Ho huynh QUang tri hieu ung ky uc

Hiệu ứng ký ức - Bảo vệ tim mạch dài hạn
cho bệnh nhân tăng HA đái tháo đường

TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM


Liên quan giữa tăng HA và đái tháo đường
Tần suất lưu hành
• Trong số những bệnh nhân
đái tháo đường, 50-60% có
HA ≥ 140/90 mm Hg.
• Trong số những bệnh nhân
tăng HA không có bệnh tim
mạch do XVĐM, 15-25% có
đái tháo đường kèm theo.

TLTK :
1) N Engl J Med 2000;342:905
2) Diabetes Care 2005;28:310

Nguy cơ mắc bệnh
• Bệnh nhân tăng HA có nguy
cơ mắc bệnh đái tháo đường
týp 2 cao gấp 2,4 lần so với
người không tăng HA.
• Bệnh nhân đái tháo đường
có nguy cơ mắc bệnh tăng
HA cao gấp 2 lần so với người
không đái tháo đường.

3) JAMA 2004;291:335
4) Am J Hypertens 2007;20:599


HA tâm thu và tử vong tim mạch
trong nghiên cứu MRFIT
250
225
200
175
150
125
100
75
50
25
0

Nondiabetic (n = 342,815)
Diabetic (n = 5,163)

<120

120-139 140-159 160-179

180-199

200

Systolic BP (mmHg)

BP= blood pressure CV=cardiovascular MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial
Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.


UKPDS Study


Điều trị tăng HA ở người bệnh đái tháo đường: UKPDS
Kiểm soát HA chặt chẽ (144/82 mmHg)
so với kiểm soát HA ít chặt chẽ (154/87 mmHg)
Any DiabetesRelated
DiabetesEndpoint
Related Death

Stroke

Microvascular Retinopathy Deterioration
Endpoints
Progression
of Vision

Heart
Failure

0
10
20
30
40

24

P=0.0046

32
P=0.019

44

50

37
P=0.0092

P=0.013
60
*Kiểm soát HA chặt chẽ bằng atenolol hoặc captopril
UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713.

34
P=0.0038

47
P=0.0036

56
P=0.0043


Huyết áp mục tiêu cần đạt ở bệnh nhân đái tháo đường

theo các khuyến cáo hiện nay

* ADA 2016: HA < 130/80 mm Hg
có thể thích hợp với một số BN,
ví dụ BN trẻ, BN có đạm niệu hoặc
≥ 1 YTNC tim mạch khác, nếu có
thể đạt trị số này mà không cần
một gánh nặng điều trị quá mức.


Nhược điểm của cách tiếp cận truyền thống
trong kiểm soát HA của bệnh nhân đái tháo đường
(đạt HA mục tiêu được đề ra)
• Đòi hỏi bệnh nhân phải tái khám thường xuyên (nhằm theo dõi

đáp ứng HA và tác dụng ngoại ý của thuốc)  chi phí.
• Khó thực hiện nếu bác sĩ điều trị không nắm HA mục tiêu, không
có thời gian hoặc có tư tưởng thỏa hiệp.


Có cách tiếp cận nào khác
thay thế cho cách tiếp cận truyền thống ?
• Dùng thêm một phối hợp thuốc hạ HA liều cố định cho mọi bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 bất kể mức HA ban đầu và các thuốc
hạ HA khác đang dùng.
• Lợi ích được mong đợi:
- Áp dụng rộng rãi cho đa số bệnh nhân đái tháo đường týp 2
- Đơn giản, ít tốn kém
- Giảm tác dụng ngoại ý của thuốc

Nghiên cứu ADVANCE
(Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR
Controlled Evaluation)

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên.
• Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm biến chứng mạch máu của
phối hợp liều cố định perindopril - indapamide trong một dân
số đa dạng những người bệnh đái tháo đường týp 2 có những
mức huyết áp khác nhau.


ADVANCE: Thiết kế nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh: được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 từ năm 30 tuổi, hiện ≥ 55 tuổi,
có tiền sử bệnh tim mạch hoặc ít nhất 1 YTNC tim mạch
Đăng ký

n = 12.878

6 tuần chuẩn bị
PER 2 / IND 0.625 mg

Phối hợp liều cố định

Phân ngẫu nhiên

n = 11.140

Điều trị tối ưu +
PER/IND (2 + 0.625 mg)

Điều trị tối ưu
+ PLACEBO

PER/IND liều gấp đôi
vào tháng thứ 3

PLACEBO liều gấp đôi
vào tháng thứ 3

Theo dõi 4.3 năm

* Các thuốc điều trị
THA khác vẫn được
dùng tùy theo chỉ
định của BS (không
được dùng thiazide;
perindopril liều tối
đa 4 mg là ƯCMC
duy nhất được dùng)



Thay đổi huyết áp trong ADVANCE

165

Control
Perindopril-Indapamide

Mean Blood Pressure (mmHg)

155

HA trung bình trong
thời gian theo dõi

HATTh

145
135

140.3 mmHg
134.7 mmHg

Δ 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p<0.001

125
115
105
95
85

HATTr

77.0 mmHg
74.8 mmHg

75

Δ 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p<0.001

65
R

6

12

18

24

30

Follow-up
(Months)
ADVANCE Group. Lancet 2007;370:829-840

36

42

48

54

60

Tần suất dồn các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính
(phối hợp các biến cố mạch máu lớn & biến cố vi mạch)
20

Placebo
Perindopril-Indapamide

10

Relative risk reduction
9%: 95% CI: 0 to 17%
p=0.041
0
0

6

12

18

24

30

36

42

48

54

60

Follow-up (months)

Lancet 2007;370:829-840

%


Ảnh hưởng của điều trị trên tử vong
All cause mortality
10

Placebo
Perindopril-indapamide

Cardiovascular death
10

Placebo
Perindopril-indapamide

Relative risk
reduction
14%; p=0.025

Relative risk

reduction
18%; p=0.027

0

0
0

6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Follow-up (months)

0

6

12 18 24 30 36 42 48 54 60
Follow-up (months)

Lancet 2007;370:829-840


Nghiên cứu ACCORD
(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)
4733 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh tim mạch hoặc nhiều YTNC tim mạch
Tần suất dồn NMCT
không chết, đột quị
không chết và chết do
nguyên nhân tim mạch
< 140 mm Hg
< 120 mm Hg

N Engl J Med 2010. Published online March 14


The differences between ADVANCE and
ACCORD must be attributed at least in
part to differences between the
regimens used

The fixed combination of perindopril and indapamide
(Preterax) has benefits that reflect very particular
properties apart from blood pressure lowering,
contributing to efficacy and safety!

John Chalmers
(20th European Meeting on Hypertension)


Perindopril, dù đơn trị hay phối hợp, có hiệu quả giảm biến cố
tim mạch ở những dạng BN khác nhau, có tăng HA hoặc không
Người bệnh mạch vành
mạn ổn định

RRR 0
(%)

Tử vong tim mạch, NMCT,
ngưng tim

Bệnh nhân

sau đột quị

Bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Đột quị tái phát

Biến chứng mạch máu lớn
và vi mạch

RRR 0
(%)

RRR 0
(%)

-10

-10

-20

-20

-9%
-10

-20%

-18%

-9%

-10%

-20%

-20

-27%

-28%
-30

-30

-32%

-30

Dân số chung của nghiên cứu
Nhóm có tăng HA
Nhóm không tăng HA

PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001. 358:1033-41
Les investigateurs de l’étude EUROPA. Lancet 2003;362:782-88
ADVANCE collaborative group. Lancet 2007; 370:829-840


Lợi ích của indapamide SR: Nghiên cứu HYVET
3845 bệnh nhân tuổi ≥ 80, có HA tâm thu > 160 mm Hg

Death from any cause
RRR 21%
P = 0.02

HYVET Study Group. N Engl J Med 2008;358:1887-1898


Nghiên cứu ADVANCE-ON
Sau khi ADVANCE chấm dứt, 8.494 bệnh nhân được tiếp tục
theo dõi thêm 6 năm (ADVANCE-ON).
• Bệnh nhân được chăm sóc theo chỉ định của BS điều trị.
• HA lúc bắt đầu ADVANCE-ON ở cả 2 nhóm: 137/75 mm Hg.
• HA lúc kết thúc ADVANCE-ON: 137/74 vs 138/75 mm Hg.

Zoungas S et al. N Engl J Med 2014;371:1392-1406





• UKPDS chấm dứt 1997, kết quả được công bố 1998.
• 884 người sống sót được theo dõi tiếp trong 10 năm.
• Trong thời gian này các nhà nghiên cứu không còn can thiệp lên
việc kiểm soàt HA của 2 nhóm, việc điều trị do bác sĩ gia đình
phụ trách.
• Kết quả theo dõi sau 10 năm được công bố tháng 10/2008.

N Engl J Med 2008;359:1565-1576

UKPDS: Tiến triển của HA và sự khác biệt về các biến cố
liên quan với đái tháo đường của 2 nhóm

Không có hiệu ứng ký ức trong UKPDS!
N Engl J Med 2008;359:1565-1576


TÓM TẮT
• Kiểm soát sớm HA của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bằng phối hợp liều
cố định perindopril - indapamide:
-  nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và biến chứng vi mạch
-  tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân
bất kể mức HA ban đầu của bệnh nhân, trong mọi phân nhóm
được khảo sát và trên nền của những liệu pháp khác đã được
chứng minh có lợi (bao gồm ức chế men chuyển).
• Hiệu quả bảo vệ tim mạch này được duy trì về dài hạn (hiệu ứng
ký ức đặc hiệu của phối hợp perindopril - indapamide).