CHỤP HUỲNH QUANG TRONG TẮC MẠCH VÕNG MẠC

MỤC LỤC
Trang


2

1. Đặt vấn đề
Nói đến chụp ảnh mắt, chúng ta thường nghĩ ngay đến chụp mạch huỳnh quang
(CMHQ). Kể từ lần đầu tiên được ra đời vào đầu những năm 1960, CMHQ trở thành một
công cụ thiết yếu dùng để tìm hiểu, chẩn đoán và điều trị các rối loạn võng mạc. Thủ thuật
chẩn đoán này sử dụng một camera soi đáy mắt chuyên dụng hay một kính soi đáy mắt quét
bằng lazer để bắt các ảnh nhanh liên tục của võng mạc sau khi tiêm vào muối huỳnh quang.
Các hình ảnh chụp được khi thuốc nhuộm chảy qua võng mạc có thể giúp phát hiện các bất
thường bên trong võng mạc, lớp biểu mô sắc tố, hắc mạc, củng mạc, thần kinh thị, cung cấp
các thông tin lâm sàng hữu ích đối với gần như toàn bộ các rối loạn liên quan đến thùy sau
của mắt.
Tắc nghẽn mạch máu võng mạc, bệnh lý mạch máu võng mạc phổ biến đứng hàng
thứ hai sau bệnh võng mạc do đái tháo đường, có thể được chẩn đoán hiệu quả nhờ vào kỹ
thuật CMHQ. Thông qua các hình ảnh thu được từ CMHQ, bác sĩ có thể phân loại các dạng
tắc nghẽn mạch máu võng mạc chẳng hạn tắc tĩnh mạch trung tâm hoặc tắc động mạch trung
tâm võng mạc từ đó lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp giúp người bệnh phục hồi lại
thị lực đồng thời tránh được các biến chứng lâu dài của loại bệnh lý này.
2. Sơ lược về CMHQ
2.1. Nguyên tắc vật lý của CMHQ
CMHQ là một kỹ thuật cận lâm sàng trong nhãn khoa ứng dụng hiện tượng vật lý
huỳnh quang. Huỳnh quang là một dạng của hiện tượng phát sáng xảy ra khi các phân tử
nhạy cảm được gọi là các fluorophores hấp thu năng lượng điện từ trường từ một nguồn sáng
kích thích làm cho chúng nhảy sang một bậc năng lượng cao hơn. Khi các phân tử này trở về
mức năng lượng ban đầu, chúng sẽ phát ra ánh sáng có bước sóng dài hơn ánh sáng kích
thích. Khác với hiện tượng lân quang trong đó các phân tử vật chất vẫn tiếp tục phát sáng
sau khi nguồn kích thích không còn, hiện tượng huỳnh quang đòi hỏi phải có nguồn kích

thích liên tục. Ngay khi nguồn kích thích không còn thì hiện tượng phát huỳnh quang cũng
lập tức dừng lại[5]. Trong tự nhiên, một số phân tử có khả năng phát huỳnh quang, và trong
mắt người một số chất cũng có tính chất tương tự. Các hạt drusen ở thần kinh thị, u mô thừa


3

hình sao, sắc tố lipofuscin trong củng mạc, và thủy tinh thể người già là những chất có khả
năng phát huỳnh quang tự nhiên và có thể được ghi lại bằng kỹ thuật CMHQ.
Trong CMHQ, fluorescein được sử dụng như là một fluorophores bị kích thích bởi
nguồn sáng bước sóng ngắn và năng lượng cao dẫn đến phát ra huỳnh quang, từ đó giúp
chẩn đoán các tình trạng bệnh lý khác nhau tại bán phần sau của mắt.
Mặc dù thường được biết đến với tên gọi là fluorescein nhưng fluorescein là chất hóa
học có tên gọi là Natri fluorescein với công thức phân tử là C 20 H10 Na2 O5. Nó là một muối
hòa tan trong nước, do đó còn gọi là Natri resorcinolphthalein hay uranine. Nó thuộc họ
thuốc nhuộm xanthene, là các phân tử hóa học có khả năng phát huỳnh quang cao được tổng
hợp từ dẫn xuất dầu hỏa resorcinol và phthalic anhydride.
Fluorescein bị kích thích khi tiếp xúc với bước sóng xanh dương, có tần số từ 465490 nm, dẫn đến hiện tượng phát ra bước sóng xanh lá cây – vàng (huỳnh quang) có tần số
từ 520 – 530 nm. Trong dòng máu, fluorescein bị kích thích bởi bước sóng có tần số là 465
và phát ra bước sóng có tần số là 525 nm[2]. Chính sự cách biệt khá lớn về tần số giữa bước
sóng kích thích và bước sóng phát quang đã giúp ích rất nhiều trong lâm sàng khi có thể sử
dụng các bộ lọc chụp ảnh khác nhau để bắt lấy hình ảnh đáy mắt trong suốt quá trình chụp
mạch.

Hình 2.1. Fluorescein phát huỳnh quang khi được kích thích bằng bước sóng xanh dương
(Nguồn: />Bên cạnh khả năng phát huỳnh quang cao, fluorescein còn có một số tính chất vật lý
và hóa học giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán hình ảnh. Nó là một thuốc nhuộm rẻ tiền, hòa
tan trong nước và tương đối trơ vì vậy có thể phát huỳnh quang đến cực điểm trong môi

4

trường pH gần bằng 7,4, tức pH của máu. Kích thước phân tử của fluorescein cũng không
cho phép nó lọt ra khỏi các liên kết biểu mô chặt của mạch máu võng mạc và các vùng bịt
của biểu mô sắc tố võng mạc nhưng lại có mức khuyếch tán cao trong các loại dịch thể như
máu. Tuy nhiên fluorescein có một nhược điểm là có khả năng gắn kết cao với albumin và
các loại protein máu khác vì vậy làm giảm lượng phân tử phát huỳnh quang tự do có thể tiếp
nhận các kích thích.
Trong CMHQ, fluorescein sẽ được tiêm nhanh vào tĩnh mạch cẳng tay của bệnh nhân,
sau đó bệnh nhân được soi đáy mắt bằng đèn flash với ánh sáng trắng. Trong máy CMHQ sẽ
có kính lọc chỉ cho ánh sáng xanh dương đi đến đáy mắt. Tại đây, fluorescein sẽ bị ánh sáng
xanh dương kích thích và phát ra ánh sáng vàng – xanh lá cây. Khi đó trong máy CMHQ sẽ
có một kính lọc ánh sáng này và ghi lại những hình ảnh của đáy mắt lên phim X quang. Khi
đó ta sẽ có một loạt các ảnh chụp ứng với chu trình tuần hoàn của fluorescein trong mắt bệnh
nhân.
Ánh sáng xanh
dương

Ánh sáng trắng

Ánh sáng xanh
kích thích
fluorescein trong
mạch máu

Kính lọc ánh sáng xanh dương
Đèn flash của máy chụp ảnh

Ánh sáng vàng – xanh lá
chiếu đến máy chụp ảnh

Ánh sáng vàng –
xanh lá và xanh
dương phản xạ từ
mắt

Kính lọc ánh sáng vàng – xanh lá
Phim X-quang của máy chụp ảnh

Hình 2.2. Nguyên tắc vật lý của CMHQ
(Nguồn:Agarwal A (2008) Fundus Fluorescein and Indocyanine green angiography.
Slack Incorporated[1])


5

2.2. Lịch sử hình thành và phát triển kỹ thuật CMHQ
Nói đến lịch sử hình thành và phát triển kỹ thuật CMHQ phải nói đến lịch sử áp dụng
fluorescein và các kỹ thuật chụp ảnh đáy mắt trong nhãn khoa.
Mặc dù được Adolf von Beayer tổng hợp vào năm 1871 nhưng hơn 11 năm sau,
fluorescein mới được sử dụng trong lĩnh vực nhãn khoa. Năm 1882, Paul Ehrlich tiêm
fluorescein vào tĩnh mạch thỏ để quan sát động học của thủy dịch thỏ. Sau đó một số nhà
khoa học khác như Seidel, Franceschetti, và Goldmann cũng sử dụng fluorescein để tìm hiểu
về bán phần sau của nhãn cầu cũng như các mô ở võng mạc, nhưng các nhà khoa học này
vẫn chưa khám phá được sự tuần hoàn của fluorescein trong võng mạc.
Từ năm 1948 – 1955, Edward Maumenee đã tạo ra một bước tiến trong ứng dụng
fulorescein vào nhãn khoa khi tiêm fluorescein vào tĩnh mạch bệnh nhân để phân biệt giữa u
mạch và u melanin từ đó giúp cho việc điều trị bệnh nhân được chính xác hơn. Khi đó,
Maumenee cũng đã nhận xét đúng về sự tuần hoàn của fluorescein trong võng mạc khi ghi
chú lại rằng thuốc ban đầu chảy vào động mạch và sau đó đi ra tĩnh mạch tại võng mạc. Tuy

nhiên điểm hạn chế của Maumenee là ông chưa có một công cụ để theo dõi sự tuần hoàn này
dưới dạng ảnh ký.
Năm 1959, Milton Flocks thực hiện thử nghiệm tiêm fluorescein vào tĩnh mạch
người và quan sát sự tuần hoàn của fluorescein. Ông gắn một camera chụp ảnh động vào
camera chụp đáy mắt Zeiss với bộ lọc ánh sáng xanh cobalt. Tuy nhiên ông thất bại với ý
định của mình khi không thể chụp liên hoàn sự tuần hoàn của fluorescein vì thiếu ánh sáng
và bộ lọc của camera khi đó không đủ tốt để phân biệt giữa ánh sáng trắng do đèn flash và
ánh sáng do fluorescein phát ra tại võng mạc. Như vậy, có thể nói việc nghiên cứu chụp
mạch huỳnh quang bị chững lại vì không thể theo dõi liên tục sự tuần hoàn của fluorescein
trong võng mạc cũng như không có một thiết bị ghi hình hoàn chỉnh để có thể lưu lại hình
ảnh của sự tuần hoàn này.
Tuy nhiên, chính Harold Novotny và David Alvis đã vượt qua những hạn chế nêu trên
để sáng tạo ra phương pháp CMHQ. Hai ông đã phát hiện ra rằng thuốc nhuộm fluorescein
hấp thụ ánh sáng tối đa ở bước sóng 490 nm và phát quang ở bước sóng 520 nm, do đó đã sử
dụng bộ lọc phù hợp để lọc các bước sóng kích thích và phát quang của fluorescein. Bên


6

cạnh đó họ cũng sử dụng máy chụp ảnh có tốc độ chụp ảnh nhanh để có thể bắt kịp sự di
chuyển của fluorescein trong võng mạc. Năm 1961, hai ông công bố phát minh của mình
trên tạp chí Circulation nhưng không được giới khoa học khi đó quan tâm.
Vào các năm tiếp theo, các bác sĩ tại Anh và đại học Duke University như Dollery,
Noble David, Leonard Hart đã áp dụng kỹ thuật của Alvis và Novotny đồng thời bắt đầu cải
tiến dần kỹ thuật này. Sau đó, Viện Mắt Bascom Palmer đã chứng minh giá trị lâm sàng của
phương pháp CMHQ. Kể từ đó, CMHQ trở thành một trong những kỹ thuật cận lâm sàng
quan trọng nhất trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh liên quan đến bán phần sau của
mắt.
3. Ứng dụng của CMHQ trong nhãn khoa
Với đặc tính phát huỳnh quang cao, hiện nay fluorescein đã được ứng dụng rộng rãi

trong nhiều lĩnh vực công nghiệp, khoa học, quân sự và y khoa. Nó là loại thuốc nhuộm đầu
tiên được sử dụng cho mục đích truy tìm dấu vết trong nước. Nó được sử dụng làm dấu chỉ
thị giác trong các hoạt động tìm kiếm và cứu nạn, theo dấu và đo lường động học dòng chảy
của nguồn nước, đo đạc bản đồ các mạch nước ngầm, lần dấu vết của các vụ tràn dầu nguy
hiểm, xác định các nguồn ô nhiễm và phát hiện các rò rĩ hay tắc nghẽn trong hệ thống thoát
nước.
Ngoài ra fluorescein còn dùng trong chẩn đoán một số tình trạng bệnh lý nhãn khoa.
Fluorescein thường được ứng dụng trong nhãn áp kế loại bẹp, và làm chất nhuộm quan trọng
trong việc ghi nhận các rối loạn bề mặt nhãn cầu như hoại tử, ăn mòn giác mạc, hay các
khiếm khuyết về biểu mô khác. Fluorescein còn được sử dụng để xác định thời gian vỡ phim
nước mắt, kiểm tra mức độ tương thích của kính áp tròng, kiểm tra sự thông suốt của dòng
chảy tuyến lệ, và phát hiện sự rò rỉ dịch từ các vết thương trên giác mạc hoặc kết mạc bằng
cách sử dụng xét nghiệm Seidel.
Như đã trình bày ở trên, xuất phát từ lịch sử hình thành và phát triển của kỹ thuật
CMHQ, ứng dụng phổ biến và quan trọng nhất của CMHQ chính là chẩn đoán các bệnh
võng mạc hoặc bệnh mạch máu võng mạc chẳng hạn bệnh võng mạc do đái tháo đường,
bệnh thoái hóa hoàng điểm do lớn tuổi, bệnh võng mạc do cao huyết áp và bệnh tắc nghẽn
mạch máu. Thông thường, các bệnh này được chẩn đoán dựa trên lâm sàng cộng với CMHQ


7

để đo lường mức độ tổn thương, sự tiến triển của các biện pháp điều trị hoặc theo dõi kết quả
sau điều trị. Đối với bệnh võng mạc do đái tháo đường, CMHQ giúp xác định mức độ thiếu
máu cục bộ, vị trí phình mạch, sự hiện diện của tân mạch và mức độ của phù hoàng điểm.
Trong thoái hóa hoàng điểm do lớn tuổi, CMHQ giúp xác định sự tồn tại, vị trí và đặc trưng
của hiện tượng tân mạch hắc mạc để có thể giúp điều trị laser quang đông, hoặc các thuốc
bao vây thành mạch. CMHQ đặc biệt có giá trị cao trong một số tình trạng thoái hóa hoặc
viêm nhiễm võng mạc. Các bệnh này trong quá trình diễn tiến sẽ phát sinh một số chất có
khả năng phát huỳnh quang cao vì vậy hỗ trợ rất tốt cho kỹ thuật CMHQ.

CMHQ thường được sử dụng trong chẩn đoán một số bệnh sau đây:
•
•
•

Bệnh võng mạc do đái tháo đường
Bệnh thoái hóa hoàng điểm do lớn tuổi
Bệnh thành mạch sau võng mạc do các nguyên nhân khác (cận thị, bệnh nấm

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

histoplasma..)
Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
Tắc tĩnh mạch nhánh võng mạc
Bệnh hắc mạc trung tâm thanh dịch
Phù hoàng điểm dạng nang
Bệnh võng mạc do tăng huyết áp
Tắc động mạch trung tâm võng mạc
Tắc động mạch nhánh võng mạch

Phình động mạch võng mạc
Loạn dưỡng biểu mô sắc tố võng mạc điển hình
Bướu hắc mạc
Các tình trạng viêm nhiễm hắc võng mạc
Loạn dưỡng võng mạc do di truyền

4. Quy trình thực hiện CMHQ
•

Trước hết bệnh nhân được nhỏ thuốc để giãn đồng tử. Bệnh nhân sẽ cảm thấy thị lực mờ

dần và sáng chói trong khoảng 2-3 giờ.
• Khi đồng tử đã giãn, bệnh nhân được kỹ thuật viên hướng dẫn ngồi trước máy CMHQ.
Máy chụp hình này được trang bị bộ lọc ánh sáng đặc biệt để bắt được bước sóng phát ra
từ fluorescein tuần hoàn trong võng mạc bệnh nhân. Kỹ thuật viên sẽ chụp một loạt các
hình ảnh vùng đáy mắt bệnh nhân khi chưa có fluorescein để phát hiện các chất có hiện
tượng tự phát huỳnh quang trong vùng đáy mắt.


8

Hình 4.3. Máy chụp mạch huỳnh quang
(Nguồn: />• Sau khi đã chụp các hình ảnh ban đầu, bệnh nhân sẽ được tiêm 5 ml fluorescein 10%
hoặc 2 ml fluorescein 25% theo phương thức tiêm tĩnh mạch ngoại biên nhanh ở cẳng
tay. Trong trường hợp bệnh nhân không thể tiêm fluorescein theo đường tĩnh mạch thì
vẫn có thể cho bệnh nhân uống fluorescein. Natri fluorescein 10% sẽ được pha với nước
cam để tạo thành hỗn dịch 1 – 2%. Bệnh nhân có trọng lượng ≤ 50kg sẽ được cho uống
1g hỗn dịch. Nếu bệnh nhân nặng > 50 kg thì có thể sử dụng lượng fluorescein nhiều
hơn, nhưng tối đa chỉ là 2g[4]. Khi sử dụng bằng đường uống, nồng độ fluorescein trong
huyết thanh sẽ đạt đỉnh sau 30 phút và tiếp tục duy trì trong vòng 1 -2 giờ với nồng độ

bằng với nồng độ của phương pháp tiêm tĩnh mạch.
• Thuốc nhuộm fluorescein sẽ tuần hoàn trong toàn bộ cơ thể trước khi đi vào hệ tuần hoàn
mắt. Khi đi vào hệ tuần hoàn, khoảng 80% phân tử thuốc nhuộm sẽ liên kết với các
protein huyết thanh, do đó làm giảm đáng kể hiện tượng phát huỳnh quang bởi vì các
electron tự do tạo nên các liên kết hóa học này thường không còn có thể gây kích thích
được. Các phân tử fluorescein tự do hoặc chưa liên kết còn lại sẽ phát huỳnh quang khi
được kích thích bằng ánh sáng có bước sóng phù hợp. Trong quá trình fluorescein lưu
chuyển trong mắt, kỹ thuật viện sẽ chụp một loạt ảnh đáy mắt để kiểm tra các tình trạng
•

bệnh lý của bệnh nhân.
Sau đó bệnh nhân ngồi nghỉ ngơi trong vòng khoảng 10 phút để fluorescein thoát ra khỏi

võng mạc.
• Sau khi fluorescein ra khỏi võng mạc, kỹ thuật viên tiếp tục chụp một loạt ảnh đáy mắt
để phát hiện tình trạng thẩm nhuộm fluorescein còn sót lại trong đáy mắt bệnh nhân.


9

•

Kết thúc chụp mạch huỳnh quang, bệnh nhân được yêu cầu ngồi lại trong 15 phút để đảm
bảo không ảnh hưởng sức khỏe.

5. Đọc kết quả CMHQ
5.1. Giải phẩu học các thành phần quan trọng của đáy mắt trong CMHQ
Đáy mắt có hai hệ thống mạch máu hoàn toàn độc lập với nhau – hệ mạch võng mạc
và hắc mạc - tách biệt với nhau bởi một lớp sắc tố gọi là biểu mô sắc tố võng mạc
(BMSTVM). Về mặt phôi thai học, võng mạc và lớp BMSTVM bắt nguồn từ lớp trong và

lớp ngoài của gai thị. Hắc mạc và hệ mạch của nó nằm dưới lớp BMSTVM. Vì vậy, các kiểu
ảnh CMHQ của hắc mạc luôn bị che mờ một phần bởi lớp BMSTVM. Mức độ sắc tố và các
thay đổi bệnh lý của lớp màng sắc tố này ảnh hưởng đáng kể đến hình ảnh CMHQ của hắc
mạc. Để có thể diễn giải kết quả CMHQ đáy mắt, người đọc phải nắm vững được giải phẫu
học và sự tương tác của ba lớp màng này.
5.1.1.Hắc mạc
Hắc mạc là một lớp mô liên kết có nhiều mạch máu có độ dày 0,25 mm. Cấu tạo của
nó gồm 3 lớp phân biệt (lớp trong, lớp giữa và lớp ngoài) và được tưới máu bằng các động
mạch mi dưới dài, mi dưới ngắn và mi trước quặt ngược và có tĩnh mạch xoắn dẫn lưu máu
về hệ tuần hoàn chung. Hệ mao mạch của hắc mạc nằm ở lớp trong và dưới lớp màng
Brunch. Thành của mao mạch hắc mạc cực kỳ mỏng và chứa nhiều lỗ cho phép chất dịch
được vận chuyển qua lại. Nhờ cấu tạo này mà fluorescein khi đi vào hệ mạch hắc mạc có thể
thấm vào khoảng gian mạch của lớp trong hắc mạc. Trong tình trạng bình thường,
fluorescein sẽ đi vào hệ mạch hắc mạc trước hệ mạch của võng mạc tạo nên thì hắc mạc hay
thì tiền động mạch trong chu trình tuần hoàn của fluorescein trong mắt. Tuy nhiên quá trình
fluorescein đi vào hệ mạch của hắc mạc thường ít được tìm hiểu vì hình ảnh của quá trình
này thường bị che lấp bởi lớp BMSTVM và võng mạc.
5.1.2. Biểu mô sắc tố võng mạc
Lớp BMSTVM được cấu tạo từ các tế bào biểu mô nhuộm sắc tố phân tách hắc mạc
và võng mạc cảm thụ ánh sáng. Chức năng vật lý của nó giống như là lớp nền hỗ trợ chuyển
hóa đối với các thụ thể bắt hình ảnh ở phía trên và là rào cản hiệu quả sự trao đổi các phân tử


10

thụ động giữa võng mạc và hắc mạc. Ở trạng thái bình thường, BMSTVM ngăn ngừa sự rò rỉ
hoặc vận chuyển fluorescein vào hoặc ra khoảng gian mạch hắc mạc.
Lớp BMSTVM cũng hoạt động như là rào cản thị giác bởi vì có sự hiện diện của các
hạt melanin nhuộm sắc tố. Mật độ của các hạt sắc tố này cũng thay đổi tùy vào vị trí võng
mạc: các hạt tập trung nhiều nhất tại khu vực lỗ trung tâm hoàng điểm và thưa dần ở các khu

vực ngoại biên của nhãn cầu. Điều này là do số lượng tế bào biểu mô nhuộm sắc tố trên một
đơn vị diện tích tại khu vực lỗ trung tâm hoàng điểm hơn so với các vùng xung quanh.
Ngoài ra ở vùng sau nhãn cầu, các tế bào của BMSTVM có dạng que, do đó chứa nhiều lớp
hạt melanin tụ tập với nhau. Còn phần trước nhãn cầu, các tế bào dẹt dần và có dạng khối do
đó cũng mất nhiều hạt sắc tố. Ở mắt bình thường, tại khu vực lỗ trung tâm hoàng điểm
thường ít phát huỳnh quang hơn so với các vùng còn lại.
5.1.3. Võng mạc

Võng mạc, nếu không có hệ mạch máu của nó, có thể được xem như là một mô trong
suốt bao gồm nhiều lớp tế bào đan chặt vào nhau và không có khoảng gian bào. Võng mạc
được tưới máu bởi động mạch trung tâm võng mạc và các mạch mi võng mạc ( chỉ có 32%
số mắt ở người là có động mạch mi võng mạc[3]). Mạng mao mạch võng mạc không có lỗ vì
vậy fluorescein không thể thoát ra từ mạch máu võng mạc vào các mô xung quanh. Về mặt
chức năng, hệ mạch võng mạc là một hệ đóng, trái ngược với hắc mạc trong đó fluorescein
tự do di chuyển giữa các khoang nội mạch và ngoại mạch. Thông thường fluorescein sẽ đi
vào hệ mạch võng mạc sau hệ mạch của hắc mạc, nhưng fluorescein có thể đi vào động
mạch mi võng mạc cùng lúc với hệ mạch của hắc mạc.
5.2. Hình ảnh CMHQ bình thường
Thuốc nhuộm sau khi tiêm nhanh vào tĩnh mạch cẳng tay sẽ chạy đến phổi và tim và
sau đó quay trở lại tim. Khoảng 10 -15 giây sau thuốc nhuộm mới chảy đến mắt thông qua
động mạch mi sau ngắn để vào hắc mạc.
Một chu trình lưu chuyển bình thường của fluorescein trong tuần hoàn mắt có thể
được chia thành các thì sau: thì tiền động mạch, thì động mạch, thì động tĩnh mạch sớm, thì
động tĩnh mạch, thì thoát mạch và thì cuối.
5.2.1. Thì tiền động mạch


11

Thì tiền động mạch còn được gọi là thì hắc mạc vì ở thì này fluorescein sẽ đi vào hệ

mạch của hắc mạc. Thì hắc mạc khởi đầu khoảng 10 -12 giây sau khi tiêm thuốc nhuộm. Đối
với người lớn tuổi thời gian này có thể dài hơn khoảng 12 -15 giây.
Fluorescein sẽ đi vào hệ mạch hắc mạc thông qua động mạch mi sau. Ở người có rất
ít sắc tố ở đáy mắt, có thể nhìn thấy rõ các mạch máu hắc mạc chứa fluorescein. Từ động
mạch mi sau, fluorescein sẽ chảy dần về phía mạng mao mạch của hắc mạc. Hiện tượng
mạng mao mạch chứa đầy fluorescein khi đó sẽ được gọi là dòng thác nền hắc mạc. Sau đó
fluorescein tiếp tục chảy vào tĩnh mạch hắc mạc và cuối cùng thoát ra ngoài hắc mạc. Trong
thì này, đa số trường hợp chỉ có thể chụp được hình ảnh khi fluorescein từ động mạch mi sau
đi vào vác tiểu động mạch hắc mạc và tiến dần về phía mạng mao mạch hắc mạc. Quá trình
fluorescein đi vào tĩnh mạch và thoát ra thường khó có thể ghi hình vì ở hầu hết bệnh nhân
lớp BMSTVM và võng mạc đã che lấp hiện tượng phát huỳnh quang của hắc mạc.


12

Hình 5.4. Thì tiền động mạch. Hình 1. Các tiểu động mạch lớn và vừa của hắc mạc phát
huỳnh quang trên nền đáy mắt. Hình 2. Fluorescein tràn vào mạng mao mạch của hắc mạc.
Hình 3 - 4. Fluorescein tràn vào tĩnh mạch hắc mạc. Hình 5. Fluorescein thoát dần ra khỏi
hệ mạch hắc mạc. Hình 6. Fluorescein thoát ra khỏi hoàn toàn hệ mạch hắc mạc.
(Nguồn: />5.2.2. Thì động mạch
Xảy ra 1 - 3 giây sau khi hắc mạc phát huỳnh quang trong thì tiền động mạch. Trong
giai đoạn này fluorescein bắt đầu tràn vào động mạch trung tâm võng mạc và tiến dần về
phía mạng mao mạch võng mạc và tĩnh mạch trung tâm võng mạc.

Hình 5.5. Thì động mạch. Động mạch trung tâm võng mạc phát huỳnh quang
(Nguồn: Elsevier items and derived items 2005 by Elsevier Inc)
5.2.3. Thì động tĩnh mạch sớm
Trong giai đoạn này fluorescein tiếp tục tràn vào tĩnh mạch võng mạc từ các mao
mạch võng mạc và chạy dọc theo thành tĩnh mạch võng mạc tạo thành hiện tượng dòng chảy
dạng phiến lá. Hiện tượng này xảy ra là do tốc độ dòng máu ở trung tâm mạch luôn nhanh

và mạnh hơn so với hai bên thành mạch, do đó fluorescein sẽ dạt về hai phía thành mạch gây
ra hiện tượng dòng chảy dạng phiến lá. Theo thời gian, fluorescein sẽ tập trung lại tại thành
tĩnh mạch võng mạc làm cho thành mạch trở nên dày hơn khi phát huỳnh quang.


13

Hình 5.6 Thì động tĩnh mạch sớm. Fluorescein chảy dọc thành tĩnh mạch võng mạc theo
kiểu dòng chảy dạng phiến lá
(Nguồn: Elsevier items and derived items 2005 by Elsevier Inc)
5.2.4. Thì động tĩnh mạch
Trong thì này, fluorescein đã tràn hoàn toàn vào các khoang của mạng mao mạch và
tĩnh mạch võng mạc. Khi đó, mạng mao mạch tại vùng ngoại biên hoàng điểm sẽ phát huỳnh
quang rõ nhất vào giây thứ 20 -25 sau khi tiêm fluorescein vì khi đó nồng độ của thuốc
nhuộm đạt tối đa. Khu vực tại hoàng điểm lại có hiện tượng giảm phát huỳnh quang bởi vì
không có mạch máu trong vùng hoàng điểm.

Hình 5.7. Thì động tĩnh mạch. Fluorescein chảy hoàn toàn vào các khoang tĩnh mạch võng mạc

(Nguồn: Elsevier items and derived items 2005 by Elsevier Inc)
5.2.5. Thì thoát mạch và thì cuối
Thì thoát mạch bắt đầu 30 giây sau khi tiêm thuốc nhuộm. Khi đó hiện tượng phát
huỳnh quang trong tĩnh mạch giảm dần do nồng độ fluorescein không còn cao như lúc đầu.


14

Trong thì cuối hệ mạch của võng mạc hoàn toàn không còn thuốc nhuộm sau 10 phút
tiêm thuốc. Mặc dù vậy, gai thị vẫn còn hiện tượng tăng phát huỳnh quang do đã thẩm
nhuộm fluorescein.

Hình 5.8. Thì thoát mạch và thì cuối. Fluorescein thoát hoàn toàn khỏi các mạch
máu võng mạc. Chỉ còn gai thị phát huỳnh quang do thẩm nhuộm fluorescein.
(Nguồn: Elsevier items and derived items 2005 by Elsevier Inc)
5.3. Hình ảnh CMHQ bất thường
Các kiểu hình ảnh bất thường trong CMHQ là do sự phá vỡ mối quan hệ về giải phẫu
học của hắc mạc, BMSTVM và võng mạc tạo thành các thể bệnh lý võng mạc. Các nhà khoa
học sử dụng thuật ngữ tăng phát huỳnh quang và giảm phát huỳnh quang để chỉ các tình
trạng bệnh lý này.
5.3.1. Tăng phát huỳnh quang
Tăng phát huỳnh quang có thể do sự hiện diện bất thường của fluorescein tại một vị
trí mà trước đây fluorescein không có (ví dụ trong bệnh lý bong lớp BMSTVM hoặc bệnh lý
tân sinh mạch máu võng mạc), hoặc nồng độ fluorescein đột ngột tăng cao tại vị trí mà trước
đó có nồng độ bình thường (ví dụ bệnh lý bướu võng mạc hay hắc mạc) hoặc do hiện tượng
phát huỳnh quang không bị chắn dẫn đến tăng cường độ phát (ví dụ bệnh lý khiếm khuyết
BMSTVM). Tăng phát huỳnh quang có thể biểu hiện thành các dạng sau đây:
Khiếm khuyết dạng cửa sổ
Trong trường hợp lớp BMSTVM bị tổn thương, số lượng các biểu mô sắc tố sẽ giảm
xuống hoặc trường hợp lớp BMSTVM mất hẳn thì hiện tượng phát huỳnh quang của hắc
mạc sẽ không bị cản trở. Khi đó hình ảnh trên phim X quang xuất hiện các drusen trắng tập


15

trung lại với nhau tạo thành khiếm khuyết dạng cửa sổ nhỏ. Hình ảnh này sẽ xuất hiện trong
thì tiền động mạch khi hệ mạch hắc mạc phát huỳnh quang. Sau đó hình ảnh này sẽ giảm
dần tương ứng với nồng độ fluorescein thoát dần khỏi hệ mạch hắc mạc.
Rò rỉ fluorescein
Rò rỉ fluorescein có thể xảy ra ở mạch máu võng mạc hay hắc mạc. Từ vị trí rò rỉ,
fluorescein thấm dần vào các mô xung quanh và hiện tượng này xảy ra xuyên suốt quá trình

CMHQ. Hình ảnh rò rỉ fluorescein còn có thể bắt gặp tại vị trí của các mạch tân sinh. Hiện
tượng tân sinh mạch máu có thể bắt gặp ở nhiều bệnh lý (chẳng hạn bệnh tắc nghẽn tĩnh
mạch, hoặc bệnh võng mạc do đái tháo đường). Hình ảnh các tân mạch tăng phát huỳnh
quang có thể xảy ra trong thì sớm hoặc thì cuối của chu trình tuần hoàn của fluorescein trong
mắt.
Trong một số trường hợp tổn thương do viêm nhiễm hoặc viêm mạch máu, hiện
tượng rò rỉ fluorescein không chỉ xảy ra ở võng mạc mà còn có thể ở cả khoang dịch kính.
Trong các trường hợp phù gai thị hoặc viêm thần kinh, tại vị trí đầu các dây thần kinh thị
cũng có hiện tượng rò rỉ fluorescein trong thì cuối.
Thẩm nhuận fluorescein


16

Trong thì cuối của quá trình CMHQ, có thể bắt gặp hiện tượng tăng phát huỳnh quang
của một số tổ chức bình thường ở đáy mắt như gai thị hoặc củng mạc mắt. Đó là do các tổ
chức này đã thẩm nhuộm hoàn toàn fluorescein khi fluorescein thoát ra khỏi hệ mạch của
mắt. Hiện tượng thẩm nhuận fluorescein sẽ xảy ra dễ dàng hơn ở bệnh nhân bị cận thị nặng,
hoặc có thẹo hoàng điểm dạng đĩa, thoái hóa hắc mạc, hoặc bệnh hắc mạc bò lan.
Tích tụ fluorescein
Tích tụ fluorescein xảy ra khi thuốc nhuộm tích tụ trong các khoảng không gian đóng
và thường xảy ra trong các tổn thương như bong biểu mô sắc tố hoặc bệnh hắc mạc trung
tâm. Trong các trường hợp này, các khoảng không gian giải phẩu sẽ được lấp đầy thuốc
nhuộm từ từ trong suốt quá trình CMHQ và duy trì tăng phát huỳnh quang sau khi đã kết
thúc chụp mạch (ví dụ bệnh lý phù nề hoàng điểm dạng nang). Sự khác biệt giữa rò rỉ và tích
tụ fluorescein ở chỗ một khi đã tràn đầy các khoảng không gian thì fluorescein sẽ không tiếp
tục tràn vào các khoảng không gian này.
5.3.2. Giảm phát huỳnh quang
Hiện tượng giảm phát huỳnh quang có thể là do nồng độ fluorescein giảm đi hoặc mất
hẳn tại những vị trí mà bình thường luôn có sự hiện diện của fluorescein.

Hiệu ứng chắn
Hiệu ứng chắn xảy ra khi sự lưu chuyển của fluorescein bị chặn lại do một tình trạng
bệnh lý chèn ép (ví dụ xuất huyết võng mạc). Khi một tổn thương bệnh lý đè lên cấu trúc
bình thường, nó chặn lại hiện tượng phát huỳnh quang tại vị trí bị đè nén. Mức độ phát
huỳnh quang bị chắn sẽ được dùng để đo lường độ nông sâu của các tổn thương tại nơi bị
chắn.
Nếu tổn thương xảy ra trong các lớp võng mạc, nó sẽ chắn hiện tượng phát huỳnh
quang của hệ mạch hắc mạc. Còn nếu tổn thương xảy ra ở phần trên võng mạc thì nó sẽ chắn
hiện tượng phát huỳnh quang của võng mạc và hắc mạc. Khi đó kết quả CMHQ sẽ gọi là
phát huỳnh quang âm tính.
Khiếm khuyết về tưới máu


17

Các tổn thương võng mạc hoặc hắc mạc có thể gây ra khiến khuyết trong tưới máu
các vùng võng mạc hoặc hắc mạc. Tổn thương hệ mạch võng mạc có thể gây khiếm khuyết
tưới máu một phần (tĩnh mạch hoặc động mạch) hay toàn bộ hệ mạch võng mạc (cả động
mạch và tĩnh mạch). Nếu tổn thương xảy ra ở hắc mạc thì khó có thể phát hiện được sự
khiếm khuyết tưới máu bằng CMHQ. Các khu vực không được tưới máu có thể chỉ khu trú
hoặc lan rộng. Ví dụ trong trường hợp bệnh tắc nghẽn động mạch trung tâm võng mạc,
khiếm khuyết tưới máu có thể chỉ xảy ra một phần nhỏ nếu cục máu đông gây chẹn tưới máu
tại mao mạch còn nếu xảy ra tại động mạch trung tâm thì có thể gây khiếm khuyết tưới máu
cho một vùng mạch rộng lớn.
5.3.3. Tự phát quang
Tự phát huỳnh quang không phải là một hiện tượng bệnh lý trong CMHQ. Một số tổn
thương tại hắc mạc hoặc võng mạc (chẳng hạn trong bệnh lý drusen thần kinh thị bị thoái
hóa, u mô thừa dạng hình sao hoặc dư thừa lipofucin) có thể tự phát huỳnh quang mặc dù
fluorescein không được tiêm vào cơ thể. Khi đó chúng cũng phát ra các ánh sáng vàng –
xanh lá nếu bị kích thích bởi ánh sáng có bước sóng phù hợp. Các tổn thương này thường

được phát hiện ngay trước khi tiêm fluorescein vào cơ thể.
5.3.4. Phát huỳnh quang giả
Phát huỳnh quang giả thì sớm
Hiện tượng chồng đè bước sóng giữa nguồn sáng kích thích và các bộ lọc sáng trong
quá trình chụp ảnh có thể gây ra một số cấu trúc trắng hoặc sáng lên tạo ra hiện tượng phát
huỳnh quang giả. Hiện nay với kỹ thuật y học tiến bộ, hiện tượng chồng đè bước sóng hầu
như không còn xảy ra, tuy nhiên chúng ta cũng không nên loại trừ khả năng này khi đọc kết
quả CMHQ.
Phát quang giả thì muộn
Hiện tượng phát huỳnh quang giả thì muộn có thể xảy ra tại đáy mắt trong trường hợp
fluorescein thẩm nhuộm vào cả dịch kích của mắt.
6. Sơ lược về bệnh tắc mạch võng mạc
Bệnh tắc mạch võng mạc là bệnh lý xảy ra do sự tắc nghẽn máu chảy trong động
mạch hoặc tĩnh mạch võng mạc. Sự tắc nghẽn này thường xảy ra chỉ ở một mắt, và có thể


18

dẫn đến hậu quả là xuất huyết võng mạc, phù nề võng mạc, tân sinh các mạch máu bất
thường, gây mờ hoặc giảm thị lực đột ngột ở bệnh nhân, và thậm chí gây chết tế bào võng
mạc.
Căn cứ vào loại mạch máu bị tắc nghẽn có thể chia bệnh tắc mạch võng mạc thành tắc
động mạch hay tĩnh mạch võng mạc và dựa vào vị trí tắc có thể chia thành tắc mạch trung
tâm hoặc mạch nhánh. Như vậy có thể có 4 loại tắc mạch võng mạc chính bao gồm tắc động
mạch trung tâm võng mạc, tắc động mạch nhánh võng mạc, tắc tĩnh mạch trung tâm võng
mạc và tắc tĩnh mạch nhánh võng mạc. Trong các dạng này tắc tĩnh mạch võng mạc là dạng
phổ biến nhất trong khi tắc động mạch trung tâm võng mạc chỉ được ghi nhận 1/10000
trường hợp bị bệnh mắt.
6.1. Tắc động mạch võng mạc
6.1.1. Tắc động mạch trung tâm võng mạc

Khi động mạch trung tâm võng mạc bị chẹn bởi cục máu đông hoặc mảng xơ vữa,
máu sẽ không thể chảy đến võng mạc gây ra hiện tượng mất thị lực đột ngột, và thường chỉ
xảy ra ở một bên mắt bệnh nhân. Mặc dù không gây đau đớn nhưng tình trạng này tương tự
như tình trạng xảy ra ở não trong cơn đột quỵ. Nếu máu không chảy vào võng mạc trong
vòng 90 phút thì võng mạc sẽ có thể bị tổn thương không thể phục hồi. Hậu quả là bệnh
nhân có thể bị mất thị lực mức độ nặng hoặc mất thị lực suốt đời.
6.1.2. Tắc động mạch nhánh võng mạc
Tắc động mạch nhánh võng mạc cũng do cục máu đông hoặc mảng xơ vữa gây ra, chỉ
có điều xảy ra tại các nhánh động mạch võng mạc. Bệnh nhân sẽ khiếm khuyết thị lực một
phần hoặc đột ngột mất hẳn thị lực nếu điểm tắc nghẽn xảy ra ngay tại khu vực hoàng điểm.
Thị lực bệnh nhân từ 20/20 có thể giảm xuống chỉ còn thấy cử động bàn tay. Tắc động mạch
nhánh võng mạc có thể đi kèm với tắc tĩnh mạch nhánh võng mạc, tăng huyết áp và các tình
trạng bất thường khác liên quan đến mạch máu võng mạc. Hiện nay chưa có hướng xử trí cụ
thể đối với các trường hợp tắc động mạch nhánh võng mạc.
Bệnh lý tắc nghẽn động mạch võng mạc thường xảy ra ở những đối tượng có các tình
trạng bệnh lý sau đây:
•

Bệnh động mạch cảnh


19

•
•
•
•
•
•
•

Đái tháo đường
Các vấn đề về nhịp tim
Các vấn đề về van tim
Nồng độ mỡ cao trong máu
Huyết áp cao
Lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch
Viêm động mạch tạm thời
6.2. Tắc tĩnh mạch võng mạc
Tắc tĩnh mạch võng mạc là dạng bệnh lý tắc mạch võng mạc phổ biến nhất sau bệnh

võng mạc do đái tháo đường. Tùy thuộc vào vị trí tắc mạch, tắc tĩnh mạch võng mạc được
phân thành hai dạng chính là tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc và tắc tĩnh mạch nhánh võng
mạc
6.2.1. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc giống như tắc động mạch trung tâm võng mạc xảy
ra khi mạch máu nuôi võng mạc bị chẹn bởi cục máu đông. Sự ứ đọng máu tại tĩnh mạch
trung tâm sẽ làm cho động mạch trung tâm võng mạc ngừng bơm máu đến võng mạc dẫn
đến mất tuần hoàn võng mạc từ đó gây ra các tổn thương võng mạc. Các tổn thương này dẫn
đến mất thị lực của bệnh nhân, tân sinh các mạch máu gây xuất huyết võng mạc và một số
thể bệnh lý khác.
6.2.2. Tắc tĩnh mạch nhánh võng mạc
Tắc tĩnh mạch nhánh võng mạc thường xảy ra tại giao điểm giữa động tĩnh mạch, là
dạng phổ biến nhất của tắc mạch võng mạc. Tại các giao điểm này, động mạch và tĩnh mạch
có một số điểm chung về cấu tạo thành mạch. Ở mắt người khỏe mạnh, tại 2/3 số giao điểm
động tĩnh mạch, thì động mạch luôn nằm trên tĩnh mạch, trong khi đó ở mắt người bị tắc
nghẽn tĩnh mạch võng mạc thì 100% số giai điểm động mạch luôn nằm trên tĩnh mạch. Khi
đó, tĩnh mạch sẽ bị động mạch chèn ép dẫn đến rối loạn dòng chảy của máu, tổn thương lớp
màng trong mạch máu, gây huyết khối và tắc nghẽn. 63% các trường hợp tắc tĩnh mạch
nhánh võng mạc xảy ra ở góc phần tư thái dương trên, vì số lượng các cầu nối động tĩnh

mạch tập trung nhiều tại góc phần tư này.
Tắc tĩnh mạch nhánh võng mạc thường xảy ra ở độ tuổi trung bình là 60. Số liệu dịch
tễ học cho biết số hiện mắc và số mắc mới trong vòng 5 năm của bệnh đều là 0,6%. Bệnh


20

cũng gắn liền với nhiều tình trạng bệnh lý toàn thân và bệnh lý mắt khác. Một nghiên cứu
cho thấy đái tháo đường, bệnh tim mạch, chỉ số BMI tăng cao ở tuổi 20, tiền sử tăng nhãn
áp, và nồng độ α-2 glubulin cao là những yếu tố nguy cơ của bệnh trong khi việc uống rượu
bia điều độ, và nồng độ HDL cao lại là các yếu tố làm giảm nguy cơ mắc bệnh.
Về triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân có thể khai báo là giảm thị lực hoặc không có
triệu chứng. Mất thị lực thường liên quan đến mức độ tổn thương hoàng điểm do phù nề nội
võng mạc, xuất huyết hoặc thiếu tưới máu mao mạch.
7. Hình ảnh CMHQ trong tắc mạch võng mạc
7.1. Tắc động mạch võng mạc
Trong các trường hợp tắc động mạch trung tâm võng mạc, thời gian máu tưới vào
động mạch, thậm chí thời gian máu đi từ động mạch sang tĩnh mạch võng mạc cũng chậm
lại. Dưới hình ảnh CMHQ, fluorescein sẽ đứt quãng và tạo thành dạng hộp xếp chồng trong
các khoang động mạch và tĩnh mạch bị tắc nghẽn. Trong các trường hợp tắc động mạch
trung tâm võng mạc cấp tính, thì hiện tượng rò rỉ fluorescein trong nội mạch ở thì cuối
không thể phát hiện được.

Hình 6.10. A. Ảnh đáy mắt ở bệnh nhân tắc động mạch trung tâm võng mạc có hiện tượng tân sinh
mạch ở mống mắt. Võng mạc xuất hiện màu xanh nhợt nhạt. Động mạch võng mạc bị thu hẹp và tưới máu ít
đi với cột máu trong nội mạch có hình các hộp xếp chồng lên nhau. B. Chụp mạch huỳnh quang của A cho
thấy sự tưới máu của hắc mạc bên dưới và một bờ thuốc nhuộm hiện diện trong động mạch võng mạc.
(Nguồn: />

21

Khoảng 10% mắt bị tắc động mạch trung tâm cấp tính có động mạch mi võng mạc
cung cấp máu cho khu vực lỗ trung tâm và hoàng điểm. Trong 10% số mắt này, có > 80% có
thị lực cải thiện ≥ 20/50. Chụp mạch huỳnh quang thường cho thấy máu được tưới sớm hơn
trong động tĩnh mạch mi võng mạc so với động mạch trung tâm võng mạc.

Hình 6.11. A. Ảnh đáy mắt của bệnh nhân tắc nghẽn động mạch trung tâm. Động mạch mi võng mạc thu nhỏ
lại. Hầu hết các vùng võng mạc đều nhợt nhạt và thiếu máu, các tiểu động mạch võng mạc teo nhỏ và phù nề
võng mạc. B. Ảnh chụp mạch huỳnh quang của A cho thấy tưới máu của động mạch mi võng mạc và hắc mạc
bên dưới. Hiện tượng giảm tưới máu động mạch mi võng mạc có thể quan sát được trong trường hợp này.
Các mạch máu giảm phát huỳnh quang do không được tưới máu
(Nguồn: />
Hình 6.12. A. Ảnh đáy mắt của bệnh nhân tắc động mạch trung tâm võng mạc và động mạch mi võng mạc
thu nhỏ. Lưu ý là các động mạch có vẻ thu nhỏ và mỏng đi. Vùng từ gai thị đến hoàng điểm có vẻ được tưới
máu đầy đủ trong khi các vùng còn lại của võng mạc nhợt nhạt và thiếu máu. B. Ảnh chụp mạch huỳnh
quang của A, cho thấy vùng phân bố động mạch mi võng mạc và hắc mạc có hiện tượng phát huỳnh quang.
Ngoài ra toàn bộ các mạch võng mạc đều giảm phát huỳnh quang.
(Nguồn: />

22

Chụp mạch huỳnh quang ở mắt bệnh nhân có tắc động mạch nhánh cấp tính và nặng
thường cho hình ảnh thiếu tưới máu trong vùng võng mạc chứa động mạch nhánh bị tắc. Các
tĩnh mạch liên kết với các động mạch bị tắc cũng có hiện tượng giảm tưới máu. Hiện tượng
giảm tưới máu có thể nhìn thấy rõ nhất tại vùng rìa của các động mạch nhánh bị tắc nghẽn.

Hình 6.13. A. Ảnh đáy mắt bệnh nhân bị tắc động mạch nhánh thái dương dưới. Vùng phân bố các mạch
máu bị tắc nghẽn mờ nhạt. Các mạch khác vẫn cho thấy được tưới máu đều. Khu vực bị mờ nhạt nằm ở phía
dưới hoàng điểm. B. Ảnh chụp mạch huỳnh quang của A cho thấy giảm tưới máu của các mạch bị tắc nghẽn
ở vùng ngoại biên và phù nề võng mạc tại vùng có mạch bị tắc.

(Nguồn: />
Tắc động mạch mi võng mạc cũng tương tự như tắc động mạch nhánh võng mạc
ngoại trừ động mạch này xuất phát từ rìa của gai thị. Tắc động mạch mi võng mạc có thể xảy
ra đơn độc hoặc kết hợp với tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc bệnh lý thần kinh thị do
thiếu máu cục bộ phần trước.

Hình 6.14. A. Ảnh đáy mắt của bệnh nhân lớn tuổi có tắc động mạch mi võng mạc. Vùng phân bố võng mạc
của động mạch mi võng mạc bị phù và trắng do không được tưới máu. Ngoài ra tại vùng hoàng điểm xuất
hiện hạt drusen. B. Ảnh chụp mạch huỳnh quang của A cho thấy giảm phát huỳnh quang trong vùng phân bố
của động mạch mi võng mạc. Hiện tượng giảm huỳnh quang là do thiếu tưới máu động mạch võng mạc và
các mao mạch.
(Nguồn: />

23

Các điểm bông là những vùng nhỏ màu trắng trên bề mặt võng mạc thường xảy ra do
tắc nghẽn dòng chảy của máu dẫn đến thiếu máu cục bộ một vùng của võng mạc. Chụp
mạch huỳnh quang trong trường hợp này thường cho thấy giảm phát huỳnh quang trong thì
sớm và giữa của chu trình tuần hoàn fluorescein trong mắt. Vào thì cuối các điểm bông này
có thể thẩm nhuộm fluorescein. Điểm bông có thể xảy ra trong các bệnh lý khác vì vậy chẩn
đoán phân biệt thường khó khăn. Tuy nhiên, điểm bông thường xuất hiện phổ biến nhất
trong bệnh võng mạc do đái tháo đường, bệnh võng mạc do tăng huyết áp, bệnh mạch máu
collagen, hoặc các bất thường về huyết học.

Hình 6.15. A. Ảnh đáy mắt cho thấy điểm bông ở vòng cung trên võng mạc ở bệnh nhân đái tháo đường có
bệnh võng mạc không tiến triển. B. Ảnh chụp mạch huỳnh quang giai đoạn giữa của A, điểm bông là những
điểm giảm phát huỳnh quang. C. Ảnh chụp huỳnh quang giai đoạn cuối cho thấy các điểm bông thẩm nhuộm
fluorescein, có hiện tượng thoát mao mạch và phù mao mạch.
(Nguồn: />
7.2. Tắc tĩnh mạch võng mạc

24

Ở mắt bệnh nhân có tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, cục máu đông hoặc mảng xơ
vữa có thể bắt gặp ở tĩnh mạch tắc hoặc gần lớp sàng của gai thị. Các dấu hiệu của tắc tĩnh
mạch trung tâm bao gồm tĩnh mạch giãn gấp khúc, xuất huyết nội mạch, và phù nề võng
mạc do thiếu máu. Các dấu hiệu ít phổ biến hơn của tắc tĩnh mạch trung tâm bao gồm xuất
huyết pha lê thể và bong võng mạc tiết dịch. Có một số hệ thống phân loại được áp dụng để
phân chia tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc có thể được
chia thành loại thiếu máu cục bộ và không thiếu máu cục bộ tùy thuộc vào việc một vùng
lớn các mao mạch võng mạc có được tưới máu hoặc không tưới máu. Phân loại này rất có ý
nghĩa về mặt lâm sàng bởi vì các nghiên cứu cho thấy điều trị bằng quang đông laser có thể
dẫn đến tiêu biến các tân mạch của mống mắt vì vậy ngừa tình trạng tăng nhãn áp do tân
sinh mạch máu.
Nếu so với tắc tĩnh mạch trung tâm thiếu máu cục bộ, mắt của bệnh nhân tắc tĩnh
mạch trung tâm không thiếu máu cục bộ thường có thị lực là ≥ 20/200, tương đối ít điểm
bông hơn và ít xuất huyết võng mạc hơn. Chụp mạch huỳnh quang luôn cho thấy thời gian
lưu chuyển máu từ động mạch sang tĩnh mạch thường ngắn hơn ở tĩnh mạch bị tắc. Ngoài ra
còn có thể thấy hiện tượng ngừng tưới máu ở động mạch võng mạc trong khi mạng mao
mạch võng mạc nhìn chung được tưới máu tốt. Tĩnh mạch võng mạc sẽ có hiện tượng giảm
phát huỳnh quang trong khi hắc mạc lại tăng phát huỳnh quang. Ngoài ra trên phim chụp
được còn có thể thấy hiện tượng thẩm nhuộm tĩnh mạch và rò rỉ fluorescein. Khoảng 20%
tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc không thiếu máu cục bộ sẽ tiến triển thành tắc nghẽn tĩnh
mạch trung tâm võng mạc thiếu máu cục bộ.


25

Hình 6.16. A. Ảnh đáy mắt bệnh nhân tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm không thiếu máu cục bộ. Đáy mắt có

hiện tượng xuất huyết nội mạch lan rộng. Tĩnh mạch võng mạc giãn và gấp khúc. Lưu ý là không thể quan
sát được vùng thiếu máu võng mạc. B.Ảnh chụp mạch huỳnh quang của A cho thấy có tưới máu động mạch
võng mạc, tiểu động mạch và mao mạch. Giảm phát huỳnh quang tương ứng với khu vực bị chẹn do xuất
huyết võng mạc. C. Ảnh chụp mạch thì cuối cho thấy thẩm nhuận hệ tĩnh mạch cũng như gai thị.
(Nguồn: />
Tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm thiếu máu cục bộ thường làm giảm thị lực của bệnh
nhân xuống ≤ 20/200, hầu hết thường chỉ thấy đếm ngón tay hoặc di động bàn tay. Chụp
mạch huỳnh quang cho thấy xuất hiện nhiều điểm bông và xuất huyết nặng võng mạc ở góc
thứ tư. Ngoài ra các khu vực mao mạch võng mạc cũng có thể quan sát được hiện tượng
thiếu tưới máu.

Hình 6.17. A. Ảnh chụp đáy mắt của bệnh nhân 35 tuổi có tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thiếu máu cục
bộ. Đáy mắt có dạng “máu và tia chớp” cổ điển. Có hiện tượng xuất huyết nội mạch xảy ra nhiều và phù hề
võng mạc. Tĩnh mạch võng mạc giãn nở và gấp khúc. Thần kinh thị bị phù và xung huyết. B. Ảnh chụp mạch
huỳnh quang của A có phát huỳnh quang chứng tỏ có sự tưới máu của tiểu động mạch võng mạc. Tuy nhiên
tưới máu của các tĩnh mạch võng mạc gấp khúc bị ngưng trệ. Các vùng không được tưới máu mao mạch xuất
hiện không đều chứng tỏ hiện tượng thiếu máu toàn bộ đáy mắt.
(Nguồn: />
Ở một số bệnh nhân bị tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm võng mạc, việc xác định mức
độ thiếu tưới máu của mao mạch võng mạc bằng chụp mạch huỳnh quang rất khó khăn. Việc
thị lực bị giảm sút và xuất huyết nội mạch tiến triển tại một bên mắt có thể là biểu hiện của
tình trạng thiếu máu nặng. Ở bệnh nhân có tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm và thị lực ≤
20/200, việc chụp mạch huỳnh quang trong lần khám đầu có thể có ích trong việc đánh giá