Sinh bệnh học và phân loại mô học viêm dạ dày mạn tính do helicobacter pylori

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

LÊ THỊ HUYỀN TRANG

SINH BỆNH HỌC VÀ PHÂN LOẠI MÔ HỌC
VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH DO
HELICOBACTER PYLORI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2011 – 2017

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

LÊ THỊ HUYỀN TRANG

SINH BỆNH HỌC VÀ PHÂN LOẠI MÔ HỌC
VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH DO
HELICOBACTER PYLORI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2011 – 2017
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. NGUYỄN VĂN HƯNG

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi
học tập, nghiên cứu tại trường cũng như trong quá trình tôi làm luận văn tốt
nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong bộ môn Giải phẫu bệnh,
sự đồng ý của thầy giáo hướng dẫn PGS.TS.Nguyễn Văn Hưng, tôi đã thực
hiện đề tài “Sinh bệnh học và phân loại mô học viêm dạ dày mạn tính do
Helicobacter Pylori”. Tôi xin chân thành cảm ơn thầy đã trực tiếp tận tình,
chu đáo hướng dẫn tôi.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị và bạn bè đã giúp đỡ
tạo điều kiện cho tôi thực hiện được khoá luận này.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện đề tài một cách hoàn chỉnh
nhất song do buổi đầu mới làm quen với công tác nghiên cứu khoa học, cũng
như hạn chế về kiến thức và kinh nghiệm nên không thể tránh khỏi những
thiếu sót mà bản thân chưa thấy được. Tôi rất mong được sự góp ý của quý
thầy, cô giáo để khoá luận được hoàn chỉnh hơn. Tôi xin chân thành cảm ơn.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới những người thân trong gia đình và bạn
bè, những người đã luôn giúp đỡ và động viên tôi trong cuộc sống cũng như
trong quá trình tôi học tập.
Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2017
Sinh viên

Lê Thị Huyền Trang

LỜI CAM ĐOAN


Kính gửi: Phòng Đào tạo trường Đại học Y Hà Nội
Hội đồng chấm khoá luận
Bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà Nội
Tôi là Lê Thị Huyền Trang, sinh viên tổ 15, lớp D, hệ bác sĩ đa khoa,
khoá 2011 – 2017.
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự
hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Văn Hưng. Các nội dung nghiên
cứu, kết quả trong đề tài này là trung thực và chưa công bố dưới bất cứ hình
thức nào trước đây. Những nội dung, hình ảnh, bảng biểu phục vụ cho việc
phân tích, nhận xét, đánh giá được thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõ
trong phần tài liệu tham khảo. Nếu phát hiện có bất kì sự gian lận nào tôi xin
hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung khoá luận của mình, trường Đại học
Y Hà Nội không liên quan đến những vi phạm tác quyền, bản quyền do tôi
gây ra trong quá trình thực hiện.
Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2017
Sinh viên
Lê Thị Huyền Trang


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục hình ảnh, sơ đồ, bảng biểu
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
TỔNG QUAN..................................................................................................3

1. VÀI NÉT VỀ DỊCH TỄ HỌC................................................................3
2. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC DẠ DÀY..........................................................5
2.1. Giải phẫu............................................................................................5
2.2. Cấu trúc mô học của dạ dày...............................................................6
3. SINH LÍ DẠ DÀY..................................................................................8
4. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH............................................................11
4.1. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm dạ dày mạn tính. 11
4.2. Vi khuẩn Helicobacter pylori............................................................12
4.2.1. Đặc điêm hóa sinh.....................................................................13
4.2.2. Chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori......................................14
4.2.3. Tiên lượng của viêm dạ dày mạn do HP...................................17
5. CƠ CHẾ BỆNH SINH..........................................................................18
5.1. Quá trình xâm nhập của vi khuẩn Helicobacter pylori.....................18
5.2. Độc lực của vi khuẩn Helicobacter pylori........................................21
5.3. Các cơ chế Helicobacter pylori thoát khỏi hàng rào miễn dịch của cơ thể...23
6. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU BỆNH.....................................24
7. PHÂN LOẠI VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH.........................................27
7.1. Phân loại của Schindler (1947).........................................................27
7.2. Phân loại của Cheli và Dodero(1956)...............................................28
7.3. Phân loại của Whitehead và cộng sự(1985)......................................28
7.4. Phân loại viêm dạ dày theo “Sydney System”..................................31
7.5. Phân loại OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment)...........38
KẾT LUẬN....................................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VDD

Viêm dạ dày

MBH

Mô bệnh học

HE

Haematoxylim Eosin

cagA

Cytotoxine Associated gene

OLGA

Operative Link for Gastritis Assessment

VacA

Vacuolisante gene A

HP

Helicobacter pylor

PAI

Pathogenicity island

ECF

Epicdermic grown factor

PCR

Polymerase chain reaction

TFSS

Typ IV secretion system

SHP-2

SRC homology 2 domain-containing
tyrosine phosphate

LPS

Liposaccharis

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

BCN

Bờ cong nhỏ

(+)

Dương tính

(-)

Âm tính


DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU.
Hình 2.1. Giải phẫu dạ dày...............................................................................5
Hình 2.2. Cấu tạo mô học của dạ dày...............................................................8
Hình 3.1. Cơ chế điều hòa tiết acid ở dạ dày....................................................8
Hình 3.2. Hàng rào phòng chống acid ở niêm mạc dạ dày...............................9
Hình 4.1. Vi khuẩn HP....................................................................................13
Hình 4.2. Vi khuẩn HP trên nhuộm HE (hình A), nhuộm Giemsa (hình B) và
trên nhuộm hóa mô miễn dịch (hình C)..........................................................16
Hình 5.1. Rối loạn bài tiết acid ở viêm dạ dày do nhiễm HP..........................21
Hình 5.2. Cơ chế gây thay đổi tế bào do CagA...............................................22
Hình 6.1. Hình ảnh viêm dạ dày mạn teo(B), HEx100...................................24
Hình 6.2. Hình ảnh dị sản ruột trên nhuộm HE x 400....................................25
Hình 6.3. Loạn sản, HE x 200.........................................................................26
Hình 7.1. Phân loại mô bệnh học theo Sydney...............................................32
Hình 7.2. Hình ảnh viêm dạ dày mạn teo với các mức độ, HEx100...............33
Hình ảnh 7.3. Hình ảnh viêm mạn tính các mức độ........................................34
Hình 7.4. Viêm dạ dày mạn tính với các mức độ hoạt động, HEx200............35
Hình 7.5. Dị sản ruột được phân biệt bởi mucin.............................................36
Hình 7.6. Loạn sản ruôt. HE x 400.................................................................37
Sơ đồ 5.1. Sinh bệnh học về viêm dạ dày mạn tính do HP.............................18
Bảng 7.1. Mật độ vi khuẩn HP trong viêm dạ dày..........................................37
Bảng 7.2. Phân loại viêm dạ dày theo OLGA ................................................39

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Hội Bệnh học Quốc tế năm 2011, thuật ngữ “viêm dạ dày” được
dùng để chỉ bất kỳ một loại viêm nào của niêm mạc dạ dày được khẳng định
bằng chẩn đoán mô bệnh học [1].
Thuật ngữ “viêm dạ dày” được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1728 bởi
một bác sĩ người Đức, để mô tả tình trạng viêm của niêm mạc dạ dày. Đây là
một chẩn đoán mô học không phải là thực thể lâm sàng [2], [3]. Viêm dạ dày
mạn tính thường tiến triển qua nhiều đợt với những đợt tái phát nối tiếp nhau,
trong đó có những giai đoạn viêm kém hoạt động và những giai đoạn viêm lại
hoạt động mạnh hơn được biểu hiện về vi thể với lớp mô đệm niêm mạc giàu
bạch cầu đa nhân trung tính.
Về nguyên nhân gây viêm dạ dày, nhiều công trình nghiên cứu đã được
công bố. Cho đến nay, Helicobacter pylori được nhìn nhận là nguyên nhân
quan trọng gây bệnh, đồng thời cũng cho thấy có một số yếu tố khác liên quan
làm cho bệnh trầm trọng hơn, thậm chí triệu chứng lâm sàng của bệnh vẫn
biểu hiện cho dù thuốc điều trị đã loại bỏ hết loại vi khuẩn này.
Ước tính, khoảng 50% dân số thế giới bị nhiễm HP [4]. Theo thống kê
của R.H. Hunt (Canada) và cộng sự năm 2011 cho thấy tỷ lệ viêm dạ dày mạn
tính có HP chiếm khoảng 20% đến 30% dân số ở các nước phát triển và
khoảng 70% – 90% ở các nước đang phát triển [5]. Tỉ lệ nhiễm mới ở các
nước đang phát triển vào khoảng 3-10% dân số mỗi năm, so với 0,5% ở các
nước phát triển (theo Akiva J Marcus năm 2016) [6]. Ở Việt Nam, hiện vẫn
chưa có nghiên cứu tương tự trên diện rộng với số lượng lớn và đa dạng cộng
đồng, mà chủ yếu dựa vào một số báo cáo được nghiên cứu ở môi trường
bệnh viện hoặc trong cộng đồng nhưng với số lượng còn hạn chế. Theo Hội
khoa học tiêu hóa Việt Nam năm 2013, tỷ lệ nhiễm HP ở lứa tuổi từ 15 – 75 là
khoảng 56% – 75,2% với xét nghiệm huyết thanh học và tỷ lệ nhiễm trong

2
các thể bệnh qua nội soi ở người lớn vào khoảng 53% – 89,5% tại một số
bệnh viện thành phố lớn. Tỷ lệ nhiễm HP trong viêm dạ dày mạn chiếm 53 –
72,8% ở miền Bắc Việt Nam và 64,7% ở thành phố Hồ Chí Minh[7], [8].
Đi đôi với tỉ lệ mắc bệnh cao, bệnh viêm dạ dày mạn tính còn có thể có
các biến chứng nguy hiểm như loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa, thủng ổ loét,
dị sản, loạn sản và ung thư hóa. Hiện nay, việc chẩn đoán xác định và theo dõi
diễn biến của viêm loét dạ dày tá tràng chủ yếu dựa vào nội soi và xét nghiệm
mô bệnh học(MBH), trong đó, chẩn đoán MBH được coi là tiêu chuẩn vàng
giúp cho việc định hướng điều trị cũng như chẩn đoán và điều trị sớm các
biến đổi ác tính [9]. Do đó, việc tìm hiểu về đặc điểm sinh bệnh học cùng tổn
thương mô bệnh học của viêm dạ dày mạn tính là vô cùng quan trọng đối với
các chuyên gia Y tế, đặc biệt là các thầy thuốc chuyên ngành tiêu hóa. Vì vậy,
đề tài “Sinh bệnh học và phân loại mô học viêm dạ dày mạn tính do
Helicobacter pylori” sẽ đề cập đến hai vấn đề sau:
- Sinh bệnh học viêm dạ dày mạn tính do nhiễm Helicobacter pylori
- Phân loại mô học viêm dạ dày mạn tính do nhiễm Helicobacter pylori.


3

TỔNG QUAN
1. VÀI NÉT VỀ DỊCH TỄ HỌC
Theo Michell.H , ước tính khoảng 50% dân số thế giới bị nhiễm HP ở
dạ dày [4]. Theo thống kê của R.H. Hunt (Canada) và cộng sự năm 2011,
VDD có HP dương tính chiếm tỷ lệ 20% – 30% dân số ở các nước phát triển
và khoảng 70% – 90% ở các nước đang phát triển [5]. Nhiễm HP rất phổ biến
ở Châu Á và các nước đang phát triển. Ở Hoa Kỳ, khoảng 30 – 35% người

trưởng thành bị nhiễm HP, trong khi, nhóm thiểu số và người nhập cư từ các
nước đang phát triển có tỷ lệ nhiễm cao hơn nhiều (thống kê của Siao D và
cộng sự năm 2014). Tỷ lệ nhiễm HP cao hơn ở Tây Ban Nha (52%), người da
màu (54%), trái ngược với người da trắng (21%). Nhìn chung, tỷ lệ nhiễm HP
cao hơn ở các nước đang phát triển. Tỉ lệ nhiễm mới ở các nước đang phát
triển vào khoảng 3 – 10% dân số mỗi năm, so với 0,5% ở các nước phát triển.
Trẻ em từ 2 – 8 tuổi tại các quốc gia đang phát triển có sự lây nhiễm ở mức
dưới 1% mỗi năm (theo Akiva J năm 2016). Sự khác biệt lớn này về tỉ lệ bị
mắc ở thời thơ ấu là do sự khác biệt trong dịch tễ học giữa các nước phát triển
và các nước đang phát triển [6], [10].
Ở Việt Nam, hiện vẫn chưa có nghiên cứu tương tự trên diện rộng với
số lượng lớn và đa dạng cộng đồng, mà chủ yếu dựa vào một số báo cáo được
nghiên cứu ở môi trường bệnh viện hoặc trong cộng đồng nhưng với số lượng
còn hạn chế. Theo Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam năm 2013, tỷ lệ nhiễm HP
ở lứa tuổi từ 15 – 75 là khoảng 56% – 75,2% với xét nghiệm huyết thanh học
và tỷ lệ nhiễm trong các thể bệnh qua nội soi ở người lớn vào khoảng 53% –
89,5% tại một số bệnh viện thành phố lớn. Tỷ lệ nhiễm HP trong viêm dạ
dày mạn ở miền Bắc Việt Nam từ 53 – 72,8%; ở thành phố Hồ Chí Minh


4
64,7% [7], [8]. Tiêu chuẩn sống cao hơn có liên quan với dân trí cao hơn và
vệ sinh tốt hơn, do đó tỷ lệ nhiễm thấp.
Sử dụng phương pháp Multisticking Sequence Typing (MLST) dựa trên
7 gen lưu trữ, các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng HP được chia làm 6 chủng,
gồm chủng châu Âu (HpEurope), chủng châu Phi1 (HpARica1), chủng châu
Phi 2 (HpArica 2), chủng Đông Bắc Phi (HpNEAfrica), chủng châu Á 2
(HpAsia 2), chủng Đông Á (HpEastAsia). Trong đó, chủng Đông Á có ba
nhóm lớn: (1) Nhóm Đông Á (HpEastAsia), (2)Nhóm bộ tộc của các đảo
thuộc Thái Bình Dương (HpMaori) và (3) Nhóm người thổ dân châu Mỹ

(HpAmerind).
Trong các yếu tố vai trò của gen vacA mã hóa protein VacA và đặc biệt
là vai trò của gen cagA mã hóa protein CagA được nhiều nhà nghiên cứu Y
học quan tâm phân tích. Gen cagA chỉ hiện diện trên khoảng 50 – 60% ở các
chủng HP tại các nước phương Tây. Tuy nhiên trên 80% các chủng HP tại các
nước Đông Á có mang gen cagA, chủng vi khuẩn mang gen cagA liên quan
mật thiết hơn với ung thư dạ dày so với chủng không mang gen. Hơn nữa các
nhà Y học Nhật bản nhận thấy rằng, dựa trên đặc điểm mô-tip EPIYA thuộc
đầu carboxyl tận của phân tử protein CagA, phân tử CagA được chia làm 2
loại là kiểu Tây Âu( western CagA protein) và kiểu Đông Á( East Asia CagA
protein). Kiểu protein CagA Đông Á có khả năng gây bệnh cao hơn so với
kiểu Tây Âu. Tỷ lệ protein CagA dương tính trên chủng HP ở Việt Nam rất
cao trên 80% (nghiên cứu của Bùi Xuân Trường và cộng sự năm 2008).
Nghiên cứu phân tích sâu hơn cho thấy protein CagA trên chủng HP ở bệnh
nhân Việt Nam chủ yếu kiểu Đông Á, kiểu Tây Âu có gặp nhưng có tỷ lệ rất
thấp [11].
- Tuổi đóng vai trò quan trọng liên quan đến sự phổ biến tỷ lệ nhiễm
HP, với những người sinh trước năm 1950 có một tỷ lệ lây nhiễm cao hơn so


5
với những người sinh ra sau năm 1950. Khoảng 50% số người trên 60 tuổi bị
nhiễm, so với 20% những người dưới 40 tuổi [12], [13].
- Giới tính: Viêm dạ dày mạn tính do HP ở 2 giới có xu hướng ngang
nhau, mặc dù một số nghiên cứu đã ghi nhận nam giới cao hơn nữ giới [14].
- Chủng tộc: Viêm dạ dày mãn tính liên quan đến HP dường như là
phổ biến hơn ở người châu Á và Tây Ban Nha hơn ở những người thuộc các
chủng tộc khác. Tại Hoa Kỳ, nhiễm HP là phổ biến hơn ở người da đen, người
da đỏ và người Tây Ban Nha hơn ở người da trắng [10], [15].
2. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC DẠ DÀY

2.1. Giải phẫu
Dạ dày là phần giãn to nhất của ống tiêu hóa và là đoạn ống tiêu hóa ở
giữa thực quản và ruột non; nó nằm ở các vùng thượng vị, rốn và hạ sườn trái
của bụng. Dạ dày rỗng có hình chữ J với hai thành trước và sau, hai bờ cong
bé và lớn, hai đầu là tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. Các thành phần của dạ
dày kể từ trên xuống dưới là phần tâm vị, đáy vị, thân vị và phần môn vị [16].

Hình 2.1. Giải phẫu dạ dày [17].


6
2.2. Cấu trúc mô học của dạ dày
Về mô học, vách dạ dày gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp
thanh mạc.
- Lớp niêm mạc: là lớp trong cùng của thành dạ dày, bề mặt niêm mạc
được bao phủ bởi các tế bào biểu mô tạo thành nhiều hố lõm là nơi đổ ra của
các tuyến dạ dày. Độ dày của niêm mạc vào khoảng 670µm – 829µm. Niêm
mạc dạ dày cấu tạo 3 lớp: lớp biểu mô phủ, lớp mô đệm và lớp cơ niêm.
 Lớp biểu mô che phủ toàn bộ mặt trong dạ dày từ tâm vị tới môn vị,
gồm các tế bào chế nhầy hình trụ, nhân nhỏ nằm lệch về đáy, có chứa một số
lượng lớn muxin trung tính nên dễ dàng phát hiện bằng phản ứng acid
periodic. Dưới kính hiển vi điện tử, các tế bào hình trụ có viền nhung mao
ngắn. Ở vùng ranh giới khi niêm mạc dạ dày chuyển sang dạng biểu mô
Malpighi (biểu mô lát tầng) của thực quản (ở tâm vị) và biểu mô trụ đơn niêm
mạc ruột của tá tràng (ở môn vị), bề mặt của dạ dày có chỗ lõm xuống gọi là
các khe (Crypte). Những khe này rất sâu ở hang vị và nông ở các phần còn lại
của dạ dày. Các tế bào biểu mô phủ tới tận đáy các khe, nơi các tuyến đổ vào.
 Lớp mô đệm là mô liên kết gồm các tế bào sợi, sợi tạo keo, những sợi
cơ trơn và các mạch máu, các mạch bạch huyết nhỏ. Trong mô liên kết
đó có chứa nhiều tuyến:

Tuyến tâm vị là các tuyến ống đổ vào khe hẹp vài mm nằm giữa niêm
mạc thực quản và thân vị. Tế bào tuyến là các tế bào hình trụ tiết nhiều chất
nhầy trong đó có chất muxin trung tính.
Tuyến thân vị các tuyến hình ống chạy thẳng từ bề mặt tới lớp cơ niêm
thường, có 3-4 ống đổ vào cùng một khe. Các tuyến này có lòng hẹp và có
cấu tạo từ các tế bào:
+ Tế bào gốc có khả năng phân bào mạnh và biệt hóa tạo các loại tế bào
tuyến. Do vậy, toàn bộ tế bào nhầy ở bề mặt được thay thế trong vòng 2 – 3


7
ngày, ở cổ tuyến trong vòng 7 ngày. Tế bào thành và tế bào chính được thay
thế toàn bộ sau 10 ngày tới 2 tuần.
+ Tế bào nhầy tập trung nhiều ở phần nông nhất của cổ tuyến hình thái
giống các tế bào của hang vị chứa muxin trung tính và muxin acid.
+ Tế bào thành tập trung ở giữa tuyến, là những tế bào hình đa diện ưa
acid, có nhiều nhung mao ngắn lồi vào lòng ống tuyến, giúp tăng bề mặt tiết
dịch của tế bào. Các tế bào thành tiết acid Chlohydric và phần lớn nước, các
chất điện giải của dạ dày.
+ Tế bào chính có số lượng ít hơn tế bào thành, là những tế bào hình trụ
ưa kiềm và thường tập trung nhiều ở đáy các tuyến. Chúng có kích thước nhỏ
hơn tế bào thành. Các tế bào chính tiết ra các men thủy phân pepsinogen
thành pepsin.
+ Tế bào ECL (Enter-chromaphile Like) nằm dưới niêm mạc, tiết
histamin.
+ Tế bào D nằm rải rác trong niêm mạc, tiết somatostatin.
Tuyến môn vị: Tuyến môn vi (hang vị) là những tuyến ống cong queo
chia nhánh, chủ yếu tiết nhầy. Tế bào D tiết somatostatin cũng có mặt rải rác
trong tuyến này. Ở vùng này còn có những tế bào ưa bạc tiết ra gastrin.
 Lớp cơ niêm: lớp mỏng đan chéo với các mạch máu, bạch mạch và

dây thần kinh.
- Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu
và mạch bạch huyết.
- Lớp cơ: gồm 3 lớp cơ trơn theo thứ tự từ ngoài vào trong: lớp cơ
chéo, cơ dọc, cơ vòng.
- Lớp thanh mạc: là lớp bao ngoài cùng của dạ dày, rất mỏng có chứa
các tế bào mỡ và mạch máu [18].


8

Hình 2.2. Cấu tạo mô học của dạ dày [18].
3. SINH LÍ DẠ DÀY
Vai trò chính của dạ dày là nghiền cơ học thức ăn, thấm dịch vị, tiêu
hóa thức ăn nhờ hệ thống enzyme tiêu hóa trong dịch vị.
Dạ dày có các cơ chế điều tiết dịch vị:
Hình 3.1. Cơ chế điều hòa tiết
acid ở dạ dày [19].
X: dây thần kinh phế vị
D: tế bào tiết Somatostatin
T: tế bào thành
G: tế bào Gastrin
(+): làm tăng tiết
(-): làm giảm tiết.


9
Bình thường dạ dày có các yếu tố tấn công và các yếu tố bảo vệ:
- Yếu tố bảo vệ:
Thành phần:

 Lớp nhầy: phủ trên bề mặt niêm mạc. Do tồn tại ở dạng gel và do
mang tính kiềm nên không thích hợp cho sự tiêu hủy của pepsin, đồng thời
không cho phép acid từ dịch vị tự do khuếch tán sâu vào trong niêm mạc.
 Tế bào biểu mô niêm mạc: tái sinh rất nhanh mỗi khi tổn thương,
đồng thời sản xuất được một số ion bicarbonate (trung hòa H + của acid, nếu
nó qua được lớp gel).
 Sự tưới máu phong phú giúp mang đi các ion H+ và cung cấp vật liệu
dinh dưỡng và hàn gắn tổn thương.
 Prostagladin: được sản xuất tại chỗ, prostaglandin có tác dụng
khuếch đại và điều phối các yếu tố bảo vệ nói trên, giúp cho quá trình tái tạo
xảy ra lập tức.

Hình 3.2. Hàng rào phòng chống acid ở niêm mạc dạ dày [19].
HCl tiết vào lòng dạ dày do nồng độ quá cao có xu hướng thấm ngược
vào vách dạ dày. Lớp chất nhầy ngăn cản được 9/10 HCl, chính pepsin tạo
điều kiện cho 1/10 HCl thấm qua lớp nhầy nhưng phần lớn bị biểu mô trung
hòa (tiết NaHCO3), số còn lại sẽ bị lưới mao mạch thu nhận chuyển đi. Tế bào


10
biểu mô bị phá hủy sẽ được nhanh chóng tái tạo. Prostagldin có tác dụng kích
thích sản xuất NaHCO3 giúp tái sinh tế bào và phát triển lưới mao mạch.
Sự tái tạo và hàn gắn:
 Những tổn thương do yếu tố tấn công gây ra cho niêm mạc dạ dày
được hàn gắn tức thì, kể cả khi nồng độ H+ trong dịch vị tăng gấp 5 lần.
 Khi các yếu tố bảo vệ nói trên tỏ ra bất cập, khiến tổn thương vượt
qua lớp màng đáy của biểu mô tới lớp dưới niêm mạc thì sự tái tạo tức thời
của biểu mô không thể thực hiện. Lúc này, vai trò phối hợp của prostaglandin
tỏ ra rất quan trọng. Ngoài ra, yếu tố tăng trưởng biểu bì (epidermic growth
factor: EGF) cũng có tác dụng trong trường hợp này. EGF được bài tiết trong

nước bọt và tá tràng, có tác dụng giảm tiết acid, kích thích sự xâm nhập và
tăng sinh tế bào vùng tổn thương.
- Các yếu tố tấn công:
 Pepsinogen: Pepsin có khả năng phá hủy bề mặt lớp chất nhầy bảo vệ
biểu mô niêm mạc, nhưng tác dụng này không lớn (đối với cấu tạo gel), mặt
khác tính chất kiềm của lớp gel bảo vệ làm hạn chế tác dụng tiêu hủy pepsin.
Cuối cùng, phân tử pepsin quá lớn để có thể thấm sâu vào lớp gel bảo vệ niêm
mạc. Do vậy, vai trò thật sự của pepsin là chủ lực tiêu hóa protein ở dạ dày,
nhưng nó chỉ là yếu tố hỗ trợ acid gây tổn thương niêm mạc dạ dày.
Trong viêm loét dạ dày, pepsin tạo điều kiện cho H + của acid khuếch
tán sâu vào lớp gel để tiếp cận lớp biểu mô niêm mạc dạ dày. Một khi lớp
nhầy bị phá vỡ và niêm mạc bị H+ làm tổn thương thì pepsin có điều kiện phối
hợp làm nặng thêm các tổn thương loét.
 Acid Chlorhydric:Người ta chứng minh được sự khuếch tán ngược
của ion H+ từ lòng dạ dày thấu qua lớp gel vào tận cấu trúc dưới niêm mạc,
mặc dù lớp gel đã ngăn cản được ¾ hay 9/10 ion này. Ion H + có gây được tổn
thương hay không thì còn tùy thuộc vào nồng độ H+ thấm vào (tức tùy thuộc


11
vào pH ban đầu của dịch vị) và khả năng bảo vệ. Các cấu trúc bị tổn thương
do H+ gây ra gồm: biểu mô niêm mạc, các noron, mạch máu, kết hợp với sự
xâm niễm các tế bào viêm để gây ra một chuỗi hậu quả.
+ Giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh (càng gây tiết acid).
+ Xâm nhập các thành phần máu vào nơi tổn thương, tạo hỗn hợp
peptid và acid amin gây kích thích tiết thêm acid HCl.
+ Hoạt hóa các tế bào viêm (có cả vai trò của histamin) trực tiếp kích
thích tế bào thành tiết HCl. Cuối cùng là hình thành một vòng bệnh lý tự duy
trì [19].
4. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

4.1. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm dạ dày mạn tính
Cho đến nay, người ta vẫn chưa xác định được chính xác nguyên nhân
gây viêm dạ dày mạn tính. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố được coi là có tác động
gây bệnh và các yếu tố này thường phối hợp với nhau trên cùng một bệnh
nhân để gây ra viêm dạ dày mạn tính. Một số yếu tố được nhiều tác giả công
nhận đó là:
- Rượu: Uống rượu quá mức trong một thời gian dài có thể ra viêm dạ
dày mạn. Tuy nhiên vấn đề này hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ.
- Thuốc lá: Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò của thuốc lá
trong viêm, loét dạ dày. Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng.
- Tuổi: Tỷ lệ VDD mạn tăng theo tuổi.
- Di truyền: Trong bệnh thiếu máu Biermer.
- Nội tiết: Phối hợp thiếu máu ác tính với viêm tuyến giáp Hashimoto,
thiểu giáp, đái đường, bệnh Addison. Viêm teo dạ dày thường gặp trong các
bệnh nội tiết dù không có thiếu máu ác tính.


12
- Bệnh hệ thống: Hay gặp VDD mạn trong viêm đa khớp dạng thấp,
luput ban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm dạ dày dạng herpes.
-

Trào ngược tá tràng - dạ dày, nhất là sau cắt đoạn dạ dày. Dịch trào

ngược chứa các chất của tá tràng như dịch tụy các acid mật, muối mật và
lysolecithin. Nhiều tác giả nghiên cứu đã chứng minh tính chất gây viêm của
chất này đối với niêm mạc dạ dày
- Các yếu tố miễn dịch - tế bào.
- Các yếu tố ngoại lai: Nghiện rượu, thuốc lá, các chất cay, nóng, dùng
NSAID, các thuốc hại dạ dày.

-

Nhiễm khuẩn:

 Các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên như: viêm xoang, viêm
amidan… có thể thể dẫn đến viêm dạ dày mạn tính.


Helicobacter Pylori: Việc phát hiện HP như một tác nhân gây nhiễm

khuẩn khu trú trong niêm mạc dạ dày đã cho thấy vi khuẩn này có khả năng
gây ra phản ứng tế bào viêm điển hình của dạ dày. HP đã được khẳng định là
yếu tố nguyên nhân chính gây viêm dạ dày mạn vì nó xuất hiện ở gần 80%
các trường hợp có phản ứng viêm mạn của niêm mạc dạ dày [8], [20].
Bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính có thể do một hoặc nhiều nguyên
nhân, yếu tố nguy cơ phối hợp tác động.
4.2. Vi khuẩn Helicobacter pylori
Helicobacter pylori là nguyên nhân hàng đầu của viêm dạ dày mạn
tính, bệnh loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày và u lympho. Lần đầu tiên được
mô tả vào năm 1983, HP là một xoắn khuẩn Gram âm, không nha bào, kích
thước 3,5 – 0,5 micromet. Dưới kính hiển vi điện tử nó có 3–5 roi ở đầu.
Bằng phương pháp nhuộm Giemsa, WarthinStarry, người ta phát hiện thấy vi


13
khuẩn nằm trong lớp nhầy, trên màng đỉnh của tế bào biểu mô niêm mạc dạ
dày.
HP thường bám trên bề mặt hoặc chui sâu vào khe giữa các tế bào biểu
mô dạ dày, song không bao giờ đi sâu vào trong các tế bào này của dạ dày. Có
khi thấy HP trong lòng các tuyến nông trên bề mặt niêm mạc. Trong điều kiện

không thuận lợi hoặc sau khi điều trị kháng sinh, vi khuẩn có thể chuyển
thành dạng cầu. Ở dạng này vi khuẩn tồn tại lâu hơn. Trong trường hợp nhiễm
HP xuất hiện từ thời thơ ấu và nếu không được điều trị, nó có thể tồn tại suốt
cuộc đời người bệnh. Triệu chứng lâm sàng và mức độ trầm trọng của bệnh
phụ thuộc vào số lượng HP tồn tại, sự nhạy cảm của chủ thể và yếu tố môi
trường [21], [22].

Hình 4.1. Vi khuẩn HP [23].
- Đường lây truyền: phân – miệng, miệng – miệng, miệng – dạ dày.
- Triệu chứng của nhiễm HP: nhiễm HP có thể không có triệu chứng gì
hoặc có thể gặp 1 vài triệu chứng sau nhưng không đặc hiệu:
 Đau rát thượng vị, đau không có chu kì và không có cơn đau dữ dội
 Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu
 Ợ chua, ợ hơi, buồn nôn.
4.2.1. Đặc điêm hóa sinh


14
- Helicobacter pylori sản xuất nhiều enzyme, quan trọng nhất là urease
– là protein có tính kháng nguyên cao nhất của vi khuẩn đối với người bệnh.
Số lượng urease do vi khuẩn sản xuất ra rất lớn, lớn hơn rất nhiều so với bất
kì loại vi khuẩn nào, cho nên ở dạ dày, sự có mặt của urease biểu hiện sự có
mặt của vi khuẩn HP. Urease thủy phân ure có trong dạ dày thành ammoniac
và CO2.
 Ammoniac là chất kiềm do urease của HP thủy phân ure tạo nên.
Như vậy, HP đã tạo ra một lớp đệm có kiềm cao bao quanh nó nên có thể giúp
vi khuẩn sống trong môi trường acid của dạ dày, qua đó, vi khuẩn gây độc phá
hủy các tế bào niêm mạc dạ dày.
 Enzyme khác: enzyme đặc biệt tiêu hủy protein là một protein tên
gọi là chất gây độc tế bào bằng hốc hóa (vacuolating cytotoxin, viết tắt VaC).

Enzym này gây ra các không bào trong tế bào biểu mô niêm mạc. Gen liên
quan đến protein này gọi là vacA. Ngoài ra còn các enzyme khác Catalase
oxydase, phophatase kiềm, lipase, protease, các esterase.
- Đặc điểm kháng nguyên và kháng thể: HP có kháng nguyên lông,
kháng nguyên thân (kháng nguyên O) bản chất là lipopolysaccharid vững bền
với nhiệt độ. Kháng nguyên CagA – là 1 protein có liên quan chặt chẽ với
cytoxin và được mã hóa bởi gen cagA. Kháng nguyên này liên quan đến nguy
cơ phát triển thành ung thư dạ dày và loét dạ dày tá tràng. Ngoài ra, vi khuẩn
còn có một số kháng nguyên đóng vai trò quan trọng trong mối liên quan đến
khả năng gây bệnh của chúng, đó là các enzyme urease, catalase,
superoxidase, histamatase và kháng nguyên bám dính như BabA và SabA,
OipA. Ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn hoạt động có nhiễm HP, người ta thấy
nồng độ cao các kháng thể IgA, IgM, IgG [21], [24], [25].
4.2.2. Chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori


15
Có 2 phương pháp: phương pháp trực tiếp và phương pháp gián tiếp.
Các phương pháp trực tiếp:
- Nội soi:
 Dựa vào đặc điểm sinh hóa học của urease: bơm vào dạ dày khi nội
soi một hỗn hợp ure và đỏ phenol. Bệnh nhân được coi là HP dương tính khi
thấy một vùng nào đó của niêm mạc dạ dày chuyển thành màu đỏ năm phút
sau khi bơm hơi.


Lanbenz và cộng sự đã đưa ra 5 tiêu chuẩn nội soi để chẩn đoán viêm

dạ dày có nhiễm HP: các vết trượt mạn vùng hang vị, hình ảnh nốt một vùng
hang vị, ban đỏ rõ rệt vùng hang vị, các tổn thương phức hợp vùng hang vị:

những nốt ban đỏ với những vùng nhạt hơn, những vùng viêm dạ dày rõ rệt
hơn và ban đỏ lan tỏa hoặc lốm đốm vùng đáy [26], [27].
- Xét nghiệm urease: Nhằm phát hiện men urease của HP.
Xét nghiệm dương tính khi có sự hiện diện men urease làm giải phóng
NH3, làm tăng pH và biểu hiện bằng việc đổi màu chỉ thị từ vàng sang đỏ tía.
Đây là một xét nghiệm nhanh chóng, đơn giản, rẻ tiền và hữu hiệu để chẩn
đoán HP. Độ nhạy và độ đặc hiệu > 95% [28], [29].
- Nuôi cấy: Nuôi cấy là xét nghiệm đặc hiệu nhất, là tiêu chuẩn vàng
chẩn đoán nhiễm HP. Trong trường hợp điều trị thất bại, nuôi cấy làm kháng
sinh đồ là xét nghiệm có ích và gần như duy nhất để đánh giá tình trạng kháng
thuốc của HP. Mặc dù độ đặc hiệu cao, đạt gần 100% nhưng độ nhạy thì rất
khác nhau do ảnh hưởng của các yếu tố như mật độ vi khuẩn, điều kiện tiến
hành nuôi cấy, môi trường nuôi cấy… [8], [29], [30].
- Chẩn đoán MBH: Đây là xét nghiệm được sử dụng rộng rãi để chẩn
đoán nhiễm HP, với các phương pháp nhuộm HE, Giemsa, Warthin-Starry...


16
Để tăng độ nhạy, có thể dùng phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch với
kháng thể kháng HP. Độ nhạy và độ đặc hiệu của thử nghiệm này là > 95%.
Xét nghiệm này còn cho phép đánh giá các tổn thương của niêm mạc dạ dày
[8], [31].

Hình 4.2. Vi khuẩn HP trên nhuộm HE (hình A), nhuộm Giemsa (hình B) và
trên nhuộm hóa mô miễn dịch (hình C) [32].
- Kỹ thuật PCR (Polymerase chain reaction): PCR là một kỹ thuật
chẩn đoán có trong các phòng thí nghiệm tiên tiến nhưng chưa thông dụng
trong chẩn đoán nhiễm HP. Độ nhạy của phương pháp này > 90%.
Những phương pháp gián tiếp:
- Xét nghiệm hơi thở C13 hoặc C14.

Nghiệm pháp thở không chỉ là phương pháp chẩn đoán có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao (> 90%) mà còn là phương pháp đơn giản, dễ chấp nhận
hơn các thử nghiệm phụ thuộc vào nội soi. Đây là xét nghiệm thường được sử
dụng để đánh giá sau điều trị và cho trẻ em [8], [31].
- Xét nghiệm tìm kháng thể kháng HP trong huyết thanh.
Đây là thử nghiệm bằng phương pháp ELISA. Thử nghiệm được sử
dụng để phát hiện kháng thể IgG kháng HP. Xét nghiệm có độ nhạy trên 90%.


17
Nhưng xét nghiệm huyết thanh ít được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi sau
khi điều trị tiệt trừ HP vì kháng thể vẫn tồn tại từ 6 tháng đến 1 năm kể từ khi
bị nhiễm HP và sau khi tiêu diệt [28].
- Xét nghiệm tìm kháng thể HP trong nước tiểu
Đây là phương pháp không xâm lấn nhằm phát hiện kháng thể kháng vi
khuẩn HP trong nước tiểu trong vòng 10 đến 20 phút cho nên phương pháp
này thường được sử dụng trong tầm soát nhiễm HP, độ nhạy đạt 80% và độ
đặc hiệu 90%, không có giá trị cho chẩn đoán, theo dõi sau điều trị diệt trừ
HP [8], [28].
- Xét nghiệm kháng nguyên trong phân
Đây là một thử nghiệm ELISA nhằm phát hiện kháng nguyên của HP
trong phân. Độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 94% kể cả sau khi đã tiệt trừ HP [8].
4.2.3. Tiên lượng của viêm dạ dày mạn do HP
Viêm dạ dày mạn tính do HP có thể tiến triển như một căn bệnh không
triệu chứng ở một số bệnh nhân, trong khi các bệnh nhân khác có thế có các triệu
chứng khó tiêu. Diễn biến lâm sàng có thể xấu đi khi bệnh nhân phát triển biến
chứng như viêm loét dạ dày tá tràng hoặc các bệnh ác tính khác [33].
Viêm dạ dày do HP là nguyên nhân thường gặp nhất của u lympho phối
hợp niêm mạc, xảy ra ở 0,1% những người bị nhiễm bệnh. Bệnh nhân bị viêm
dạ dày teo mãn tính có thể có nguy cơ phát triến thành ung thư dạ dày gấp 12 –

16 lần so với người bình thường. Khoảng 10% số người nhiễm HP phát triển
thành loét dạ dày tá tràng và nguy cơ bị ung thư dạ dày là khoảng 1–3 % [34].
Sau khi HP bị diệt trừ, bạch cầu đa nhân trung tính nhanh chóng bị loại
khỏi tổn thương, trong khi đó các lympho bào chỉ có thể mất đi sau vài tháng
điều trị. Chưa có sự thống nhất về khả năng tự phục hồi của niêm mạc dạ dày
bị viêm teo trong khoảng thời gian một vài năm sau điều trị HP [35].


18
Một câu hỏi quan trọng là liệu diệt trừ HP ở bệnh nhân viêm dạ dày có
làm giảm nguy cơ phát triên bệnh ung thư dạ dày. Nhiều nghiên cứu gần đây
báo cáo rằng bệnh nhân được điều trị diệt trừ HP làm giảm nguy cơ ung thư dạ
dày hơn so với những người không được điều trị (tỉ lệ mắc bệnh = 0,53, khoảng
tin cậy 95%: 0,44-0,64) [36], [37]. Tuy nhiên có một số nghiên cứu chỉ ra rằng
ung thư dạ dày vẫn có thể phát sinh sau khi điều trị diệt HP [38], [39].
5. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Sơ đồ 5.1. Sinh bệnh học về viêm dạ dày mạn tính do HP.
5.1. Quá trình xâm nhập của vi khuẩn Helicobacter pylori
- Giai đoạn cấp:
Nhờ hoạt động của các lông mao và cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn HP dễ
dàng di chuyển qua lớp niêm dịch vào lớp dưới niêm mạc dạ dày để tồn tại