TỔNG QUAN VỀ VIÊM KẾT MẠC DỊ ỨNG

MỤC LỤC
Trang


2

1. Đặt vấn đề
Bệnh viêm kết mạc dị ứng (VKMDU) ngày nay được định nghĩa là bệnh lý viêm
nhiễm kết mạc liên quan đến dị ứng type I với các triệu chứng chủ quan và khách quan. Tỷ
lệ bệnh trong dân số nhìn chung vào khoảng 15-20%[28]. Bệnh ảnh hưởng trực tiếp chủ yếu
lên kết mạc, giác mạc và cả mi mắt. Bệnh vừa có thể cấp tính và thể mạn tính. Trong cả hai
thể này, các dị ứng nguyên kích thích các dưỡng bào tại kết mạc giải phóng một loạt các
trung gian hóa học từ đó dẫn đến các triệu chứng lâm sàng của bệnh.
Mặc dù bệnh VKMDU là một bệnh lành tính nếu so với các bệnh lý dị ứng khác ở
mắt, nhưng nó gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các sinh
hoạt thường ngày của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng vì tình trạng ngứa mắt, khô mắt, hạn
chế thị giác và thậm chí khó khăn khi đọc sách do bệnh gây ra. Bên cạnh đó, bệnh cũng ảnh
hưởng đến kinh tế và hiệu suất làm việc của bệnh nhân. Một nghiên cứu tại Anh cho thấy,
chi phí một bệnh nhân hằng năm phải chi trả để điều trị VKMDU theo mùa là từ 64 – 124
bảng/năm (tương đương 2.140.000 – 4.140.000 đồng/năm) và hiệu quả làm việc của bệnh
nhân giảm đi 2,3 giờ/tuần trong suốt mùa phấn hoa diễn ra[72]. Một nghiên cứu khác tại Tây
Ban Nha cũng cho thấy chi phí điều trị hằng năm của bệnh nhân mắc VKMDU theo mùa
ước tính khoảng 348,5 euro/năm (tương đương 9.370.000 đồng/năm)[83].
Trong những năm gần đây, nhiều tiến bộ khoa học đã gia tăng sự hiểu biết về cơ chế
sinh bệnh học của bệnh. Điều này mở ra nhiều hướng đi mới trong việc chẩn đoán cũng như
điều trị bệnh VKMDU. Việc cập nhật, hệ thống hóa các kiến thức mới về bệnh VKMDU là
một điều cần thiết, nhất là đối với cộng đồng nhãn khoa tại Việt Nam, một đất nước khí hậu
nhiệt đới có tỷ lệ bệnh nhân VKMDU thuộc loại cao so với các quốc gia khác. Đó cũng
chính là mục đích chính của việc thực hiện chuyên đề “Viêm Kết Mạc Dị Ứng” này.
2. Dịch tễ học bệnh VKMDU
Hiện nay, các đặc điểm dịch tễ học của bệnh vẫn chưa được tìm hiểu đầy đủ. Một

nghiên cứu vào năm 2003 cho thấy ước lượng có khoảng 5-22% dân số mắc bệnh[18]. Một
nghiên cứu khác được tiến hành vào năm 2005 cũng cho kết quả tương tự khi tỷ lệ này từ
15-20% dân số[28]. Đến năm 2011, nghiên cứu của Rossario khảo sát dịch tễ học của bệnh


3

nhận thấy tỷ lệ này vẫn là 15 -20%, tuy nhiên nhiều nghiên cứu lại chứng minh được rằng tỷ
lệ này có thể cao lên đến 40%[77].
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, mặc dù có thể có nhiều đỉnh tuổi mắc bệnh khác
nhau, nhưng tuổi và giới lại không phải là hai yếu tố dịch tễ học của bệnh VKMDU. Một
nghiên cứu tại Mỹ do Viện kiểm nghiệm dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia cho kết quả 40%
người lớn tại Mỹ đều mắc VKMDU và giữa nam và nữ không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ
mắc bệnh. Nghiên cứu này cũng cho thấy các khu vực phía Nam của nước Mỹ có số mắc cao
hơn các khu vực khác. Ngoài ra, bệnh thường xảy ra cao điểm vào tháng 5 và tháng 8, đó là
hai mùa nở rộ phấn hoa tại Mỹ[82]. Nghiên cứu tại Thụy Điển phát hiện thấy bệnh có hai
đỉnh tuổi với đỉnh thứ nhất là 15 tuổi và đỉnh thứ hai là 35-40 tuổi[95]. Tuy nhiên các nghiên
cứu tại Tây Ban Nha và Brazil lại cho thấy đa số các ca bệnh thuộc nhóm < 14 tuổi[16, 48,
76].
Bệnh có một mối liên quan chặt chẽ với bệnh lý viêm mũi hoặc viêm đường hô hấp
do dị ứng. Một nghiên cứu tại Ý tiến hành khảo sát 898 bệnh nhân bị dị ứng đến khám tại
phòng khám tư nhân, thì thấy có 40% bệnh nhân mắc VKMDU, và có 66% bệnh nhân được
chẩn đoán là viêm mũi dị ứng theo mùa[20]. Nghiên cứu tại Thụy Điển cho thấy trong số các
bệnh nhân VKMDU thì có 8% bị mắc hen suyễn phấn hoa, và 6,7% bệnh nhân bị mắc viêm
mũi[95]. Sau đó các nhà nghiên cứu tiến hành thêm một nghiên cứu tiếp theo và nhận thấy
số hiện mắc tích lũy VKMDU ở trẻ em 12-13 tuổi tại Thụy Điển là 19,1% và 92% số trẻ mắc
VKMDU đều bị viêm mũi dị ứng[47]. Hai nghiên cứu tại Brazil được tiến hành vào năm
2008 và 2011 khảo sát số hiện mắc VKMDU ở trẻ từ 13-14 tuổi thì nhận thấy 100% các đối
tượng nghiên cứu mắc VKMDU đều có bị viêm mũi[16, 76].
3. Cơ chế sinh bệnh học

Bệnh VKMDU có bản chất là một quá trình viêm nhiễm xảy ra ở kết mạc mắt. Cơ
chế chính gây ra quá trình viêm nhiễm này là cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào hay còn
gọi là cơ chế quá mẫn tức thì. Nó bất đầu từ khi dị ứng nguyên tiếp xúc với bề mặt kết mạc ở
bệnh nhân nhạy cảm với dị ứng nguyên[67]. Hiện nay, bên cạnh cơ chế chính gây ra bệnh,
các nhà khoa học còn phát hiện một số phân tử kết dính, cơ chế thần kinh và cơ chế miễn
dịch hệ thống cũng tham gia vào quá trình viêm nhiễm này.


4

Cơ chế quá mẫn tức thì
Khi lần đầu tiên dị ứng nguyên tiếp xúc với kết mạc mắt, một số tế bào sẽ đóng vai
trò tóm lấy dị ứng nguyên và trình diện chúng với các tế bào miễn dịch. Một nghiên cứu cho
thấy tế bào hình sao đóng vai trò rất tích cực trong giai đoạn trình diện kháng nguyên
này[62].
Khi dị ứng nguyên được trình diện với tế bào miễn dịch mà cụ thể là tế bào lympho T
giúp đỡ CD4+ (Th), các Th2 này sẽ gia tăng số lượng và tiết ra một loạt các cytokines. Một
số cytokine sẽ kích thích các tế bào lympho B tổng hợp ra IgE, và một số cytokines khác
(IL-4, IL-3) sẽ kích thích sự tăng trưởng và biệt hóa các tế bào lympho B[92].
Các IgE đặc hiệu này sẽ gắn với thành của các dưỡng bào ở kết mạc mắt thông qua
các thụ thể có ái lực cao (FcεRI). Khi kết mạc mắt tiếp xúc lần nữa với dị ứng nguyên mới,
dị ứng nguyên mới sẽ được gắn với ít nhất là hai phân tử IgE đặc hiệu, và khi đó đáp ứng
phản xạ dị nguyên tức thì xảy ra, dẫn đến việc phóng thích một loạt các chất trung gian miễn
dịch. Một số chất trung gian có sẵn tại kết mạc và gắn kết dưới dạng hạt chẳng hạn histamin,
proteoglycans (heparin, chondroitin sulfate), các protease trung tính (tryptase, chymase),
acid hydrolases, hoặc các enzyme oxy hóa, còn một số được tổng hợp mới chẳng hạn như
chất trung gian lipid (prostaglandins, leukotrienes), yếu tố tiểu cầu (PAF), một số
interleukins (IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13), và yếu tố tiêu diệt u hạt (TNFα).
Sau khi phóng thích các chất trung gian miễn dịch, tại kết mạc sẽ diễn ra các đáp ứng
miễn dịch trễ biểu hiện dưới dạng các triệu chứng lâm sàng[69]. Histamin sẽ liên kết với thụ

thể H1 ở đầu tận thần kinh và gây ra triệu chứng ngứa mắt. Histamin cũng liên kết với thụ
thể H1 và H2 của mạch máu kết mạc và gây ra hiện tượng giãn mạch máu.
Thông thường ở bệnh nhân các triệu chứng lâm sàng sẽ xảy ra liên tục hoặc gián
đoạn, tuy nhiên trong một số trường hợp, 4-8 giờ sau khi tiếp xúc với dị ứng nguyên, bệnh
nhân lại có biểu hiện lâm sàng và khi đó người ta đo được nồng đồ các chất trung gian cao
nhất. Mức độ kích thích của dị ứng nguyên cũng ảnh hưởng đến mức độ nặng nhẹ của các
đáp ứng trễ. Thật vậy, một nghiên cứu cho thấy, nếu liều kích thích thấp thì các đáp ứng sẽ
mang tính chất tự hết sau một khoảng thời gian, còn nếu kích thích ở liều cao thì đáp ứng sẽ
rất dữ dội với sự tăng sản rất nhiều tế bào lympho trong giai đoạn đáp ứng trễ[23]. Các dữ


5

liệu từ nghiên cứu này mặc dù có thể lý giải một phần cơ chế đáp ứng trễ, tuy nhiên để có
thể giải thích cặn kẽ cần phải tiến hành thêm nhiều nghiên cứu khác nữa[33].
Sau đây là sơ đồ tóm tắt cơ chế quá mẫn gây ra VKMDU

Sơ đồ 3.1. Cơ chế sinh bệnh học của VKMDU
(Nguồn: Gyan PM, Viral T, Jwala J, Ashim KM[45])
Sự tham gia của các phân tử kết dính
Bên cạnh cơ chế quá mẫn tức thì, các nhà khoa học ngày nay còn phát hiện một số
yếu tố bề mặt nhãn cầu như các nguyên bào sợi và các tế bào biểu mô nhãn cầu cũng đóng
vai trò quan trọng trong diễn tiến của phản ứng dị ứng tại nhãn cầu. Cụ thể, các tế bào đáy
có khả năng tổng hợp các cytokines[30] và bộc lộ các phân tử kết dính có trên bề mặt của
chúng[67].
Một nghiên cứu cho thấy sau 30 phút kết mạc tiếp xúc với dị ứng nguyên, nồng độ
selectin - E tăng lên cao và sau 4 - 24 giờ thì đo được nồng độ các phân tử kết dính gian bào


6

(ICAM-1) và các phân tử kết dính tế bào mạch máu (VCAM-1) tăng lên rất cao. Các phân tử
này giúp làm tăng sự kết dính của dị ứng nguyên với các bạch cầu ái toan[85].
Sự tham gia của cơ chế thần kinh
Khi nhãn cầu bị viêm nhiễm, thì tại chỗ viêm cũng xảy ra sự giải phóng các chất
trung gian thần kinh, tạo nên một loại đáp ứng gọi là viêm thần kinh. Sự viêm nhiễm này
gây ra do sự dẫn truyền các kích thích thần kinh cảm giác và sau đó là sự kích hoạt các phản
ứng dị ứng[40].
Cơ chế viêm thần kinh này, được tạo nên do sự tương tác giữa hệ thống thần kinh, hệ
miễn dịch và hệ nội tiết, cùng với cơ chế miễn dịch ban đầu sẽ giúp kiểm soát và bảo vệ bề
mặt nhãn cầu. Trong tình trạng bình thường, sẽ không phát hiện được các chất trung gian
thần kinh này, mà chỉ trong trường hợp bệnh lý chúng mới được phóng thích. Các chất trung
gian thần kinh bao gồm: các chất dẫn truyền thần kinh, các peptit thần kinh và các
neurotrophin[58].
Các peptit thần kinh chủ yếu hiện diện trong thủy dịch của nhãn cầu đóng vai trò tạo
ra vi trường ức chế miễn dịch nội bào. Các thụ thể của chúng không chỉ có mặt trên các tế
bào thần kinh mà còn phát hiện ở cả các tế bào khác dưỡng bào, bạch cầu ái toan, tế bào biểu
mô và nguyên bào sợi. Chức năng của chúng đã được biết từ lâu như một chất dẫn truyền
cảm giác đau[90], nhưng trong những năm gần đây các nhà khoa học còn phát hiện chúng có
vai trò quan trọng trong các phản ứng dị ứng góp phần gây tổn thương mô[89]. Ngoài ra,
chúng còn có thể làm thay đổi kiểu hình của các tế bào Th1/Th2, thay đổi các isotype
globublin miễn dịch của tế bào lympho[61].
Một loại peptit thần kinh là peptit ruột (VIP) được tìm thấy trong các tế bào thần kinh
đối giao cảm và trong các tế bào hệ thống miễn dịch. VIP tham gia duy trì khả năng miễn
dịch trong quá trình phát triển tế bào T vận hành, thay đổi kiểu hình của tế bào Th1 và Th2,
kiểm soát và vận hành sự biểu lộ IgE ở các dưỡng bào, và kiểm soát cả việc tiết mucin[73].
Một peptid thần kinh khác là peptit Y, được sản xuất bởi dây thần kinh giao cảm và
các tế bào miễn dịch. Nó đóng vai trò chỉ dẫn cho tế bào sát thủ. Ngoài ra nó còn can thiệp
vào quá trình vận hành đáp ứng thông qua tế bào Th1, điều chỉnh sự phân bố và di chuyển

7

của các đại thực bào và tế bào lympho T, điều chỉnh quá trình sản xuất globulin miễn dịch
của một số tế bào lympho T, và điều chỉnh cả việc phóng thích các cytokine[7].
Yếu tố tăng trưởng thần kinh NGF (được phóng thích bởi các bạch cầu đơn nhân/đại
thực bào, bạch cầu ái toan), Th0/1/2 và tế bào lympho B, và hệ thần kinh, cùng can thiệp vào
quá trình viêm thần kinh của hiện tượng dị ứng[64], và NGF còn có khả năng vận hành hệ
thống nội tiết và miễn dịch, điều chỉnh sự tăng sản và kích thích các tế bào Th và tế bào
lympho B[51]. Ngoài ra nó còn làm tăng các hoạt động chức năng của dưỡng bào và các
bạch cầu ái toan[21].
Sự tham gia của miễn dịch hệ thống
Trong trường hợp quá mẫn do ăn phải thức ăn hoặc uống phải thuốc lạ, côn trùng cắn
hoặc hít phải dị ứng nguyên trong không khí, đáp ứng miễn dịch hệ thống cũng có thể góp
phần gây nên hiện tượng viêm nhiễm tại kết mạc. Trong trường hợp dị ứng nguyên còn sót
lại trong niêm mạc mũi, nó sẽ nhanh chóng đi vào hệ tuần hoàn máu và sẽ kích thích làm
tăng sự hoạt động của các tế bào miễn dịch của hệ tuần hoàn cùng với sự tăng cao nồng độ
của IL-5[46]. Hiện tượng này sẽ dẫn đến sự thay đổi quá trình vận hành các eotaxin và các
phân tử kết dính (VCAM-1 và ICAM-1) tại kết mạc và gây ra hiện tượng viêm tăng bạch
cầu ái toan trên bề mặt nhãn cầu.
4. Phân loại bệnh
Bệnh VKMDU có thể được phân ra thành nhiều thể khác nhau căn cứ vào có hay
không có sự tăng sinh tế bào, có tác động dị ứng lên da hay không, và kích thích cơ học bởi
các dị ứng nguyên hay không. Năm 2006 Hiệp hội Viêm nhãn cầu quốc tế (IOIS) đã đề xuất
cách phân loại bệnh VKMDU thành 6 thể bao gồm: viêm kết mạc dị ứng theo mùa
(VKMDUTM), viêm kết mạc dị ứng quanh năm (VKMDUQN), viêm kết giác mạc do dị
ứng (VKGMDU), viêm kết giác mạc mùa xuân (VKGMMX), viêm kết mạc nhú gai khổng
lồ (VKMNGKL), và viêm kết mạc và viêm da tiếp xúc (VKMVDTX)[54].

8

4.1. Viêm kết mạc dị ứng theo mùa/quanh năm (Seasonal/Perennial Allergic
Conjunctivity – SAC/PAC)
VKMDUTM và VKMDUQN chiếm đến 25-50% tổng số trường hợp dị ứng ở mắt.
Bệnh khởi phát do các dị ứng nguyên có trong không khí như phấn hoa gắn vào thụ thể IgE
trên dưỡng bào kết mạc mắt. Sự gắn kết này sẽ dẫn đến tăng sinh các dưỡng bào đồng thời
tiết ra các chất trung gian miễn dịch gây viêm. VKMDUQN thường do đáp ứng quá mẫn với
các kháng nguyên trong nhà như các phân tử bụi trong khi VKMDUTM chủ yếu là do phơi
nhiễm với các kháng nguyên ngoài môi trường như phấn hoa[32].

Hình 4.1. Viêm kết mạc dị ứng theo mùa (Nguồn: Bonini S[24])

Hình 4.2. Viêm kết mạc dị ứng quanh năm (Nguồn: Bonini S[24])


9

4.2. Viêm kết giác mạc dị ứng (Atopic Keratoconjunctivitis - AKC)
VKGMDU chủ yếu xảy ra ở người trưởng thành, là một dạng dị ứng mắt mạn tính
nặng. Cytokines được phóng thích bởi tế bào Th1 và Th2 và các tế bào gây viêm như dưỡng
bào và bạch cầu ái toan chính là các chất trung gian chính gây ra đáp ứng viêm trong trường
hợp này[32].

Hình 4.3. Viêm kết giác mạc dị ứng
(Nguồn: />4.3. Viêm kết giác mạc mùa xuân (Vernal Keratoconjunctivitis – VKC)
VKGMMX chiếm khoảng 0,5% số trường hợp dị ứng mắt. Nó thường xuất hiện ở trẻ
em có độ tuổi từ 8 – 12 và chủ yếu xảy ra ở nữ với tỷ lệ bệnh nữ: nam là 2:1[59]. Đây là một
thể dị ứng mắt mạn tính trong đó các tế bào lympho Th2 phóng thích IgE và qua đó kích
hoạt các dưỡng bào[32]. Khi xét nghiệm nước mắt của bệnh nhân, người ta nhận thấy có sự

gia tăng TNF-α, histamine, tryptase, kháng thể IgE và IgG.


10

Hình 4.4. Viêm kết giác mạc mùa xuân (Nguồn: WAO [93])
4.4. Viêm kết mạc nhú gai khổng lồ (Giant Papillary Conjunctivitis - GPC)
VKMNGKL thường không được xem là bệnh lý dị ứng nhãn cầu nhưng triệu chứng
của bệnh lại giống với các trường hợp dị ứng nhãn cầu. Thể VKMDU này chủ yếu gây ra
bởi các vật thể lạ hiện diện trên bề mặt nhãn cầu chẳng hạn như kính áp tròng, mắt giả và
các vế khâu ở mắt[63]. Đáp ứng dị ứng đối với kính áp tròng chủ yếu là do chất bảo quản
trong dung dịch ngâm kính áp tròng và các phân tử lạ được hấp thu vào bề mặt của kính áp
tròng. Đáp ứng miễn dịch xảy ra khi cảm giác khó chịu kéo dài ở vùng giáp ranh giữa biểu
mô kết mạc và giác mạc. Chính việc tổn thương cơ học khu vực này làm kích thích các tế
bào lympho Th2 sản xuất ra các chất trung gian gây đáp ứng miễn dịch. Trong thể bệnh này,
người ta quan sát được một lượng lớn các dưỡng bào MT C. Nồng độ tryptase trong nước mắt
cũng tăng cao, tuy nhiên lại không thấy có sự gia tăng nồng độ histamin. Các triệu chứng
của thể dị ứng này sẽ biến mất khi tháo bỏ các vật thể lạ[63].


11

Hình 4.5. Viêm kết mạc nhú gai khổng lồ (Nguồn: WAO [93])
4.5. Viêm kết mạc và viêm da tiếp xúc (Contact Dermatoconjunctivitis - CDC)
Thể dị ứng này chủ yếu là do tiếp xúc với dị ứng nguyên từ hóa mỹ phẩm hoặc các
hóa chất[63]. Thể này do đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Th1 gây ra, chủ yếu tác
động lên bề mặt nhãn cầu và mi mắt. Trong một số trường hợp, vùng da xung quanh mắt
cũng bị viêm do tiếp xúc, vì vậy thể bệnh này có tên gọi là viêm kết mạc và viêm da tiếp
xúc.

Hình 4.6. Viêm kết mạc và viêm da tiếp xúc
(Nguồn: />5. Triệu chứng lâm sàng của VKMDU
5.1. Triệu chứng lâm sàng của VKMDUTM và VKMDUQN
VKMDUTM có biểu hiện lâm sàng ở cả hai bên mắt. Các triệu chứng thường gặp
ngứa mắt (triệu chứng chính), đỏ mắt, phù nề dẫn đến sưng đỏ kết mạc[59]. Trong một số
trường hợp còn có thể bị mờ thị giác, và sợ ánh sáng. Thị giác bị mờ là do tình trạng viêm


12

kết mạc làm biến đổi và mất đi sự ổn định của màng phim nước mắt. Một nghiên cứu cho
thấy 78% bệnh nhân bị mờ thị giác có màng phim bị phá vỡ cân bằng[86].
Ngoài các triệu chứng kể trên, trong bệnh cảnh VKMDUTM, còn có thể quan sát hiện
tượng cương tụ kết mạc từ nhẹ đến vừa. Khi đó kết mạc mi mắt có màu hồng nhạt, đục màu
trắng sữa, tiết dịch trắng và trong một số trường hợp còn có biểu hiện nhú viêm chủ yếu tập
trung ở phần kết mạc mi trên. Các triệu chứng của VKMDUTM có độ nặng nhiều hơn so với
VKMDUQN[59]. Các nghiên cứu cũng chứng minh được rằng VKMDUTM thường đi kèm
với viêm mũi dị ứng và hen suyễn[79].
Trong trường hợp VKMDUTM kéo dài sẽ dẫn đến VKMDUQN. Bệnh nhân có thể có
triệu chứng lâm sàng suốt năm, và 70% số ca có triệu chứng trở nặng. Thể dị ứng này có tỷ
lệ kết hợp với viêm mũi dị ứng cao hơn so với VKMDUTM[49].
5.2. Triệu chứng lâm sàng của VKGMDU
Triệu chứng lâm sàng có thể gặp của thể này bao gồm ngứa, nóng, chảy nước mắt,
nổi ban đỏ và sưng mi mắt. VKGMDU có thể tiến triển thành sẹo giác mạc (đục giác mạc)
và có thể dẫn đến hiện tượng màng mạch ở giác mạc. Thể này thường có xuất hiện những
nhú to đặc trưng ở kết mạc mi mắt dưới[59]. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh sẽ trở nên
trầm trọng thêm nếu bệnh nhân còn bị viêm mi mắt.
5.3. Triệu chứng lâm sàng của VKGMMX
Triệu chứng lâm sàng của thể bệnh này là ngứa mắt, chảy nước mắt dữ dội, sợ ánh
sáng và tăng tiết nhầy. Đối với kết mạc, bệnh biểu hiện dưới hai dạng: 1) dạng nhú khổng lồ

ở dưới mi mắt (đường kính 7-8 mm) có hình dạng nhũ đá và tăng tiết nhầy dữ dội; 2) dạng
chấm Horner – Trantas mọc xung quanh rìa kết mạc. Trong các trường hợp nặng, bệnh có
thể gây loét lớp màng nhày và lớp fibrin dẫn đến cuối cùng là sẹo giác mạc và làm giảm thị
lực của bệnh nhân[81].
5.4. Triệu chứng lâm sàng của VKMNGKL
Dấu hiệu đặc trưng của thể dị ứng này là xuất hiện nhú gai có kích thước lớn với
đường kính 1 mm ở kết mạc mi trên. Ngoài ra, bệnh cũng gây ra tình trạng viêm giác mạc
dạng chấm biểu hiện dưới tiết dịch ở rìa kết mạc, có hiện tượng tân mạch và đôi khi là viêm
rìa giác mạc[57].


13

5.5. Triệu chứng lâm sàng của VKMVDTX
Giai đoạn đầu của thể bệnh này sẽ diễn ra ở phần kết mạc dưới, sau đó đến mi mắt và
cuối cùng là toàn bộ phần còn lại của kết mạc và mi mắt trên. Ở giai đoạn cấp tính bệnh biểu
hiện viêm mi mắt dưới dạng eczema cấp tính, còn trong giai đoạn mạn tính bệnh biểu hiện
đặc trưng bởi các nếp gấp, da đóng vẩy, nứt nẽ và sùi lên.
Tại kết mạc, có thể quan sát thấy các nhú gai thị, các nang, các tổn thương giả bọng
kết mạc và giả mắt hột. Ngoài ra giác mạc cũng bị ảnh hưởng và biểu hiện dưới dạng viêm
giác mạc dạng đốm, với tăng tiết dịch rìa giác mạc, xuất hiện các vết loét[11].
6. Chẩn đoán VKMDU
6.1. Chẩn đoán VKMDUTM và VKMDUQN
Để chẩn đoán VKMDUTM chúng ta có thể dựa vào tiền sử dị ứng cá nhân và tiền sử
dị ứng của gia đình và xét nghiệm lẩy da cho kết quả dương tính ứng với các dị ứng nguyên
theo mùa. Tuy nhiên, trong một số trường hợp xét nghiệm lẩy da không phải là yếu tố quyết
định, bởi vì một số nghiên cứu cho thấy có đến 47% bệnh nhân có thể nhạy cảm với dị ứng
nguyên quanh năm[27]. Các nghiên cứu khác báo cáo rằng trên 24% bệnh nhân có nhạy cảm
phấn hoa[70]. Ngoài việc dựa vào tiền sử dị ứng cũng như xét nghiệm lẩy da, chúng ta còn
có thể dựa vào các yếu tố như khả năng đáp ứng với điều trị kháng dị ứng nguyên (thuốc nhỏ

mắt kháng histamin, các thuốc nhỏ mắt ổn định dưỡng bào, các thuốc đa tác động v.v.), sự
gia tăng nồng độ IgE trong huyết thanh, sự gia tăng nồng độ IgE trong nước mắt (trong 96%
số trường hợp), sự thâm nhiễm tăng cao của dưỡng bào ở kết mạc (trong 61% số trường
hợp), và sự gia tăng dưỡng bào loại T, với sự phóng thích tryptase trong nước mắt sau khi
kích thích kết mạc. Sự thâm nhiễm bạch cầu ái toan trong các mẫu gạc kết mạc chỉ quan sát
được ở 25% bệnh nhân và không đặc hiệu cho thể VKMDUTM [15, 57]
Trong một số trường hợp, việc chẩn đoán bệnh căn của VKMDU đòi hỏi phải thực
hiện xét nghiệm kích thích kết mạc[4, 17, 55, 66, 71, 91]. Xét nghiệm này giúp xác nhận lại
phản ứng dị ứng ở kết mạc bệnh nhân có xét nghiệm lẩy da dương tính. Xét nghiệm này đặc
biệt có ích trong trường hợp bệnh nhân có xét nghiệm da âm tính hoặc xét nghiệm thấy IgE
trong huyết thanh và có tiền sử lâm sàng gợi ý VKMDU, bởi vì nó có khả năng đánh giá


14

được các đáp ứng tại chỗ và đặc hiệu của kết mạc[53], cũng như xác định dị ứng nguyên gây
bệnh ở bệnh nhân dị ứng với phấn hoa[56].
6.2. Chẩn đoán phân biệt VKMDU với các thể dị ứng mắt khác
Việc chẩn đoán phân biệt VKMDU với các thể dị ứng khác là điều cần thiết bởi vì các
thể này đều có chung triệu chứng là ngứa, chảy nước mắt, xung huyết kết mạc. Ngoài ra
chúng ta cũng cần chẩn đoán phân biệt VKMDU với các rối loạn ở mắt không do dị ứng
(nhiễm trùng, bệnh tự miễn)[10, 56, 57].
Vào năm 2009, Matelli đã đề xuất một công cụ chẩn đoán phân biệt đơn giản để phân
biệt giữa VKMDU và các dạng dị ứng mắt khác[57]. Công cụ chẩn đoán phân biệt này có
thể được tóm tắt trong bảng sau đây:
Bảng 6. 1. Chẩn đoán phân biệt các dạng dị ứng mắt theo Mantelli và cộng sự[57]
VKMDUTM

VKMDUQN

VKGMMX

VKGMDU

VKMNGKL

VKMVDTX

Tiền sử dị ứng
bản thân/gia
đình

Thường gặp

Thường gặp

Có khả năng

Luôn luôn

Có khả năng

Có khả năng

Tuổi

Trẻ em/người
lớn

Trẻ em/người

lớn

Trẻ em

Người lớn

Giới tính

Không phân
biệt

Không phân
biệt

Nam

Nam

Theo mùa

Mùa xuân

Quanh năm

Không phân
biệt/mùa hè

Quanh năm

Mùa xuân

Không

Không

Không

Có

Có

Không

Không

Rất ít

Rất ít

Nhẹ

Nặng

Rất ít

Rất ít

Không

Không

7-8 mm

< 1 mm

>1
mm

Không

Phù

Phù

Phù

Viêm da

Phù

Viêm da

Không

Không

Không

Không

Không

Có

Không

Không

Không

Không

Có

Không

Cao

Cao

Dao động

Rất cao

Dao động

Dao động

Thường gặp

Rất hay gặp

Đặc trưng

Đặc trưng

Không
thường gặp

Không thường
gặp

Ảnh hưởng
giác mạc
Ảnh hưởng thị
giác
Nhú gai
Ảnh hưởng
vùng da quanh
mắt
Tiếp xúc với
thuốc nhỏ mắt
Đeo kính áp
tròng
IgE huyết
thanh
Bạch cầu ái
toan trong gạc
thấm

Trẻ vị thành
niên/người
lớn
Không phân
biệt

Người lớn
Không phân
biệt


15

Tế bào đài
Xét nghiệm lẩy
da

Tăng cao

Tăng cao

Dương tính

Dương tính

Kèm theo bệnh
dị ứng khác

Viêm mũi
Hen suyễn

Viêm mũi
Hen suyễn

Đặc trưng
Luôn luôn

Đáp ứng với
thuốc kháng dị
ứng
Đáp ứng với
thuốc nhỏ mắt
corticosteroid

Tăng cao
Không đặc
hiệu

Giảm

Dao động

Dao động

Dương tính

Dao động

Dao động

Dao động

Viêm mũi
Hen suyễn
Viêm da

Dao động

Dao động

Đặc trưng

Thấp

Thấp

Dao động

Không

Luôn luôn

Luôn luôn

Luôn luôn

Luôn luôn

Luôn luôn

7. Điều trị VKMDU
Việc điều trị của VKM một mặt là ngăn chặn sự tiếp xúc tối đa giữa dị ứng nguyên
với kết mạc bằng các biện pháp bảo vệ kết mạc như kiểm soát môi trường xung quanh,
chườm lạnh mắt, tra thuốc mỡ không chất bảo quản, sử dụng kính áp tròng v.v. và một mặt
kiểm soát triệu chứng khởi phát do quá trình viêm dị ứng bằng cách sử dụng các loại thuốc
thuộc các nhóm thuốc khác nhau như thuốc kháng histamin, thuốc ổn định dưỡng bào, thuốc
tác dụng đôi (kháng histamin và ổn định dưỡng bào), các thuốc kháng viêm không steroid
(NSAIDS) và corticosteroid. Ngoài ra, hiện nay các nhà khoa học đang hướng tới cách điều
trị bằng miễn dịch trong việc kiểm soát các dị ứng nguyên[14].
Hiện nay vẫn chưa có một hướng dẫn thống nhất mang tính quốc tế về việc sử dụng
các loại thuốc điều trị VKMDU[26]. Tuy nhiên vào năm 2010, Bielory đã tiến hành một
nghiên cứu tổng quan y văn và hệ thống hóa lại các loại thuốc cả đường uống và đường nhỏ
được sử dụng trong điều trị VKMDU[12].
Bảng 7.2. Các phương pháp điều trị VKMDU
Phân nhóm
Không sử dụng thuốc

Phương pháp điều trị
Tránh tiếp xúc dị ứng nguyên
Chườm lạnh
Sử dụng thuốc mỡ nhân tạo

Sử dụng thuốc
Thuốc nhỏ mắt
Kháng histamin
Co mạch máu

Antazoline
Pheniramine
Levocabastine

Emedastine
Oxymetazoline
Naphazoline


16

Ổn định dưỡng bào

NSAIDs

Đa tác dụng

Corticosteroids

Đường uống

Kháng histamin

Thuốc nhỏ mũi

Corticosteroids

Tetrahydrozoline
Phenylephrine
Sodium
stabilizers cromoglycate
Lodoxamine
NAAGA
Ketorolac

Pranoprofen
Fluribuprofen
Diclofenac
Olopatadine
Ketotifen
Nedocromil
Azelastine
Epinastine
Medroxyprogesterone
Fluormetholone
Dexamethasone
Prednisolone
Clobetasone
Rimexolone
Loteprednol
Cetirizine
Loratadine
Ebastine
Mizolastine
Desloratadine
Levocetirizine
Fexofenadine
Rupatadine
Bilastine
Fluticasone
Mometasone

Sau đây xin tóm tắt công dụng chính của một số nhóm thuốc được sử dụng phổ biến
trong điều trị VKMDU.
7.1. Thuốc nhỏ mắt co mạch

Các thuốc dạng này có hiệu quả cao trong việc làm giảm sung huyết kết mạc thông
qua hiệu ứng kích thích các alpha adrenergic mặc dù tác dụng của nó chỉ giới hạn trong thời
gian cố định (2-4 giờ). Loại được sử dụng nhiều nhất là oxymetazoline, naphazoline,
tetrahydrozoline và phenylephrine. Tác dụng phụ cua loại thuốc này là có thể gây ra viêm
kết mạc dạng nang, viêm kết mạc dạng chàm và viêm kêt mạc. Vì vậy chúng thường không


17

được khuyến cáo dùng cho điều trị VKMDU. Cần lưu ý cẩn thận khi sử dụng thuốc này trên
bệnh nhân glocom, cường giáp và bệnh tim mạch[31]. Chúng luôn được sử dụng kết hợp với
thuốc nhỏ mắt kháng histamin [3]. Rất ít nghiên cứu so sánh giữa các loại thuốc co mạch với
nhau và không có đủ dữ liệu để định hướng là có nên sử dụng thuốc này hay thuốc khác.
Oxymetazoline được xem như là thuốc thông mũi có hiệu quả cao với hoạt lực kéo dài và
nhanh nhất nếu so với naphazoline và tetrahydrozoline[41].
7.2. Các thuốc kháng histamin
Các thuốc kháng histamin đường uống có công dụng ức chế các triệu chứng do
histamin gây ra bằng cách tương tác với các thụ thể H1 hiện diện tại các đầu thân kinh (làm
giảm cảm giác ngứa) và trên các mạch máu (làm giãn mạch và giảm phù nề)[14]. Một số
thuốc còn có đặc tính kháng bằng cách ức chế sự biểu lộ ICAM-1, hoặc tác động trực tiếp
trên PAF[8].
Thế hệ đầu tiên của các thuốc kháng histamin đường uống không còn được khuyến
cáo sử dụng nữa vì tác dụng an thần và kháng choline. Thế hệ thứ hai (cetirizine,
desloratadine, levocetirizine, fexofenadine, loratadine, rupatadine, ebastine và mizolastine)
vì có ít tác dụng phụ hơn nên hiện được sử dụng rộng rãi để kiểm soát các triệu chứng mắt
và mũi ở bệnh nhân bị viêm kết mạc mũi. Tuy nhiên chúng cũng có tác dụng lên hoạt động
tiết nhầy vì vậy có thể làm thay đổi sự ổn định của màng phim nước mắt. Nhiều nghiên cứu
đã cho thấy các thuốc kháng histamin đường uống có hiệu quả điều trị tốt hơn so với giả
dược[35], tuy nhiên lại có rất ít nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa những loại thuốc này với
nhau. Các nghiên cứu cho thấy rupatadine, vetirinze, loratadine, ebastine có hiệu quả như

nhau trong việc làm giảm triệu chứng mắt ở bệnh nhân VKMDU kèm theo viêm mũi dị ứng
theo mùa[60, 74]. Mizolastine thì lại có hiệu quả tốt hơn cetirizine sau 3 ngày điều trị[78].
Hai nghiên cứu gần đây lại cho thấy bilastine có hiệu quả tương tự như desloratadine và
cetirizine[5, 50]. Mặc dù các thuốc đều đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị
VKMDU nhưng việc sử dụng thuốc nào là tốt nhất để điều trị vẫn phải phụ thuộc vào đặc
điểm cá nhân của từng bệnh nhân.
Thế hệ thứ nhất của thuốc nhỏ mắt kháng histamin được sử dụng phổ biến nhất chính
là antazoline and pheniramine. Chúng được sử dụng kèm với các thuốc nhỏ mắt co mạch để


18

làm giảm triệu chứng VKMDU, mặc dù hiệu quả điều trị của chúng không kéo dài[9]. Thế
hệ thứ hai của các thuốc dạng này bao gồm levocabastine 0.05% và emedastine 0.05% có
hiệu quả vượt trội so với thế hệ thứ nhất. Levocabastine là thuốc đối vận thụ thể H1 có chọn
lọc. Hiệu quả và tính an toàn của nó trong điều trị VKMDU đã được chứng minh bởi một
nghiên cứu phân tích dữ liệu bao gồm 9 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm
chứng giả dược[68]. Khi so sánh hiệu quả của nó trong việc cải thiện triệu chứng ở mắt ở
bệnh nhân mắc VKMDUTM, kết quả cho thấy nó có hiệu quả tương tự loratadine nhưng lại
có hiệu quả giảm ngứa ngáy cao hơn so với terfenadine[6, 88].
7.3. Thuốc nhỏ mắt ổn định dưỡng bào
Sodium cromoglycate (SCG) được xem như là thuốc ức chế sự tăng sinh các dưỡng
bào, mặc dù nó không tác động trực tiếp lên dưỡng bào loại T. Một nghiên cứu đã chứng
minh được rằng với nồng độ 4%, nó có hiệu quả trong điều trị VKMDU so với giả dược[84].
Nếu so với levocabastine thì SCG có hiệu lực thấp hơn khi thử nghiệm trên các mô hình kích
thích kết mạc.
Lodoxamide cũng là một thuốc nhỏ mắt ổn định dưỡng bào có hiệu lực nhanh và
mạnh gấp 2500 lần so với SCG. Nó có nhiều tác dụng như làm giảm nồng độ tryptase, giảm
tế bào gây viêm trong dịch thủy của mắt, giảm sự biểu lộ ICAM-1 và giảm nồng độ histamin
trong giai đoạn phản ứng tức thì và giai đoạn phản ứng trễ[22, 34]. So với giả dược, nó có

hiệu quả hơn hẳn và có hiệu quả tương đương với levocabastine[42, 75].
NAAGA (N-acetyl-aspartyl glutamic acid hay là spaglumic acid) cũng được xem như
là một thuốc ổng định dưỡng bào với cơ chế tác dụng là ức chế sự tổng hợp leukotrien. Nó
tác dụng nhanh hơn so với SCG, nhưng lại chậm hơn lodoxamine[25, 36].
7.4. Thuốc nhỏ mắt kháng viêm không steroid (NSAIDS)
Các thuốc này có cơ chế khóa chặn kêm vận chuyển cyclooxygenase từ đó làm giảm
tổng hợp prostaglandin và thromboxane. Các loại thuốc hiện đang được sử dụng trên thị
trường như ketorolac 0.5%, diclofenac 0.1%, pranoprofen 0.5%, và flurbiprofen 0.03% đều
đã được chứng minh có hiệu lực trong điều trị ngứa và sung huyết kết mạc nếu so với giả
dược[87].


19

Ketorolac 0.5% được chứng minh có hiệu lực vượt trội so với levocabastine nhưng lại
kém hơn so với emedastine trong điều trị ngứa khi thử nghiệm trên các mô hình kích thích
nhãn cầu. Một số báo cáo còn cho thấy ketorolac 0.05% có thể gây ra cơn hen suyễn sau khi
sử dụng, vì vậy nó không được chỉ định sử dụng ở bệnh nhân suyễn[39].
7.5. Thuốc nhỏ mắt tác dụng đôi (kháng histamin và ổn định dưỡng bào)
Olopatadine vừa hoạt động như một thuốc ổn định dưỡng bào vừa là thuốc đối vận
thụ thể H1. Hiệu quả cải thiện dấu chứng và triệu chứng lâm sàng của VKMDU đã được
kiểm chứng so với giả dược[2]. Nó có tác dụng rất nhanh chóng và hiệu quả kéo dài, có thể
là do nó vừa làm giảm các chất trung gian được phóng thích vừa hạn chế sự tập hợp của các
tế bào gây viêm. Olopatadine đã được chứng minh hiệu quả tốt hơn SCG, levocabastine,
ketorolac khi thử nghiệm trên các mô hình kích thích kết mạc[1, 37].
Ketotifen 0.025% cũng vừa có khả năng ổn định dưỡng bào vừa có khả năng khóa thụ
thể H1. Hiệu quả của nó vượt trội so với SCG trong việc làm giảm triệu chứng của VKMDU
trên các mô hình kích kết mạc. Ngoài ra các thử nghiệm lâm sàng trên động vật cũng chứng
minh nó có hiệu quả cao hơn olopatadine và levocabastine trong việc làm giảm sung huyết
và phù nề kết mạc[43, 80].

Sodium nedocromil 2% dạng nhũ dịch nhỏ mắt là một thuốc ổn định màng của cả hai
loại tế bào là tế bào T và TC nhưng nó còn có đặc tính khác là đối vận thụ thể H1 và ức chế
bạch cầu ái toan và dưỡng bào[19]. Mặc dù các nghiên cứu cho thấy nó có hiệu quả hơn giả
dược nhưng nếu so với các thuốc khác như ketotifen, olopatadine, levocabastine, và
emedastine, nó lại có hiệu quả kém hơn và gây khó chịu hơn sau khi sử dụng[44, 52].
7.6. Thuốc nhỏ mũi corticosteroid
Vai trò của thuốc nhỏ mũi corticosteroids trong việc cải thiện triệu chứng mắt của
bệnh nhân viêm mũi dị ứng hiện vẫn còn là chủ đề tranh cãi cho đến ngày nay. Các thuốc
kháng histamin đường uống thế hệ thứ hai dần dần được xem như là thuốc được khuyến cáo
sử dụng để cải thiện triệu chứng ở mắt. Tuy nhiên Weiner và cộng sự đã tiến hành một
nghiên cứu các thuốc kháng histamin đường uống và các thuốc nhỏ mủi corticosteroid
(beclomethasone, dipropionate, budesonide, fluticasone propionate và triamcinolone
acetonide) thì đi đến kết luận rằng không thấy có sự khác biệt về hiệu quả điều trị ở cả hai


20

nhóm. Sau đó một nghiên cứu khác cũng cho thấy giữa thuốc nhỏ mũi corticosteroid và
thuốc nhỏ mắt kháng histamin không có sự khác biệt về hiệu quả làm giảm triệu chứng
VKMDU[94, 96].
7.7. Thuốc nhỏ mắt corticosteroid
Thuốc nhỏ mắt chứa corticosteroid được sử dụng trong điều trị các trường hợp
VKMDU nặng và mạn tính. Khi sử dụng thông qua đường nhỏ mắt, các thuốc này là các
thuốc kháng viêm hiệu quả nhất bởi vì chúng ngăn chặn quá trình tổng hợp protein nội bào
và khóa phospholipase A2 là men chịu trách nhiệm tổng hợp acid arachidonic. Chúng cũng
ức chế việc sản xuất cytokine và sự di chuyển của các tế bào gây viêm. Hiện nay có nhiều
loại thuốc nhỏ mắt chứa corticosteroids khác nhau với hiệu lực từ thấp đến cao bao gồm:
medroxyprogesterone, fluorometholone, dexamethasone, và prednisone.
Các thuốc corticosteroid có khả năng gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng, chẳng
hạn gây đục thủy tinh thể, hoặc làm tăng áp lực nhãn cầu và gây nhiễm trùng nhãn cầu. Các

thuốc này chỉ nên sử dụng trong thời gian ngắn không quá 2 tuần.
7.8. Liệu pháp miễn dịch
Cho đến thời điểm hiện nay, vai trò của liệu pháp miễn dịch như là phương pháp điều
trị chính trong VKMDU vẫn chưa được khảo sát đầy đủ. Khi phân tích các dữ liệu lâm sàng
thu được từ những bệnh nhân viêm kết mạc mũi đã trị liệu với phương pháp miễn dịch người
ta nhận thấy phương pháp này có hiệu quả trong việc làm giảm triệu chứng mắt[13]. Tuy
nhiên các nghiên cứu này có thiết kế không cho phép chúng ta suy luận rằng các đáp ứng
mắt tốt hơn hay kém hơn so với các đáp ứng mũi. Mặc dù vậy, vẫn có nhiều nghiên cứu
chứng minh rằng với các liệu pháp miễn dịch khác nhau, hiệu quả làm giảm các triệu chứng
mắt kéo dài trong nhiều năm sau khi hoàn tất tri liệu[29, 38, 65]. Tất cả các nghiên cứu trên
đều cho thấy một điều rằng vẫn cần phải tiếp tục tiến hành nhiều nghiên cứu với thiết kết
chặc chẽ hơn thì mới có thể chứng minh được hiệu quả thật sự của liệu pháp miễn dịch.
Sau đây là liều sử dụng của một số thuốc đều trị VKMDU chính đã được các tổ chức
y tế trên toàn cầu sử dụng:


21

Bảng 7.3. Liều sử dụng của thuốc điều trị VKMDU
Thuốc
Emedastine
Levocabastine
Cromoglycate
Lodoxamide
NAAGA
Ketorolac
Olopatadine
Epinastine
Azelastine
Ketotifen

Nedocromil
Rimexolone
Loteprednol

Liều
≥ 3 tuổi
1 giọt/6 giờ
≥12 tuổi
1 giọt/6 giờ
≥2 tuổi
1 giọt/6 giờ
≥2 tuổi
1-2 giọt/6 giờ
≥3 tuổi
1-2 giọt/6 giờ
≥12 tuổi
1 giọt/6 giờ
≥3 tuổi
1-2 giọt/12 giờ
≥3 tuổi
1-2 giọt/12 giờ
≥3 tuổi
1 giọt/12 giờ
≥3 tuổi
1 giọt/8 giờ
≥3 tuổi
1-2 giọt/12 giờ
≥12 tuổi
1-2 giọt/6 giờ
≥3 tuổi

1-2 giọt/6 giờ


22

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Abelson MB, Greiner JV (2004) "Comparative effi cacy of olopatadine 0.1% ophthalmic solution
versus levocabastine 0.05% opthalmic suspension using the conjunctival allergen challenge model.
". Curr Med Res Opin, 20, 1953-58.
2. Abelson MB, Gomes P (2008) "Olopatadine 0.2% opthalmic solution: the fi rst ophthalmic
antiallergy agent with once-daily dosing.". Expert Opin Drug Metab Toxicol., 4, (4), 453-61.
3. Abelson MB, Paradis A, George MA, et al (1990) "Effects of Vasocon-A in the allergen challenge
model of acute allergic conjunctivitis.". Arch Ophthalmol., 108, (4), 520-24.
4. Abelson MB, Chambers WA, Smith LM (1990) "Conjunctival allergen challenge: a clinical
approach to studying allergic conjunctivitis.". Arch Ophthalmol., 108, 84-88.
5. Bachert C, Kuna P, et al (2009) "Bilastine Internacional Working Group. Comparasion of the effi
cacy and safety of bilastine 20 mg vs desloratadina 5 mg in seasonal allergic rhinitis patients".
Allergy, 64, 158-65.
6. Bahmer RA, Ruprecht KW (1994) "Safety and effi cacy of topical levocabastine compared with
oral terfenadine. ." Ann Allergy 72, 429-34.
7. Bedoui S, Kromer A, Gebhardt T, et al (2008) "Neuropeptide Y receptor-specifi cally modulates
human neutrophil function". Neuroimmunol, 195, (1-2), 88-95.
8. Bielory L (2002) "Update on ocular allergy treatment.". Expert Opin Pharmacother., 3, 541-53.
9. Bielory L (2006) "Allergic diseases of the eye. ". Med Clin North Am, 90, (1), 129-148.
10. Bielory L (2007) "Differential diagnoses of conjunctivitis for clinical allergist-immunologists".
Ann Allergy Asthma Immunol, 98, (2).
11. Bielory L (2008) "Ocular allergy overview". Immunol Allergy Clin North Am., 28, (1), 1-23.
12. Bielory L (2010) "Allergic conjunctivitis and the impact of allergic rhinitis.". Curr Allergy
Asthma Resports, 10, 122-34.
13. Bielory L, Mongia A (2002) "Current opinion of immunotherapy for ocular allergy." Curr Opin

Allergy Clin Immunol.2, (5), 447-52.
14. Bielory L, Katelaris CH, Lightman S (2007) "Treating the ocular component of allergic
rhinoconjunctivitis and related eye disorders.". MedGenMed, 9, (3), 35-107.
15. Bielory L, Lien KW, Bigelsen S (2005) "Effi cacy and tolerability of newer antihistamines in the
treatment of allergic conjunctivitis". Drugs, 65, (2), 215-28.
16. Bjorksten B, Clayton T, Ellwood P, et al (2008) "Worldwide time trends for symptoms of rhinitis
and conjunctivitis: Phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood.".
Pediatr Allergy Immunol., 19, (2), 110-24.
17. Blackley C (1873) Experimental researches on the cause and nature of catarrhous acativas.,
Bailliere Tindal Cox Ltd, In Hay fever or hay asthma London: ,
18. Bogacka E (2003) "Epidemiology of allergic eye diseases". Pol Merkur Lekarski, 14, (84), 714-15.
19. Bonini S (2004) "Atopic keratoconjunctivitis". Allergy, 59 (supp 78), 71-73.
20. Bonini S (2006) "Allergic conjunctivitis: the forgotten disease". Chem Immunol Allerg, 91, 110-20.
21. Bonini S, Lambiase A, Angelucci F, et al (1996) "Circulating nerve growth factor levels are
increased in humans with allergic diseases and asthma". Proc Natl Acad Sci USA, 93, (20), 10955-60.
22. Bonini S, Schiavone M, Bonini S, et al (1997) "Efficacy of lodoxamide eye drops on mast cells and
eosinophils after allergen challenge in allergic conjunctivitis". Ophthalmology., 104, (5), 849-53.
23. Bonini S, Bucci MG, Berruto A, et al (1990) "Allergen dose response and late symptoms in a
human model of ocular allergy". J Allergy Clin Immunol., 86, (6 Pt 1), 869-76.


23

24. Bonini S, Bonini S (1993) " IgE and non-IgE mechanisms in ocular allergy.". Ann Allergy, 71,
296–99.
25. Bonnet M, Ducournau D (1985) "[N-acetyl-aspartylglutamic acid eye drops in allergic-type
conjuctivitis. Double-blind comparative clinical study].". J Fr Ophtalmol., 8, 573-78.
26. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al (2010) "Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. ". J Allergy Clin Immunol. , 126, (3), 466-76.
27. Buckley RJ (1998) " Allergic diseases: a clinical challenge". Clin Exp Allergy, 28, (6), 39-43.

28. Butrus S, Portela R (2005) "Ocular allergy: Diagnosis and treatment. ". Ophthalmol Clin North
Am, 18, 485–92.
29. Calderon MA, Penagos M, et al (2011) "Sublingual immunotheerapy for treating allergic
conjuncti-vitis. ". Cochrane Database of Syst Rev, 7, CD007685.
30. Calonge M, Enriquez-de-Salamanca A (2005) "The role of the conjunctival epithelium in ocular
allergy.". Curr Opin Allergy Clin Immunol., 5, (5), 441-45.
31. Chigbu DI (2009) "The management of allergic eye diseases in primary eye care". Contact Lens
Anterior Eye, 32, 260-72.
32. Chigbu DI (2009) "The pathophysiology of ocular allergy: A review. ". Cont Lens Anterior Eye,
32, (3–15.), quiz 43-4.
33. Choi SH, Bielory L (2008) "Late-phase reaction in ocular allergy". Curr Opin Allergy Clin
Immunol, 8, (5), 438-44.
34. Ciprandi G, Buscaglia S, Catrullo A, et al (1996) "Antiallergic activity of topical lodoxamide on
in vivo and in vitro models. ". Allergy, 51, (12), 946-51.
35. del Cuvillo A, Sastre J, Montoro J, et al (2009) "Allergic conjunctivitis and H1 antihistamines.".
J Investig Allergol Clin Immunol. , 19 (Suppl 1), 11-18.
36. Denis D, Bloch-Michel E, et al (1998) "Treatment of common ocular allergic disorders; a
comparison of lodoxamide and NAAGA.". Br J Ophthalmol., 82, (10), 1135-38.
37. Deschenes J, Discepola M, Abelson MB (1999) "Comparative evaluation of olopatadine
ophthalmic solution (0.1%) versus ketorolac ophthalmic solution (0.5%) using the provocative
antigen challenge model.". Acta Ophthalmol Scand., 228, 47-52.
38. Didier A, Malling HJ, Worm M, et al (2007) "Optimal dose, effi cacy, and safety of once-daily
sublingual immunotherapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhinitis. ". J Allergy Clin
Immunol, 120, (6), 1338-45.
39. Discepola M, Deschenes J, Abelson MB (1999) "Comparison of the topical ocular antiallergic
effi cay of emedastine 0.05% ophthalmic solution to ketorolac 0.5% ophthalmic solution in a clinical
model of allergic conjunctivitis.". Acta Ophthalmol Scand, 77 (228), 43-6.
40. Downing JE, Miyan JA (2000) "Neural immunoregulation: emerging roles for nerves in immune
homeostasis and disease. ". Immunol Today, 21, (6), 281-89.
41. Duzman E, Warman A, Warman R (1986) "Effi cacy and safety of topical oxymetazoline in

treating allergic and environmental conjunctivitis". Ann Ophthalmol., 18, (1), 28-31.
42. Fahy GT, Easty DL, et al (1992) "Randomised double-masked trial of lodoxamide and sodium
cromoglycate in allergic eye disease .A multicentre study.". Eur J Ophthalmol., 2, (3), 144-49.
43. Greiner JV, Michaelson C, McWhirter CL, Shams NB (2002) "Single dose of ketotifen
fumarate .025% vs 2 weeks of cromolyn sodium 4% for allergic conjunctivitis.". Adv The. , 19, (4),
185-93.
44. Greiner JV, Minno G (2003 ) "A placebo-controlled comparison of ketotifen fumarate and
nedocromil sodium ophthalmic solutions for the prevention of ocular itching with the conjunctival
allergen challenge model.". Clin Ther., 25, (7), 1988-05.


24

45. Gyan PM, Viral T, Jwala J, Ashim KM (2011) "Recent Patents and Emerging Therapeutics in the
Treatment of Allergic Conjunctivitis". Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov, 5, (1), 26–36.
46. Hens G, Bobic S, Reekmans K, et al (2007) "Rapid systemic uptake of allergens through the
respiratory mucosa. ". J Allergy Clin Immunol., 120, (2), 472-74.
47. Hesselmar B, Aberg B, Eriksson B, Aberg N (2001) "Allergic rhinoconjunctivitis, eczema, and
sensitization in two areas with differing climates". Pediatr Allergy Immunol., 12, (4), 208-15.
48. Ibañez MD, Garde JM (2009) "Allergy in patients under fourteen years of age in Alergologica
2005". J Investig Allergol Clin Immunol. , 19 (Suppl 2), 61-68.
49. Kosrirukvongs P, Visitsunthorn N, Vichyanond P, Bunnag C (2001) "Allergic conjunctivitis.".
Asian Pac J Allergy Immunol, 19, (4), 237-44.
50. Kuna P, Bachert C, et al (2009) "Bilastine Internacional Working Group. Effi cacy and safety of
bilastine 20 mg compared with cetirizine 10 mg and placebo for the symptomatic treatment of
seasonal allergic rhinitis: a andomized, double-blind, parallel-group study. ". Clin Exp Allergy, 39,
(9), 1338-47.
51. Lambiase A, Micera A, Sgrulletta R, Bonini S (2004) "Nerve growth factor and the immune
system: old and new concepts in the cross-talk between immune and resident cells during
pathophysiological conditions.". Curr Opin Allergy Clin Immunol. , 4, (5), 425-30.

52. Leino M, Carlson C, Jaanio E, et al (1990) "Double-blind group comparative study of 2%
nedocromil sodium eye drops with placebo eye drops in the treatment of seasonal allergic
conjunctivitis.". Ann Allergy, 64 (4), 398-402.
53. Leonardi A (2005) "In vivo diagnostic measurements of ocular infl ammation. ". Curr Opin
Allergy Clin Immunol. , 5, 464-72.
54. Leonardi A, De Dominicis C, Motterle L (2007) "Immunopathogenesis of ocular allergy: a
schematic approach to different clinical entities.". Curr Opin Allergy Clin Immunol, 7, (5), 429-35.
55. Leonardi A, Abelson MB (2003) "Double-masked, randomized, placebo-controlled clinical study
of the mast cell-stabilizing effects with olopatadine in the conjunctival allergen challenge model in
humans.". Clin Ther, 10, 2539-52.
56. Leonardi A, Battista MC, Gismondi M, et al (1993) "Antigen sensitivity evaluated by tearspecifi c and serum-specifi c IgE, skin tests, and conjunctival and nasal provocation tests in patients
with ocular allergic disease". Eye, 7, 461-64.
57. Mantelli F, Lambiase A, Bonini S (2009) "A simple and rapid diagnostic algorithm for the
detection of ocular allergic diseases. ". Curr Opin Allergy Clin Immunol., 9, (5), 471-76.
58. Mantelli F, Micera A, Sacchetti M, Bonini S (2010) "Neurogenic infl ammation of the ocular
surface". Curr Opin Allergy Clin Immunol Today, 10, (5), 498-504.
59. Manzouri B, Flynn TH, Larkin F, et al (2006) "Pharmacotherapy of allergic eye disease.". Expert
Opin Pharmacother, 7, 1191–200.
60. Martínez-Cócera C, De Molina M, Marti-Guadano E, et al (2005) "Rupatadine 10 mg and
cetirizine 10 mg in seasonal allergic rhinitis: a randomised, double-blind parallel study.". J Investig
Allergol Clin Immunol, 15, (1), 22-29.
61. Mathers AR, Tckacheva OA, Janelsins BM (2007) " In vivo signalling through the neurokinin 1
receptor favors transgene expression by Langerhans cells and promotes the generation of Th1- and
Tc1-biased immune responses.". J Immunol, 178, (11), 7006-17.
62. McConchie BW, Norris HH, Bundoc VG, et al (2006) "Ascaris suum-derived products suppress
mucosal allergic infl ammation in an interleukin-10-independent manner via interference with
dendritic cell function". Infect Immun, 74, (12), 6632-41.
63. Mcgill JI, Holgate ST, Church MK (1998) "Allergic eye disease mechanisms.". Br J
Ophthalmol., 82, 1203–14.

25

64. Nassenstein C, Schulte-Herbruggen O, Renz H, Braun A (2006) "Nerve growth factor: the
central hub in the development of allergic asthma?". Eur J Pharmacol, 533, (1-3), 195-206.
65. Niggemann B, Jacobsen L, Dreborg S, et al (2006) "Five-year follow-up on the PAT study:
specifi c immunotherapy and long-term prevention of asthma in children.". Allergy, 61, (7), 855-59.
66. Noon L (1911) "Prophylactic inoculation against hay fever.". The Lancet, 1, 1572.
67. Offiah I, Calder VL (2009) "Immune mechanisms in allergic eye diseases: what is new?". Curr
Opin Allergy Clin Immunol, 9, (5), 477-81.
68. Owen CG, Shah A, Henshaw K, et al (2004) "Topical treatments for seasonal allergic
conjunctivitis: systematic review and meta-analysis of effi cacy and effectiveness.". Br J Gen Pract,
54, (503), 451-56.
69. Ozaki A, Seki Y, Fukushima A, Kubo M (2005) "The control of allergic conjunctivitis by
suppressor of cytokine signalling (SOCS)3 and SOCS5 in a murine model.". J Immunol, 175, (8),
5489-97.
70. Pallasaho P, Ronmark E, Haahtela T, et al (2006) "Degree and clinical relevance of sensitization
to common allergens among adults: a population study in Helsinki, Finland". Clin Exp Allergy, 36,
(4), 503-9.
71. Peskin NM (1932) "A dry pollen ophthalmic test in pollen asthma and fever patients negative in
cutaneous tests". J Allergy Clin Immunol, 3, 20-29.
72. Pitt AD, Smith AF, Lindsell L, et al (2004) "Economic and quality-of-life impact of seasonal
allergic conjunctivitis in Oxfordshire.". Ophthalmic Epidemiol, 11, (1), 17-33.
73. Pozo D, Gonzalez-Rey E, Chorny A, et al (2007) "Tuning immune tolerance with vasoactive
intestinal peptide: a new therapeutic approach for immune disorders.". Peptides, 28, (9), 1833-46.
74. Ratner P, Falques M, Chuecos F, et al (2005) "Meta-analysis of the effi cacy of ebastine 20 mg
compared to loratadine 10 mg and placebo in the symptomatic treatment of seasonal allergic
rhinitis.". Int Arch Allergy Immunol, 138, (4), 312-18.
75. Richard C, Trinquand C, Bloch-Michel E (1998) "Comparison of topical 0,05% levocabastine
and 0.1% lodoxamide in patients with allergic conjunctivitis. ". Eur J Ophthalmol., 8, (4), 207-16.

76. Riedi CA, Rosario NA (2010) "Prevalence of allergic conjunctivitis: a missed opportunity? ".
Allergy, 65, (1), 131-32.
77. Rosario N, Bielory L (2011 ) "Epidemiology of allergic conjunctivitis". Curr Opin Allergy Clin
Immunol, 11, (5), 471-6.
78. Sabbah A, Daele J, Wade AG, Ben-Soussen P, Attali P (1999) "Comparison of the effi cacy,
safety, and onset of action of mizolastine, cetirizine, and placebo in the management of seasonal
allergic rhinoconjunctivitis. MIZOCET Study Group.". Ann Allergy Asthma Immunol., 83, (4), 31925.
79. Schatz M (2007) "A survey of the burden of allergic rhinitis in the USA.". Allergy, 62 (Suppl
85), 9-16.
80. Schich C (2005 ) "Effect of ketotifen fumarato, olopatadine and levocabastine on ocular active
anaphylaxis in the guinea pig and ocular imediate hypersentivity in the albino rat". Ocul Immunol
Inflamm, 13, (1), 39-44.
81. Schmid KL, Schmid LM (2000) "Ocular allergy: Causes and therapeutic options.". Clin Exp
Optom., 83, 257–70.
82. Singh K, Bielory L, Hackensack NJ, Newark NJ ( 2007) "Epidemiology of ocular allergy
symptoms in United States adults 1988-1994". Ann Allergy Asthma Immunol, 98, 34-A22.
83. Smith AF, Pitt AD, Rodruiguez AE (2005) "The economic and quality of life impact of seasonal
allergic conjunctivitis in a Spanish setting". Ophthalmic Epidemiol., 12, (4), 233-42.