NGHIÊN cứu tác DỤNG của HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU cầu sử DỤNG bộ KIT TRICELL TRONG điều TRỊ THOÁI hóa KHỚP gối NGUYÊN PHÁT

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
========

NGUYỄN THỊ NGA

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA
HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU SỬ DỤNG
BỘ KIT TRICELL TRONG ĐIỀU TRỊ
THOÁI HÓA KHỚP GỐI NGUYÊN PHÁT

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018


2

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
========

NGUYỄN THỊ NGA

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA
HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU SỬ DỤNG
BỘ KIT TRICELL TRONG ĐIỀU TRỊ
THOÁI HÓA KHỚP GỐI NGUYÊN PHÁT
Chuyên ngành

Mã số

: Nội - Xương khớp
: CK 62722010

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN HÙNG

HÀ NỘI - 2018


3

DANH MỤC VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

COX

: Cyclooxygenase

CS

: Cộng sự

EP

: Epostanoid

HTGTC

: Huyết tương giàu tiểu cầu

MHD

: Màng hoạt dịch

NSK

: Nội soi khớp

PGE2

: Prostaglandin E2

PRP

: Plateelet Rich Plasma

SÂ

: Siêu âm

TBG

: Tế bào gốc

THK

: Thoái hóa khớp

XQ

: X- Quang


4

MỤC LỤC


5

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp là một bệnh mãn tính, hậu quả của quá trình biến đổi cơ
học, sinh học và mất cân bằng giữa tổng hợp, huỷ hoại của sụn và xương dưới
sụn. Bệnh rất thường gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây giảm,
mất khả năng vận động ở người cao tuổi.
Năm 2010, ở Mỹ có trên 27 triệu người mắc bệnh thoái hóa khớp trong
khi con số này ở Anh là trên 8 triệu người [1]. Ở Việt Nam, tỷ lệ thoái hóa
khớp trong cộng đồng gặp ở 14% dân số và là bệnh lý thường gặp nhất trong
các bệnh thấp khớp [2]. Do tỷ lệ mắc bệnh cao, thời gian điều trị kéo dài, chi
phí tốn kém, điều trị thoái hóa khớp là gánh nặng cho các nhân bệnh nhân, gia
đình và toàn xã hội. Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp hiện nay bao
gồm chủ yếu là các biện pháp điều trị bảo tồn và trong một số trường hợp
nặng thì có chỉ định phẫu thuật. Hơn nữa các biến chứng liên quan đến các
biện pháp điều trị cũng là một trong những hạn chế của các phương pháp này.
Các phương pháp điều trị mới, trong đó có sử dụng công nghệ tế bào gốc
và kỹ thuật huyết tương giàu tiểu cầu (PRP - Platelet Rick Plasmas) tự thân, là
những biện pháp hứa hẹn đem lại những triển vọng cho người bệnh [3]. PRP
là hỗn hợp huyết tương chứa nhiều tiểu cầu, được tách ra từ máu toàn phần,
có lượng tiểu cầu cao hơn bình thường là từ 2 đến 8 lần so với máu ngoại vi
[4], [5]. Cho đến nay, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về sử dụng PRP trong
điều trị thoái hóa khớp nguyên phát, các kỹ thuật trong mỗi nghiên cứu có sự
khác biệt nhất định và kết quả điều trị cũng thay đổi theo mỗi nghiên cứu [6].
Việc sử dụng các kỹ thuật khác nhau có thể cho các mẫu PRP chứa số lượng
tiểu cầu, các yếu tố tăng trưởng và cấc thành phần khác nhau và do đó có thể
ảnh hưởng dến hiệu quả điều trị bệnh [6].


9

Tricell là một bộ kit tách PRP, sử dụng kỹ thuật ly tâm tự tách, gần đây

đã được nhiều tác giả trên thế giới thử nghiệm và đánh giá là có hiệu quả tốt
trong điều trị bệnh, trong đó có thoái hóa khớp, đặc biệt khi so sánh với liệu
pháp bổ sung acid hyaluronic (HA) hoặc giả dược, đồng thời cho thấy phương
pháp có rất ít tác dụng phụ không mong muốn trên người bệnh [7]. Ở Việt
Nam, đã có một số nghiên cứu sử dụng PRP trong điều trị thoái hóa khớp gối
nguyên phát cho thấy đây là một phương pháp mới, đạt hiệu quả tốt ở thời
điểm 6 tháng sau điều trị và vẫn duy trì trì hiệu quả ở thời điểm sau 12 tháng
theo dõi và mức độ an toàn tương tự như điều trị [6]. Tuy nhiên, chưa có
nghiên cứu nào sử dụng PRP bằng kỹ thuật ly tâm tự tách trong điều trị thoái
hóa khớp gối nguyên phát. Do vậy tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu
tác dụng của huyết tương giàu tiểu cầu sử dụng bộ kit Tricell trong điều
trị thoái hóa khớp gối nguyên phát” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng điều trị của huyết tương giàu tiểu cầu sử dụng bộ

kit Tricell trong điều trị thoái hóa khớp gối nguyên phát.
Khảo
sát các
tácđiều
dụng
mong
muốn
huyếtphát.
tương giàu tiểu cầu sử dụng bộ
kit
Tricell
trong
trịkhông
thoái hóa
khớp
gốicủa

nguyên


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh thoái hóa khớp gối.
1.1.1. Khái niệm, cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của bệnh thoái hoá khớp
1.1.1.1. Khái niệm.
Thoái hoá khớp (THK) là tổn thương thoái hóa tiến triển chậm, tăng
dần của sụn khớp, gây ra bởi sự kết hợp của rất nhiều yếu tố khác nhau như
yếu tố gen, chuyển hóa, sinh hóa và cơ sinh học kèm theo các quá trình viêm
xảy ra thứ phát. Quá trình thoái hóa tác động đến cả sụn, xương và màng hoạt
dịch khớp trong đó tế bào sụn khớp là tế bào quan trọng nhất đáp ứng với sự
thay đổi trong quá trình THK [8], [9]. Đặc trưng của bệnh là quá trình mất sụn
khớp dần dần.
1.1.1.2. Cơ chế bệnh sinh.
Hiện nay có hai thuyết chính về cơ chế bệnh sinh của THK được nhiều
tác giả ủng hộ, đó là thuyết cơ sinh học và thuyết tế bào:
* Thuyết cơ sinh học: trong các hoạt động lao động và sinh hoạt, sụn cũng
như các thành phần khác của khớp phải chịu lực tì nén cũng như các xung lực,
các tác động cơ học đó có thể tạo nên các vi gãy ở bề mặt sụn, làm suy yếu mạng
lưới collagen và hư hỏng các cấu trúc proteoglycan. Proteoglycan có độ keo thấp
và rất ưa nước. Khả năng thải nước và hút nước khi tăng hoặc giảm tải khiến sụn
có khả năng hấp thu xung lực. Sự bất thường trong cấu trúc của các protein này
sẽ làm giảm chức năng của sụn và dẫn đến THK.
* Thuyết tế bào: các chấn thương gây nên vi gẫy và quá trình viêm có
thể tạo ra các “mảnh vỡ”, bình thường được các đại thực bào làm sạch. Đến
một lúc, số lượng các “mảnh vỡ” này vượt quá khả năng làm sạch của đại

thực bào, lúc này chúng sẽ trở thành các chất trung gian gây viêm, kích thích


11

tế bào sụn tiết ra các enzym tiêu protein gây thoái biến chất căn bản sụn khớp.
Bên cạn đó, các đại thực bào ở màng hoạt dịch tăng cường tiết ra các cytokin
tiền viêm. Cả IL-1 và TNF đều gây tăng tổng hợp prostaglandin từ các tế bào
màng hoạt dịch và làm cho quá trình viêm ngày càng nặng thêm.

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh trong bệnh THK gối (Howell 1988) [10]


12

Trong điều kiện sinh lý bình thường, sụn khớp duy trì một trạng thái
cân bằng giữa tổng hợp và thoái hóa các thành phần của chất căn bản bao
gồm collagen týp II và aggrecan, một loại proteoglycan có nhiều nhất trong
sụn khớp [11]. Tuy nhiên, trong THK, sự cân bằng đó bị phá vỡ, quá trình dị
hóa chiếm ưu thế hơn so với đồng hóa dẫn đến mất dần mô sụn, các tế bào
thưa thớt ở vùng sụn yếu, tăng kích thích trạng thái oxy hóa trong tế bào, và
cuối cùng dẫn tới tế bào chết theo chương trình [12].

Hình 1.2. Sinh bệnh học phân tử của thoái hóa khớp
* Nguồn: Lee A.S, Gene, (2013) [12]
Cùng với tiến triển bệnh, sự oxy hóa các phân tử nội và ngoại bào tiếp
tục làm rối loạn ổn định nội mô sụn và thúc đẩy quá trình dị hóa thông qua
cảm ứng từ các tế bào chết [64b]. Lúc này, các tế bào sụn bị hoạt hóa bất
thường sẽ sản xuất quá mức các cytokin tiền viêm (ví dụ IL-1), các enzym
thoái hóa chất căn bản (MMPs, aggrecanases) và các yếu tố tăng trưởng dị

hóa (ví dụ FGF-2). Cùng với những mảnh vỡ từ thoái hóa chất căn bản, chúng
có mặt trong hoạt dịch như những chất gây cảm ứng dị hóa, kích thích các tế
bào màng hoạt dịch (nguyên bào sợi, đại thực bào) tăng cường tổng hợp các


13

cytokin và enzym tiêu hủy protein, tác động trở lại đến màng hoạt dịch và sụn
khớp và làm cho vòng xoắn bệnh lý ngày càng trầm trọng. Để đối phó với
tình trạng mất sụn, quá trình tu sửa xương xảy ra dẫn đến xơ xương dưới sụn
và hình thành gai xương (hình 1.3). Những thay đổi sinh lý bệnh của các tế
bào màng hoạt dịch mở đường cho sự hình thành mạch máu và dây thần kinh,
là một phần giải thích cho cơ chế đau trong THK.
Nhiều chất trung gian hóa học đóng vai trò quan trọng trong cả hai con
đường thoái hóa và nhận cảm đau liên quan tới sự tiến triển của THK. Ví dụ
như các yếu tố tiền viêm trong nhóm interleukin (IL-1, IL-6, IL-17), yếu tố
hoại tử u α (TNF-α) và prostaglandin E2 (PGE2). Các chất trung gian này
không chỉ kích thích sản xuất các enzym tiêu protein gây ra thoái hóa chất
căn bản, mà còn góp phần vào con đường gây đau trong THK [12].
Interleukin-1 (IL-1)
IL-1 là một trong những cytokin có liên quan đến THK được nghiên
cứu nhiều nhất, nó đóng vai trò nổi bật trong cả thoái hóa sụn khớp và kích
thích các con đường nhận cảm đau. IL-1 ức chế tổng hợp chất căn bản và
thúc đẩy phân hủy sụn, kìm hãm sự biểu hiện các thành phần thiết yếu của
chất căn bản (aggrecan và collagen týp II) trong các tế bào sụn, tạo ra một
môi trường hoạt động của các enzym tiêu protein như matrix
metalloproteinase (MMP-1, MMP-13) và ADAMTS-4 (a disintegrin and
metalloprotease with thrombospondin motifs), ở cả tế bào sụn và nguyên bào
sợi màng hoạt dịch. Bên cạnh những tác động trực tiếp, IL-1β còn gián tiếp
tạo ra một loạt các cytokin khác như IL-6, IL-8 và yếu tố cảm ứng bạch cầu

(leukemia inducing factor - LIF); chúng tương tác lẫn nhau gây nên những tác
dụng phụ hoặc tác dụng hiệp đồng trong dòng thác dị hóa. IL-1β cũng đã
được chứng minh là kích hoạt trực tiếp các bộ phận nhận cảm đau thông qua
hoạt hóa các kinase nội bào, và cũng có thể gây ra cảm ứng nhận cảm đau một
cách gián tiếp qua việc sản xuất các kinin và prostanoid [12], [13].


14

Vai trò của IL-1 trong THK tiếp tục được khẳng định qua các nghiên
cứu in vivo với việc sử dụng chất đối kháng receptor IL-1 (IL-1ra) như một
yếu tố điều trị tiềm năng để ngăn chặn thoái hóa sụn. Là một chất ức chế phân
tử IL-1β, IL-1ra không chỉ cho thấy hiệu quả trong các mô hình THK ở động
vật, mà còn cải thiện tốt kết quả điều trị lâm sàng [14], [12].
TNF-α
TNF-α cũng là một cytokin có khả năng tác động tới các tế bào sụn để
kích thích chúng tăng sản xuất ra các enzym proteinase làm giáng hoá chất
căn bản của sụn khớp. Xét về mặt tác dụng, IL-1 mạnh gấp nhiều lần so với
TNF-α, tuy nhiên hai cytokin này lại có khả năng đồng vận mạnh mẽ. Nếu
chỉ tiêm riêng một mình IL-1 tái tổ hợp vào trong khớp của chuột cống, chuột
nhắt, hoặc thỏ, thì cũng đủ để kích thích hoạt động phá huỷ sụn khớp. Nhưng
nếu tiêm vào trong khớp của các động vật nói trên đồng thời cả IL-1 và TNFα thì mức độ phá huỷ mô sụn sẽ tăng cao hơn so với khi chỉ tiêm riêng một
trong hai loại cytokin này. Các công trình nghiên cứu về bệnh viêm khớp
dạng thấp cho thấy, TNF-α chi phối quá trình viêm cấp tính, trong khi IL-1
đóng vai trò chủ đạo trong việc duy trì quá trình viêm và quá trình phát sinh
tổn thương loét ở sụn khớp. Người ta cho rằng còn cần phải thực hiện thêm
nhiều các nghiên cứu hơn nữa để có thể xác định xem liệu hiệu quả đồng vận
của các cytokin có được mở rộng tới cả THK hay không.
Ngoài tác dụng dị hóa mạnh trong cơ chế bệnh sinh của THK, TNF-α
còn kích hoạt trực tiếp các tế bào thần kinh cảm giác thông qua các thụ thể

TNFR1 và TNFR2, và khởi động một loạt các phản ứng viêm thông qua sản
xuất IL-1, IL-6 và IL-8 [13]. Tác động trực tiếp của TNF-α ở ngoại vi gây ra
cơn đau thần kinh, và cơn đau này có thể bị ngăn chặn bởi các thuốc chống
viêm như Ibuprofen và celecoxib [15]. Điều trị kháng TNF-α bằng kháng thể
kháng TNF làm giảm cơn đau kéo dài trong THK và sự trung hòa của TNF-α ở
chuột đã cải thiện được cả chứng tăng cảm đau cũng như quá trình viêm [12].


15

IL-6
IL-6 là một cytokin tiền viêm quen thuộc khác, liên quan tới quá trình
thoái hóa sụn, cũng như chứng tăng cảm giác đau và quá mẫn trong các mô
khớp. IL-6 đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của viêm khớp
dạng thấp, và nồng độ của nó tăng cao trong huyết thanh và hoạt dịch của
bệnh nhân viêm khớp. Điều thú vị là, các tế bào thần kinh hướng tâm chính
cũng đáp ứng với IL-6, cho thấy vai trò của IL-6 trong việc dẫn truyền đau
trong trạng thái viêm khớp. Thật vậy, nhiều nghiên cứu cũng đã làm sáng tỏ
các vai trò tiềm năng của IL-6 trong con đường gây đau liên quan đến THK
[16], [12].
Prostanoids và PGE2
Trong giai đoạn tiền viêm của sụn khớp, nhiều sản phẩm của enzym
prostanoid cyclooxygenase (COX) được tổng hợp và ly giải, bao gồm: PGE2,
PGD2, PGF2a, thromboxan và PGI2. Sự hoạt hóa COX sẽ làm tăng cường
sản xuất enzym MMP-3, ức chế sự tổng hợp proteoglycan và collagen, kích
thích tế bào sụn chết theo chương trình [12].
Trong số các chất trung gian này, PGE2 được coi là nguyên nhân chính
dẫn đến đau do viêm trong viêm khớp. PGE2 tương tác thông qua nhiều thụ
thể E prostanoid (EP) như (EP1, EP2, EP3, EP4), có mặt ở tế bào thần kinh
cảm giác ngoại biên và tủy sống [17]. IL-1β kích thích sản xuất ra một lượng

lớn PGE2, gây nên tình trạng đau đớn và suy thoái sụn trong THK. Mặt khác,
về phương diện hóa sinh, IL-1β được ghi nhận là làm tăng biểu lộ hoạt tính
của enzym COX-2 và enzym mPGES-1 (microsomal prostaglandin E
synthase-1) tại mRNA. Điều đó chứng tỏ rằng, trong THK, IL-1β không chỉ
kích thích tăng tổng hợp PGE2 mà còn làm tăng cả mPGES -1 và COX-2 nữa.
Qua một số nghiên cứu cho thấy, PGE2 gây ra các tác dụng dị hóa xuôi dòng,
là con đường trung gian gây đau thông qua tác dụng kích thích các yếu tố liên


16

quan đến đau như IL-6 và enzym oxid nitric synthetase cảm ứng (iNOS). Hơn
nữa, khi kết hợp với cytokin dị hóa IL-1, PGE2 điều hòa tăng cả IL-6 và
iNOS mRNA in vitro [16], [18], [12], [19].
FGF-2 và PKCδ

Hình 1.3. Tín hiệu FGF-2 trong tế bào sụn khớp
* Nguồn: Lee A.S, Gene, (2013) [12]
Các nghiên cứu của Li và CS (2012) đã cho thấy vai trò dị hóa và
chống đồng hóa mạnh của FGF-2 trong sự ổn định nội mô sụn người. FGF-2
được giải phóng nhiều trong quá trình chịu tải trọng và/hoặc tổn thương của
sụn khớp, nó hoạt hóa nhiều các con đường truyền tín hiệu (MAPKs) như
ERK, p38 và JNK. Những kinase này lần lượt phosphoryl hóa một loạt các
yếu tố phiên mã để điều chỉnh sự biểu hiện gen và thay đổi chức năng tế bào,
dẫn đến giảm tổng hợp proteoglycan và ức chế các yếu tố tăng trưởng đồng
hóa, như yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1) và protein hình thái
xương (BMP-7) trong sụn khớp. FGF-2 kích thích mạnh mẽ biểu hiện của


17

MMP-13, enzym chính làm suy thoái collagen týp II. Con đường tín hiệu
FGFR1-Ras/PKCδ-Raf-MEK1/2-ERK1/2 được hoạt hóa ngay sau khi có kích
thích của FGF-2, dẫn tới quá trình phiên mã hoặc ức chế các gen đích thông
qua một số yếu tố phiên mã (như Elk-1), từ đó làm tăng sự biểu hiện của các
enzym phân hủy chất căn bản (ADAMTS-5 và MMP-13) và giảm sự biểu
hiện của aggrecan (hình 1.4). Tương ứng với điều đó, ức chế PKCδ sẽ làm
suy giảm đáng kể những tác động có hại của FGF-2 [20], [12], [21], [22].
PKCδ nằm ở ngã hội tụ của nhiều tín hiệu đầu vào như: FGF-2, chất P
(SP), TNF-α, IL-1 và mảnh Fibronectin (Fn-f). Sự kích thích PKCδ lần lượt
hoạt hóa các MAPK (ERK1/2, p38 và JNK) và NFκB, qua đó cùng phối hợp
ức chế các tín hiệu đồng hóa (IGF-1, BMP-7), ức chế sản xuất aggrecan và
tăng các protease dị hóa (MMP, ADAMTS) (hình 1.5).

Hình 1.4. PKCδ là nút tín hiệu của nhiều con đường gây THK
* Nguồn: Lee A.S, Gene, (2013) [12]
Các nghiên cứu gần đây cho thấy, PKCδ đóng vai trò như bộ phận nhận


18

cảm đau của các mô khớp gối ngoại vi (sụn, hoạt dịch, sụn chêm, xương dưới
sụn) và hoạt động thần kinh gai đệm. Bằng cách thiết lập một mô hình THK in
vivo, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng hoạt động thần kinh đệm có thể được kiểm
soát bởi trục PKCδ, nơi tụ hợp các tín hiệu nhận cảm đau trong THK gối [12].
1.1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp
Theo nhiều nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ của THK bao gồm:
-

Tuổi: tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh càng nhiều.

-

Giới tính và hormon: bệnh hay gặp ở nữ giới, có thể liên quan đến hormon
estrogen.

-

Chủng tộc: trong một số nghiên cứu ở Hoa Kỳ cho thấy tỷ tệ THK gối ở nữ
giới là người Mỹ gốc Phi cao hơn chủng tộc khác (nhưng không đúng với nam
giới).

-

Các bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải gây tổn thương khớp: thường hay gặp ở
khớp háng hơn.

-

Yếu tố gen: có mối liên quan chặt chẽ với THK bàn tay hơn là THK gối hay
khớp háng.

-

Hoạt động thể lực quá mức.

-

Béo phì, đặc biệt là vòng bụng lớn, thường đi kèm các rối loạn chuyển hóa
khác.

-

Chấn thương.

-

Thiếu hụt vitamin D và C có thể liên quan tới tăng tỷ lệ THK.
1.1.2. Chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp gối
1.1.2.1. Các đặc điểm lâm sàng

-

Đau khớp gối kiểu cơ học: tăng khi vận động và đỡ đau khi nghỉ ngơi.

-

Hạn chế vận động khớp: đi lại khó khăn, đặc biệt khi ngồi xổm, leo cầu
thang.

-

Dấu hiệu "phá rỉ khớp": là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 15-30


19

phút. Cứng khớp sau khi nghỉ ngơi cũng thường gặp, bệnh nhân phải vận
động một lúc mới trở lại bình thường.
Triệu chứng tại khớp

-

Có thể sờ thấy các “ụ xương” ở quanh khớp gối. Ụ xương chính là các gai
xương trên XQ.

-

Khám khớp trong đợt tiến triển thường thấy sưng: do tràn dịch hay chồi
xương.

-

Có thể thấy nóng tại khớp trong các đợt tiến triển, song triệu chứng viêm tại
chỗ thường không rầm rộ. Có thể thấy biến dạng khớp.

-

Tiếng lục khục khớp: các diện khớp cọ vào nhau khi cử động khớp gây ra
tiếng lạo xạo, lục khục nghe thấy được hoặc cảm nhận được khi khám.

-

Khi cử động xương bánh chè khớp gối gây cọ sát các diện khớp với nhau có thể
cảm thấy tiếng lạo xạo, đôi khi có thể nghe được (dấu hiệu “bào gỗ”).
1.1.2.2. Các đặc điểm cận lâm sàng
Xét nghiệm
- Xét nghiệm máu của bệnh nhân THK gối ít thay đổi, không có hội chứng viêm

(tốc độ máu lắng, protein C phản ứng- CRP có giá trị bình thường).
- Xét nghiệm dịch khớp: không có hội chứng viêm, dịch khớp nghèo tế bào.

Các phương pháp thăm dò hình ảnh
Chụp x quang khớp gối: Hình ảnh x quang (XQ) điển hình của THK bao
gồm 5 đặc điểm [23], [24].
-

Hẹp khe khớp (joint space narowing).

-

Gai xương (osteophyte): hình mọc thêm xương thường ở rìa khe đùi chày
hoặc ở xương bánh chè.

-

Tổn thương bề mặt xương (bony contour) ở khoang đùi- chày làm diện khớp
gồ ghề mất tính trơn nhẵn.

-

Kết đặc (xơ) xương dưới sụn (subchondral sclerosis).


20

-

Nang xương dưới sụn (cyst) hay gặp trong THK gối tiến triển nhanh.
Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ THK gối trên X quang của KellgrenLawrence [23], [25] trong đó đánh giá các mức độ tổn thương dựa vào atlas
về hình ảnh XQ [26], [27].

-

Giai đoạn 0: không có bất thường về khớp.

-

Giai đoạn 1: có gai xương nhỏ, không hẹp khe khớp.

-

Giai đoạn 2: có gai xương rõ và nghi ngờ có hẹp khe khớp.

-

Giai đoạn 3: có nhiều gai xương kích thước vừa, có hẹp khe khớp, có xơ
xương dưới sụn và nghi ngờ có biến dạng bề mặt diện khớp.

-

Giai đoạn 4: có gai xương lớn, hẹp nhiều khe khớp, có xơ xương dưới sụn rõ và
có biến dạng bề mặt diện khớp rõ.

Hình 1.5: Hình ảnh XQ 4 giai đoạn thoái hóa khớp gối theo Kellgren và
Lawrence 1957 [23]
Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác
-

Cộng hưởng từ khớp gối (MRI): trước đây thường chỉ dùng trong những
trường hợp khó, cần chẩn đoán sớm hay chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý

khác. MRI không chỉ đánh giá tốt các tổn thương sụn vốn là tổn thương cơ
bản trong THK mà còn đánh giá tốt các tổn thương khác như màng hoạt dịch,
xương dưới sụn, sụn chêm, dây chằng… Hiện nay MRI còn được sử dụng để


21

theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị bệnh của một phương pháp điều trị.
-

Siêu âm khớp (SÂ): đánh giá được bề dày sụn, tình trạng viêm màng hoạt
dịch, tràn dịch khớp, kén khoeo chân… Đây là phương pháp đơn giản, an
toàn, dễ thực hiện do đó có thể dùng để theo dõi tình trạng THK ở nhiều thời
điểm khác nhau.

-

Chụp cắt lớp vi tính khớp gối (CT): thường ít được sử dụng hơn do bệnh
nhân phải chịu nhiều bức xạ trong khi giá trị mang lại không nhiều hơn X
quang hay MRI.

-

Y học hạt nhân: xạ hình xương, PET CT, PET MRI.

-

Chụp CT, MRI kết hợp tiêm thuốc cản quang nội khớp gối (CT, MRI
arthrography).

-

Nội soi khớp (NSK): thường được sử dụng trong phối hợp điều trị hay để
chẩn đoán ở các trường hợp sớm, khó, cần chẩn đoán phân biệt.

-

OCT (Optical coherence tomography): là phương pháp chụp sụn khớp bằng tia
hồng ngoại qua nội soi khớp có thể đánh giá tốt chất lượng sụn khớp [28].
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán THK gối nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR 1991 [29], [30],
có độ nhậy 94%, độ đặc hiệu 88%, gồm:
1. Đau khớp gối.
2. Có gai xương ở rìa khớp trên Xquang.
3. Dịch khớp là dịch thoái hoá (dịch khớp trong, độ nhớt giảm hoặc bạch cầu

dịch khớp dưới 2000 tế bào/ mm3).
4. Tuổi trên 40.
5. Cứng khớp dưới 30 phút.
6. Lạo xạo khi cử động.

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.
1.1.4. Phân loại thoái hóa khớp gối
Gồm 2 loại: THK nguyên phát: thường gặp ở người có tuổi, không tìm


22

thấy nguyên nhân. THK thứ phát: tìm thấy nguyên nhân, thường sau chấn
thương, bệnh chuyển hoá, hoặc viêm khớp.

Thoái hóa khớp gối thứ phát hay gặp các nguyên nhân sau: sau chấn
thương: gẫy xương vùng chi dưới, can lệch, đứt dây chằng khớp gối; bất
thường trục khớp bẩm sinh: biến dạng trục chân cong ra hoặc cong vào; sau
bệnh hoạt tử xương hoặc viêm xương sụn vô khuẩn vùng khớp gối; bệnh nội
tiết, chuyển hóa: lắng đọng can xi sụn khớp, nhiễm sắt, đái tháo đường, cường
giáp, cường cận giáp, gút; sau một số bệnh lý viêm như viêm khớp dạng thấp,
viêm khớp gối nhiễm khuẩn, lao khớp gối; bệnh máu như Hemophilie gây
chảy máu kéo dài trong ổ khớp; bệnh khớp do thần kinh [31].
1.1.5. Điều trị bệnh thoái hóa khớp gối
Hiện nay vẫn chưa tìm được phương pháp điều trị làm thay đổi tiến trình
của bệnh, hầu hết mục đích điều trị là kiểm soát đau và sưng khớp, làm giảm
tàn phế, cải thiện chất lượng cuộc sống, ngăn chặn quá trình tiến triển của
bệnh cũng như giáo dục BN về vai trò của bản thân trong điều trị bệnh. Việc
điều trị dựa vào đặc điểm riêng của từng cá nhân, nguyện vọng của bản thân
BN, chức năng và mức độ hoạt động của khớp, mức độ tổn thương, tình trạng
các bệnh tật kèm theo trên cơ sở nghề nghiệp và chỗ ở hiện tại [32].
Để điều trị được hiệu quả cần kết hợp nhiều phương pháp với nhau, cả
phương pháp không dùng thuốc và dùng thuốc.
1.1.5.1. Điều trị nội khoa
Điều trị không dùng thuốc
Theo khuyến cáo của Hội Thấp học Mỹ (ACR) 2012 các biện pháp
không dùng thuốc tập trung vào: tư vấn chuyên gia, thể dục liệu pháp, giảm
cân (cho người thừa cần, béo phì), tập vận động (chống hạn chế vận động,
tăng cường sức cơ), sử dụng phương tiện hỗ trợ. Mục đích nhằm tránh cho
khớp bị quá tải và giảm đau. Bao gồm [33], [34], [35]:
- Giáo dục cho bênh nhân: tránh cho khớp quá tải bởi vận động và trọng lượng,
giảm trọng lượng với các bênh nhân béo phì. Sửa chữa các tư thế xấu gây lệch


23

trục khớp và cột sống.
- Các phương pháp vật lý trị liệu, sử dụng nhiệt lượng: siêu âm, hồng ngoại,
chườm nóng, suối khoáng, tắm bùn. Các phương pháp này có tác dụng giảm
đau, sửa chữa tư thế xấu và duy trì dinh dưỡng cơ ở cạnh khớp.
- Thích nghi với điều kiện làm việc: tìm các biện pháp để bệnh nhân thích nghi
với điều kiện làm việc và tình trạng bệnh, dựa trên nguyên tắc tránh cho khớp
tổn thương không bị quá tải.
- Về tập luyện: với các khớp ngoại vi, có thể tập các bài tập chạy bộ khi khớp
chưa có tổn thương Xquang (khe khớp còn bình thường). Ngoài ra các hoạt
động thể thao khác như bơi, đạp xe tại chỗ, tập thể dục, giảm cân cũng là các
biện pháp luyện tập tốt cho bệnh nhân THK.
Thuốc điều trị triệu chứng
Dù chưa có thuốc nào có thể làm thay đổi cấu trúc hoặc phục hồi sự bất
thường về sinh học được công nhận, nhưng có một số sản phẩm có tác dụng điều
trị triệu chứng hoặc làm chậm tiến triển của bệnh. Các thuốc thuộc nhóm này
đều có tác dụng giảm đau nhanh nhưng thời gian tác dụng cũng ngắn [35]:
Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): thuốc được dùng với tác
dụng chống viêm đồng thời giảm đau, dựa trên cơ chế ức chế chọn lọc men
COX-2. Thuốc có thể dùng trong thời gian tiến triển của bệnh. Khi dùng
thuốc chống viêm không steroid điều trị THK thường làm tăng nguy cơ biến
chứng trên ống tiêu hoá (viêm, loét, chảy máu, thủng ổ loét...).
Tiêm corticoid trong ổ khớp: corticoid tiêm nội khớp rất có hiệu quả đối
với các triệu chứng cơ năng của THK ở giai đoạn sớm, tuy nhiên dùng kéo dài
có thể gây tổn thương thoái hóa sụn khớp hoặc gây biến chứng tại chỗ như
phản ứng viêm khớp do tinh thể thuốc, nhiễm khuẩn khớp.
Thuốc điều trị tác dụng chậm
Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (DMOADs) là nhóm thuốc

24

mới, không đạt hiệu quả tức thì mà sau một thời gian dài và hiệu quả này
được duy trì cả sau khi ngừng điều trị. Tuy nhiên, mỗi liệu trình sử dụng
thuốc này phải kéo dài từ 1-2 tháng hoặc nhiều năm nếu muốn bảo tồn sụn
khớp. Các thuốc được dung nạp tốt và không có tác dụng phụ [35]:
Glucosamin sulfat (Viartril-SR): Glucosamin sulfat là chất cần thiết cho
quá trình sinh tổng hợp và kích thích tế bào sụn sản xuất ra proteoglycan có
cấu trúc bình thường, do vậy làm tăng độ cứng của mô sụn, tránh được tổn
thương sụn do các chấn thương cơ học. Thuốc kích thích các hoạt động đồng
hóa của sụn, ức chế enzym hủy sụn khớp như collagenase và phospholipase
A2, ức chế các gốc superoxid hủy tế bào, ức chế interleukin, do đó thuốc tác
dụng lên cơ chế bệnh sinh của THK và có tác dụng giảm đau.
Thuốc ức chế Interleukin 1: Diacerein (biệt dược Artrodar 50mg) ức chế
sản xuất và hoạt hóa IL-1. Thuốc bảo vệ sụn khớp nhờ giảm sản xuất các
cytokin, NO (nitric oxide), MMP (matrix metalloproteinase), là các chất gây
hủy hoại tế bào sụn. Thuốc kích thích yếu tố phát triển TGF-ß (tranforming
growth factor-ß) do đó kích thích tế bào sụn tăng sinh, kích thích tế bào sụn
tăng tổng hợp các chất collagen týp 2, proteoglycan và acid hyaluronic, góp
phần phục hồi tính chất của dịch khớp.
Acid hyaluronic (Go-on R, Hyalgan R, Hyaruan R, OrthtoVisc R,
Synvisc R)): dịch khớp có vai trò bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề
mặt sụn khi cử động và dinh dưỡng ổ khớp. Dịch khớp còn có vai trò ngăn
cản sự mất proteoglycan bởi các khuôn sụn, gián tiếp làm tăng cường chế tiết
acid hyaluronic tự do, tự nhiên hoặc hyaluro hóa bởi các tế bào màng hoạt
dịch. Trong dịch khớp thoái hóa, nồng độ acid hyaluronic thấp hơn khớp bình
thường (0,8 - 2 mg so với 2,5-3,5 mg/ml) và trọng lượng phân tử của acid
hyaluronic cũng thấp hơn (0,5-4 mega Dalton so với 4-5 mega Dalton). Do
vậy, tiêm acid hyaluronic có trọng lượng phân tử cao vào nội khớp bị thoái

25

hóa là phương pháp bổ xung độ nhớt rất có hiệu quả.
Chondroitin sulfat (Structum R, Chondrosulf R): ức chế một số enzym
tiêu sụn nhất là metalloprotease.
- Piascledine: là thành phần không xà phòng hóa của quả bơ và đậu nành.
Thuốc có tác dụng cùng lúc đối với IL-1, metalloprotease, collagen,
proteoglycan và các tế bào sụn, vì vậy mà có tác dụng giảm hủy hoại sụn khớp.
- UC-II (Collagen typ II không biến tính): bổ xung collagen týp II, thúc
đẩy sự hình thành và nuôi dưỡng mô sụn tại các khớp. Ngoài ra, UC-II còn có
tác dụng chống viêm, giảm đau và điều hòa miễn dịch. Collagen type II không
biến tính (undenatured type II collagen) được tinh chiết bằng công nghệ sử
dụng nhiệt độ thấp - không enzyme, có cấu trúc phân tử không bị thay đổi khi
sử dụng bằng đường uống nên có hoạt tính sinh học tốt hơn. Kết quả nghiên
cứu các thử nghiệm lâm sàng cho thấy, nhóm điều trị bằng UC-II có hiệu quả
rõ rệt hơn so với nhóm điều trị phối hợp glucosamin và chondroitin.
1.1.5.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa thường được chỉ định với các trường hợp hạn chế
chức năng nhiều, hoặc đau khớp kháng lại với các phương thức điều trị nội
khoa [33], [35]:
- Nội soi khớp: mục đích phương pháp này nhằm chẩn đoán hoặc can thiệp
điều trị, bao gồm các kỹ thuật như: rửa khớp, cắt bỏ màng hoạt dịch, sửa chữa
sụn chêm, cắt lọc, lấy dị vật, cắt gai xương, phục hồi tái tạo dây chằng…
- Phương pháp gọt giũa xương: phẫu thuật nhằm sửa chữa sự biến dạng trục
khớp được áp dụng trên những bệnh nhân bị lệch trục như: khớp gối vẹo vào
trong hoặc cong ra ngoài.
- Phương pháp ghép sụn qua nội soi: hiện đang được nghiên cứu áp dụng, chưa
thực hiện tại Việt Nam, tuy nhiên trên thế giới kết quả cũng rất hạn chế do