Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp tại trạm y tế xã của tỉnh Thái Nguyên và hiệu quả một số giải pháp can thiệp (TT)

1

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao trên toàn thế giới

[4], [16], [61]. Bệnh phổi thường gặp là các bệnh như viêm phổi cấp
tính, lao phổi, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Ung thư
phổi... [41], [43]. Một số bệnh phổi mạn tính thường gặp như lao, hen
phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân chính gây tử
vong ở người lớn [4], [6], [7]. Hiện tại, bệnh lao vẫn đang tiếp tục là
một trong các vấn đề sức khỏe cộng đồng chính trên toàn cầu [8],
[57]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xếp thứ ba trong các nguyên
nhân gây tử vong [4], [65]. Số người mắc và chết do hen phế quản có
xu hướng ngày càng gia tăng [4], [63]. Tại Thái Nguyên, công tác
phòng, chống các bệnh phổi thường gặp còn nhiều hạn chế, đặc biệt ở
tuyến y tế cơ sở. Hàng năm, phát hiện lao mới đạt từ 45%-50% số
nguồn lây ước tính có trong cộng đồng [8]. Bệnh nhân mắc hen phế
quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa được chẩn đoán kịp thời và
hầu hết chưa được quản lý điều trị đúng quy định, nguyên nhân hàng
đầu là do năng lực của cán bộ y tế xã còn yếu.
Đề tài: “Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường
gặp tại trạm y tế xã của tỉnh Thái Nguyên và hiệu quả một số giải
pháp can thiệp” với những mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi
thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên năm 2013.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí một
số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên.
3. Đánh giá hiệu quả một số giải pháp nhằm cải thiện phát
hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh
Thái Nguyên sau 2 năm can thiệp.

2

2

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Luận án đã mô tả thực trạng phát hiện, xử trí
một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế
xã tỉnh Thái Nguyên năm 2013.
Năng lực xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ y tế xã
chưa tốt:
- Tỷ lệ cán bộ y tế xã hỏi bệnh đạt yêu cầu rất thấp: hỏi bệnh sử
người bệnh chỉ đạt 44,7%; hỏi tiền sử bệnh tật 18,4%; hỏi tiền sử tiếp
xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh 23,8%; hỏi tiền sử bệnh tật của gia
đình người bệnh 45,7% và hỏi tiền sử xung quanh người bệnh 20,9%.
- Tỷ lệ cán bộ y tế xã thực hành khám toàn thân, thực thể đạt yêu
cầu rất thấp: mô tả trạng thái tinh thần của người bệnh 52,5%; mô tả
da, môi, niêm mạc 47,2%, đo nhiệt độ 40,8%, đếm nhịp thở 27,7%;;
nhìn 70,9%; sờ 25,9%; gõ 23,8%. Chỉ phần nghe là đạt 89,0%.
- Tỷ lệ cán bộ y tế xã xử trí đạt yêu cầu rất thấp: 52,8% nói cho
người bệnh biết bệnh tật; 51,8% hướng dẫn người bệnh làm những
việc tiếp theo; 38,7% động viên người bệnh; 15,6% ghi hồ sơ bệnh án
rõ ràng, đặc biệt chỉ có 17,0% có hướng dẫn người bệnh lấy đờm xét
nghiệm phát hiện lao.
2. Một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí về một số bệnh
phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên
- Những yếu tố trực tiếp là: Do kiến thức, thái độ, kỹ năng xử trí,
kỹ năng tư vấn các bệnh phổi thường gặp của cán bộ y tế xã chưa tốt;
do cán bộ y tế xã phải đảm nhận nhiều nhiệm vụ và do hành vi

phòng, chống các bệnh phổi của người dân chưa tốt.


3

3

- Một số yếu tố gián tiếp là: do cơ sở vật chất chưa tốt; do trang
thiết bị khám chữa bệnh; do thiếu tài liệu truyền thông; do trạm y tế
xã lập kế hoạch phát hiện các bệnh phổi mạn tính chưa tốt; do các
đoàn thể xã chưa tham gia phòng chống các bệnh phổi và do công tác
giám sát của tỉnh, huyện chưa tốt.
3. Hiệu quả một số giải pháp nhằm cải thiện phát hiện, xử trí một
số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên
sau 2 năm can thiệp
- Giải pháp tăng cường tập huấn nâng cao kiến thức, thái độ, kỹ
năng cho cán bộ y tế xã về xử trí các bệnh phổi thường gặp ở xã can
thiệp rất tốt. Hiệu quả can thiệp về kiến thức tốt đạt 223,8%, thái độ
tốt đạt 85,4% và kỹ năng tốt là 292,6%.
- Giải pháp tăng cường truyền thông cho người dân đạt hiệu quả
kiến thức tốt 169,0%, thái độ tốt 17,2% và kỹ năng tốt 94,5%.
- Mô hình Phòng Quản lý bệnh phổi mạn tính có kết quả số
người bệnh hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thu nhận,
quản lý hằng năm tăng nhanh.
- Mô hình câu lạc bộ “Hơi thở xanh” ở tuyến tỉnh và 15 câu lạc
bộ ở tuyến xã, hoạt động đều đặn, mang lại hiệu quả tích cực cho
người bệnh và cộng đồng, được người bệnh đánh giá cao.
- Kết quả cán bộ y tế xã xử trí đúng các bệnh phổi thường gặp ở
2 huyện can thiệp cao hơn nhiều so với 2 huyện đối chứng.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN

Phần chính của luận án dài 134 trang, không kể phần phụ lục:
Đặt vấn đề: 2 trang
Chương 1. Tổng quan: 30 trang


4

4

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 30 trang
Chương 3. Kết quả nghiên cứu: 37 trang
Chương 4. Bàn luận 32 trang
Kết luận và khuyến nghị: 3 trang
Luận án có 115 tài liệu tham khảo, trong đó có 53 tài liệu tiếng
Việt và 62 tiếng Anh. Luận án có 35 bảng, 12 hộp, 08 biểu đồ, 02
hình. Phần phụ lục gồm 9 phụ lục dài 23 trang.
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Thực trạng phát hiện, xử trí các bệnh phổi thường gặp
1.1.1. Trên thế giới
Từ năm 1997, Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đề ra chiến lược
“Phương pháp tiếp cận thực tế đối với sức khỏe phổi” (Practical
Approach to Lung Health-PAL) nhằm tăng cường phát hiện, xử trí tốt
các bệnh phổi thường gặp (BPTG), từ đó tăng phát hiện lao. Qua thực
nghiệm PAL ở nhiêu nước trên thế giới đã chứng minh rất hiệu quả.
1.1.2. Tại Việt Nam
Thực trạng tại các trạm y tế (TYT) xã có tới trên 30% số người
đến khám sức khỏe vì các triệu chứng như ho, khạc, khó thở. Các
triệu chứng này là biểu hiện của bệnh hô hấp, trong đó có lao phổi,
hen phế quản (HPQ), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Đa
số những người bệnh (NB) đó không được cán bộ y tế (CBYT) cơ sở

chỉ định xét nghiệm đờm phát hiện lao mà thường được chẩn đoán
các bệnh phổi khác và hầu như toàn bộ số NB này đều được chỉ định
dùng kháng sinh. Như vậy, lao bị bỏ sót nhiều; HPQ, COPD bị chẩn
đoán muộn và điều trị không đúng cách nên tăng gánh nặng bệnh tật.


5

5

1.2. Một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí BPTG
1.2.1. Yếu tố trực tiếp
1.2.1.1. Nhân lực và trình độ chuyên môn
Về nguồn nhân lực, bên cạnh sự bất hợp lý về số lượng và cơ
cấu, CBYT xã còn ít được đào tạo và đào tạo lại. Vì vậy, kiến thức
dần bị mai một, kiến thức mới như phát hiện, xử trí một số BPTG
(HPQ, COPD) lại không hoặc ít được tập huấn, ảnh hưởng lớn đến
chất lượng chuyên môn ở TYT xã, phường. Đó là yếu tố liên quan
không tốt đến khám, chữa bệnh chung và phát hiện, xử trí BPTG.
1.2.1.2. Kỹ năng tư vấn về phòng chống một số BPTG
CBYT tuyến xã còn yếu về kỹ năng tư vấn nhiều loại bệnh, trong
đó có một số BPTG nên cần nâng cao năng lực của CBYT xã về kỹ
năng tư vấn BPTG. Đây cũng là một yếu tố liên quan không tốt đến
khám chữa bệnh chung và phát hiện, xử trí BPTG nói riêng.
1.2.2. Yếu tố gián tiếp
1.2.2.1. Kiến thức, thái độ, thực hành của người dân về phòng chống
các BPTG.
Kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của người dân về phòng
chống BPTG là yếu tố gián tiếp có thể ảnh hưởng tốt hay xấu tới kết
quả phát hiện, xử trí BPTG của CBYT xã. Tại Việt Nam nói chung và

ở Thái Nguyên nói riêng, thực trạng thiếu hiểu biết về BPTG của
cộng đồng còn khá phổ biến, đặc biệt ở khu vực nông thôn miền núi.
1.2.2.2. Cơ sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị y tế
Đây là yếu tố liên quan gián tiếp ảnh hưởng đến công tác chăm
sóc sức khỏe (CSSK) cộng đồng. Theo điều tra của Bộ Y tế, số TYT
tế xã có cơ sở vật chất, trang thiết bị đạt tiêu chuẩn chỉ chiếm 9,8%
[2]. Những khó khăn đó là những yếu tố liên quan gián tiếp không tốt


6

6

đến công tác CSSK nói chung và phát hiện, xử trí tốt BPTG của
CBYT xã nói riêng [8], [10], [11].
1.2.2.3. Tư vấn, truyền thông giáo dục sức khỏe cho cộng đồng
BPTG như lao, HPQ, COPD, thiếu hiểu biết sẽ chẩn đoán chậm,
muộn, xử trí không theo chuẩn dẫn đến bệnh nặng hơn, giảm chất
lượng cuộc sống của NB; lao sẽ lây nhiều hơn trong cộng đồng.
1.3. Giải pháp tăng cường phát hiện, xử trí các BPTG
1.3.1. Giải pháp chung
WHO đã đề ra chiến lược Điều trị lao ngắn ngày có giám sát trực
tiếp (Directly Observed Treatment Short course-DOTS) từ những
năm 1990. Từ đó đến nay, DOTS đã được áp dụng hiệu quả trên toàn
thế giới, đặc biệt ở các nước có gánh nặng bệnh lao cao trong đó có
Việt Nam. Năm 1997, WHO đã đề ra chiến lược PAL nhằm tăng chất
lượng xử trí các BPTG và PAL được xác định là một thành phần của
chương trình chống lao (CTCL) toàn cầu mới giai đoạn 2006-2015.
1.3.2. Giải pháp có thể áp dụng tại Việt Nam
- Tiếp tục thực hiện tốt Chiến lược DOTS: Từ năm 1996, Việt

Nam bắt đầu triển khai chiến lược DOTS, đến 1998 đã triển khai
trong pham vi toàn quốc và duy trì đến hiện tại đạt kết quả tốt. Vì
vây, cần tiếp tục thực hiện tốt Chiến lược DOTS trong thời gian tới.
- Triển khai Chiến lược PAL: Số liệu từ các nước cho thấy PAL
rất hiệu quả trong phòng chống các bệnh phổi. PAL làm tăng nhận
biết của cộng đồng về các triệu chứng bệnh hô hấp, tăng chất lượng
chuyên môn của tuyến cơ sở, giảm chuyển tuyến do vậy tránh quá tải
cho tuyến trên, giảm giá thành điều trị do được phát hiện, điều trị
sớm và điều trị theo chuẩn. Đặc biệt làm tăng đáng kể tỷ lệ phát hiện


7

7

bệnh lao. Vì vậy, trong thời gian tới, Việt Nam cần xem xét, đánh giá
kết quả thí điểm PAL để triển khai rộng rãi trên phạm vi toàn quốc.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
CBYT xã, cán bộ TTYT huyện, CTCL tỉnh, nhân viên y tế thôn
bản (NVYTTB), cán bộ Ban CSSKBĐ xã, lãnh đạo thôn, bản; cán bộ
phụ nữ xã, người dân, NB mắc BPTG, sổ sách về BPTG tại xã.
CBYT xã là những người trực tiếp tiếp nhận, khám, chữa cho
những người mắc các BPTG. NVYTTB hỗ trợ CBYT xã trong việc
phòng chống các BPTG. Người dân và những người mắc BPTG được
CBYT khám, chữa bệnh, tư vấn, truyền thông-giáo dục sức khỏe. Đối
tượng để phỏng vấn là lãnh đạo các TYT xã, TTYT huyện, Ban
CSSKBĐ xã, CTCL tỉnh. Đối tượng được chọn để thảo luận nhóm là
cán bộ thư ký CTCL huyện, cán bộ TTYT huyện, các trưởng TYT xã,
lãnh đạo thôn, bản, NVYTTB, cans bộ phụ nữ, người mắc BPTG.

2.2. Địa điểm, thời gian và phương tiện, vật liệu nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm
- Chọn chủ đích 6 huyện đại diện cho tỉnh theo các khu vực địa
lý, kinh tế, văn hoá, xã hội vào nghiên cứu:
+ Hai huyện miền núi, vùng cao: Võ Nhai và Định Hoá;
+ Hai huyện miền núi: Đồng Hỷ và Phú Lương;
+ Hai huyện trung du: Phổ Yên và Phú Bình.
- Chọn toàn bộ các xã trong 6 đơn vị huyện trên.
2.2.2. Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng
3/2013 đến 8//2019 (Thu thập số liệu từ thánsg 5/2013-11/2016).
2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu


8

8

+

Phiếu thu thập ý kiến phỏng vấn CBYT xã;

+ Bảng kiểm kỹ năng khám, xử trí các BPTG của CBYT xã;
+ Bảng kiểm kỹ năng TT-GDSK các BPTG của CBYT xã;
+ Phiếu thu thập ý kiến phỏng vấn người dân (KAP);
+ Bản hướng dẫn TLN cán bộ TTYT và các TYT xã;
+ Bản hướng dẫn TLN Ban CSSKBĐ xã, lãnh đạo thôn, bản;
+ Bản hướng dẫn TLN cán bộ phụ nữ xã và NVYTTB;.
+ Bản hướng dẫn TLN dành cho NB phổi và lao;
+ Phiếu thu thập số liệu thứ cấp.
+ Tài liệu tập huấn về kỹ năng thực hành xử trí các BPTG;

+ Tài liệu tập huấn về kỹ năng TT–GDSK về các BPTG.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu
Tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả và can thiệp, có
sự kết hợp giữa nghiên cứu định lượng và định tính.
- Sử dụng 2 thiết kế nghiên cứu:
+ Mô tả cắt ngang;
+ Can thiệp cộng đồng trước sau có đối chứng.
- Nghiên cứu được chia làm 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1:
Từ tháng 5/2013 đến 30/6/2013, thực hiện nghiên cứu mô tả cắt
ngang, điều tra ban đầu các xã trong toàn tỉnh nhằm đánh giá thực
trạng phát hiện, xử trí các BPTG tại TYT xã và mô tả các yếu tố lên
quan đến năng lực xử trí các BPTG của CBYT xã.
+ Giai đoạn 2:
Từ 01/7/2013 đến 30/6/2015, thực hiện nghiên cứu can thiệp
cộng đồng, với thiết kế can thiệp trước sau có đối chứng nhằm đánh


9

9

giá hiệu quả một số giải pháp nhằm cải thiện việc phát hiện, xử trí
các BPTG tại TYT xã sau 2 năm can thiệp.
Từ tháng 7/2015 đến hết tháng 12/2015 là thời điểm điều tra
đánh giá sau can thiệp ở 2 huyện Đồng Hỷ, Phổ Yên và điều tra lần
sau ở 2 huyện Phú Lương, Phú Bình (huyện đối chứng).
Từ tháng 01/2016, tổng hợp, phân tích số liệu, viết báo cáo.
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu

2.3.2.1. Phương pháp chọn mẫu định lượng
* Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả
- Phương pháp chọn mẫu đánh giá CBYT xã:
Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn CBYT xã có tham gia khám, chữa
bệnh (bác sỹ, y sỹ đa khoa). Lập danh sách toàn bộ CBYT xã có tham
gia khám chữa bệnh của xã.
Tiêu chuẩn loại trừ:
+ CBYT xã không hợp tác nghiên cứu;
+ CBYT xã khám, chữa bệnh Y học cổ truyền.
Thực tế số CBYT xã đủ tiêu chuẩn đã đề ra trong nghiên cứu ở 6
huyện đại diện cho toàn tỉnh chỉ có 282 người. Như vậy, nghiên cứu
tiến hành trên mẫu toàn thể.
- Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu KAP ở người dân:
Cỡ mẫu: Áp dụng công[ p
thức
(1 −tính
p ) ]cỡ mẫu cho một tỷ lệ :
n = Z2(1 - α/2 )

d2

Trong đó:
+ n là cỡ mẫu tối thiểu;
+ Z(1 - α/2 ) với độ tin cậy 95%, Z(1 - α/2 ) = 1,96;
+ p là tỷ lệ người dân có hiểu biết tốt về bệnh lao, theo kết quả
nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hoàn là 0,5 [26];


10

10

+ d là sai số giữa mẫu và quần thể, d = 0,05.
Thay vào công thức ta có: n = 385.
Để đề phòng sai số do đối tượng nghiên cứu bỏ cuộc trong quá
trình nghiên cứu, tăng cỡ mẫu thêm 5% và làm tròn là 400 người.
Kỹ thuật chọn mẫu:
Chọn ngẫu nhiên 4 xã của 4 huyện nghiên cứu (mỗi huyện chọn
1 xã). Chọn ngẫu nhiên 100 người trưởng thành/1 xã.
- Khai thác số liệu về các bệnh phổi tại TYT xã của các huyện
nghiên cứu trong 2 năm 2013 và 2015 (trước-sau can thiệp).
* Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp
- Cỡ mẫu: công thức:

p1 ( 1- p1) + p2 (1- p2)
2

n = Z (αβ)
(p1 - p2) 2
Trong đó:
+ p1: là tỷ lệ CBYT xã thực hành xử trí các bệnh phổi đúng quy
định, theo kết quả của nghiên cứu trước là 0,54 [52];
+ p2: Tỷ lệ cán bộ TYT xã mong muốn đạt được thực hành xử trí
đúng các bệnh phổi. Tỷ lệ này dự kiến đạt được là 0,8.
+ α: Mức ý nghĩa thống kê, lấy là 0,05.
+ β : Xác suất của sai lầm loại II, ở đây lấy là 0,1.
Như vậy, lực mẫu ở đây là 90%.
+ Z2 (αβ): Tra từ bảng ứng với giá trị α và β được 10,5.
Thay số vào công thức: n = 64
Để đề phòng sai số do đối tượng bỏ cuộc trong quá trình nghiên

cứu, nâng cỡ mẫu lên 70 người. Thực tế chọn được mỗi nhóm 78
CBYT xã đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu (tỷ lệ 1:1).


11

11
- Kỹ thuật chọn mẫu:

Theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn.
2.3.2.2. Phương pháp chọn mẫu định tính
Nghiên cứu định tính được tiến hành ở 4 huyện nghiên cứu:
- Mỗi huyện có 1 cuộc thảo luận nhóm (TLN) giữa cán bộ thư ký
chương trình lao huyện, cán bộ khoa kiểm soát dịch bệnh TTYT
huyện, các trạm trưởng TYT xã, CBYT phụ trách chương trình lao xã
- Mỗi huyện chọn ngẫu nhiên 1 xã để tiến hành các cuộc TLN.
* Các biện pháp can thiệp
- Tại các xã của 2 huyện can thiệp, tiến hành 03 hoạt động:
Hoạt động 1:
+ Nâng cao năng lực CBYT xã về thực hành xử trí các BPTG.
+ Nâng cao năng lực CBYT xã, YTTB về Truyền thông–Giáo
dục sức khóe (TT-GDSK) phòng chống các BPTG.
Hoạt động 2:
+ Nâng cao hiểu biết bệnh lao cho người dân và cộng đồng.
+ Hỗ trợ tài liệu truyền thông về bệnh phổi và lao cho TYT xã.
+ Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát hoạt động phòng
chống lao và các bệnh phổi của tuyến tỉnh, huyện đến các xã.
+ Tổ chức giao ban định kỳ hàng tháng giữa tuyến tỉnh, huyện,
xã về thực hành xử trí các BPTG, phát hiện lao (lồng ghép).
Hoạt động 3:

Xây dựng mô hình CLB “Hơi thở xanh”: Xây dựng 15 CLB tại
các xã thuộc 2 huyện can thiệp. Thành phần tham gia CLB chủ yếu là
NB, có thêm người nhà NB, CBYT và người dân tình nguyện.
- Tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên:
+ Xây dựng 01 phòng quản lý bệnh phổi mạn tính (CMU).


12

12

+ Xây dựng 01 CLB “Hơi thở xanh”.
- TLN ở các huyện trước và sau can thiệp.
+ TLN cán bộ TTYT huyện, trưởng TYT xã (15 người)
+ TLN lãnh đạo Ban CSSKBĐ xã, lãnh đạo thôn, bản (15 người)
+ TLN với NVYTTB, cán bộ phụ nữ xã nghiên cứu (15 người).
+ TLN với người mắc các bệnh phổi, mắc lao (15 người).
* Nội dung và phương pháp đánh giá
- Nội dung đánh giá: So sánh sự thay đổi:
+ KAS của CBYT xã về phát hiên, xử trí BPTG, tư vấn, TTGDSK về phòng, chống BPTG.
+ KAP người dân về phòng, chống bệnh phổi;
+ Kết quả hoạt động phát hiện, xử trí BPTG, kết quả phát hiện
lao phổi, HPQ, COPD tại các huyện can thiệp và đối chứng.
+ Đánh giá hoạt động của các CLB “Hơi thở xanh”.
+ Đánh giá kết quả hoạt động của Phòng Quản lý bệnh phổi mạn
tính (CMU) tại BVL&BP tỉnh.
- Phương pháp đánh giá: So sánh kết quả:
+ Các chỉ số hoạt động của 2 thời điểm trước-sau can thiệp tại
các huyện can thiệp; trước-sau 2 năm tại các huyện đối chứng (cùng
thời gian can thiệp tại huyện can thiệp);

+ Các chỉ số hoạt động giữa các huyện can thiệp với các huyện
đối chứng ở 2 thời điểm trước và sau can thiệp;
- Đánh giá kết quả can thiệp dựa vào chỉ số hiệu quả (CSHQ) và
Hiệu quả can thiệp (HQCT):
+ Chỉ số hiệu quả (CSHQ) % =

P1 − P 2
P1

×100

Trong đó: p1 là tỷ lệ trước và p2 là tỷ lệ sau can thiệp.
+ HQCT = CSHQ can thiệp - CSHQ chứng.


13

13

* Khai thác số liệu thứ cấp về phát hiện, xử trí BPTG ở toàn bộ
TYT xã của các huyện nghiên cứu.
* Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu định lượng được xử lý trên phần mềm SPSS 20.0.
- Số liệu định tính: phân tích băng ghi âm, ghi hình, biên bản…
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu thử nghiệm tại cộng đồng nhằm tìm ra
biện pháp thích hợp để nâng cao năng lực của CBYT xã trong việc
phát hiện, xử trí một số BPTG ở TYT xã.
Trong quá trình nghiên cứu, không làm ảnh hưởng xấu đến môi
trường, sức khỏe và được cộng đồng chấp nhận.

Nghiên cứu chỉ tiến hành sau khi được sự đồng ý của Hội đồng
khoa học Trường đại học Y Dược Thái Nguyên.
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Thực trạng phát hiện, xử trí các bệnh phổi thường gặp tại
trạm y tế xã của tỉnh Thái Nguyên năm 2013.
3.1.2. Thực trạng kỹ năng hỏi bệnh, khám, xử trí các BPTG của
CBYT xã tỉnh Thái Nguyên năm 2013
3.1.2.1. Kết quả định lượng
Bảng 3.5. CBYT xã xử trí sau khi hỏi bệnh, khám bệnh (n = 282)
CBYT thực hiện
Xử trí
Chẩn đoán bệnh (hoặc nghĩ đến bệnh
gì).
Đưa ra hướng xử trí cụ thể.

Đạt yêu cầu
SL

Tỷ lệ (%)

204

72,3

187

66,3


14

14
Nói cho NB về bệnh tật của họ.

149

52,8

146

51,8

Động viên NB.

109

38,7

Ghi bệnh án rõ ràng và đầy đủ.

44

15,6

Hướng dẫn NB lấy đờm xét nghiệm lao

48

17,0

Hướng dẫn NB những việc làm tiếp
theo.

Nhận xét: Tỷ lệ CBYT xã xử trí đạt yêu cầu sau khi hỏi bệnh và
khám bệnh rất thấp, đặc biệt chỉ có 15,6% ghi bệnh án rõ ràng và đầy
đủ; 17,0% có hướng dẫn NB lấy đờm xét nghiệm phát hiện lao.
3.1.2.2. Kết quả định tính:
Hộp 3.1. Đánh giá của CBYT huyện và TYT xã
về thực trạng phát hiện, xử trí một số BPTG của CBYT xã
Ông N.V.T–TYT xã Văn Hán, Đồng Hỷ:
“Tình hình các bệnh phổi ở xã Văn Hán cũng như các xã của
huyện Đồng Hỷ còn rất trầm trọng. Hàng năm, số NB có các triệu
chứng bệnh phổi đến Trạm y tế xã khám chiếm từ 25%–30%….”
Theo ông H.S.H– TTYT huyện Đồng Hỷ:
“… Trình độ của CBYT xã chưa cao và chưa đồng đều, khám và
xử trí các bệnh phổi còn chưa tốt, chưa thường xuyên hướng dẫn
người có triệu chứng bệnh phổi lấy đờm xét nghiệm phát hiện lao; kỹ
năng khám, xử trí các bệnh phổi nói chung còn hạn chế….”.
Theo ông T.V.T–TYT xã Thành Công:
…“Trình độ CBYT xã cơ bản đáp ứng được yêu cầu khám chữa
bệnh thông thường ở tuyến xã, tuy nhiên với các bệnh phổi mạn tính
và bệnh lao là những bệnh chuyên khoa sâu thì CBYT xã còn hạn chế
về kỹ năng khám, chẩn đoán, điều trị bệnh…”


15

15

Nhận xét: Tình hình mắc BPTG còn phổ biến, kỹ năng phát hiện,

xử trí BPTG của CBYT xã còn hạn chế.
3.2. Một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí một số bệnh
phổi thường gặp của cán bộ TYT xã tỉnh Thái Nguyên
3.2.1. Nhóm các yếu tố liên quan trực tiếp
Bảng 3.7. KAS phát hiện, xử trí BPTG của CBYT xã (n = 282)
CBYT xã

SL

Tỷ lệ (%)

Kiến thức tốt

61

21,6

Kiến thức chưa tốt

221

78,4

Thái độ tốt

82

29,1

Thái độ chưa tốt

200

70,9

Kỹ năng tốt

92

32,6

Kỹ năng chưa tốt

190

67,4

KAS

Nhận xét: Số CBYT xã có kiến thức tốt về xử trí các BPTG chỉ
chiếm 21,6%, thái độ tốt 29,1%, kỹ năng tốt chỉ chiếm 32,6%.
Biểu đồ 3.2. Kỹ năng tư vấn về BPTG của CBYT xã (n = 282)
Nhận xét: CBYT xã có kỹ năng tư vấn tốt về một số BPTG còn
thấp, nhất là hướng dẫn NB lấy đờm xét nghiệm lao (17,0%).
3.2.1.2. Kết quả định tính
Hộp 3.2. Đánh giá của CBYT huyện và xã về các yếu tố liên quan
trực tiếp đến năng lực phát hiện, xử trí BPTG của CBYT xã
Theo ông N.V.V- TTYT huyện Phổ Yên:
“Nhìn chung kiến thức về các BPTG của CBYT xã còn hạn chế
do trình độ chuyên môn của CBYT tuyến xã thấp, chưa đồng đều; các

BPTG ngoài bệnh lao như HPQ, COPD lại ít được tập huấn nên


16

16

nắm không chắc, chẩn đoán dễ nhầm lẫn dẫn đến xử trí không
tốt…”.
Theo ông Đ.V.T- TYT xã Linh Sơn
“Thái độ của CBYT xã về xử trí BPTG còn chưa tốt do chưa ý
thức được mức độ nguy hiểm của BPTG nên dẫn đến chủ quan. Mặt
khác, với bệnh HPQ, COPD là những bệnh cần có các phương tiện
làm xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán nhưng ở tuyến xã không có nên hầu
hết đều xử trí theo kinh nghiệm….
Nhận xét: Các yếu tố liên quan trực tiếp đến năng lực phát hiện,
xử trí BPTG của CBYT xã là do KAS về BPTG của CBYT xã.
3.2.2. Nhóm các yếu tố ảnh hưởng gián tiếp
Bảng 3.8. KAP phòng, chống BPTG của người dân (n=400)
Người dân

Số lượng

Tỷ lệ %

Kiến thức tốt

111

27,8

Kiến thức chưa tốt

289

77,2

Thái độ tốt

138

34,5

Thái độ chưa tốt

262

65,5

Thực hành tốt

101

25,3

Thực hành chưa tốt

299

74,7

KAP

Nhận xét: Tỷ lệ người dân có kiến thức tốt về phòng, chống
BPTG rất thấp (27,8%); thái độ tốt 34,5%,; thực hành tốt 25,3%.
Bảng 3.9. Một số yếu tố khác gián tiếp liên quan
CBYT đánh giá
Mức độ
Yếu tố
Tốt
(%) Không tốt
Nhà cửa TYT xã
104 36,9
178
Trang thiết bị khám chữa bệnh
96
34,0
186

(%)
63,1
66,0


17

17

Tài liệu truyền thông về lao
Có đủ lọ lấy đờm

Có đủ CBYT xã theo quy định
YTTB hỗ trợ YTX phát hiện lao
TYT xã lập kế hoạch phát hiện lao
TYT xã lập kế hoạch phát hiện các
bệnh phổi mạn tính
Đảng ủy, Ủy ban xã chỉ đạo
Các đoàn thể xã tham gia phòng
chống các bệnh phổi
Giám sát của TTYT huyện
Trung bình số ý kiến

165
253
162
258
226

58,5
89,7
57,4
91,5
80,1

117
29
120
24
56

41,5

10,3
42,6
8,5
19,9

119

42,2

163

57,8

207

73,4

75

26,6

32

11,3

250

88,7

187

164

66,3
58,2

95
118

33,7
41,8

Nhận xét:41,8% CBYT xã đánh giá mức độ không tốt của các
yếu tố liên quan gián tiếp đến công tác phòng chống BPTG ở xã.
3.3. Hiệu quả một số giải pháp nhằm cải thiện phát hiện, xử trí
một số BPTG của cán bộ TYT xã sau 2 năm can thiệp
3.3.1. Xây dựng giải pháp:
- Giải pháp 1: Nâng cao năng lực cho CBYT xã, NVYTTB, cán
bộ phụ nữ xã, cán bộ Ban CSSKBĐ xã và lãnh đạo thôn, bản về
phòng chống bệnh phổi tại cộng đồng;
- Giải pháp 2: Tăng cường các hoạt động truyền thông;
- Giải pháp 3: Xây dựng phòng quản lý bệnh phổi mạn tính;
- Giải pháp 4: Xây dựng mô hình câu lạc bộ “Hơi thở xanh”.
3.3.2. Hiệu quả can thiệp
3.3.2.1. Hiệu quả giải pháp 1: Nâng cao năng lực cho CBYT xã,
NVYTTB, cán bộ phụ nữ xã, cán bộ Ban CSSKBĐ xã và lãnh đạo
thôn, bản về phòng chống bệnh phổi tại cộng đồng.
* Một số đặc điểm của CBYT xã 2 nhóm được chọn:


18

18
Nhóm can thiệp gồm 78 CBYT, nhóm đối chứng gồm 78 CBYT.

Hai nhóm tương đồng về KAS xử trí các BPTG.

Biểu đồ 3.4. So sánh kiến thức, thái độ, kỹ năng phát hiện, xử trí
một số BPTG của CBYT xã trước can thiệp
Nhận xét: CBYT ở nhóm can thiệp có kiến thức tốt là 28,2%,
thái độ tốt 37,2%, kỹ năng tốt 23,1%,; ở nhóm đối chứng lần lượt là
24,4%; 34,6%; 20,5% (p>0,05). Hai nhóm có KAS tương đồng.
* So sánh thay đổi kiến thức, thái độ, kỹ năng xử trí các BPTG
giữa 2 nhóm CBYT xã can thiệp và đối chứng sau 2 năm:

Biểu đồ 3.6. So sánh KAS của CBYT 2 nhóm sau can thiệp


19

19

Nhận xét: Sau can thiệp, CBYT ở nhóm can thiệp có kiến thức
về phát hiện, xử trí một số BPTG cao hơn nhóm đối chứng, mức tốt
là 96,1%, thái độ tốt 69,2%, kỹ năng tốt 97,4%. Nhóm đối chứng chỉ
số lần lượt là 20,5%; 33,3%; 28,2%. Khác biệt với p<0,05.
Bảng 3.23. Hiệu quả can thiệp đối với kiến thức, thái độ, kỹ
năng của CBYT xã về phát hiện, xử trí một số BPTG
Hiệu quả
đối với KAS

CSHQ (%)
Xã can thiệp

HQCT
(%)

Xã đối
chứng

Kiến thức tốt

237,9

14,1

223,8

Thái độ tốt

88,9

3,5

85,4

Kỹ năng tốt

333,8

41,2

292,6

Nhận xét:
Hiệu quả can thiệp cho CBYT xã rất tốt. kiến thức tốt đạt
223,8%, thái độ tốt đạt 85,4% và kỹ năng tốt là 292,6%.
3.3.2.2. Hiệu quả giải pháp 2: Tăng cường các hoạt động truyền
thông phòng, chống một số BPTG ở cộng đồng.
Bảng 3.24. Thay đổi KAP của người dân về phòng, chống BPTG
Hiệu quả
đối với KAP

CSHQ (%)
Xã can

HQCT

Xã đối chứng

(%)

thiệp

Kiến thức tốt

191,7

22,2

169,0

Thái độ tốt

31,8

14,6

17,2

Thực hành tốt

120,0

25,5

94,5

Nhận xét:
Hiệu quả can thiệp về dự phòng các BPTG của người dân là
kiến thức tốt 169%, thái độ tốt 17,2%, thực hành tốt 94,5%.


20

20

3.3.2.3. Hiệu quả giải pháp 3: Phòng Quản lý bệnh phổi mạn tính:
Bảng 3.26. Số lượng NB HPQ, COPD thu nhận, quản lý
tại CMU tích lũy hàng năm (tính đến 31/12/2016) [40]
Năm

HPQ

COPD

Tổng

2015

0

354

354

2016

11

Chênh tăng

11

552
198
(55,9%)

563
209
(59,0%)

Nhận xét:
Số NB HPQ, COPD đến đăng ký tại CMU tăng nhanh trong 2
năm can thiệp thể hiện sự tin tưởng của NB với hình thức quản lý
điều trị ngoại trú này và hiệu quả của mô hình.
Tổng số NB HPQ và COPD tăng 59,0%, trong đó NB COPD
tăng 55,9% trong năm 2016 so với 2015. Với NB HPQ tăng chậm do
đến 2016 mới có quy định điều trị ngoại trú HPQ được Bảo hiểm y tế
chi trả chi phí điều trị nên từ 2016 NB HPQ đến đăng ký điều trị
ngoại trú tại Phòng CMU tăng dần.
3.3.2.4. Hiệu quả giải pháp 4: Xây dựng Câu lạc bộ “Hơi thở xanh”.
Bảng 3.27. Kết quả xây dựng mô hình CLB “Hơi thở xanh” tại
BVL&BP và các xã của 2 huyện can thiệp (tính đến 31/12/2016)
Địa
điểm
Số lượng
Câu lạc bộ

BVL&BP
tỉnh

Huyện
Đồng
Hỷ

1

6

Tổng

Phổ Yên

số

9

16


21

21
Hội viên

563

187

248

998

Nhận xét: Trong 2 năm can thiệp, đã xây dựng được 1 CLB “Hơi
thở xanh” tại BVL&BP tỉnh và 15 CLB “Hơi thở xanh” tại các xã của
2 huyện can thiệp. Trong đó Phổ Yên có 9 CLB, Đồng Hỷ có 6 CLB,
mỗi CLB có trung bình 30–40 hội viên. Tổng số hội viên toàn tỉnh là
998 người với 563 tại BVL&BP tỉnh và 435 ở CLB các xã.
3.3.2.5. Hiệu quả chung các giải pháp: NB mắc BPTG ở 2 huyện can
thiệp được xử trí đúng [40].

Bảng 3.29. Kết quả hoạt động xét nghiệm phát hiện lao
tại 2 huyện can thiệp trước và sau can thiệp
Chỉ số

Xét nghiệm đờm
Tổng số

Năm

AFB(+)

Đồng

Phổ

Tổng

Đồng

Phổ

Hỷ

Yên

số

Hỷ

Yên

2013

775

405

370

80

48

32

2015

1.646

844

802

103

62

41

Chênh

871

439

432

23

14

9

tăng

112,4%

108,4

116,8

28,7

29,2

28,1%

%

%

%

%

Nhận xét: Kết quả can thiệp tăng rõ rệt về số người nghi lao
được xét nghiệm đờm (tăng 108,4% ở Đồng Hỷ và 116,8% ở Phổ
Yên; chung 112,4%). Số NB lao phổi AFB(+) phát hiện tăng nhẹ
(29,2% ở Đồng Hỷ và 28,1% ở Phổ Yên, chung 28,7%).
Bảng 3.31. Kết quả hoạt động phát hiện HPQ, COPD
tại 2 huyện can thiệp trước và sau can thiệp
HPQ
Bệnh
N

COPD

Tổng

Đồng

Phổ

Tổng

Đồng

Phổ

số

Hỷ

Yên

số

Hỷ

Yên


22

22

ăm
2013

100

45

55

42

16

26

2015

402

234

168

234

106

128

Chênh

302

123

113

192

90

102

tăng

302,0

273,3

205,5

457,1

562,5

392,3%

%

%

%

%

%

Nhận xét: Kết quả hoạt động phát hiện HPQ, COPD tại 2 huyện
can thiệp sau 2 năm can thiệp tăng rõ rệt. HPQ tăng 302,0%, COPD
tăng 457,1%. Trong đó Đồng Hỷ tăng NB HPQ 273,3%, COPD
562,5%; Phổ Yên tăng NB HPQ 205,5%; COPD 392,3%.
Bảng 3.32. Kết quả hoạt động xét nghiệm phát hiện lao
tại 2 huyện đối chứng theo dõi 2 năm không can thiệp
Chỉ

Xét nghiệm đờm

số

AFB(+)

Tổng

Phú

Phú

Tổng

Phú

Phú

số

Bình

Lương

số

Bình

Lương

2013

706

331

375

68

41

27

2015

696

291

505

65

39

26

Chênh

-10

-40

130

-3

-2

-1

tăng

-0,14%

-13,8%

34,7%

-4,62%

(-5,1%

-3,9%

Năm

Nhận xét:

Kết quả hoạt động xét nghiệm phát hiện lao tại 2 huyện đối
chứng sau 2 năm (không can thiệp, theo dõi cùng thời gian với 2
huyện can thiệp) tương đương về cả số người nghi lao được chỉ định
xét nghiệm đờm và số NB lao phổi AFB(+).


23

23

Bảng 3.34. Kết quả hoạt động phát hiện HPQ, COPD
tại 2 huyện đối chứng theo dõi 2 năm không can thiệp
Bện
h

HPQ

COPD

Tổng

Phú

Phú

Tổng

Phú

PhúL

số

Bình

Lương

số

Bình

ương

2013

56

29

27

62

35

27

2015

68

35

33

66

34

32

Chênh

12

6

6

4

-1

5

tăng

21,4%

20,7%

22,2%

6,45%

-2,94%

18,5%

Năm

Nhận xét: Phát hiện HPQ, COPD tại 2 huyện đối chứng sau 2
năm (theo dõi cùng thời gian, không can thiệp) thay đổi không rõ.
Bảng 3.35. So sánh kết quả phát hiện một số BPTG
tại 2 huyện can thiệp với 2 huyện đối chứng sau 2 năm can thiệp
Năm
Huyện

2013

2015

Chênh

Số
lượn
g

Tỷ
lệ

(%)

Số
lượn
g

Tỷ
lệ
(%)

Số
lượn
g

Tỷ lệ
(%)

p

Huyện

XNĐ

775

32,0

1.646

68,0

871

112,4

<0,05

can

AFB(+)

80

43,7

103

56,3

23

28,7

<0,05

thiệp

HPQ

100

19,9

402

80,1

302

302,0

<0,05

COPD

42

15,2

234

84,8

192

457,1

<0,05

Huyện

XNĐ

706

50,4

696

49,7

-10

0,14

>0,05

đối

AFB(+)

68

51,1

65

48,9

-3

-4,62

>0,05

chứng

HPQ

56

45,2

68

54,8

12

21,4

>0,05

COPD

62

48,4

66

51,6

4

6,45

>0,05


24

24

Nhận xét: Ở 2 huyện can thiệp kết quả đạt được tốt hơn nhiều so
với 2 huyện đối chứng, phát hiện 3 loại BPTG đều tăng, trong đó 2
bệnh HPQ, COPD tăng rõ rệt, lao phổi AFB(+) tăng nhẹ. Ở 2 huyện
đối chứng các chỉ số thay đổi không rõ rệt (p<0,05).
KẾT LUẬN
1. Thực trạng phát hiện, xử trí BPTG của cán bộ TYT xã 2013
Năng lực xử trí một số BPTG của CBYT xã chưa tốt:
- Tỷ lệ CBYT xã hỏi bệnh đạt yêu cầu rất thấp: phần bệnh sử chỉ
đạt 44,7%, phần tiền sử bệnh tật của NB 18,4%, tiền sử tiếp xúc với các
yếu tố nguy cơ gây bệnh của NB 23,8%, tiền sử bệnh tật của gia đình NB
45,7% và phần tình tiền sử xung quanh nơi ở của NB 20,9%.
- Tỷ lệ CBYT xã thực hành khám toàn thân, thực thể đạt yêu cầu
rất thấp: mô tả thái tinh thần của NB 52,5%, mô tả da, môi, niêm mạc
NB 47,2%, đo nhiệt độ 40,8%, đếm nhịp thở 27,7%;; khám: nhìn
70,9%; sờ 25,9%; gõ 23,8%. Chỉ phần nghe đạt yêu cầu là 89,0%.
- Tỷ lệ CBYT xã xử trí đạt yêu cầu rất thấp: 52,8% nói cho NB

biết bệnh tật; 51,8% hướng dẫn NB làm những việc tiếp theo; 38,7%
động viên NB; 15,6% ghi hồ sơ bệnh án rõ ràng, đặc biệt chỉ có
17,0% có hướng dẫn NB lấy đờm xét nghiệm phát hiện lao.
2. Một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí một số BPTG của
cán bộ TYT xã
CBYT xã phát hiện, xử trí BPTG không tốt là do:
- KAS phát hiện, xử trí BPTG của CBYT xã chưa tốt, chỉ có
21,6% kiến thức tốt, 29,1% thái độ tốt, 32,6% kỹ năng tốt; kỹ năng tư
vấn của CBYT xã chưa tốt: 54,3% đạt khá, 18,0% đạt trung bình và


25

25

yếu chiếm tới 27,7%; do CBYT xã phải đảm nhận nhiều nhiệm vụ:
57,8% từ 3 nhiệm vụ trở lên, 29,8% hai nhiệm vụ 29,8%.
- KAP về phòng, chống bệnh phổi của người dân chưa tốt: chỉ có
27,8% kiến thức tốt, 34,5% thái độ tốt và 25,3% thực hành tốt.
- Một số yếu tố gián tiếp khác có liên quan là: Nhà cửa chưa tốt;
trang thiết bị khám chữa bệnh thiếu; biên chế CBYT xã thiếu…
3. Hiệu quả một số giải pháp nhằm cải thiện phát hiện, xử trí các
BPTG tại TYT xã sau 2 năm can thiệp
- Giải pháp tăng cường tập huấn cho CBYT xã đạt HQCT về
kiến thức tốt 223,8%; thái độ tốt 85,4%; kỹ năng tốt 292,6%.
- Giải pháp tăng cường truyền thông cho người dân đạt hiệu quả
kiến thức tốt 169,0%; thái độ tốt 17,2,%; kỹ năng tốt 94,5%.
- Mô hình Phòng Quản lý bệnh phổi mạn tính đạt kết quả tốt. Số
NB HPQ, COPD đến điều trị tại Phòng tăng 59,0% trong 2 năm.
- Mô hình CLB “Hơi thở xanh” đạt kết quả tốt. Đã thành lập

được 01 CLB ở tuyến tỉnh và 15 CLB ở tuyến xã với 435 hội viên.
- Hiệu quả chung các giải pháp:
Kết quả ở 2 huyện can thiệp đạt được tốt hơn nhiều so với 2
huyện đối chứng, CBYT xã đã nâng cao được năng lực phát hiện, xử
trí một số BPTG, thể hiện bằng kết quả phát hiện 3 loại BPTG đều
tăng, trong đó HPQ tăng 302,0%, COPD tăng 457,1%., lao phổi
AFB(+) tăng 28,7%. 2 huyện đối chứng thay đổi không rõ (p<0,05).
KHUYẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi xin đưa ra một số khuyến nghị:
1. Giải pháp nâng cao năng lực cho CBYT xã về phát hiện, xử trí
một số BPTG rất hiệu quả, nên nhân rộng giải pháp này.