5 MRI nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

Nhiễm trùng hệ thần kinh
trung ương

BS. Trình
Khoa CĐHA – BV Đại Học Y Hà Nội



III. NHIỄM KHUẨN
Nhiễm trùng vi khuẩn hệ thần kinh trung ương có thể
dẫn đến viêm màng não, abscess, tụ mủ ngoài màng
cứng và dưới màng cứng, viêm não thất.
 Một số ít vi khuẩn gây bệnh có thể cho các dấu hiệu
hình ảnh đặc trưng.



1. Nhiễm trùng vi khuẩn sinh mủ
Các vi khuẩn hay gặp nhất là: Phế cầu khuẩn, Não mô cầu, H influenzae.
a. Viêm màng não.
 Lâm sàng điển hình: tam chứng màng não (đau đầu, sốt, cứng gáy).
 Các hình ảnh CLVT có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp ( tăng tỷ trọng nhẹ các rãnh cuộn não).
 Hình ảnh MRI có thể đánh giá tổn thương ở giai đoạn sớm hơn. Tăng tín hiệu các rãnh cuộn
não trên FLAIR, DW (do tăng Protein – không đặc hiệu). Dấu hiệu này hay gặp ở viêm do vi
khuẩn sinh mủ hơn viêm do vi khuẩn khác, vi rút, hay không do nhiễm trùng.
 Ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm gặp khoảng 50% bệnh nhân (do phá vỡ hàng rào máu não)
 Các rãnh cuộn não ngấm thuốc mạnh là điển hình trong viêm màng não do vi khuẩn sinh mủ
và viêm màng não lympho bào. Trong khi ngấm thuốc dạng nốt ở các bể não là điển hình của
viêm màng não u hạt ái toan hoặc viêm màng não ác tính.
 Để tăng độ nhạy của bệnh lý màng mềm, có thể sử dụng T2W- FLAIR sau tiêm trước khi
chụp T1 sau tiêm. Tuy nhiên xét nghiệm dịch não tủy vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

viêm màng não.
 Hình ảnh thần kinh có giá trị nhất đánh giá biến chứng viêm não, hoặc xác định nguyên nhân
như viêm tai giữa, huyết khối tĩnh mạch…




`



b.Áp xe










Áp xe não là tổn thương nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương khu trú thường gặp nhất,
hầu hết do vi khuẩn sinh mủ.
Ápxe do lan từ đường máu hoặc lan trực tiếp (từ các xoang cạnh mũi và xương chũm)
hoặc do viêm màng não.
Apxe nội sọ chiếm 5 % các khối choán chỗ nội sọ và có tỉ lệ tử vong rất cao.
Bệnh nhân thường có bất thường thần kinh liên quan với khối choán chỗ lớn nhanh và
các dấu hiệu toàn thể của nhiễm trùng thường bị bỏ qua.
Hình ảnh phụ thuộc vào giai đoạn tổn thương, giai đoạn điển hình trong 10-14 ngày.

Giai đoạn đầu là một vùng viêm não khu trú, gồm mạch máu xung huyết, xuất huyết
dạng lốm đốm và phù tế bào-tín hiệu cao trên T2W giới hạn không rõ không đặc hiệu,
đôi khi kèm ngấm thuốc dạng mảng không đồng nhất tương ứng với vùng đậm độ thấp
trên CT.











Giai đoạn ổ apxe não, hình thành bao collagen là viền mỏng rõ rệt, giảm tín hiệu
trên T2W, đồng hoặc giảm trên T1W, ngấm thuốc. Dịch hoại tử tăng tín hiệu so với
dịch não tủy trên T1W và FLAIR.
Trên CT sau tiêm cản quang, apxe có viền mỏng, bờ nhẵn, ngấm thuốc.
Xu hướng phát triển vào trong chất trắng, vì vậy apxe thường mỏng hơn ở phía gần
não thất.
Nếu apxe vỡ, tiên lượng kém; do lan vào trong não thất dẫn đến viêm não thất mủ,
có đặc trưng là các mảnh không đều trong não thất cùng với ngấm thuốc màng não
thất, tăng tín hiệu quanh não thất trên FLAIR, và đôi khi có não úng thủy.
MRI giúp đánh giá sự tiến triển của bênh:
• Viền ngấm thuốc trong apxe đã điều trị có thể tồn tại đến 8 tháng, trong khi đó sự co kéo
của vùng trung tâm hoại tử và giảm tín hiệu vỏ bao trên T2W xảy ra sớm hơn và là dấu
hiệu đáng tin cậy hơn cho sự lành bệnh.
• Tín hiệu giảm trên DWI và tăng giá trị ADC trong khoang apxe liên quan với điều trị thành
công. Ngược lại, tăng tín hiệu DWI tồn tại dai dẳng hoặc tăng lên tương ứng giá trị ADC

thấp do khuếch tán hạn chế liên quan với tích tụ mủ trở lại, cho thấy điều trị thất bại.
• Không có đỉnh Acetate và Succinate trên MRS xảy ra khi apxe đáp ứng tốt với điều trị.





Chẩn đoán phân biệt abscess và u
Lâm sàng
· Đặc điểm vỏ bao 
· Nhiều tổn thương
· Diễn tiến 
· Đặc điểm nang ngấm thuốc viền: DW, MRI Per (Giảm
CBV), MRI Spectro (tăng đỉnh acetate, succinate,
acidamin, lactate). Giảm NAA, Creatine, Choline.



3.Lao





Tần suất lao tăng lên hơn hai thập niên qua
Tổn thương hệ thần kinh trung ương gặp ở 2-5 % các bệnh nhân lao và 10-15%
bệnh AIDS.
Lao thần kinh trung ưng có các dạng viêm màng mềm lan toả hoặc ở dạng nhu mô
khu trú như viêm não khu trú. củ lao (củ lớn hoặc đa nốt nhỏ (lao kê) , và abscess.

a. Viêm màng não do lao:








Biểu biện hay gặp nhất của lao thần kinh.
Ưu thế màng não đáy sọ (hố gian cuống, bể trên yên và bể quanh cuống não).
Ngấm thuốc màng não sau tiêm ở màng não vùng bể nền và phần vỏ đại não chiếm
61-66% trường hợp.
Biến chứng thường gặp nhất là viêm mạch máu chạy qua bể nền, dẫn đến hẹp/tắc
mạch gây nhồi máu. Thậm chí các động mạch xuyên dẫn đến nhồi máu ở các hạch
nền. Não úng thuỷ thể thông thương là biến chứng thường gặp nhất trong lao màng
não và thường nổi trội ở trẻ em.
Bộ ba hình ảnh thường gặp nhất trong lao màng não là dày ngấm thuốc màng não,
não úng thuỷ và nhồi máu.


Figure 5. Tuberculous meningitis (a) Axial contrast-enhan ced T1- weighted MR
image shows intense nodular enhancement of the basal cisterns, with dilated
temporal horns (arrows) as evidence of hydrocephalus. (b) Axial contrastenhanced T1-weighted MR image reveals similar enhancement (arrowheads)
extending into the bilateral cisterns and subarachnoid space surrounding the
middle cerebral arteries



Củ lao lớn













Ở bệnh nhân nhiễm HIV lao nhu mô (chủ yếu củ lao) hay gặp nhất.
Thường có ưu thế khoang trên lều ở người lớn và dưới lều ở trẻ em.
Điển hình ở ranh giới chất xám trắng do lan theo đường máu.
Luôn có viền giảm tín hiệu trên T2W, ngấm thuốc sau tiêm.
Dịch bên trong: Giảm trên DW. Nếu không bã đậu hoá thường có tín hiệu thấp trên
T1W, cao trên T2W. Nếu dịch bã đậu hoá giảm nhẹ tín hiệu trên T2W, tương tự như
các bệnh lý mô hạt khác như nấm và sarcoidosis.
MRS: đỉnh Lipid cao.
Khoảng 1/3 bệnh nhân, dấu hiệu bia bắn đặc trưng cho củ lao trên CT vòng ngoài là
viền ngấm thuốc, vùng trung tâm vôi hóa hoặc ngấm thuốc lốm đốm trung tâm.
Củ lao có thể biến mất khi điều trị khỏi, hoặc là nốt vôi hóa không ngấm thuốc.
Abscess lao hiếm gặp, và ngược với củ lao chỉ thấy ít trực khuẩn, mà chứa nhiều vi
khuẩn. Hình ảnh tương tự như abscess vi trùng sinh mủ, thường có nhiều ngăn và diễn
tiến nhanh hơn củ lao. Phân biệt abscess lao với vi trùng sinh mủ rất khó trên hình
ảnh.


Figure 7. Tuberculoma. The constellation of findings often overlaps with those of tuberculous abscess. (a) Axial T2-weighted MR

image shows a nodular mass (arrow) in the right midbrain with peripheral hypointensity and surrounding hyperintensity consistent
with vasogenic edema. (b) Axial contrast-enhanced T1-weighted MR image reveals associated peripheral enhancement (arrow). (c)
Axial T2-weighted MR image shows a larger and more heterogeneous mass of the paramedian left frontoparietal region with
characteristic central hypointensity (arrowheads) and generous surrounding hyperintensity consistent with vasogenic edema. (d)
Axial contrast-enhanced T1- weighted MR image shows intense but irregular enhancement


Figure 20 Tuberculoma. (A) Axial FSE T2-weighted image shows hypointense mass in right
frontal lobe with perifocal edema. (B) Contrast-enhanced T1w shows thick enhancement of
lesion wall. (C) Corresponding DWI reveals hypointensity in center of mass. (D) MRS with echo
time of 135 ms shows prominent lipid peak without significant other resonances.


Lao kê







Ít gặp hơn củ lao lớn
Thường ở BN suy giảm miễn dịch: người lớn mắc HIV, suy
dinh dưỡng nghiêm trọng, hoặc ở trẻ em thiếu hụt vi chất cần
thiết như vitamin.
Thường ở BN có huyết thanh dương tính với lao và có lao phổi
tiến triển.
CĐHA:
◦
◦

◦
◦

Tổn thương đa củ lao nhỏ ĐK <10mm rải rác nhu mô trên và dưới lều.
Đồng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu nhẹ ở trung tâm trên T2W
Ngấm thuốc sau tiêm dạng viền.
Có phù não nhẹ xung quanh




BN lao kê não trước và sau điều trị 4 tháng


4.Các nhiễm xoắn khuẩn
4.1. Bệnh Lyme
 Bệnh Lyme là một nhiễm trùng đa cơ quan do vi khuẩn
Borrelia Burgdorferi và truyền qua vết cắn của ve.
 Thường gặp nhất ở Mỹ và các một số vùng ôn đới ở Châu Âu
và Châu Á.
 Đặc điểm hình ảnh:
◦ Các ổ có tín hiệu cao trên T2W tương tự xơ cứng rải rác.
◦ Thường ở chất trắng và thân não.
◦ Ngấm thuốc màng mềm khu trú hoặc lan toả.
◦ Thường thấy ở bệnh Lyme có viêm: các dây thần kinh sọ, bề mặt tuỷ,
chùm đuôi ngựa, và các rễ thần kinh (nhưng không đặc hiệu có thể
thấy ở nhiễm CMV, hội chứng Guillain Barre).


Figure 21 Neuroborreliosis (Lyme disease). (A) Contrast-enhanced

midsagittal FS T1w image of the cervical spine shows thin linear
enhancement along the surface of the spinal cord and brainstem
(arrows). (B) Contrast-enhanced axial T1w image through the cervical
spine demonstrates diffuse linear enhancement along the cord surface
(arrows). (C) Contrast-enhanced axial T1w image at suprasellar level
shows enhancement of the oculomotor nerves (arrows).