ĐÁNH GIÁ một số yếu tố NGUY cơ gây vô SINH TRÊN các cặp vợ CHỒNG vô SINH tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH NGUYT

ĐáNH GIá MộT Số YếU Tố NGUY CƠ GÂY VÔ
SINH TRÊN CáC CặP Vợ CHồNG VÔ SINH TạI
BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

Chuyờn ngnh : Sn khoa
Mó s

: 60720131

CNG LUN VN THC S

Ngi hng dn khoa hc: TS. H S Hựng


HÀ NỘI - 2017
CÁC TỪ VIẾT TẮT

BPTT:

Biện pháp tránhthai

CTC:

Cổ tửcung

DCTC:

Dụng cụ tửcung

HTSS:

Hỗ trợ sinhsản

KTC:

Khoảng tin cậy (CI-ConfedenceInterval)

LNMTC:

Lạc nội mạc tửcung

NPT:

Nạo pháthai

OR:

Tỷ số chênh (Oddsratio)

TC:

Tửcung

TTTON:

Thụ tinh trong ốngnghiệm

TT:

Tinhtrùng

VS:

Vôsinh

VSI:

Vô sinh nguyênphát

VSII:

VS thứphát

VTC:

Vòi tửcung

WHO:

Word HealthOrganization


3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sinh con không phụ thuộc hoàn cảnh xã hội và kinh tế. Hơn nữa, trong
đời sống xã hội, cộng đồng, đặc biệt là trong xã hội Việt nam, con cái còn là
niềm vui, hạnh phúc của từng gia đình, niềm tự hào của cha mẹ, ông bà. Đứa
trẻ được sinh ra còn đóng vai trò gạch nối của những thành viên trong gia
đình Việt nam.
Vô sinh là một trong những vấn đề chính của chiến lược sức khỏe sinh
sản của Tổ chức y tế thế giới (WHO). Ở nước ta, trong những năm gần đây,
vấn đề vô sinh ngày càng được quan tâm như là một vấn đề sức khỏe nổi bật.
Một cặp vợ chồng gọi là vô sinh khi sống cùng nhau trên một năm và không
dùng biện pháp tránh thai nào mà vẫn không có thai.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỉ lệ vô sinh trên thế giới trung bình từ 6%12%. Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra dân số năm 1980, tỷ lệ vô sinh chung
là 7% đến 10% đến năm 1982 tỷ lệ vô sinh chung đã lên đến 13% trong đó vô
sinh nữ chiếm 56% vô sinh nam chiếm 34% nhóm vô sinh không rõ nguyên
nhân chiếm 10%. Tỷ lệ này đang có xu hướng ngày một tăng và vô sinh đang
là một gánh nặng của ngành y tế Việt Nam. Đáng báo động có khoảng 50%
cặp vợ chồng vô sinh có độ tuổi dưới 30.
Có rất nhiều yếu tố được cho là yếu tố nguy cơ gây vô sinh như tuổi tác,
thói quen hút thuốc lá, uống rượi bia, tiếp xúc với hóa chất môi trường độc hại
đặc biệt là mối liên quan với tiền sử nạo phá thai, viêm nhiễm đường sinh
dục,tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung vẫn còn đang là vấn đề gây tranh cãi.
Việc xác định những yếu tố này có phải là yếu tố nguy cơ gây vô sinh hay
không rất quan trọng, vì đây là những yếu tố mắc phải nên có thể cảnh báo
trước, có thể phòng tránh được, đặc biệt là độ tuổi sinh đẻ, thói quen


4

uốngrượu bia, hút thuốc lá, môi trường sống, kiểm soát tốt viêm nhiễm và các
thủ thuật, phẫu thuật …
Tại Việt Nam, cho đến thời điểm này, những nghiên cứu đi sâu vào đánh
giá các yếu tố nguy cơ gây vô sinh còn chưa nhiều. Với khoa học ngày càng
hiện đại đã có nhiều phương pháp khám và điều trị vô sinh có hiệu quả đem
lại hạnh phúc cho nhiều gia đình. Để đánh giá đúng thực trạng về các nguy
cơ, tỷ lệ các nguyên nhân gây vô sinh trong cộng đồng chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá một số yếu tố nguy cơ gây vô sinh trên các
cặp vợ chồng vô sinh tới khám tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với 2
mục tiệu:
1.

Xác định tỷ lệ các nguyên nhân vô sinh ở các cặp vợ chồng vô sinh tại

2.

bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
Xác định một số yếu tố nguy cơ gây vô sinh trên các cặp vợ chồng vô
sinh tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương


5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa về vô sinh
Vô sinh là tình trạng không có thai sau một thời gian nhất định chung
sống vợ chồng mà không áp dụng một biện pháp tránh thai nào. Cổ điển qui
định thời gian đó là hai năm. Hiện nay Tổ chức Y tế thế giới (WHO) qui định
là một năm [1].

Cứ 100 cặp vợ chồng cố gắng có thai, thì có đến 40 cặp chưa có thai sau
6 tháng và chỉ còn khoảng 15 cặp chưa có thai sau 12 tháng. Trên thế giới
ước tính có khoảng 50 - 80 triệu người bị vô sinh.
Đối với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng thì
việc tính thời gian không còn được đặt ra. Ví dụ: người phụ nữ bị vô kinh,
người đàn ông bị liệt dương,... thì được xem là vô sinh ngay; hoặc với
các cặp vợ chồng mà vợ trên 35 tuổi, sau 6 tháng mong muốn có con mà
không có thai cũng đã được coi là vô sinh, cần được khám và điều trị sớm.
Muốn thụ thai được, cần có sự kết hợp giữa noãn và tinh trùng để thành
trứng và sau đó là sự làm tổ của trứng (trong buồng tử cung). Nếu thiếu một
trong các yếu tố nói trên thì xảy ra vô sinh. Thí dụ, không phóng noãn,
không có tinh trùng, tắc đường sinh dục nữ đều là những nguyên nhân quan
trọng gây vô sinh [2].
1.2. Phân loại và nguyên nhân vô sinh
1.2.1. Phân loại vô sinh
Dựa vào tình trạng đã từng có thai hay chưa của cặp vợ chồng
-

Vô sinh nguyên phát (VS I) là khi cặp vợ chồng chưa bao giờ có thai mặc dù
đã sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào [2]

-

[3].
Vô sinh thứ phát (VS II) là cặp vợ chồng đã có con hoặc có thai nhưng chưa
có thai lại được sau lần có thai trước đó 12 tháng kể từ ngày mong muốn có


6

thai, có quan hệ tình dục thường xuyên và không dùng bất cứ biện pháp tránh
thai nào [2] [3].
1.2.2. Nguyên nhân gây vô sinh
Sự thụ thai có thể đạt được khi có các điều kiện đó là: (1) có sự phát
triển nang noãn và phóng noãn; (2) có sự sản xuất tinh trùng đảm bảo chất
lượng; (3) tinh trùng gặp được noãn; (4) sự thụ tinh, làm tổ và phát triển tại tử
cung(TC) cho đến đủ trên 37 tuần. Khi có rối loạn bất kỳ khâu nào trong
chuỗi các hoạt động sinh sản này đều dẫn đến kết cục bất lợi. Như vậy một
cặp vợ chồng vô sinh có thể do chồng. hoặc do người vợ hoặc cho cả hai[3]
[4]. Các dữ liệu thu được cho thấy khoảng 30 - 40 % các trường hợp vô sinh
do nguyên nhân nam giới đơn thuần, 40 % do nữ giới, 10 % do kết hợp cả
nam và nữ và 10% không rõ nguyên nhân[5].
1.2.2.1. Vô sinh do nam giới
Vô sinh nam có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, hầu hết
cácnguyên nhân đều dẫn đến hậu quả là người nam giới vô tinh, thiểu tinh
mức độ nhẹ hoặc nặng, bất thường về hình thái tinh trùng…
Tuy nhiên, việc chẩn đoán nguyên nhân rất phức tạp, do đó việc đề xuất
phương pháp điều trị và tư vấn di truyền còn gặp nhiều khó khăn. Năm 1999,
WHO đã đưa ra một bảng phân loại các nguyên nhân gây vô sinh nam giới
một cách có hệ thống [6].


7

Bảng 1.1. Các nhóm nguyên nhân vô sinh nam (Theo WHO, 1999) [6]
Rối loạn về tình dục và phóng tinh Nhiễm trùng tuyến sinh dục phụ
Miễn dịch
Nội tiết
Bất thường tinh dịch
Bệnh lý toàn thân Dị tật

bẩm sinh

Tinh trùng ít
Tinh trùng di động yếu Tinh
trùng dị dạng

Tổn thương tinh hoàn mắc phải
Giãn tĩnh mạch tinh

Vô tinh do tắc nghẽn

Nguyên nhân do khám và điều trị

Vô sinh không rõ nguyên nhân
(KRNN)

Cách phân loại trên đã giúp tiêu chuẩn hóa việc chẩn đoán các nguyên
nhân vô sinh do nam giới trên thế giới và để so sánh các nghiên cứu. Tuy
nhiên, với sự tiến bộ của y học, gần đây các tác giả đã phát hiện thêm các
nguyên nhân vô sinh nam, đặc biệt các nguyên nhân liên quan đến di truyền,
cách phân loại này cũng đang được tiếp tục cải thiện để phù hợp với sự phát
triển của kỹ thuật chẩn đoán [11] [13].
1.2.2.2. Vô sinh do nữ giới
•

Vô sinh do buồng trứng không phóng noãn

Phóng noãn là kết quả của sự cân bằng, tinh tế và đồng bộ của hệ thống thần
kinh trung ương, vùng dưới đồi, tuyến yên và buồng trứng. Bât cứ yếu tố nào
phá vỡ sự cân bằng tương tác này đều có thể dẫn tới rối loạn rụng trứng. Vô

sinh do buồng trứng không phóng noãn chiếm khoảng 20% nguyên nhân vô
sinh nữ [6]. Tổ chức Y Tế thế giới (1976) phân loại vô sinh do buồng trứng
không phóng noãn thành các nhóm sau đây:
Nhóm 1: Suy vùng dưới đồi tuyến yên
Nhóm 2: Rối loạn chức năng vùng dưới đồi, tuyến yên
Nhóm 3: Suy buồng trứng


8

Nhóm 4: Tổn thương các cơ quan sinh dục bẩm sinh hoặc mắc phải
Nhóm 5: Vô sinh nữ do tăng prolactin với tổn thương trên bề mặt của vùng
dưới đồi và tuyến yên
Nhóm 6: Vô sinh nữ do tăng prolactin không phát hiện được tổn thương trên
bề mặt của vùng dưới đồi và tuyến yên
Nhóm 7: Phụ nữ vô kinh có tổn thương bề mặt vùng dưới đồi và tuyến yên
với mức prolactin bình thường hoặc thấp
Dựa vào nồng độ gonadotropin Z. Ben-Rafael và R. Orvieto(1999) chia
nguyên nhân vô sinh do buồng trứng làm 3 nhóm:
-

Không phóng noãn do giảm gonadotropin
+ Rối loạn chức năng dưới đồi
Rối loạn chức năng bài tiết gonadotropin của vùng dưới đồi có những
mức độ thể hiện trên lâm sàng khác nhau từ chu kì rụng trứng bình
thường tới thiểu năng hoàng thể, chu kì không rụng trứng thiểu kinh
đến vôkinh.
+ Rối loạn chức năng tuyến yên:
Do các tổn thương chiếm chỗ, hoại tử tuyến yên hoặc hậu quả của
phẫu thuật tia xạ dẫn tới vô sinh thứ phát với các biểu hiện vô kinh

-

tuổi dậy thì, chậm phát triển…
Không phóng noãn có gonadotropin bình thường
+ Hội chứng buồng chứng đa nang(HCBTĐN) được Chereau mô tả
lần đầu năm 1844. Stein và Levethal(1935) là những tác giả đầu
tiên mô tả đầy đủ hội chứng. Trong nhóm vô sinh do không
phóng noãn hội chứng này chiếm từ 75%(Adam,1986) cho đến
83%(Hull,1987). Tuy nhiên những người bị HCBTĐN vẫn có thể
có thai bình thường, Polson(1988) cho rằng tỷ lệ HCBTĐN trong
nhóm phụ nữ không vô sinh là 22%. Theo Hội nội tiết sinh sản
Châu Âu và Hội sức khoẻ Mỹ(2003) chẩn đoán HCBTĐN dựa
vào có hai trong ba triệu chứng sau:


9

+

Buồng trứng đa nang trên siêu âm
Cường Androgen trên lâm sàngvà/hoặc sinh hoá
Rối loạn kinh nguyệt không phong noãn
Tăng Androgen: biểu hiện rậm long, nam hoá, tăng nồng độ

+

testosterone máu
Tăng prolactin máu làm tiết sữa và ảnh hưởng tới rụng trứng ở

1.
2.
3.

nhiều mức độ khác nhau từ không rụng trứng, ít rụng trứng đến
+

thiểu năng pha hoàng thể.
Thiểu năng pha hoàng thể đặc trưng bởi niêm mạc tử cung không
đủ điều kiện cho sự làm tổ của trứng. thiểu năng pha hoàng thể là

-

nguyên nhân gây 10% vô sinh và 20% sẩy thai liên tiếp[2].
Không phóng noãn có gonadotropin bình thường
+ Suy buồng trứng sớm: được định nghĩa là buồng trứng châm dứt
hoạt động trước tuổi 40 biểu hiện bằng tình trạng vô kinh, thiếu
estrogen và tăng gonadotropin. Tần suất bệnh trong nhóm phụ nữ

•

độ tuổi sinh đẻ ở Mỹ là 0,3%[28].
+ Buồng trứng đáp ứng kém
Vô sinh do vòi tử cung

Chiếm tỷ lệ 30-40% nguyên nhân gây vô sinh nữ [10]. Có nhiều cơ chế
gây vô sinh nhưng có 2 cơ chế chính đó là tắc vòi và rối loạn chức năng
vòi. Nguyên nhân hàng đầu là nhiễm trùng vùng tiểu khung gây tổn
thương cơ niêm mạc chức năng của vòi, ngoài ra một số bệnh sau cũng
gây tổn thương vòi như: chửa ngoài tử cung, các phẫu thuật vùng tiểu

khung, lạc nội mạc tử cung…
•

Vô sinh do cổ tử cung

Bất thường ở CTC kể cả về giải phẫu và chức năng là nguyên nhân vô sinh
ở 10% đến 15% các cặp vợ chồng đến khám[10]. Vô sinh do CTC được
xác định do thiếu một phần hay hoàn toàn chất nhày cổ tử cung hoặc sự
biến đổi cấu trúc do các yếu tố hoá học, điện, nhiễm Chlamydia,
Mycoplasma…


10

Vô sinh do tử cung

•

Tử cung là nơi làm tổ và phát triển của thai. Những bất thường ở tử cung
sẽ làm cản trở sự thụ tinh và làm tổ của thai. Một số bất thường hay gặp là
dính buồng TC, viêm niêm mạc TC, u xơ TC, các bất thường bẩm sinh…
Lạc nội mạc tử cung và vô sinh

•

Lạc nội mạc tử cung(LNMTC) được mô tả lần đầu tiên bởi Sampson và là
một trong những bệnh phụ khoa hay gặp hiện nay, nhưng bệnh nguyên
sinh lý bệnh và điều trị còn nhiều tranh cãi. Có 10% bệnh nhân nội soi ổ
bụng vì đau bụng, vô sinh và vô kinh có LNMTC[16]. Nghiên cứu khác
nhận thấy 30% - 40% phụ nữ nội soi ổ bụng vì vô sinh có LNMTC [12].

Mối quan hệ giữa LNMTC và vô sinh còn nhiều tranh cãi. Nhưng nhiều
tác giả cho rằng LNMTC làm giảm khả năng có thai của phụ nữ [12].
Chẩn đoán LNMTC dựa vào tiền sử, siêu âm, khám lâm sàng và sinh thiết
tổn thương nghi ngờ nhưng nội soi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán[18].
2.3.

Tình hình vô sinh trên thế giới và tại Việt Nam

2.3.1.

Tình hình vô sinh trên thế giới

Theo Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ, khoảng 6,1 triệu người Mỹ bị vô
sinh, một phần ba là do nữ, một phần ba là do nam giới, phần còn lại là do cả
hai hoặc không rõ nguyên nhân [20].
Một nghiên cứu khác tại Hoa Kỳ cho thấy, có khoảng 10% số cặp vợ
chồng trong độ tuổi sinh đẻ bị vô sinh.
Ở Châu Phi, Larsen và cộng sự (2000), khi nghiên cứu ở 10 trong số 28
quốc gia trong khu vực đã công bố tỷ lệ vô sinh nguyên phát chiếm 3% các
cặp vợ chồng ở lứa tuổi sinh sản, còn tỷ lệ vô sinh thứ phát cao hơn nhiều.
Tại Pháp, tỷ lệ vô sinh chiếm 13,5% các cặp vợ chồng. Theo Irvine
(2002), vô sinh chiếm 14%-17%.
Nhìn chung, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10% - 20%, trong đó nguyên nhân
vô sinh do nam và nữ tương đương nhau, tỷ lệ này có xu hướng ngày càng


11

tăng, tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân còn nhiều.
2.3.2.

Tình hình vô sinh ở Việt Nam

Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu về vô sinh cho thấy tỷ lệ vô
sinh có xu hướng tăng. Theo kết quả điều tra dân số năm 1980, tỷ lệ này là
7% - 10%, đến năm 1982, tỷ lệ vô sinh chung ở Việt Nam lên đến 13%, trong
đó vô sinh nữ 54%, vô sinh nam 36%, vô sinh KRNN 10%.
Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện Bảo vệ Bà Mẹ
và trẻ sơ sinh từ năm 1993 - 1997 trên 1.000 trường hợp vô sinh cho thấy tỷ
lệ sinh vô nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh KRNN là
10%.
Ngô Gia Hy (2000) nhận định rằng trong số các cặp vợ chồng vô sinh
thì nguyên nhân do người chồng là 40%, do người vợ là 50% và do cả hai vợ
chồng là 10%.
Theo Phan Văn Quyền (2000) tỷ lệ vô sinh là 10%-15%. Theo Trần Thị
Trung Chiến và cs (2002) tỷ lệ vô sinh là 5%, trong đó vô sinh do nam giới
chiếm 40,8%.
Theo Trần Quán Anh và Nguyễn Bửu Triều, cứ 100 cặp vợ chồng thì có
khoảng 15 cặp vợ chồng không thể có con, trong đó trên 50% nguyên nhân
là do nam giới và tỷ lệ này đang có chiều hướng gia tăng mạnh. Theo Trần
Thị Phương Mai (2002), vô sinh nguyên nhân do nữ giới khoảng 30% - 40%.
Vô sinh nam giới khoảng 30% các trường hợp. Khoảng 20% các trường hợp
tìm thấy nguyên nhân vô sinh ở cả hai vợ chồng. Bên cạnh đó, có khoảng
20% các cặp vợ chồng không tìm thấy nguyên nhân [14].
Báo cáo của Nguyễn Viết Tiến tại Hội thảo quốc tế “Cập nhật về hỗ trợ
sinh sản” (2013) tại Hà Nội cho thấy kết quả điều tra ở Việt Nam thì tỷ lệ vô
sinh là 7,7%. Trong đó, nguyên nhân do nam giới chiếm 25 - 40%, do nữ 40
- 55%, còn lại do cả hai vợ chồng và KRNN.
Nghiên cứu về vô sinh nguyên phát và thứ phát Về tỷ lệ VSNP và
VSTP, các tác giả nghiên cứu ở các đối tượng khác nhau cho kết quả khác

12

nhau.
Bảng 1.1.Tỷ lệ % vô sinh nguyên phát và thứ phát.
Tác giả
Lee J. Y. [28]
Hull M. G. [29]
Phạm Văn Quý [30]
Phan Hoài Trung [31]
Trần Xuân Dung [32]
Trần Đức Phấn [33]
Trần Đức Phấn [33]
Nguyễn Viết Tiến [26]

Đối tượng điều tra
Các cặp vô sinh
Các cặp vô sinh
Các cặp vô sinh
Các cặp vô sinh
Quần thể
Quần thể (Thái Bình)
Quần thể (Phù Cát, Bình
Định)
Quần thể (Việt Nam)

VSNP(%)
78,0
67 – 71

84,5
80,18
1,4
0,75
1,5

VSTP(%)
22,0
29 - 33
15,5
19,82
13,4
6,9
7,82

3,8

3,9

Nhìn chung, tỷ lệ vô sinh qua các nghiên cứu có xu hướng ngày một tăng.
1.1.Các phương pháp chẩn đoán vô sinh
1.1.1.Các bước thăm khám
Nguyên tắc khám vô sinh là khám cả hai vợ chồng, đảm bảo riêng tư, kín đáo.
• Hỏi bệnh:
- Mục đích của hỏi bệnh nhằm khai thác thông tin về cả hai vợ chồng:
+ Tuổi, nghề nghiệp và địa dư.
+ Thời gian mong muốn có con và quá trình điều trị trước đây.
+ Tiền sử sản khoa mang thai, sẩy, sinh đủ tháng hay nạo phá thai.
+

Khả năng giao hợp, tần suất, tình trạng xuất tinh và những khó khăn

+
+

gặp phải.
Tiền sử mắc các bệnh nội ngoại khoa và các thuốc đang dùng hiện tại.
Về phía người vợ cần hỏi:
Tuổi bắt đầu hành kinh, tính chất kinh nguyệt, thời gian của mỗi kỳ

+
+

kinh, lượng kinh nhiều hay ít, có đau bụng khi hành kinh không.
Tiền sử viêm nhiễm sinh dục và cách điều trị.
Tiền sử mắc các bệnh lý phụ khoa hay các phẫu thuật đặc biệt là vùng

•
-

tiểu khung.
Khám lâm sàng:
Về phía người vợ, cần khám:


13

+

Quan sát toàn thân: tầm vóc, tính chất sinh dục phụ như lông, tóc, lông

+

mu, lông nách, mức độ phát triển của vú, âm vật, môi lớn, môi bé...
Khám phụ khoa gồm khám vú, đánh giá mức độ phát triển của vú, sự
tiết sữa, quan sát qua mỏ vịt xem những tổn thương về đường sinh dục,
tình trạng viêm nhiễm, chú ý mức độ chế tiết của cổ tử cung, độ sạch và
độ phát triển niêm mạc âm đạo.... Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng
nhằm phát hiện các khối u phụ khoa. Ngoài ra tư thế bất thường của tử
cung là một điểm cần lưu ý, tử cung đổ về một phía là một nguyên
nhân gây cản trở tinh trùng thâm nhập lên đường sinh dục trên. Nhân

+

xơ trong buồng tử cung cũng có thể là một nguyên nhân vô sinh.
Về phía người chồng cần khám:
Quan sát về toàn thân: tầm vóc, tính chất sinh dục phụ như lông, tóc,
lông mu, lông nách, giọng nói.

+ Tiền sử, bệnh sử có liên quan đến viêm nhiễm sinh dục, tiền sử quai bị,

lao tinh hoàn. Đối với quai bị cần lưu ý hỏi về tuổi mắc bệnh trước dậy
thì hay sau tuổi dậy thì, có viêm tinh hoàn kèm theo không. Ngoài ra
còn hỏi về tình trạng phẫu thuật liên quan đếm sinh dục như thoát vị
bẹn, tinh hoàn lạc chỗ.
+ Kích thước dương vật, vị trí lỗ tiểu, biểu hiện viêm nhiễm.
+ Khám bìu, sự hiện diện tinh hoàn trong bìu cũng như kích thước và mật
độ, kiểm tra thừng tinh, mào tinh.
1.1.2.Cận lâm sàng
•

-

Thăm dò ở người nữ:
Xét nghiệm nội tiết: nội tiết tố hướng sinh dục (LH, FSH), nội tiết sinh
dục (estrogen, progesteron), nội tiết thai nghén (hCG)... Tiến hành các
thử nghiệm nội tiết để đánh giá chức năng của vùng dưới đồi - tuyến
yên hay buồng trứng qua đáp ứng của nội tiết tố.


14

-

Thăm dò phóng noãn: Đo thân nhiệt cơ sở, chỉ số tử cung, sinh thiết nội
mạc tử cung định ngày... Khi có phóng noãn xảy ra, đường biểu diễn
thân nhiệt có 2 thì, chỉ số cổ tử cung sau phóng noãn vài ngày phải
giảm xuống 0.0.0.0 do hiện diện progesteron từ hoàn thể tiết ra. Sinh
thiết niêm mạc tử cung từ ngày 21 – 24 của chu kỳ kinh 28 ngày, tìm
thấy hình ảnh chế tiết, chỉ sử dụng 1 lần trước khi điều trị đẻ chẩn đoán

-

khi các xét nghiệm nói trên không rõ ràng.
Thử nghiệm sau giao hợp: Sự sống của tinh trùng trong đường sinh dục
nữ phụ thuộc vào sự di chuyển nhanh chóng tinh trùng vào niêm dịch
cổ tử cung. Đây là cơ sở của thử nghiệm sau giao hợp (Huhner test). Từ
2-10 giờ sau giao hợp hút dịch từ ống cổ tử cung. Thử nghiệm dương
tính nếu ít nhất tìm thấy được 5 tinh trùng khoẻ trong một môi trường ở
vật kính x 40. Thử nghiệm sau giao hợp đơn thuần không đánh giá khả
năng sinh sản của chồng và không thay thế xét nghiệm tinh dịch đồ

được. Viêm âm đạo, cổ tử cung có thể làm sai lạc việc đánh giá nghiệm
pháp, cần thiết điều trị khỏi viêm nhiễm trước khi thử tiến hành thử
nghiệm.

-

Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm phụ khoa, siêu âm theo dõi sự phát triển
nang noãn, chụp phim tử cung vòi trứng, chụp tuyến yên bằng X quang

-

thường quy hoặc cắt lớp vi tính.
Nội soi chẩn đoán và can thiệp: chẩn đoán các bất thường sinh dục, nội
soi gỡ dính vòi trứng, buồng trứng, bơm thông vòi trứng, đốt điểm

•
-

buồng trứng...
Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ phát hiện các bất thường di truyền.
Thăm dò ở người nam:
Xét nghiệm nội tiết:Định lượng nội tiết tố hướng sinh dục (LH, FSH),
nội tiết sinh dục (testosteron)...


15

-

Xét nghiệm tinh dịch: Phân tích tinh dịch đồ theo yêu cầu và kỹ thuật

chuẩn hoá của Tổ chức y tế thế giới nhằm đánh giá một cách khách
quan tinh dịch về các thông số như thể tích tinh dịch, đại thể, mật độ,

+
+
+
+
+

độ di động, tỷ lệ sống, hình thái tinh trùng...
Các thông số tinh dịch đồ bình thường:
Thể tích: 2- 6ml.
Ly giải trung bình sau 15 phút, màu trắng đục hoặc xám tro.
PH: 7,2 -7,8.
Số lượng: từ 20 x 106/ml hoặc hơn.
Di động tinh trùng: 25% hoặc hơn di chuyển thẳng nhanh (loại a) hoặc

+
+
+
-

50% hoặc hơn tiếp về phía trước trong vòng 60 phút sau khi lấy.
Hình thái: 30% hoặc hơn có hình thể bình thường.
Tỷ lệ sống: 50% hoặc hơn tinh trùng sống.
Bạch cầu: dưới 1 x 106/ml
Siêu âm:Khảo sát bìu, tinh hoàn, thừng tinh qua siêu âm.
Sinh thiết:Tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh tìm sự hiện diện của tinh

-

trùng trong trường hợp mẫu tinh dịch vô tinh.
Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ:Phát hiện các bất thường di truyền

2.4.

Các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng vô sinh

2.4.1.

Do người chồng

•

Tác động của nghề nghiệp và môi trường:
Theo các tác giả, có nhiều tác nhân của môi trường, nghề nghiệp có thể

ảnh hưởng tới chất lượng tinh dịch gây vô sinh nam và các tác động được đề
cập nhiều là [21]:
-

Nhiệt độ: Tinh trùng được sinh ra ở nơi có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ
cơ thể. Cơ Dartos của bìu co giãn tùy thuộc vào nhiệt độ môi trường
nhằm đảm bảo nhiệt độ tối thuận cho sự sản sinh tinh trùng. Nhiệt độ
cao ở nơi ở, nơi làm việc, tắm nước nóng, xông hơi nhiều có thể ảnh
hưởng tới chức năng sinh sản ở nam giới. Thí nghiệm với động vật
sống ở nhiệt độ 38,5oC trong 55 phút mỗi ngày có thể dẫn tới giảm khả
năng sinh sản. Nhiệt độ cao dẫn tới việc ức chế sản xuất tinh trùng. Các

16

nghiên cứu đã cho thấy nghề nghiệp hoặc môi trường có tiếp xúc với
-

nhiệt độ cao ảnh hưởng tới sự sinh tinh [22].
Tiếng ồn: tiếng ồn cường độ cao cũng ảnh hưởng xấu tới chất lượng

-

tinh dịch.
Các tia: Tinh nguyên bào rất nhạy cảm với tia xạ. Đặc biệt sóng ngắn
(microwaves) có thể gây một số thay đổi ở tinh trùng. Thực tế chứng
minh nếu trị xạ với liều 50 rad hoặc lớn hơn sẽ gây hậu quả VT hoặc

-

TT [22].
Các kim loại: các kim loại được đề cập có tác động tới chất lượng tinh
dịch là chì, asen, cadmium (hoá chất được dùng trong công nghiệp) là
các tác nhân có tác động làm giảm chất lượng tinh dịch [22],[23].

-

Hoá chất: các hoá chất được lưu ý có tác động tới tinh dịch gồm:
dibromochloropropan có thể gây tổn thương NST, gây VT. Hoá chất trừ
sâu, đặc biệt loại chlo hữu cơ có tác hại lâu dài, gây đột biến. Vinyl
chloride, carbon disulphide gây đột biến, gây sảy thai và gây các bất

•

thường sinh sản ở vợ của những công nhân bị phơi nhiễm.
Tuổi, tình trạng sức khỏe và lối sống:

-

Tuổi: Tuổi của người nam giới đã được chứng minh là có ảnh hưởng
đến khả năng sinh sản và sức khỏe của thế hệ con [21]. Một nghiên cứu
ở Anh đã chỉ ra rằng tuổi của người cha trên 35 thì cơ hội để thụ thai sẽ
còn một nửa so với người dưới 25 tuổi [11]. Tuổi càng cao thì số lượng
tinh trùng càng giảm, nên những người lớn tuổi thường TT hơn là VT.
Tác động của tuổi trên khả năng sinh sản nam rõ hơn sau tuổi 50, sự gia
tăng tuổi đồng thời ảnh hưởng xấu đến sức khỏe con [11],[21],[23]. Vì
lý do này, ở một số nước, tuổi của người hiến tặng tinh trùng được giới

-

hạn dưới 40 hoặc 45 tuổi.
Béo phì: Béo phì đã được chứng minh có liên quan đến suy giảm chất
lượng tinh dịch. Béo phì gây mất cân bằng hormone sinh dục, giảm


17

hormone sinh dục gắn globulin và nồng độ estrogen cao. Chất độc môi
trường thay đổi chuyển hóa, lối sống ít vận động làm tăng nguy cơ rối
loạn chức năng tình dục cũng góp phần vào giảm khả năng sinh sản ở
người đàn ông béo phì [21],[24]. Theo Hammoud và cộng sự, khoảng
10-30% nam giới trưởng thành ở các nước Tây Âu mắc tình trạng béo
phì và làm tăng nguy cơ vô sinh nam [25]. Nghiên cứu của Jensen trên

1.558 nam giới ở Đan Mạch cho thấy chỉ số BMI lớn hơn 25 có liên
quan đến giảm trung bình 25% số lượng tinh trùng và tinh trùng di
-

động [26].
Các bệnh lý: đái tháo đường, suy thận mạn, các bệnh lây truyền qua
đường tình dục, tiền sử mắc quai bị… đều có thể ảnh hưởng tới khả
năng sinh tinh và chất lượng tinh trùng.

-

Yếu tố tinh thần: Làm việc trong môi trường gây stress kéo dài cũng có
khả năng làm giảm sinh tinh [29]. Trần Đức Phấn (2010) cho rằng yếu
tố tinh thần cũng có ảnh hưởng tới chất lượng của quá trình xuất tinh
[27].

-

Lối sống: Những người sử dụng nhiều chất kích thích mạnh như thuốc
lá, rượu, ma túy gây giảm hormone sinh dục và giảm chất lượng tinh
trùng. Duy và cs (2001) nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Từ Dũ thấy
chất lượng tinh trùng giảm ở những người hút thuốc lá và uống rượu.

2.4.2.
-

Do người vợ

Tuổi: chức năng sinh sản ở phụ nữ mạnh nhất ở độ tuổi 25, sau tuổi 30
giảm dần, sau tuổi 35 sụt giảm mạnh và sau tuổi 44 có đến 78% phụ nữ

mất đi khả năng mang thai [12]. Ngoài ra, tuổi tác có thể ảnh hưởng tới
chất lượng tế bào trứng, tuổi càng cao thì nguy cơ chất lượng trứng
càng giảm.


18

-

Đặc diểm chu kì kinh nguyệt:chu kỳ kinh nguyệt quá ngắn (ít hơn 24
ngày), quá dài (nhiều hơn 35 ngày) hoặc không đều là biểu hiện của

-

tình trạng bệnh lý làm tăng nguy cơ vô sinh[10].
Cân nặng: Thừa cân hoặc thiếu cân đều là những yếu tố ảnh hưởng tới
khả năng thụ thai. BMI = cân nặng (kg)/ bình phương chiều cao (m).
Theo Isaac Sasson (Pennsylvania, Mỹ) những phụ nữ có chỉ số
BMI<19 sẽ mất gấp 4 lần so với những người khác để thụ thai được.
Ngoài ra, ở các phụ nữ này, quá trình ngừng rụng trứng và mãn kinh
cũng diễn ra sớm hơn.Trong khi đó, thừa cân, béo phì lại thường gây ra
sự mất cân bằng hormone nội tiết tăng khả năng mắc hội chứng buồng
trứng đa nang cũng là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc vô
sinh.

-

Tiền sử nạo phá thai: NPT được WHO định nghĩa như là đình chỉ sự
phát triển của thai nghén hoặc loại bỏ thai nhi và rau thai ra khỏi tử
cung của người mẹ.NPT theo nhiều tác giả không phải là nguyên nhân

gây VS nhưng chủ yếu là hậu quả của NPT không an toàn gây nên
nhiễm khuẩn đường sinh dục gây nên các bệnh lý tại VTC và lòng TC
từ đó gây VS [10], [12]. Các tai biến này tương đối đa dạng, phụ thuộc
vào nhiều yếu tố như tuổi thai (càng lớn tỷ lệ tai biến càng cao),
phương pháp NPT, môi trường, trang thiết bị y tế sẵn có tại cơ sở NPT
và kinh nghiệm của người cung cấp dịch vụ [10].
Mối liên quan giữa VS và NPT vẫn đang có rất nhiều quan điểm khác
nhau. Một số nhà nghiên cứu cho rằng có thể có mối liên quan NPT và
VS nữ, đặc biệt là VS do nguyên nhân vòi tử cung [29], [30]. Trong khi
đó, một vài nghiên cứu khác lại chỉ ra những kết quả ngược lại.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phùng Huy Tuân đưa ra kết quả cho rằng
NPT có làm tăng nguy cơ VS thứ phát do nguyên nhân vòi tử cung
(OR=2,5, 95% KTC=1,6-3,9), [29] và TH Dũng cùng với các cộng sự


19

trong một nghiên cứu mô tả cho thấy trong số 215 phụ nữ VS do
nguyên nhân vòi tử cung, 29,8% trong số này có NPT chiếm 29,8%.
Tiền sử các phẫu thuật vùng tiểu khung: Các phẫu thuật vùng tiểu
khung có thể gây co kéo, tạo sẹo làm cản trở sự lưu thông của vòi tử
cung. Những tổn thương này có thể là hậu quả của viêm nhiễm làm
bệnh nhân phải mổ như viêm dính phần phụ gây ứ nước, ứ dịch VTC,
viêm phúc mạc ruột thừa; hoặc cũng có thể là hậu quả của nhiễm khuẩn
sau các phẫu thuật mổ lấy thai, mổ u buồng trứng, mổ bóc tách nhân xơ
hay LNMTC [10], [12].
Tuy nhiên, Saraswat và cộng sự trong một nghiên cứu bệnh chứng so
sánh giữa phụ nữ VS do VTC và phụ nữ mổ lấy thai cho thấy rằng mổ
lấy thai không phải là nguy cơ cho VS thứ phát do nguyên nhân VTC
-

(OR=1,27; 95% KTC=0,9- 1,78; p=0,16).
Các bệnh lý khác: lạc nội mạc tử cung, chửa ngoài tử cung, lậu, giang
mai, chlamydia…

1.6.Các nghiên cứu trước đây
Tại Việt Nam, các đề tài nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gây vô sinh còn
chưa nhiều. Có một vài nghiên cứu như của Phạm Như Thảo là nghiên cứu
hồi cứu mô tả [12], còn Phùng Huy Tuân và cộng sự hoặc nghiên cứu của
Nguyễn Thị Thảo cũng tiếp cận theo phương pháp bệnh chứng khi nghiên cứu
mối liên quan giữa VS và tiền sử nạo phá thai[19][29]. Những tất cả những
nghiên cứu này đều chủ yếu là nghiên cứu hồi cứu
3.

: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu

3.3.

Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
3.3.1.
•

Tiêu chuẩn lựa chọn

Đối với nhóm bệnh:


20

Các cặp vợ chồng khám tại bệnh viện được chẩn đoán vô sinh. Hoặc

-

những bệnh nhân có thai nhờ các biện pháp hỗ trợ sinh sản đến khám
•
-

thai định kỳ.
Được khám và thăm dò cận lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân vô sinh
Đồng ý tham gia nghiên cứu
Đối với nhóm chứng:
Các trường hợp đến khám phụ khoa không phải vì lý do mong con và

-

đã có ít nhất 1 con.
Các trường hợp có thai tự nhiên đến khám thai định kỳ tại Bệnh viện

-

Phụ Sản Trung Ương.
Ghép cặp về độ tuổi với nhóm bệnh (+ 2 năm đối với người vợ và + 5

-

năm đối với người chồng)
Được khám thăm dò 1 số xét nghiệm cận lâm sàng (siêu âm, soi tươi

-

dịch âm đạo)
Đồng ý tham gia nghiên cứu

3.3.2.

Tiêu chuẩn loại trừ

Không đạt một trong những tiêu chí của đối tượng nghiên cứu
Có rối loạn tâm thần

-

Phương pháp nghiên cứu

3.4.
3.4.1.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này sử dụng hai phương pháp nghiên cứu. Đối với mục tiêu
1 chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu bệnh chứng để phân tích các
yếu tố nguy cơ gây vô sinh và phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang cho
mục tiêu 2 để mô tả đặc điểm của các cặp vợ chồng vô sinh.
3.4.2.
•

Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Cỡ mẫu cho mục tiêu 1

n = (1)
Trong đó C = (Zα/2 + Zβ)2
r = Tỉ lệ bệnh/chứng. Trong nghiên cứu này, sử dụng cỡ mẫu trong nhóm bệnh
bằng với nhóm chứng. Do đó, r = 1
OR: tỷ suất chênh, chọn OR = 2


21

p: tỉ lệ vô sinh trong quần thể p = 0,077 [31]
Zα/2 = 1,96, tương ứng với độ tin cậy 95%.
Zβ = 1,2816, tương ứng với power 90%.
Thay vào công thức (1) có n = 1236. Như vậy, sẽ chọn 618 phụ nữ cho nhóm
bệnh và 618 phụ nữ cho nhóm chứng.
• Cỡ mẫu cho mục tiêu 2
Với tỷ lệ vô sinh chung trong quần thể là 7,7% ta có p = 0,077 [31].
Thay vào công thức:

n= Z21-(2)
Thay vào công thức (2) có n = 109
điềuđã
trịthoả
tại BV
Phụ
Sảncả
Trung
Như Các
vậy bệnh
với n nhân

= 618tới
chokhám
nhómvàbệnh
mãn
được
mụcương
tiêu số 2.Vậy
ta sẽ lấy 618 phụ nữ cho nhóm bệnh và 618 phụ nữ cho nhóm chứng
Đối tượng nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên trong số bệnh nhân đến khám vô
sinh và khám phụ khoa tại BVPS TƯ trong thời gian nghiên cứu cho đến khi
Bệnh nhân không vô sinh

Bệnhcần
nhân
vô sinh
đủ cỡ mẫu
thiết.
3.5.

Các bước tiến hành nghiên cứu

Lựa chọn các cặp vợ chồng tới khám và điều trị có đủ tiêu chuẩn tham gia vào
Không
đến khám
Đến bệnh viện khám tư vấn và điều
Bntrị
đến khám tại Bv
nghiên
cứu:
-

Bn không đến khám

Nhóm bệnh: các cặp vợ chồng vô sinh tới khám, điều trị hoặc những
phụ nữ có thai nhờ các phương pháp hỗ trợ sinh sản tới khám thai định

-

kỳ có đủ thông tin cần cho nghiên cứu.
Nhóm
chứng:
phụ
đến khám
phụvào
khoa
Không
đượcnhững
lựa chọn
vàonữ
NCĐược
lựa chọn
NC và đã có ít nhất 1 con

Thoả mãn tiêu chuẩn ghép cặp của cả vợ và chồng. Tuổi người vợ trong nhóm
chứng hơn hoặc kém tuổi người vợ nhóm bệnh 2 tuổi. Tương tự tuổi người
chồng trong hai nhóm hơn kém nhau 5 tuổi.

NC thử nghiệm

Nghiên cứu thử tiến hành thu thập số liệu trên

10 cặp vợ chồng (n=10) sau đó
n= 10
chỉnh sửa phiếu thu thập số liệu cho phù hợp và tiến hành nghiên cứu chính
thức.
Chỉnh sửa phiếu thu thập thông tin

NC chính thức n= 211cho mỗi nhóm


22

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ qui trình nghiên cứu
3.6.

Phương pháp thu thập số liệu

3.6.1.

Thu thập số liệu từ thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng

-

Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn theo tiêu chí phù hợp và tuân theo
qui trình thu thập số liệu qua các bước thăm khám, xét nghiệm cận lâm

sàng và hỏi bệnh, thu thập thông tin từ hồ sơ.
Qui trình thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng:
- Thăm khám bằng mỏ vịt và kham trong bằng tay để đánh giá khí hư,
-

tình trạng CTC, khối u, các bất thường khác…
Siêu âm xác định tử cung và 2 phần phụ


23

3.6.2.
-

Kết quả chụptử cung – vòi tử cung.
Kết quả phẫu thuật mổ nội soi.

3.6.3.
-

Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án

Thu thập số liệu từ phỏng vấn

Phỏng vấn tất cả đối tượng nghiên cứu theo bộ công cụ thu thập số liệu
đã được thiết kế sẵn để đảm bảo thống nhất thông tin cần thu thập (phụ
lục 1). Các cuộc phỏng vấn của hai nhóm nghiên cứu đều được thu xếp
ưu tiên thuận tiện tối đa cho đối tượng tham gia nghiên cứu sau khi thu
thập kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng.
Địa điểm nghiên cứu

3.7.
-

Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

3.8.

Các biến số nghiên cứu

3.8.1.

Biến số người vợ

-

Tuổi: tính theo năm dương lịch, phân nhóm tuổi theo tiêu chuẩn quốc tế

-

(≤
24, 25-29, 30-34, 35-39, ≥ 40).
Trình độ học vấn: của đối tượng nghiên cứu: theo các nhóm (không biết
chữ, tiểu học, trung học cơ sở (THCS), trung học phổ thông (THPT),

-

trên THPT (đại học, cao đẳng, trung cấp chuyên nghiệp).
Địa chỉ: thành thị, nông thôn
Nghề nghiệp: phân theo nhóm căn cứ theo Tổng cục thống kê: cán bộ

công chức, công nhân và nhóm nghề khác.
- BMI: <18,5: 18,5-25; > 25
- Thời gian vô sinh: ≤5 năm, 5-10 năm, ≥10 năm
- Tiền sử phụ khoa : viêm nhiễm đường sinh dục(dựa vào tiền sử có ra khí hư

phải điều trị thuốc), đặc điểm chu kì kinh nguyệt
- Tiền sử sản khoa: số lần có thai
+ Phương pháp đẻ: đẻ thường/mổ đẻ
- Tiền sử nạo hút thai: số lần, tuổi thai, phương pháp đình chỉ thai


24

- Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung: mổ lấy thai, mổ viêm ruột thừa, khối u
phụ khoa, chửa ngoài tử cung(mổ nội soi, mổ mở)
- Tiền sử sử dụng biện pháp tránh thai
- Khám hiện tại: khí hư, CTC viêm lộ tuyến, sờ thấy u, bất thường khác
3.8.2.

Biến số người chồng

+ Tuổi
+ Nghề nghiệp
+ Có hút thuốc? Uống rượu? Tiền sử mắc bệnh quai bị?
- Nguyên nhân vô sinh: do vợ, do chồng, nguyên nhân khác
Xử lý và phân tích số liệu

3.9.
-

Số liệu được phân tích với phần SPSS18.0
Sử dụng phân tích đơn biến để tìm hiểu mối liên quan giữa các nhóm
yếu tố nguy cơ vô sinh bằng cách tính toán và phân tích tỉ suất chênh

-

(Odd Ratio: OR) trong nghiêncứu.
Sử dụng hồi quy đa biến logistic để phân tích các yếu tố liên quan trong

-

từng nhóm yếu tố nhằm tìm ra các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa thống kê.
Các giả thuyết về mối liên quan sẽ được cho là có ý nghĩa thống kê ở
mức độ 95% khoảng tin cậy, 5% sai lầm loại 1 với two-tailed test. Yếu
tố nguy cơ được cho là có mối liên quan với bệnh khi giá trị p có ý
nghĩa thống kê (<0,05) và tỷ suất nguy cơ (OR)>1,5

3.10.

Đạo đức trong nghiên cứu

-

Các đối tượng được giải thích về mục đích nghiên cứu, đồng ý tham gia

-

nghiên cứu một cách tự nguyện.
Đảm bảo bí mật danh tính và thông tin cá nhân của đối tượng nghiên

-

cứu.
Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.

Nghiên cứu chỉ quan sát không can thiệp vào quá trình chẩn đoán và điều trị
của bệnh nhân


25

4.

: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.3.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2. Một số đặc điểm về nhân khẩu học của vợ
Các thông số

Bệnh
(%)

Độ

tuổi

trung

bình
Nhóm tuổi
<24
25-34
35-39

≥40
Vị trí địa lý
Thành thị
Nông thôn
Nghề nghiệp
Cán bộ công chức
Công dân
Nghề khác

n=… Chứng
n=… (%)

Chung

Giá trị

n=… (%)

p