ĐIỀU TRỊ SUY TIM có TRIỆU CHỨNG cơ NĂNG

CẬP NHẬT 2016 : ĐIỀU TRỊ SUY TIM CÓ TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
KÈM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM
( theo AHA / ACC / ESC / HFSA 2016 )

Hình 1: Qui trình điều trị suy tim tâm thu mạn có triệu chứng theo ESC
2016. PSTM = phân suất tống máu; TST = tần số tim.
1. Đối với bệnh nhân suy tim tâm thu mạn (gọi là suy tim tâm thu khi phân suất
tống máu thất trái dưới 40%), hướng dẫn của Châu Âu lẫn Hoa Kỳ đều giữ
nguyên quan điểm xem thuốc ức chế men chuyển (hoặc thuốc chẹn thụ thể
angiotensin nếu bệnh nhân không dung nạp ức chế men chuyển) là nền tảng
của điều trị. Một thuốc ức chế men chuyển (hoặc chẹn thụ thể angiotensin) phối
hợp với một thuốc chẹn bêta được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân suy tim tâm
thu mạn nhằm giảm tử vong và nhập viện vì suy tim tăng nặng.Thuốc ức chế
men chuyển cũng như thuốc chẹn bêta cần được chỉnh liều tăng dần để đạt liều
đích theo khuyến cáo (tức là liều đã được chứng minh có hiệu quả trong các thử
nghiệm lâm sàng) hoặc liều tối đa mà bệnh nhân dung nạp được.
2. Một thuốc đối kháng aldosterone (spironolactone hoặc eplerenone) được
khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu mạn vẫn còn triệu chứng và có
phân suất tống máu thất trái (PSTMTT) ≤ 35% dù đã dùng phối hợp thuốc ức


chế men chuyển + chẹn bêta với liều tối ưu. Thận trọng khi dùng thuốc đối kháng
aldosterone cho bệnh nhân có rối loạn chức năng thận và bệnh nhân có K/huyết
thanh > 5,0 mmol/l. Bệnh nhân dùng thuốc đối kháng aldosterone cần được kiểm
tra định kỳ K/huyết thanh và chức năng thận.
3. Thuốc lợi tiểu (gồm lợi tiểu quai, lợi tiểu thiazide và lợi tiểu giữ K) được
khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim tâm thu mạn có triệu chứng sung huyết.
Chưa có thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên chứng minh lợi ích của
thuốc lợi tiểu trong việc giảm tử vong và nhập viện vì suy tim tăng nặng. Liều
thuốc lợi tiểu cần được điều chỉnh tùy theo tình trạng của bệnh nhân. Ở bệnh
nhân không triệu chứng và không có quá tải tuần hoàn hoặc có thiếu thể tích

tuần hoàn có thể ngưng (tạm thời) thuốc lợi tiểu. Có thể huấn luyện bệnh nhân
cách tự điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu dựa trên tự theo dõi triệu chứng/dấu hiệu
sung huyết và cân nặng mỗi ngày.
4. IVABRADINE:
Lợi ích của ivabradine trong điều trị suy tim tâm thu mạn đã được chứng minh
một cách thuyết phục bởi nghiên cứu SHIFT (Systolic Heart failure treatment
with the I f inhibitor ivabradine Trial). SHIFT là một thử nghiệm lâm sàng phân
nhóm ngẫu nhiên trên 6505 bệnh nhân suy tim tâm thu mạn ổn định với
PSTMTT ≤ 35%, có nhịp xoang và tần số tim lúc nghỉ ≥ 70/phút. Bệnh nhân
được điều trị đúng theo khuyến cáo (89% được dùng một thuốc chẹn bêta) và
được phân ngẫu nhiên cho dùng ivabradine (liều khởi đầu 5 mg x 2/ngày, tối đa
7,5 mg x 2/ngày) hoặc placebo. Kết quả SHIFT cho thấy ivabradine giảm rõ rệt
nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim tăng nặng
(mức giảm 18%, p < 0,0001). Hướng dẫn 2012 của Hội Tim Châu Âu về xử trí
suy tim đã nhìn nhận vị trí quan trọng của ivabradine trong điều trị suy tim tâm
thu mạn. Hướng dẫn 2016 của Hội Tim Châu Âu một lần nữa tái khẳng định
điều này . Ở Hoa Kỳ, Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc (US Food and Drug
Administration) đã chấp nhận cho dùng ivabradine trong chỉ định điều trị suy tim
ngày 15/4/2015. Trong hướng dẫn cập nhật 2016 này, lần đầu tiên ACC, AHA và
HFSA nhìn nhận lợi ích của ivabradine trong điều trị bệnh nhân suy tim tâm thu
mạn có nhịp xoang và tần số tim lúc nghỉ ≥ 70/phút, có triệu chứng dù đã được
điều trị đúng theo khuyến cáo (bao gồm một thuốc chẹn bêta với liều tối đa dung
nạp được, một thuốc ức chế men chuyển và một thuốc đối kháng aldosterone.
5. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN VÀ NEPRILYSIN:
Một nhóm thuốc mới được cả Hội Tim Châu Âu lẫn ACC, AHA và HSFA công
nhận trong điều trị suy tim tâm thu mạn là nhóm ức chế thụ thể angiotensin và
neprilysin (y văn tiếng Anh gọi là Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor –
ARNI). Hiện nhóm này có một đại diện duy nhất là phức hợp valsartan (một
thuốc chẹn thụ thể angiotensin) với sacubitril (một thuốc ức chế neprilysin), biệt
dược Entresto, đã được đưa vào sử dụng trong lâm sàng tại Hoa Kỳ. Nghiên

cứu chứng minh lợi ích của valsartan-sacubitril là nghiên cứu PARADIGM-HF,
một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên so sánh valsartan-sacubitril với
thuốc ức chế men chuyển enalapril trên 8442 bệnh nhân suy tim NYHA II-IV có
PSTMTT ≤ 40%.5 Kết quả PARADIGM-HF cho thấy so với enalapril, valsartansacubitril giảm 20% (p < 0,001) nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch hoặc
nhập viện vì suy tim và giảm 16% (p < 0,001) tử vong do mọi nguyên nhân.


Hình 2. Các thuốc làm giảm tỉ lệ tử vong ở BN có EF giảm , bao gồm : ức chế
men chuyển / ức chế thụ thể ATII, chẹn beta, đối vận receptor aldosteron. Ngoài ra, có 2
thuốc mới được đưa vào năm 2016 là : Ivabradine và Valsartan/ sacubitril.

Ivabradine

ESC 2016

Ivabradine được khuyên dùng để giảm
nguy cơ nhập viện vì suy tim và chết
do nguyên nhân tim mạch ở BN có
triệu chứng có PSTMTT ≤ 35%, có
nhịp xoang và TST ≥ 70/phút dù đã
được điều trị bằng thuốc chẹn bêta với
liều dựa trên chứng cứ (hoặc liều tối
đa dung nạp được), thuốc ƯCMC
(hoặc CTTA) và thuốc kháng
aldosterone (khuyến cáo loại IIa).
Ivabradine được khuyên dùng để giảm
nguy cơ nhập viện vì suy tim và chết
do nguyên nhân tim mạch ở BN có
triệu chứng có PSTMTT ≤ 35%, có
nhịp xoang và TST ≥ 70/phút không

dung nạp hoặc có chống chỉ định với
thuốc chẹn bêta. BN này phải được
điều trị bằng thuốc ƯCMC (hoặc

Valsartan/sacubitril (V/S)

V/S được khuyến cáo thay thế
cho thuốc ƯCMC nhằm giảm hơn
nữa nguy cơ nhập viện vì suy tim
và chết ở những BN suy tim tâm
thu theo dõi ngoại trú vẫn còn
triệu chứng dù đã được điều trị tối
ưu bằng một thuốc ƯCMC, một
thuốc chẹn bêta và một thuốc
kháng aldosterone (khuyến cáo
loại I).


CTTA) và kháng aldosterone (khuyến
cáo loại IIa).
Ivabradine có lợi trong việc giảm nhập
viện vì suy tim ở những BN suy tim
tâm thu (PSTMTT ≤ 35%) mạn ổn định
có triệu chứng (NYHA II-III) đang
được điều trị theo khuyến cáo, bao
gồm một thuốc chẹn bêta với liều tối
đa dung nạp được, và có nhịp xoang
với TST ≥ 70/phút lúc nghỉ (khuyến
cáo loại IIa).

ACC/AHA/HFSA
2016

Ở BN suy tim tâm thu mạn có
triệu chứng (NYHA II hoặc III)
dung nạp được thuốc ƯCMC
hoặc CTTA, việc thay thế bằng
V/S được khuyến cáo nhằm giảm
hơn nữa tử vong-bệnh tật
(khuyến cáo loại I).
V/S không được dùng chung với
thuốc ƯCMC hoặc trong vòng 36
giờ sau liều cuối của một thuốc
ƯCMC (khuyến cáo loại III).

Bảng 1 :BN = bệnh nhân; PSTMTT = phân suất tống máu thất trái; TST = tần số tim; ƯCMC =
ức chế men chuyển; CTTA = chẹn thụ thể angiotensin.

Liều khởi đầu (mg)

Liều đích (mg)

Captopril

6,25 x 3/ngày

50 x 3/ngày

Enalapril

2,5 x 2/ngày

20 x 2/ngày

Lisinopril

2,5-5,0/ngày

20-35/ngày

Ramipril

2,5/ngày

10/ngày

Bisoprolol

1,25/ngày

10/ngày

Carvedilol

3,125 x 2/ngày

25 x 2/ngày

Metoprolol succinate

12,5-25/ngày

200/ngày

Nebivolol

1,25/ngày

10/ngày

Candesartan

4-8/ngày

32/ngày

Valsartan

40 x 2/ngày

160 x 2/ngày

Losartan

50/ngày

150/ngày

Ức chế men chuyển

Chẹn beta

Chẹn thụ thể angiotensin

Bảng 2: Liều khởi đầu và liều đích thuốc điều trị suy tim.


Hình 3. Định nghĩa về suy tim 2013 : bao gồm 4 dạng là suy tim với EF giảm ( HFrEF),
suy tim với EF bảo tồn ( HFpEF), suy tim với EF cải thiện ( HFiEF), suy tim với EF giới
hạn ( HFbEF).


Hình 4. Định nghĩa mới theo ESC 2016, chia suy tim làm 3 loại : HFpEF, HFrEF,
HFmrEF ( suy tim với phân suất tống máu trung bình )