ĐẶC điểm mô BỆNH học và sự bộc lộ một số dấu ấn hóa mô MIỄN DỊCH TRONG CHẨN đoán UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN TIỀN LIỆT TRÊN SINH THIẾT KIM

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VN K

ĐặC ĐIểM MÔ BệNH HọC Và Sự BộC Lộ MộT Số DấU
ấN
HóA MÔ MIễN DịCH TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ
BIểU MÔ TUYếN TIềN LIệT TRÊN SINH THIếT KIM

Chuyờn ngnh: gii phu bnh
Mó s:

LUN VN BC S NI TR

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS NGUYN VN HNG

H NI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau đại học,
phòng Quản lý sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh
viện K đã tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô, anh chị cán bộ Bộ
môn Giải phẫu bệnh- Trường Đại học Y Hà Nội đã dạy bảo, giúp đỡ, tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập nội trú và hoàn thành

luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Văn Hưng, người
thầy trực tiếp hướng dẫn, đã dành nhiều tâm sức, tận tình chỉ bảo, động viên
và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn và quá trình học tập tại khoa
Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo cùng tập thể trung
tâm Giải phẫu bệnh- Tế bào Bệnh viện K, Ban lãnh đạo cùng tập thể khoa
Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo cùng tập thể Trung tâm
Giải phẫu bệnh - Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo cùng tập thể
khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi để tôi học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị bác sĩ, kỹ thuật viên, hộ lý khoa
Giải phẫu bệnh - Tế bào Bệnh viện Việt Đức đã động viên, chỉ bảo, tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân - những người Thầy đã cung cấp cho
tôi những kiến thức từ chính những bất hạnh về bệnh tật của họ.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Bác sỹ nội trú Nguyễn Công Trung
cùng toàn thể bạn bè, các anh chị em học viên nội trú, cao học, chuyên khoa


Giải phẫu bệnh, những người đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
và cũng như quá trình làm khóa luận này.
Cuối cùng, con vô cùng biết ơn công sinh thành nuôi dưỡng của bố mẹ,
cảm ơn bố mẹ luôn luôn ủng hộ và bên con trong mọi hoàn cảnh. Cảm ơn hai
em gái luôn chia sẻ, động viên tôi trong cuộc sống. Cảm ơn người vợ, người
bạn đời, cũng là người đồng nghiệp đã luôn bên tôi trong suốt quá trình học
tập tại ngôi trường Đại học y Hà Nội và cuộc sống trong tương lai.
Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Lê Văn Kỳ

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
AMCAR

:

Α-methylacyl Coenzym A Racemase

AR

:

Androgen receptor

BN

:

Bệnh nhân

HE

:

Hematoxylin and eosin

HGPIN

:

High grare prostate intraepithelial neoplasm

HMMD

:

Hóa mô miễn dịch

ISUP

:

International society of urological pathology

KN

:

Kháng nguyên

KT

:

Kháng thể

MBH

:

Mô bệnh học

PAP

:

Prostate acid phosphatase

PAS

:

Periodic acid - Schiff

PIA

:

Proliferative Inflammatory Atrophy

PSA/Hth

:

PSA trong huyết thanh

TRUS

:

Transrectal Ultrasound

TTL

:

Tuyến tiền liệt

UTBM

:

Ung thư biểu mô

UTTTL

:

Ung thư tuyến tiền liệt

TCYTTG

:

Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC ẢNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là ung thư phổ biến thứ tư ở cả hai giới
nói chung và thứ hai ở nam giới. Năm 2012, ước tính có khoảng 1,1 triệu nam
giới trên toàn thế giới được chẩn đoán UTTTL, chiếm khoảng 15% trong các
loại ung thư được chẩn đoán ở nam giới, xảy ra chủ yếu ở các nước phát triển
(khoảng 70%) và khoảng 307000 ca tử vong, đứng thứ năm về nguyên nhân
gây chết ở nam [1]. Việt Nam tuy nằm trong số các nước có tỷ lệ UTTTL
không cao. Nhưng theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) số
lượng UTTTL ở Việt Nam đến hết năm 2012 là khoảng 1275 người, trong đó
số ca tử vong là khoảng 872 người [1], [2].
UTTTL là một trong những loại ung thư, về mô bệnh học thường gây khó
khăn cho việc chẩn đoán vì một số tổn thương lành tính của nó dễ gây nhầm
với UTTTL có độ ác tính thấp như tân sản nội biểu mô độ cao (HGPIN: High
grade prostate intraepithelial neoplasm), quá sản u tuyến không điển hình
(bệnh tuyến), quá sản tế bào đáy, quá sản sau teo, teo tuyến, bệnh tuyến xơ
hóa, quá sản và dị sản tế bào chuyển tiếp, dị sản vảy [3],[4],[5].
Chẩn đoán UTTTL dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm PSA/Hth,
siêu âm tuyến tiền liệt (TTL) và quan trọng nhất là mô bệnh học. Hiện nay có
nhiều bệnh viên trong cả nước đã và đang sử dụng xét nghiệm định lượng

PSA/Hth và siêu âm để sàng lọc UTTTL. Đối với các trường hợp nghi ngờ,
được tiến hành sinh thiết kim qua siêu âm đường trực tràng để chẩn đoán mô
bệnh học. Trên các mảnh sinh thiết kim, không những cho phép chẩn đoán
xác định bệnh mà còn giúp các nhà giải phẫu bệnh phân típ, đánh giá độ mô
học, giai đoạn, sử dụng hóa mô miễn dịch (HMMD) trong những trường hợp
khó.


9

Có nhiều hệ thống phân loại mô bệnh học UTTTL như: bảng phân loại
của Gaeta, của Helpap, hệ thống phân loại của TCYTTG … Nhưng hiện nay
bảng phân loại của TCYTTG với đánh giá độ mô học theo thang điểm
Gleason được ưa chuộng và áp dụng rộng rãi nhất trên toàn thế giới. Điểm
Gleason là một trong những yếu tố quan trọng để tiên lượng và hướng dẫn
điều trị[6].So với bảng phân loại UTTTL của TCYTTG năm 2004, bảng phân
loại năm 2016 đã bổ sung thêm các típ và dưới típ của UTTTL, đặc biệt là sửa
đổi về cách tính điểm các mẫu cấu trúc và phân nhóm trong hệ thống phân độ
Gleason [7], [8].
Trong những năm gần đây, người ta quan tâm nhiều đến UTTTL vì tiên
lượng bệnh và kết quả điều trị liên quan chặt chẽ với giai đoạn lâm sàng, độ
mô học của khối u [6],[9]. Mặt khác, UTTTL là một ung thư phụ thuộc nội
tiết, phương pháp điều trị nội tiết với các thuốc kháng Androgen thay thế dần
cho phương pháp mổ cắt tinh hoàng và cắt TTL triệt căn khi ở giai đoạn
muộn, đòi hỏi các nhà giải phẫu bệnh cần NC (NC) để chính xác UTTTL, độ
mô học ngay trên các mảnh sinh thiết kim
Ở Việt Nam hiện nay chỉ có một số NC về mô bệnh học của UTTTL [10],
[11], [12], [13]. Với mong muốn cập nhật, tìm hiểu sâu hơn về đặc điểm mô
bệnh học cũng như ứng dụng HMMD trong chẩn đoán và tiên lượng UTTTL,
chúng tôi quyết định thực hiện đề tài “đặc điểm mô bệnh học và sự bộc lộ

một số dấu ấn hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến
tiền liệt trên sinh thiết kim” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm mô bệnh học UTBM tuyến tiền liệt trên sinh thiết
kim theo phân loại của TCYTTG năm 2016
2. Tìm hiểu sự bộc lộ dấu ấn P504s, Ki67 và một số mối liên quan
trong ung thư biểu mô tuyến tiền liệt.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

Bào thai học, giải phẫu học và mô học TTL

1.1.1. Phát triển bào thai học
Vào tuần thứ 12, TTL phát triển dưới ảnh hưởng của hocmon androgen do
tinh hoàn bào thai tiết ra. Những ống TTL đầu tiên bắt nguồn từ chồi biểu mô
thuộc nội bì xoang niệu dục. Các chồi biểu mô này phối hợp với trung mô
nguyên thuỷ để biệt hoá thành các sợi xơ-cơ. Các tuyến nằm gần ụ núi thường
khá ngắn với cấu trúc đơn giản, trong khi các tuyến ở xa có kích thước dài
hơn và hình dạng phức tạp hơn. Sau đó, các tuyến ở xa ụ núi lại chia nhánh
vào vùng sau bên của tuyến và hiện tượng này cứ tiếp tục tới tận cùng là các
đơn vị tuyến nang. Trong khi các tuyến của vùng ngoại vi và vùng chuyển
tiếp đều có nguồn gốc nội bì xoang niệu dục thì các tuyến của vùng trung tâm
lại chưa có nguồn gốc rõ ràng. Một số bằng chứng về giải phẫu so sánh cho
rằng vùng trung tâm tương ứng với các tuyến sinh dục phụ ở động vật linh
trưởng và động vật bậc cao khác. Các tuyến phụ này liên quan rất mật thiết
với cấu trúc của ống Wolff như túi tinh, ống phóng tinh, và một số đặc điểm

về hình thái học, hoá sinh cũng như hoá mô đã gợi ý nguồn gốc của vùng
trung tâm là từ ống Wolff.
Nhận định này rất quan trọng bởi vì “vùng trong” – vùng trung tâm (gồm
nhóm tuyến niêm mạc và dưới niêm mạc) thường phát sinh QSLT TTL; còn
“vùng ngoài” có “nhóm tuyến ngoài” là nguồn gốc của UTTTL [14].
1.1.2. Giải phẫu học TTL
1.1.2.1.

Vị trí, liên quan và hình thể ngoài.

TTL nằm trong chậu hông bé, phía sau phần dưới xương mu, trước bóng
trực tràng, dưới bàng quang. TTL có hình nón gồm 1 đáy, 1 đỉnh và 4 mặt.


11

Hình 1.1:Hình thể ngoài và liên quan của TTL
Đáy tuyến ở trên liên tiếp với cổ bàng quang, niệu đạo tiền liệt chọc qua
gần bờ trước của tuyến. Đỉnh tuyến ở dưới tiếp xúc mạc phủ cơ thắt niệu đạo
và cơ ngang đáy chậu sâu. Mặt sau lồi ngăn cách với trực tràng bởi lớp mô
liên kết lỏng lẻo và cách hậu môn khoảng 4cm. Ở gần bờ trên có một chỗ lõm
là nơi các ống phóng tinh đi vào trong tuyến. Mặt trước hẹp và lồi nằm sau
khớp dính mu khoảng 2cm, ngăn cách với khớp mu bởi mô mỡ lỏng lẻo và
đám rối tĩnh mạch. Niệu đạo thoát khỏi tuyến phía trên và trước đỉnh tuyến.
Các mặt dưới bên liên quan với phần trước cơ nâng hậu môn.
TTL được chia làm 3 thùy. Phần trên nhỏ, nằm giữa các ống phóng tinh và
niệu đạo là thùy giữa (eo TTL). Phần dưới lớn hơn, một khe nông ở giữa chia
phần dưới thành 2 thùy phải, trái. Trọng lượng TTL người trưởng thành
khoảng 8gam. Kích thước ngang của phần đáy là 4cm, kích thước dọc là 3cm
và kích thước trước sau khoảng 2,5cm. Trọng lượng và kích thước TTL tăng

lên theo tuổi, hay to ở phần sau gây triệu chứng bí tiểu [15].
1.1.2.2.

Các vùng giải phẫu TTL.

Từ đầu thế kỷ 20, đã có một số mô hình giải phẫu TTL được đưa ra,
nhưng đến năm 1981, MC Neal đưa ra cách chia TTL mới, được chấp nhận
rộng rãi thay thế cho mô hình của các tác giả trước đây [16]. Mô hình này


12

chia TTL làm 3 vùng: vùng chuyển tiếp, vùng ngoại vi và vùng trung tâm.
Mỗi vùng có cấu trúc và xu hướng mắc bệnh khác nhau.

Hình 1.2:Mô hình giải phẫu TTL theo MC Neal 1981
Vùng chuyển tiếp chiếm khoảng 5% thể tích TTL bình thường, nằm khu
trú quanh đoạn gần của niệu đạo TTL. Vùng này gồm hai thuỳ nhỏ nằm hai
bên của niệu đạo. Các tuyến của vùng này là nguồn gốc tạo ra quá sản TTL
lành tính. Khoảng 15 – 20% UTTTL phát triển tại vùng này.
Vùng trung tâm chiếm khoảng 25% thể tích TTL bình thường, nằm ở
phần đáy của TTL, bao quanh các ống phóng tinh kéo dài từ đáy tuyến tới
phần đỉnh của ụ núi. Khoảng 10% ung thư TTL xuất hiện tại vùng trung tâm.
Vùng ngoại vi chiếm khoảng 70% thể tích TTL bình thường, bao quanh cả
vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp tại phần đáy tuyến. Vùng ngoại vi là nơi
có nhiều thành phần tuyến nhất và chúng tập trung quanh đoạn niệu đạo xa.
Phần lớn (70 – 75%) UTBM TTL xuất hiện ở vùng ngoại vi và đây cũng là
vùng phổ biến cho tổn thương tân sản nội biểu mô (HGPIN) [16],[15].
1.1.2.3.

Bao vỏ TTL

Bao vỏ TTL không phải là một bao thực sự mà do mô đệm xơ-cơ của
vùng ngoại vi đông đặc lại tạo thành. Những tuyến nang tận cùng của vùng
trung tâm và vùng ngoại vi có thể vươn tới lớp vỏ tuyến; trong khi các tuyến


13

nang của vùng chuyển tiếp lại nằm vùi trong chất mô đệm xơ-cơ phía trước.
Đôi khi các nốt quá sản ở vùng chuyển tiếp đè ấn sang vùng ngoại vi và có
thể vươn tới lớp vỏ tuyến. Ở phần trước tuyến, mô đệm của vỏ tuyến thường
hoà lẫn với mô đệm xơ-cơ phía trước. Tại vùng đỉnh tuyến, gần như không
thấy lớp vỏ tuyến, nhất là ở mặt trước bên. Lớp vỏ TTL là một mốc quan
trọng để đánh giá khả năng lan rộng ra ngoài tuyến của mô ung thư [16].
1.1.2.4.

Phân bố thần kinh, mạch máu và bạch huyết.

Động mạch: TTL được cấp máu bởi động mạch bàng quang dưới và động
mạch trực tràng giữa.
Tĩnh mạch: tạo thành đám rối tĩnh mạch TTL.
Bạch mạch: Lưới bạch mạch của TTL chủ yếu tập trung ở vùng vỏ bao và
mô liên kết quanh tuyến sau đó đổ chủ yếu vào các hạch chậu trong. Các hạch
này thường là vị trí đầu tiên của các di căn UTBM TTL [15].
1.1.3. Mô học
TTL có cấu trúc phức hợp ống tuyến, giữa ba vùng có vài điểm khác
nhau. Các đơn vị nang tuyến đổ vào những ống phân nhánh, sau đó các ống
phân nhánh này đổ vào ống dẫn chính lớn. Các ống dẫn chính lớn đổ vào niệu
đạo TTL. Các ống dẫn chính này thường được lót bởi thượng mô chuyển tiếp

ở vị trí gần chỗ đổ vào niệu đạo. Thượng mô chuyển tiếp gồm các tế bào
chuyển tiếp có đặc trưng là xếp thành tầng, nhân hình bầu dục hoặc hình thoi
và có khía. Nhìn chung, cấu trúc mô học điển hình của các nang tuyến và các
ống dẫn nhỏ là tương tự, không phân biệt được chỉ khác là các ống dẫn nhỏ ít
tạo nhú hơn. Do đó chúng có cùng chức năng. Cấu trúc của chúng bao gồm
hai lớp tế bào: tế bào chế tiết và tế bào đáy.
- Lớp tế bào chế tiết: Gồm các tế bào hình trụ hay hình khối vuông, nhân
đồng dạng nằm ở cực đáy, bào tương nhiều, bọng, có hạt hiếm khi có không
bào. Ở vùng trung tâm, bào tương của tế bào chế tiết thường có hạt nhiều hơn,


14

đậm màu hơn. Các tế bào chế tiết nằm trên lớp tế bào đáy. Tế bào chế tiết chịu
trách nhiệm sản xuất kháng nguyên đặc hiệu của TTL, acid phosphatase.
- Lớp tế bào đáy: Là những tế bào nhỏ, chen vào giữa chân các tế bào chế
tiết. Các tế bào đáy điển hình thường dài và dẹt, có khi có hình vuông, bào
tương ít, chỉ số nhân/bào tương cao, nhân thường tròn hoặc bầu dục đôi khi
hạt nhân nhỏ, ưa kiềm. Bình thường, các tế bào đáy chỉ là lớp đơn nằm dựa
trên một màng đáy rất mỏng, chúng bao bọc phía ngoài tế bào chế tiết. Trong
nhiều trường hợp không thể nhìn thấy chúng nếu chỉ bằng nhuộm thông
thường. Vai trò của các tế bào đáy trong TTL vẫn còn chưa được biết rõ[14],
[15]. Về hoá mô miễn dịch (HMMD), chúng dương tính với các cytokeratin
trong lượng phân tử cao, kháng thể P63 và âm tính với protein S-100 và dấu
ấn actin sợi cơ trơn [16].
TTL bình thường còn có các tế bào thần kinh nội tiết (là những tế bào ưa
bạc, có bào tương dạng hạt mịn ưa eosin), các tế bào giống tế bào Paneth
(thường gặp ở những tuyến teo đét).
Chất tiết TTL thường gặp dưới dạng các ổ nhỏ trong lòng tuyến bình
thường, bắt màu hồng nhạt khi nhuộm H.E và phản ứng dương tính khi

nhuộm PAS nhưng kháng với diastate, chứng tỏ trong chất tiết này có chứa
chất mucopolysaccharide trung tính. Chất nhầy trung tính cũng có thể gặp
trong UTBM TTL và không đặc trưng cho các tuyến lành tính. Chất Mucin
acid thường không thấy trong nang tuyến bình thường hoặc quá sản nhưng lại
thường gặp dạng ổ nhỏ trong ung thư TTL. Các thể amylacea có dạng phiến
xếp đồng tâm thường có trong nang tuyến bình thường và gia tăng theo tuổi,
do sự thoái hóa, bong tróc của tế bào thượng mô tạo thành.
Các ống và tuyến nang TTL được bao bọc bởi mô đệm gồm các tế bào cơ
trơn, nguyên bào sợi và các tế bào hình thoi không biệt hoá vùi trong chất cơ
bản gồm sợi collagen và chất nền. Sợi chun cũng được tìm thấy trong chất cơ


15

bản và trong bao vỏ tuyến. Sợi cơ vân khá phong phú trong tuyến, đặc biệt là
ở phần mô đệm cơ-xơ phía trước[14].

Hình 1.3: Các tuyến tiền liệt lành tính với kết thể (HE×100)
•

Các biến thể mô học theo vùng

Các tuyến vùng chuyển tiếp và ngoại vi tương tự nhau, là những tuyến
đơn dạng, tròn đều, chu vi mềm mại, thượng mô lót thường không phân tầng.
Các tuyến vùng trung tâm lớn hơn thường xếp thành thùy bao quanh các ống
trung tâm, thường tạo nhú, bắc cầu vào trong lòng tuyến sang BM bên đối
diện. Thượng mô lót thường xếp theo kiểu giả tầng và bào tương nhạt màu
hơn những tế bào chế tiết của vùng khác, nhiều hạt. Cấu trúc giả tầng và tạo
nhú bắc cầu là nét đặc trưng của vùng trung tâm rất dễ lẫn với quá sản lành
tính [17].

1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Trên thế giới
Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là ung thư phổ biến thứ tư ở cả hai giới
nói chung và thứ hai ở nam giới nói riêng. Ước tính có khoảng 1,1 triệu nam
giới trên toàn thế giới được chẩn đoán UTTTL năm 2012, chiếm khoảng 15%
trong các loại ung thư được chẩn đoán ở nam giới, 70% trong số đó xảy ra ở
các nước phát triển. Tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia/New Zealand và Bắc Mỹ
(ASR 111,6 và 97,2/100.000), phía tây và phía bắc Châu Âu do việc xét


16

nghiệm PSA và sinh thiết ở các nước này là phổ biến.Tuy nhiên, thấp hơn ở
Châu Á với tỷ lệ ước tính là 10,5 và 4,5/100.000 ở Đông và Nam Trung Á.
Năm 2012 ước tính có khoảng 307000 ca tử vong, đứng thứ năm về nguyên
nhân gây chết ở nam giới ( 6,6% tổng số ca chết ở nam giới), tỷ lệ thường cao
hơn ở người da đen (Caribê 29/100000 và Châu Phi cận Sahara 1924/100000), rất thấp ở Trung Á (29/100000) [1].
1.2.2. Việt Nam
Việt Nam tuy nằm trong số các nước có tỷ lệ UTTTL không cao. Nhưng
theo ước tính của TCYTTG số lượng mắc UTTTL ở Việt Nam hết
năm 2012 là khoảng 1275 người. Trong đó số tử vong khoảng 872 người [1],
[2]. Một NC trong nước của Nguyễn Văn Hưng trên 633 BN đã được phẫu
thuật TTL, kết quả mô bệnh học cho thấy tỷ lệ UTTTL được phát hiện là 7,9
% [10]. Ở một NC khác công bố năm 2010, Vũ Lê Chuyên sàng lọc UTTTL
cho 408 người tại bệnh viện Bình Dân- Thành phố Hồ Chí Minh có 87 người
(21,3%) đã được tiến hành sinh thiết dựa trên mức PSA/Hth và kết quả siêu
âm trực tràng. Có 10 người trong số đó (2,5%) được chẩn đoán là UTTTL, và
những người này chủ yếu có điểm Gleason từ 5 tới 7 và bệnh ở giai đoạn sớm
[18].
Ngoài ra, theo số liệu thống kê về số lượng BN đã được chẩn đoán

UTTTL năm 2010 của phòng hành chính tổng hợp các bệnh viện: Bệnh viện
Việt Đức đã mổ là 56 ca, Viện K trung ương là 38 ca, Khoa ung bướu bệnh
viện Bạch Mai là 20 ca, và Bệnh viện u bướu Hà Nội năm 2010 có 16 ca đã
được chẩn đoán và điều trị UTTTL. Qua các con số thống kê có thể thấy tuy
tỷ lệ mắc UTTTL ở Việt nam không cao, nhưng là bệnh đặc thù chỉ của nam
giới, nên bệnh vẫn đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây chết do ung
thư ở nam.


17

1.3.

Một số phương pháp chẩn đoán.

1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
UTTTL chia làm 2 thể lâm sàng[18]:
• Thể tiềm tàng
Thường diễn biến thầm lặng kéo dài 5 đến 10 năm, biểu hiện nghèo nàn.
Bệnh thường được chẩn đoán tình cờ qua thăm trực tràng thấy khối bất
thường ở TTL, PSA tăng >10ng/mL hoặc chẩn đoán mô bệnh học qua bệnh
phẩm sinh thiết hoặc mổ bóc u.
• Thể có triệu chứng lâm sàng
-Cơ năng:
• Rối loạn tiểu tiện.
• Triệu chứng của ung thư di căn: tiểu máu, xuất tinh ra máu, đau
nhức xương, phù chân, liệt hai chân, đại tiện không tự chủ…
-Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, thiếu máu, nổi hạch ngoại vi…
-Thực thể: khám thấy các triệu chứng tắc nghẽn đường niệu.
• Thăm trực tràng: Khối TTL cứng, không đồng đều, không đau, mất

tính đối xứng và kém di động.
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
• Siêu âm ổ bụng: cho phép đánh giá TTL về kích thước, khối lượng,
độ cản âm, các nhân bất thường; bàng quang, thần- niệu quản…
• Siêu âm qua đường trực tràng:
Phát hiện các tổn thương khu trú giảm âm không đồng nhất so với nhu
mô lành xung quanh, chỉ khoảng 1% là tăng âm. Mất ranh giới giữa trong và
ngoài tuyến, dấu hiệu xâm lấn tạng lân cận. Theo NC của Lê Ngọc Bằng năm
2005 (n= 53) với phương pháp siêu âm qua trực tràng, UTTTL được chẩn
đoán với độ nhậy là 56,5% và độ đặc hiệu là 76,7%. Nhìn chung các phương


18

pháp siêu âm đều phụ thuộc vào chủ quan của người làm kĩ thuật nên được
khuyến cáo sử dụng trong kiểm tra hình thái hệ niệu.
• Sinh thiết kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm
Kim sinh thiết TTL được dùng đầu tiên là 14G, nhưng hiện nay hầu hết
các tác giả sử dụng kim 18G. Năm 1988, khi sinh thiết TTL dưới hướng dẫn
siêu âm qua trực tàng được sử dụng với những tổn thương nghi ngờ. Sau đó,
Hodge và cộng sự đề nghị sinh thiết TTL 06 vị trí đề tăng khả năng phát hiện
ung thư và đã được áp dụng trong một thời gian dài . Ngày nay, việc tăng số
lượng vị trí sinh thiết lên 8, 10, 12, 18 hoặc 24 đã tăng độ nhạy phát hiện
UTTTL [19], [20]. Dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng, sinh thiết có
thể được thực hiện qua đáy chậu hoặc đường trực tràng. Khả năng phát hiện
UT của hai đường này là như nhau. Hiện nay, sinh thiết qua đường trực tràng
là phổ biến vì sinh thiết qua đáy chậu có nguy cơ reo rắc tế bào ung thư [21].

Hình 1.4: Sinh thiết TTL qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm.
• Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính: chỉ cho biết kích thước, trọng

lượng TTL, đánh giá mức độ xâm lấn, di căn của khối u TTL. Các tổn
thương phối hợp của cơ quan trong ổ bụng.


19

• Nội soi bàng quang- niệu đạo: chỉ để tìm kiếm các tổn thương ở bàng
quan, TTL…
• Chụp xạ hình xương: cho phép đánh giá mức độ, khả năng di căn
xương của UTTTL.
1.4.

Mô bệnh học

1.4.1. Phân loại ung thư biểu mô (UTBM) tuyến tiền liệt
Năm 1980, TCYTTG đã đưa ra bảng phân loại mô học khối u TTL, nhưng
trong quá trình ứng dụng thực tế, bảng phân loại này đã dần bộc lộ một số
thiếu sót về danh pháp cũng như một số tổn thương không được đề cập [10].
Năm 1993, TCYTTG đại diện là Cabanne và CS đã đưa ra bảng phân loại các
khối u TTL bằng áp dụng phân độ mô học Gleason với một số biến thể mô
học mới, nhưng vẫn thiếu một số tổn thương tiền ung thư và những tổn
thương giống u khác [10]. Năm 2004, TCYTTG cập nhật 1 bảng phân loại
khá đầy đủ các típ MBH, tổn thương tiền ung thư và những hiểu biết cơ bản
về sinh học phân tử trong UTTTL. Gần đây nhất, năm 2016 TCYTTG tiếp tục
có những cập nhật quan trọng so với năm 2004 về típ MBH mới: ung thư
biểu mô nội ống, các biến thể mới của UTBMT nang gồm: ung thư biểu mô
tuyến vi nang và ung thư biểu mô tuyến tế bào khổng lồ, các dấu ấn HMMD
mới cho chẩn đoán, phân tầng nguy cơ, cập nhật sinh học phân tử và những
sửa đổi trong phân độ mô học theo thang điểm Gleason [22]. Theo đó,
UTBM típ nội ống là thực thể mới được thêm vào trong bảng phân loại này,

trong hầu hết các trường hợp nó tượng trưng cho sự lan rộng trong ống của
UTTTL xâm lấn và nên phân biệt với HPGIN. Các biến thể mới của UTBM
tuyến típ tuyến nang là UTBM tuyến, biến thể vi nang và biến thể tế bào
khổng lồ đa hình thái. Những thay đổi đối với hệ thống Gleason được kết hợp
bên trong bảng phân loại này, nó khuyến cáo rằng tỷ lệ phần trăm mô hình 4
nên được báo cáo cho điểm số Gleason 7. Bảng phân loại mới của WH


20

TCYTTG cũng khuyến cáo sự phát triển nhóm giai đoạn UTTTL gần đây với
5 nhóm giai đoạn.
Phân loại ung thư biểu mô tuyến tiền liệt theo TCYTTG 2016 như sau [7]:
1.4.1.1.

U biểu mô

• Ung thư biểu mô tuyến nang
-Biến thể teo

-Biến thể dạng sarcom

-Biến thể giả tăng sản

-Biến thể giống tế bào nhẫn.

-Biến thể bọt bào

-Biến thể tế bào khổng lồ

-Biến thể nhầy (dạng keo)

-Biến thể vi nang

• Tân sản nội biểu mô độ cao
• Ung thư biểu mô nội ống
• Ung thư biểu mô tuyến ống
-Hình sàng
-Nhú
-Đặc
• Ung thư biểu mô đường niệu
-U tế bào vảy
-Ung thư biểu mô tuyến vảy
-Ung thư biểu mô tế bào vảy
-Ung thư biểu mô tế bào đáy
1.4.1.2.

U thần kinh nội tiết
-UTBM tuyến với biệt hóa thần kinh nội tiết
-U thần kinh nội tiết biệt hóa cao
-UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn
-UTBM thần kinh nội tiết tế bào nhỏ


21

1.4.1.3.

U trung mô

1.4.1.4.

U lympho tạo huyết

1.4.1.5.

U hỗn hợp

1.4.1.6.

U di căn


22

1.4.2. Hệ thống Gleason về phân độ mô học
-

Kể từ khi phân độ mô học của Broder ra đời cách đây hơn 80 năm ,

đã có hơn 40 hệ thống phân độ mô học khác nhau được đưa ra [16]. Nổi
bật lên là hệ thống phân độ Gleason được chấp nhận rộng rãi trên toàn
thế giới [23]. Năm 1966, hệ thống phân độ Gleason do bác sỹ Gleason
DF đưa ra cho UTBM TTL thành 5 mẫu cấu trúc khác nhau. Cơ sở của
phân ĐMH Gleason là dựa vào cấu trúc của khối u do các tế bào u tạo
nên, như cấu trúc ống, bè, đám hoặc hình sàng mà không dựa vào các
đặc điểm bất thường của nhân tế bào cũng như tỷ lệ nhân chia để phân
loại [24].
-

Vào năm 2005, hệ thống Gleason sửa đổi của hiệp hội bệnh học tiết

niệu quốc tế (ISUP: International Society of Urological Pathology) 2005.
So với hệ thống Gleason nguyên thủy, hệ thống này có nhiều điểm khác
biệt về cách cho điểm cấu trúc, cách tính điểm Gleason giữa mẫu sinh
thiết và mẫu phẫu thuật TTL triệt căn [24]. Vài NC đã chỉ ra rằng điểm
Gleason sửa đổi ở sinh thiết kim có liên quan chặt chẽ hơn với điểm
Gleason cắt TTL triệt căn, giai đoạn bệnh học và thời gian sống không
bệnh so với hệ thống phân loại ban đầu [25], [26].
-

Sau hệ thống Gleason sửa đổi ISUP năm 2005, đã có nhiều cập nhật

trong hệ thống phân độ Gleason và cần sự thống nhất giữa các nhà giải
phẫu bệnh trên toàn thế giới. Hội nghị quốc tế về bệnh học tiết niệu 2014
với 82 chuyên gia từ 19 nước khác nhau đã đạt được những đồng thuận
cao về cách cho điểm và phân nhóm độ Gleason [8]. Những cập nhật này
được áp dụng cho phân độ mô học UTTTL đề cập trong “phân loại
TCYTTG về u hệ thống tiết niệu và cơ quan sinh dục nam ” xuất bản
năm 2016[24]. Những thay đổi chính gồm:


23

-Các tuyến hình sàng hoặc tuyến dạng cầu thận được xếp vào mẫu cấu
trúc 4.
-Độ Gleason của UTBM nhầy nên dựa vào mẫu cấu trúc hơn là xếp tất
cả vào mẫu cấu trúc 4.
-Phần trăm của mẫu cấu trúc 4 nên được đề cập ở BN có điểm Gleason 7
trong đó mẫu 4 là độ mô học cao nhất ở sinh thiết kim hoặc cắt TTL triệt

căn.
-Không phân độ cho UTBM nội ống.
-Phân chia điểm Gleason thành 05 nhóm khác nhau.
1.4.2.1.
-

Cách tính điểm Gleason.

Điểm Gleason theo định nghĩa được tính bằng tổng của mẫu cấu trúc

phổ biến nhất (chiếm diện tích lớn nhất) và mẫu cấu trúc phổ biến thứ
hai (chiếm diện tích lớn thứ hai). Tuy nhiên, hiện nay đã có sự khác nhau
về cách tính điểm trên mẫu sinh thiết kim và mẫu cắt TTL triệt căn [7],
[8], [24]:
• Trường hợp 1: Nếu u chỉ có một mẫu cấu trúc duy nhất
-

Điểm Gleason là điểm của mẫu cấu trúc đó nhân đôi. Ví dụ: u chỉ có

mẫu cấu trúc 3 thì điểm Gleason là 3+3=6.
• Trường hợp 2: U có hai mẫu cấu trúc khác nhau:
-Nếu mẫu cấu trúc thứ hai có độ Gleason thấp hơn.
• Chiếm diện tích <5% thì điểm Gleason là mẫu cấu trúc thứ nhất
nhân đôi. Ví dụ: U có 98% mẫu cấu trúc 4 và 2% mẫu cấu trúc 3
thì điểm Gleason là 4+4=8.


24

• Chiếm diện tích >5% thì điểm Gleason sẽ là tổng của hai mẫu

cấu trúc. Ví dụ: U có 92% mẫu cấu trúc 4 và 8% mẫu cấu trúc 3
thì điểm Gleason là 4+3=7.
-Nếu mẫu cấu trúc thứ hai có độ Gleason cao hơn (kể cả chỉ chiếm diện
tích <5%) thì điểm Gleason sẽ là tổng của hai mẫu cấu trúc.
• Trường hợp 3: U có nhiều hơn hai mẫu cấu trúc:
-Nếu mẫu cấu trúc có độ Gleason cao nhất và chiếm diện tích ít nhất
nhưng vẫn >5% thì điểm Gleason là tổng của mẫu cấu trúc phổ biến nhất
và mẫu cấu trúc có độ Gleason cao nhất.
-Nếu mẫu cấu trúc có độ Gleason cao nhất và chiếm diện tích ít nhất
<5%
• Trên sinh thiết kim: điểm Gleason là tổng của mẫu cấu trúc phổ
biến nhất và mẫu cấu trúc có độ Gleason cao nhất.
• Trên phẫu thuật TTL triệt căn: là tổng của mẫu cấu trúc phổ biến
nhất và mẫu cấu trúc phổ biến thứ hai.
-


25

-

Bảng 1.1. Đặc điểm hình thái các mẫu cấu trúc trong UTTTL

- Mẫu cấu
trúc
- 1

- 2

- 3

- 4

- 5

- Hình thái cấu trúc
- Gồm các nốt ranh giới rõ, xếp sát nhau nhưng các nang vẫn
riêng rẽ, đồng dạng, tròn hoặc bầu dục, kích thước trung bình
(các tuyến lớn hơn mẫu 3).
- Giống mẫu 1, nốt ranh giới khá rõ, bờ các nốt có thể có vi
xâm nhập
- Các tuyến sắp xếp lỏng lẻo hơn và kém đồng dạng hơn mẫu
1
- Gồm các tuyến đơn lẻ, rõ ràng, kích thước khác nhau, bao
gồm cả những tuyến có nhánh.
- Gồm các tuyến không rõ ràng, hợp nhất, tuyến hình sàng và
tuyến dạng cầu thận.
- Gồm các dải u, các tế bào đơn lẻ, các dây tế bào.
- Các ổ đặc tế bào với cấu trúc vi nang không rõ ràng hoặc
thỉnh thoảng có cấu trúc tuyến.
- Cấu trúc đặc hoặc hình sàng với hoại tử trứng cá.

-

Biểu đồ 1.1: Minh hoạ độ Gleason sửa đổi theo ISUP 2014 và
TCYTTG 2016