Thực trạng bệnh u nguyên bào nuôi ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương và hiệu quả một số giải pháp quản lý bệnh nhân ở cộng đồng (FULL TEXT)

MỤC LỤC
TRANG

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình, sơ đồ
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1. TỔNG QUAN

3

1.1. Một số đặc điểm của bệnh nguyên bào nuôi

3

1.1.1. Phân loại bệnh nguyên bào nuôi

3

1.1.2. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh nguyên bào nuôi

4

1.1.3. Bệnh chửa trứng

5

1.1.4. Bệnh u nguyên bào nuôi

8

1.2. Bệnh nguyên bào nuôi trên thế giới
1.2.1. Tình hình bệnh nguyên bào nuôi trên thế giới

18

1.2.2. Quản lý bệnh nhân ở các nước trên thế giới

22

1.3. Bệnh u nguyên bào nuôi ở Việt Nam

26

1.3.1. Tình hình bệnh nguyên bào nuôi ở Việt Nam

26

1.3.2. Quản lý bệnh nhân bệnh nguyên bào nuôi ở Việt Nam

29

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

32
32


2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

32

2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

34

2.2. Phương pháp nghiên cứu

34

2.2.1. Thiếu kế nghiên cứu

34

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

35

2.2.3. Nội dung và các chỉ số nghiên cứu

37

2.2.4. Tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

43

2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu

46

2.3. Quản lý, phân tích số liệu

46

2.3.1. Nhập số liệu

46

2.3.2. Phân tích số liệu

46

2.3.3. Sai số và cách khắc phục

47

2.4. Đạo đức nghiên cứu

47

2.5. Tổ chức nghiên cứu

48

2.6. Hạn chế của nghiên cứu

49

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân u nguyên bào nuôi tại bệnh viện
phụ sản trung ương và một số yếu tố liên quan

51
51

3.1.1. Một số đặc điểm về bệnh nhân u nguyên bào nuôi

51

3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng u nguyên bào
nuôi

58

3.2. Kết quả đào tạo, tổ chức khám theo dõi sau chửa trứng và
mức độ biến chứng u nguyên bào nuôi

63

3.2.1. Kết quả đào tạo và tổ chức khám theo dõi chửa trứng tại
tuyến tỉnh

63

3.2.2. Hiệu quả phát hiện u nguyên bào nuôi sau chửa trứng

68

Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Thực trạng bệnh nhân u nguyên bào nuôi

80
80


4.1.1. Tình hình chung của bệnh nhân u nguyên bào nuôi tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương

80

4.1.2. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

81

4.1.3. Các yếu tố liên quan đến mức độ bệnh

90

4.2. Hiệu quả các can thiệp trên cán bộ y tế, cơ sở y tế và trên
bệnh nhân

93

4.2.1. Hiệu quả trên cán bộ y tế sau đào tạo và các cơ sở y tế
tuyến tỉnh

93

4.2.2. Biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng

95

4.3. Đánh giá tính khả thi và bền vững của các can thiệp

109

4.3.1. Đào tạo lại định kỳ cho cán bộ y tế tuyến tỉnh

109

4.3.2. Tổ chức và giám sát việc khám định kỳ cho bệnh nhân
sau chửa trứng

110

4.3.3. Hỗ trợ bệnh nhân trong trường hợp cần thiết

111

4.3.4. Tư vấn kỹ cho bệnh nhân khi điều trị chửa trứng

112

KẾT LUẬN

113

KIẾN NGHỊ

115

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

BVPSTW

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2

CBYT

Cán bộ y tế

3

CS

Cộng sự

4

CT

Chửa trứng

5

CTBP

Chửa trứng bán phần

6

CTTP

Chửa trứng toàn phần

7

CTXL

Chửa trứng xâm lấn

8

CSYT

Chăm sóc y tế

9

FIGO

International Federation of Gynecology and
Obstetrics (Hội Sản Phụ khoa quốc tế)

10

hCG

Human Chorionic Gonadotropin

11

IU/L

Đơn vị/lít

12

MRI

Magnetic Resonance Imaging

13

NBN

Nguyên bào nuôi

14

UNBN

U nguyên bào nuôi

15

UNBNDBM

U nguyên bào nuôi dạng biểu mô

16

UTNBN

Ung thư nguyên bào nuôi

17

UVRB

U vùng rau bám

18

Viện BVBMTSS

Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh
(nay là Bệnh viện Phụ sản Trung ương)

19

WHO

World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Phân loại các yếu tố tiên lượng u nguyên bào nuôi theo

FIGO 2000

13

2.1.

Phân bố mẫu nghiên cứu (bệnh nhân chửa trứng) theo tỉnh

37

thành
2.2.

Đánh giá yếu tố tiên lượng u nguyên bào nuôi FIGO 2000

45

3.1.

Thời gian tiềm ẩn và nghề nghiệp

51

3.2.

Nồng độ βhCG huyết thanh và tiền sử sản khoa

55

3.3.

Giai đoạn bệnh theo bảng điểm nguy cơ của FIGO

57

3.4.

Đặc điểm về nhóm tuổi và giai đoạn bệnh

58

3.5.

Đặc điểm về nghề nghiệp và giai đoạn bệnh

58

3.6.

Mối liên quan giữa địa bàn sinh sống với giai đoạn bệnh

59

3.7.

Mối liên quan nơi sinh sống với giai đoạn bệnh

59

3.8.

Mối liên quan giữa tuân thủ theo dõi định kỳ sau điều trị
chửa trứng với giai đoạn bệnh u nguyên bào nuôi

60

3.9.

Mối liên quan giữa tư vấn sau chửa trứng với giai đoạn bệnh

60

3.10.

Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh u nguyên bào nuôi với
nơi điều trị chửa trứng trước đó

61

3.11.

Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh u nguyên bào nuôi với
thiếu máu

61

3.12.

Mô hình phân tích đa biến

62

3.13.

Hiệu quả thay đổi kiến thức của cán bộ y tế về chẩn đoán,
điều trị u nguyên bào nuôi

63

3.14.

Hiệu quả thay đổi kiến thức của cán bộ y tế về chẩn đoán,

64


điều trị và theo dõi sau chửa trứng
Bảng

Tên bảng

Trang

3.15.

Kết quả triển khai khám, theo dõi cho bệnh nhân sau điều trị
chửa trứng ở tuyến tỉnh

65

3.16.

Đánh giá sự tuân thủ theo dõi của bệnh nhân sau chửa trứng

67

3.17.

Đặc điểm về nhóm tuổi và loại chửa trứng

69

3.18.

Đặc điểm về địa bàn sinh sống và loại chửa trứng

69

3.19.

Đặc điểm về số con hiện có và loại chửa trứng

70

3.20.

Đặc điểm về thiếu máu của bệnh nhân với loại chửa trứng

70

3.21.

Ngưỡng nồng độ βhCG 100.000 IU/L và loại chửa trứng

71

3.22.

Phương pháp điều trị chửa trứng ban đầu với loại chửa trứng

71

3.23.

Tỷ lệ biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng liên
quan với loại chửa trứng

72

3.24.

Tỷ lệ bệnh nhân có βhCG huyết thanh trở về âm tính trong
vòng dưới 8 tuần sau chửa trứng theo loại chửa trứng

73

3.25.

Nồng độ βhCG huyết thanh khi chẩn đoán u nguyên bào
nuôi theo từng loại chửa trứng

74

3.26.

Biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng theo tuổi

74

3.27.

Mối liên quan giữa biến chứng u nguyên bào nuôi với tuổi ở
mốc 40

75

3.28.

Mối liên quan giữa biến chứng u nguyên bào nuôi với tuổi ở
mốc 50

75

3.29.

Mối liên quan giữa biến chứng u nguyên bào nuôi với
phương pháp điều trị chửa trứng

76

3.30.

Mối liên quan giữa biến chứng u nguyên bào nuôi với
ngưỡng nồng độ βhCG huyết thanh 150.000 IU/L

76

3.31.

Mối liên quan giữa biến chứng u nguyên bào nuôi với

77


ngưỡng nồng độ βhCG huyết thanh 300.000 IU/L
Bảng

Tên bảng

Trang

3.32.

Đánh giá nguy cơ biến chứng u nguyên bào nuôi theo bảng
điểm FIGO

77

3.33.

So sánh biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng ở 2
nhóm bệnh nhân trước và sau can thiệp theo điểm số nguy
cơ FIGO

78

3.34.

Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến biến chứng u
nguyên bào nuôi

79

4.1.

So sánh độ tuổi trung bình bệnh nhân với các tác giả khác

81

4.2.

So sánh tiền sử sản khoa của bệnh nhân u nguyên bào nuôi
với tác giả khác

82

4.3.

So sánh phân bố nồng độ hCG với các tác giả khác

86

4.4.

So sánh các vị trí di căn với các tác giả khác

87

4.5.

So sánh điểm số nguy cơ với tác giả Lumsden A.S.

89

4.6.

So sánh tỷ lệ chửa trứng với các tác giả khác

95

4.7.

So sánh phân bố tuổi của bệnh nhân chửa trứng với các tác
giả

96

4.8.

So sánh số con của bệnh nhân chửa trứng với các tác giả

khác

96


DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Sự phân bố của bệnh nguyên bào nuôi trên thế giới

19

1.2.

Mạng lưới trung tâm u nguyên bào nuôi ở châu Âu

22

1.3.

Sơ đồ hoạt động của trung tâm bệnh nguyên bào nuôi ở
Pháp

24

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

1.1.

Nguồn gốc của bệnh u nguyên bào nuôi

3

2.1.

Sơ đồ diễn biến của bệnh nhân chửa trứng

32

2.2.

Sơ đồ nghiên cứu

35

2.3.

Sơ đồ nghiên cứu can thiệp

41

3.1.

Kết quả theo dõi bệnh nhân sau chửa trứng

66


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

1.1.

Ước tính tỷ lệ bệnh nguyên bào nuôi ở một số quốc gia

19

1.2.

Tỷ lệ ung thư nguyên bao nuôi trên 100.000 phụ nữ ở các
quốc gia

20

1.3.

Tỷ lệ bệnh nguyên bào nuôi theo các năm

21

2.1.

Theo dõi βhCG sau chửa trứng có dạng tăng

44

2.2.

Theo dõi βhCG sau chửa trứng có dạng bình nguyên

44

3.1.

Thời gian tiềm ẩn của biến chứng u nguyên bào nuôi

52

3.2.

Phân bố theo nhóm tuổi

53

3.3.

Tiền sử thai nghén trước biến chứng u nguyên bào nuôi

53

3.4.

Tỷ lệ vị trí di căn ngoài tử cung của u nguyên bào nuôi

54

3.5.

Nồng độ βhCG huyết thanh khi phát hiện bệnh

55

3.6.

Chỉ định điều trị hóa chất

56

3.7.

Kết quả giải phẫu bệnh ở bệnh nhân cắt tử cung

56

3.8.

Phân bố chửa trứng toàn phần và bán phần

68

3.9.

Thời gian nồng độ βhCG về âm tính theo loại chửa trứng

72

3.10.

Thời gian xuất hiện u nguyên bào nuôi loại chửa trứng

73


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên bào nuôi là một nhóm bệnh lý ác tính của nguyên bào nuôi,
gồm có 4 hình thái: chửa trứng xâm lấn, ung thư biểu mô màng đệm, u vùng
rau bám và u nguyên bào nuôi dạng biểu mô. U nguyên bào nuôi thường xuất
hiện sau hai hình thái bệnh lý lành tính của nguyên bào nuôi là chửa trứng
toàn phần và chửa trứng bán phần.
Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ chửa trứng là 0,5 đến
8,3/1000 trường hợp sinh [1]. Tỷ lệ mắc bệnh lý chửa trứng cao nhất ở các

nước châu Á, đặc biệt là Đông Nam Á. Trong khi tỷ lệ mắc chửa trứng ở các
nước thuộc châu Âu và Bắc Mỹ từ 0,5 – 1/1000 trường hợp có thai thì tỷ lệ
này ở các nước Đông Nam Á và Nhật Bản là 1/500 trường hợp có thai [2].
Tại Việt Nam, theo Dương Thị Cương (1998), tỷ lệ mắc chửa trứng là
1/650 trường hợp có thai, tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào nuôi nói chung là 1/537
trường hợp có thai và tỷ lệ biến chứng của chửa trứng thành u nguyên bào
nuôi là 20% [3]. Theo Altieri A. và cộng sự (2003), tỷ lệ ung thư nguyên bào
nuôi trong số các ung thư ở phụ nữ của Việt Nam cao nhất trên thế giới [4].
Tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào nuôi phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó điều
kiện kinh tế xã hội và chăm sóc y tế kém là yếu tố thuận lợi của bệnh [5]. Tại
một số quốc gia như Hà Lan tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào nuôi trong vòng 10
năm (2004 đến 2013) ở mức ổn định: 1,67/1000 trường hợp sinh [6]. Tỷ lệ
biến chứng thành u nguyên bào nuôi sau chửa trứng trong giai đoạn 1991 đến
2010 tại Thụy Điển cũng không thay đổi so với trước đây [7].
Do tỷ lệ biến chứng từ chửa trứng thành u nguyên bào nuôi lên tới 1520%, việc theo dõi sau điều trị chửa trứng rất cần thiết nhằm phát hiện sớm


11

các biến chứng. Khi bệnh u nguyên bào nuôi được phát hiện ở giai đoạn sớm,
việc điều trị thường đơn giản, tỷ lệ điều trị khỏi gần như tuyệt đối. Ngược lại,
nếu không phát hiện bệnh kịp thời, việc điều trị ở giai đoạn muộn sẽ phức tạp,
thời gian điều trị kéo dài, tỷ lệ điều trị khỏi không cao, thậm trí nhiều trường
hợp có thể tử vong.
Những năm gần đây, bệnh lý nguyên bào nuôi không còn là vấn đề lớn
ở các nước phát triển. Các nước này đều đã thành lập các trung tâm u nguyên
bào nuôi. Tất cả bệnh nhân chửa trứng và u nguyên bào nuôi được quản lý,
điều trị và theo dõi chặt chẽ ở các trung tâm này [8]. Nhờ sự quản lý đó mà
các biến chứng thành bệnh u nguyên bào nuôi từ chửa trứng đều được phát
hiện ở giai đoạn sớm.

Nước ta thuộc nhómcác nước có tỷ lệ mắc bệnh chửa trứng cao trên thế
giới nhưng bệnh nhân chưa được quản lý và theo dõi đầy đủ dẫn đến việc phát
hiện biến chứng u nguyên bào nuôi muộn. Theo nghiên cứu năm 2015-2016
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ bệnh nhân nguy cơ cao chiếm tới 1/4
tổng số bệnh nhân u nguyên bào nuôi và tỷ lệ bỏ theo dõi sau chửa là 1/3 số
bệnh nhân [9]. Tình trạng tăng cao tỷ lệ bệnh nhân u nguyên bào nuôi tiên
lượng nặng điều trị tại bệnh viện đã trở thành gánh nặng cho bệnh nhân, gia
đình và xã hội. Xuất phát từ thực tế đó, đề tài: “Thực trạng bệnh u nguyên
bào nuôi ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương và hiệu quả một số giải pháp
quản lý bệnh nhân ở cộng đồng” được thực hiện với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân u nguyên bào nuôi điều trị ở Bệnh viện
Phụ sản Trung ương năm 2015-2016.
2. Đánh giá biến chứng u nguyên bào nuôi khi áp dụng các giải pháp
quản lý bệnh nhân tại cộng đồng sau điều trị chửa trứng tại một số tỉnh phía
Bắc.


12

Các giải pháp quản lý bệnh nhân sau điều trị chửa trứng tại cộng đồng
nhằm phát hiện sớm biến chứng u nguyên bào nuôi, hạn chế ảnh hưởng bất lợi
đến quá trình điều trị bệnh u nguyên bào nuôi và sức khỏe bệnh nhân.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI

1.1.1. Phân loại bệnh nguyên bào nuôi
Bệnh nguyên bào nuôi (NBN) là nhóm các bệnh lý được sinh ra do sự
rối loạn phát triển của các NBN. Bệnh NBN được chia ra thành 2 nhóm chính
là lành tính và ác tính [10].

Sơ đồ 1.1. Nguồn gốc của bệnh u nguyên bào nuôi
*Nguồn: theo WHO, (1995)[11]

Nhóm lành tính là bệnh chửa trứng, gồm có: chửa trứng toàn phần
(CTTP) và chửa trứng bán phần (CTBP). Chửa trứng là một tình trạng bất
thường của rau thai đặc trưng bởi sự phù nề, thoái hóa nước một phần hay
toàn bộ các lông rau kèm theo có tăng sinh các nguyên bào nuôi tạo thành các
nang nhỏ gọi là nang trứng. CTTP là toàn bộ các lông rau phù nề thoái hóa,
không còn gai rau thường, còn CTBP thì có sự song song cùng tồn tại lông
rau bình thường và lông rau phù nề thoái hóa nước [12].


14

Nhóm ác tính hay còn gọi là u nguyên bào nuôi (UNBN) gồm: chửa
trứng xâm lấn (CTXL), ung thư biểu mô màng đệm hay ung thư nguyên bào
nuôi (UTNBN), u vùng rau bám (UVRB) và u nguyên bào nuôi dạng biểu mô
(UNBNDBM). UTNBN là dạng ác tính nhất của UNBN, hai hình thái UVRB
và UNBNDBM rất hiếm gặp [13].
CTTP có nguy cơ phát triển thành UNBN với tỷ lệ 15% đến 20% trong
khi với CTBP nguy cơ này chỉ khoảng 3%. UNBN thường xuất hiện sau 2
loại chửa trứng nói trên. Ngoài ra, một tỷ lệ nhỏ UNBN có thể xuất hiện sau
các trường hợp có thai khác như sảy thai, chửa ngoài tử cung và thai bình
thường sinh đủ tháng.
1.1.2.Một số yếu tố nguy cơ của bệnh nguyên bào nuôi

1.1.2.1. Tuổi
Tuổi người phụ nữ khi có thai là yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh
NBN hơn là tuổi người chồng [14]. Tuổi dưới 20 và trên 40 là yếu tố nguy cơ
tăng tỷ lệ bị chửa trứng. Đặc biệt có thai ở tuổi dưới 15 nguy cơ chửa trứng
cao gấp 20 lần và trên 50 tuổi thì nguy cơ này tăng 200 lần [2], [15]. Cùng với
nguy cơ chửa trứng thì nguy cơ biến chứng UNBN cũng tăng cao ở nhóm tuổi
dưới 20 và trên 40 tuổi.
1.1.2.2. Tiền sử thai nghén
Nếu một người từng mắc chửa trứng một lần, nguy cơ bị chửa trứng lần
hai tăng 10 lần (từ 0,1% lên 1%); nếu đã bị chửa trứng từ hai lần trở lên, nguy
cơ bị chửa trứng lần 3 là 16-28%. Theo Serbire N.J. và cộng sự (2003), loại
chửa trứng lần sau mắc phải không khác biệt so với lần đầu [16].
1.1.2.3. Chủng tộc
Người châu Á có tỷ lệ mắc bệnh NBN cao nhất, đặc biệt Đông Nam Á.
Người da đen có tỷ lệ thấp hơn người không phải da đen. Nghiên cứu của
Tham B.L.W. và cộng sự (2003) chỉ ra người gốc châu Á sinh sống ở Anh
quốc và xứ Wale có tỷ lệ chửa trứng cao hơn hẳn người bản xứ[17].


15

1.1.2.4. Dinh dưỡng
Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tình trạng thiếu
caroten và vitamin A với nguy cơ mắc bệnh NBN cao hơn [5], [18]. Tỷ lệ biến
chứng UNBN tăng cao ở nhóm người có mức sống thấp, không đủ dinh
dưỡng trong chế độ ăn. Các nghiên cứu ở Việt nam cũng cho thấy tỷ lệ phụ
nữlàm nghề nông nghiệp mắc bệnh NBN nhiều hơn ở thành thị. Ở Nhật Bản,
một nước có nền kinh tế phát triển, tỷ lệ UNBN đã giảm xuống rất thấp từ sau
năm 1990[1], [19].
1.1.2.5. Yếu tố môi trường

Một số nghiên cứu thực hiện ở miền Nam Việt Nam cho thấy phơi
nhiễm với chất diệt cỏ và chất độc màu da cam cũng là yếu tố nguy cơ cao
mắc bệnh NBN [2].
1.1.2.6. Một số yêu tố nguy cơ khác: đột biến gen [20], nhóm máu A, thuốc
tránh thai đường uống cũng được coi là yếu tố nguy cơ của bệnh NBN theo
một số nghiên cứu.
1.1.3. Bệnh chửa trứng
1.1.3.1. Nguồn gốc của chửa trứng
Nguồn gốc gen của bệnh chửa trứng: CTTP được tạo bởi tinh trùng
bình thường từ bố và noãn rỗng mất nguyên liệu gen hoặc có gen nhưng
không hoạt động từ mẹ. Như vậy, tổ chức thai trứng hoàn toàn là tổ chức lạ
được cấy ghép vào cơ thể mẹ. Bộ gen ở đây là 46,XX hoặc 46,YY do kết quả
của một tinh trùng 23,X hoặc 23,Y thụ tinh với một trứng rỗng và nhân gấp
đôi tạo ra đồng hợp tử hoặc do hai tinh trùng mang bộ nhiễm sắc thể 23,X và
23,Y với một trứng rỗng tạo ra thể khảm 46,XX/46,XY. Bộ nhiễm sắc thể của
hợp tử hoàn toàn có nguồn gốc của bố nhưng ADN trong ty thể hoàn toàn có
nguồn gốc từ mẹ. Trong trường hợp có một nhiễm sắc thể Y thì nguy cơ
chuyển sang hình thái ác tính cao hơn [21], [22].


16

Hay gặp nhất trong CTBP là tam bội thể 69,XXY; 69,XXX và 69,XYY
với hai bộ nhiễm sắc thể từ bố và một bộ nhiễm sắc thể từ mẹ. Đây là kết quả
thụ tinh của hai tinh trùng và một trứng bình thường. Trong trường hợp thai
nhi cùng tồn tại với các nang trứng, thai thường mang bộ nhiễm sắc thể tam
bội thể với đặc điểm chậm phát triển và dị tật bẩm sinh và thường tự sảy trong
ba tháng đầu thai kỳ.
1.1.3.2. Chẩn đoán chửa trứng
Chẩn đoán chửa trứng dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.

* Dấu hiệu lâm sàng:
+Ra máu âm đạo: gặp ở 84-97% số bệnh nhân chửa trứng [5].
+ Tử cung lớn hơn so với tuổi thai (chiếm khoảng 51% CTTP).
+Nghén nặng hơn bình thường: có thể gặp các dấu hiệu nhiễm độc thai
nghén như tăng huyết áp, phù, protein niệu[23].
+ Dấu hiệu cường giáp: xuất hiện từ 2-7%.
+Nang hoàng tuyến: là hiện tượng các nang nguyên thủy của buồng
trứng tăng sinh, phì đại do tác động của βhCG tăng cao. Nang hoàng tuyến
gặp ở 20-50% các trường hợp CTTP [24].
Các dấu hiệu lâm sàng điển hình nói trên thường gặp khi bệnh nhân đến
khám muộn. Thực tế hiện nay, khi phát hiện có thai, bệnh nhân thường đi
khám sớm và với sự sẵn có của siêu âm, chửa trứng thường được phát hiện
sớm nên các dấu hiệu đó thường không rõ hoặc chưa xuất hiện [23], [25].
* Dấu hiệu cận lâm sàng:
+Nồng độ βhCG huyết thanh tăng cao:trong thai nghén bình thường
βhCG huyết thanh ít khi tăng cao quá 100.000 IU/l. Đối với chửa trứng nhất
là CTTP, giá trị này thường tăng có thể lên tới hàng triệu IU/l. Giá trị chẩn
đoán của βhCG: độ nhạy, độ đặc hiệu đều cao [26].


17

+Siêu âm với hình ảnh kinh điển là tuyết rơi hay ruột bánh mỳ. Giá trị
chẩn đoán của siêu âm với chửa trứng theo nghiên cứu năm 2009: độ nhạy
98,72%; độ đặc hiệu là 4,55%. Nếu kết hợp giữa siêu âm và βhCG cho kết
quả chẩn đoán chính xác cao.
+Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán chửa trứng là giải phẫu bệnh.
+Chửa trứng có nguy cơ cao tiến triển thành UNBN nếu có các dấu
hiệu: tử cung to hơn so với tuổi thai 4 tuần, βhCG huyết thanh >100.000 IU/l
và nang hoàng tuyến 2 buồng trứng [27].

1.1.3.3. Điều trị chửa trứng
Nguyên tắc: khi đã chẩn đoán chửa trứng cần loại bỏ thai trứng khỏi cơ
thể càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ sảy thai trứng tự nhiên gây băng huyết
cũng như nguy cơ biến chứng thành UNBN.
*Phương pháp loại bỏ thai trứng: hút trứng và cắt tử cung cả khối.
+Hút thai trứng: sử dụng bơm chân không với ống hút Karman dưới
hướng dẫn siêu âm tới khi buồng tử cung sạch. Việc sử dụng misoprostol làm
mềm cổ tử cung giúp thuận lợi cho hút thai trứng và thuốc tăng co tử cung
oxytocin không làm tăng nguy cơ biến chứng UNBN [28]. Sử dụng ống hút
cỡ lớn tới số 12 được khuyên dùng vì giảm nguy cơ sót tổ chức trứng [29].
+Cắt tử cung cả khối: là cắt tử cung hoàn toàn cùng toàn bộ tổ chức
trứng bên trong. Phương pháp này áp dụng cho bệnh nhân chửa trứng lớn
tuổi, không còn nguyện vọng sinh thêm con [30]. Sau mổ cắt tử cung, bệnh
nhân vẫn phải tuân thủ theo dõi để phát hiện biến chứng UNBN [31], [32].
*Điều trị hóa chất dự phòng trong chửa trứng:
Quan điểm dùng hóa chất liều thấp để dự phòng biến chứng UNBN sau
chửa trứng còn nhiều tranh cãi. Đa số ý kiến không ủng hộ với lý do: dù hoá
chất liều thấp vẫn có nguy cơ gây độc, tỷ lệ biến chứng UNBN không xảy ra
ở đa số ở bệnh nhân sau chửa trứng và nếu dùng dự phòng việc theo dõi biến
chứng UNBN sau này sẽ khó hơn [33]. Nhiều quan điểm cho rằng nên điều trị


18

dự phòng hóa chất khi chửa trứng có nguy cơ cao biến chứng UNBN hoặc ở
nhóm đối tượng không có điều kiện theo dõi sau chửa trứng [34], [35].
1.1.3.4. Theo dõi sau điều trị chửa trứng
Việc theo dõi đầy đủ, đúng lịch trình cho bệnh nhân sau chửa trứng
không giảm được nguy cơ tiến triển thành UNBN nhưng sẽ giúp phát hiện
được sớm biến chứng này [25], [36]. Quá trình theo dõi kéo dài trong vòng 6

đến 12 tháng với tần suất thưa dần. Thời gian đầu theo dõi hàng tuần tới khi
βhCG huyết thanh về giá trị bình thường, sau đó theo dõi hàng tháng.
Quy trình theo dõi bao gồm: khám lâm sàng phát hiện nhân di căn âm
đạo, đo kích thước tử cung; siêu âm đảm bảo buồng tử cung sạch và phát hiện
nhân nguyên bào nuôi ở tử cung, nang hoàng tuyến.
Trong thời gian theo dõi biến chứng UNBN, bệnh nhân cần tránh thai
với biện pháp tốt nhất là dùng màng ngăn [29], [37], không nên đặt dụng cụ
tử cung vì có thể gây rong huyết khó phát hiện biến chứng [38].
Theo các nghiên cứu gần đây, biến chứng UNBN hầu hết xảy ra trong
vòng 6 tháng đầu sau hút thai trứng trước khi nồng độ βhCG huyết thanh trở
về âm tính. Sau khi nồng độ βhCG huyết thanh về bình thường, nguy cơ này
chỉ còn là 0,4%, trong đó của CTBP thấp hơn nhiều so với của CTTP [39].
Cũng chính vì điều này mà hiện nay nhiều nước đã áp dụng thời gian theo dõi
sau chửa trứng là 6 tháng với CTTP và 3 tháng với CTBP [40].
1.1.4. Bệnh u nguyên bào nuôi
1.1.4.1.Cơ chế hình thành bệnh nguyên bào nuôi
UNBN do thai nghén là tình trạng rối loạn phát triển, tăng sinh quá phát
của các NBN. Quá trình hình thành NBN diễn ra như sau [12]:
Noãn sau khi thụ tinh tạo thành hợp tử và bắt đầu phân chia. Từ ngày
thứ 4 sau khi thụ tinh, hợp tử trở thành phôi nang với 58 tế bào mầm xếp
thành hai khối: khối tế bào ở ngoại vi sẽ biệt hóa thành NBN và sau này phát


19

triển thành rau thai, khối tế bào bên trong sẽ biệt hóa thành bào thai. Noãn thụ
tinh di chuyển dần về buồng tử cung để làm tổ trong niêm mạc tử cung. Đồng
thời với quá trình di chuyển, các tế bào mầm ở ngoại vi trải qua quá trình biệt
hóa để trở thành NBN qua các giai đoạn:
Giai đoạn màng đệm không có lông: Từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 13 sau

thụ tinh, NBN là một khối đặc gồm hai lớp tế bào nằm liền sát với niêm mạc
tử cung, lớp sâu là lớp đơn bào nuôi (tế bào Langhans), lớp nông là lớp hợp
bào nuôi, tiết ra enzym phá hủy nội mạc tử cung. Khi phát triển, trong khối tế
bào nuôi có những vùng mỏng và giãn ra, hợp lại thành những hồ thông nhau,
sau trở thành những hồ huyết. Trong giai đoạn này, các NBN chưa được biệt
hóa. Sự hình thành và phát triển của UTNBN tương đương với giai đoạn này.
Giai đoạn màng đệm bè: Từ ngày thứ 13 đến ngày thứ 15 sau khi thụ
tinh, nhiều bè hợp bào nuôi xuyên qua những hồ huyết, nối liền lớp trong và
lớp ngoài của khối tế bào nuôi, những lông rau nguyên thủy bắt đầu xuất hiện.
Giai đoạn màng đệm có lông: Từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 21 sau thụ
tinh, nguyên bào trung diệp của lá đệm ngoài bào thai chui vào các hình lông
rau nguyên thủy và hình thành những huyết quản nối liền với huyết quản của
bào thai. Giai đoạn này tương ứng với sự phát triển của CTXL, là hình thái
biệt hoá cao nhất của UNBN. Thuật ngữ NBN của lông rau để chỉ các tế bào
phủ quanh lông rau bao gồm lớp trong là đơn bào nuôi nằm giáp với trục
trung mô, lớp ngoài là hợp bào nuôi. Các NBN không phá huỷ hoàn toàn lớp
đặc của màng rụng mà để lại những vùng có hình dạng các vách ngăn, định
ranh giới cho những múi rau. Trong múi rau có lông rau bám và lông rau lơ
lửng; các lông rau lơ lửng luồn đầu của chúng vào miệng những mạch máu
của tử cung. Từ đây, các NBN di chuyển vào tuần hoàn của mẹ, do vậy việc
phát tán của NBN đến một số cơ quan như phổi được xem như có tính chất
sinh lý, là cơ sở giải thích cho sự di căn theo đường máu của bệnh NBN, khác
hẳn cơ chế di căn của những bệnh ác tính khác.


20

1.1.4.2.Chẩn đoán bệnh u nguyên bào nuôi
Chẩn đoán bệnh UNBN dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.
*Dấu hiệu lâm sàng:

+Tiền sử thai nghén: ngoài một tỷ lệ rất hiếm gặp UNBN nguyên phát ở
người không có tiền sử mang thai [41], bệnh thường xuất hiện sau khi mang
thai, đặc biệt là sau CTTP. Tỷ lệ bệnh nhân CTTP tiến triển thành UNBN là
20% trong khi tỷ lệ các dạng thai nghén khác không phải chửa trứng tiến triển
UNBN rất thấp, chỉ 0,00005%. Đối với nhóm xuất hiện sau chửa trứng, bệnh
gặp nhiều nhất trong vòng 6 tháng đầu sau điều trị chửa trứng, trước khi nồng
độ βhCG trở về giá trị bình thường [42], [43].
+Ra máu âm đạo: Là dấu hiệu hay gặp nhất, chiếm 80-97% các trường
hợp UNBN. Một số trường hợp ra máu kéo dài dẫn đến thiếu máu [44].
+Nhân di căn âm đạo: thường nằm ở thành trước âm đạo, gần lỗ niệu
đạo, kích thước từ một đến vài cm, màu tím sẫm.
+Tử cung lớn hơn so với tuổi thai, gặp khoảng 38-51% trường hợp.
+Nang hoàng tuyến: ở một hoặc hai bên buồng trứng.
+Có thể phát hiện di căn những vị trí khác ngoài tử cung và âm đạo
như: gan, não, phổi, bàng quang (đái máu)...[45]
*Dấu hiệu cận lâm sàng:
+Định lượng βhCG huyết thanh:
hCG là chất chỉ điểm khối u đặc hiệu với bệnh chửa trứng và UNBN.
80% bệnh nhân sau điều trị chửa trứng sẽ có nồng độ βhCG huyết thanh trở
về bình thường sau 8 tuần [46]. Có 6 dạng hCG khác nhau cùng tồn tại trong
huyết thanh gồm: hyperglycosylated (hCG - H), mất đoạn, tiểu đơn vị β mất
chuỗi C tận cùng, tiểu đơn vị β, tiểu đơn vị β tự do mất đoạn, và tiểu đơn vị α
tự do. Để chẩn đoán xác định và phân biệt cũng như theo dõi bệnh UNBN nên
dùng phương pháp có thể phát hiện được tất cả các dạng hCG và các mảnh
của nó [47].


21

Cơ chế hCG được tiết ra nhiều trong bệnh UNBN:Nồng độ hCG rất cao

trong máu là đặc điểm nổi bật của bệnh UNBN. Nồng độ cao phản ánh tình
trạng tăng tổng hợp và chế tiết. Nguyên nhân của hiện tượng tăng bài tiết này
đến năm 1992 mới được giải thích rõ. Sự bài tiết hCG do các nguyên bào nuôi
đảm nhiệm trong đó chủ yếu là hợp bào nuôi vì hợp bào nuôi có nhiều
receptor hơn so với đơn bào nuôi. Quá trình bài tiết theo cơ chế tự điều chỉnh
2 pha. Khi nồng độ hCG thấp sẽ kích thích tăng và nồng độ cao sẽ ức chế quá
trình sinh tổng hợp hCG để tạo ra nồng độ hCG ổn định không quá thấp hoặc
quá cao [48]. Trong bệnh chửa trứng - UNBN, số lượng receptor với hCG/LH
tăng rất cao nên không còn duy trì cơ chế tự điều chỉnh theo 2 pha tăng giảm
thông thường nữa [49].
Theo WHO, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sớm UNBN sau chửa trứng
dựa trên nồng độ βhCG huyết thanh. Nồng độ βhCG huyết thanh tăng trở lại
sau chửa trứng là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán sớm UNBN với các biểu
hiện đã được WHO đưa ra cụ thể như sau [1]:
- Nồng độ βhCG lần thử sau cao hơn lần thử trước.
- Nồng độ βhCG sau 2 lần kế tiếp không giảm (hoặc giảm dưới 10%).
- Nồng độ βhCG > 20.000 IU/l sau nạo trứng 4 tuần.
- Nồng độ βhCG > 500 IU/l sau nạo trứng 8 tuần.
- Nồng độ βhCG > 5 IU/l sau nạo trứng 6 tháng.
Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh UNBN sau chửa trứng có một số
thay đổi, chặt chẽ hơn [40], [50]:
- Nồng độ βhCG tăng liên tiếp (≥ 10%) sau 2 lần xét nghiệm.
- Nồng độ βhCG dạng bình nguyên tức là không giảm (≤ 10%) sau 3
lần xét nghiệm liên tiếp.
- Nồng độ βhCG còn cao sau 6 tháng.
- Có bằng chứng giải phẫu bệnh là UTNBN.
Khi dựa vào nồng độ βhCG huyết thanh, cần phân biệt với một số tình


22

huống dẫn đến sai lệch kết quả và chẩn đoán nhầm có biến chứng UNBN
hoặc UNBN tái phát hay kháng thuốc sau khi đã điều trị khỏi. Đó là:
- Dương tính giả (Phantom): Nguyên nhân là do một loại enzym đã
thủy phân protein tạo ra các dạng protein không đặc hiệu hay các kháng thể
đa loài (heterophil antibody). Kháng thể này gặp ở 3-4% người bình thường
trong độ tuổi sinh đẻ, do có thể bắt chước các phản ứng miễn dịch của hCG
nên dẫn đến sai lệch kết quả. Nồng độ giả cao này có thể đạt tới 800 IU/l. Có
3 cách để phân biệt dương tính giả trên[51]:
Cách 1: Xét nghiệm hCG nước tiểu cho bệnh nhân vì dạng protein nói
trên không bài tiết qua nước tiểu nên xét nghiệm cho kết quả âm tính (cần cao
hơn ngưỡng đào thải ra nước tiểu của hCG huyết thanh là 60 IU/l).
Cách 2: Pha loãng huyết thanh nhiều lần sẽ thấy không có sự giảm
tương ứng của nồng độ βhCG so với tỷ lệ pha loãng.
Cách 3: Gửi mẫu xét nghiệm huyết thanh và nước tiểu tới phòng xét
nghiệm nơi khác để đối chứng kết quả [52].
Dương tính giả còn có thể gặp ở nhóm bệnh nhân tiền mãn kinh (1%)
và sau mãn kinh (7%), do có sự tăng của FSH và LH tuyến yên. Tình trạng
này có thể xử lý bằng thuốc viên tránh thai uống sẽ giảm được FSH - LH.
- Bệnh NBN thể yên lặng (quiescent): tình trạng tồn tại nồng độ thấp
βhCG huyết thanh (50-100 IU/l), không có triệu chứng lâm sàng và Xquang,
kéo dài khoảng 3 tháng sau sảy thai hoặc bệnh NBN. Cơ chế do có lượng nhỏ
hợp bào nuôi không biệt hóa xuất hiện tiết ra hCG. Để phân biệt thể này và
UNBN thực sự dựa vào tăng tỷ lệ

trong UNBN [52].

+Chẩn đoán hình ảnh:
Siêu âm có thể phát hiện những khối u trong cơ tử cung (tăng sinh
mạch máu), giúp phát hiện các ổ di căn tại gan-thận, có thể thấy được nang

hoàng tuyến với số lượng, kích thước nang hoàng tuyến thay đổi [53].
Xquang lồng ngực để tìm nhân di căn tại phổi: hình mờ dạng bóng bay


23

với một hoặc nhiều nhân tròn kích thước từ vài mm đến vài cm.
Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner -Computerized axial Tomography)
giúp phát hiện được 40% nhân di căn phổi mà Xquang không quan sát được
[54]. Phương pháp này cũng giúp phát hiện các tổn thương di căn ở gan, thận.
Chụp cộng hưởng từ (MRI-MagneticResonance Imaging) phát hiện
nhân di căn não, hình choán chỗ hay mất canxi trên phim cắt lớp vi tính. Chẩn
đoán di căn não khi kết hợp với dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt, rối loạn
thị lực, hình đôi, đau đầu...Trường hợp không rõ dấu hiệu trên MRI mà nghi
ngờ có di căn não có thể định lượng βhCG trong dịch não tủy, tính tỷ lệ nồng
độ βhCG trong dịch não tủy/huyết thanh, nếu có tỷ lệ lớn hơn 1/60 thì hướng
tới chẩn đoán di căn não[55].
1.1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh u nguyên bào nuôi
* Hệ thống đánh giá theo FIGO 2000:
Bảng 1.1. Phân loại các yếu tố tiên lượng U nguyên bào nuôi theo FIGO
2000
Điểm

Yếu tố tiên lượng
Tuổi (năm)
Tiền sử sản khoa
Thời gian
(tháng)

tiềm

ẩn

βhCG (IU/1)

0

1

< 40

≥ 40

CT

Sảy, nạo
thai

Thai đủ tháng

<4

4–<7

7 – < 13

≥ 13

<
103

103-<104

104-<105

≥ 105

3 -<5

≥5

Lách, thận

Ruột

Gan, não

1-4

5- 8

>8

1 hoá chất

≥ 2 hóa
chất

Kích thước khối u (cm)
Vị trí di căn

Số lượng nhân di căn

Phổi

2

Điều trị hoá chất trước
*Nguồn: theo FIGO 2000[56]

4


24

Có nhiều hệ thống đánh giá giai đoạn, tuy nhiên hệ thống đánh giá theo
Hội Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) năm 2000 phổ biến nhất. Cách phân loại
này được phát triển từ hệ thống phân loại cũ của WHO năm 1983 [19], [57].
Cách tính điểm: cộng điểm tất cả yếu tố nguy cơ sau khi tính điểm từng
yếu tố. Nếu điểm từ 0-6 được xếp vào nhóm nguy cơ thấp; trong đó, từ 0-4
điểm có tiên lượng điều trị gần như khỏi hoàn toàn với đơn hóa trị, nếu từ 5-6
điểm sẽ có 50% thất bại với điều trị bằng đơn hóa trị. Số điểm ≥ 7 điểm được
xếp vào nhóm nguy cơ cao; nếu ≥ 13 điểm, tỷ lệ tử vong lên tới 50% [58].
* Hệ thống các yếu tố tiên lượng bệnh NBN theo Hammond 1982:[trích theo
59]
Chia bệnh NBN thành 2 nhóm:
+Nhóm I: Bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén lành tính: CTTP và
CTBP.
+Nhóm II: Bệnh nguyên bào nuôi ác tính (UNBN).
-Không di căn: Không có chứng cứ của bệnh ngoài tử cung.
-Di căn: bất cứ biểu hiện nào của bệnh ngoài tử cung: âm đạo, phổi...

Bệnh NBN tiên lượng nhẹ khi không có yếu tố nguy cơ nào.Tiên lượng
nặng khi có mặt bất kỳ yếu tố nguy cơ nào sau đây:







βhCG nước tiểu 24 giờ >100.000 IU/l hoặc βhCG huyết thanh
>40.000 IU/l.
Triệu chứng bệnh xuất hiện trên 4 tháng.
Có di căn não hoặc gan.
Điều trị hoá chất trước đó thất bại.
Xuất hiện sau đẻ.

1.1.4.3. Tiên lượng bệnh u nguyên bào nuôi
- Nhóm nguy cơ thấp: tiên lượng tốt, tỷ lệ điều trị khỏi đạt gần 100%.
- Nhóm nguy cơ cao: có tỷ lệ tử vong sau 5 năm là 12%, nhóm nguy cơ
rất cao (điểm FIGO ≥12) tỷ lệ tử vong sau 5 năm là 39% [58].


25

UNBN xuất hiện sau đẻ có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao tới 18%
[60], [61]. Nhóm UNBN kháng thuốc có tiên lượng xấu hơn nhóm UNBN tái
phát [62], tỷ lệ tử vong do kháng thuốc cao hơn tử vong do chảy máu [63].
Di căn não là một yếu tố tiên lượng rất xấu của UNBN nguy cơ cao
[64], đặc biệt nếu kèm di căn khác (thận, gan), nguy cơ tử vong rất lớn [65],
[66]. Di căn não xuất hiện sớm có tiên lượng tốt hơn xuất hiện muộn [67].

1.1.4.4. Điều trị bệnh u nguyên bào nuôi
* Hóa chất:
Điều trị hóa chất là phương pháp điều trị cơ bản nhất đối với bệnh
UNBN [68]. Có rất nhiều phác đồ hóa chất để điều trị bệnh UNBN, tùy thuộc
phân loại bệnh là nguy cơ thấp hay nguy cơ cao. Hóa chất Methotrexat
(MTX) lần đầu tiên được Hertz sử dụng năm 1956 cho đến tận ngày nay là
hóa chất quan trọng nhất điều trị bệnh UNBN [69].
+Nhóm nguy cơ thấp:
Nhờ có MTX, bệnh nhân UNBN nhóm nguy cơ thấp có thể được điều
trị khỏi với tỷ lệ rất cao [70], [71]. Đối với nhóm này, liều 50mg MTX hoặc
15mg MTX, tiêm bắp có tác dụng tới trên 90% [72], [73]. MTX còn tác dụng
tốt với nhóm bệnh NBN tồn tại sau mổ chửa ngoài tử cung [74], [75]. Hiện
nay phác đồ phổ biến nhất cho nhóm nguy cơ thấp là MTX 50mg tiêm bắp
trong 4 ngày vào các ngày 1, 3, 5, 7 và xen kẽ với Folinat calci 5mg tiêm bắp
ngày 2, 4, 6, 8. Nhóm nguy cơ thấp với điểm số nguy cơ FIGO 5 - 6 chỉ có
30% thành công với phác đồ đơn hóa chất [76]. Khi thất bại với MTX, có thể
chuyển sang phác đồ Actinomycin D 5 ngày, phác đồ này ít tác dụng phụ với
gan hơn, cho tỷ lệ thành công tới 75% [77], [54]. Nhóm nguy cơ thấp nói
chung (FIGO từ 1 - 6 điểm) có tỷ lệ tái phát khoảng 3%. Để giảm nguy cơ tái
phát, sau khi nồng độ βhCG huyết thanh về giá trị bình thường cần điều trị
củng cố thêm 2 đến 3 đợt hóa chất nữa [78].
+Nhóm nguy cơ cao: