Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn i IIIA được phẫu thuật tại khoa ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ bệnh viện đại học y hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
UTP đứng hàng đầu trong các loại ung thư (UT) ở nam giới và là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại UT. UTP có xu hướng tăng nhanh
trong nhiều năm trở lại đây ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam,
theo số liệu thống kê toàn cầu của Parkin DM (2012) cho thấy số UTP mới mắc
trên toàn thế giới đã lên tới 1,35 triệu trường hợp, chiếm 12,4% tổng số các loại
UT, tần suất mắc UTP ở nam giới là 35,5/100.000 dân và ở nữ là 12,1/100.000
dân. Số tử vong do UTP là 1,15 triệu người mỗi năm, chiếm 17,6% tổng số tử
vong do UT, trong đó 49,9% các trường hợp mới mắc là ở các nước đang phát
triển [1].
Tại Mỹ, ước tính năm 2012 có khoảng 219440 ca UTP mắc mới và
159390 trường hợp tử vong do UTP, chiếm 28% tổng tử vong do UT và cũng
đứng đầu các nguyên nhân tử vong do UT [2]. Ở Việt Nam, những số liệu ghi
nhận về UTP tương đối chính xác và có thể đại diện cho tình hình UTP của cả
nước. Kết quả ghi nhận cũng cho thấy UTP nguyên phát gặp tỷ lệ cao ở cả hai
giới, năm 2010, tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi (ASR) ở nam là 29,6/ 100.000 dân,
đứng đầu trong các loại UT ở nam giới, ở nữ là 7,3/ 100.000 dân, đứng thứ 5 sau
UT cổ tử cung, vú, dạ dày và đại tràng. Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa theo tuổi là
27,4/ 100.000 dân ở nam và 6,7/ 100.000 dân ở nữ [3].
UTP có tiên lượng xấu bởi tiến triển nhanh, di căn sớm, phát hiện bệnh
thường ở giai đoạn muộn. Do vậy khả năng điều trị phẫu thuật (PT) cũng như
các biện pháp điều trị khác rất hạn chế. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, sự
phát triển mạnh mẽ của y học đã giúp chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm hơn, điều
đó có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng UTP.
UTP phân làm 2 nhóm lớn : Loại UTP tế bào nhỏ và UTP không phải tế
bào nhỏ (UTPKPTBN). UTP tế bào nhỏ ít gặp hơn (20%) tiến triển nhanh và có
xu hướng lan tỏa nhiều, không có chỉ định PT cho loại này. UTP không phải tế

2

bào nhỏ thường gặp hơn (80%), có diễn biến tương đối khu trú tại chỗ, tại vùng.
Chỉ định điều trị PT thường được chỉ định đối với GĐ I-IIIA.
Phẫu thuật UTP tại bệnh viện đại học Y Hà nội đã được triển khai từ
năm 2009. Kết quả ghi nhận từ thực tế lâm sàng có chiều hướng khả quan.
Tuy nhiên, kết quả này phải được đánh giá một cách chính xác và khoa học
bằng số liệu cụ thể. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả
điều trị phẫu thuật ung thư phổi giai đoạn sớm IA-IIIA” với hai mục tiêu
như sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi không
phải tế bào nhỏ (UTPKPTBN).

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTPKPTBN tại bệnh viện Đại
học Y Hà Nội từ năm 2009 đến năm 2014.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC PHỔI
1.1.1. Sơ lược giải phẫu học

-

Hình thể ngoài
Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, nơi xảy ra sự trao đổi khí giữa môi
trường bên ngoài và cơ thể, là một tạng xốp, đàn hồi nên thể tích của nó thay
đổi nhiều theo lượng khí chứa bên trong. Phổi người lớn có thể chứa 4500 –
5000 ml không khí. Phổi trẻ em có màu xanh nhạt, theo năm tháng phổi người

-

lớn chuyển dần sang màu xanh biếc hoặc sẫm [4].
Mỗi phổi có một đỉnh, một đáy và ba mặt ngăn cách nhau bằng các bờ. Mỗi
phổi trông giống như một nửa hình nón. Đỉnh phổi hình tròn, nhô lên vào nền
cổ qua lỗ trên của lồng ngực. Ba mặt của phổi gồm: mặt sườn nhẵn và lồi áp
vào mặt trong lồng ngực, mặt hoành lõm, úp lên vòm hoành, còn mặt trung
thất lõm sâu do ấn tim, có chứa rốn phổi – là nơi các thành phần tạo nên phổi
đi vào và đi ra khỏi phổi: các phế quản chính, các động mạch và tĩnh mạch

-

phổi, các động mạch và tĩnh mạch phế quản [5].
Sự phân chia thùy ở mỗi phổi là khác nhau. Phổi phải được chia thành 3 thùy:
thùy trên, thùy giữa, thùy dưới bởi 2 khe là khe chếch và khe ngang. Khe
chếch ở trên, khe ngang ở dưới. Các khe từ bề mặt phổi, ăn sâu vào đến tận
rốn phổi. Phổi trái được chia thành 2 thùy: thùy trên và thùy dưới bởi 1 khe


-

chếch. Thùy trái có 2 vùng gọi là vùng đỉnh và vùng lưỡi.
Hình thể trong
Phổi là cơ quan nội tạng nằm trong lồng ngực nhưng lại mở thông với môi

trường bên ngoài để đảm nhiệm chức năng trao đổi khí. Phổi có cấu tạo khá

+

phức tap. Hệ thống dẫn khí của phổi bao gồm:
Khí quản: đi từ thanh quản tới chỗ chia của nó ở trung thất.


4

+

Phế quản (PQ) gốc : nối tiếp với khí quản từ chỗ chia đôi của khí quản

+

(Carina), các phế quản gốc đi qua rốn phổi vào phổi.
Cây phế quản : càng đi sâu vào trong phổi, mỗi PQ gốc chia nhánh nhỏ dần đi
trong phổi. Các nhánh chia từ PQ gốc gọi là cây phế quản. Tiểu thùy là đơn vị
cơ sở của phổi. Nhánh nhỏ nhất của phần dẫn khí trong tiểu thùy gọi là tiểu
PQ tận. Mỗi tiểu PQ tận chia đôi thành 2 tiểu PQ hô hấp. Mỗi tiểu PQ hô hấp
lại chia thành 2 – 10 ống phế nang. Thành của ống phế nang có các phế nang
độc lập đứng cạnh nhau và kết thành chùm. Bao quanh các phế nang là mạng
lưới mao mạch, các khí trong máu và phế nang có thể khuếch tán qua thành


-

mao mạch và phế nang [4].
Sự phân chia PQ gốc trong phổi [5]

Carina: ở tận cùng khí quản chia thành 2 PQ gốc phải và trái. Khí quản và 2
PQ gốc tạo thành hình chữ Y lộn ngược, góc giữa 2 PQ gốc khoảng 70 0 và

-

ngang mức đốt sống ngực IV.
So với PQ gốc trái thì PQ gốc phải ngắn hơn, to hơn và chếch hơn. Mỗi PQ
gốc đi vào trong phổi theo một trục gọi là thân chính, chia ra các PQ thùy theo
kiểu chia nhánh bên. Các PQ thùy sẽ tách ra các PQ phân thùy, sự phân chia

+

này là có khác nhau giữa phổi phải và phổi trái.
PQ chính phải chia thành 3 PQ thùy: thùy trên, giữa và dưới.
PQ thùy trên phải chia 3 PQ phân thùy: PQ phân thùy đỉnh [PQ I], PQ phân

+

thùy sau [PQ II], PQ phân thùy trước [PQ III].
PQ thùy giữa phải chia thành 2 PQ phân thùy : PQ phân thùy bên [PQ IV], PQ

+

phân thùy giữa [PQ V].
PQ thùy dưới trái chia ra 5 PQ phân thùy: PQ phân thùy trên [PQ VI], PQ

-

phân thùy đáy giữa [PQ VII], PQ phân thuỳ đáy trước [PQ VIII], PQ phân
+

thùy đáy bên [PQ IX], PQ phân thùy đáy sau [PQ X].
PQ gốc trái chia làm 2 PQ thùy: thùy trên và thùy dưới.
PQ thùy trên trái chia 2 PQ đi vào đỉnh phổi và đi vào lưỡi phổi. PQ đi vào
đỉnh phổi trái tách thành PQ phân thùy đỉnh sau [PQ I+II] và PQ phân thùy


5

đỉnh trước [PQ III]. PQ đi vào lưỡi phổi tách thành PQ lưỡi trên [PQ IV] và
+

PQ lưỡi dưới [PQ V].
PQ thùy dưới chia thành 5 phân thùy và cũng mang tên như 5 phân thùy của
PQ thùy dưới phải.

Hình 1: Hệ thống hô hấp [6]


Màng phổi: Màng phổi có lá thành và lá tạng. Giữa hai lá này có một khoang
tiềm tàng gọi là khoang màng phổi [4].



Mạch máu: có hai động mạch phổi phải và trái tách ra từ thân động mạch
phổi. Vào trong phổi, cả hai động mạch chạy xoắn quanh thân PQ chính và
cũng phân chia thành các nhành thùy, các nhánh cho phân thùy rồi lại tiếp tục
phân chia nhỏ dần cho tới mạng mao mạch quanh phế nang.Máu từ mạng mao
mạch dồn về hai tĩnh mạch phổi trên và dưới ở mỗi bên và đổ vào tâm nhĩ

6

trái. 2 Động mạch và tĩnh mạch PQ nuôi dưỡng cho cây PQ và mô phổi là các
nhánh PQ, nhánh của động mạch chủ [5].


Thần kinh: chi phối hoạt động ở phổi là thần kinh phó giao cảm thuộc dây
thần kinh phế vị (XI), thần kinh giao cảm thuộc hạch giao cảm ngực từ thứ 2
đến thứ 4. Được hình thành từ những đám rối quanh rốn phổi [5].



Bạch huyết: phổi có nhiều mạch bạch huyết từ đám rối mao mạch bạch huyết
ở bề mặt màng phổi và những đám rối bao quanh các tiểu PQ và quanh các
mạch máu ở phổi. Mạch bạch huyết từ các hạch PQ phổi đổ vào các hạch PQ
phổi nằm ở rốn phổi, cuối cùng đổ vào các hạch khí quản trên và dưới nằm ở
chỗ chia đôi của khí quản [4].



Hạch bạch huyết của phổi chia làm 2 nhóm :

-

Nhóm trong phổi: nằm ở chỗ phân đôi của các PQ phân thùy hoặc chỗ phân
đôi của các nhánh động mạch phân thùy.

-

Nhóm hạch PQ phổi: nằm ở đoạn cuối PQ gốc và ở gốc các PQ phân thùy và
là nhóm hạch quan trọng nhất, nó chia làm nhóm hạch ở rốn phổi và nhóm
hạch ở giữa các thùy phổi, nằm sâu ở đáy các khe.

-

Phổi phải: có 3 nhóm hạch. PQ thùy giữa thường bị bao quanh bởi các hạch
bạch huyết, khi sưng to chúng bóp bẹp và gây xẹp phổi.

-

Phổi trái: Cũng có 3 nhóm hạch. Các hạch bạch huyết của phổi trái nằm dọc
theo đáy của khe chếch, trên đường đi của động mạch phổi trái và sát gốc của
động mạch phân thùy.

-

Hạch trung thất phải: có 3 nhóm hạch. Nhóm hạch nằm ở chỗ phân đôi khí
quản PQ thường dính nhau và dính vào các cơ quan lân cận (khí quản, thực
quản, màng ngoài tim). Nhóm hạch nằm dọc bờ khí quản phải ở ngay trên
quai tĩnh mạch Azygos, hạch này này khi to có thể nhìn thấy trên phim
XQuang. Các hạch phía trên có thể lên tới vùng trên xương đòn. Hai nhóm


7

hạch này thông với nhóm hạch tương ứng ở bên trái bằng mạng lưới bạch
mạch quanh khí quản.
-

Hạch trung thất trái: tập trung thành 4 nhóm hạch. Nhóm nằm trước ở dưới
quai động mạch chủ. Nhóm hạch sau nằm sát dây thần kinh quặt ngược trái.
Và nhóm hạch ở dây chằng tam giác. Hạch dưới carina có những bạch mạch
dẫn đến chuỗi hạch cạnh khí quản phải. Vì vậy, một UTP trái có thể gây di
căn hạch ở vùng trên đòn phải [7].
1.1.2. Mô học

-

Cấu tạo của thành các PQ không hoàn toàn giống nhau trong suốt chiều dài
của cây PQ. Các PQ từ lớn đến nhỏ đều có cấu tạo đại cương giống nhau.
Thành của các PQ từ trong ra ngoài đều có 4 lớp áo:

+

Niêm mạc : gồm có lớp biểu mô giả tầng có lông chyển. Các PQ lớn có cấu
trúc giống khí quản.

+

Lớp đệm được cấu tạo bởi mô liên kết thưa.

+

Lớp có trơn được gọi là cơ Reissenssen.

+

Lớp sụn và tuyến: trong lớp này có các mảnh sụn trong, kích thước không
đều, bao quanh thành PQ. Các tuyến loại tuyến nhầy và pha.

-

Phế nang là những túi hình đa diện, thành rất mỏng được lợp bởi một biểu mô
đặc biệt rất mỏng, nằm trên màng đáy gọi là biểu mô hô hấp. Biểu mô hô hấp
lợp vách phế nang gồm hai loại: tế bào phế nang loại I (chiếm đa số, hình dẹt)
và tế bào phế nang loại II (tế bào này lớn hơn, hình cầu). Vách phế nang có
một mạng lưới mao mạch dày đặc [8].
1.2. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN
1.2.1. Dịch tế học



Tình hình UTP trên thế giới:

-

UTP vẫn đứng hàng đầu trong các loại UT ở nam giới và là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu trong các loại UT. UTP có xu hướng tăng nhanh trong nhiều năm


8

trở lại đây, theo các số liệu thống kê toàn cầu của Parkin DM (2005) cho thấy số
UTP mới mắc trên toàn thế giới đã lên tới 1,35 triệu trường hợp, chiếm 12,4%
tổng số các loại UT, tần suất mắc UTP ở nam giới là 35,5/100.000 dân và ở nữ
là 12,1/100.000 dân. Số tử vong do UTP là 1,15 triệu người mỗi năm, chiếm
17,6% tổng số tử vong do ung thư, trong đó 49,9% các trường hợp mới mắc là ở
các nước đang phát triển [9], [1].
-

Tại Mỹ, ước tính năm 2009 có khoảng 219440 ca UTP mắc mới và 159390
trường hợp tử vong do UTP, chiếm 28% tổng tử vong do UT, và cũng đứng đầu
các nguyên nhân tử vong do UT [10]. Từ năm 1987, số phụ nữ tử vong do ung
thư ngày càng tăng cao, cao hơn cả UT vú, gần đây đạt dạng cao nguyên. Ngược
lại, tỷ lệ tử vong do UTP ở nam giới giảm liên tục từ năm 1990 đến năm 2000
[2]. Điều này góp phần làm thay đổi tỷ lệ nam/ nữ của UTP và thể hiện xu
hướng giảm hút thuốc lá tại Mỹ trong 30 năm qua.

-

UTP là một trong những ung thư tiến triển nhanh, di căn sớm, tỷ lệ tử vong cao,
đến thời điểm phát hiện bệnh chỉ có 15% bệnh UTP giai đoạn chưa có di căn,
trong đó 25% đã có di căn vào hạch rốn phổi và hạch trung thất và có tới 55% di
căn xa, 62% BN khi đến viện không còn khả năng PT và hạn chế các biện pháp
điều trị. Tỉ lệ BN UTP nguyên phát có thể PT cắt bỏ sau chẩn đoán gần như
không thay đổi, xấp xỉ 20% trong nhiều năm nay [11].

-

Mặc dù y học đã tích cực nghiên cứu (NC) UTP trong 10 năm qua, song tỷ lệ
sống thêm 5 năm sau chẩn đoán và điều trị bệnh vẫn chỉ khoảng 15% [2].


9



Tình hình UTP ở Việt Nam:
Hiện nay số liệu ghi nhận về UTP tương đối chính xác, có thể đại diện cho

tình hình UTP của cả nước. Kết quả ghi nhận cũng cho thấy UTP nguyên phát có
gặp tỷ lệ cao ở cả hai giới. Năm 2002, tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi (ASR) ở nam là
29,6/ 100.000 dân, đứng đầu các loại UT ở nam giới, ở nữ là 7,3/ 100.000 dân,
đứng thứ 5 sau UT cổ tử cung, vú, dạ dày và đại tràng.Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa
theo tuổi là 27,4/ 100.000 dân ở nam và 6,7/ 100.000 dân ở nữ [3].
1.2.2. Nguyên nhân
Năm 1950, lần đầu tiên người ta đã chứng minh mối liên quan giữa UTP
với thuốc lá và nhận thấy rằng 80% các UTP liên quan với yếu tố môi trường,
chế độ ăn uống, khói thuốc lá, sự nhiễm độc nước, không khí, điều kiện lao
động... Nếu có nhiều yếu tố phối hợp thì nguy cơ mắc UTP càng cao [9].



Hút thuốc lá:

-

Hút thuốc là một trong những căn nguyên phổ biến nhất 90% UTP gây ra bởi
thuốc lá [12], [13]. Qua thống kê cho thấy người hút thuốc lá có nguy cơ mắc
UTP gấp 10 lần người không hút. Nếu nghiện nặng trên 20 điếu/1 ngày có từ
15 đến 20 lần nguy cơ cao hơn người không hút, bởi trong thuốc lá chứa hơn
4.000 loại hoá chất, 200 loại có hại cho sức khoẻ, khoảng hơn 60 chất chứa
vòng Hydrocarbon thơm như: 3- 4 Benzopyren (là chất gây ung thư trên thực
nghiệm), các dẫn xuất Hydrocarbon đa vòng có khí Nitơ, Aldehyt,
Nitrosamin, Ceton có tính chất gây ung thư [9], [12], [13].

-

Mức độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào: tuổi bắt đầu hút (hút càng sớm nguy cơ
càng cao), số bao năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hút càng dài

(nguy cơ càng lớn). Hút thuốc lá nâu có nguy cơ cao hơn thuốc lá vàng. Ở
Việt Nam, hút thuốc lào, ăn trầu thuốc cũng có nguy cơ cao hơn được ghi
nhận qua một số NC. Tỷ lệ hút thuốc ở nam giới Hà Nội giai đoạn 1996 –
1999 là 67% và nữ giới là 2,5% [14].


10

-

Sau khi ngừng hút thuốc lá 10-11 năm, nguy cơ mắc UTP sẽ hạ thấp bằng
nguy cơ mắc bệnh ở người không hút thuốc. Tuy nhiên rất khó để có thể giảm
được số người hút thuốc và ngày nay số trẻ em tập hút thuốc khá cao, nhất là
ở tuổi học đường. Phụ nữ hút thuốc, đặc biệt là phụ nữ Châu Âu hút nhiều và
nghiện như nam giới [2], [15].

-

Với những người không hút thuốc mà sống trong một khoảng không gian hẹp
với người hút thuốc khói thuốc cũng có nguy cơ UT. Được gọi là hút thuốc
thụ động. Người bị hít hơi thuốc lâu ngày có nguy cơ cao hơn 1,5 lần so với
người không hút. Hút thuốc lá thụ động chiếm tỷ lệ 25% của UT của người
không hút thuốc [9].



Ô nhiễm không khí: nguy cơ mắc UTP tăng theo quá trình công nghiệp hóa và
ô nhiễm môi trường. UTP phát sinh nhiều hơn ở những nước có nền công nghiệp
và giao thông vận tải phát triển và ngay cả trong một nước thì tỷ lệ UTP ở thành
thị cao hơn ở vùng nông thôn. Một NC ghi nhận, công nhân khai thác hoặc tiếp

xúc thường xuyên với Amiante, berrylli có nguy cơ UTP cao gấp 7 lần người
không tiếp xúc. Sự tiếp xúc với Niken, Crom, Sắt, thạch tín, than, khí đốt, dầu
mỏ, khói động cơ Diezen góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh [16].



Bức xạ ion hóa: bức xạ ion hóa có thể gây UT ở hầu như tất cả các cơ quan
trong đó có UTP. Ngày nay, người ta đã thừa nhận rằng UTP ở những người
thợ mỏ vùng Joachimstal (Tiệp Khắc) bị phơi nhiễm mức độ cao với quặng
uranin phóng xạ trong các mỏ đó [17].



Chế độ ăn và UTP: một số yếu tố khác làm tăng nguy cơ mắc UTP như: chế độ
ăn ít hoa quả, rau tươi, thiếu vitamin A, E …, uống nhiều rượu. Caroten và các
vitamin có vai trò quan trọng trong phản ứng chống lại những chất nội sinh,
ngoại sinh, những chất sinh ra bởi khói thuốc và ô nhiễm môi trường [17].



Yếu tố gen p53 và bệnh UTP: gen p53 đã được NC rộng trong UTP tế bào
nhỏ. Từ 50-70% các UTP có sự biến đổi ở gen p53.Trong thực nghiệm người


11

ta đã chứng minh được rằng các benzopyren có trong khói thuốc lá đã gây nên
sự biến đổi của gen p53, một gen nằm trên cánh ngắn của nhiễm sắc thể số
17. Gen này được coi là có vai trò điều hòa và kiểm tra việc phân chia của tế
bào. Khi bị tổn thương thì gen này sẽ ngăn cản tế bào không phân chia để có

thời gian tế bào sửa chữa AND hoặc khi không “sửa chữa” được thì thúc đẩy
tế bào chết theo chương trình. Những tế bào UT phân chia liên tục và không
có hiện tượng chết theo chương trình. Người ta cho rằng gen p53 đã bị biến
đổi không “kiểm tra được sự phân chia tế bào một cách bình thường [9], [12],
[18], [19].


Các bệnh ở PQ phổi: chấn thương xơ sẹo ở phổi, lao phổi có thể phối hợp
với UT. Sẹo nhồi máu cũ, đặc biệt là viêm PQ mạn tính có dị sản dạng biểu bì
[17],[16].



Nội tiết: ở nam giới, người bị UTP có lượng cortison trong máu tăng lên kèm
theo đa sản vỏ thượng thận. Ở nữ, hút dịch trong phế quản rồi xét nghiệm thấy
tế bào có hình dạng thay đổi có liên quan đến các giai đoạn của chu kỳ kinh
nguyệt [17].



Virus: người ta đã chứng minh nguồn gốc virus của nhiều loại ung thư ở loài
chim, cho đến nay các nhà khoa học cũng chỉ mới chứng minh được virus gây
ung thư ở những giống động vật thực nghiệm mà thôi [17], [18].
1.3. BỆNH HỌC UNG THƯ PHỔI
1.3.1. Các dấu hiệu lâm sàng UTP
Triệu chứng sớm của UTP rất nghèo nàn, bệnh thường phát hiện do tình
cờ khi chụp XQ, hoặc đi khám một bệnh khác (5–10 %). Giai đoạn muộn,
triệu chứng rất phong phú [20], [9], [3].

12



Triệu chứng hô hấp

-

Ho khan: là triệu chứng thường gặp nhất trong UTP. Đa số ho kéo dài, ho
khan một tiếng hoặc thành cơn, dùng các thuốc điều trị triệu chứng không đỡ,
điều trị kháng sinh không kết quả.

-

Khạc đờm: khạc đờm trong, ít một hoặc đờm mủ, có thể kèm theo sốt trong
trường hợp UT có viêm mủ phế quản, viêm phổi do tắc nghẽn PQ.

-

Ho đờm lẫn máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu màu
đỏ thẫm hoặc hơi đen đôi khi khạc đơn thuần máu. Đây là dấu hiệu báo động
phải soi phế quản và là các thăm dò khác để tìm UTP kể cả khi chụp phim XQ
phổi chuẩn hoặc CLVT bình thường. Nghĩ đến UTP khi BN hết sốt, không ho,
khạc đờm mà hình ảnh XQuang còn tồn tại lâu (1 tháng).

-

Khó thở: tăng dần, thường gặp ở giai đoạn muộn khi khối u to gây chèn ép,
bít tắc khí quản, PQ gốc; do tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim
hoặc do BN có bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo … Nếu khó thở

thanh quản và có tiếng cò cử thì có thể là do khối u ở ngã ba khí phế quản,
cũng có khi khó thở do liệt cơ hoành.

-

Hội chứng viêm PQ phổi cấp hoặc bán cấp: thường gặp trong UT PQ lớn,
khối u chèn ép khí PQ gây ứ đọng đờm dãi làm tăng khả năng nhiễm trùng
[17], [9], [3], [19].



Triệu chứng do chèn ép xâm lấn trong lồng ngực và thành ngực:

-

Đau ngực: không có điểm đau rõ rệt, thường đau bên tổn thương tương ứng
với khối u. Đau dưới xương đòn đối với u nằm ở thùy trên. Đau vùng vú với u
nằm ở gần cuống phổi. Đau ở thành ngực khi u ở ngoại biên dính vào thành
ngực. Có khi đau quanh bả vai, mặt trong cánh tay (hội chứng Pancoast–
Tobias) đó là trường hợp UT ở đỉnh phổi. Triệu chứng đau ngực có thể làm
cho thầy thuốc nhầm là đau thần kinh liên sườn [17], [21], [3].


13

-

Khàn tiếng: khối u ở phổi trái lan vào trung thất hoặc do hạch di căn ở sát mặt
dưới đoạn ngang quai động mạch chủ chèn ép dây thần kinh quạt ngược. Khi
soi thanh quản thấy dây thanh âm trái bị liệt.

-

Nuốt nghẹn hoặc nuốt đau: là kết quả của chèn ép thực quản bởi hạch di căn
trung thất to ra, hoặc do sự xâm nhập khối u trực tiếp. Lúc đầu là với các thức
ăn rắn, sau với các thức ăn lỏng, rồi cả nước uống.

-

Nấc: do tổn thương hoặc u chèn ép thần kinh hoành.

-

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên:



Do khối u thùy trên phổi phải xâm lấn trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên hoặc
do hạch di căn ở trung thất to lên.



Dấu hiệu chung: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, rối loạn thị giác theo tư thế, khó
ngủ làm việc trí óc mệt mỏi.



Tím mặt: mới đầu tím có thể chỉ ở môi, má, tai, tăng lên khi ho và gắng sức.
Sau cùng cả người trên trở nên tím ngắt hoặc đỏ tía.



Phù nề ở cổ, mặt, về sau lan xuống phần ngực trên, có khi cả hai tay. Cổ
thường to bạnh, hố thượng đòn đầy đây là phù kiểu áo khoác.



Tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to và rõ, tĩnh mạch bàng hệ phát triển.
Các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thường không nhìn thấy hoặc không
có, bây giờ nở to ra, ngoằn ngoèo đỏ hay tím.

-

Đau và gãy xương bệnh lý: do u xâm lấn thành ngực.

-

Hội chứng ba giảm do tràn dịch màng phổi: UT di căn vào màng phổi gây
tràn dịch màng phổi, dịch vàng chanh hoặc máu không đông. Tốc độ tràn dịch
tái phát sau chọc hút thường nhanh, phải chọc hút nhiều lần.



Các hội chứng đặc biệt

-

Hội chứng Pancoast – Tobias: biểu hiện triệu chứng rễ thần kinh, u xâm lấn
ở đỉnh phổi chèn ép vào đám rối thần kinh cánh tay gây đau liên tục vùng trên
xương đòn, bả vai lan ra mặt trong cánh tay cùng với dị cảm vùng da chi phối

14

bởi đốt sống cổ VII và ngực I gây nên hội chứng. Hội chứng này thường kết
hợp với hội chứng Claude – Bernard – Horner khi u đỉnh phổi xâm lấn hạch
thần kinh giao cảm gây ra da nửa mặt đau nề đỏ, khe mắt hẹp, đồng tử co,
nhãn cầu tụt về phía sau. XQuang đỉnh phổi có bóng mờ rộng [9].
-

Hội chứng Piere - Marie (sưng đau xương khớp phì đại do u phổi):
Các đầu ngón tay và chân, nhưng chủ yếu là ngón tay bị biến dạng trông
giống như đầu dùi trống. Đốt ngón tay to lên rõ rệt, móng tay khum.
Các đầu chi dưới và trên to lên, nhất là cổ tay và cổ chân, cổ chân có khi
gần như thẳng hình trụ giống như chân voi. Trong khi các xương sọ và xương
mặt thường bình thường.
Đau các khớp ở chi như khớp cổ tay, khủy tay, gối, cổ chân. Đau một
khớp hay đau nhiều khớp, có kèm theo sưng khớp từng đợt. Điều trị bằng các
thuốc giảm đau chống viêm không hiệu quả.
Tăng sinh màng ở xương dài được coi là một dấu hiệu đặc trưng của hội
chứng Pierre – Marie. Màng xương dày lên thành một lớp không đều, chỗ
dày, chỗ mỏng, mặt trong có thể bong khỏi thân xương. Dấu hiệu này hay
thấy ở các xương dài ở cẳng chân, cẳng tay.
Dấu hiệu rối loạn vận mạch và cường giao cảm như: xanh tím cục bộ, da
nóng, tiết nhiều mồ hôi, tê, dị cảm (ít quan trọng) [9].
Các triệu chứng và hội chứng khác:

-

Hội chứng vú to ở nam giới: biểu hiện vú to ở nam giới là do khối u tiết lạc

chỗ HCG hay estrogen. HCG kích thích tế bào leydig ở tinh hoàn làm cho
chúng tăng tiết estrogen. Đàn ông có bệnh vú to nếu không thấy UT ở bộ phận
nào đó thì cần khám kỹ tinh hoàn và định lượng HCG trong huyết thanh. Sau
khi cắt bỏ u, vú đang to sẽ trở lại bình thường trong mọi trường hợp [9].

-

Đau nhức xương khớp cận UT : BN UTP thường có nhiều đợt đau khớp bán
cấp. Các khớp thường đau và sưng là các khớp gối và khớp cổ chân, đôi khi


15

đau khớp nhỏ ở ngón tay. Trên thực tế, đau xương khớp cận UT trong UTP có
khi xuất hiện đơn độc, khi thì nằm trong hội chứng Pierre – Marie [9].
* Triệu chứng di căn
-

Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1-2cm, chắc, di động hoặc số ít trường hợp
hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da.

-

UT di căn thành ngực phát triển và đẩy lồi da lên, hoặc khối UTP xâm lấn vào
màng phổi phát triển rồi lan ra ngoài gây sùi loét da thành ngực.

-

Đau do di căn xa có thể là triệu chứng đầu tiên của UT. Các triệu chứng thần
kinh do di căn não, đau xương do di căn xương và đau vùng bụng do di căn

gan thường xuất hiện [16], [19].
* Dấu hiệu toàn thân: mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn (thường chán ăn
thịt): đây là biểu hiện thường thấy ở những BN UTP. Có thể gặp sốt, suy giảm
miễn dịch là những biểu hiện không đặc hiệu. Ở nhiều BN, đây có thể là dấu
hiệu đầu tiên khiến BN đi khám [17], [9], [19].
1.3.2. Cận lâm sàng UTP



XQ phổi thẳng nghiêng: chụp XQ phổi chuẩn thẳng nghiêng là một một
phương pháp đơn giản nhất để xác định BN có bị UTP. XQuang Phổi có thể
đánh giá được mức độ xâm lấn trung thất, thành ngực cột sống .



Chụp cắt lớp Vi tính (CLVT)

-

Bên cạnh giá trị xác định chẩn đoán, CLVT có giá trị đặc biệt quan trọng
trong việc đánh giá giai đoạn (GĐ) bệnh, xác định BN còn chỉ định PT hay
không. Ưu điểm của nó là phát hiện được hạch vùng trung thất và Carina, tuy
nhiên độ đặc hiệu lại thấp do không cho phép chẩn đoán tính chất MBH của
tổn thương như phân biệt u lành với u ác.

-

Hiện nay, CLVT còn được sử dụng như một trong các thăm dò chẩn đoán có
giá trị nhất trong phát hiện sớm UTP như chọc hút tế bào, sinh thiết xuyên
thành ngực dưới sự hướng dẫn của CLVT [17], [9], [3], [21], [22].

16



Soi PQ và các thủ thuật xâm nhập chẩn đoán tế bào (CĐTB) hoặc mô bệnh
học (MBH) như: sinh thiết (ST) PQ, ST xuyên vách PQ, chải rửa PQ là
những kỹ thuật cơ bản, có giá trị để xác định hình thái tổn thương của niêm
mạc khí PQ, CĐTB - MBH và góp phần đánh giá GĐ TNM. Kết quả phụ
thuộc vào vị trí khối u và thủ thuật xâm nhập được áp dụng để lấy bệnh phẩm.



Phương pháp chọc hút tế bào và ST phổi xuyên thành ngực: dưới hướng
dẫn của XQuang hoặc CLVT là những phương pháp rất có giá trị để CĐTB và
MBH ở BN có nghi ngờ tổn thương ác tính ở phổi. Được xem như là một
phương pháp rất có hiệu quả để xác định tổn thương ở nơi không thể nội soi
sinh thiết được hay khi sinh thiết qua soi PQ cho kết quả âm tính.



Nội soi trung thất: cho phép thăm dò trục trung thất dọc theo khí quản tới
các PQ gốc, dưới cựa PQ. Phương pháp cho phép đánh giá tình trạng xâm
lấn hạch N2 hoặc N3, đánh giá tình trạng xâm lấn khí quản, PQ gốc của
khối u. Cho phép chẩn đoán MBH chính xác khi soi PQ ống mềm hoặc sinh
thiết dưới hướng dẫn CT không cho phép chẩn đoán chắc chắn [17], [9],
[21], [3].



Các xét nghiệm khác để chẩn đoán mức độ lan rộng của bệnh:

-

Siêu âm ổ bụng, CLVT ổ bụng. CLVT, Cộng hưởng (MRI) sọ não khi có dấu
hiệu gợi ý di căn não.

-

Chụp phóng xạ toàn thân khi nghi ngờ hoặc có dấu hiệu di căn xương.

-

PET/CT có giá trị CĐ chính xác GĐ bệnh gồm GĐ u, hạch và di căn xa.

-

Xét nghiêm tế bào đờm, dịch màng phổi, màng tim tìm tế bào ác tính.

-

Tế bào học hoặc ST hạch thượng đòn khi có chỉ định.

-

Các chất chỉ điểm khối u SCC, CEA, CA 19.9 ...

-

Xét nghiệm hóa sinh: alkaline phosphatase, LDH ở giai đoạn muộn.

-

Sinh thiết tủy xương khi nghi ngờ xâm lấn tủy.


17



Các xét nghiệm thăm dò chức năng: chức năng hô hấp, chức năng gan, thận,
huyết học và tim mạch [17], [9], [21], [3].
1.3.3. Chẩn đoán xác định

-

Chẩn đoán xác định UTP dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các thăm dò
chẩn đoán hình ảnh (XQuang, CLVT, nội soi PQ). Kết quả MBH tế bào học
các bệnh phẩm lấy qua soi PQ, ST, chọc hút tế bào qua thành ngực, dịch màng
phổi, hạch thượng đòn... có tế bào, tổ chức UT. Đây là tiêu chuẩn vàng xác
định UTP và chẩn đoán týp MBH.
1.4. XẾP LOẠI LÂM SÀNG
UTP nguyên phát được chia làm 2 nhóm lớn: loại UTP tế bào nhỏ và
UTPKPTBN. Sự phân chia GĐ của 2 nhóm này là khác nhau.
UTP tế bào nhỏ được chia thành 2 giai đoạn: GĐ bệnh khu trú và GĐ
lan tràn.
1.4.1. Phân loại TNM và xếp loại giai đoạn bệnh UTP KPTBN



Đánh giá TNM (UICC 2010) [3], [23], [24]:



U nguyên phát

-

Tx: có tế bào UT trong dịch tiết PQ nhưng không nhìn thấy trên phim
XQuang hoặc khi soi PQ.

-

T0: không có dấu hiệu của u nguyên phát.

-

Tis: ung thư tại chỗ.

-

T1: u có đường kính ≤3cm, u được bao xung quanh bởi nhu mô phổi hoặc
màng phổi tạng và không có dấu hiệu u xâm lấn tới PQ thùy khi thăm khám
bằng nội soi.

-

T2: u có đường kính > 3cm, hoặc u với mọi kích thước nhưng xâm lấn tới phế
mạc tạng hoặc gây xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn tới vùng

rốn phổi. Khi nội soi PQ, độ xâm lấn của u giới hạn ở PQ thùy hoặc cách


18

carina ≥ 2cm. Xẹp phổi và viêm phổi tắc nghẽn có thể lan đến vùng rốn phổi
nhưng không ảnh hưởng tới toàn bộ phổi.
-

T3: u với mọi kích thước xâm lấn trực tiếp tới thành ngực, cơ hoành, hoặc phế
mạc phần trung thất hoặc ngoại tâm mạc nhưng chưa xâm lấn tới tim, các
mạch lớn, khí quản, thực quản, hoặc thân đốt sống, hoặc u ở PQ gốc cách
carina dưới 2cm nhưng chưa xâm lấn tới carina.

-

T4: u với mọi kích thước, xâm lấn trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản,
thực quản, thân đốt sống hoặc carina hoặc tràn dịch màng phổi ác tính, hoặc
có u vệ tinh ở cùng một thùy.



Hạch vùng (N)

-

N0: không có di căn hạch

-

N1: di căn hạch cạnh PQ thùy hoặc hạch rốn phổi cùng bên, hạch trong phổi bao
gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của u nguyên phát vào các hạch này.

-

N2: di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carina hoặc cả hai.

-

N3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang
cùng hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn.



Di căn xa (M)

-

Mx: không đánh giá được di căn xa.

-

Mo: không có di căn xa.

-

M1: di căn xa, bao gồm u phổi không cùng thùy với u nguyên phát.



Đánh giá giai đoạn
Xếp giai đoạn theo UICC 2002 [3], [9], [25]:

-

GĐIA: T1,N0,M0

-

GĐIB: T2, N0, M0

-

GĐIIA: T1, N1, M0

-

GĐ IIB: T2, N1, M0 ; T3, N0,M0

-

GĐIIIA: T3, n1, M0 ; T1-3, N2, M0


19

-

GĐIIIB: T4, bất kỳ N, Mo ; bất kỳ T, N3, M0

-

GĐ IV: bất kỳ T, bất kỳ N, M1
1.4.2. Phân loại mô bệnh học ung thư phổi
Chẩn đoán MBH là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định bệnh UTP.



Phân loại mô bệnh học:

1.

Ung thư phổi tế bào nhỏ

2.

Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (UTPKPTBN):

+

Ung thư biểu mô tế bào vảy (UTBM tế bào vảy)

+

Ung thư biểu mô tuyến (UTBM tuyến)

+

Ung thư biểu mô tuyến vảy (UTBM tuyến vảy)

+

Ung thư biểu mô tuyến với các phân týp hỗn hợp

+

Ung thư biểu mô tế bào lớn và các biến thể (UTBM tế bào lớn)

3.

Các khối u carcinoid

4.

Không xếp loại



Đánh giái độ mô học:

-

Gx: không thể đánh giá được độ mô học

-

G1: biệt hóa cao

-

G2: biệt hóa kém

-

G4: không biệt hóa
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
1.5.1. Vai trò của phẫu thuật
Áp dụng phác đồ điều trị của NCCN và UICC, phẫu thuật là phương
pháp được lựa chọn đầu tiên và cơ bản, thực hiện ở giai đoạn sớm (gđ I, II,
IIIA). Phẫu thuật chuẩn được khuyến cáo là cắt thùy phổi nạo vét hạch vùng
hệ thống theo bản đồ ở các chặng N 1, N2. Mục đích là loại bỏ triệt để khối u
và các hạch di căn trong lồng ngực, ngăn chặn xâm nhiễm cục bộ và di căn


20

xa, làm giảm bớt hoặc mất các triệu chứng lâm sàng phát sinh do khối u gây
ra, tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp điều trị bổ trợ khác [26],[27].
1.5.1.1. Các phương pháp phẫu thuật
* Cắt theo giải phẫu chuẩn: Phẫu thuật đạt yêu cầu là lấy bỏ toàn bộ
khối u rộng rãi tới giới hạn thích hợp trong khi bảo tồn tối đa tổ chức phổi còn
chức năng. Đường mở ngực cần phải đạt yêu cầu tiếp cận gần nhất, thuận lợi
nhất rốn phổi để kiểm soát các mạch máu, phế quản và đánh giá hệ thống
hạch cũng như khả năng nạo vét hạch chắc chắn nhất. Các nhóm hạch lympho
và hệ bạch huyết bao quanh cấu trúc rốn phổi N 1 và các nhóm hạch trung thất
N2 được nạo vét sạch.
- Cắt một thùy phổi: Là cắt theo giải phẫu chuẩn của thùy phổi, phẫu tích
theo rãnh liên thùy tới sát rốn phổi, kiểm soát các ĐM, TM, PQ thùy phổi đã
dự định. Áp dụng khi khối u còn nằm khu trú trong một thùy giải phẫu.
- Cắt hai thùy phổi: Là cắt theo giải phẫu cả hai thùy phổi khi tổn thương

xâm lấn qua rãnh liên thùy sang thùy phổi kế cận. Áp dụng cho bên phổi phải
bao gồm cắt thùy trên hoặc thùy dưới cùng với thùy giữa.
- Cắt phổi: Là cắt toàn bộ một lá phổi theo phân chia của ĐM phổi chính,
cắt TM phổi trên và TM phổi dưới, cắt PQ gốc đến sát mức carina.
* Cắt không theo giải phẫu chuẩn (cắt không điển hình):
- Cắt phân thùy phổi
- Cắt góc nhu mô phổi (cắt Wedge)
- Cắt rìa: Cắt quanh khối u với diện cắt an toàn R0
Hiện nay các phương pháp cắt phổi không điển hình ít được áp dụng
do không đảm bảo được tính triệt căn của phẫu thuật và tỷ lệ tái phát cao.
Chỉ áp dụng trong một số ít các trường hợp chức năng thông khí phổi thấp,
giai đoạn sớm khi kích thước u ≤ 1 cm ở ngoại vi chưa xâm lấn nhu mô
xung quanh, tổn thương có độ biệt hóa cao hoặc khối u phổi thứ phát, vì
vậy vấn đề nạo vét hạch không được đề cập.


21

* Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi nạo vét hạch:
Hiện nay phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ của video (Video Assisted - Thoracic - Sugery: VATS) có thể thực hiện được cắt phổi lớn như
cắt thùy phổi, cắt một lá phổi kèm theo nạo vét hạch vùng triệt căn. Các kỹ
thuật đã và đang có những thành tựu nhất định, ngày càng phát triển thay thế
dần các phẫu thuật mổ mở kinh điển, có thể thực hiện được 45 - 60% số BN
có chỉ định mổ. Phẫu thuật nội soi lồng ngực là một tiến bộ quan trọng của
ngành phẫu thuật lồng ngực [28],[29].
1.5.1.2. Chiến lược nạo vét hạch theo giai đoạn ung thư
a. Nạo vét hạch điều trị ở giai đoạn IA, IB
Phẫu thuật triệt căn đơn thuần cắt bỏ thùy phổi bị tổn thương, vấn đề nạo
vét hạch vùng có những quan điểm khác nhau, một số quan điểm cho rằng ở
giai đoạn này hạch N0 thì không cần thiết phải nạo vét gây nặng nề.

Quan điểm tích cực mà điển hình là trường phái Nhật Bản cho rằng xác
định di căn hạch trước mổ chủ yếu dựa vào CT, MRI, PET/CT những hạch có
đk ≤ 1cm thường hay bị bỏ sót hoặc được dự báo là hạch (−), nhưng trên thực
tế những hạch này khi được phẫu thuật nạo vét sạch sẽ, làm mô bệnh học thấy
7 - 15% là những hạch (+). Vì vậy cần chủ động nạo vét hạch một cách bài
bản và hệ thống mang tính triệt căn, đồng thời nạo vét hạch ở đây còn có ý
nghĩa dự phòng cao [30],[31],[32].
Giai đoạn IA (T1ab N0) diện cắt (−) R0 cho ra viện và theo dõi sát là đủ
không cần phối hợp điều trị bổ trợ, nếu diện cắt (+) (R 1, R2) thì hoá xạ trị hoặc
xạ trị bổ trợ tại diện cắt.
Giai đoạn IB (T2a N0) diện cắt (−) R0 cũng thường được theo dõi sát là đủ,
hóa trị bổ trợ được khuyên dùng khi có các nguy cơ cao như: Mô bệnh có độ
biệt hoá thấp (G3, G4), xâm lấn vào ĐM phổi, đk khối u > 4cm xâm lấn màng
phổi tạng, Nx không đánh giá được tình trạng hạch hoặc không nạo vét hạch


22

mang tính hệ thống. Nếu diện cắt (+) xét khả năng mổ lại, nếu không mổ lại
được hoá trị bổ trợ hoặc hoá xạ trị đồng thời với việc xạ trị tại diện cắt.
Theo các nghiên cứu giai đoạn I chiếm khoảng 20%, phẫu thuật cắt thuỳ
phổi điển hình với diện cắt R0 nạo vét hạch được thực hiện mang tính hệ
thống đem lại kết quả tốt. Tỷ lệ sống 3 năm từ 75 - 80%, sống 5 năm 60 65%, các biện pháp điều trị bổ trợ hóa xạ trị là không cần thiết. Cũng giai
đoạn này nếu BN từ chối phẫu thuật 78% sẽ chết trước 5 năm [31],[33],[34].
b. Nạo vét hạch điều trị ở giai đoạn IIA, IIB (T1-2 N0-1 )
Phẫu thuật triệt căn phối hợp: Bao gồm cắt thùy phổi điển hình hoặc cắt
toàn bộ 1 lá phổi nạo vét hạch vùng triệt căn ở các chặng N 1, N2 phối hợp hóa
trị và xạ trị bổ trợ nếu diện cắt (+) và hoặc có di căn hạch.
Giai đoạn IIA, IIB (T1ab-2ab N1; T2b N0) phẫu thuật cắt thùy phổi nạo vét
hạch hệ thống được khuyến cáo, nghĩa là chủ động tìm và nạo vét hạch theo

bản đồ ở tất cả các nhóm, kể cả những hạch ≤ 5mm đã được CT dự báo là (−).
Nếu diện cắt R0 và đã được nạo vét hạch triệt căn ở tất cả các chặng N 1, N2 thì
sau phẫu thuật tiếp tục hóa trị bổ trợ. Còn nếu bệnh nhân có những yếu tố
không thuận lợi như vét hạch không triệt để, hạch đã phá vỡ vỏ, nhiều hạch,
diện cắt tiếp cận thì hóa xạ trị đồng thời sau đó hoá trị bổ trợ tiếp. Nếu diện
cắt (+) thì xét khả năng mổ lại hoá trị bổ trợ nếu có thể, hoặc hoá xạ trị đồng
thời sau đó hoá trị bổ trợ tiếp [27].
c. Nạo vét hạch điều trị ở giai đoạn IIB (T3 N0) và IIIA
Giai đoạn IIB (T3 N0) và IIIA(T3 N1): Khối u T3 xâm lấn thành ngực, cơ
hoành, gần PQ gốc hoặc xâm lấn phế mạc trung thất (chiếm khoảng 3 - 5%),
phẫu thuật có ý nghĩa cải thiện chức năng và giảm đau do xâm lấn. Cắt bỏ
thùy phổi tổn thương và cắt rộng mảng thành ngực hoặc phế mạc trung thất,
màng tim bị xâm lấn. Nạo vét triệt để các hạch khu vực chặng N 1, N2 cho dù
là hạch được PET/CT dự báo (−), nhưng ở giai đoạn này nạo vét hạch làm mô


23

bệnh học có thể thấy 20% các hạch trên là (+). Sau phẫu thuật nếu diện cắt PQ
và hoặc diện cắt thành ngực (−), thì hoá xạ trị kết hợp nhưng xạ trị trước hoá
trị sau, còn nếu diện cắt (+) thì hóa xạ trị đồng thời sau đó hóa trị bổ trợ tiếp
[27], [35]. Tỷ lệ sống 2 năm từ 50 - 70% và sống 5 năm là gần 40% ở những
BN phẫu thuật đạt triệt căn sau đó hoá xạ trị bổ trợ, tái phát trên 50% sau 5
năm nếu có di căn hạch N1, N2 [36],[37].
Khối u T3 có tổn thương vệ tinh ở cùng thuỳ phổi, phẫu thuật cắt bỏ
được sẽ có thời gian sống thêm tốt. Những bệnh nhân này nên được đánh
giá giai đoạn cẩn thận để phát hiện hạch di căn kín đáo đặc biệt những hạch
nhỏ ≤ 10mm và di căn xa [38].
Giai đoạn IIIA (T1-2 N2): Phẫu thuật cần cố gắng đạt được triệt căn cao,
nạo vét hạch triệt để được thực hiện ở các chặng N 1, N2 một cách hệ thống sẽ

làm giảm tỷ lệ tái phát. Sau phẫu thuật nếu diện cắt (−) thì hóa trị trước xạ trị
sau. Nếu diện cắt (+) hóa xạ trị đồng thời sau đó hoá trị bổ trợ tiếp. Ở giai
đoạn này tỷ lệ sống thêm 5 năm có thể đạt được 30% [39].
Giai đoạn IIIA (T3N2): Nếu còn phẫu thuật được thì áp dụng như T3 đã
trình bày ở trên. Với T3N2 không phẫu thuật được thì hóa trị, xạ trị tiền phẫu
với xạ trị 30 Gy hoặc hóa trị 3 đợt, mục đích làm tổn thương nhỏ lại khu trú,
chuyển sang có thể mổ được và nạo vét hạch thuận lợi hơn, sau đó tiếp tục
hóa xạ trị bổ trợ.
1.5.1.3. Tầm quan trọng của nạo vét hạch
Nhiều nghiên cứu khẳng định rằng hạch di căn trong UTPKTBN có ảnh
hưởng rất lớn đến sự sống còn của bệnh nhân và là một tiêu chuẩn quan trọng để
tiên lượng bệnh với N0 > N1 > N2 > N3. Chỉ định phẫu thuật ở giai đoạn hạch N 0
và N1 đã được khẳng định kết quả rõ ràng, việc nạo vét hạch mang tính hệ thống
sẽ loại bỏ được hoàn toàn những hạch đã di căn và những hạch nguy cơ hoặc
tiềm ẩn mối di căn cao mà các xét nghiệm CLS bỏ sót. Ở giai đoạn hạch N 2 là đề


24

tài tranh luận của nhiều nhà phẫu thuật, với T1- 2N2 đã có nhiều công trình nghiên
cứu khẳng định tính hiệu quả của phẫu thuật. Với T3N2 trong một số trường hợp
nhiều tác giả cho rằng nên hóa trị tiền phẫu [40],[41],[42].
Nhưng việc xác định hạch N 2 một cách chính xác trước mổ dựa vào CT,
MRI, PET/CT… là chưa đủ, xác định chỉ có giá trị tiên đoán dương tính với
độ tin cậy là khá thấp (độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác 50 - 75%), chỉ xác
định chính xác bằng phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn khối hạch để làm mô bệnh
học. Hơn thế nữa cũng chỉ 25 - 32% trường hợp có hạch N 2 là có thể phẫu
thuật đạt triệt căn và hầu như chỉ xác định được hạch N 2 nhờ mở ngực. Như
vậy nạo vét hạch có hai ý nghĩa, vừa mang tính điều trị triệt căn vừa chẩn
đoán giai đoạn một cách chính xác [29],[43],[44].

Trong cùng một giai đoạn được phẫu thuật, vai trò của nạo vét hạch triệt
để rất quan trọng hơn là chỉ lấy một mẫu sinh thiết, bởi vì nếu không lấy bỏ
được toàn bộ, những mô hạch còn sót lại của ung thư sẽ có nguy cơ tái phát
sớm. Trên những bệnh nhân được phẫu thuật nếu có hạch di căn thì tỷ lệ sống
5 năm sẽ giảm xuống gần 50% so với những bệnh nhân có hạch nhưng không
phải hạch di căn [45].
Giai đoạn I, II, IIIA không mổ được: Hóa xạ trị đóng vai trò cơ bản với
các phác đồ hóa xạ trị triệt căn hoặc hóa xạ trị tiền phẫu.
1.5.2. Vai trò của hóa trị
Chiến lược lựa chọn phác đồ điều trị là rất cần thiết dựa vào từng giai
đoạn bệnh, type mô bệnh học và thể trạng bệnh nhân. Hóa trị toàn thân với
thuốc căn bản là Platinum kết hợp với các nhân tố mới như Docetaxel,
Paclitaxel, Gemcitabine, Pemetrexed, Vinorelbine... đã góp phần đáng kể cải
thiện kết quả điều trị UTPKTBN hiện nay.
Hóa trị có thể phối hợp với phẫu thuật và xạ trị trong điều trị triệt căn
UTP giai đoạn IB, IIA,IIB, IIIA, làm giảm tỷ lệ tái phát và kéo dài thời gian


25

sống thêm. Việc điều trị tiền phẫu bằng hóa chất phác đồ có Cisplatin,
Carboplatin sẽ đưa số bệnh nhân mổ được lên 65 - 75%, nếu hạch N 2 còn tồn
tại dai dẳng sau hóa trị thì không phẫu thuật được thường có tiên lượng xấu,
tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ khoảng 2 - 5% [46],[47].
Đối với giai đoạn tiến triển tại vùng, di căn xa và tái phát IIIB, IV hóa trị
cho đến nay vẫn đóng vai trò chủ chốt làm kéo dài thời gian sống, và cải thiện
chất lượng sống cho BN. Các tổ hợp platinum mới cho kết quả khả quan tỷ lệ
đáp ứng toàn bộ khoảng 25 - 35%, sống thêm trung bình 8 - 11 tháng, tỷ lệ
sống thêm 1 năm 30 - 40%, tỷ lệ sống thêm 2 năm 10 - 15% [48],[49].
Ở các giai đoạn muộn phẫu thuật không còn được chỉ định, hóa xạ trị có

vai trò cơ bản, có thể hóa trị đơn thuần hoặc kết hợp với xạ trị hoặc kết hợp
với điều trị đích. Hóa trị có thể điều trị tạm thời, mang tính triệu chứng và
chăm sóc giảm nhẹ.
Một số phác đồ hóa trị đang được áp dụng hiện nay:
Phác đồ PE (Etoposide + Cisplatin); CV (Cisplatin + Vinorelbine)
Phác đồ Carboplatin + Paclitaxel; Cisplatin + Paclitaxel; Gemcitabin +
Carboplatin; Gemcitabin + Cisplatin; Docetaxel + Carboplatin.
Phác đồ Paclitaxel đơn thuần hoặc Docetaxel đơn thuần
1.5.3. Vai trò của xạ trị
Xạ trị có vai trò quan trọng trong điều trị UTPKTBN, bao gồm xạ trị bổ
trợ sau phẫu thuật, xạ trị tiền phẫu, hoặc xạ trị triệt căn phối hợp với hoá trị.
Xạ trị tiền phẫu 40 Gy cho diện u và hạch N1, N2
Xạ trị hậu phẫu liều 60 Gy cho diện u và hạch, xạ trị bổ trợ giúp kiểm
soát bệnh tại chỗ và cải thiện sống thêm cho những trường hợp diện cắt (+) và
tình trạng hạch (+).
Xạ trị triệt căn đơn thuần với liều 65 - 70 Gy bao gồm diện u, hạch rốn
phổi, hạch trung thất, hạch thượng đòn.
Hoá- xạ trị đồng thời triệt căn