TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN CHẢY máu não có TĂNG HUYẾT áp BẰNG THANG điểm CHẢY máu não

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

PHM HNG LONG

TIêN LƯợNG BệNH NHâN chảy máu NãO có TăNG
HUYếT áP bằng thang điểm chảy máu não
Chuyờn ngnh : Thn kinh
Mó s

: CK 62722140

LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Ngụ ng Thc

H NI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng, nỗ lực của bản thân cùng với
sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt
nghiệp, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới:
-

Đảng ủy, ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Thần kinh –
khoa Thần kinh và các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều

kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn.

-

Đảng ủy, ban Giám đốc, Khoa Thần kinh – Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình
đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.

-

Tôi xin được thể hiện lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Ngô Đăng Thục,
người thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm
quý báu cho tôi trong quá trình học tập, đồng thời trực tiếp hướng dẫn để
tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

-

Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Văn Liệu, Chủ nhiệm bộ môn,
Phó Trưởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.

-

Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn đã
cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu để hoàn thành luận văn này. Các ý
kiến góp ý của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường nghiên
cứu khoa học sau này.

Xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
-

Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình, những người đã
luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2019

Phạm Hồng Long


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Hồng Long, học viên chuyên khoa II khóa 31 – chuyên ngành
Thần kinh. Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Ngô Đăng Thục.
2. Tôi xin cam đoan tất cả số liệu nghiên cứu trong đề tài nghiên cứu đều
được thu thập, phân tích một cách trung thực, khách quan và chưa từng
được công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào trước đây.
3. Tất cả thông tin của bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giữ đảm bảo
bí mật theo đúng quy định của ngành và Bộ Y tế.
Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2019
Tác giả luận văn

Phạm Hồng Long


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐQN

: Đột quỵ não

TBMMN

: Tai biến mạch mỏu nóo

BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CMN

: Chảy máu não

ALNS

: Áp lực nội sọ

CMTN

: Chảy máu tiểu nóo

GCS

: Glasgow

XHN

: Xuất huyết nóo

HA

: Huyết áp

THA

: Tăng huyết áp

SSTT

: Sa sút trớ tuệ

HATB

: Huyết áp trung bình

HU

: Hounsfield

NMN

: Nhồi máu não

TCYTTG

: Tổ chức y tế thế giới

ICH

: Intracerebral hemorrhage

mRS

: Modified Rankin scale


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................2
1.1. Sơ lược đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuần hoàn não................................2
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch não................................................2
1.1.2. Sinh lý tuần hoàn não......................................................................5
1.2. Các yếu tố nguy cơ của chảy máu não...................................................6
1.3. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và tổn thương giải phẫu bệnh chảy
máu não.................................................................................................8
1.3.1. Nguyên nhân chảy máu não............................................................8
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh và tổn thương giải phẫu bệnh chảy máu não......8
1.4. Phân loại chảy máu não........................................................................10
1.5. Đặc điểm lâm sàng và các phương pháp điều trị chảy máu não..........10
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng chung về chảy máu não.................................10
1.5.2. Đặc điểm lâm sàng chảy máu não theo định khu..........................11
1.5.3. Chẩn đoán chảy máu não..............................................................13
1.5.4. Điều trị chảy máu não...................................................................13
1.6. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong chảy máu não..............................20

1.7. Các yếu tố phản ánh tiên lượng chảy máu não.....................................21
1.7.1. Các triệu chứng lâm sàng phản ánh tiên lượng.............................21
1.7.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính........................................................23
1.8. Những nghiên cứu trong nước và ngoài nước áp dụng thang điểm.....23
1.8.1. Các nghiên cứu trên thế giới.........................................................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................30


2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................31
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................31
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................31
2.2.4. Nội dung nghiên cứu.....................................................................32
2.2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu.........................................................39
2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu........................................................41
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu..............................................................41
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu......................................................................41
Chương 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU........................................................42
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................42
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới...............................................................42
3.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu....................43
3.1.3. Thời gian, hoàn cảnh chảy máu não..............................................44
3.1.4. Một số yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................45
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chảy máu não.......................46
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................46
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân chảy máu não..................50
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng của chảy máu não theo định khu dựa trên hình

ảnh chụp cắt lớp vi tính.................................................................53
3.2.4. Kết quả điều trị..............................................................................55
3.3. Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng của chảy máu não...........................56
3.3.1. Nghiên cứu đơn biến.....................................................................56
3.3.2. Nghiên cứu đa biến........................................................................60


Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................63
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................63
4.2. Đặc điểm lâm sàng chung của chảy máu não.......................................66
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của chảy máu não...........................................70
4.4. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT của chảy máu não theo
địmh khu..............................................................................................74
4.5. Các yếu tố phản ánh tiên lượng chảy máu não theo thang điểm XHN 75
KẾT LUẬN....................................................................................................85
KIẾN NGHỊ...................................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Yếu tố nguy cơ gây chảy máu não của TCYTTG ...................7

Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu...............42

Bảng 3.2.

Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu...................................43

Bảng 3.3.

Hoàn cảnh xảy ra CMN............................................................44

Bảng 3.4.

Tần suất một số yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
.....................................................................................................45

Bảng 3.5.

Đặc điểm về cách khởi phát của bệnh ....................................46

Bảng 3.6.

Đặc điểm về một số triệu chứng cơ năng của bệnh................46

Bảng 3.7.

Đặc điểm về rối loạn ý thức khi khởi phát..............................46

Bảng 3.8.

Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện.......................47

Bảng 3.9.

HA khi bệnh nhân vào viện .....................................................49

Bảng 3.10. Đặc điểm về triệu chứng rối loạn cảm xúc của bệnh.............49
Bảng 3.11. Đặc điểm về trí nhớ của bệnh .................................................49
Bảng 3.12. Kích thước khối máu tụ............................................................50
Bảng 3.13. Thể tích khối máu tụ ................................................................51
Bảng 3.14. Mức độ gây phù nề não của ổ máu tụ.....................................51
Bảng 3.15. Mức độ tràn máu não thất.......................................................51
Bảng 3.16. Hiệu ứng choán chỗ của ổ máu tụ...........................................52
Bảng 3.17. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác..........................................52
Bảng 3.18. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT sọ não của chảy
máu bao trong - nhân xám trung ương...................................53
Bảng 3.19. Lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT sọ não của chảy máu não
máu vào não thất.......................................................................54
Bảng 3.20. Số ngày nằm viện của bệnh nhân............................................55
Bảng 3.21. Theo dõi kết quả điều trị..........................................................55


Bảng 3.22. So sánh đặc điểm tuổi, giới giữa bệnh nhân nặng/tử vong và
bệnh nhân ổn định/ra viện........................................................56
Bảng 3.23. So sánh tính chất khởi phát, thang điểm Glasgow giữa bệnh
nhân nặng/tử vong và bệnh nhân ổn định /ra viện................56
Bảng 3.24. So sánh các triệu chứng lâm sàng giữa bệnh nhân nặng/tử
vong và bệnh nhân ổn định /ra viện........................................57
Bảng 3.25. So sánh hình ảnh chụp CLVT giữa bệnh nhân nặng/tử vong
và bệnh nhân ổn định /ra viện..................................................58
Bảng 3.26. So sánh hình ảnh chụp CLVT vùng trên lều tiểu não giữa
bệnh nhân nặng/tử vong và bệnh nhân ổn định /ra viện.......58
Bảng 3.27. So sánh hình ảnh chụp CLVT vùng dưới lều tiểu não giữa
bệnh nhân nặng/tử vong và bệnh nhân ổn định /ra viện.......59

Bảng 3.28. So sánh một số chỉ số sinh hóa giữa bệnh nhân nặng/tử vong
và bệnh nhân ổn định /ra viện..................................................59
Bảng 3.29. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố có giá trị tiên lượng.....60
Bảng 3.30. So sánh điểm xuất huyết giữa bệnh nhân nặng/tử vong và bệnh
nhân ổn định/ra viện....................................................................61


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu........................43

Biểu đồ 3.2.

Thời gian chảy máu não.......................................................44

Biểu đồ 3.3.

Tỷ lệ gặp các triệu chứng của bảng lâm sàng đột quỵ CMN
.................................................................................................48

Biểu đồ 3.4.

Vị trí tổn thương trên CT.....................................................50

Biểu đồ 3.5.

Điểm ICH từ............................................................................62

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Vòng nối động mạch ở đa giác Willis........................................3

Hình 1.2.

Hệ thống động mạch não ...........................................................4

Hình 4.1.

Ảnh minh họa số 1.....................................................................80

Hình 4.2.

Ảnh minh họa số 2.....................................................................80

Hình 4.3

Ảnh minh họa số 3.....................................................................81

Hình 4.4.

Ảnh minh họa số 4......................................................................81


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột qụy não luôn là vấn đề thời sự, vì lẽ tỷ lệ mắc bệnh ở các nước đều

cao, lµ bÖnh có tỷ lệ tử vong cao nhất trong bệnh lý thần kinh và cũng là
nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim mạnh và ung thư. Đặc
biệt ở Việt nam, tỷ lệ mới mắc hàng năm có xu hướng ngày càng tăng, trong
đó chảy máu não chiếm khoảng tõ 15% tổng số bệnh nhân tai biến mạch máu
não. Chảy máu não cũng là thể bệnh có tỷ lệ tử vong cao và gây tàn phế nặng
nề cho bệnh nhân. Hơn nữa chảy máu não lại xảy ra nhiều ở lứa tuổi trên 40,
lứa tuổi đang làm việc và cống hiến với hiệu quả cao, giữ vai trò lãnh đạo
trong xã hội và chủ chốt trong gia đình. Chảy máo não do nhiều nguyên nhân
trong đó tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu , .
Việc chẩn đoán thể chảy máu não chỉ dựa vào lâm sàng thì dễ nhầm lẫn
hoặc bỏ sót. Nhưng từ khi có chụp cắt lớp vi tính chúng ta đã chẩn đoán phân
biệt nhanh chóng hai thể chảy máu não và nhồi máu não, cũng như góp phần
chẩn đoán định khu được chính xác.
Trong điều trị chảy máu não còn gặp nhiều khó khăn vì chưa có phương
pháp điều trị đặc hiệu và khó khăn trong tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu não.
Để điều trị đạt hiệu quả và đánh giá đúng các yếu tố tiến triển, tiên lượng chảy
máu là một vấn đề quan tâm hiện nay nó giúp chọn lựa pháp đồ điều trị thích
hợp, phân nhóm bệnh nhân thử nghiệm lâm sàng, so sánh điều trị cũng như đánh
giá hiệu quả của các ứng dụng mới trong điều trị xuất huyết não.
Tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai hàng năm có khoảng trên ba
nghìn ca đột quỵ não nhập viện trong đó chảy máu não khoảng 25%. Để điều
trị đạt hiệu quả và đánh giá đúng các yếu tố tiến triển và có biện pháp xử trí
cấp cứu phù hợp nhằm giảm tỷ lệ tử vong cho người bệnh. Chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: ‘‘Tiên lượng bệnh nhân chảy máu não có tăng
huyết áp bằng thang điểm chảy máu não’’ nhằm mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng chảy máu não có tăng huyết áp
2. Đánh giá tiên lượng chảy máu não có tăng huyết áp bằng thang điểm
chảy máu não.

2

Chng 1
TNG QUAN TI LIU
1.1. S lc c im gii phu, sinh lý tun hon nóo
1.1.1. c im gii phu ng mch nóo
Nóo b c cp mỏu bi hai h thng ng mch t ng mch ch: h
thng ng mch cnh trong v h thng ng mch sng-nn.
* ng mch cnh trong: Hệ thống động mạch cảnh trong
cung cấp máu cho khoảng 2/3 trớc của bán cầu đại não. Động
mạch cảnh trong có một ngành bên quan trọng là động mạch
mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh sinh ba,
tuyến yên, màng não và tai giữa. Động mạch cảnh trong chia
làm 4 ngành tận:
- ng mch nóo trc ti mỏu cho mt trong bỏn cu, v mt ngoi
thu trỏn.
- ng mch nóo gia ti mỏu cho mt ngoi bỏn cu, vựng trỏn-thỏi
dng, nh-thỏi dng, na trc thu chm.
- ng mch thụng sau to s ni thụng ca vũng mch a giỏc Willis.
- ng mch mạch mc trc chy vo cỏc mng mch to thnh
ỏm ri mng mch bờn, gia, trờn.
Mi ng mch li chia thnh hai loi ngnh: ngnh nụng to nờn ng
mch v nóo; ngnh sõu i vo sõu ti mỏu cho cỏc nhõn xỏm trung ng
nh i th, th võn, nhõn uụi, nhõn u, bao trong v mng mch.
c im quan trng ca tun hon nóo l h thng ng mch sõu v
nụng c lp vi nhau, h thng ng mch trung tõm cỏc nhỏnh tn khụng
ni thụng vi nhau v phi chu ỏp lc cao vỡ vy khi chy mỏu do tng huyt
ỏp thng v trớ sõu v nng, c bit chỳ ý hai nhỏnh ng mch hay chy

3

máu là động mạch Heubner (nhánh động mạch não trước) và động mạch
Charcot (nhánh động mạch não nữa).
* Hệ động mạch sống nền: cung cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu đại
não, tiểu não và thân não. Hai động mạch não sau là hai nhánh tận cùng của
động mạch đốt sống thân nền, tưới máu cho mặt dưới của thuỳ thái dương và
mặt giữa thuỳ chẩm.
Theo Lazorthes, tuần hoàn não có hệ thống nhánh nối thông ở 3 khu vực;
- khu vực 1: nối thông giữa các động mạch lớn trước não (giữa động
mạch cảnh trong, cảnh ngoài và động mạch đốt sống) qua động mạch mắt.
- khu vực 2: các động mạch lớn tạo vòng nối Willis ở đáy não.
- khu vực 3: nối thông giữa các nhánh nông của động mạch não trước,
động mạch não giữa và động mạch não sau ở quanh vỏ não.
Ngoài ra, còn có các nhánh nối giữa các nhánh động mạch màng não và
các nhánh động mạch vỏ não. Ở đại não cũng có nhánh nối mạch giữa màng
mềm với bề mặt bán cầu đại não, các nối tiếp này bình thường không hoạt
động, nhưng khi có tai biến tắc mạch, vỡ mạch não khu vực thì các mạch nối
thông này trở thành hoạt động bù trừ ngay. Riêng ở tiểu não không có mạch
nối trên bề mặt nên khi tai biến xảy ra tiên lượng thường nặng.


4

Hình 1.1. Vòng nối động mạch ở đa giác Willis


5

Hình 1.2. Hệ thống động mạch não (theo Netter F.H.)

6

1.1.2. Sinh lý tun hon nóo
- Theo Ingvar và CS, lu lng tun hon nóo trung bỡnh ngi ln
l: 49,8 5,4 ml / 100g nóo / 1 phỳt. Tr em cú lu lng tun hon khu vc
ln hn ngi ln v n 60 tui lu lng tun hon nóo gim xung nhanh
chúng ,
Nhng yu t iu ho lu lng tun hon nóo bao gm:
+ T iu ho bng cỏch thay i sc cn ca thnh mch duy trỡ
mt lng mỏu qua nóo tng i n nh khi cú s thay i v huyt ỏp. C
ch ny sinh ra do ỏp ng ca c trn thnh mch vi huyt ỏp, gi l hiu
ng Bayliss. Nhng khi huyt ỏp trung bỡnh thp di 60mmHg hay cao hn
150mmHg, thỡ cung lng mỏu nóo s tng hay gim theo cung lng tim
(mt hiu ng Bayliss). Vỡ vy trong iu tr vic duy trỡ huyt ỏp mc
n nh hp lý l iu ht sc quan trng. Huyết áp trung bình đợc
tính theo công thức:
HAtâm thu
HATB =

HAtâm trơng
+ HAtâm trơng

3
+ iu ho chuyn hoỏ khi phõn ỏp oxy tng gõy dón mch v tng
lu lng mỏu, nu phõn ỏp oxy gim thỡ cung lng mỏu gim ti 30%.
+ iu ho bng c ch thn kinh ớt quan trng i vi cỏc ng mch
ni s, khi kớch thớch thn kinh giao cm cú lm gim cung lng mỏu nóo
cựng bờn ng mch ngoi s.

- S tiờu th oxy v glucose ca nóo phi liờn tc v n nh vỡ cỏc
neurone thn kinh ch d tr mt lng glucose va dựng trong vũng 2
phỳt v khụng h cú kh nng d tr oxy.
Trung bỡnh nóo tiờu th 3,3 3,8ml oxy/100g nóo/1 phỳt. Trong thc t
lõm sng ch cn ngng tun hon trong vũng 8-10 giõy bnh nhõn s mt ý
thc. Nu tỡnh trng ny kộo di 4-6 phỳt, nóo s b tn thng vnh vin.


7

1.2. Các yếu tố nguy cơ của chảy máu não
Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não (ĐQN) được chia làm 2 nhóm:
- Nhóm không thay đổi được như: tuổi, giới, chủng tộc và di truyền.
- Nhóm có thể thay đổi được: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hoá lipid
máu, đái tháo đường, bệnh tim, béo phì, nghiện rượu, thuốc lá...
Theo thống kê của TCYTTG năm 1989 thông qua nghiên cứu đa trung
tâm ở nhiều quốc gia, đã đưa ra trên 20 yếu tố nguy cơ của chảy máu não
(xem bảng). Trong đó các tác giả Châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật Bản, Trung Quốc,
Ấn Độ đã thống nhất tăng huyết áp cả tâm thu và tâm trương đều là yếu tố
nguy cơ cao của chảy máu não , .
Tăng huyết áp và vữa xơ động mạch là bạn đồng hành, chúng thúc đẩy
lẫn nhau tạo điều kiện cho đột quỵ não phát triển. Đó cũng là yếu tố nguy cơ
hàng đầu đối với chảy máu não.
Về yếu tố tuổi tác, các nghiên cứu trong nước và ngoài nước đều đưa đến
kết luận ĐQN tăng dần theo lứa tuổi và nhất là ở tuổi 50 trở lên, trong đó
chảy máu não gặp nhiều nhất là từ 50 đến 60 tuổi. Về giới tính, nam chiếm ưu
thế hơn giới nữ, đặc biệt là trong chảy máu não tỷ lệ nam/nữ là 1,5 - 2 lần.
Theo Vi Quốc Hoàng và CS tỷ lệ chảy máu não nam/nữ là 1,63, theo Nguyễn
Văn Chương và CS nam/nữ là 1,74.
Các yếu tố như nghiện rượu, thuốc lá làm tăng nguy cơ ĐQN, cũng như

làm tăng tỷ lệ tử vong. Đồng thời những biến đổi về nhịp sinh học, chu kỳ
ngày đêm, thay đổi nhiệt độ và thời tiết đóng vai trò tác nhân lôi kéo, ảnh
hưởng đến các yếu tố nguy cơ khác mà điển hình là tăng huyết áp gây ra chảy
máu não .
Tóm lại, trong số hơn 20 yếu tố nguy cơ của chảy máu não, nguy cơ
hàng đầu là tăng huyết áp và vữa xơ động mạch, bệnh tim mạch, đái tháo
đường, sau đó là nghiện rượu, thuốc lá...


8

Bng 1.1. Yờu t nguy c gõy chy mỏu nóo ca TCYTTG (1989),
Bắc
Mỹ

Châu
Âu

Nam
Mỹ

Nhật/Thái
Bình Dơng

Trung
Quốc

Đông
Nam
Châu á

ấn
Độ

Phi Châu
cận
Sahara

THA
-TTh
-TTr
ĐTĐ
Bệnh tim
mạch
Tai biến
thoáng qua

+
+
+
0

+
+
+
0

0
0
0

0

+
+
+


+
+
+
+

0
0
0
0

0
+
+
0

0
0
0
0

0

0

0



+

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Bộo phỡ

0

0

0

-

-

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

+

0



0

0

0

0

0



0



0

0

-

0

0

0

0

0

0

0



0

0
0
0

0

0
0
0

0
0
0

0
0


0
0
0

0

0
0
0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0



-

0

0

0

0

-

0

0
0
0

0



0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0



0

0

0

0

0

0

Tăng ngng
tập tiểu cầu
Nghiện rợu
Nghiện
thuốc lá

Tăng Lipit
máu
Chol
TG
LDL
Tăng uric
máu
Nhiễm trùng
Yếu tố di
truyền/gia
đình
Khác:
Migraine
Kinh tế xã hội
HCT
Protein niệu
(+)
Ăn mặn
bệnh gan
Chú thích:

0
0

0
+
+
0
0
0

0
0
0
0
0
0

+: Có; -: Không; : Có thể; 0: Số liệu không


9

Bắc
Mỹ

Châu
Âu

Nam
Mỹ

Nhật/Thái
Bình Dơng

Trung
Quốc

Đông
Nam

Châu á

ấn
Độ

Phi Châu
cận
Sahara

đầy đủ
1.3. Nguyờn nhõn, c ch bnh sinh v tn thng gii phu bnh chy
mỏu nóo
1.3.1. Nguyờn nhõn chy mỏu nóo
Chy mỏu nóo cú th do nhiu nguyờn nhõn, c chia thnh hai
nhúm chớnh:
- Do tng huyt ỏp (HA).
- Cỏc nguyờn nhõn cũn li:
+ Bnh ng mch nóo thoỏi hoỏ dng tinh bt.
+ Phỡnh mch, d dng ng-tnh mch (AVM).
+ U nóo.
+ Do dựng thuc.
+ Cỏc cn nguyờn khỏc: nhi mỏu nóo chy mỏu, viờm ng mch, ri
lon ụng mỏu, huyt khi tnh mch, phu thut h sau, phu thut tim, sau
t giỏ ng mch cnh, sau cn Migraine.
+ Khụng tỡm c cn nguyờn.
1.3.2. C ch bnh sinh v tn thng gii phu bnh chy mỏu nóo
Hin nay cú hai thuyt chớnh gii thớch c ch bnh sinh ca chy mỏu
nóo nh sau , .
* Thuyờt v tỳi phụng vi thờ ca Charcot v Bouchard (1868). Do tỡnh
trng tng huyt ỏp kộo di lm tn thng ch yu cỏc ng mch nh,

ng kớnh di 250 micron. Ti cỏc ng mch ny cú s thoỏi bin
hyalin v fibrin lm gim tớnh n hi ca thnh mch. Khi cú s gia tng
huyt ỏp (HA), cỏc ng mch ny (nht l ng mch trung tõm ti mỏu
cho vựng bốo võn, i th, nhõn u, bao trong) cú nhng ni phỡnh ra


10

tạo các vi phình mạch có kích thước 0,5-2mm, gọi là vi phình mạch
Chacrot và Bouchard.
Những túi phình động mạch não có thể bẩm sinh, có thể được hình thành
do tổn thương thành động mạch. Túi phình có thể to dần lên do tác động của
áp lực dòng máu và sự thoái biến của các thành túi phình, nên khi có sự gắng
sức hoặc cơn tăng HA kịch phát, các vi phình mạch này có thể vỡ gây chảy
máu não; thường vỡ ở đáy túi phình vì chỗ này mỏng nhất.
* Thuyết xuyên mạch của Rouchoux.
Thuyết này giải thích cơ chế chảy máu não ở những vùng trước đó đã bị
nhồi máu não do mạch máu não trong vùng này không được nuôi dưỡng nên
mạch máu bị thoái hoá hoại tử. Khi tuần hoàn được tái lập, máu chảy vào các
mạch đã bị tổn thương, hồng cầu thoát ra khỏi thành mạch, đồng thời tổ chức
não xung quanh mạch máu đã bị hoại tử, không còn vai trò tăng cường độ
vững chắc của thành mạch nên khi có cơn tăng HA, các mạch máu này dễ vỡ,
gây ra ổ chảy máu trong lòng ổ nhũn não.
Cho đến nay cả hai thuyết trên vẫn tồn tại, bổ xung, hỗ trợ lẫn nhau để
giải thích cơ chế bệnh sinh trong chảy máu não.
* Tổn thương giải phẫu bệnh nhu mô não do chảy máu.
Sau khi mạch máu não bị vỡ, máu tràn ra và huỷ hoại nhu mô não. Vùng
xung quanh thường có đám chảy máu li ti quanh thành mạch. Quanh vùng
chảy máu có hiện tượng phù não, cùng với ổ máu tụ gây tăng áp lùc nội sọ và
có thể gây các biến chứng tụt, kẹt não.

Nếu ổ máu tụ lớn nằm ở vùng bao trong hay cạnh hệ thống não thất, máu
có thể tràn vào các buồng não thất. Nếu máu tràn vào tất cả các buồng não
thất gây lụt não thất, cho ta bệnh cảnh lâm sàng của chảy máu não điển hình.
Bệnh nhân thường tử vong 24-48 giờ đầu sau khi ®ét quþ.
Nếu ổ chảy não nhỏ, xa hệ thống não thất, lâm sàng không điển hình,
chọc ống sống thắt lưng thấy dịch não tuỷ trong, nên dễ nhầm với thiếu máu
não cục bộ. Thể này cần xác định chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính sọ não.


11

Sau ny trong cỏc chy mỏu cú hin tng thc bo, tiờu hu hng cu,
li cỏc khong trng cú kớch thc khụng u.
1.4. Phõn loi chy mỏu nóo
Theo phõn loi Quc t ln th 10 (ICD-10) nm 1992 , , : chảy máu
trong não đợc sắp xếp ở chơng có ký hiệu là I, với mã số là
I.61 và c phõn loi chi tit nh sau:
- I.61.0: Chy mỏu trong bỏn cu i nóo, di v (vùng bao trong).
- I.61.1: Chy mỏu trong bỏn cu i nóo, v nóo (chảy máu thuỳ).
- I.61.2: Chy mỏu trong bỏn cu i nóo, khụng bit nh rừ.
- I.61.3: Chy mỏu thõn nóo.
- I.61.4: Chy mỏu tiu nóo.
- I.61.5: Chy mỏu nóo tht.
- I.61.6: Chy mỏu trong nóo nhiu .
- I.61.7: Chy mỏu trong nóo khỏc.
- I.61.8: Chy mỏu nóo khụng bit nh.
1.5. c im lõm sng v cỏc phng phỏp iu tr chy mỏu nóo
1.5.1. c im lõm sng chung v chy mỏu nóo,
Chy mỏu nóo thng xy ra ngi ln tui, cú tng HA vi cỏc yu t
phự tr nh gng sc, ung ru, cng thng tõm lý

- Khi phỏt t ngt, d di nng ngay t u, hay xy ra ban ngy hn
ban ờm, thng sau gng sc v tõm lý v th lc.
- Ri lon ý thc nng, bnh nhõn i vo hụn mờ ngay, nu nh thỡ u ỏm,
lỳ ln, ng g.
- Ban u bun nụn v nụn l triu chng thng gp, au u d di
chim 50-60%, cũn li l au u va v nh.
- Cú th cú du hiu quay mt, quay u v mt bờn.
- Cng gỏy l du hiu thng gp, cú giỏ tr iu tr cao trong chy mỏu nóo.


12

- Cơn co giật kiểu động kinh thường xảy ra trong vài ngày đầu, hay gặp
cơn động kinh cục bộ.
- Nếu tổn thương bán cầu ưu thế sẽ có rối loạn ngôn ngữ kiểu Broca hay
Wernicke.
- Ở giai đoạn toàn phát bệnh cảnh lâm sàng có các triệu chứng như hôn mê
liệt nửa người, rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn hô hấp, tim mạch và cơ vòng.
* Khám bệnh nhân hôn mê thường thấy:
+ Mặt đỏ, mạch nảy căng, HA tăng, thở sâu, ngáy, tăng tiết đờm dãi,
tiểu tiện không tự chủ, quay đầu, quay mắt nhìn về một bên.
+ Ở bên liệt nửa người thường thấy bàn chân đổ sát xuống mặt
giường, má bên liệt phập phồng, mất phản xạ gân xương, mất phản xạ da
bụng, có phản xạ bệnh lý bó tháp, đồng tử bên đối diện với bên liệt giãn to.
- Nếu chảy máu vào não thất nhiều (lụt não thất) bệnh nhân hôn mê sâu,
nôn, co giật hay duỗi cứng mất não, rối loạn thần kinh thực vật nặng nề như
rối loạn nhịp thở tăng tiết, HA tăng, mạch nhanh sau đó tụt dần phần lớn tử
vong trong vòng 24-48 giờ.
- Nếu chảy máu mức độ vừa ở bán cầu tạo thành ổ máu tụ trong nhu mô
não thường thấy bệnh nhân có ý thức lú lẫn, u ám kéo dài, có hội chứng tăng

áp nội sọ, triệu chứng thần kinh khu trú, cần đề phòng tụt, kẹt não, bệnh nhân
có thể hôn mê sâu và tử vong nếu không được điều trị nội khoa cũng như
ngoại khoa.
Tuy nhiên tuỳ từng vị trí của chảy máu não (ở khu vực trên lều hay dưới
lều) mà đặc điểm lâm sàng của từng vùng có những đặc thù riêng.
1.5.2. Đặc điểm lâm sàng chảy máu não theo định khu
* Chảy máu vùng bao trong-nhân xám trung ương,, :
Do vỡ động mạch bèo vân (động mạch Charcot) loại này thường xảy ra
(chiếm 50% các trường hợp chảy máu não), tạo ổ máu tụ ở vùng bao trong và


13

cỏc nhõn xỏm trung ng, hay cú mỏu trn vo h thng nóo tht. Thng cú
biu hin lõm sng l ý thc u ỏm trong vi ngy hoc ri lon ý thc va v
nh, lit na ngi ng u bờn i din, mt cm giỏc na ngi, bỏn manh
cựng tờn, quay u, quay mt v bờn tn thng, mt ngụn ng kiu Broca
nu chy mỏu bỏn cu u th. Nu chy mỏu i th thng cú ri lon cm
giỏc, ri lon vn nhón do mỏu t ln chốn ộp vo thõn nóo. Thng thy trn
mỏu nóo tht, hi phc vn ng, cm giỏc chm v li di chc nng n.
* Chy máu não tht nguyên phát:
L th ớt gp vi biu hin lõm sng l tng HA, nhc u, nụn, bun nụn,
cú ri lon ý thc nng, co git, ri lon vn ng ca mt v gión ng t.
* Chy mỏu thu nóo:
mỏu t hay nm trong cht trng di v, kớch thc mỏu t thng
nh v trung bỡnh nờn lõm sng ớt rm r. Thng chy mỏu thu t phỏt ớt
tỡm c nguyờn nhõn. V trớ hay gp l thu thỏi dng. Tu theo v trớ thu
não bị tổn thơng mà lõm sng cú nhng triu chng thn kinh tng
ng:
- Hi chng thu trỏn: lit na ngi bờn i din khụng ng u ri

lon ngụn ng vn ng, mt vit, lch u v mt v bờn tn thng, ri lon
tõm thn, ri lon phi hp vn ng thu trỏn biu hin l mt ng, mt i.
- Hi chng thu thỏi dng: mt ngụn ng giỏc quan, quờn tờn gi, bỏn
manh, d gõy tt, kt thõn nóo.
- Hi chng thu nh: mt nhn thc cm giỏc na ngi bờn i din,
mt phõn bit bờn phi v bờn trỏi, mt vit s v mt tớnh toỏn. Tn thng
bỏn cu u nng, cú th mt s dng ng tỏc (Apraxia).
- Hi chng thu chm: bỏn manh cựng tờn na th trng bờn i
din, mt c nu tn thng bỏn cu u th.
Trong thc t triu chng nh khu cú th b che lp bi hi chng nóo
chung do phự nóo v cú kt hp triu chng ca cỏc thu nóo lin nhau.


14

* Chảy máu thân não: chảy máu ở thân não ít gặp hơn (4-5% số bệnh nhân
chảy máu) nhưng tiên lượng rất nặng. Đặc điểm nổi bật ở đây là có hội chứng
giao bên như hội chứng Weber, hội chứng Millard-Gubler, hội chứng Foville…
Nếu ổ máu tụ lớn bệnh nhân sẽ liệt tứ chi, hôn mê sâu, có nhiều cơn duỗi
cứng mất não, triệu chứng hô hấp và tim mạch nặng nề dẫn đến tử vong.
* Chảy máu ở tiểu não: chảy máu tiểu não gặp khoảng 5-6% bệnh nhân
chảy máu não, khởi đầu đột ngột với các triệu chứng: chóng mặt dữ dội, rối
loạn thăng bằng, đau đầu sau gáy, rung giật nhãn cầu, hội chứng tiểu não, hội
chứng thân não, lịêt các dây thần kinh vận nhãn, liệt dây VII, liệt nhẹ nửa
người. Có thể gặp ứ nước do tắc cống Sylvius hay tụt kẹt hạnh nhân tiểu não
vào lỗ chẩm, dễ gây tử vong nếu không được cấp cứu điều trị phẫu thuật kịp
thời ,,
Tóm lại:
Chảy máu não là tình trạng máu thoát khỏi lòng mạch vào tổ chức nhu
mô não do vỡ các vi phình mạch hay thoát ra thành mạch đã bị tổn thương.

Nguyên nhân phổ biến là tăng huyết áp, vữa xơ động mạch và các dị dạng
mạch máu não. Có thể gặp chảy máu não ở khu vực trên lều hoặc dưới lều
tiểu não. Trong thực tế thường gặp chảy máu vùng bao trong, đồi thị, nhân
xám trung ương, chảy máu thuỳ não, chảy máu thân não, tiểu não. Bệnh cảnh
lâm sàng điển hình là khởi phát đột ngột, có tam chứng của chảy máu não
(nhức đầu, nôn, mất ý thức), triệu chứng thần kinh khu trú. Triệu chứng lâm
sàng đặc hiệu cho từng vị trí chảy máu cần được nghiên cứu sâu hơn.
1.5.3. Chẩn đoán chảy máu não
- Dựa vào đặc điểm lâm sàng đã nêu ở trên, tuỳ theo từng vị trí của chảy
máu não mà có các triệu chứng lâm sàng điển hình.
- Cận lâm sàng lấy tiêu chuẩn chụp cắt lớp vi tính là tiêu chuẩn vàng.
1.5.4. Điều trị chảy máu não