KẾT QUẢ điều TRỊ sỏi NIỆU QUẢN 13 dưới BẰNG nội SOI tán sỏi NGƯỢC DềNG kết hợp DÙNG TAMSULOSIN tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội từ THÁNG 062017 đến THÁNG 052020

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNH ANH TUN

KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN 1/3 DƯớI
BằNG NộI SOI TáN SỏI NGƯợC DòNG KếT HợP
DùNG TAMSULOSIN TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y
Hà NộI
Từ THáNG 06/2017 ĐếN THáNG 05/2020

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNH ANH TUN

KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN 1/3 DƯớI
BằNG NộI SOI TáN SỏI NGƯợC DòNG KếT HợP
DùNG TAMSULOSIN TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y
Hà NộI

Từ THáNG 06/2017 ĐếN THáNG 05/2020
Chuyờn ngnh

: Ngoi khoa

Mó s

: 60 72 01 23

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. V Nguyn Khi Ca

H NI 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.......................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN............................................3
1.1.1. Giải phẫu niệu quản................................................................................3
1.1.2. Sinh lý niệu quản....................................................................................5
1.2. SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI..................5
1.2.1. Thành phần hoá học của sỏi....................................................................5
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh sỏi đường niệu..................................5
1.3. BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN DO SỎI
NIỆU QUẢN..............................................................................................6
1.4. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SỎI NIỆU QUẢN ..............................................7
1.5. CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN..................................................................7
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................7

1.5.2. Cận lâm sàng...........................................................................................8
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 1/3 DƯỚI..................9
1.6.1. Điều trị nội khoa theo dõi........................................................................9
1.6.2. Điều trị nội khoa tống sỏi........................................................................9
1.6.3. Phẫu thuật mổ lấy sỏi............................................................................10
1.6.4. Tán sỏi ngoài cơ thể .............................................................................11
1.6.5. Phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi...........................................11
1.6.6. Tình hình TSNS sỏi NQ bằng laser trên thế giới và Việt Nam..............12
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................14
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................14
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân....................................................................14
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................14
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................14
2.2.2. Cỡ mẫu..................................................................................................14


2.2.3. Quy trình điều trị và tái khám:..............................................................15
2.2.4. Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng LASER..............15
2.2.5. Tiêu chuẩn đánh giá..............................................................................20
2.2.6. Biến số, chỉ số.......................................................................................22
2.2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu.....................................................26
2.2.8. Quản lý và phân tích số liệu..................................................................26
2.2.9 Sai số và khống chế sai số......................................................................27
2.2.10. Vấn đề đạo đức nghiên cứu.................................................................27
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................28
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................................28
3.1.1. Đặc điểm chung....................................................................................28
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng......................................................28
3.1.3. Kết quả điều trị nội khoa tống sỏi bằng Tamsulosin..............................28
3.1.4. Kết quả điều trị nội soi tán sỏi...............................................................29

3.1.5. Theo dõi sau tán sỏi..............................................................................29
3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ....................29
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.......................................................................30
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu.....................30
4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị của bệnh nhân
sỏi niệu quản 1/3 dưới được điều trị bằng nội soi tán sỏi ngược dòng kết
hợp Tamsulosin tại khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ
tháng 06/2017 đến tháng 05/2020.............................................................30
4.3. Bàn luận về một số yếu tố liên quan kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới
bằng soi tán sỏi ngược dòng kết hợp Tamsulosin.....................................30
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU................................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Nồng độ Hb.............................................................................................28
Bảng 3.2: Số lượng bạch cầu...................................................................................28
Bảng 3.3: Nồng độ Ure máu....................................................................................28
Bảng 3.4: Nồng độ Creatinin máu...........................................................................28
Bảng 3.5: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm............................................................28
Bảng 3.6: Mức độ giãn niệu quản trên siêu âm........................................................28
Bảng 3.7: Kích thước của sỏi...................................................................................28
Bảng 3.8: Tính chất cản quang của sỏi trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị....28
Bảng 3.9: Bề mặt của sỏi.........................................................................................28
Bảng 3.10: Vị trí sỏi so với lỗ niệu quản.................................................................28
Bảng 3.11: Số lượng viên sỏi...................................................................................28
Bảng 3.12: Sỏi vị trí khác........................................................................................28
Bảng 3.13: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu................................................................28
Bảng 3.14: Mức độ tắc nghẽn..................................................................................28
Bảng 3.15: Chức năng bài tiết của thận trên UIV hoặc CT-Scan.............................28

Bảng 3.16: Tỉ lệ sạch sỏi sau điều trị bằng Tamsulosin...........................................28
Bảng 3.17: Thời gian tống xuất sỏi..........................................................................28
Bảng 3.18: Nguyên nhân chuyển tán sỏi nội soi......................................................29
Bảng 3.19: Phương pháp vô cảm.............................................................................29
Bảng 3.20: Kết quả đặt ống soi lên niệu quản.........................................................29
Bảng 3.21: Tiếp cận sỏi...........................................................................................29
Bảng 3.22: Thời gian tán sỏi....................................................................................29
Bảng 3.23: Kết quả tán sỏi.......................................................................................29
Bảng 3.24: Tai biến và biến chứng..........................................................................29
Bảng 3.25: Thời gian hậu phẫu................................................................................29
Bảng 3.26: Nguyên nhân tán sỏi thất bại.................................................................29
Bảng 3.27: Triệu chứng cơ năng sau tán sỏi............................................................29


Bảng 3.28: Tỷ lệ thành công chung của nghiên cứu................................................29
Bảng 3.29: Liên quan giữa kết quả điều trị với giới tính.........................................29
Bảng 3.30: Liên quan giữa kết quả điều trị với các dấu hiệu lâm sàng....................29
Bảng 3.31: Liên quan giữa kết quả điều trị với mức độ ứ nước thận.......................29
Bảng 3.32: Liên quan giữa kết quả điều trị với chức năng bài tiết của thận trên UIV
hoặc CT-Scan có tiêm thuốc cản quang..................................................29
Bảng 3.33: Liên quan giữa kết quả điều trị với mức độ bế tắc niệu quản................29
Bảng 3.34: Liên quan giữa kết quả điều trị đường kính của sỏi...............................29
Bảng 3.35: Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí của sỏi so với lỗ niệu quản....29
Bảng 3.36: Liên quan giữa kết quả điều trị với bề mặt sỏi......................................29
Bảng 3.37: Tỷ lệ sạch sỏi theo thời điểm theo dõi...................................................29


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi.................................................................................28
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới................................................................................28

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo tiền sử sỏi.......................................................................28
Biểu đồ 3.4: Triệu chứng lâm sàng..........................................................................28
Biểu đồ 3.5: Vị trí sỏi so với cơ thể.........................................................................28
Biểu đồ 3.6: Kết quả X-Quang và siêu âm..............................................................29

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước...........................................................................3
Hình 1.2. Phân đoạn niệu quản trên giải phẫu ..........................................................4
Hình 1.3: Giải phẫu vi thể niệu quản ........................................................................5
Hình 1.4: Sơ đồ xử trí sỏi niệu quản 1/3 dưới..........................................................13
Hình 2.1: Máy soi niệu quản ..................................................................................15
Hình 2.2: Hệ thống nguồn sáng, màn hình, camera của hãng Karl storz.................16
Hình 2.3: Máy phát holmium laser và dây tán.........................................................16
Hình 2.4: Dụng cụ sử dụng TSNS...........................................................................17
Hình 2.5: Đặt ống soi vào lỗ NQ trên 1 dẫn đường.................................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến, đứng hàng đầu trong các bệnh của hệ tiết niệu,
chiếm khoảng 30 – 40% bệnh lý đường tiết niệu và chiếm 2 - 12% dân số. Bệnh này
gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp là 30 - 50 tuổi. Việt Nam là một nước nằm
trong khu vực vành đai sỏi của thế giới, nên có tỷ lệ mắc bệnh cao[ CITATION
Trầ13 \l 1033 ].
Theo Ngô Gia Hy, sỏi niệu quản chiếm 28% các bệnh lý sỏi tiết niệu, đứng hàng
thứ hai sau sỏi thận (40%). Hầu hết các trường hợp sỏi niệu quản là sỏi thứ phát từ trên
thận rơi xuống (80%) còn lại do sinh ra tại chỗ do hẹp niệu quản, polyp niệu
quản[CITATION HyN85 \l 1033 ].
Sỏi niệu quản được chia ra làm 3 vị trí: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. Trong đó

sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm 70 - 75%. Sỏi niệu quản 1/3 dưới là loại sỏi nằm ở đoạn
niệu quản từ cuối khe khớp cùng chậu đến thành bàng quang. Trong số các sỏi đường
tiết niệu thì sỏi niệu quản, đặc biệt là sỏi niệu quản 1/3 dưới là loại sỏi thường gây tắc
và tổn thương sớm đến đường tiết niệu nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng
[ CITATION VũN12 \l 1033 ].
Nhiều nghiên cứu cho thấy phần lớn sỏi có thể đào thải tự nhiên và không
cần sự can thiệp. Điều này phụ thuộc vào kích thước, hình dáng, vị trí của sỏi và
liên quan đến phù nề niệu quản tại vị trí sỏi. 40 – 50% các trường hợp sỏi niệu quản
có kích thước ≤ 5mm có khả năng đào thải tự nhiên. Trong khi đó, khả năng đào
thải tự nhiên giảm một cách rõ rệt với các trường hợp sỏi > 6mm (5%). Tuy nhiên
khả năng đào thải còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như bản chất của sỏi, giới tính,
thời gian sỏi ở niệu quản…[ CITATION LêĐ16 \l 1033 ].
Trong những năm gần đây, điều trị sỏi hệ tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản
nói riêng đã có những tiến bộ đáng kể theo hướng áp dụng các biện pháp can thiệp
ít xâm hại và mang lại hiệu quả lớn. Bên cạnh phương pháp can thiệp ít xâm lấn
điều trị sỏi niệu quản như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da, nội soi niệu quản tán
sỏi… thì điều trị tống sỏi bằng thuốc là một phương pháp không mới nhưng phác đồ


2

thay đổi và đã được một số công trình nghiên cứu công bố. Với sự hiểu biết nhiều
hơn về sinh bệnh học, việc sử dụng thuốc chẹn thụ thể alpha (tamsulosin) đã được
Hội Tiết niệu Hoa Kỳ và Châu Âu khuyến cáo [ CITATION LêĐ16 \l 1033 ].
Việt Nam là một nước đang phát triển, với điều kiện trang thiết bị y tế hiện
đại còn chưa đồng bộ giữa các vùng, đặc biệt là các cơ sở y tế ở vùng sâu vùng xa.
Nếu xây dựng và áp dụng phương pháp điều trị nội khoa tống sỏi niệu quản bằng
thuốc thì sẽ hạn chế được sự hao tổn chi phí y tế và nhiều chi phí khác cho xã hội,
điều trị kịp thời cho những bệnh nhân ở vùng xa, những bệnh nhân nghèo. Góp
phần làm giảm biến chứng do sỏi niệu quản gây ra. Ngoài ra, giúp giảm tải lượng

bệnh nhân cho các bệnh viện tuyến trên. Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về
hiệu quả điều trị tống sỏi bằng tamsulosin. Tuy nhiên các nghiên cứu về việc điều trị
sỏi niệu quản bằng nội soi tán sỏi ngược dòng kết hợp sử dụng thuốc chẹn thụ thể
alpha chưa nhiều. Vì vậy, nhằm xác định hiệu quả và độ an toàn của phương pháp
tán sỏi nội soi ngược dòng kết hợp dùng Tamsulosin, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới bằng nội soi tán sỏi ngược dòng kết
hợp dùng Tamsulosin tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 06/2017 đên
tháng 05/2020” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3
dưới được điều trị bằng phương pháp nội soi tán sỏi ngược dòng kết hợp dùng
Tamsulosin tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 06/2017 đến tháng 05/2020.
2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới bằng nội soi tán sỏi ngược
dòng kết hợp dùng Tamsulosin tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng
06/2017 đên tháng 05/2020 và một số yếu tố liên quan.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. Hình thể chung của niệu quản
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang. Niệu quản ở
người lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1cm, đường
kính ngoài khoảng 4 - 5 mm, đường kính trong khoảng 3 - 4 mm [ CITATION
LêN07 \l 1033 ].

Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước
(Nguồn:Atlas Nguyễn Quang Quyền)[ CITATION Ngu97 \l 1033 ]

Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới: đoạn thắt lưng, đoạn chậu,
đoạn chậu hông, đoạn bàng quang [ CITATION LêN07 \l 1033 ].
* Niệu quản: có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ
thận xuống BQ. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận NQ, đường kính khoảng 2mm
(6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu, đường kính khoảng


4

4mm (12F). Vị trí thứ ba là chỗ tiếp NQ bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm, đây là
chỗ hẹp thực sự, do đó phải nong trước khi đặt máy soi [ CITATION Kab02 \l
1033 ],[ CITATION Lin02 \l 1033 ].
Trong thực tế, để thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị, các nhà Ngoại khoa chia
NQ thành 3 đoạn và sỏi ở vị trí nào thì gọi tên theo vị trí đó [ CITATION Jac07 \l
1033 ].

Hình 1.2. Phân đoạn niệu quản trên giải phẫu [ CITATION Jac07 \l 1033 ]
Sỏi NQ 1/3 trên: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ khúc nối bể thận - NQ đến đường
ngang của liên đốt sống L5 - S1.
Sỏi NQ 1/3 giữa: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ đường ngang của liên đốt sống L5-S1
đến cuối khe khớp cùng chậu.
Sỏi NQ 1/3 dưới: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ cuối khe khớp cùng chậu đến bàng quang.
1.1.1.2. Cấu trúc mô học niệu quản [ CITATION LêN07 \l 1033 ]
Niệu quản cấu trúc gồm 3 lớp
- Lớp niêm mạc.


5

- Lớp dưới niêm mạc.

- Lớp cơ, lớp cơ dọc ở ngoài cấu tạo bởi các mô liên kết.

Hình 1.3: Giải phẫu vi thể niệu quản (Nguồn Campbell’s Urology) [ CITATION
Geo92 \l 1033 ].
1.1.2. Sinh lý niệu quản
Niệu quản thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang, đồng
thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận [ CITATION
Đàm02 \l 1033 ].
1.2. SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI
1.2.1. Thành phần hoá học của sỏi
Trong sỏi tiết niệu có 90% trọng lượng là tinh thể, 5% là nước, 3% là protein,
2% là các thành phần khác như cacbonat, citrat, kim loại kiềm. Sỏi canxi oxalat và
phosphat chiếm tỷ lệ cao nhất (60 - 80%), rồi đến amoni magie phosphat (5 - 15%),
acid uric 1 - 20%, cystin 1 - 2% [ CITATION Trầ06 \l 1033 ], [ CITATION Ngu08 \l
1033 ].


6

Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo thành sỏi
hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có thể tiên lượng
được mức độ rắn của sỏi.
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh sỏi đường niệu.
* Nguyên nhân: Do rối loạn chuyển hóa, thay đổi pH nước tiểu hay dị dạng
đường tiết niệu. Một số yếu tố thuận lợi thúc đẩy quá trình sinh sỏi như: uống ít
nước, khẩu phần ăn uống chứa nhiều calci, bệnh lý phải nằm bất động lâu, dùng 1
số loại thuốc lợi tiểu quai (acetazolamid), lợi tiểu nhóm thiazid, các thuốc salicylat,
acyclovir, indinavir.
* Cơ chế bệnh sinh: Có nhiều thuyết khác nhau
- Do bão hòa quá mức các chất vô cơ trong nước tiểu (Marangella,

Vermeulen 1966).
- Do thiếu yếu tố ức chế kết tinh (Scott, Roberton, Thomas Howard).
- Do tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu cơ (Lichtwitz, Meyer
Boyce).
- Sinh sỏi do nhiễm khuẩn (Griffith, Briset).
- Do hấp thụ nhiều chất sinh sỏi (acid uric, sỏi oxalate).
Trên thực tế các lý thuyết về cơ chế hình thành sỏi tiết niệu luôn phối hợp bổ
sung hỗ trợ nhau để giải thích quá trình sinh sỏi chứ không thể tách rời nhau
[ CITATION Trầ06 \l 1033 ], [ CITATION Ngu08 \l 1033 ], [ CITATION Ngô08 \l
1033 ].
1.3. BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN DO
SỎI NIỆU QUẢN
Khi sỏi mắc tại một vị trí nào của đường tiết niệu, gây nên các thương tổn
niêm mạc đường tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lưu thông dòng nước tiểu, dẫn đến
ứ đọng phía trên hòn sỏi, xơ hóa thành NQ. Sự ứ đọng của nước tiểu lâu ngày dẫn
đến các biến chứng khác và dần dần phá hủy thận đã sinh ra nó.
 Giai đoạn còn bù: Niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, NQ tăng nhu
động để tống nước tiểu qua chỗ bế tắc, nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ


7

dài ra thêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản,
chính các dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở NQ.
 Giai đoạn mất bù: Áp lực phía trên NQ ngày càng tăng, thành niệu quản
ngày càn mỏng và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên
hiện tượng ứ nước tiểu. Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và NQ.
Thay đổi ở thận: thận ứ nước kéo dài sẽ đưa đến hiện tượng nhu mô bị teo
mỏng, nếu phối hợp với nhiễm trùng, gây ứ mủ, nhu mô thận sẽ bị phá hủy dần đến
hết [ CITATION Trầ96 \l 1033 ].

Thay đổi ở niệu quản: hòn sỏi cố định lâu ngày trong NQ sẽ bám dính vào
niêm mạc và không còn di chuyển được. Khi đó NQ bị xơ hóa và khả năng bị hẹp
sau khi giải quyết lấy sỏi [ CITATION Trầ96 \l 1033 ].
1.4. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SỎI NIỆU QUẢN [ CITATION Trầ131 \l
1033 ].
Sỏi NQ làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến chứng trong đó có
những biến chứng nặng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp thời.
- Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ
- Ứ nước, ứ mủ thận
- Vô niệu và thiểu niệu
- Suy thận cấp và mãn.
1.5. CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng [ CITATION VũN09 \l 1033 ]
* Triệu chứng cơ năng
+ Có thể chỉ biểu hiện đau thắt lưng hoặc đau hạ vị âm ỉ.
+ Đái máu toàn bãi ít, thoáng qua.
+ Đái dắt, đái buốt khi sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang.
+ Khi đau bệnh nhân có thể nôn, bụng chướng.


8

* Triệu chứng thực thể:
+ Cơn đau do sỏi niệu quản: Đau co cứng cơ thắt lưng, cứng nửa bụng, bụng
chướng.
+ Sỏi gây tắc nghẽn niệu quản, gây ứ nước thận, ứ mủ thận thì thận to và dấu
hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận dương tính khi thăm khám.
+ Có điểm đau niệu quản dưới.
* Triệu chứng toàn thân:
+ Ít thay đổi khi có sỏi niệu quản một bên.

+ Sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường niệu.
+ Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên thì gây
ảnh hưởng toàn thân nhanh chóng và gây hội chứng ure máu cao, thiểu niệu, vô niệu.
1.5.2. Cận lâm sàng
* Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: có thể phát hiện được 90% sỏi tiết
niệu, sỏi niệu quản.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Đánh giá được vị trí thận và chức năng
thận bên có sỏi và bên đối diện, đường bài xuất và độ giãn của đài bể thận và
niệu quản [ CITATION Trầ03 \l 1033 ].
* Siêu âm hệ tiết niệu:
- Phân chia mức độ ứ nước thận theo 4 độ:
+ Đài bể thận giãn độ I: Bể thận căng nước tiểu, đáy các đài thận giãn
nhẹ, kích thước trước sau bể <30mm. Chỉ số nhu mô/bể thận thường bằng 2/1
(PPI=2/1)
+ Đài bể thận giãn độ II: Kích thước trước sau bể thận > 30 mm. Các đài
thận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, bể thận cũng giãn. Độ dày nhu mô thận <15mm,
chỉ số PPI=1/1
+ Đài bể thận giãn độ III: Bể thận giãn rõ và các đài thận giãn to, biểu
hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng. Các vùng này
cách nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng chỉ số PPI=1/2


9

+ Độ IV: Đài thận và bể thận giãn rất to, ranh giới bể thận đài thận không
rõ ràng. Nhu mô thận rất mỏng <3mm, chỉ số PPI=1/3
- Đo kích thước niệu quản giãn phía trên sỏi
- Đánh giá kích thước sỏi theo chiều dài viên sỏi [ CITATION Trầ03 \l
1033 ].
* Chụp cắt lớp vi tính : Là phương tiện tốt trong chẩn đoán sỏi niệu quản,

đặc biệt sỏi niệu quản nhỏ, sỏi kém hoặc không cản quang, các trường hợp suy thận
có creatinin máu tăng không chụp được UIV thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính không
tiêm thuốc cản quang. Hiện nay chỉ định chụp cắt lớp vi tính ngày càng mở rộng,
giúp xác định được vị trí, kích thước sỏi, mức độ cản quang của sỏi, có thể thấy
được sỏi kích thước nhỏ hơn 5mm và tổn thương phần mềm quanh viên sỏi, đánh
giá được mức độ hẹp hay giãn của niệu quản và sự lưu thông của niệu quản. Ngoài
ra còn khảo sát được toàn bộ hệ tiết niệu và các tạng trong ổ bụng [ CITATION
Trầ03 \l 1033 ].
* Các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, nước tiểu toàn phần: Đánh
giá mức độ thiếu máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo...
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 1/3 DƯỚI
1.6.1. Điều trị nội khoa theo dõi
Điều trị nội khoa thường được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thước nhỏ <
5mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức năng hình thể thận tương đối bình thường, niệu quản
bình thường, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau. Điều trị nội khoa
nhằm mục đích tạo điều kiện để sỏi tự thoát ra ngoài.
Điều trị cơn đau quặn thận: điều trị bằng các thuốc giảm đau chống co thắt,
giãn cơ trơn chống phù nề. Nếu kèm theo sốt, cần phối hợp giữa thuốc giảm đau với
kháng sinh.
Uống nhiều nước: khoảng 2 - 3 lít nước/ ngày.
Điều trị nội khoa dựa vào thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và hướng
dẫn chế độ ăn uống. Vận động nhiều [ CITATION Trầ96 \l 1033 ], [ CITATION
Trầ132 \l 1033 ].


10

1.6.2. Điều trị nội khoa tống sỏi [ CITATION LêĐ16 \l 1033 ]
Phương pháp này được chỉ định cho những trường hợp sỏi có đường kính ≥
5mm và ≤ 10mm, sỏi chưa gây các biến chứng như: giãn đài bể thận, nhiễm khuẩn

niệu, chức năng thận còn tốt.
Mục đích của thuốc tống sỏi là làm tăng khả năng để sỏi tống ra ngoài một
cách tự nhiên. Điều trị nên dừng lại trong những trường hợp có biến chứng (nhiễm
trùng, đau dai dẳng, hoặc ảnh hưởng đến chức năng thận)
Hiện nay có nhiều loại thuốc được lựa chọn có khả năng tác động lên sinh lý
bình thường của niệu quản và giảm sự hình thành sỏi. Cơ chế tác dụng khác nhau
tùy thuộc vào các nhóm thuốc khác nhau, trong đó các thuốc thuốc nhóm chẹn thụ
thể alpha-1-adrenergic có hiệu lực và được sử dụng phổ biến hơn cả
Trong hệ thống thần kinh giao cảm, các sợi alpha-1-adrenergic có tác dụng
kích thích; bởi vậy khi chẹn các thụ thể alpha-1-adrenergic thì sẽ làm giãn các sợi
cơ trơn và làm giảm sự co thắt. Nghiên cứu DNA cho thấy dọc theo niệu quản có sự
hiện diện của các thụ thể alpha-1-adrenergic, đặc biệt đoạn cuối niệu quản có số thụ
thể gấp đôi so với đoạn giữa và đoạn gần. Dựa trên phát hiện này, thuốc chẹn thụ
thể alpha-1-adrenergic được dùng để tống xuất sỏi.
Các thuốc ức chế thụ thể alpha-1-adrenergic tác động đến việc tống sỏi niệu
quản qua 3 cơ chế:
- Giãn trực tiếp niệu quản nơi sỏi hiện diện.
- Giảm các cơn co thắt nhanh về cường độ và tần số cũng như trương lực cơ
bản niệu quản nhằm tạo thuận lợi cho việc tống sỏi.
- Thay đổi áp suất bên trên và bên dưới viên sỏi làm hình thành một lực tống sỏi.
Có nhiều chất chẹn thụ thể alpha-1-adrenergic có hiệu lực. Chúng có thể được
phân chia sâu hơn thành chất chẹn thụ thể alpha-1-adrenergic chọn lọc và không
chọn lọc. Tamsulosin là một chất chẹn thụ thể alpha-1-adrenergic chọn lọc, được
phân chia thành kiểu phụ alpha-1A và hạn chế được các tác dụng phụ hơn so với
các chất chẹn thụ thể alpha-1-adrenergic khác.


11

* Phác đồ điều trị: Bệnh nhân sử dụng tamsulosin 0,4mg uống 1 viên lúc 20h,

tối đa trong 4 tuần. Tái khám bệnh nhân sau 1 tuần dùng thuốc. Đánh giá lại tình
trạng lâm sàng, chụp X-quang hệ tiết niệu và siêu âm đánh giá khả năng di chuyển
của sỏi cũng như độ ứ nước thận.
Bệnh nhân được theo dõi và điều trị cho đến khi tiểu ra sỏi, thời gian tối đa cho
liệu trình điều trị là 4 tuần. Nếu không hiệu quả, sẽ đánh giá và chọn lựa phương
pháp điều trị khác thích hợp.
1.6.3. Phẫu thuật mổ lấy sỏi
Phẫu thuật lấy sỏi NQ 1/3 dưới là một phẫu thuật khó nhất do sỏi nằm sâu trong
tiểu khung, sau phúc mạc và có các thành phần liên quan chặt chẽ xung quanh như
bó mạch chậu, trực tràng, bàng quang, tử cung, âm đạo… [ CITATION LêN07 \l
1033 ].
Chỉ định: cho các trường hợp sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụng các
phương pháp tán sỏi khác thất bại.
Chỉ định phẫu thuật sỏi NQ ngày càng ít đi. Những chỉ định này dần thay thế
bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn [ CITATION VũN \l 1033 ].
 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, qua phúc mạc mở niệu quản lấy sỏi:
Kỹ thuật này thường được chỉ định với sỏi đoạn cao 1/3 trên, ưu điểm của
phương pháp này là ít đau hơn so với mổ mở tỷ lệ sạch sỏi 100% nhược điểm là
phẫu trường hạn chế cho thao tác,ở các nước phát triểm do đầy đủ trang thiết bị lấy
sỏi sau phúc mạc hay qua phúc mạc chỉ được chỉ định khi tán sỏi nội soi ngược
dòng, TSNCT thất bại.
1.6.4. Tán sỏi ngoài cơ thể [ CITATION VũN \l 1033 ]
Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dưa trên nguyên lý
sóng tập trung vào vào một tiêu điểm (sỏi NQ) với một áp lực cao làm vỡ sỏi thành
cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài.
1.6.5. Phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi
1.6.5.1. Chỉ định, chống chỉ định [ CITATION VũN \l 1033 ]
* Chỉ định TSNS sỏi NQ:

12

+ Bệnh nhân với cơn đau quặn thận không đáp ứng với điều trị nội khoa.
+ Bế tắc kèm theo giãn đài bể thận và niệu quản trên viên sỏi.
* Chống chỉ định:
+ Chống chỉ định tuyệt đối:
- BN có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị ổn định.
- BN đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dung thuốc chống đông.
+ Chống chỉ định tương đối:
- Hẹp niệu đạo.
- U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
- Hẹp xơ lỗ niệu quản.
- Các phẫu thuật cũ đường tiết niệu.
- Các khối u đường tiết niệu.
- Các khối u chèn ép đường đi của NQ hoặc NQ bị xơ cứng chít hẹp sau chấn
thương, xạ trị...
Đối với các chống chỉ định tương đối nếu sau điều trị vẫn có khả năng đặt được
máy thì có thể tiến hành thủ thuật nhưng cần cân nhắc thận trọng.
Mục đích của TSNS là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thước dưới 2mm vì với
kích thước lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và có tỷ lệ khá cao TSNS lần
hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng dormia [ CITATION Lin02 \l 1033 ].
Đặt thông NQ sau TSNS: sau khi rút máy soi vẫn để dây dẫn đường lại trong
NQ, và xem xét xem đặt thông JJ hay thông NQ. Sau khi đặt thông NQ rút dây dẫn
đường ra ngoài và đặt thông bàng quang.
* Chỉ định ống thông JJ:
- Khi có xuất huyết niêm mạc NQ.
- Không thể lấy hết các mảnh sỏi vụn có kích thước lớn.
- Sỏi di chuyển lên đài thận, bể thận.
- Thủng NQ hoặc hẹp NQ.
Nếu có một trong các chỉ định trên cần đặt thông JJ từ 2 đến 4 tuần. Lợi điểm

của việc đặt thông JJ là giảm bế tắc NQ sau TSNS, ngăn ngừa cơn đau quặn thận do
phù nề niêm mạc NQ. Tuy nhiên thông NQ và thông JJ đều gây một số triệu chứng


13

khó chịu cho BN như: đau thắt lưng, đau trên xương mu, tiểu đau, gây ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống của BN.
* Chỉ định ống thông NQ:
- Sỏi nhỏ.
- Niêm mạc NQ không tổn thương.
1.6.5.2. Các biến chứng, tai biến của của TSNS [ CITATION Dươ05 \l 1033 ]
- Tổn thương niêm mạc NQ
- Thủng NQ
- Đứt NQ
- Hẹp NQ
- Nhiễm trùng tiết niệu
- Chảy máu
1.6.6. Tình hình TSNS sỏi NQ bằng laser trên thế giới và Việt Nam
1.6.6.1. Tình hình TSNS sỏi NQ bằng laser trên thế giới
1.6.6.2. Tình hình TSNS sỏi NQ bằng laser ở Việt Nam


14

Sỏi niệu quản 1/3 dưới

< 5mm

5 – 10mm

Điều trị nội khoa theo
dõi

Điều trị nội khoa tống
sỏi bằng Tamsulosin

Sỏi thoát ra ngoài

Còn sỏi

> 10mm

Tán sỏi nội soi

Kết
quả

Tán sỏi ngoài cơ thể

Không
kết quả

Tán
lần 1

Tán
lần 2 –
lần 3

Phẫu
thuật

Tan sỏi

Không
tan sỏi

Tán sỏi nội soi hoặc
tán sỏi ngoài cơ thể

Tán sỏi nội soi
Hình 1.4: Sơ đồ xử trí sỏi niệu quản 1/3 dưới


15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đề tài được nghiên cứu trên các trường hợp được chẩn đoán là sỏi niệu quản
1/3 dưới được điều trị bằng nội soi tán sỏi ngược dòng kết hợp Tamsulosin tại khoa
Ngoại tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 06/2017 đến tháng 05/2020
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản 1/3 dưới, một bên hoặc hai bên.
- Kích thước sỏi ≥ 5mm và ≤ 10mm.
- Bệnh nhân mong muốn được điều trị nội khoa tống sỏi niệu quản bằng Tamsulosin.
- Có đủ hồ sơ bệnh án, có kết quả phim X-quang, phim CT scanner.
2.1.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân có 1 trong các tiêu chuẩn sau: có dấu hiệu nhiễm khuẩn đường

tiết niệu có triệu chứng; thận ứ nước nhiều (từ độ III trở lên); Creatinin huyết thanh
≥ 2mg/dL; sỏi niệu quản trên thận độc nhất, sỏi niệu quản hai bên.
- BN có bất thường đường tiết niệu bẩm sinh hoặc mắc phải (thận móng ngựa,
hẹp niệu quản…).
- BN đang điều trị u tuyến tiền liệt với nhóm thuốc ức chế thụ thể alpha
adrenergic, bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị hạ áp bằng thuốc ức chế kênh Calci.
- Những bệnh nhân không đủ thủ tục hồ sơ cũng như bệnh án theo dõi.
- Gia đình, người nhà bệnh nhân không hợp tác tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng hồi cứu và tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Sử dụng cỡ mẫu không xác xuất (mẫu tiện lợi) bao gồm các bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn trong thời gian nghiên cứu.


16

2.2.3. Quy trình điều trị và tái khám:
Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi niệu quản 1/3 dưới qua khám lâm sàng và các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
Bệnh nhân được giải thích rõ về lợi ích của việc điều trị, về khả năng thất bại
cũng như tác dụng phụ của các loại thuốc.
Nếu có nhiễm khuẩn đường tiết niệu không triệu chứng, bệnh nhân sẽ được
điều trị kháng sinh cho hết nhiễm trùng theo hướng dẫn của Hướng dẫn điều trị
nhiễm khuẩn đường tiết niệu của Hội tiết niệu thận học Việt Nam.
Bệnh nhân được cho uống 01 viên Tamsulosin 0,4mg trước ngủ.
Bệnh nhân được đề nghị tái khám mỗi tuần để theo dõi sự di chuyển của sỏi,
các cơn đau quặn thận mà bệnh nhân trải qua trong quá trình điều trị, siêu âm, chụp
hệ tiết niệu không chuẩn bị kiểm tra và xét nghiệm chức năng thận.

Thời gian theo dõi là 4 tuần. Trong 4 tuần nếu việc điều trị tống sỏi bằng thuốc
thất bại, bệnh nhân sẽ được chỉ định can thiệp bằng tán sỏi nội soi ngược dòng.
2.2.4. Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng LASER
2.2.4.1. Dụng cụ
- Máy soi niệu quản bán cứng, đường kính 9,5F dài 43cm.

Hình 2.1: Máy soi niệu quản (Nguồn Karl Storz products online)
- Hệ thống nguồn ánh sáng, camera, màn hình của hãng Karl storz.


17

Hình 2.2: Hệ thống nguồn sáng, màn hình, camera của hãng Karl storz

Hình 2.3: Máy phát holmium laser và dây tán
+ Thông số kỹ thuật
Đặc tính laser: kiểu holmium laser
Bước sóng: 2100nm
Tần số hoạt động 5-40hz
Năng lượng: 500-3500ml
Nước sản xuất trung quốc


18

Hình 2.4: Dụng cụ sử dụng TSNS
- Dây dẫn đường.
- Thông niệu quản, thông JJ đường kính 6F, 7F.
- Rọ lấy sỏi, pince gắp sỏi.
- Dung dịch rửa khi tán sỏi: NaCl 0,9%.

- Sonle foley 2 nòng 16Fr.
2.2.4.2. Quy trình tán sỏi
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Trước khi thực hiện tán sỏi bệnh nhân được giải thích rất kỹ về tình trạng
bệnh và các phương pháp điều trị sỏi niệu quản. Bệnh nhân đồng ý chọn phương
pháp tán sỏi nội soi bằng laser.
- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ.
- Kháng sinh dự phòng.
* Vô cảm và tư thế bệnh nhân:
- Mê nội khí quản hay gây tê tủy sống.
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%.
* Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí hòn sỏi:
+ Đặt ống soi qua niệu đạo, bàng quang, phát hiện những bất thường trong BQ
như: u bàng quang, u tuyến tiền liệt, túi thừa BQ, sỏi BQ, polyp BQ.