NGHIÊN cứu CHẩN đoán và ĐáNH GIá kết QUả điều TRị PHẫU THUậT VIÊM PHúC mạc SAU mổ tại BệNH VIệN VIệT đức GIAI đoạn 2013 2015

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NG TIN NGC

NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN Và ĐáNH GIá
KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT VIÊM PHúC
MạC SAU Mổ
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 20132015

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NG TIN NGC

NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN Và ĐáNH GIá
KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT VIÊM PHúC
MạC SAU Mổ
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 20132015

Chuyờn ngnh: Ngoi Khoa
Mó s : 60720123

LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
GS.TS.TRNH HNG SN


HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin gửi lời cảm ơn tới thầy
GS.TS.Trịnh Hồng Sơn, thầy đã luôn bên tôi, tận tình hướng dẫn tôi, rèn
luyện tôi ngày một trưởng thành hơn trong học tập, nghiên cứu khoa học
cũng như trong cuộc sống.
Để hoàn thành đề tài này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của quý
thầy ở trường Đại Học Y Hà Nội và Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng Đào Tạo Sau Đại Học,
Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội.
Xin cảm ơn Ban Giám Đốc, khoa Ung Bướu, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp,
phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Xin cảm ơn sở Y tế Vĩnh Phúc, Ban Giám Đốc, tập thể khoa Ngoại Tổng
Hợp Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Vĩnh Phúc, đã tạo điều kiện và động viên giúp
đỡ tôi suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn này.
Xin được cảm ơn và chia sẻ thành quả học tập với những người thân yêu

trong gia đình, bố mẹ, vợ và hai con, nơi hậu phương vững chắc cho mọi sự phấn
đấu vươn lên của bản thân tôi.
Cảm ơn những người bạn, người anh, các chị, các em đã luôn bên tôi những
lúc khó khăn và cả những lúc hạnh phúc, tiếp cho tôi sức mạnh và vững tin trên
con đường mình đã chọn.
Hà Nội, 20 tháng 10 năm 2016

Đặng Tiến Ngọc


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đặng Tiến Ngọc, học viên cao học khóa 23 Trường Đại họcY Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy Trịnh Hồng Sơn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2016

Đặng Tiến Ngọc


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
STT Phần viết
tắt

1
VPMSM

Phần viết đầy đủ
Viêm phúc mạc sau mổ

2

VPM

Viêm phúc mạc

3

ICU

Intensive Care Uni ( Đơn vị chăm sóc tích cực )

4

BN

Bệnh nhân

5

CLVT

Cắt lớp vi tính

6

MTHT

Mở thông hỗng tràng

7

HMNT

Hậu môn nhân tạo

8

COPD

9

PT

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (bệnh phổi
tắc nghẽn mãn tính)
Prothrombin time

10

CRP

C-reactive protein (Protein phản ứng C)

11

AST

Aspartate Transaminase

12

ALT

Alanin Transaminase

13

THS

Trịnh Hồng Sơn

14

HA

Huyết áp

15

DD

Dạ dày

16

TT

Tá tràng

17

ĐT

Đại tràng

18

RT

Ruột thừa

17

CTBK

Chấn thương bụng kín

18

ĐCT

Đa chấn thương

19

SM

Sau mổ

20

DPC

Duodénopancréatectomie céphalique (cắt khối tá tụy)

21

OMC

Ống mật chủ

22

TRSM

Tắc ruột sau mổ

23

PCT

Procalcitonin

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phúc mạc sau mổ (VPMSM) là một biến chứng rất nặng của phẫu
thuật bụng, đặc biệt là trong phẫu thuật tiêu hóa [1]. VPMSM là tình trạng
viêm của lá phúc mạc do phản ứng với tác nhân kích thích như dịch tiêu hóa,
phân, dịch mật, nước tiểu, vi khuẩn, nấm, virus, thuốc, dị vật sau phẫu thuật
bụng [2]. Bao gồm: VPM toàn thể và VPM khu trú (thường là giai đoạn đầu
của VPM toàn thể hoặc là hậu quả của viêm mạc nối lớn và các quai ruột đến
bao bọc ổ viêm tạo thành các ổ áp xe trong ổ bụng). Nguyên nhân hay gặp
nhất là do bục chỗ khâu hay miệng nối, thủng, hoại tử, áp xe tồn dư [3],[4].
Theo Y văn VPMSM xảy ra trong khoảng 1-3,5% phẫu thuật bụng [2],
[5],[6],[7]. Ở một vài nghiên cứu gần đây thì tỷ lệ này thấp hơn, của Drăghici
(Romania, 2012) là 0,9 % [8], Traoré (Mali,2014) là 0,62% [9]. Ở Việt Nam
chưa có một nghiên cứu nào tổng kết lại tỷ lệ VPMSM bụng. Các tỷ lệ
VPMSM chỉ được lấy ra từ các nghiên cứu cụ thể các nhóm bệnh. Theo
nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự VPMSM chiếm 7,6% các trường
hợp VPM điều trị tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2000-2005 [10].

Những dấu hiệu lâm sàng của VPMSM đặc biệt là trong giai đoạn đầu,
thường kín đáo do đó rất khó đánh giá. Tác dụng của thuốc hạ sốt, giảm đau,
an thần sau mổ cũng làm hạn chế các biểu hiện trên lâm sàng. Ngoài ra tâm lý
của phẫu thuật viên (khó chấp nhận biến chứng) cũng ảnh hưởng đáng kể đến
chẩn đoán và tiên lượng của bệnh nhân [2],[4]. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu
chứng tỏ rằng, chẩn đoán VPMSM chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng, đặc trưng
bởi các đấu hiệu về đau, sốt và các dấu hiệu bụng ngoại khoa, cận lâm sàng có
vai trò hỗ trợ chẩn đoán[2][4],[7].
VPMSM không được điều trị sẽ nhanh chóng dẫn tới suy tạng và tăng
tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc vì thế phải nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân, điều


12

trị kháng sinh thích hợp [2],[8]. Năm 1926 Kirschner là tác giả đầu tiên cho
rằng phẫu thuật đóng vai trò cơ bản trong điều trị VPM, giảm tỷ lệ tử vong
[11]. Năm 1985 Frileux cho rằng việc phẫu thuật ở các trường hợp VPMSM
cần phải được quyết định sớm, trước khi xuất hiện các dấu hiệu của suy tạng,
điều này quyết định tiên lượng và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân [12]. Mặc dù
ngành ngoại khoa hiện nay đã có nhiều tiến bộ, sử dụng thuốc hợp lý, chăm
sóc và hỗ trợ ICU (Intensive Care Uni) tốt hơn, sự phát triển của chẩn đoán
hình ảnh đóng một vai trò nhất định trong điều trị các khối áp xe trong ổ
bụng, nhưng biến chứng VPMSM vẫn còn là mối đe dọa hàng đầu với tính
mạng người bệnh và là nỗi ám ảnh đối với các phẫu thuật viên, bởi một tỷ lệ
tử vong cao trong khoảng 22-55%[2],[4],[5],[12],[13].
Trên thế giới đã có nhiều công trình nhiên cứu về VPMSM, nhưng có ít
tài liệu đưa ra một cách hệ thống về việc chẩn đoán, điều trị phẫu thuật
VPMSM. Tại Việt nam đã có một vài nghiên cứu đề cập tới VPMSM đại
tràng, sau cắt túi mật nội soi, nhưng việc nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị
VPMSM bụng nói chung chưa đề cập tới. Ở bệnh viện Việt Đức, Giáo sư

Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã nghiên cứu cụ thể các nhóm VPM nhiễm
khuẩn tiên phát [14], VPM do thủng túi thừa Meckel [15], VPM do thủng ruột
non bệnh lý [16].Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào nói về VPMSM. Vì vậy
với mục đích xem xét lại vấn đề chẩn đoán và điều trị phẫu thuật VPMSM tại
bệnh viện Việt Đức, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và
đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc sau mổ tại Bệnh viện
Việt Đức giai đoạn 2013 đến 2015”với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc sau mổ được
phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2013-2015.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc sau mổ
tại bệnh việnViệt Đức giai đoạn 2013-2015.


13

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 CƠ SỞ GIẢI PHẪU, SINH LÝ
1.1.1 Gải phẫu, sinh lý phúc mạc
1.1.1.1 Giải phẫu của phúc mạc [3],[17],[18],[19].
Phúc mạc (PM - còn gọi là màng bụng) là một màng bao bọc mặt trong
ổ bụng và các tạng chứa trong ổ bụng. Diện tích của phúc mạc tương đương
với diện tích bề mặt da khoảng 1,5m2 (viêm phúc mạc toàn bộ được coi như
một bỏng độ II với diện tích 50% da cơ thể). Mạc nối là những lá phúc mạc
nối giữa các tạng trong ổ bụng.
Phúc mạc có hai lá và nhiều nếp gấp:
+ Lá thành che phủ thành ổ bụng.
+ Lá tạng bao bọc các tạng.
+ Các nếp bao phủ các cuống mạch thần kinh bao gồm: mạc treo, mạc
chằng và mạc nối.
Phúc mạc có một mạng lưới mạch máu và bạch mạch dày đặc. Hệ thống

thần kinh của phúc mạc rất phong phú, gồm nhiều nhánh nhỏ từ các nhánh
hoành, cảm thụ đau rất nhạy, nhất là vùng hoành, vùng tụy, vùng tá tràng.
Về mặt mô học, bề mặt phúc mạc được lót bằng tế bào mesothelial nằm
trên một màng đáy. Về mặt cấu trúc PM bao gồm một lớp trung biểu mô gắn
trên mạng lưới liên kết chun. Về mặt bào thai học thì tế bào trung biểu mô và
tế bào liên kết lỏng lẻo đều cùng một nguồn gốc. Về mặt tổ chức học thì
chúng gần giống nhau do đó mới giải thích được tại sao di căn của tổ chức
liên kết và các loại bạch cầu đơn nhân khác đi qua PM một cách dễ dàng và
tập trung trong dịch tiết. Lớp trung biểu mô làm các quai ruột trượt lên nhau
rất dễ dàng, nó tiết ra một thanh dịch giàu protein, giống như huyết thanh về
mặt đậm độ điện giải, có vài hồng cầu và một số bạch cầu.


14

1.1.1.2. Sinh lý của phúc mạc [3],[20],[25]
- Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu.
Sự hấp thu của phúc mạc đã được nhận thấy từ lâu. Sự hấp thu này thay đổi
tùy theo thành phần của các chất:
+ Dịch điện giải đẳng trương được hấp thu nhanh và nhiều.
+ Protid, nhất là protid tự thân được hấp thu khá nhanh.
+ Lipid được hấp thu chậm hơn.
+ Ngược lại, chất khí bơm vào ổ phúc mạc được hấp thu rất chậm.
- Cơ chế hấp thu của phúc mạc khá phức tạp và phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như:
+ Áp lực thẩm thấu liên quan đến nồng độ các tinh thể.
+ Áp lực keo liên quan đến nồng độ protid trong dịch phúc mạc
+ Áp lực ổ bụng
+ Hoạt động của tế bào: thay đổi tùy theo từng khu vực ổ bụng. Hoạt
động hấp thu xảy ra mạnh tại trung tâm cơ hoành và tầng trên mạc treo đại

tràng ngang, hấp thu yếu đặc biệt ở vùng chậu. Khả năng hấp thu, tiêu độc của
phúc mạc chủ yếu dựa vào khả năng của đại thực bào và bạch cầu.
- Có hai loại dịch khác nhau là dịch tiết và dịch thấm:
+ Dịch tiết: giàu fibrin (tơ huyết) và mucin, có nhiều thành phần tế bào
có khả năng tạo dính.
+ Dịch thấm: có thành phần điện giải như huyết thanh nhưng không có
fibrin, không có mucin và tế bào.
- Thần kinh của phúc mạc là các dây thần kinh ngực, các dây thần kinh
bụng, thần kinh hoành, các nhánh của đám rối thắt lưng - cùng chi phối.
+ Phúc mạc thành:


15

Thần kinh của phúc mạc rất phong phú ở một số vùng và trải ra không
đều, cảm thụ đau rất nhạy và cũng là nguồn gốc của một số phản xạ.
Cảm ứng phúc mạc với đau rõ nhất khi bị ấn mạnh, nhất là ở thành
bụng ở vùng cơ hoành, vùng tụy, vùng tá tràng và túi cùng Douglas. Ngược
lại, mạc nối hầu như không có cảm giác đau:
Với một kích thích nhẹ có thể gây ra phản ứng tại chỗ biểu hiện đau, co
cứng tại chỗ và liệt đoạn ruột liên quan.
Với một kích thích mạnh hơn và rộng hơn có thể gây ra phản ứng khu
vực với co cứng toàn thể thành bụng, tăng cảm giác da, tắc ruột cơ năng với
bí trung đại tiện và nấc cụt khi tổn thương liên quan đến cơ hoành.
Với một kích thích rộng lớn hơn có thể gây ra phản ứng toàn thể, kích
thích qua thụ cảm thần kinh có thể gây tụt huyết áp, mạch nhanh, thở nhanh.
Mọi viêm nhiễm trong xoang bụng đều kích thích phần phúc mạc sát kề
bên và phúc mạc đáp ứng lại bằng cảm giác đau. Đây là cơ sở cho việc chẩn
đoán tình trạng viêm cấp tính trong xoang bụng. Kích thích phúc mạc thành
ngoài việc gây đau dữ dội và khu trú tại một vùng còn gây nên co cứng thành

bụng và cảm ứng phúc mạc. Vì vậy, người ta coi nguồn gốc sự đau đớn xuất
phát từ phúc mạc thành.
+ Phúc mạc tạng:
Phúc mạc tạng gần như vô cảm nhưng cũng có thể nhận biết được
những kích thích nếu như kích thích đủ mạnh và kéo dài nhất là đối với tình
trạng viêm.
Kích thích cảm giác tạng thường là do sự căng chướng hoặc là do áp
lực trong lòng tạng rỗng gây nên hoặc là do áp lực trong các mô tăng lên khi
có viêm nhiễm.
+ Rễ mạc treo: rất nhạy cảm với sự co kéo.


16

- Mạc nối lớn có vai trò quan trọng đặc biệt do phong phú về mặt tế
bào (nguyên bào sợi, lympho, mono), có chức năng thực bào mạnh nhờ sự di
động dễ dàng và sự tưới máu dồi dào. Đặc biệt, mạc nối lớn có khả năng che
phủ những vùng bị viêm, bịt những lỗ thủng của ống tiêu hóa.
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý các tạng trong ổ bụng [18],[20],[21],[22],[23],
[24],[25],[26]
Các tạng nằm ngoài phúc mạc như thận, niệu quản, bàng quang, sinh
dục, trực tràng. Các tạng nằm trong phúc mạc gồm gan, dạ dày, hỗng hồi
tràng, đại tràng ngang, đại tràng sigma, lách. Còn lại các tạng như tá tụy, đại
tràng lên, đại tràng xuống và trực tràng có thể coi như tạng ngoài phúc mạc.
Khi có tổn thương bệnh lý hay chấn thương bất kỳ tạng nào trong ổ bụng đều
có nguy cơ gây VPM.
1.1.2.1 Gan và đường mật
Gan là tạng to nhất nằm ở tầng trên ổ bụng, mật độ chắc nhưng dễ vỡ
trong chấn thương.
Đường mật thành lập trong gan qua ống mật chủ rồi đổ vào tá tràng qua

bóng gan tuỵ, có cơ vòng bóng gan tuỵ ngăn không cho trào ngựợc dịch tá
tràng vào ống mật chủ và ống tuỵ chính. Vì thế các trường hợp khâu diện cắt
gan bệnh lý hoặc chấn thương không hết có thể rò mật gây VPM.
Gan có chức năng khử độc, chức năng dự trữ, chức năng chuyển hóa
glucide, protide, lipid, chức năng tạo mật. Mật là một chất lỏng, màu xanh
hoặc vàng tiết khoảng 0,5 lít/ngày.Do dịch mật bình thường là vô khuẩn, PH
7-7,7 nên VPM thường chỉ biểu hiện khi có nhiễm khuẩn, khó chẩn đoán nhất
là khi đã dùng kháng sinh.
1.1.2.2 Tụy
Tuỵ gồm ba phần: đầu tuỵ ,thân tuỵ, đuôi tụy là một tuyến vừa nội tiết
và ngoại tiết, là tạng bị thành hoá và được xem như nằm sau phúc mạc. Tuỵ


17

cấu tạo bởi các tiểu thùy và các đảo tụy. Tiểu thùy chứa các tuyến tụy có vai
trò ngoại tiết, tiết ra dịch tụy đổ vào tá tràng ở gai tá lớn và gai tá bé.
Dịch tụy là chất lỏng trong suốt, không mầu, có PH 7,8 - 8,5, số lượng
1 - 1,5 lít/24 giờ. Có nhóm enzyme tiêu hóa protid trong đó có Trypsin, khi có
sự ứ đọng dịch tụy ở trong tụy, men này có thể tự hoạt hóa và hoạt hóa 3
enzym gồm chymotrypsinogen, procarboxy peptidase và trypsinogen tiêu
hủy chính bản thân tụy, gây nên bệnh cảnh viêm tụy cấp.
Các tổn thương tụy sau mổ đều có thể gây viêm tụy cấp, áp xe và hoại
tử các tạng lân cận gây bệnh cảnh VPMSM.
1.1.2.3 Lách
Lách nằm ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, bên trái dạ dày, ở ô
dưới hoành trái. Lách là một tạng đặc dễ vỡ trong chấn thương, khi vỡ máu
chảy ra trong ổ bụng vô khuẩn, tuy nhiên máu như môi trường canh thang,
thạch mềm khi nhiễm khuẩn tạo ổ áp xe, ổ áp xe vỡ ra gây VPM.Tỉ lệ áp xe
dưới hoàng sau mổ cắt lách khoảng 3-13% [18].

1.1.2.4 Dạ dày
Dạ dày là đoạn phình lớn nhất của ống tiêu hóa đi từ thực quản đến tá
tràng. Nó có tác dụng vừa là bình chứa vừa là nơi nhào trộn và chuẩn bị thức
ăn về mặt hóa học và cơ học trước khi đẩy dần xuống ruột để tiêu thụ và hấp
thu. Cấu tạo gồm lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc.
Trong đó lớp niêm mạc tiết ra dịch vị.
Dịch vị lỏng, trong, hơi nhầy, được tiết ra 2,0-2,5 lít/ 24 giờ, chứa 9899% nước, còn lại là các chất hữu cơ và vô cơ, có chứa 0,3-0,4% Hcl nên rất
acid (PH 0,8-0,9) vì vậy khi dịch dạ dày ra ổ bụng sẽ biểu hiện bằng đau dữ
dội và bụng co cứng như gỗ.
Bình thường pH rất thấp nên có rất ít vi sinh vật, đa số là vi sinh vật từ
miệng nuốt vào và chỉ có vi khuẩn lao tồn tại được. Nhiều công trình nghiên


18

cứu đã chứng minh có một loại xoắn khuẩn là Helicobacter có khả năng phát
triển trong môi trường axit của dạ dày đặc biệt là hang vị. Trong giống này có
Helicobacter pylori là căn nguyên của viêm loét dạ dày, tá tràng. Trong một số
trường hợp như ung thư, lóet dạ dày, tá tràng... thì pH thay đổi nên có thể có
tụ cầu và nấm.
1.1.2.5 Tá tràng
Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non, dài khoảng 25cm, hình chữ C
ôm lấy đầu tụy và được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy. Tá
tràng cấu tạo gồm lớp thanh mạc, lớp dưới thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm
mạc và lớp niêm mạc. Lớp niêm mạc tiết ra nhiều men tiêu hóa để tiêu hóa
protid, lipid, gluxit…
Tá tràng là nơi tiếp nhận khối lượng lượng lớn dịch từ dạ dày (22,5l/24h), tụy (1-1,5lit/24h), dich mật (0,5l/24h), vì thế dễ bục mỏm tá tràng
nếu đóng mỏm hay khâu nối không đảm bảo. Khi tổn thương tá tràng thức ăn,
dịch mật, dịch tụy, dịch vị ra ổ bụng vì thế các biểu hiện lâm sàng tương tự
như thủng dạ dày biểu hiện bằng đau, co cứng bụng là các dấu hiệu nổi bật,

Xquang hấy liềm hơi, siêu âm có dịch ổ bụng.
Ở tá tràng đã có một số vi khuẩn Gram âm, theo Ruiter và cộng sự
(2009) cho biết vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn kỵ khí được phân lập thấy
trong khoảng 15-20% thủng dạ dày tá tràng so với khoảng 80% trong viêm
phúc mạc ruột thừa [26].
1.1.2.6 Hỗng tràng và hồi tràng
Là phần di động của ruột non, bắt đầu từ góc tá hỗng tràng đến góc hồi
manh tràng, nằm ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang, dài khoảng 6m, cuộn
lại thành các cuộn hình chữ U gọi là quai ruột, ó từ 14 đến 16 quai.


19

Cấu tạo có 5 lớp gồm: lớp thanh mạc, lớp dưới thanh mạc, lớp cơ, lớp
dưới niêm mạc và lớp niêm mạc. Lớp niêm mạc tiết ra dịch ruột khoảng 2-3
lít/24 giờ trong đó có các emzym tiêu hóa protid, lipid, gluxit…
Ruột non là nơi tiếp nhận và hấp thu thức ăn, cũng là nơi có một số
loại vi khuẩn. Do pH kiềm và có enzyme li giải vi sinh vật nên chỉ còn những
vi sinh vật sống sót khi đi qua dạ dày. Chỉ có một số ít liên cầu, tụ cầu, các
loài thuộc Lactobacilus tại ruột non. Ở người bị lóet dạ dày - tá tràng, viêm
ruột, xơ gan thì có thể thấy E.coli ở ruột non.
Trường hợp dịch tiêu hóa và bã thắc ăn ra ổ bụng, sẽ gây viêm phúc
mạc nhanh chóng và biểu hiện hội chứng nhiễm trùng. Tuy nhiên tiên lượng
và tỷ lệ tử vong thấp hơn các trường hợp phân từ đại trực tràng ra ổ bụng.
1.1.2.7 Đại trực tràng, ruột thừa
Đại trực tràng là phần dưới của ống tiêu hóa tiếp theo ruột non đi từ góc
hồi manh tràng cho tới hậu môn, hình chữ U ngược dài khoảng 1.5-2 m. Từ
trên xuống bao gồm manh tràng và ruột thừa,đại tràng lên, đại tràng ngang,
đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng.
Đại tràng có nhiệm vụ tiếp nhận các thức ăn không tiêu hóa được, hấp

thụ nước và tạo nên phân để thải ra ngoài.
Đại, trực tràng có rất nhiều vi sinh vật, có 10^11 vi sinh vật trong 1 gam
chất chứa tạo nên 10 - 20 % khối lượng phân khô. Gồm những vi khuẩn có hại
và vi khuẩn có lợi, một số vi khuẩn có thể sản xuất các vitamin, bình thường
chúng cân bằng nhau. Gồm 3 nhóm: nhóm kị khí (bacteroidaceae, ubacterium,
peptococcaceae, veillonella, megasphaera, gemmiger, clostridium, treponema ),
nhóm vi khuẩn lactic (bifidobacteria, lactobacillus, streptococcus, enterococcus )
và nhóm vi khuẩn hiếu khí gồm enterobacteriaceae (salmonella, escherichia
coli, yersinia pestis, klebsiella và shigella), staphylococcus, corynebacteria,
bacillus, pseudomonas và nấm men. VPMSM chủ yếu gặp các loài: escheichia


20

coli, klebsiella pneumoniae enterococcusfaccalis,streptococcus spp,
pseudomonas aeruginosa.
Khi ruột bị thủng vi khuẩn ra ngoài phúc mạc, giải phóng nhiều độc tố vì
thế biểu hiện tình trạng nhiễm độc trước khi có biểu hiện của sự nhiễm trùng.
Bệnh nhân sẽ tử vong nhanh chóng vì nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân và suy
da tạng. Các miệng nối liên quan đến đại tràng có tỷ lệ bục cao.
Ruột thừa nằm ở đáy manh tràng vùng hố chậu phải, viêm ruột thừa là
nguyên nhân hàng đầu của VPM thứ phát. Các rường hợp cắt không hết ruột
thừa, bục mỏm ruột thừa do hoại tử vào manh tràng, các trường hợp làm tổn
thương manh tràng đều có thể gây VPMSM.
1.1.2.8 Thận, niệu quản, bàng quang
Mỗi người gồm hai thận, nằm sau phúc mạc ngay trước cơ thắt lưng.Niệu
quản nằm trong tổ chức liên kết sau phúc mạc đi từ bể thận đến bàng quang, dài
25-28 cm. Bàng quang là nơi chứa nước tiểu từ hai niệu quản đổ xuống.
Nước tiểu được tạo ra ở thận, trung bình trong 24 giờ nam bài tiết khoảng
1400ml và nữ 1200ml. Tỷ trọng khoảng 1015-1025, PH 4,6-8 và vô khuẩn, vì vậy

VPM nước tiểu, thường khó chẩn đoán do tính chất sinh lý của nó.
1.1.2.9 Tử cung, vòi trứng, buồng trứng
Tử cung và vòi trứng nằm ở tiểu khung nữ giới, thông thương giữa ổ
bụng và bên ngoài qua vòi trứng vì vậy viêm mủ vòi trứng có thể gây VPM và
các ổ áp xe ở tiểu khung. Sau mổ đẻ khâu tử cung không kín sản dịch ra ổ
bụng gây VPM, sau cắt tử cung bục xì mỏm cắt cũng có thể gây VPM.
1.1.3 Sinh lý bệnh viêm phúc mạc
Các tác nhân gây bệnh là dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, nước tiểu, vi
khuẩn, nấm, virus, thuốc, dị vật sau mổ vùng bụng [2].
Các cơ chế sinh lý bệnh VPM là chưa rõ ràng. Tuy nhiên, nhiều yếu tố
được công nhận để giải thích về sinh lý bệnh VPM [30],[31].


21

Phúc mạc và hệ miễn dịch sẽ phản ứng lại với tác nhân gây viêm, biểu
hiện ở 3 khía cạnh sau:
1.1.3.1 Suy giảm hệ thống phòng thủ tại chỗ của phúc mạc
Phúc mạc là một màng rộng lớn trao đổi và thông thương với hệ thống
bạch huyết đổ vào ống ngực. Sau khi tiếp cận với phúc mạc, vi khuẩn được
tìm thấy sau một vài phút trong hệ bạch huyết và tuần hoàn chung. Những vi
khuẩn này bị thực bào bởi hệ thống lưới nội mô của gan và lá lách, và nếu số
lượng ít, chúng nhanh chóng biến mất khỏi lưu thông. Vì vậy VPM phải được
coi là một VPM toàn bộ khi có nhiễm khuẩn huyết kéo dài (cấy máu dương
tính) [30],[31].
Vi khuẩn sẽ lan rộng và nhân lên, nếu chúng tác động vào phúc mạc
một cách dai dẳng và có sự suy giảm tương đối của hệ thống phòng thủ gây ra
tình trạng VPM toàn bộ và nhiễm khuẩn huyết. Tác nhân gây bệnh được duy
trì cho đến khi phẫu thuật sửa chữa hoặc tạo vách ngăn bằng phản ứng miễn
dịch phòng thủ tại chỗ, tạo nên các viêm phúc mạc khu trú hay các ổ áp xe

sau mổ [30],[31].
1.1.3.2 Cơ chế ứng phó tại chỗ của phúc mạc
Các ổ dịch nhiễm trùng khu khu trú lại nhờ vào các khoang phúc mạc,
vì thế áp xe tồn dư hay nằm ở các vị trí như hố gan, tiểu khung, douglas...
Tương tự như vậy, mạc nối có thể tham gia khu trú các ổ dịch viêm, giới hạn
ở các vùng nhất định của ổ bụng hay khu vực bị tổn thương. Cuối cùng, dính
hình thành bởi dịch tiết fibrin giúp khu trú nhiễm trùng ở một vùng nhất định
tạo nên VPM khu trú và các ổ áp xe [30],[31].
Ngược lại, động học của cơ hoành trong động tác thở thúc đẩy sự di
chuyển của dịch ổ bụng ở vùng dưới cơ hoành, khuếch tán các chất lỏng ra
toàn bộ khoang bụng và tiếp xúc với các thanh mạc phúc mạc, làm lây lan


22

nhiễm trùng đến toàn mạng mạch bạch huyết và toàn bộ khoang ổ bụng gây
VPM toàn bộ [30],[31].
1.1.3.3 Phản ứng của hệ miễn dịch với vi khuẩn gây bệnh
Sự hiện diện của vi khuẩn, trực khuẩn Gram âm và nội độc tố của
chúng làm phúc mạc phản ứng viêm tại chỗ mãnh liệt, tiết dịch gồm: protein
huyết tương, dòng tế bào thực bào, sản xuất các chất trung gian gây viêm
[32],[33].
Trong trường hợp nhiễm đa khuẩn, sức mạnh tổng hợp cơ chế gây bệnh
qua lại của họ vi khuẩn đường ruột (enterobacteria) và vi khuẩn yếm khí làm
tăng khả năng gây bệnh của chúng, Cầu khuẩn (Enterococcus) đóng vai trò
khuếch đại gây bệnh của các chủng vi khuẩn khác [34],[35].
Ở các Cầu khuẩn Gram dương cũng tiết ra những axit gây ra phản ứng
viêm dữ dội, đặc trưng bởi việc sản xuất một số lượng cytokine gây viêm
tương đương với tách động gây viêm của vi khuẩn, trực khuẩn Gram âm [35].
Phản ứng viêm này có thể hạn chế lan rộng của nhiễm trùng. Tuy nhiên, các

đợt viêm cũng có thể xấu đi tình trạng lâm sàng và thúc đẩy sự tiến triển đến
suy tạng [36].
Ở các bệnh nhân đang điều trị corticosteroid hoặc hóa trị liệu làm giảm
phản ứng viêm là một yếu tố tăng nặng nhiễm trùng. Tương tự như vậy, sự
hiện diện của mật, máu, tổ chức hoại tử, phân hoặc chất nhầy hạn chế các
thuộc tính của thực bào phúc mạc và vì vậy khả năng diệt khuẩn tại chỗ suy
giảm [34],[35],[36].
1.2 TỔNG QUAN VỀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC SAU MỔ.
Những triệu chứng lâm sàng của VPMSM đặc biệt là trong giai đoạn
đầu, thường kín đáo do đó rất khó đánh giá. Tác dụng của thuốc hạ sốt, giảm
đau, an thần sau mổ cũng làm hạn chế các biểu hiện trên lâm sàng. Tuy nhiên
nhiều nghiên cứu chứng tỏ rằng, chẩn đoán VPMSM chủ yếu vẫn dựa vào


23

lâm sàng, đặc trưng bởi các đấu hiệu về đau, sốt và các dấu hiệu bụng ngoại
khoa, cận lâm sàng có vai trò hỗ trợ chẩn đoán [2][4].
Những hiểu biết về tần suất mắc, yếu tố nguy cơ, phân loại, nguyên
nhân và ngồn gốc bệnh lý có ý nghĩa cho chẩn đoán VPMSM [7].
1.2.1 Tần xuất bệnh VPMSM
1.2.1.1 Trên thế giới:
Theo y văn tỷ lệ có biến chứng VPM sau mở bụng vào khoảng 1-3,4%
[2]. Ở các nghiên cức gần đây hơn, tỷ lệ này cũng khá thay đổi.
Theo nghiên cứu của Hassaida người Morocco năm 2000, tỷ lệ
VPMSM là 2,1% [27].
Năm 2001 tác giả Roehrborn người Đức, thực hiện nghiên cứu hồi cức
ở 5812 trường hợp phẫu thuật bụng thì tỷ lệ biếm chứng VPMSM quan sát
thấy ở 116 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2% [13].
Năm 2012 Drăghici người Roumanie nghiên cứu hồi cứu trong 10 năm

(2000 đến 2011) có 18.676 trường hợp phẫu thuật vùng bụng và sàn chậu thì
có 168 trường hợp VPMSM chiếm 0,9%[8].
Năm 2013, Coulibaly người Mali ghi nhận lại 724 ca phẫu thuật vùng
bụng ở cơ sở phẫu thuật của ông, thấy có 25 ca bị VPMSM chiếm 3,4% [29].
Năm 2014, Traoré người Mali nghiên cứu hồi cứu trong 14 năm (từ
1999 đến 2013) có 23.573 trường hợp phẫu thuật bụng thì có 148 trường hợp
VPMSM chiếm 0,62% [9].
1.2.1.2 Tại Việt Nam:
Hầu như rất ít nghiên cứu ghi nhận lại VPMSM của tất cả các loại phẫu
thuật bụng nói chung, mà các VPMSM chỉ được đề cập đến khi nghiên cứu về
chẩn đoán và điều trị chấn thương hay bệnh lý các tạng trong ổ bụng như:
chấn thương tụy, chấn thương gan, viêm ruột thừa, ung thư dạ dày, ung thư
đại tràng, U đầu tụy, cắt túi mật nội soi, sau cắt gan bệnh lý ung thư…


24

Theo Trịnh Hồng Sơn ở luận án tiến sỹ trên 306 bệnh nhân được mổ cắt
dạ dày tại bệnh viện Việt Đức từ 1995 - 1997 có tỷ lệ biến chứng chung là
8,4% trong đó bục miệng nối - viêm phúc mạc chiếm 0,98%, apxe dưới hoành
1,6% [37].
Tổng kết 10 năm ở 1561 trường hợp cắt dạ dày của Trịnh Hồng Sơn
không ghi nhận trường hợp nào VPMSM, chỉ có 2 trường hợp rò phân, 2
trường hợp rò mật được điều trị nội, hút liên tục ổn định ra viện [38].
Tổng kết 10 năm ở 258 ca cắt khối tá tụy (DPC) của Trịnh Hồng Sơn,
chỉ có 1 ca áp xe tồn dư sau mổ (0,4%), được điều trị nội ổn định ra viện [38].
Năm 2006, Trịnh Hồng Sơn cộng sự đã tổng kết 490 bệnh nhân được
chẩn đoán VPM và được phẫu thuật tại bệnh viện Việt đức từ năm 200 – 2004
ghi nhận lại có 35/490 trường hợp VPMSM (7,6%)[10].
Nghiên cứu của Nguyễn Thành Khiêm ở 49 trường hợp u lym phô

nguyên phát ống tiêu hóa tại bệnh viện Việt Đức 2005 – 2010 có 2 trường hợp
VPMSM do bục miệng nối chiếm 4,1% [39].
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự ở 1186 bệnh nhân viêm
ruột thừa được phẫu thuật tại 12 Bệnh viện Đa khoa Tỉnh biên giới và miền
núi phía Bắc 6 tháng đầu năm 2009. Tỷ lệ VPMSM là 0,25% (3/1186), trong
đó có có 1 trường hợp phải mổ lại làm sạch ổ áp xe, không có trường hợp nào
tử vong [40]. Theo Đặng Đình Khoa (2016), ở luận văn Thạc sỹ trên 1021
bệnh nhân cắt ruột thừa nội soi, biến chứng VPMSM ở 5,5%(56/1021) bệnh
nhân (gồm 53 ca áp xe tồn dư, 2 ca VPM, 1 ca áp xe mỏm ruột thừa còn lại tỷ lệ biến chứng chung là 6,07%) [41].
Rất tiếc các tác giả trong nước ít ai đề cập đến triệu chứng lâm sàng
cũng như cận lâm sàng của nhóm VPMSM.
1.2.2 Yếu tố nguy cơ VPMSM


25

Nguy cơ phụ thuộc bệnh lý mổ, theo Pettigrew và cộng sự thì tỷ lệ
nhiễm trùng sau phẫu thuật tăng từ 0,1% sau một phẫu thuật sạch với 6,5%
trong phẫu thuật nhiễm khuẩn [42].
Các yếu tố như phẫu thuật trong điều kiện cấp cứu và tình trạng chung
của bệnh nhân như : đang sử dụng corticosteroid, suy dinh dưỡng, bệnh viêm
ruột, mắc các bệnh mạn tính...Tuy nhiên, các điều kiện cụ thể về bệnh lý và
những khó khăn của phẫu thuật là những yếu tố quyết định nhất gây nên sự
xuất hiện của VPMSM [42].
Những kinh nghiệm và trình độ phẫu thuật viên cũng là những yếu tố
nguy cơ. Trong một nghiên cứu đánh giá tần suất bị VPMSM, các tác giả đã
báo cáo một tỷ lệ biến chứng cao hơn ở các phẫu thuật viên tuyến cơ sở và
các phẫu thuật viên ngoại chung so với phẫu thuật viên tuyến trung ương và
phẫu thuật viên chuyên khoa sâu [43].
1.2.3 Phân loại [70]

1.2.3.1 Theo tác nhân gây bệnh
VPM do vi khuẩn: Vi khuẩn gây VPMSM có thể là liên cầu, phế cầu,
trực khuẩn lao hay là các vi khuẩn đường ruột như E. coli, Pseudomonas,
Proteus, Klebsiella …hoặc là các vi khuẩn kỵ khí.
VPM hóa học: dịch vị trong thủng dạ dày tá tràng ( giai đoạn sớm),
dịch tụy trong viêm tụy cấp, dị vật sau mổ,…
1.2.3.2 Theo mức đọ lan tràn của tổn thương
VPM toàn thể: toàn bộ xoang bụng, cả bụng trên lẫn bụng dưới hay
khắp bụng có dịch bẩn, có mủ.
VPM khu trú: khi mủ và dịch bẩn chỉ khu trú tại một vùng nào đó trong
xoang phúc mạc. VPM khu trú nếu không được chẩn đoán và mổ kịp thời sẽ