DỰ THẢO CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH ỨNG DỤNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIÊU THEO THỂ TÍCH HÌNH CUNG (VMAT), XẠ TRỊ DƯỚI HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH (IGRT) TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

BỆNH VIỆN K
VIỆN UNG THƯ QUỐC GIA

DỰ THẢO CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH ỨNG DỤNG
KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIÊU THEO THỂ TÍCH
HÌNH CUNG (VMAT), XẠ TRỊ DƯỚI HƯỚNG DẪN
HÌNH ẢNH (IGRT) TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

Thuộc đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật PET/CT và xạ trị điều biến
liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh
(IGRT) trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi, ung thư tuyến tiền liệt”

Mã số đề tài: KC.10.19/16-20
Chủ nhiệm đề tài: TS.BS. Bùi Vinh Quang

HÀ NỘI - 2018
1


BỆNH VIỆN K
VIỆN UNG THƯ QUỐC GIA

DỰ THẢO CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH ỨNG DỤNG
KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIÊU THEO THỂ TÍCH
HÌNH CUNG (VMAT), XẠ TRỊ DƯỚI HƯỚNG DẪN
HÌNH ẢNH (IGRT) TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

Thuộc đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật PET/CT và xạ trị điều biến
liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh
(IGRT) trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi, ung thư tuyến tiền liệt”

Mã số đề tài: KC.10.19/16-20
Chủ nhiệm đề tài: TS.BS. Bùi Vinh Quang

HÀ NỘI - 2018

2


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Tổng quan ung thư phổi
Ung thư phổi là ung thư phổ biến trên thế giới. Tỷ lệ mắc ung thư phổi rất
khác biệt giữa các nước. Ở Mỹ, ung thư phổi là nguyên nhân tử vong hàng
đầu ở cả hai giới, năm 2014 ước tính có khoảng 224.210 ca mới mắc và có
khoảng 159.260 ca tử vong do căn bệnh này. (1) (2) Ung thư phổi có tiên
lượng xấu, tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng 15% tính chung cho tất cả các giai
đoạn. Sàng lọc và phát hiện ung thư phổi cũng không đem lại hiệu quả cao
ngay khi khối u được phát hiện ở giai đoạn sớm. Phòng bệnh bước 1 nhằm
hạn chế việc tiếp xúc của bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ có vai trò quan
trọng trong giảm tỷ lệ mắc ung thư phổi. Cho đến nay, thuốc lá vẫn là yếu tố
ngoại sinh hàng đầu gây ra ung thư phổi, thuốc lá có mặt trong 85% các
trường hợp tử vong do bệnh này. Người nghiện thuốc lá có nguy cơ mắc ung
thư phổi cao hơn 20 - 40 lần so với người không nghiện thuốc. Ngoài ra các
yếu tố nguy cơ tiếp theo như khí Radon, arsenic, asbestos, beryllium,
hydrocarbons, khí mustard, tia phóng xạ cũng là các nguyên nhân gây ra ung

thư phổi…. (2).
Ung thư phổi có hai nhóm giải phẫu bệnh chính là ung thư biểu mô tế bào
nhỏ (Chiếm 20%) và ung thư biểu mô không phải tế bào nhỏ (Chiếm 80%),
hai nhóm bệnh này có phương pháp và điều trị tiên lượng khác nhau. Ung thư
biểu mô tế bào nhỏ chủ yếu là hóa chất phối hợp với tia xạ và có tiên lượng
xấu. Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, tia
xạ và hóa chất đóng vai trò bổ trợ (2).
1.1. Chẩn đoán ung thư phổi
Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi rất đa dạng, biểu hiện bởi các
triệu chứng tại chỗ như: ho máu, đau tức ngực, khó thở, hội chứng nhiễm
trùng phế quản phổi, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép thực quản
gây khó ăn, chèn ép thần kinh quặt ngược, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh

5


hoành….. Triệu chứng toàn thân và các hội chứng cận ung thư: hội chứng
tăng tiết ADH không phù hợp tổ chức, hội chứng tăng canxi huyết, hội chứng
Cushing, vú to ở nam giới. Ngoài ra bệnh nhân còn có biểu hiện của các hội
chứng thần kinh và các bệnh xương khớp (Bệnh xương khớp phì đại, to đầu
chi), viêm cầu thận, hội chứng thận hư….
Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán ung thư phổi là giải phẫu bệnh: Được
thực hiện qua việc lấy mẫu khối u phổi hoặc các tổn thương di căn của khối
ung thư qua sinh thiết kim, sinh thiết mở. Các thể giải phẫu bệnh chính trong
ung thư phổi không tế bào nhỏ (Ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy,
ung thư biểu mô tế bào lớn, và các loại ung thư khác….)
Trong lâm sàng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp cho chẩn
đoán ung thư phổi bao gồm: Chụp Xquang ngực thẳng nghiêng, chụp cắt lớp
vi tính lồng ngực, chụp MRI cho các khối u nhỏ đặc biệt ở đỉnh phổi và vùng
trên cơ hoành, màng tim, mạch máu lớn, chụp sọ não phát hiện các tổn

thương di căn não, xạ hình xương phát hiện di căn xương. Đặc biệt chụp
PET/CT giúp đánh giá tình trạng di căn của ung thư phổi có vai trò trong chẩn
đoán và định hướng điều trị ung thư phổi.
1.2. Điều trị ung thư phổi: Phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn của bệnh ung
thư, vì vậy việc chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh chiếm một vị trí quan
trọng trong quá trình điều trị bệnh.
a, Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I,IIa, IIb(T1-2, N0-1): Những
bệnh nhân ở giai đoạn này đều là ứng viên cho phẫu thuật cắt bỏ u và làm
hạch đồ trung thất. Trong một số trường hợp hạch trung thất được phát hiện
khi phẫu thuật (N2) thì khi đó việc đáng giá lại giai đoạn và khả năng phẫu
thuật sẽ được xem xét lại để thay đổi điều trị cho thích hợp, điều trị như giai
đoạn IIIa. Vì vậy, vai trò của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là
PET/CT có vai trò quan trọng trong chẩn đoán giai đoạn bệnh ban đầu, định
hướng cụ thể cho phẫu thuật. Các nghiên cứu thấy rằng, PET/CT có khả năng

6


phát hiện hạch di căn với độ nhạy > 95% đói với các hạch có đường kính trục
bé > 8mm. Ở giai đoạn I cắt thùy phổi có thể cứu chữa được 60 - 80% số bệnh
nhân. Khoảng 20% trong nhóm này có chống chỉ định điều trị phẫu thuật
nhưng nếu chức năng phổi tốt, bệnh nhân có thể điều trị bằng tia xạ liều cao
đơn thuần. Áp dung việc xạ trị kỹ thuật cao cho giai đoan bệnh này đang là
một hướng đi mới nhằm góp phần cứu chữa cho các bệnh nhân không phù
hợp với phẫu thuật cắt phổi.
Chỉ định phẫu thuật cắt phổi khi:
•

Toàn trạng chung của bệnh nhân còn tốt, chỉ số Kanosfky > 80%.

•

Chức năng hô hấp chưa rồi loạn nhiều

•

Tổn thương còn khu trú

Chống chỉ định khi: Thể trạng chung kém, khối u có di căn xa, di căn phổi khác
thùy, tràn dịch màng phổi ác tính, hội chứng Claude Bernard Horner, liệt dây
thần kinh hoành, chèn ép thực quản gây khó nuốt và thâm nhiễm thực quản.
Các phương pháp phẫu thuật ung thư phổi bao gồm: Cắt phổi điển hình
(Bao gồm cắt thùy hoặc cắt 2 thùy phổi, cắt phổi toàn bộ), cắt phổi không
điển hình (Cắt phổi hình chêm), cắt phổi rộng rãi (Cắt phần phổi có khối u
cùng các cấu trúc bị xâm lấn). Trong các phương pháp trên, phẫu thuật cắt
thùy phổi được lựa chọn nhiều nhất, phẫu thuật cắt toàn bộ phổi ít được lựa
chọn do gặp nhiều nguy cơ, biến chứng nặng với tỷ lệ tử vong cao (2). Nạo
vét hạch triệt để trong ung thư phổi là lấy bỏ tất cả các hạch và tổ chức mỡ
xung quanh hạch. Ở những bệnh nhân mổ ung thư phổi sự hiện diện của hạch
di căn đã làm giảm tỷ lệ sống xuống gần 50% nếu so sánh với nhóm bệnh
nhân không có hạch di căn…. Phẫu thuật vét hạch triệt để đã nâng tỷ lệ sống
lên có ý nghĩa. Ngoài phương pháp phẫu thuật mổ mở với đường rạch ngực
lớn thì phẫu thuật nội soi mang lại tính an toàn và hiệu quả trong điều trị ung
thư phổi giai đoạn sớm, mặt khác đem lại giá trị thẩm mỹ cao, hồi phục nhanh
sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện. Phương pháp này được chỉ định cho các

7


khối u giai đoạn I,II, u nhỏ < 5cm nằm ngoại vi, khối u không xâm lấn mạch

máu, thành ngực, rãnh liên thùy cơ hoành và màng ngoài tim, bệnh nhân
không xạ trị vùng ngực trước đó, chức năng thông khí tốt đảm bảo một phổi
trong quá trình gây mê phẫu thuật (2).
b, Giai đoạn IIb (T3,N0), IIIa, IIIb: Ở các giai đoạn này có thái độ xử trí
khác nhau, việc đánh giá toàn diện bệnh nhân với sự tham gia của các chuyên
nghành liên quan như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ được thực hiện: Với giai
đoạn IIb (T3N0) và IIIa (T3 - 4N1) quan điểm điều trị phụ thuộc nhiều vào vị
trí u: Ở thùy trên, thành ngực, gần đường thở hay là trung thất. Đối với u cắt
bỏ được T3N0-1 ở thùy trên sau phẫu thuật nếu diện cắt âm tính nên điều trị
hóa xạ trị xen kẽ (Xạ trị trước sau đó hóa chất) nếu bờ dương tính thì điều trị
hóa xạ trị đồng thời hoặc tuần tự. Nếu bệnh nhân có u thùy trên nhưng không
cắt bỏ được thì điều trị hóa xạ trị đồng thời sau đó đánh giá lại để phẫu thuật.
Nếu khối u thùy trên xâm lấn (T4 xâm lấn, N0-1) thì nên điều trị bằng xạ trị
triệt căn và hóa chất. Tỷ lệ sống thêm 5 năm gần 40% ở những trường hợp u
thùy trên mổ được sau đó điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời. Và tỷ lệ sống
thêm 2 năm 50 - 70% cho các khối u phẫu thuật được sau điều trị hóa xạ trị
tân bổ trợ. Đối với bệnh nhân giai đoạn IIIa hạch trung thất dương tính (T12N2) điều trị dựa vào tìm kiếm đánh giá mô bệnh học của hạch trung thất
(Nội soi trung thất, mở trung thất sinh thiết hạch, sinh thiết kim nhỏ), bệnh
nhân có hạch trung thất âm tính là ứng viên cho phẫu thuật. Nếu bệnh nhân
giai đoạn IIIa (T1-2N2) được phát hiện trong phẫu thuật, tùy vào diện cắt sau
mổ mà có các phác đồ khác nhau (Nếu diện cắt R0: Hóa chất trước sau đó xạ
trị vào diện hạch, nếu diện cắt R1-2 thì hóa xạ trị đông thời hoặc tuần tự). Đối
với các u T4N0-1 không cắt bỏ được thì điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời triệt
căn sau đó là điều trị hóa chất. Các nghiên cứu cho thấy rằng nhóm bệnh nhân
giai đoạn IIIa (N2) điều trị phẫu thuật sau điều trị tân bổ trợ bằng hóa xạ đồng
thời có Cisplatin đưa số bệnh nhân mổ được lên 65 - 75% và tỷ lệ sống thêm
sau 3 năm là 27 - 28% (2).

8

c, Giai đoạn tiến xa tại chỗ (IIIb): Với u và hạch trung thất đối bên T1-3N3
nên được điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời có thể có hoặc không điều trị hóa
chất bổ trợ sau đó. Với các u T4N3 áp dụng hóa xạ trị đồng thời. Hóa trị bổ
trợ kéo dài thời gian sống thêm cho các bệnh nhân ở giai đoạn này (2).
d, Giai đoạn IV: Tràn dịch màng phổi, màng tim ác tính 90 - 95% có thể dẫn
đến các biến chứng khác như viêm phổi tắc nghẽn, xẹp phổi, tắc nghẽn tĩnh
mạch hoặc bạch mạch, nhồi máu phổi. Điều trị triệu chứng với trường hợp
này là cần thiết và bệnh nhân có thể phải đặt Catheter màng phổi, gây xơ dính
màng phổi, mở cửa sổ tim. Trường hợp di căn não đơn đọc có thể phẫu thuật
lấy bỏ nhân di căn sau đó xạ trị toàn não, tỷ lệ sống thêm 5 năm là 10 - 20%,
sống thêm trung bình là 40 tuần. Di căn tuyến thượng thận đơn độc không
kèm di căn cơ quan khác hay gặp chiếm 33% có thể được phẫu thuật lấy bỏ
khối di căn này cùng với khối u phổi nguyên phát (2).
e, Điều trị hóa chất ung thư phổi: Trước đây người ta cho rằng ung thư
phổi không tế bào nhỏ là loại ung thư ít đáp ứng với hóa chất. Tuy nhiên, các
thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành đã cho thấy vai trò của điều trị hóa
chất giúp cải thiện thời gian sống thêm của bệnh nhân. Phân tích thử nghiệm
53 thử nghiệm lâm sàng với 9387 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ ,
nhóm hợp tác Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ đã cho thấy vai trò của
điều trị hóa chất đặc biệt phác đồ có Cisplatin với thời gian sống. Khi so sánh
xạ trị đơn thuần và xạ trị có kết hợp với hóa chất cho thấy tỷ xuất nguy cơ là
0,87 hóa chất làm giảm 13% nguy cơ tử vong trong vòng 2 năm. Các thử
nghiệm so sánh phẫu thuật đơn thuần với phẫu thuật có kết hợp với hóa chất
cho thấy hóa chất làm giảm nguy cơ tử vong 13% trong vong 5 năm (3).
1.3. Xạ trị ung thư phổi: Vai trò của xạ trị trong điều trị ung thư phổi được
biết đến là một phương pháp điều trị triệt căn hoặc điều trị bổ trợ tùy thuộc
vào từng bệnh nhân và từng giai đoạn của ung thư, đối với giai đoạn muộn xạ
trị còn có vai trò làm giảm triệu chứng cho người bệnh.

9


Chỉ định xạ trị khá rộng rãi:
•

Ung thư phổi giai đoạn I, IIa (T1-2N0-1) chống chỉ định phẫu thuật.

•

Ung thư phổi giai đoạn IIb (T3N0-1) đặc biệt với khối u đỉnh phổi có
hội chứng Pancoast (Thường kết hợp điều trị phẫu thuật và hóa chất).

•

Ung thư phổi giai đoạn IIIa-b điều trị kết hợp với hóa chất hoặc tia xạ
đơn thuần.

•

Xạ trị hậu phẫu khi có hạch N2 hoặc diện cắt còn tế bào ung thư (R1-2).

•

Điều trị triệu chứng: Xạ trị giảm đau, chống chèn ép, cầm máu, xạ trị
trong di căn não.
Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các kỹ thuật xạ trị cũng đã

có nhiều bước tiến vượt bậc. Từ xạ trị 2D với liều xạ 60 - 66Gy cho kết quả
kiểm soát u tại chỗ tại vùng thấp (< 50%) (4) cho đến nay nhiều kỹ thuật xạ trị

hiện đại đã ra đời như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị định vị thân (SBRT),
xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị dưới hướng dẫn
hình ảnh (IGRT) và xạ trị 4D đã đem lại các kết quả cao cho kiểm soát tại chỗ
và ít độc tính đối với các cơ quan lân cận (4).
Nghiên cứu RTOG 9410 cho thấy rằng điều trị hóa chất phối hợp với tia
xạ cho thời gian sống thêm trung bình từ 13 - 15 tháng và tỷ lệ sống thêm 5
năm là 13 - 16% (4). Đối với ung thư phổi giai đoạn sớm, xạ trị được chỉ
định khi bệnh nhân không thích hợp với phẫu thuật (Chức năng hô hấp kém,
bệnh lý tim mạch) xạ trị với liều 60 - 66Gy đã được RTOG 73 - 11 khuyến
cáo áp dụng, với liều xạ này cho hiệu ứng sinh học tại khối u đạt đến 70,4Gy
tỷ lệ kiểm soát tại chỗ là 30 - 50% trong 3 năm và 13 - 31% trong 5 năm (5).
Đối với ung thư phổi giai đoạn tiến triển tại chỗ không thích hợp cho phẫu
thuật, sử dụng hóa xạ trị đồng thời là một phác đồ chuẩn đang được áp dụng
trên thế giới. Nghiên cứu RTOG 9410 và một số nghiên cứu khác sử dụng xạ
trị 2D phối hợp với hóa trị đồng thời cho tỷ lệ kiểm soát tại chỗ cao hơn so

10


với xạ trị tuần tự hoặc xạ trị đơn thuần tuy nhiên độc tính mà bệnh nhân nhận
được là cao hơn nhiều 50% so với 30% các độc tính trên mức độ 3 (4).
Nghiên cứu này cũng so sánh giữa xạ trị 3D và 2D cho thấy xạ trị 3D làm
giảm nguy cơ độc tính cho các cơ quan nguy cấp, hơn thế nó còn cho phép
tăng liều xạ trị từ 60Gy lên 74 Gy (6). Dữ liệu của nghiên cứu cũng so sánh
kết quả giữa xạ trị IMRT và 3D cho thấy xạ trị IMRT làm giảm độc tính trên
phổi và thực quản với V20 và V10. Mặc dù xạ trị 3D với liều lượng 60Gy là
liều chuẩn được áp dụng từ nhiều năm nay thế nhưng các tác giả Bradlay
(2010), Schild (2006) cho thấy tỷ lệ thất bại tại chỗ khi áp dụng liều xạ 60Gy
có tỷ lệ là 40 - 50%, nghiên cứu RTOG 9410 thì tỷ lệ thất bại là 34 - 43% (4),
(7). Để tăng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ, nghiên cứu của trung tâm điều trị ung thư

miền đông Hoa Kỳ đã cho tăng liều chiếu xạ lên 74Gy phối hợp với hóa chất
đã cho thấy tỷ lệ kiểm soát khối u cao hơn và độc tính trong giới hạn có thể
chấp nhận được (6)(7). Đối với các bệnh nhân tia xạ đơn thuần liều lượng áp
dụng từ 66 đến 74Gy. Tuy nhiên, đi cùng với mức độ kiểm soát khối u tăng
lên thì độc tính với các cơ quan lân cận như tim, tủy sống, phổi lành cũng
tăng thêm. Bài toán đặt ra là kỹ thuật xạ trị cần được biến đổi để đạt được
mục tiêu kiểm soát tối đa ung thư và giảm tối đa độc tính với cơ quan nguy
cấp. Trên thế giới, hiện nay đang áp dụng nhiều kỹ thuật xạ trị nhằm phục vụ
mục đích trên và đã có nhiều các nghiên cứu thử nghiệm đánh giá các kỹ
thuật này IMRT, VMAT, IGRT…
2. Ứng dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều (VMAT) và xạ trị dưới hướng
dẫn hình ảnh (IGRT) trong điều trị ung thư phổi
Trong hai thập kỷ vừa qua, chứng kiến sự tiến bộ của kỹ thuật xạ trị, xuất
hiện các thế hệ máy vi tính có bộ vi xử lý cao, máy gia tốc có collimator đa lá,
và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã làm nên một cuộc cách
mạng trong xạ trị. Năm 1990, sau khi thực hiện thành công ca điều trị IMRT
đầu tiên và sau này là xạ trị VMAT, IGRT đã góp phần điều trị cho bệnh nhân

11


ở các ca bệnh đòi hỏi độ chính xác cao và ở các bệnh nhân có cơ quan bệnh
nằm gần những vùng nguy cấp quan trọng nhằm tối ưu hóa liều tại u và giảm
liều tại các cơ quan nguy cấp.
Bảng 1: Liều lượng chịu đựng của cơ quan nguy cấp
Xạ trị đơn thuần
Tủy sống

Dmax<45Gy
V20<40%

Phổi
V30<45%
Liều trung bình<26Gy
Liều Max<80Gy
V70<20%
Tủy sống
V50<50%
Liều trung bình<34Gy
Thận V20<32% của hai thận
Gan
V30<40%
Liều trung bình<30Gy
Tim

Xạ trị kết hợp

Xạ trị hóa chất

hóa chất
Dmax<45Gy
V20<35%
V10<45%
V5<65%
V30<45%
Liều trung bình<26Gy
Liều Max<80Gy
V70<20%
V50<50%
Liều trung bình<34Gy

V20<32% của hai thận
V30<40%
Liều trung bình<30Gy

sau phẫu thuật
Dmax<45Gy
V20<30%
V10<40%
V5<55%
V30<45%
Liều trungbình<26Gy
Liều Max<80Gy
V70<20%
V50<40%
Liều trung bình<34Gy
V20<32% của hai thận
V30<40%
Liều trung bình<30Gy

Đối với ung thư phổi tế bào không nhỏ, việc kết hợp hóa chất và tia xạ
đồng thời đã là phác đồ tiêu chuẩn được sử dụng trong vòng 20 năm nay.
Cisplatin là một thuốc được dùng thường xuyên trong các phác đồ hóa xạ trị
đồng thời trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ và thuốc này là thuốc
có độc tính lên thực quản. Bên cạnh đó, để kiểm soát được khối u cần đòi hỏi
một liều xạ tương đối cao vào khối u, đi cùng với nó là độc tính đến nhu mô
phổi lành, tình trạng viêm phổi sau tia xạ rất hay gặp ở các bệnh nhân sau xạ
trị lồng ngực. Nghiên cứu của đại học Washington trên 99 bệnh nhân được xạ
trị vào lồng ngực liều lượng từ 50 - 70Gy các tác giả thấy rằng, liều xạ trị
càng cao thì tỷ lệ viêm phổi sau xạ trị càng tăng lên, V20 (Phần trăm thể tích
phổi chịu liều 20Gy) càng cao thì tỷ lệ viêm phổi càng tăng: Khi V20 < 22%

không có bệnh nhân nào mắc phải viêm phổi độ 2, khi V20 từ 22 - 31% thì tỷ
lệ viêm phổi là 8%, V20 = 32%; viêm phổi độ 3 đã được ghi nhận, khi V20 >

12


40% có đến 36% bệnh nhân mắc chứng viêm phổi từ độ 2 đến độ 5 và có thể
ảnh hường đến tính mạng, trong nghiên cứu đó có 3 bệnh nhân tử vong do
viêm phổi do xạ trị (11). Chính vì điều này, việc hạn chế tối đa chiếu xạ vào
nhu mô phổi lành đã được quan tâm nhưng vẫn phải đảm bảo khối u có được
liều lượng là tối đa đủ để kiểm soát được sự phát triển của khối u. Năm 1982
Brahame đã chứng minh được sự phân bố không đều về liều lượng của chùm
tia nhưng đây cũng là bước mở đầu cho những kỹ thuật điều trị xạ trị sau này.
Kỹ thuật IMRT là bước phát triển mở rộng của 3D-CRT, trong đó chúng ta sử
dụng các chùm tia bức xạ với cường độ không đồng đều dựa trên các kỹ thuật
khác nhau được tối ưu hóa bằng hệ thống máy tính. Bước tiến quan trọng thứ
2 của IMRT là lập kế hoạch điều trị nghịch đảo: chọn sự tối ưu hóa liều rồi
mới tính ra các thông số chùm tia. Kết quả của lập kế hoạch điều trị nghịch
đảo (Inverse planning) là sự phân bố dòng photon một cách lý tưởng (Tối đa
liều vào thể tích bia và tối thiểu liều đi qua OAR) cho chùm tia đã chọn với
các hướng chiếu khác nhau. Cho đến năm 1996, tác giả Carol mới đề xuất
một kế hoạch mới và một hệ thống phân phối tên gọi Nomos Mimic như một
giải pháp về mặt lâm sàng cho điều trị xạ trị điều biến liều. Từ năm 1993 có
ba nhà cung cấp về máy gia tốc tuyến tính đã phát triển hệ thống collimator đa
lá có vai trò quan trọng trong sự phát triển của các kỹ thuật như IMRT trong
điều trị một số ung thư như đầu cổ, tiền liệt tuyến, sọ não, nền sọ … tuy nhiên
các nghiên cứu chỉ đề cập chủ yếu đến vấn đề vật lý của kỹ thuật này mà chưa
đề cập đến các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng IMRT phổi. Derycke (1997)
so sánh giữa hai kỹ thuật xạ trị mô phỏng 3D (3D-CRT) với xạ trị điều biến
liều (IMRT) về xác suất kiểm soát khối u và xác suất biến chứng của mô lành

thấy rằng với xạ trị IMRT thì xác xuất kiểm soát khối u là lớn hơn và xác suất
biến chứng mô lành là nhỏ.
Đối với xạ trị trong điều trị ung thư phổi rất nhiều khó khăn. Thứ nhất,
bệnh nhân đến viện thường ở giai đoạn muộn, khi bệnh tiến triển tại chỗ, thể

13


tích u to trong khi nhu mô phổi xung quanh lại nhỏ. Phổi là một cơ quan rất
nhạy cảm đối với tia xạ, chỉ cần một liều xạ nhỏ 10 - 20 Gy đã gây ra biến
chứng viêm phổi, biến chứng này thường xảy ra sau 3 - 6 tuần sau điều trị và
tăng lên khi liều lượng xạ trị tăng lên. Thứ hai, xung quanh phổi là các cơ
quan nguy cấp như tim, thực quản, tủy sống hơn thế nữa phần lớn các hạch di
căn của ung thư phổi nằm tại trung thất nên việc xạ trị cũng sẽ ảnh hưởng đến
các cơ quan này. Thứ ba, phổi là cơ quan di động, khối u trong phổi cũng di
động theo nhịp hô hấp chưa tính đến nhịp đập của tim… Vì vậy, để lập một kế
hoạch xạ trị 3D cho bệnh nhân ung thư phổi chúng ta phải chấp nhận rất nhiều
các biến chứng sau xạ trị vì trường chiếu xạ rộng chiếm phần lớn lồng ngực. Xạ
trị IMRT mang lại các lợi ích cho bệnh nhân bằng việc sử dụng nhiều trường
chiếu ở các góc chiếu khác nhau, lập kế hoạch xạ trị nghịch đảo góp phần giảm
thiểu tổn thương đối với cơ quan lành. Thứ tư, đối với các bệnh nhân ung thư tái
phát (Thường tái phát bệnh là đa ổ, kích thước lớn) hoặc các bệnh nhân đã được
xạ trị lồng ngực trước đó thì IMRT mang đến một lựa chọn điều trị hơn là điều
trị 3D thông thường.
Sau đây là ví dụ hai kế hoạch xạ trị 3D và IMRT: được lập trên bệnh nhân
ung thư phổi tiến triển tại chỗ: Từ hình trên khi so sánh đường đồng liều của hai
kế hoạch xạ trị 3D (Bên trái), IMRT (Bên phải) thấy rằng sự phân bố đường
đồng liều của kế hoạch IMRT là tốt hơn, các phần của thể tích cần tia nhận
được liều xạ là tối đa trong khi nhu mô phổi lành nhận liều thấp hơn, các cơ
quan như thực quản, nhu mô phổi lành ở kế hoạch IMRT nhận liều là thấp hơn

so với kế hoạch 3D.

14


Hình 1.1: So sánh liều lượng của xạ trị IMRT và xạ trị 3D
Nghiên cứu của tác giả WU (12) đã chứng minh tác dụng của IMRT tốt
hơn xạ trị 3D trong phân bố liều lượng tại ung thư thực quản và ung thư phổi.
Nghiên cứu của tác giả Grill (13) khi so sánh liều lượng đạt được tại mô u và
mô lành khi lập kế hoạch xạ trị IMRT và 3D thấy rằng xạ trị IMRT có thể
giúp cho sự phân bố liều lượng cao hơn 25 - 30% so với kế hoach 3D ở hạch
di căn trong khi vẫn đảm bảo mô lành nhận được liều lượng là ít nhất. Một
nghiên cứu trên 41 bệnh nhân ung thư phổi tái phát hoặc ung thư phổi giai
đoạn 3, 4 đã được xạ trị 3D trước đó thấy rằng xạ trị IMRT có thể làm giảm
thể tích của phổi khi nhận liều xạ 10Gy và 20Gy là 7% và 10% tương ứng.
Điều này tương đương với giảm > 2Gy trên toàn bộ thể tích phổi, nó làm
giảm nguy cơ mắc viêm phổi sau xạ cho bệnh nhân(14) (15). Có thể nói, xạ trị
IMRT là một kỹ thuật xạ đáp ứng được trong xạ trị ung thư phổi để đảm bảo
lợi ích về mặt điều trị cũng như giảm thiểu các biến chứng về sau.

15


Hình 1.2: Sơ đồ phát triển của kế hoạch IMRT sang VMAT
Tuy nhiên, cũng có một số các nghiên cứu thấy rằng tuy IMRT là một
kỹ thuật xạ có nhiều ưu điểm nhưng vẫn vướng phải một số các nhược điểm
như: thời gian bệnh nhân điều trị IMRT tương đối dài trong quá trình điều trị
do số lượng trường chiếu nhiều, giảm suất liều máy tại thể tích tia và các vùng
được chiếu xạ (16). Ngoài ra, khi mô lành bị tiếp xúc với thời gian dài của xạ
trị cùng với một số lượng lớn các chùm tia được hình thành trong quá trình

chuyển động của các lá Collimator và gây nên độ dò rỉ liều bức xạ. Chính yếu
tố này làm tăng thêm mối nguy cơ như sự đột biến của tế bào, các yếu tố sinh
ung thư hơn là ở suất liều cao. Mối nguy cơ này đôi khi kéo dài 5 - 10 năm
sau điều trị (16) (17). Đây chính là những yếu tố đòi hỏi một kỹ thuật xạ trị
mục tiêu kiểm soát u tối đa, giảm độc tính điều trị đối với mô lành đồng thời
giảm thời gian điều trị trên bệnh nhân. Kỹ thuật VMAT được đề cập đến để
giúp giải quyết những vấn đề còn tồn tại của kỹ thuật IMRT mà vẫn giữ được
yêu cầu của điều trị. Các kết quả nghiên cứu sơ bộ khi so sánh các kết quả
điều trị khi dùng VMAT so với IMRT thấy rằng điều trị VMAT giúp giảm thời
gian điều trị của bệnh nhân xuống 1,5 - 3 phút cho mỗi 200cGy. Về định
nghĩa: Thuật ngữ này được sử dụng khác nhau giữa các trung tâm xạ trị, tên
gọi của hãng Electa là VMAT (Volumetric modulated arc therapy), hãng
Varian dùng khái niệm RapidArt, trong khi hãng Siemen sử dụng thuật ngữ
Cone Beam therapy (CBT). Hệ thống phần mềm khi thực hiện kỹ thuật này có

16


khác nhau giữa các hãng tuy nhiên về nguyên lý chung là nguyên lý điều
khiển hệ MLC để tạo hình dạng trường chiếu hay việc kiểm soát liều lượng
phát ra liên tục tại từng thời điểm được thực hiện theo kỹ thuật chia nhỏ chùm
tia gọi là các segment và được tạo bởi chuyển động cơ khí của hệ thống thân
máy, đầu máy, collimator….. VMAT sử dụng phương pháp phát chùm tia liên
tục khi quay thân máy qua một hay nhiều cung. Trong khi quay như vậy, rất
nhiều thông số kỹ thuật được điều chỉnh và thay đổi như: Hệ MLC chuyển
động tạo hình dáng chùm tia, suất liều máy thay đổi liên tục, tốc độ quay của
thân máy, góc nghiêng của hệ MLC cũng thay đổi liên tục…. kỹ thuật IMAT
(Intensity modulated arc therapy) qua sự thay đổi của suất liều máy, vận tốc
quay thân máy, góc nghiêng của hệ MLC vì thế mà giảm được việc sử dụng
qua nhiều cung phát tia để tao ra số lượng lớn các trường chiếu tương ứng. Kỹ

thuật VMAT được Art Boyer hoàn thiện và đưa vào ứng dụng từ năm 2001.
Kỹ thuật VMAT có thể rạo ra sự phân bố liều theo hình dạng khối u với độ
chính xác cao tương tự như kỹ thuật IMRT trong điều trị bệnh. Trong nghiên
cứu của tác giả Zhao khi nghiên cứu 17 bệnh nhân được lập kế hoạch xạ trị
VMAT để so sánh với xạ trị IMRT trên những bệnh nhân ung thư phổi không
tế bào nhỏ thấy rằng: thể tích lập kế hoạch (PTV) của cả hai kỹ thuật IMRT và
VMAT nhận được liều tương đương nhau, V30 trung bình của phổi trong kế
hoạch VMAT thấp hơn so với kế hoạch IMRT lần lượt là 8,4% và 9,2% với P
< 0,05. Liều trung bình tại tủy sống của kế hoạch VMAT thấp hơn so với kế
hoạch IMRT là 34,4 ± 14,4 Gy và 30,6 ± 10,4 Gy với p < 0,05. Liều lượng
trung bình phát ra từ của kế hoạch IMRT và VMAT lần lượt là 933cGy và
512cGy, thời gian điều trị trung bình của kế hoạch IMRT là 280s trong khi
thời gian điều trị trung bình của kế hoạch VMAT là 114 s (p,0.05) (17). Tác
giả G.Blom thực hiện nghiên cứu so sánh hai kỹ thuật điều trị VMAT và
IMRT trên 14 bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ tiến triển tại chỗ
với thể tích u PTV > 750cm3 (Trung bình 1090 ± 188cm3) được điều trị hóa
xạ trị đồng thời với xạ trị IMRT, tác giả so sánh hai kết quả giữa điều trị
IMRT và VMAT sử dụng 2 hoặc 4 cung quay dựa trên các tiêu chí thể tích

17


V20 của phổi lành, V5 phổi lành, liểu tại tủy sống, thực quản, liều tại tim và
da thì thấy rằng kế hoạch xạ trị được lập theo kỹ thuật VMAT cho V20 tại
phổi lành thấp hơn so với kế hoạch IMRT (28,9 ± 6,5 và 27,2 ± 6,2) nhưng
cao hơn IMRT ở V5 (51,0 ± 9,9 và 56,4 ± 11,1). Kế hoạch VMAT cho liều tại
tủy sống, tim (26 ± 20 và 15 ± 12), thực quản (36 ± 10 và 35 ± 10) da (39 ±
24 và 23 ± 18) thấp hơn so với liều của kế hoạch IMRT. Trong khi đó PTV
nhận được liều là tối đa ở cả hai kế hoạch là chấp nhận được với V95% lần
lượt là 95,6% và 94,2% (18). Nghiên cứu của tác giả A. Ascolese trên 44 bệnh

nhân ung thư phổi giai đoạn IIIa-IIIb điều trị hóa xạ trị đồng thời với phác đồ
EP chu kỳ 3 tuần và xạ trị với kỹ thuật VMAT với liều xạ trị từ 60 - 70Gy
phân liều 200cGy một ngày. Các bệnh nhân < 70 tuổi, có thể trạng tốt với
ECOG = 0,1. Các chỉ tiêu đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST 1.1,
đánh giá độc tính các cơ quan theo tiêu chuẩn của RTOG và CTCAE4.0. Thời
gian theo dõi trung bình 24 tháng bắt đầu nghiên cứu từ 2011 đến 2014. Kết
quả đạt được rất khả quan: Tuổi trung bình các bệnh nhân trong nghiên cứu là
62, độc tính viêm thực quản gặp ở độ 1,2 không gặp độ 3, chỉ có một bệnh
nhân xuất hiện viêm phổi do do tia xạ sau một tháng điều trị hóa xạ trị đồng
thời, 4 bệnh nhân tiến triển tại chỗ sau quá trình tia xạ và 8 bệnh nhân tiến
triển toàn thân. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 1, 2, 3 năm lần lượt là 75%, 45%
và 35% (19). Đây là một kết quả tốt có ý nghĩa lâm sàng đối với các bệnh
nhân ung thư phổi giai đoạn III với độc tính chấp nhận được. Có thể nói xạ
trị với kỹ thuật VMAT cho các bệnh nhân ung thư phổi là một kỹ thuật
mang đến tỷ lệ đáp ứng cao và độc tính lên các cơ quan nguy cấp như phổi
và thực quản thấp. Ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị ung thư phổi một
cách rộng rãi sẽ mang lại hiệu quả cho chất lượng điều trị và chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân.

18


Hình 1.3: So sánh phân bố liều của

Hình 1.4: So sánh DVH của

bệnh nhân ung thư phổi giữa hai kỹ

xạ trị IMRT và VMAT của

thuật xạ trị IMRT và VMAT
ung thư phổi
Ngoài kỹ thuật xạ trị IMRT và VMAT là một bước tiến lớn trong điều
trị bệnh nhân ung thư thì kỹ thuật IGRT cũng góp phần đáng kể trong điều trị
bệnh. Đặc biệt với điều trị với các khối u của phổi thường di động nhiều
trong quá trình xạ trị, sự thay đổi tư thế bệnh nhân từ ngày này qua ngày khác
dẫn đến phân bố liều bức xạ tại khối u sẽ sai khác. Vì vậy, kỹ thuật IGRT phát
triển nhằm mục đích cải thiện độ chính xác trong phân bố các trường chiếu xạ
và bảo vệ tổ chức lành . Một số các nghiên cứu về mức độ di động của khối u
thấy rằng: khi sử dụng 4D - CT: 50% các khối u di chuyển > 5mm trong suốt
quá trình điều trị xạ trị và có > 13% khối u dich chuyển > 1cm. Trong nghiên
cứu này, các tác giả thấy rằng biên độ di động của khối u cũng thay đổi nhiều
phụ thuộc vào vị trí và kích thước của khối u: Nếu như khối u nằm ở thùy trên
của phổi, 95% khối u di động < 6mm theo hướng từ trái sang phải, trước sau
và trên dưới. Với khối u nằm ở giữa phổi 95% di động < 13mm nếu u có kích
thước < 5cm và di động < 7mm nếu u kích thước > 5cm. Tuy nhiên, 95% các
u nằm ở vị trí thùy dưới của phổi kích thước < 5cm di dộng < 18mm theo
chiều trên dưới, đặc biệt những khối u nằm ở vị trí sát cơ hoành biên độ di
động là 3 - 4 cm (18). Khi lập kế hoạch xạ trị các nhà xạ trị thường tạo một
thể tích PTV lớn có biên rộng hơn nhằm bù trừ cho các sai số hình học. Với
kỹ thuật IGRT, các mép đường biên của PTV đã được hiệu chình chính xác,
liều hấp thụ đối với các mô lành xung quanh đã được giảm đến tối thiểu và
tăng liều bức xạ tại thể tích tia, do đó tăng xác suất kiểm soát khối u. Về lợi

19


ích lâm sàng, IGRT có khả năng đánh giá chất lượng xạ trị trên một số lượng
lớn các bệnh nhân qua đó cho phép tiếp tục và củng cố hoàn thiện kỹ thuật
khác. Ngoài ra, IGRT còn cho phép kiểm soát những thay đổi trên bệnh nhân

và điều chỉnh kịp thời ngay trong quá trình điều trị. Những thay đổi thường
xảy ra do sự thu nhỏ hay phát triển to hơn về hình dáng và thể tích của khối u
và cả những cấu trúc xung quanh. Quá trình phát triển của IGRT trải qua
nhiều giai đoạn khác nhau, với những bước tiến về công nghệ vượt bậc: Việc
sử dụng Port film để kiểm tra trường chiếu xạ được bắt đầu từ những năm
1950 với sự xuất hiện của máy Cobalt-60 nhưng hình ảnh vẫn chưa có độ
tương phản rõ nét. Ngày nay, kỹ thuật Port flim truyền thống đã được thay thế
bằng Port film điện tử EPID, đây là quá trình sử dụng hình ảnh kỹ thuật số
như Video camera bằng thiết bị tích điện kép CCD (Change Couple Device)
hay Detector tấm phẳng bằng các diod silicon để tạo ra các hình ảnh có chất
lượng cao. Lợi ích của hệ thống EPID là tốc độ thu nhận, xử lý tính hiệu và
tái tạo hình ảnh nhanh cho phép quan sát trực tiếp khối u và phân bố trường
chiếu xạ. Bước tiếp theo là việc sử dụng hệ thống Chụp cắt lớp điện toán
(Computed tomography) cho phép tái tạo cấu trúc giải phẫu theo không gian
3D và xác định độ tương phản của chúng qua độ suy giảm của chùm tia cho
phép hướng dẫn chùm tia bức xạ phù hợp với thể tích cần chiếu xạ. Nó đem
lại sự thuận tiện trong việc lấy tín hiệu ảnh 2D thường quy mà CT tạo ra để đo
đạc một cách chính xác độ suy giảm của các mô và đó là điều rất quan trọng
trong tính toán phân bố liều lượng bức xạ một cách phù hợp. Thành công hơn
trong lĩnh vực xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh là thiết bị Cone beam
CT(CBCT): Dựa trên nguyên lý của hệ thống hướng dẫn hình ảnh và thiết bị
được lắp đặt trực tiếp trên cùng một khung của máy gia tốc. Với bộ phận tiếp
nhận hình ảnh là một tấm phẳng bao gồm các ma trận bao gồm tổ hợp của ma
trận các diot bán dẫn, Cone beam CT cho phép tạo ra những ảnh điểm thể tích
và cho phép giám sát cấu trúc khối cơ thể ở chế độ soi hoặc chụp trong suốt
quá trình điều trị. CBCT có khả năng thu nhận hàng loạt các hình chiếu của
ảnh trên toàn bộ thể tích cần khảo sát. Bằng việc sử dụng kỹ thuật tạo ảnh mà

20

Feldkamp đi tiên phong, các hình chiếu 2D sẽ được tái tạo thành các thể tích
3D tương tự như bộ dữ liệu của CT từ bước lập kế hoạch. Ngoài các phương
tiện tái tạo hình ảnh trên, việc hiệu chình tư thế bệnh nhân trong kỹ thuật
IGRT bao gồm hai phương pháp chính: Một là, hiệu chỉnh trực tiếp online dựa
trên nguyên tắc của sự cập nhật thông tin liên tục. Phương pháp này đòi hỏi
cấu hình cao của cả phần mềm và phân cứng của máy tính. Ưu điểm của
phương pháp này là giảm thiểu sai số hệ thống và sai số ngẫu nhiên. Hai là,
phương pháp ngoại tuyến offline xác định tư thế phù hợp nhất của bệnh nhân
từ những thông tin thu thập được qua một số buổi chiếu xạ. Bác sỹ xạ trị và
kỹ thuật viên xạ trị đánh dấu một cách chính xác các mốc giải phẫu liên quan
từ những phim chụp, phương pháp này tốn thời gian và có sai số nhất định so
với phương pháp trực tuyến. Thông thường, tại buổi chiếu xạ đầu tiên bệnh
nhân được chỉnh trong tư thế phù hợp nhất qua online và các nhân viên kỹ
thuật sẽ đánh dấu tại các mốc giải phẫu tương ứng bằng phương pháp offline
(16). Với phương pháp xạ trị IGRT là một cuộc cách mạng lớn trong điều trị
ung thư phổi, các phương pháp xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh vẫn tiếp tục
phát triển và đang trong quá trình nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng điều
trị đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân.

21


CHƯƠNG II. QUY TRÌNH ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PET/CT
TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN VÀ LẬP KẾ HOẠCH
XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ PHỔI
1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm các BN ung thư phổi giai đoạn III có chỉ định điều trị tia xạ tại
Bệnh viện K từ 3/2017- 12/2019.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- BN được chẩn đoán ung thư phổi giai đoạn IIIa không đủ điều kiện
phẫu thuật triệt căn do các bệnh lý phối hợp kèm theo, bệnh ung thư phổi ở
giai đoạn IIIb (Theo hệ thống xếp loại giai đoạn ung thư phổi của Hiệp hội
phòng chống ung thư quốc tế (UICC) năm 2010).
- Kết quả giải phẫu bệnh xác định ung thư biểu mô không tế bào nhỏ
của phổi.
- BN được chẩn đoán giai đoạn III căn cứ vào lâm sàng, cận lâm sàng,
CLVT lồng ngực, CLVT ổ bụng, MRI sọ não, xạ hình xương, PET-CT.
- BN được xạ trị theo kỹ thuật xạ trị VMAT và IGRT.
- Bệnh ung thư phổi nguyên phát.
- Tuổi < 75 tuổi
- Không có tiền sử bị bệnh ung thư khác.
- Bệnh không mổ được.
- Bệnh nhân chưa được điều trị đặc hiệu (phẫu thuật, xạ trị, hóa chất)
ngoại trừ sinh thiết hạch chẩn đoán mô bệnh học.
- Không có dấu hiệu chèn ép trung thất đòi hỏi phải xạ trị cấp cứu.
- Thể trạng chung tốt, ECOG = 0,1 theo thang điểm của Tổ chức y tế thế
giới (WHO).
- Không có các bệnh lý kèm theo mà xạ trị lồng ngực và điều trị hóa
chất có ảnh hưởng nguy hại đến bệnh nhân (nhồi máu cơ tim, suy tim, các

22


bệnh nhiễm khuẩn chưa kiểm soát được, lao hoạt động, viêm gan B,C hoạt
động ảnh hưởng đến quá trình điều trị hóa chất, các bệnh lý ảnh hưởng đến
lịch trình điều trị.
- Có thể theo dõi được bệnh nhân trong và sau quá trình điều trị.
- Tế bào máu ngoại vi trong giới hạn cho phép điều trị hóa chất và/hoặc
xạ trị: Bạch cầu > 4G/l, tiểu cầu >100G/l, Hb > 100g/l, Bilirubin toàn phần <

1,5 giới hạn trên của giá trị bình thường, GOT và GPT < 2,5 giới hạn trên của
giá trị bình thường. Ure huyết < 10,9mmol/l, Creatinin < 1,5 giới hạn trên cửa
giá trị bình thường.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Ung thư không phải ung thư biểu mô của phổi, ung thư khác di căn tới phổi
- Bệnh ở giai đoạn I,II,IV (Theo hệ thống xếp loại giai đoạn ung thư
phổi của Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (UICC) năm 2010).
2. Phương pháp nghiên cứu.
-

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, không đối chứng.

 Công thức tính cỡ mẫu: Dự tính cỡ mẫu khoảng 30 bệnh nhân (Sẽ loại bỏ số

bệnh nhân sau khi chụp PET-CT chẩn đoán xác định giai đoạn chuyển từ giai
đoạn III sang giai đoạn IV) (Số lượng bệnh nhân được lấy theo trình tự thời
gian: sẽ lấy đủ 30 bệnh nhân của nội dung 1, bệnh nhân nào đên trước thỏa
mãn yêu cầu nghiên cứu sẽ được điều trị bằng kỹ thuật VMAT, IGRT)
 Các bước tiến hành
 Đánh giá bilan trước điều trị

* Đặc điểm lâm sàng:
+ Tuổi, giới, tiền sử bản thân, tiền sử gia đình.
+ Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
+ Các triệu chứng cơ năng
+ Tình trạng toàn thân

23

* Cận lâm sàng:
Chụp X quang ngực thẳng nghiêng xác định vị trí u.

-

Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy lồng ngực đánh giá vị trí u, kích thước u, xâm lấn
của u vào các tô chức xung quanh, đánh giá hạch trung thất về vị trí, kích
thước hạch.

-

Nội soi phế quản đánh giá xâm lấn của u, sinh thiết qua nội soi đối với các u
vùng trung tâm.

-

Siêu âm ổ bụng hoặc chụp cắt lớp ổ bụng, chụp MRI (Hoặc CT) sọ não, xạ
hình xương đánh giá di căn của ung thư.
-

Chất chỉ điểm khối u (CEA, Cyfra 21-1, SCC)

-

Công thức máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,...

-

Sinh hoá máu: Chức năng gan, thận

-

Chụp PET-CT đánh giá.
 Tiến hành điều trị:

Sau khi các bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư phổi có đầy đủ các tiêu
chuẩn nghiên cứu sẽ được điều trị xạ trị như sau:
− Các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ được điều trị hóa xạ trị đồng

thời với phác đồ EPx 2 chu kỳ cùng xạ trị liều lượng hóa chất như sau:
Etoposid và Cisplatin (Cisplatin 50mg/m2 ngày 1,8,29,36. Etoposide
50mg/m2 ngày 1 - 5 và 29 - 33).
− Điều trị hóa chất thêm 2 đợt EP nữa với liều lượng và liệu trình như trên

(giảm liều hoặc hoãn điều trị do độc tính khi cần).
•
-

Cisplatin

Tên gọi khác là Cis_ Diamminedichloroplatinum(II), Đp, CDDP, Platinol.

Cơ chế tác dụng: Tương tự các thuốc nhóm Alkyl hóa với việc gắn và liên kết
chéo với ADN

-

Chỉ định: Thường dùng phối hợp với các thuốc gây độc tế bào khác, trong ung
thư tinh hoàn, ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung, ung thư bàng
quang, ung thư đầu cổ, dạ dày ruột.

24


-

Liều lượng: 40 - 120mg/m2 truyền tĩnh mạch vào ngày thứ 1, cách 3 tuần một
lần

-

Lưu ý: Không dùng thuốc nếu creatinin huyết > 1,5mg/dl, tổn thương ống
thận vĩnh viễn có thể xuất hiện nếu không duy trì chế độ bài niệu mạnh đặc
biệt khi dùng với liều cao > 40mg/m2 và có dùng đồng thời các thuốc gây độc
thận khác như aminoglycosis. Khi dùng liều cao, cần bài niệu bằng Manitol
có hoặc không có kèm theo furocemid cùng truyền dịch. Đối với những bệnh
nhân được biết trước hặc nghi ngờ có dấu hiệu suy tim (Tỷ số tống máu <
45%) tốc độ và lượng dịch truyền thấp hơn và liều cisplaitin cần chỉ định thấp
hơn.

-

Độc tính: Ức chế tủy xương mức độ nhẹ đến vừa tùy theo liều lượng thuốc,
buồn nôn và nôn(nặng và thường khó điều trị, xuất hiện trong vòng 1h khi bắt
đầu truyền và kéo dài 8-12 tiếng. Sử dụng thuốc chống nôn để hạn chế triệu
chứng này như Dexamethason, ondasetron…

-

Tổn thương ống thận, độc tính vơi cơ quan thính giác (Ù tai hay xuất hiện khi

dùng lần đầu tiên), bất thường về điện giải nặng như giảm natri, magie, canxi,
kali huyết có thể xuất hiện vài ngày sau điều trị. Độc tính khác như: Gây độc
thần kinh ngoại biện thường thấy ở liều tích lũy trên 300mg/m2.
• Etoposide:
-

-

Tên khác: Epipodophyllotoxin, VP16, VP-12-213

Cơ chế tác dụng: Tác động vào men Topoisomerase II gây phá hủy chuỗi
ADN làm ngừng chu kỳ tế bào ở pha S muộn và G2.

-

Chỉ định: Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ và tế bào nhỏ, ung thư dạ dày,
ung thư tế bào mầm, các u lympho.

-

Liều lượng và cách dùng: 120mg/m2 truyền tĩnh mạch vào ngày 1-2, 3 tuần
dùng một lần hoặc 50-100mg/m2 truyền tĩnh mạch vào các ngày 1-5, 2 tuần
dùng một đợt hoặc 125-140mg/m2 truyền tĩnh mạch vào các ngày 1,3 và 5, 35 tuần dùng một lần hoặc 50mg/m2 dùng hằng ngày trong 21 ngày, nghỉ 1-2
tuần sau đó nhắc lại.

25