ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN vú có bộ BA âm TÍNH tại BỆNH VIỆN k

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

B Y T

NGUYN VIT ANH

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ
TUYếN Vú
Có Bộ BA ÂM TíNH TạI BệNH VIệN K
Chuyờn ngnh

: Ung Th

Mó s

: 60720149

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Vn Hiu

H NI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Lê Văn Quảng Chủ nhiệm bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội và các thầy cô trong
bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, đã động viên và giúp đỡ tôi rất
nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn
PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, giảng viên bộ môn Ung thư, Trường Đại học Y Hà
Nội là người đã truyền đạt cho tôi kiến thức và cho tôi nhiều ý kiến đóng góp
quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới Ths.BS Nguyễn Thị Vượng , giảng
viên bộ môn Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội là người đã truyền đạt cho
tôi kiến thức và giúp đỡ tôi từ những bước đầu trong nghiên cứu khoa học.
Tôi xin cảm ơn các anh chị bác sỹ nội trú, phòng Kế hoạch tổng hợp,
phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện K cơ sở Tân Triều đã tạo mọi thuận lợi và giúp
đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, thư
viện trường Đại học y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn vô hạn đối với công sinh
thành, nuôi dưỡng của cha mẹ. Xin cảm ơn bạn bè, người thân đã luôn giúp
đỡ động viên tôi trong xuất quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 19 tháng 9 năm 2019

Nguyễn Việt Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan toàn bộ số tài liệu và kết quả thu được trong luận văn này
là trung thực, chưa từng công bố trong bất kì một tài liệu nào khác. Tôi xin chịu
mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và số liệu đưa ra.
Hà Nội, ngày 19 tháng 9 năm 2019
Người làm luận văn

Nguyễn Việt Anh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

American Joint Committee on Cancer

ASCO

(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)
American Society of Clinical Oncology

ĐMH
EGFR

(Hiệp hội lâm sàng Ung thư Hoa Kỳ)
Độ mô học
Epidermal growth factor receptor

FISH

(Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì)
Fluorescent in situ hybridization

HMMD
MBH
NPI

(Lai tại chỗ gắn huỳnh quang)
Hóa mô miễn dịch
Mô bệnh học
Nottingham prognostic index

TNBC

(Chỉ số tiên lượng Nottingham)
Triple negative breast cancer

UTBM
WHO

(Ung thư biểu mô vú bộ ba âm tính)
Ung thư biểu mô
World Health Organization

BN
UTV
UT
CĐHA
PT
FNA
TNM

(Tổ chức y tế thế giới)
Bệnh nhân
Ung thư vú
Ung thư
Chẩn đoán hình ảnh
Phẫu thuật
Chọc hút tế bào kim nhỏ
Phân độ giai đoạn u – hạch – di căn

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu tuyến vú.................................................................................3
1.2. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ..........................................................3


1.2.1. Dịch tễ học.......................................................................................3
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................4
1.3. Lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................................5
1.3.1. Lâm sàng.........................................................................................5
1.3.2. Cận lâm sàng...................................................................................6
1.4. Chẩn đoán giai đoạn...............................................................................8
1.5. Mô bệnh học và hoá mô miễn dịch.......................................................11
1.5.1. Phân loại mô bệnh học..................................................................11
1.5.2. Độ mô học.....................................................................................11
1.5.3. Hóa mô miễn dịch trong ung thư vú bộ ba âm tính.......................12
1.5.4. Phân típ phân tử ung thư vú bằng HMMD....................................14
1.6. Điều trị UTV bộ ba âm tính..................................................................17
1.6.1. Phẫu thuật......................................................................................18
1.6.2. Xạ trị..............................................................................................19
1.6.3. Điều trị toàn thân...........................................................................19
1.7. Các yếu tố tiên lượng............................................................................20
1.7.1. Tuổi ở thời điểm chẩn đoán...........................................................20
1.7.2. Kích thước u..................................................................................21
1.7.3. Vị trí u...........................................................................................21
1.7.4. Hạch nách......................................................................................21
1.7.5. Độ mô học.....................................................................................21
1.7.6. Tình trạng Her-2/neu.....................................................................22
1.7.7. Thể mô bệnh học...........................................................................22

1.7.8. Xâm nhập mạch quanh u...............................................................22
1.7.9. Chỉ số NPI.....................................................................................22
1.7.10. Thụ thể nội tiết ER và PR............................................................23
1.7.11. Sự tăng sinh tế bào.......................................................................23


1.7.12. EGFR...........................................................................................23
1.7.13. CK5/6..........................................................................................24
1.8. Nghiên cứu ung thư vú có bộ ba âm tính trong và ngoài nước...........24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................26
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................27
2.3. Thời gian nghiên cứu............................................................................28
2.4. Xử lý số liệu........................................................................................28
2.5. Khống chế sai số...................................................................................29
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................29
2.7. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................31
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng........................................................31
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................31
3.1.2. Các phương pháp điều trị..............................................................46
3.2. Đánh giá sống thêm..............................................................................48
3.2.1. Sống thêm toàn bộ 2 năm..............................................................48
3.2.2. Sống thêm 3 năm toàn bộ..............................................................48
3.2.3. Sống thêm không bệnh 2 năm.......................................................49

3.2.4. Sống thêm 3 năm và di căn hạch sau mổ......................................49
3.2.5. Sống thêm 3 năm với đột biến EGFR...........................................50


3.2.6. Sống thêm 3 năm với tình trạng CK 5/6.......................................50
3.2.7. Sống thêm 3 năm với Ki 67...........................................................51
3.2.8. Sống thêm 3 năm và giai đoạn bệnh sau mổ.................................51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................52
4.1. Đặc điểm bệnh nhân.............................................................................52
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân.....................................................52
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..............................................54
4.1.3. Hoá mô miễn dịch.........................................................................58
4.1.4. Mối liên quan giữa các yếu tố bệnh học.......................................60
4.1.5. Phương pháp điều trị.....................................................................62
4.1.6. Tái phát, di căn và sống thêm........................................................66
KẾT LUẬN ...................................................................................................72
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại BIRADs trên siêu âm, X-quang tuyến vú.........................6
Bảng 1.2. Phân loại của UICC và AJCC năm 2010..........................................8
Bảng 1.3. Phân loại giai đoạn theo TNM........................................................10
Bảng 1.4. Tip phân tử UTV theo St Gallen 2013............................................17
Bảng 3.1. Tình trạng mãn kinh........................................................................31
Bảng 3.2. Lí do vào viện.................................................................................33
Bảng 3.3. Một số đặc điểm u trên lâm sàng....................................................34
Bảng 3.4. Tính chất u trên cận lâm sàng.........................................................36

Bảng 3.5. Một số đặc điểm của hạch...............................................................37
Bảng 3.6. Hạch trên cận lâm sàng...................................................................37
Bảng 3.7. Đột biến EGFR...............................................................................41
Bảng 3.8. Tình trạng CK5/6............................................................................41
Bảng 3.9. Tình trạng Ki-67.............................................................................41
Bảng 3.10. Các phương pháp chẩn đoán.........................................................42
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa số lượng hạch và kích thước u sau mổ..........43
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa kích thước u và độ mô học.............................43
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và độ mô học.........................44
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và đột biến EGFR..................44
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh sau mổ và CK 5/6..................45
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh sau mổ và Ki-67....................45
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa khoảng cách từ u đến núm vú và di căn hạch
sau mổ...........................................................................................46
Bảng 3.18. Phương pháp phẫu thuật...............................................................46
Bảng 3.19. Hoá chất bổ trợ trước....................................................................47
Bảng 3.20. Hoá chất bổ trợ..............................................................................47


Bảng 3.21. Xạ trị.............................................................................................48
Bảng 3.22. Sống thêm toàn bộ 2 năm.............................................................48
Bảng 3.23. Sống thêm không bệnh 2 năm.......................................................49
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa sống thêm 3 năm và di căn hạch sau mổ.......49
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa sống thêm 3 năm và EGFR............................50
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa sống thêm 3 năm và tình trạng CK5/6...........50
Bảng 3.27. Sống thêm 3 năm với Ki 67..........................................................51
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa sống thêm 3 năm và giai đoạn bệnh sau mổ..51


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................................31
Biểu đồ 3.2: Tiền sử bản thân và gia đình.......................................................32
Biểu đồ 3.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện.......................32
Biểu đồ 3.4: Triệu chứng cơ năng...................................................................33
Biểu đồ 3.5: Giai đoạn U trên lâm sàng..........................................................35
Biểu đồ 3.6. Kích thước u sau mổ...................................................................38
Biểu đồ 3.7. Giai đoạn hạch sau mổ................................................................39
Biểu đồ 3.8. Giai đoạn bệnh sau mổ...............................................................39
Biểu đồ 3.9. Thể mô bệnh học sau mổ............................................................40
Biểu đồ 3.10 Độ mô học..................................................................................40
Biểu đồ 3.11. Phác đồ hoá chất.......................................................................47
Biểu đồ 3.12: Sống thêm toàn bộ 3 năm.........................................................48
Biểu đồ 4.1. Sống thêm không bệnh trên bệnh nhân được điều trị bổ sung
paclitaxel hoặc không theo các nhóm dựa trên tình trạng bộc lộ
ER và HER2..............................................................................65


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là bệnh ung thư phổ biến nhất ở nữ giới. Theo GLOBOCAN
2018, ước lượng năm 2018 có 2,089 triệu ca ung thư vú mới mắc ở nữ và
627.000 ca tử vong. Tỉ lệ mắc khác nhau giữa các vùng địa dư, từ
27/100.000 phụ nữ ở Trung Phi đến 92/100.000 phụ nữ ở Bắc Mỹ. Tỉ lệ tử
vong cũng khác nhau giữa các vùng từ 6/100.000 trường hợp ở Đông Á
đến 20/100.000 ở Đông Phi [1]. Tại Việt Nam, ung thư vú đứng hàng đầu
trong những loại ung thư ở phụ nữ. Tỷ lệ mắc ung thư vú trên thế giới nói
chung và Việt Nam nói riêng có xu hướng tăng [2].
Trong những thập kỷ gần đây, thế giới có những tiến bộ vượt bậc trong
việc kiểm soát ung thư vú do việc phát hiện sớm bệnh và phát triển các

phương pháp điều trị hiệu quả hơn dẫn đến giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do ung
thư vú và cải thiện kết quả sống chung của bệnh. Ung thư vú không phải là
một bệnh đơn lẻ mà là một nhóm bệnh phức tạp bao gồm các típ sinh học
riêng biệt, không đồng nhất về đặc điểm lâm sàng, bệnh học, phân tử, tiên
lượng và điều trị khác nhau [3]. Ung thư vú được chia thành nhiều típ mô
bệnh học cùng với các phân nhóm được xác định bởi sự bộc lộ của thụ thể nội
tiết và yếu tố phát triển biểu bì Her-2. Ung thư vú bộ ba âm tính (Triple
negative breast cancer-TNBC) được xác định bởi thụ thể nội tiết estrogen
(ER)/ progesterone (PR) và yếu tố phát triển biểu bì Her-2 âm tính, chiếm
khoảng 15-20% trên tổng số các loại ung thư vú. Kiểu hình này có tiên lượng
xấu với đặc điểm riêng biệt về yếu tố nguy cơ, đặc điểm phân tử, biểu hiện
lâm sàng, mô bệnh học, đáp ứng điều trị, tái phát và di căn [4]. So với các
phân nhóm ung thư vú khác, TNBC khởi phát ở tuổi trẻ hơn, khối u có kích
thước trung bình lớn hơn, độ mô học cao hơn cũng như tăng phân bào, hoại tử
u, xâm lấn rộng và xâm nhập lympho mô đệm. Tùy theo sự bộc lộ của dấu ấn


2

đáy (CK5/6 và/hoặc EGFR) mà TNBC được chia thành 2 nhóm dạng đáy với
dấu ấn đáy dương tính và không dạng đáy với dấu ấn đáy âm tính. Hai nhóm
phân tử dạng đáy và không dạng đáy có tiên lượng khác nhau về OS, DFS.
Kết quả điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố và một số yếu tố được coi là có ý
nghĩa tiên lượng đã được biết đến như: tuổi, đặc điểm bệnh học như kích
thước u, tình trạng di căn hạch, thể mô bệnh học, độ mô học, tính chất xâm
nhập mạch máu, bạch huyết, Ki-67 [5].
Hiện nay, tại Việt Nam các nghiên cứu về ung thư vú bộ ba âm tính
chưa có nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả
điều trị ung thư biểu mô tuyến vú có bộ ba âm tính tại bệnh viện K” với hai
mục tiêu:

1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư vú có bộ ba

âm tính.
2. Đánh giá kết quả điều trị của ung thư vú bộ ba âm
tính tại bệnh viện K.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tuyến vú
Vú là hai tuyến tiết sữa nằm ở ngực, đi từ xương sườn III đến xương
sườn VI. Vú có hình mâm xôi, ở giữa mặt trước của vú có một lồi tròn gọi là
núm vú nơi có nhiều lỗ của các ống tiết sữa. Xung quanh núm vú là một vùng
da sẫm màu hơn gọi là quầng vú. Mỗi vú có từ 15-20 thùy mô tuyến sữa, mỗi
thùy do một số tiểu thùy tạo ra, ống tiết của các tuyến sữa chạy theo hình nan
hoa từ chu vi hướng vào núm vú. Ở bề mặt và giữa các tuyến là các mô mỡ.
*Mạch máu và thần kinh
- Động mạch là các nhánh tách ra từ động mạch ngực trong và động
mạch ngực ngoài.
- Tĩnh mạch đổ về các tĩnh mạch ngực trong và ngực ngoài
- Bạch huyết đổ về ba chuỗi hạch là chuỗi hạch nách, chuỗi hạch ngực
trong và chuỗi hạch trên đòn.
- Thần kinh là những nhánh trên đòn của đám rối cổ nông và các nhánh
xiên của các dây thần kinh gian sườn từ II đến VI [6].
1.2. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.2.1. Dịch tễ học

* Trên thế giới
UTV là bệnh UT phổ biến nhất ở nữ giới, có xấp xỉ khoảng 182.000 phụ
nữ được chẩn đoán UTV mỗi năm ở Mỹ, chiếm khoảng 26% tổng số các ca
UT mới mắc ở nữ. Mỗi năm có khoảng 40.000 người tử vong vì UTV với
nguy cơ suốt đời mắc căn bệnh này xấp xỉ khoảng 3,4% [7].
Tỉ lệ mắc bệnh khác nhau rõ ràng giữa các vùng địa dư, cao nhất ở Mỹ
và Bắc Âu, trung bình ở Nam, Đông Âu và Nam Mỹ, thấp nhất ở châu Á.
Hiện nay tỉ lệ mắc đang tăng lên ở các quốc gia châu Á, đặc biệt ở Nhật


4

Bản, Singapore và Trung Quốc do các vùng này đang có sự dịch chuyển lối
sống theo phong cách phương Tây cũng như những thay đổi trong mô hình
sinh sản [8].
* Tại Việt Nam
Theo ghi nhận UT ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh
trong cả nước ước tính tỉ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm 2003 là
17,4/100.000 dân, đứng đầu trong số UT ở nữ giới [9].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
Một số yếu tố đã được biết đến là yếu tố nguy cơ của UTV bao gồm:
1.2.2.1. Tuổi
Nguy cơ mắc UTV tăng ở tuổi già và đỉnh cao nhất ở thập kỉ thứ 6. Theo
SEER, tỉ lệ mắc UTV theo tuổi như sau [10]:
20-34 tuổi: 2%, 35-44 tuổi: 10%, 45-54 tuổi: 23%, 55-64 tuổi: 24%, 6574 tuổi: 20%, 75-84 tuổi: 16%, Trên 84 tuổi: 6%
1.2.2.2. Giới
Nguy cơ mắc UTV ở nữ cao gấp 100 lần ở nam. Tại Mỹ, trên 200.000
phụ nữ được chẩn đoán UTV xâm nhập mỗi năm, trong khi đó chỉ có 2.000
trường hợp ở nam [7]
1.2.2.3. Tiền sử gia đình

Phụ nữ có nguy cơ mắc UTV cao hơn khi có các tiền sử sau:
- Một hoặc nhiều người thân mắc UTV hoặc buồng trứng.
- Có người thân mắc UTV được chẩn đoán ở tuối dưới 50.
- Đột biến gen BRCA -1 hoặc BRCA - 2.
1.2.2.4. Đột biến gen
Những người phụ nữ có đột biến gen BRCA - 1 hoặc BRCA - 2 đều có
tăng nguy cơ mắc UTV.
1.2.2.5. Tình trạng kinh nguyệt


5

Các yếu tố làm tăng số lượng chu kì kinh nguyệt đều làm tăng nguy cơ
mắc UTV, có lẽ do tăng estrogen nội sinh. Các yếu tố này gồm: mang thai sau
30 tuổi, có kinh sớm trước 13 tuổi, mãn kinh muộn sau 50 tuổi hoặc không
nuôi con bú. Ngược lại, có kinh muộn, mãn kinh sớm là các yếu tố bảo vệ,
làm giảm nguy có mắc UTV.
1.2.2.6. Một số yếu tố khác
Một số yếu tố khác được biết đến làm tăng nguy cơ mắc UTV, như:
- Thừa cân, béo phì.
- Sử dụng hormone ngoại sinh.
- Mắc các bệnh vú lành tính,…
1.3. Lâm sàng, cận lâm sàng
1.3.1. Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của UTV giai đoạn sớm rất nghèo nàn, dễ
nhầm với các bệnh vú lành tính khác, vì vậy đa số bệnh nhân đến viện khi
bệnh ở giai đoạn trung bình hoặc muộn.
Một số triệu chứng lâm sàng của UTV:
- Một khối đơn độc, đôi khi có 2,3 khối rắn chắc ranh giới không rõ ràng;
thường không gây đau; một số bệnh nhân có cảm giác nhói ở một bên vú và

triệu chứng này gặp ở khoảng 90% bệnh nhân UTV.
- Tụt núm vú trên một tuyến vú bình thường trước đây.
- Da lồi lên, biến dạng, có thể sần như da cam.
- Lõm da vú.
- Nổi tĩnh mạch trên u.
- Chảy dịch núm vú.
- Hạch nách to lên, một số bệnh nhân có thể thấy cả hạch thượng đòn.
- Giai đoạn muộn có thể có vỡ loét u, tiết dịch hôi hoặc thậm chí chảy máu.
- Khi u di căn đến các cơ quan khác, BN sẽ có các triệu chứng của di
căn xa:
+ Đau xương nếu di căn xương.


6

+ Đau đầu nếu di căn não,…
1.3.2. Cận lâm sàng
 Chụp X-quang (mammography) và siêu âm tuyến vú.
Mammography giúp phát hiện các tổn thương nghi ngờ hoặc ác tính. Hình
ảnh điển hình của tổn thương ác tính là hình ảnh co kéo tổ chức xung quanh, bờ
không đều, tổn thương hình sao, có lắng đọng hoặc vi lắng đọng canxi.
Siêu âm có giá trị trong phân biệt các tổn thương ở dạng đặc hay nang.
Một số ít trường hợp phát hiện được các vi vôi hóa có vai trò gợi ý tổn thương
ác tính. Ngoài ra, siêu âm còn có vai trò trong hướng dẫn sinh thiết hoặc làm
tế bào các tổn thương nhỏ khó sờ thấy trên lâm sàng.
Chỉ số BIRADs có giá trị ước lượng tỉ lệ nguy cơ ung thư ở bệnh nhân
khi siêu âm hoặc chụp X-quang tuyến vú dựa trên một số đặc điểm: hình
dáng, ranh giới, vi lắng đọng canxi, mật độ,…
Bảng 1.1. Phân loại BIRADs trên siêu âm, X-quang tuyến vú [11]
Phân loại

Xử trí

Khả năng UT

Cần thêm các phương pháp Làm lại hoặc thêm các phương
pháp CĐHA khác hoặc tìm hiều
0 chẩn đoán hình ảnh khác
hoặc thông tin khám trước đó các thông tin khám trước đó
1 Âm tính

Sàng lọc định kì

0%

2 Lành tính

Sàng lọc định kì

0%

3

Nhiều khả năng lành tính

Theo dõi định kì 6 tháng hoặc
liên tục

0-2%

4 Nghi ngờ

Chẩn đoán mô học

4a:2-10%
4b:10-50%
4c:50-95%

5 Nghi ngờ ác tính cao

Chẩn đoán mô học

>95%

6 Sinh thiết (+)

PT khi có chỉ định lâm sàng
thích hợp

 Chẩn đoán tế học: Hiện nay ở nước ta chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
FNA vẫn đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán các tổn thương ở vú. Với


7

những u sờ thấy trên lâm sàng, FNA có độ nhậy cao 72-99%; với các u không
sờ thấy độ nhậy khoảng 82-100% [12].
 Sinh thiết kim: Sinh thiết kim giúp lấy được bệnh phẩm để làm mô
bệnh học, chẩn đoán xác định được loại mô bệnh học, xâm lấn hay không
xâm lấn, cũng như đánh giá tình trạng thụ thể nội tiết và bộc lộ Her-2.



Sinh thiết tức thì: Là phương pháp có độ nhậy cao đồng thời

giúp bệnh nhân không mất thêm một lần mổ. Hiện nay, kĩ thuật này đang
được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện ở nước ta.
 Chụp cộng hưởng từ: được áp dụng cho các khối u vú không rõ
trên lâm sàng, trường hợp cần xác định số lượng u trong phẫu thuật bảo tồn
hoặc sàng lọc cho một số đối tượng nguy cơ cao. Ngoài ra, cộng hưởng từ
tuyến vú còn giúp phát hiện các tổn thương vú đối bên. Một phân tích gộp
44 nghiên cứu cho thấy độ đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán
UTV là 77% [13].
 Một số xét khác đánh giá giai đoạn:
- X-quang, CT scanner lồng ngực: đánh giá di căn phổi.
- Siêu âm, CT scanner ổ bụng: đánh giá di căn gan và một số tạng khác
trong ổ bụng.
- Xạ hình xương: đánh giá tình trạng di căn xương.
- Cộng hưởng từ sọ não: đánh giá tình trạng di căn não.
 CA 15-3: Không đặc hiệu trong ung thư vú tuy nhiên marker này có
giá trị gợi ý bệnh tái phát, tiến triển cũng như có giá trị theo dõi điều trị ung
thư vú giai đoạn tiến triển. Ở người bình thường, CA 15-3 nhỏ hơn 30 U/ml.
1.4. Chẩn đoán giai đoạn
Bảng 1.2. Phân loại của UICC và AJCC năm 2010
T
Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
(U Nguyên To: Không có dấu hiệu u nguyên phát
phát)
Tis: Carcinoma tại chỗ, carcinoma nội ống (DCIS, carcinoma tùy

8

tại chỗ (LCIS), hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không có u.
T1: Đường kính u ≤2cm
T1mic: Xâm lấn vi thể, đường kính lớn nhất ≤0,1cm
T1a: U có đường kính lớn nhất >0,1cm nhưng ≤0,5cm
T1b: U có đường kính lớn nhất >0,5cm nhưng ≤1cm
T1c: U có đường kính lớn nhất >1cm nhưng ≤2cm
T2: U có đường kính lớn nhất >2cm nhưng ≤5cm
T3: U có đường kính lớn nhất >5cm
T4: U với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực
hoặc da
T4a: U xâm lấn tới thành ngực
T4b : phù da cam, loét da vú hoặc có nhiều u nhỏ vệ tinh trên da
vú cùng bên
T4c : Bao gồm cả T4a và T4b
T4d : UTV dạng viêm
N
Nx : Hạch vùng không xác định được
(Hạch
N1 : Di căn hạch nách cùng bên di động
N2 : Di căn hạch nách cùng bên nhưng dính nhau hoặc hạch dính
vùng)
vào tổ chức khác hoặc chỉ di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên
lâm sàng và không di căn hạch nách
N3 : Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng
bên rõ trên lâm sàng có kèm di căn hạch nách hoặc đã có di căn
hạch thượng đòn cùng bên
M
Mx : Không xác định được di căn xa ở thời điểm chẩn đoán

(Di căn xa) Mo : Không có di căn xa
M1 : Di căn xa


9

Hạch vùng theo giải phẫu bệnh sau mổ: pN
pNx: Không thể đánh giá được hạch vùng.
pNo: Không có di căn hạch vùng; không cần xét nghiệm bổ sung đối với
tế bào u được phân lập.
pNo(i-) : Không có di căn hạch trên mô bệnh học; hóa mô miễn dịch âm tính.
pN0(i+): Không có di căn hạch trên mô bệnh học nhưng hóa mô miễn
dịch dương tính ; không thấy các cụm tế bào có đường kính >0,2mm.
pNo(mol-) : Không có di căn hạch trên mô bệnh học, nhưng xét nghiệm
phân tử (theo phương pháp RT-PCR) âm tính.
pNo(mol+) : Không có di căn hạch trên mô bệnh học, nhưng xét nghiệm
phân tử (theo phương pháp RT-PCR) dương tính.
pN1 : Di căn tới 1-3 hạch nách cùng bên và/hoặc hạch vú trong ở mức vi
thể được phát hiện bằng phẫu tích hạch cửa song không rõ rệt trên lâm sàng.
pN1mi : Di căn vi thể (>0,2mm hoặc >200 tế bào; không có hạch nào >2mm).
pN1a : Di căn tới 1-3 hạch nách, ít nhất có 1 hạch >2mm.
pN1b: Di căn vi thể hoặc đại thể tới hạch vú trong phát hiện thông qua
phẫu tích hạch cửa song không biểu hiện rõ về phương diện lâm sàng.
pN1c: Di căn tới 1-3 hạch nách cùng bên kèm hạch vú trong không thấy
rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết hạch cửa vú trong cho thấy vi di căn.
pN2 : Di căn 4-9 hạch nách hoặc di căn hạch vú trong biểu hiện rõ trên
lâm sàng nhưng không có di căn hạch nách.
pN2a : Di căn 4-9 hạch nách.
pN2b : Lâm sàng có di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không có di
căn hạch nách.

pN3 : Di căn ≥ 10 hạch nách hoặc di căn hạch dưới đòn hoặc hạch vú
trong cùng bên rõ trên lâm sàng đi kèm 1 hay nhiều hạch nách dương tính
hoặc di căn >3 hạch nách và di căn hạch vú trong vi thể hoặc đại thể qua sinh
thiết hạch cửa không biểu hiện rõ trên lâm sàng hoặc di căn hạch thượng đòn
cùng bên.
pN3a : Di căn ≥ 10 hạch nách (ít nhất 1 hạch >2mm) hoặc di căn hạch hạ đòn
pN3b : Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng đi kèm 1 hay
nhiều hạch nách dương tính hoặc di căn >3 hạch nách và di căn hạch vú trong
vi thể hoặc đại thể qua sinh thiết hạch cửa không biểu hiện rõ trên lâm sàng.


10

pN3c : Di căn hạch thượng đòn cùng bên.
Giai đoạn
Bảng 1.3. Phân loại giai đoạn theo TNM
Giai đoạn
O
I
II a
II b

III a

III b
III c
IV

U
Tis

T1
To
T1
T2
T2
T3
To
T1
T2
T3
T3
T4
T4
T4
Bất kì T
Bất kì T

Hạch vùng
No
No
N1
N1
No
N1
No
N2
N2
N2
N1
N2

No
N1
N2
N3
Bất Kì N

1.5. Mô bệnh học và hoá mô miễn dịch
1.5.1. Phân loại mô bệnh học
Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1981
- Không xâm nhập
UTBM ống tại chỗ
UTBM tiểu thùy tại chỗ
- Xâm nhập
UTBM ống xâm nhập
UTBM ống xâm nhập với thành phần trội nội ống
UTBM tiểu thùy xâm nhập
UTBM thể nhầy

Di căn xa
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo

Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
M1


11

UTBM thể tủy
UTBM thể nhú
UTBM thể ống nhỏ
UTBM dạng tuyến nang
UTBM chế tiết
UTBM bán hủy
UTBM dị sản
- Các loại khác
- Bệnh Paget núm vú
1.5.2. Độ mô học
Tất cả các trường hợp UTV xâm nhập nên được phân loại độ mô học. Hiện
nay, độ mô học được phân loại theo hệ thống Scarff - Bloom - Richardson hoặc
Elston - Ellis gồm các chỉ tiêu như: cấu trúc ống, kiểu hình nhân và tình trạng
phân bào; Mỗi chỉ tiêu sẽ được cho điểm từ 1 đến 3, cộng tổng 3 điểm, độ I từ 35 điểm, độ II từ 6 đến 7 điểm và độ III đạt 8-9 điểm [14].
Độ I: Độ mô học thấp
Độ II: Độ mô học trung bình
Độ III: Độ mô học cao
1.5.3. Hóa mô miễn dịch trong ung thư vú bộ ba âm tính
1.5.3.1. Thụ thể nội tiết estrogen/progesteron
- Thụ thể estrogen:

Ngày nay, phát hiện sự bộc lộ ER được thực hiện bằng kỹ thuật nhuộm
hóa mô miễn dịch, có độ nhạy cao, thực hiện dễ dàng và ít tốn kém, có thể
thực hiện thường quy. Từ rất nhiều nghiên cứu được tiến hành, định nghĩa ER
dương tính khi chỉ có >1% tế bào u bộc lộ. Đối với TNBC thì thụ thể này bộc
lộ ở nhỏ hơn 1% tế bào u.
- Thụ thể progesteron:


12

Dựa vào tổ hợp bộc lộ ER, PR, UTBM vú được chia thành 4 phân típ,
trong đó ER(+)/PR(+) chiếm tỷ lệ cao nhất (70%) và đáp ứng với liệu pháp
hormon tốt nhất (60%), tiếp theo là tổ hợp ER(-)/PR(-) với tỷ lệ 25% và
không đáp ứng liệu pháp hormon. Đối với TNBC thì thụ thể PR bộc lộ ở nhỏ
hơn 1% tế bào u.
1.5.3.2. Her-2/neu
Bên cạnh chức năng là một thụ thể của yếu tố phát triển biểu bì, Her-2
còn có vai trò quan trọng trong các cơ chế biệt hoá tế bào, sự kết dính và di
chuyển của tế bào, vì vậy có thể góp phần vào khả năng xâm lấn và di căn
của tế bào ung thư. Tình trạng Her-2 chủ yếu được nhận biết bằng phương
pháp hóa mô miễn dịch và/hoặc phương pháp lai tại chỗ gắn huỳnh quang
(FISH). Khối u có Her-2 (+) khi nhuộm HMMD dương tính mạnh (3+) và/hoặc
khuếch đại gen bằng phương pháp lai tại chỗ; hoặc u dương tính màng tế bào
mức độ vừa (2+) và khuếch đại gen bằng lai tại chỗ. Khối u bộc lộ ít hoặc không
bộc lộ Her-2 (0 hoặc 1+) luôn có số lượng bản sao gen Her-2 bình thường theo
đánh giá của phương pháp lai tại chỗ và được ghi nhận là Her-2 (-).
1.5.3.3. EGFR (Her-1)
Các khối u vú bộc lộ và bộc lộ quá mức với EGFR thường âm tính với
thụ thể nội tiết. Sự bộc lộ EGFR hay gặp ở typ dạng đáy trong phân loại phân
tử ung thư vú. Do đó, nên sử dụng EGFR cùng với CK5/6 để xác định UTBM vú

típ dạng đáy trong thực hành lâm sàng. Sử dụng EGFR và CK5/6 để xác định ung
thư biểu mô vú dạng đáy có độ đặc hiệu 100% và độ nhạy 76%. Ngày nay, thuốc
ức chế EGFR đang được nghiên cứu để điều trị TNBC. Masuda và cộng sự cho
thấy rằng liệu pháp điều trị đích với EGFR làm tăng cường sự nhạy cảm ban đầu
của tế bào TNBC trong trị liệu gây độc tế bào [15].
1.5.3.4. CK 5/6


13

Các Cytokeratin đáy (CK đáy) là những CK có trọng lượng phân tử cao
thường chủ yếu nhìn thấy ở lớp đáy của biểu mô lát tầng. Chúng bao gồm
CK5/6, CK14, CK17. Ở vú người, những CK này thường bộc lộ ở lớp cơ
biểu mô và một phần rất nhỏ tế bào tuyến [16]. Sự bộc lộ của một hoặc
nhiều CK đáy được sử dụng trong xác định TNBC dạng đáy. Tuy nhiên
CK5/6 cho thấy có độ đặc hiệu cao tới 98% và độ nhạy 59% [17]. Trong
các nghiên cứu khác nhau một số tác giả có sử dụng CK14 hặc CK17 tuy
nhiên chúng thường phản ứng yếu và dương tính ổ nên khó tính điểm, bởi
vậy CK5/6 được sử dụng phổ biến hơn cả.
1.5.3.5. Ki-67
Một phân tích được tiến hành trên 12.155 bệnh nhân đã chứng minh rằng
Ki-67 (+) có nguy cơ tái phát cao hơn và tỷ lệ sống kém hơn ở những bệnh
nhân ung thư giai đoạn sớm, cho thấy mức độ Ki-67 cao có liên quan tới tiên
lượng xấu. Gần đây, nhóm nghiên cứu về Ki-67 trong ung thư vú khuyến nghị
Ki-67 là một dấu ấn sinh học mạnh mẽ nhất xác định bằng HMMD dựa trên
những chứng cứ liên quan đến giá trị của nó trong thực hành lâm sàng [18].
TNBC có chỉ số Ki-67 cao hơn so với nhóm không TNBC. Chỉ số Ki67 cao thì đáp ứng điều trị tốt hơn nhưng lại có tiên lượng xấu hơn. Điều
này cũng tương tự như TNBC nói chung. Do đó đánh giá chỉ số Ki-67
trong TNBC đóng vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng nhằm phân
loại TNBC giúp đưa thái độ điều trị khác nhau. Tác giả Wang nghiên cứu

sự bộc lộ Ki-67 trong TNBC trước và sau hóa trị tân bổ trợ cho thấy chỉ số
trung bình của Ki-67 là 30%. Giữa các mức độ Ki-67 khác nhau, có sự
khác biệt đáng kể về cả lâm sàng (giảm kích thước u) và bệnh lý (giảm tế
bào u) trong đáp ứng điều trị tân bổ trợ. Đáng chú ý, tỷ lệ đáp ứng điều trị
60% bệnh nhân có chỉ số Ki-67 ban đầu trên 50%, gấp 4 lần ở bệnh nhân


14

có chỉ số Ki-67 ít hơn 20%. Điều này cho thấy Ki-67 có thể chia TNBC vào
các dưới típ có độ nhạy cảm hóa chất khác nhau [19].
1.5.4. Phân típ phân tử ung thư vú bằng HMMD
- Typ lòng ống A (tương ứng với loại phân tử lòng ống A, luminal A), là
loại biệt hóa cao nhất, chiếm 30,7 - 55,0% tất cả các ung thư vú [20]
gồm các ung thư vú typ ống và typ tiểu thùy gồm và hai biến thể kinh điển và
đa hình. Mặc dù, phần lớn typ lòng ống A là typ ống xâm nhập loại không đặc
biệt, song nhóm này cũng có nhiều typ MBH đặc biệt với tiên lượng tốt, như
typ ống nhỏ, nhầy, mắt sàng.
- Typ lòng ống B (tương ứng với loại phân tử lòng ống B, luminal B)
chiếm 16,0 - 20,4% ung thư vú [20]. Chúng bao gồm cả typ ống, typ tiểu thùy
và thường biệt hóa vừa. Các u tiểu thùy cũng có cả hai typ kinh điển và đa
hình. Typ lòng ống bộc lộ thụ thể nội tiết và các dấu ấn biểu mô lòng ống của
tuyến vú. Typ lòng ống A bộc lộ gen ER cao hơn và bộc lộ gen liên quan tới
sự tăng sinh tế bào thấp hơn so với typ lòng ống B [21].


15

- Typ HER2
Các u HER2 (tương tự phân loại phân tử ERBB2) chiếm 4,0 - 16,0% các

khối u vú. Về MBH, các khối u này thường không hình thành ống và nhân đa
hình, ĐMH cao. Tuy nhiên, nhân chia 3 điểm chiếm <1/4 các khối u HER2.
Do đó, NPI thường là 7 hoặc 8 điểm. Sự biệt hóa tiết rụng đầu chiếm
ưu thế ở các khối u HER2. Các khối u này cũng có một số đặc điểm hình thái
(hoại tử, xâm nhập bạch mạch) thường thấy ở u bộ ba âm tính.
Các u HER2 được đặc trưng bởi sự bộc lộ quá mức các gen khác như
GRB7 trong giải trình tự ERBB2. Giống như typ dạng đáy, typ HER2 có
tỷ lệ đột biến p53 cao (40-80%) (p=0,0002) [22].
- Ung thư có bộ ba thụ thể âm tính và typ dạng đáy
Ung thư có bộ ba âm tính (typ dạng đáy, basal like carcinoma) chiếm
xấp xỉ 16,0 - 22,0% các ung thư vú. Về hình thái, hay gặp 3 typ MBH: dạng
đám (50%), ống không đặc biệt (40%), hoặc UTBM bán hủy (10%). Các khối
u này cũng có thể biểu hiện các đặc điểm dị sản tế bào hình thoi. Thể dạng
đám là thể hình thái kinh điển đối với các u dạng đáy. Các khối u này có
nhân đa hình cao, 2-5 nhân chia ở 1 vi trường có độ phóng đại lớn, hoại tử
cục bộ và xâm nhập lympho, tương bào giống như UTBM thể tủy. Sự bộc
lộ CK5/6(+) chiếm 73% u thể dạng đám, 62% thể ống không đặc biệt và
75% UTBM bán hủy. Ki-67 bộc lộ cao ở các u dạng đám (71,3%), bộc lộ
thấp hơn ở typ ống không đặc biệt (58,5%) và thấp nhất ở UTBM bán hủy
(27%). Typ này có bờ xâm lấn, hiếm có thành phần nội ống và tăng sinh vi
mạch dạng cầu thận [23].
Typ dạng đáy không bộc lộ ER và các gen liên quan, bộc lộ HER2 thấp,
bộc lộ mạnh với CK5/6, CK17 và bộc lộ các gen liên quan tới tăng sinh tế bào
cao. Sử dụng 5 kháng thể có thể xác định typ này bằng nhuộm HMMD