Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu trên những bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ vành có sử dụng thuốc aspirin trước mổ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tim hở có sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT)
được bắt đầu sử dụng từ năm 1952 bởi BS Clarence W.Leillehei và BS John
Lewis tại Minnesota. Nhờ đó nghành phẫu thuật tim mạch đã có nhiều bước
tiến bộ, nhiều phẫu thuật phức tạp được thực hiện trong đó có chỉ năm 2009,
tại Mỹ đã thực hiện 416.000 ca bắc cầu nối chủ vành. Tại Bệnh viện Tim Hà
nội, năm 2016 có 1500 ca phẫu thuật tim hở trong đó có 200 ca bắc cầu nối
chủ vành.
Hệ thống tim phổi nhân tạo giúp cho các bác sỹ thực hiện các thao tác kỹ
thuật khó, đảm bảo hoạt động hô hấp tuần hoàn trong mổ. Tuy nhiên THNCT
cũng có những ảnh hưởng đến sinh lý của cơ thể đặc biệt là hệ đông cầm máu.
Phản ứng viêm sau mổ, máu chảy qua hệ thống dây dẫn làm tăng nguy cơ
giảm số lượng và chức năng tiểu cầu, việc pha loãng dịch làm mồi hệ thống
tuần hoàn ngoài cơ thể làm tăng nguy cơ chảy máu.
Chảy máu sau mổ là một trong những vấn đề cơ bản phải kiểm soát.
Chảy máu sau mổ trên những bệnh nhân phẫu thuật tim mạch ảnh hưởng xấu
đến huyết động, làm tăng nhu cầu truyền các chế phẩm máu đồng nghĩa với
tăng các biến chứng truyền máu, nguy cơ mổ lại cầm máu, nguy cơ nhiễm
khuẩn, tăng thời gian nằm viện, chi phí điều trị, nguy cơ tử vong.
Để giảm nguy cơ chảy máu chu phẫu, cần điều trị tình trạng thiếu máu,
điều trị các rối loạn đông máu, ngừng các thuốc chống đông. Tuy nhiên với
những bệnh nhân có hội chứng vành cấp, theo các khuyến cáo cần điều trị
bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, phổ biến hiện nay là Clodiogrel và
Aspirin. Theo khuyến cáo năm 2011 của Hội phẫu thuật lồng ngực cần đánh
giá chức năng tiểu cầu trước phẫu thuật trên những bệnh nhân điều trị bằng
Clopidogrel để xác định thời điểm tối ưu để phẫu thuật cầu nối chủ vành. Vấn


2

đề đặt ra là cần cân bằng tối ưu giữa nguy cơ chảy máu sau mổ và thuyên tắc
mạch vành để có chiến lược chống đông hợp lý cho những bệnh nhân bệnh
mạch vành cấp cần phẫu thuật cầu nối chủ vành. Với những bệnh nhân có
điều trị bằng Aspirin trước phẫu thuật tim hở có sử dụng máy THNCT như thế
nào thì chưa có nghiên cứu đầy đủ. Để biết các yếu tố đông máu bị thay đổi
như thế nào sau mổ trên những bệnh nhân này, dựa vào đó có kế hoạch truyền
máu, dự trù các chế phẩm máu trước mổ, giảm thiểu chảy máu sau mổ, nghiên
cứu “Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu trên những bệnh nhân
phẫu thuật bắc cầu chủ - vành có sử dụng thuốc Aspirin trước mổ” được
tiến hành với mục tiêu:
Đánh giá sự thay đổi gía trị một số yếu tố đông máu bao gồm: Tỷ lệ
prothrombin, INR, apTT, Fibrinogen, độ ngưng tập tiểu cầu trên bệnh nhân
người lớn có dùng thuốc Aspirin trước mổ sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành
có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I.1. Cơ chế đông cầm máu theo con đường nội sinh và ngoại sinh
Đông máu là quá trình máu chuyển từ thể lỏng sang dạng đặc do
chuyển từ fibrinogen thành fibrin không hòa tan, các sợi fibrin này trùng
hợp tạo thành mạng lưới giam giữ các thành phần của máu để tạo thành
cục máu đông.
Bình thường trong máu và trong các mô đều có các yếu tố đông máu và
chống đông nhưng các chất đông máu ở dạng tiền chất, không có hoạt tính.
Khi mạch máu bị tổn thương sẽ hoạt hóa các yếu tố này theo kiểu dây truyền
làm máu đông lại.

Quá trình đông máu xảy ra qua 3 giai đoạn
- Giai đoạn hình thành phức hợp prothrombinase
- Giai đoạn tạo thành thrombin
- Giai đoạn tạo thành fibrin
I.1.1. Giai đoạn tạo thành phức hợp prothrombinase: là quá trình phức tạp
và kéo dài nhất thông qua hai con đường nội sinh và ngoại sinh.
Cơ chế ngoại sinh: Khi mạch máu tổn thương, máu tiếp xúc với vị trí tổn
thương. Mô ở vị trí tổn thương giải phóng ra yếu tố III (thromboplastin mô)
và phospholipid. Yếu tố II,IV (Calci) cùng yếu tố VII và phospholipid mô
hoạt hóa yếu tố X. Yếu tố X hoạt hóa cùng yếu tố V
Cơ chế nội sinh: Đồng thời khi máu tiếp xúc với vị trí tổn thương sẽ làm
hoạt hóa yếu tố XII và tiểu cầu làm giải phóng phospho lipid. Yếu tố XII hoạt
hóa yếu tố XI và yếu tố XI hoạt hóa yếu tố IX. Yếu tố IX cùng với yếu tố VIII
hoạt hóa, phospho lipid tiểu cầu và Ca +2 hoạt hóa yếu tố X. Yếu tố X, yếu tố V,
cùng với phospho lipid tiểu cầu và Ca +2 tạo nên phức hợp prothrombinase.
I.1.2. Giai đoạn tạo thành thrombin
Prothrombinase tạo ra theo cơ chế ngoại sinh và nội sinh cùng với ion
calci xúc tác cho phản ứng chuyển prothrombin thành thrombin


4

I.1.3. Giai đoạn tạo thành fibrin và cục máu đông
Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen dạng hòa tan chuyển thành
fibrin không hòa tan. Các sợi fibrin nối lại với nhau và dưới tác dụng của yếu
tố XIII hoạt hóa tạo ra mạng lưới fibrin bền vững giam giữ các thành phần
của máu làm máu đông lại

I.2. Phẫu thuật tim hở, sự ảnh hưởng của tim phổi nhân tạo lên quá
trình đông cầm máu

Tuần hoàn ngoài cơ thể hay tim phổi nhân tạo (CPB- cardiopulmonary
bypass), máu tương tác với các bề mặt không phải nội mô. Trong những năm
gần đây hệ thống CPB sử dụng màng oxygenator làm giảm hoạt hóa bề mặt tế
bào máu. Tuy nhiên, các tế bào máu vẫn còn bị hoạt hóa bởi nhiều cơ chế liên
quan đến mô và các tổn thương cơ học. Đặc biệt khi lượng lớn máu tương tác
với bề mặt không phải nội mô trong suốt quá trình phẫu thuật làm ảnh hưởng
nhiều tới đông máu.
Trong CPB có rất nhiều cơ chế ảnh hưởng lên đông máu. Trước tiên, hệ
thống CPB được mồi (priming) và máu của bệnh nhân bị pha loãng bởi 1 -2 lít
dịch tinh thể. Việc pha loãng máu này cũng ảnh hưởng đến các yếu tố đông máu.


5

Thứ hai, để tránh máu đông trên hệ thống CPB, heparin được sử dụng
với liều 300 -400U/kg cân nặng. Do tác động đến hoạt tính của antithrombin
III, heparin ức chế thrombin. Mặc dù có tác dụng chống đông của heparin
nhưng CPB còn có nhiều cơ chế khác làm ảnh hưởng đến quá trình đông máu.
Bên cạnh đó, trong CPB máu tiếp xúc với không khí và các yếu tố của
mô (tissue factor – TF) sau đó được hút và đưa lại hệ thống tim phổi nhân tạo.
Các yếu tố đông máu và tiểu cầu bị tiêu thụ do hoạt hóa bởi thrombin. Quá
trình tiêu sợi huyết do giảm thrombin bởi plasmin không chỉ do ly giải các sợi
fibrin mà còn do plasmin là bất hoạt các receptor trên bề mặt tiểu cầu như
GpIIbIIIa.
Hoạt động của các tế bào viêm như đơn bào có thể ảnh hưởng đến quá
trình đông máu thông qua việc trình diện các TF. Các tế bào nội mô được hoạt
hóa bới các yếu tố như thrombin và các cytokin. Trong trường hợp hạ nhiệt độ
dưới 350C có thể làm chậm hoạt động của các enzym trong quá trình đông
máu, cải thiện chức năng tiểu cầu và làm chậm thải trừ heparin.
CPB làm giảm số lượng tiểu cầu. Sau phẫu thuật có sử dụng CPB số

lượng tiểu cẩu của bệnh nhân giảm 40 -60%. Không chỉ giảm về cả số lượng
và cả chất lượng, khả năng kết dính của tiểu cầu. Điều này được giải thích là
do dòng máu chạy qua hệ thống màng oxygenator, hệ thống dây động mạch
tĩnh mạch với kích thước khác nhau, tốc độ dòng máu khác nhau ở chỗ gần
thành dây so với trung tâm dây. Sự khác nhau này là tác động cơ học lên
màng tiểu cầu, lên các vị trí bám gắn tiểu cầu là giảm khả năng bám dính và
số lượng tiểu cầu.
I.3. Chống đông cho tuần hoàn ngoài cơ thể
Heparin gắn với ATIII và hoạt động thông qua tác dụng của yếu tố Xa
và thrombin. Mặc dù tất cả các dạng của heparin đều ức chế Xa nhưng chỉ có
loại chuỗi dài có khả năng ức chế thrombin. Phân tử heparin chuỗi dài ức chế


6

thrombin thông qua tác dụng của heparin cofactor II. Thêm vào đó, heparin
còn ảnh hưởng đến đông máu thông qua TFPI ( heparin –medilated TF
pathway inhibitor) và các yếu tố hoạt hóa ly giải fibrin.
Heparin có tác dụng ngay khi sử dụng và được trung hòa nhanh chóng
bằng protamin. Liều heparin được sử dụng để dự phòng đông máu trong CPB
là 300 -400UI/kg, có thể thêm liều để đạt ACT ≥ 480s. Tuy nhiên đáp ứng của
mỗi cá thể cũng khác nhau đối với những liều heparin cố định.
Kháng heparin được xác định khi cần liều heparin cao hơn thông thường
để đạt mức chống đông mong muốn. Nguyên nhân có thể do giảm AT III
trong huyết tương hoặc tăng protein gắn vào heparin. Protein gắn rất thay đổi
và tăng lên trong các bệnh cấp tính. AT III giảm có thể do di truyền hoặc mắc
phải, trong đó mắc phải thường gặp hơn. Để điều trị có thể truyền plasma tươi
đông lạnh, tuy nhiên cần cân nhắc những tai biến của truyền máu.
I.4. Kiềm soát mất máu chu phẫu
Chảy máu chu phẫu trên những bệnh nhân phẫu thuật tim có thể mất

máu số lượng lớn làm tăng nhu cầu truyền máu, tăng tỷ lệ mổ lại do chảy
máu, tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ. Những yếu tố có liên quan đến
chảy máu sau mổ bao gồm các yếu tố trước mổ như các yếu tố đông máu, ức
chế tiểu cầu, các bệnh lý liên quan rối loạn yếu tố đông máu di truyền hoặc
một số yếu tố trong mổ như hemophile, hoạt tính và nồng độ các yếu tố đông
máu, tiểu cầu, sử dụng heparin, hạ thân nhiệt, hạ calci máu, toan chuyển hóa,
tiêu sợi huyết. Tất cả các biện pháp kiểm soát chảy máu chu phẫu đều khuyến
cáo kiểm soát đông máu trước mổ.
Chức năng tiểu cầu giảm là một trong những nguyên nhân quan trọng
của chảy máu sau mổ, đặc biệt trên những bệnh nhân có sử dụng thuốc kháng
tiểu cầu. Theo khuyến cáo năm 2011 của Hội phẫu thuật lồng ngực và Hội
gây mê tim mạch về truyền máu trong thực hành, cần đánh giá chức năng tiểu


7

cầu trước phẫu thuật để xác định thời điểm tối ưu phẫu thuật đối với những
bệnh nhân điều trị bằng Clopidogrel (mức khuyến cáo Iib, bằng chứng C).
Trên những bệnh nhân người lớn phẫu thuật tim, Karkouti và cộng sự
thấy rằng có 22-30% số bệnh nhân có tình trạng thiếu máu, điều này làm tăng
nguy có suy thận cấp sau mổ và tăng tỷ lệ tử vong sau mổ. Vì vậy cần đạt
mức hematacrite tối ưu trước mổ bằng việc bổ xung sắt, có thể dùng
erythropoietin, điều trị nguyên nhân thiếu máu,…
I.5. Vai trò của Aspirin trên những bệnh nhân thuyên tắc động mạch vành
Tỷ lệ bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp đang ngày càng gia tăng
nhanh chóng. Thủ phạm chính là do sự không ổn định và nứt vỡ của mảng xơ
vữa gây hoạt hoá tiểu cầu dẫn đến hình thành huyết khối gây hẹp hoặc tắc
hoàn toàn động mạch vành. Chính vì vậy, điều trị cốt lõi trong HCMVC là
chống hình thành huyết khối thông qua ức chế hoạt hoá tiểu cầu, điều này
đóng vai trò quan trọng trong việc làm giảm các biến cố tim mạch cũng như

cải thiện tiên lượng sống cho người bệnh.
Aspirin là acid acetyl salicylic được phát hiện bởi nhà khoa học người
Đức – Felix Hoffman. Ban đầu, thuốc chủ yếu được chỉ định trong điều trị hạ
sốt và giảm đau. Mãi tới năm 1955, các nhà khoa học mới phát hiện thêm tác
dụng chống ngưng tập tiểu cầu của thuốc này do có tác dụng ức chế quá trình
sản xuất Thromboxane A2.
Đã gần 30 năm, kể từ khi aspirin được chứng minh là thuốc đầu tiên có
hiệu quả trong điều trị HCMVC và đến nay vẫn là loại thuốc không thể thay
thế Thử nghiệm lâm sàng lớn đầu tiên được tiến hành, ISIS-2, đã cho thấy
những lợi ích chống đông và sử dụng liều thấp Aspirin ở bệnh nhân nhồi máu
cơ tim có ST chênh lên. Tổ chức ATT (Antithrombotic Trialists'
Collaboration) đã tóm tắt các bằng chứng về lợi ích của Aspirin trong điều trị
các bệnh tim mạch. Theo đó, liều thấp Aspirin làm giảm các biến cố mạch


8

máu (6,7% so với 8,2% mỗi năm; p<0,001) và các biến cố đột quỵ nói chung
(2,08% so với 2,54% mỗi năm; p = 0,002) [13] và hiệu quả này không thay
đổi giữa hai giới. Từ đó, Aspirin được coi là nền tảng trong liệu pháp chống
huyết khối trong hội chứng mạch vành cấp. Thậm chí một số rất ít bệnh nhân
có tiền sử nhạy cảm với Aspirin có thể được điều trị để dung nạp với liều thấp
Aspirin kéo dài.
I.6. Một số chỉ số đông máu
I.6.1. ACT (Activated clotting time)
ACT được dùng để theo dõi khả năng chống đông của Heparin, được sử
dụng từ những năm 1970. 1ml máu được lấy vào trong ống, được làm ấm ở
37oC, chạy trong máy. Giá trị ACT bình thường 100 -140s, tăng lên trong
trường hợp tăng nồng độ heparin trong máu. Aprotinin kéo dài thời gian ACT
trong trường hợp ống dùng chống đông bằng celite, ít ảnh hưởng hơn nếu ống

chống đông bằng kaolin. Một số yếu tố có thể làm kéo dài thời gian ACT như
thrombocytopenia hoặc giảm chức năng tiểu cầu do sử dụng các thuốc ức chế
tiểu cầu như các thuốc ức chế GpIIbIIIa. Hemophile và hạ thân nhiệt thường
tiến hành trong CPB và làm kéo dài ACT. Trong những trường hợp khác, ACT
ổn định, có liên quan với nồng độ heparin trong máu, tác dụng chống đông
của heparin thông qua hoạt độ anti –Xa.
I.6.2. Xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh
PT (Prothrombin Time: thời gian prothrombin; còn được gọi là TQ: thời
gian Quick; Tỷ lệ prothrombin). Xét nghiệm này có thể tiến hành thủ công
hoặc bằng máy bán tự động, tự động và hiện đang được sử dụng rộng rãi ở
nhiều bệnh viện.
Kết quả của PT thường được thể hiện ở các dạng:
+ Thời gian: giá trị bình thường khoảng 11-13 giây, kéo dài khi PT bệnh
dài hơn PT chứng 3 giây.


9

+ %: giá trị bình thường khoảng 70-140%, giảm khi <70%.
+ INR: được sử dụng cho những bệnh nhân điều trị kháng vitamin K.
I.6.3. Các xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh
Bao gồm khá nhiều các xét nghiệm: thời gian Howell, APTT, định lượng
các yếu tố đông máu VIII, IX, XI, XII, vonWillebrand…
Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, xét nghiệm APTT
(Activated Partial Thromboplastin Time: thời gian thromboplastin một phần
hoạt hóa) hay còn gọi là TCK được khuyến cáo sử dụng bởi độ nhạy cao
cũng như tính khả thi tại hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực.
Kết quả của APTT thường được thể hiện ở các dạng:
+ Thời gian: bình thường 25-33 giây.
+ Chỉ số (Ratio) APTT bệnh /APTTchứng: bình thường 0,85- 1,25; APTT kéo

dài khi chỉ số này >1,25.
I.6.4. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết
Những xét nghiệm của nhóm này rất có giá trị trong phát hiện, chẩn đoán
cũng như theo dõi những rối loạn đông máu cấp tính có tỷ lệ tử vong cao như
DIC (đông máu rải rác trong lòng mạch), tiêu sợi huyết tiên phát, huyết
khối…Nhưng thực tế hiện nay, vẫn còn nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện
khu vực chưa triển khai nhóm xét nghiệm này. Tại một số bệnh viện tuyến
tỉnh, bệnh viện khu vực, để phát hiện một tình trạng chảy máu do tăng hoạt
hóa tiêu sợi huyết thường sử dụng các xét nghiệm: tan cục máu đông, nghiệm
pháp Von – Kaulla, định lượng D-Dimer.
- Bình thường, máu sau khi được lấy vào ống nghiệm (không có chất
chống đông) sẽ đông lại và xảy ra hiện tượng co cục máu. Sau khi co, cục
máu bị tan hoàn toàn sau 12 giờ. Trong những trường hợp tiêu sợi huyết cấp,
cục máu sẽ tan nhanh sau khi đông, thậm chí không thể đông được trong


10

những trường hợp tiêu sợi huyết tối cấp. Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ thực
hiện ở các bệnh viện tuyến khu vực, tuyến tỉnh; Tuy nhiên độ nhạy của xét
nghiệm này không cao, thời gian theo dõi kéo dài, không đáp ứng kịp thời
trong những trường hợp cấp tính.
- Nghiệm pháp Von – Kaulla (thời gian tiêu Euglobulin): được sử dụng
để phát hiện tình trạng tăng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân. Xét nghiệm này có
khả năng áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện nhưng độ nhạy không cao.
- Định lượng D- Dimer: là xét nghiệm đánh giá nồng độ các sản phẩm
thoái giáng của fibrin, được khuyến cáo sử dụng trong đánh giá tình trạng tiêu
sợi huyết bởi độ nhạy cao của xét nghiệm này; Tăng D- Dimer là một trong
những tiêu chuẩn để chẩn đoán DIC. D- Dimer cũng tăng trong tiêu sợi huyết
tiên phát, huyết khối…

Hiện nay, tại một số bệnh viện lớn, một số kỹ thuật mới đã được đưa vào
sử dụng trong đánh giá giai đoạn tiêu sợi huyết như: định lượng D – Dimer
bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang, đàn hồi đồ cục máu
(ThromboElastoGraph: TEG)…
I.6.5. Các xét nghiệm liên quan đông cầm máu ban đầu
I.6.5.1. Đếm số lượng tiểu cầu:
Bình thường số lượng tiểu cầu trong máu tuần hoàn là 140-400 G/ L.
I.6.5.2. Thời gian máu chảy:
Thời gian máu chảy có thể được xác định theo phương pháp Duke hoặc Ivy.
Theo phương pháp Duke thời gian máu chảy bình thường từ 2- 4 phút và
được coi là máu chảy kéo dài khi thời gian này trên 6 phút
Phương pháp Ivy nhậy hơn, theo phương pháp này bình thường thời gian
máu chảy là 3-8 phút.


11

Thời gian máu chảy kéo dài trong trường hợp số lượng tiểu cầu giảm,
thường thấy khi tiểu cầu giảm dưới 75 G/L hoặc bất thường chức năng tiểu
cầu, giảm yếu tố vWF, giảm fibrinogen hoặc bệnh lý thành mạch.
C. Bình thường cục máu sẽ co hoàn toàn, tách khỏi thành ống nghiệm
sau 3 giờ.
I.6.5.3. Nghiệm pháp co cục máu:
Là kỹ thuật theo dõi hiện tượng co cục máu trong ống nghiệm được để ở
bình điều nhiệt nước 37
Co cục máu không bình thường (không co hoặc co không hoàn toàn) gặp
trong những trường hợp giảm số lượng hoặc bất thường về chức năng của tiểu
cầu, tăng fibrinogen máu, đa hồng cầu.
I.6.5.4. Dấu hiệu dây thắt: dùng huyết áp kế duy trì 1 áp lực 90-100 mmHg
ở cánh tay trong 5 phút, sau đó đếm số nốt xuất huyết ở phía dưới phần garo.

Dấu hiệu dây thắt dương tính khi xuất hiện trên 5 nốt xuất huyết.
Nghiệm pháp dương tính trong những trường hợp giảm số lượng tiểu cầu, bất
thường về chức năng tiểu cầu, bất thường cấu trúc mạch máu.
I.6.5.5. Ngưng tập tiểu cầu: là một kỹ thuật đánh giá chức năng tiểu cầu
được thực hiện trên máy đo ngưng tập tiểu cầu Chrono - Log CA - 560 của
Mỹ, dùng mẫu đo là huyết tương giàu tiểu cầu (phương pháp đo quang hoặc
đo trở kháng) hoặc máu toàn bộ (phương pháp đo trở kháng). Với sự có mặt
của các chất kích thích gây ngưng tập được cho thêm vào mẫu xét nghiệm
như ADP, collagen, thrombin, epinephrine, arachidonic acid, ristocetin... tiểu
cầu được hoạt hoá và ngưng tập với nhau.
Ngưng tập tiểu cầu bị thay đổi trong nhiều bệnh rối loạn chức năng tiểu
cầu bẩm sinh và mắc phải. Ví dụ như ngưng tập tiểu cầu bị giảm với chất kích
tập là ristocetin ở những bệnh nhân có hội chứng Bernard Soulier (thiếu


12

GPIb) hoặc von Willebrand; giảm ngưng tập với ADP ở những bệnh nhân
dùng aspirin...
I.6.5.6. Định lượng yếu tố vWF: Thực hiện trên máy Đông máu tự động ACL
Top 500 của Ý
Yếu tố vWF có thể được xác định về số lượng hoặc chất lượng để chẩn
đoán bệnh von Willebrand, một bệnh rối loạn cầm máu do di truyền, thiếu gen
tổng hợp vWF.


13

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:
(1) Tất cả bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ -vành tại Bệnh viện Tim Hà nội
từ 09/2017 đến 05/2018
(2) Tuổi từ 18 tuổi trở lên
(3) Có sử dụng thuốc Aspirin trước phẫu thuật trong thời gian tối thiểu 3 ngày
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

BN có cấp cứu ngừng tuần hoàn trước, trong và sau phẫu thuật;
BN có nhiễm khuẩn nặng trước và/hoặc sau mổ;
BN có sử dụng dung dịch liệt tim lạnh;
Suy gan nặng trước phẫu thuật, Men gan >4 lần giá trị bình thường;
Phẫu thuật mổ lại sau phẫu thuật tim hở;
Sử dụng bóng đối xung động mạch chủ, lọc máu liên tục, thẩm phân

phúc mạc trong và sau mổ;
(7) Suy thận nặng trước phẫu thuật, GFR < 30ml/phút;
(8) BN được priming hệ thống tim phổi nhân tạo bằng các chế phẩm máu;
(9) BN có sử dụng các thuốc kháng tiểu cầu kép trong vòng 1 tuần trước
phẫu thuật
(10) BN có sử dụng phối hợp Heparin trước mổ
2.2.Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1.Loại thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang
2.2.2.Quy trình nghiên cứu: Tất cả BN phẫu thuật tim hở bao gồm cả mổ

phiên và mổ cấp cứu, có sử dụng Aspirin trong vòng 24h trước phẫu thuật
được đưa vào danh sách nghiên cứu.
Trước phẫu thuật:
(1) BN làm bilan trước phẫu thuật bao gồm:
- Siêu âm tim 2 bản
- Chụp động mạch vành đối với BN nam ≥ 40 tuổi, nữ ≥ 45 tuổi hoặc
những bệnh nhân có nguy cơ cao


14

- Xét nghiệm sàng lọc HIV, HbsAg, HCV
- Công thức máu
- Xét nghiệm đông máu: Thời gian APTT, tỷ lệ Prothrombin, Thời gian
TT, INR, Fibrinogen, Ngưng kết tiểu cầu
- Sinh hóa máu: Chức năng thận Ure, Creatinin; Men gan SGOT/SGPT;
Protein máu, Albumin máu, Bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp, đường
máu, HbA1C; CK, CK-MB; Troponin, CRP
- Siêu âm ổ bụng
- Siêu âm mạch cảnh, mạch chi, chủ bụng
- Ghi điện tâm đồ
- Chụp XQuang tim phổi thẳng
- Khám chuyên khoa Răng hàm mặt (RHM), tai mũi họng (TMH) loại
trừ các nhiễm khuẩn cấp tính (nếu BN phẫu thuật cấp cứu thì bỏ qua khám
RHM, TMH
(2) BN được khám trước gây mê đánh giá:
- Hệ tuần hoàn
- Hệ hô hấp
- Các bệnh lý đi kèm
- Tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính

- Các thuốc đang sử dụng
Tại phòng mổ:
(1) Gây mê cân bằng:
Tại phòng mổ, gây mê được thực hiện theo quy trình thống nhất của
phòng mổ - bệnh viện Tim Hà nội. Theo dõi liên tục điện tim với 2 chuyển
đạo (DII và V5) có phân tích ST, huyết áp động mạch xâm lấn qua catheter
động mạch quay, áp lực tĩnh mạch trung tâm, độ bão hòa ôxy trong máu ngoại
vi (SpO2).
Khởi mê bằng Etomidate 0,3mg/kg; Fentanyl 5µg/kg; Esmeron 1mg/kg.
Đặt nội khí quản 1phút sau khi thông khí với ôxy 100% bóp bóng.
Thở máy chế độ kiểm soát thể tích: Vt=8ml/kg, tần số thở 12 lần/ phút,
FiO2=60%, duy trì EtCO2=30-35mmHg.
Duy trì mê bằng Fentanyl truyền tĩnh mạch liên tục liều 3µg/kg/giờ kết
hợp với Sevofluran.Sevofluran được ngừng khi bắt đầu tuần hoàn ngoài cơ


15

thể (THNCT) và thay thế bằng Propofol truyền liên tục 3-5mg/kg/giờ, giữ
huyết áp trung bình trong THNCT 50-70mmHg.
Priming tim phổi nhân tạo: Dung dịch mồi sử dụng Bicarbonat 4,2% +
Ringer lactate.
Heparin 300UI/kg được tiêm tĩnh mạch trước khi đặt các canule và khởi
phát THNCT khi ACT > 400 giây. ACT được thử trước khi tiêm Heparin làm
mức nền và thừ lại sau khi tiêm Heparin 3 phút. Sử dụng bộ phận trao đổi oxy
loại màng, bảo vệ cơ tim bằng dung dịch Cardioplegie có pha máu ấm truyền
xuôi dòng qua kim đặt ở gốc động mạch chủ hoặc truyền ngược dòng qua thất
trái, không hạ nhiệt độ trong THNCT.
Heparin trong THNCT sau khi kết thúc mổ sẽ được trung hòa bằng
Protamin liều tương ứng 1.000U.A.H Protamin cho 1.000UI Heparin đã dùng.

Thử ACT sau trung hòa protamine
(2)Sau khi thả cặp động mạch chủ, nếu tần số tim<50 nhịp/ phút, bệnh
nhân sẽ được sử dụng máy tạo nhịp tạm thời với hai điện cực kích thích thất
được khâu ở ngoại tâm mạc cơ tim. Nếu bệnh nhân có nhịp nhanh thất hoặc
rung thất sẽ được chống rung với cường độ 10J, tăng dần từng nấc 10J đến tối
đa 50J với bản cực đặt trực tiếp vào tim; cho thêm Lidocaine liều 1mg/kg sau
mỗi lần chống rung.
(3) BN có sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước mổ, sau khi
trung hòa Protamin sẽ được truyền 01 đơn vị tiểu cầu máy.
(4) Thuốc trợ tim, vận mạch để giữ huyết áp tâm thu (HATT)
≥90mmHg sau khi ngừng THNCT. Thuốc giãn mạch được sử dụng nếu HATT
> 130mmHg để duy trì HATT ≤ 120mmHg, hạn chế nguy cơ chảy máu.
(5) Bệnh nhân được chuyển trực tiếp từ phòng mổ sang phòng hồi sức
ngay khi cuộc mổ kết thúc.
Tại phòng mổ, BN được ghi nhận lại các thông số:
- Cách thức phẫu thuật;
- Thời gian: gây mê, phẫu thuật, THNCT, cặp ĐMC;
- Thông tin trong gây mê: Xét nghiệm CTM, lượng chế phẩm máu các
loại phải bù, thuốc trợ tim, vận mạch sử dụng;


16

- Thông tin trong THNCT: Xét nghiệm CTM, lượng chế phẩm máu các
loại phải bù, hemophil nếu có, xét nghiệm đông máu sau khi ngừng THNCT:
PT, TT, apTT, INR, Fibrinogen, độ ngưng kết tiểu cầu
Sau mổ:
Tại phòng Hồi sức sau mổ BN được theo dõi liên tục các chỉ số:
ECG, HA động mạch, nhịp thở, spO2, nước tiểu, lượng máu mất qua dẫn
lưu hàng giờ.

Nếu có chảy máu, thiếu máu, BN được bù các chế phẩm máu để đạt mức
hematocrit ≥ 30%. Trường hợp BN phẫu thuật cầu nối chủ -vành, BN suy tim
nặng, BN có tuổi ≥ 60 duy trì mức hematocrit ≥ 35%.
Sau khi tình trạng huyết động, hô hấp ổn định, BN tỉnh, hợp tác, tập thở
tốt, khí máu tập thở đạt, BN được rút NKQ.
Sau 48h, nếu dẫn lưu không ra thêm, BN được rút dẫn lưu.
Các thông số được ghi nhận sau mổ 6h và 24h:
- Lượng máu mất (ml/kg cân nặng);
- Số lượng chế phẩm máu phải bù từng loại (ml/kg): HCK, Huyết thanh
tươi đông lạnh, tủa lạnh giàu yếu tố VIII, Tiểu cầu khối, Tiểu cầu máy;
- Các xét nghiệm công thức máu được thực hiện trên máy CN 1000 ghi
nhận các thông số: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hemoglobin,
hematocrit, công thức bạch cầu;
- Các xét nghiệm sinh hóa được thực hiện trên máy Cobas 8000 ghi
nhận các thông số: Ure, creatinin máu, SGOT, SGPT, Albumin máu;
2.2.3.Cỡ mẫu:
Do hiện tại chưa có nghiên cứu tương tự nên nghiên cứu mang tính chất
thử nghiệm. Cỡ mẫu chọn thuận tiện trong thời gian từ tháng 09/2017 đến
tháng 02/2018, với số BN nghiên cứu dự kiến 50 -60 BN
2.2.4. Thu thập và xử lý số liệu:
Số liệu được thu thập theo mẫu phiếu thu thập số liệu được thiết kế sẵn
(Phụ lục 3)


17

Số liệu được nhập liệu bằng phần mềm Excel 2016, làm sạch và xử lý
bằng phần mềm SPSS 20.0
Các biến định tính được biểu diễn dưới dạng %. Các biến định tính loại
danh mục với mẫu lớn được so sánh sự khác nhau bằng test Khi bình phương,

nếu số lượng bệnh nhân ít sử dụng Test chính xác của Fisher.
Các biến thứ hạng nếu chia 2 nhóm được so sánh bằng Test Mann –
Whitney U –test, nếu có hơn 2 nhóm được so sánh bằng Test Kruskal –
Wallis 1 – way ANOVA.
Các biến định lượng được kiểm định phân phối chuẩn hay không bằng
chỉ số skewness và kiểm định Kolmogorov-Smirnov
Biến định lượng phân phối chuẩn được biểu diễn dưới dạng trung bình
và độ lệch chuẩn.
Biến định lượng phân phối chuẩn được kiểm định sự khác nhau bằng test
t –student cho 2 cặp, test ANOVA 1-2 chiều cho hơn 2 cặp
Biến định lượng không chuẩn được biểu diễn dưới dạng khoảng phân phối.
Biến định lượng phân phối không chuẩn được kiểm định sự khác nhau
bằng Mann – Whitney U -test cho 2 cặp, Kruskal - Wallis cho hơn 2 cặp.
2.2.5. Các chỉ số theo dõi
STT

Tên

1.1

Tuổi

1.2

Giới

Cách thu
thập
1.
Đặc điểm nhân trắc học của bệnh nhân

Tuổi tính theo năm
Định
dương lịch, theo hồ sơ
Quan sát
lượng
bệnh án
Nam/nữ, theo hồ sơ
Nhị phân Quan sát
bệnh án
Định nghĩa

1.3

Cân nặng
(CN)

Cân nặng tính theo kg,
BN được cân tại khoa
lâm sàng trước chuyển
mổ

1.4

Chiều cao

Chiều cao tính theo

Phân loại

Định

lượng

Quan sát

Định

Quan sát

Sai số và cách
khống chế
Sai số quan sát,
kiểm tra chéo
Sai số quan sát,
kiểm tra chéo
Sai số do cân
không chính
xácTất cả BN
được cân cùng 1
cân
Sai số do đo


18

(CC)

cm đo tư thể đứng, tại
khoa LS trước chuyển
mổ

lượng

1.5

Diện tích
da cơ thể
BSA

Tính theo công thức

Định
lượng

1.6

Chỉ số
khối cơ thể
BMI

Tính theo công thức:
CN : (CCxCC)
(CC đổi ra đơn vị m)

Định
lượng

1.7

2.1

2.2

2.3

2.8

2.9

không chính
xácTất cả BN
được đo cùng 1
thước đo
Tính dựa
trên CC,
CN cân
đo được
Tính dựa
trên CC,
CN cân
đo được

Khống chế sai số
của CC, CN

Khống chế sai số
của CC, CN

Phân loại béo phì,
Phân loại Khống chế sai số
Thể trạng

trung bình, gầy theo
Thứ hạng
theo BMI
của CC, CN
BMI
2.
Tình trạng lâm sàng bệnh nhân trước khi mổ
Quan sát, hỏi lại
Phân loại theo tiêu
BN, người nhà,
NYHA
chuẩn hội tim mạch
Thứ hạng Quan sát
kiểm tra chéo với
NewYork (phụ lục 1)
BS khác
Bệnh tim mạch và
Theo hồ sơ bệnh
Chẩn đoán
bệnh lý kèm theo
án. Sai số quan
bệnh trước
Danh mục Quan sát
được Bệnh viện Tim
sát, khắc phục
vào viện
Hà nội chẩn đoán
kiểm tra chéo
Đo trên siêu âm
Phân xuất tống máu

Định
tim 4D. Sai số
thất trái đo trên siêu
EF
lượng,
Quan sát quan sát. Kiểm tra
âm tim đo theo
liên tục
chéo, tính trung
phương pháp Simpson
bình của 2 bản SÂ
Biến chứng của
NMCT(hở hai lá cấp,
Đánh giá trên
Biến
thủng vách liên thất,
siêu âm tim 4D.
Định tính Quan sát
chứng
…) được chẩn đoán
Sai số quan sát.
trên siêu âm tim trước
Kiểm tra chéo
mổ
TIMI
Thang điểm TIMI,
Định
Quan sát Đánh giá dựa trên
đánh giá nguy cơ đối lượng, rời
lâm sàng và cận

19

2.12

2.13

2.14

2.15

Euro Score

với động mạch vành
cấp

rạc

Đánh giá nguy cơ của
phẫu thuật

Định
lượng,
liên tục

Quan sát

Thời gian
Tổng số ngày BN đã

Định
dùng thuốc
dùng Clopidogrel
lượng, rời Quan sát
Clopidogre
trước mổ
rạc
l
Thời gian
dừng
Tổng số ngày BN
Định
thuốc
dừng thuốc
lượng, rời Quan sát
Clopidogre Clopidogrel trước mổ
rạc
l trước mổ
Thời gian
Định
dùng thuốc Tổng số ngày BN đã
lượng, rời Quan sát
Aspirin
dùng Aspirin trước mổ
rạc
trước mổ
3.
Các đặc điểm trong mổ

3.1

Loại mổ

BN được mổ cấp cứu
hay mổ phiên

Nhị phân

Quan sát

3.2

Cách thức
phẫu thuật

Cách thức mổ được
phẫu thuật viên ghi
trong biên bản

Định tính

Quan sát

3.3

Thời gian
phẫu thuật

Thời gian tính bằng
phút kể từ khi rạch da

cho tới khi đóng da

Định
lượng, rời
rạc

Quan sát

3.4

Hemophil
trong mổ

Lọc, loại bỏ bớt nước
qua bầu lọc trong quá
trình THNCT

Nhị phân

Quan sát

lâm sàng, khống
chế sai số của các
yếu tố liên quan
Đánh giá dựa trên
lâm sàng và cận
lâm sàng, khống
chế sai số của các
yếu tố liên quan
Lấy từ hồ sơ bệnh

án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan sát.
Kiểm tra chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo


20

3.5

3.6

3.7

3.8

3.9

3.10

3.11

Lượng
HCK bù
Số ml HCK được cho
trong
vào hệ thống THNCT
THNCT
Lượng
Số ml Plasma được
Plasma bù
cho vào hệ thống
trong
THNCT
THNCT
Lượng
Số ml HCK được
HCK bù

truyền cho BN trong
trong gây
quá trình gây mê (trừ
mê
phần của THNCT)
Lượng
Số ml Plasma được
Plasma bù truyền cho BN trong
trong gây
quá trình gây mê (trừ
mê
phần của THNCT)
Lượng tiểu
Số ml tiểu cầu máy
cầu máy
được truyền cho BN
bù trong
trong quá trình gây mê
gây mê
Lượng tủa
Số ml tủa VIII đông
VIII đông
lạnh được truyền cho
lạnh bù
BN trong quá trình
trong gây
gây mê
mê
Thời gian
cặp ĐMC

Thời gian tính bằng
phút từ khi cặp đến
khi thả clamp ĐMC
4.

4.1

4.2

Định
lượng, rời
rạc

Quan sát

Định
lượng, rời
rạc

Quan sát

Định
lượng, rời
rạc

Quan sát

Định
lượng, rời

rạc

Quan sát

Định
lượng, rời
rạc

Quan sát

Định
lượng, rời
rạc
Định
lượng, rời
rạc

Lấy từ bảng theo
dõi THNCT. Sai
số quan sát, thống
kê. Kiểm tra chéo
Lấy từ bảng theo
dõi THNCT. Sai
số quan sát, thống
kê. Kiểm tra chéo
Lấy từ bảng theo
dõi gây mê. Sai
số quan sát, thống
kê. Kiểm tra chéo
Lấy từ bảng theo

dõi gây mê. Sai
số quan sát, thống
kê. Kiểm tra chéo
Lấy từ bảng theo
dõi gây mê. Sai
số quan sát, thống
kê. Kiểm tra chéo

Quan sát

Lấy từ bảng theo
dõi gây mê. Sai
số quan sát, thống
kê. Kiểm tra chéo

Quan sát

Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo

Các đặc điểm sau mổ

Lượng
máu mất

Số ml máu chảy ra
dẫn lưu

Lượng
HCK
truyền tại

Số ml HCK được
truyền cho BN tại HS

Định
lượng, rời
rạc
Định
lượng, rời
rạc

Quan sát

Quan sát

Lấy từ hồ sơ bệnh
án, bảng theo dõi
tại hồi sức. Sai số
quan sát. Kiểm
tra chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra


21

hồi sức
Lượng
Plasma
truyền tại
HS

Số ml Plasma được
truyền cho BN tại HS

Định
lượng, rời
rạc

Quan sát

4.4

Lượng tiểu
cầu truyền
tại HS

Số ml tiểu cầu được
truyền cho BN tại HS

Định
lượng, rời
rạc

Quan sát

4.5

Lượng tủa
VIII đông
lạnh
truyền tại
HS

Số ml tủa VIII đông
lạnh được truyền cho
BN tại HS

Định
lượng, rời
rạc

4.3

Quan sát

4.6

Mổ lại
cầm máu

BN được chỉ định mổ
lại cầm máu

Nhị phân

Quan sát

4.7

Biến
chứng

Các biến chứng trong
quá trình nằm viện

Định tính

Quan sát

4.8

Thời gian
thở máy

Tổng thời gian lưu
NKQ (ngày)

Định
lượng, rời
rạc

Quan sát

4.9

Thời gian
HS

4.10

Thời gian
nằm viện

Tổng thời gian sau
Định
phẫu thuật BN được
lượng, rời Quan sát
điều trị tại đơn vị Hồi
rạc
sức (ngày)
Thời gian tính từ khi
Định
BN vào viện đến khi lượng, rời Quan sát
BN ra viện (ngày)
rạc
5.
Các xét nghiệm sinh hóa

5.1

Ure máu

Nồng độ Ure trong
máu, đơn vị mmol/l

Định
lượng, liên
tục

5.2

Creatinin

Nồng độ Creatinin

Định

Quan sát
Quan sát

chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan

sát. Kiểm tra
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Ghi nhận trên hồ
sơ bệnh án
Ghi nhận trên hồ
sơ bệnh án
Ghi nhận trên hồ
sơ bệnh án
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh


22

án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Định
Lấy từ hồ sơ bệnh
Nồng độ SGOT trong
lượng, liên Quan sát án. Sai số quan sát.
máu, đơn vị U/l
tục

Kiểm tra chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
Định
Nồng độ SGPT trong
án. Sai số quan
lượng, liên Quan sát
máu, đơn vị U/l
sát. Kiểm tra
tục
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
Mức lọc cầu thận,
Định
án. Sai số tính
ml/phút được tính
lượng, liên Tính toán toán, sai số của
theo công thức
tục
các thành phần.
Kockcroff
Kiểm tra chéo
6.
Các xét nghiệm huyết học
Lấy từ hồ sơ bệnh
Số lượng hồng cầu
Định
án. Sai số quan
của bệnh nhân, đơn vị lượng, liên Quan sát
sát. Kiểm tra
T/l

tục
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
Định
án. Sai số quan
Hematocrit của máu lượng, liên Quan sát
sát. Kiểm tra
tục
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
Định
Số lượng tiểu cầu của
án. Sai số quan
lượng, rời Quan sát
BN tính theo G/l
sát. Kiểm tra
rạc
chéo
7.
Các xét nghiệm đông máu
Lấy từ hồ sơ bệnh
Thời gian
Định
án. Sai số quan
Prothrombin so với
lượng, liên Quan sát
sát. Kiểm tra
chứng (%)
tục
chéo

Lấy từ hồ sơ bệnh
Định
Chỉ số chuẩn hóa
án. Sai số quan
lượng, liên Quan sát
quốc tế
sát. Kiểm tra
tục
chéo
Thời gian
Định
Quan sát Lấy từ hồ sơ bệnh
trong máu, đơn vị
mcmol/l

5.3

SGOT

5.4

SGPT

5.5

GFR

6.1

RBC

6.2

Hct

6.3

PLT

7.1

PT

7.2

INR

7.3

apTT

lượng, liên
tục


23

thromboplastin từng
phần hoạt hóa

lượng, liên
tục
Định
lượng, liên
tục

Quan sát

7.4

Fib

Nồng độ Fibrinogen
(g/l)

7.5

Ngưng kết
tiểu cầu

Mức độ ngưng kết
tiểu cầu

Định
lượng, liên
tục

Quan sát

Thời gian Thrombin

Định
lượng, liên
tục

Quan sát

7.6

TT

án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo
Lấy từ hồ sơ bệnh
án. Sai số quan
sát. Kiểm tra
chéo

2.2.6. Tính đạo đức của nghiên cứu:
Nghiên cứu quan sát, không can thiệp nên không vi phạm đạo đức. Tất
cả thông tin thu thập chỉ phục vụ cho nghiên cứu và được bảo mật. Nghiên

cứu được thông qua hội đồng đạo đức Bệnh viện Tim Hà nội

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung của các BN
3.1.1. Phân bố BN theo giới
3.1.2. Phân bố BN theo tuổi
3.1.3. Tổn thương tim mạch trước mổ


24

3.1.4. Chức năng tim trước mổ
3.1.5. Bệnh lý kèm theo trước mổ
3.2. Đặc điểm trong mổ
3.2.1.Cách thức phẫu thuật
3.2.2.Thời gian phẫu thuật
3.2.3.Thời gian THNCT
3.2.4.Thời gian cặp ĐMC
3.2.5.Tỷ lệ BN được Hemophile
3.2.6.Lượng HCK phải bù trong gây mê
3.2.7.Lượng Plasma phải bù trong gây mê
3.2.8.Lượng tủa VIII phải bù trong gây mê
3.2.9.Lượng tiểu cầu phải bù trong gây mê
3.3. Đặc điểm sau mổ:
3.3.1. Thời gian nằm HS sau mổ
3.3.2. Thời gian thở máy
3.3.3 .Biến chứng tại HS
3.3.4. Mổ lại cầm máu
3.3.5. Lượng máu mất trong 6h đầu

3.3.6. Lượng HCK phải bù trong 6h đầu
3.3.7. Lượng Plasma phải bù trong 6h đầu
3.3.8.Lượng tủa VIII phải bù trong 6h đầu
3.3.9.Lượng tiểu cầu phải bù trong 6h đầu
3.3.10. Lượng máu mất trong 24h đầu
3.3.11.Lượng HCK phải bù trong 24h đầu
3.3.12.Lượng Plasma phải bù trong 24h đầu
3.3.13.Lượng tủa VIII phải bù trong 24 h đầu
3.3.14.Lượng tiểu cầu phải bù trong 24h đầu
3.4. Sự thay đổi các yếu tố đông máu sau phẫu thuật tim hở:
3.4.1.Sự thay đổi Hematocrit sau khi ngừng THNCT so với trước mổ
3.4.2.Sự thay đổi số lượng tiểu cầu sau khi ngừng THNCT so với trước mổ
3.4.3.Liên quan sự thay đổi số lượng tiểu cầu sau khi ngừng THNCT so với
trước mổ với thời gian THNCT
3.4.4.Sự thay đổi độ ngưng kết tiểu cầu sau khi ngừng THNCT so với trước mổ
3.4.5.Liên quan sự thay đổi độ ngưng kết tiểu cầu sau khi ngừng THNCT
so với trước mổ với thời gian THNCT
3.4.6. Sự thay đổi PT sau khi ngừng THNCT so với trước mổ
3.4.7. Sự thay đổi apTT sau khi ngừng THNCT so với trước mổ


25

3.4.8. Sự thay đổi nồng độ Fibrinogen sau khi ngừng THNCT so với trước mổ
3.4.9. Sự thay đổi các xét nghiệm sinh hóa

Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Bàn luận theo kết quả:
- Về ảnh hưởng đến các xét nghiệm đông máu trên những bệnh nhân có

sử dụng Aspirin trước phẫu thuật tim hở
- Nguy cơ chảy máu sau mổ trên những bệnh nhân có sử dụng Aspirin
trước phẫu thuật tim hở

DỰ KIẾN KẾT LUẬN