BỆNH án đau thần kinh tọa

BỆNH ÁN
I. Hành Chính
1. Họ tên bệnh nhân : MAI THỊ MINH THU
2. Tuổi: 59
3. Giới: Nữ
4. Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng.
5. Địa chỉ: Số phòng 1109 chung cư Skylight, Minh Khai, quận Hai Bà
Trưng, Hà Nội.
6. Liên hệ: (Em) Mai Bích Thủy, sđt: 0914098655
7. Ngày vào viện: 14/10/2019
8. Ngày làm bệnh án: 15/10/2019
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Đau nhức tăng dần vùng thắt lưng, tê chân trái
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân cảm thấy đau mỏi vùng thắt lưng bắt đầu từ 5 năm trước. Triệu
chứng có giảm khi nằm nghỉ.
Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân sau khi ngồi ủi đồ đứng dậy thấy đau thắt
lưng, đau tăng dần, đau nhất vùng cột sống ngang hông, co rút các cơ 2 bên thắt
lưng, đau lan xuống dưới chân trái; hạn chế vận động cúi xuống, đi lại. Tại nhà
chưa điều trị gì, cơn đau vẫn tăng dần đi khám tại Bệnh viện Dệt May.
Hiện tại sau 1 ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau và tê chân trái.
3. Tiền sử
- Bản thân
Nghề nghiệp: BN có thời gian khoảng 30 năm làm công việc văn phòng,
thường xuyên ngồi 1 chỗ làm giấy tờ trong thời gian dài, mỗi ngày làm 8 tiếng.


Tiền sử chấn thương: Năm 2009, bệnh nhân có bị đau cột sống thắt lưng sau
khi cúi xuống bê thùng đồ nặng. Bệnh nhân được thầy lang kéo khớp.
Bệnh nội khoa: Loãng xương ( năm 2016) chẩn đoán ở bệnh viện 108, điều
trị bằng calcium corbiere.

Thoái hóa khớp gối ( cách vv 3 tháng), điều trị bằng thuốc
không rõ.
Viêm dạ dày.
Tiền sử sản khoa: Đẻ thường 2 con
Mãn kinh 5 năm nay.
- Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường.
4. Khám
4.1. Toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng trung bình BMI= 22,48 kg/cm2 ( 155cm/ 54kg)
Da niêm mạc hồng hào
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch 80 nhịp/phút HA: 130/80 mmHg T: 36,3°C
4.2. Bộ phận
a. Khám thần kinh, cơ xương khớp
•

Khám cột sống
Cột sống thắt lưng mất đường cong sinh lý
Ấn đau các cơ cạnh sống, co cứng nhẹ, không sưng nóng, viêm tấy.


•

•

•

Ấn đau mỏm gai cột sống thắt lưng
Nghiệm pháp tay đất 35 cm.
Khám các triệu chứng thần kinh
Cơ lực chi dưới 5/5. Trương lực cơ bình thường.
Nghiệm pháp Lasegue (+): chân trái 60 độ, chân phải 90 độ.
Điểm đau Vallex (+).
Khám khớp gối:
Không hạn chế vận động khớp gối 2 bên
Bập bềnh xương bánh chè
Dấu hiệu bào gỗ
Khám phản xạ: Chưa khám được

b. Hô hấp
Nhịp thở 20 lần/ phút
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
Rì rào phế nang rõ, phổi không rales
b. Tim mạch
Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái
Không có ổ đập bất thường, không có sẹo mổ cũ
Không có tuần hoàn bàng hệ.
Tim đều 82 nhịp/ phút
T1,T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lí
c.Tiết niệu
Chạm thận (-) , Bập bềnh thận (-)
Không có điểm đau niệu quản trên và giữa.
Không có cầu bàng quang.
e. Tiêu hoá
Bụng cân đối. không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp
thở.

Bụng mềm không chướng.
Gan, lách không sờ thấy
f. Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện gì bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án
BN nữ 59 tuổi, tiền sử làm nhân viên văn phòng 30 năm, tiền sử loãng xương,
thoái hóa khớp gối. Vào viện vì đau tăng dần vùng thắt lưng, tê chân trái. Bệnh
diễn biến 3 ngày nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh, phát hiện được các hội
chứng và triệu chứng sau:
Hội chứng đau thắt lưng hông:
•
•
•
•

Cột sống mất đường cong sinh lí vùng thắt lưng
Ấn đau mỏm gai cột sống thắt lưng
Co cứng nhẹ, ấn đau các cơ cạnh sống
Nghiệm pháp tay đất 35cm.

Hội chứng chèn ép rễ thần kinh:
•
•
•

Nghiệm pháp Lasegue (+): Chân trái 60 độ, chân phải 90 độ.
Điểm đau vallex (T) (+)
Nghiệm pháp Bonnet

6. Chẩn đoán sơ bộ : Đau dây thần kinh tọa T/ thoái hóa cột sống thắt lưng,

loãng xương
7. Chẩn đoán phân biệt
•
●
●

Trượt đốt sống: thường do chấn thương, có thể kèm theo hình ảnh thoái
hóa và tổn thương rễ thần kinh tại đốt sống đó.
Viêm cột sống dính khớp: đau tăng về đêm, không đỡ khi nằm nghỉ, phân
biệt trên hình ảnh X- Quang.
Thoát vị đĩa đệm: thường gặp cấp tính sau các động tác vận động sai tư
thế, có hoặc không chén ép rễ thần kinh, phân biệt trên hình ảnh XQ và
MRI


8. Cận lâm sàng
a.

Đề xuất cận lâm sàng:
X- quang, MRI vùng lưng- thắt lưng- hông
Đo mật độ xương

b.
●

Cận lâm sàng đã có
X-quang
CSTL mất đường cong sinh lí.
Mỏ xương L1, L2, L3, L4, L5
Quá phát mỏm ngang L5 bên (P)

Cùng hóa L5, S1
Khớp cùng chậu 2 bên sáng đều
KL: Thoái hóa CSTL

9. Chẩn đoán xác định: Đau dây thần kinh tọa (T)/ Thoái hóa cột sống.
10. Điều trị
●

Nguyên tắc điều trị:

11. Tiên lượng:
12. Dự phòng