Nghiên cứu lâm sàng và kết quả điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch não đã vỡ bằng nút mạch với onyx tại bệnh viện tỉnh nghệ an

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng thông động - tĩnh mạch não (DDTĐTMN) là những bất thường
bẩm sinh của mạch máu não trong đó động mạch được nối trực tiếp với tĩnh
mạch không qua mạng lưới mao mạch. Dị dạng thông động - tĩnh mạch não
gồm ba thành phần là các động mạch nuôi, ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu [1]
[2] [3], thường gặp ở lứa tuổi từ 20 đến 40 tuổi, là lứa tuổi lao động chính của
gia đình và xã hội. Biểu hiện lâm sàng thường gồm: chảy máu não, động kinh,
đầu đầu, ù tai, tiếng thổi trong sọ, các dấu hiệu thần kinh khu trú, 12% dị dạng
mạch máu não không biểu hiện triệu chứng lâm sàng nào [4]. Trong đó biểu
hiện chảy máu não thường gặp nhất chiếm tỷ lệ cao 87% [5], là một biến
chứng nặng nhất gây tử vong hoặc tàn tật suốt đời. Tỷ lệ vỡ của DDTĐTMN
khoảng 2%/năm, lần chảy máu đầu tiên là yếu tố nguy cơ cao cho vỡ lần sau
có thể tới 18% trong 12 tháng đầu [4]. Do vậy, DDTĐTMN cần phải được
chẩn đoán sớm và điều trị với phương pháp phù hợp.
Hiện nay trên thế giới có ba phương pháp điều trị gồm: điều trị phẫu
thuật cắt bỏ (Resection), xạ phẫu (Stereotactic radiosurgery), gây tắc mạch
bằng can thiệp nội mạch (Endovascular embolization). Các phương pháp này
có thể sử dụng riêng rẽ hay kết hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân. Can
thiệp nội mạch là một phương pháp ít xâm lấn, hiện nay đang được ứng dụng
rộng rãi trên thế giới, mang lại lợi ích thiết thực cho bệnh nhân từ việc có thể
chữa khỏi hoàn toàn đến việc gây tắc làm giảm kích thước giúp cho phẫu
thuật và xạ trị có thể thực hiện được và an toàn hơn.
Có nhiều vật liệu để gây tắc mạch điều trị DDTĐTMN như: N- butyl 2cyanoacrylat (NBCA), hạt PVC (Polyvinyl alcohol), vòng xoắn kim loại
(Coil), dịch Polymer (Onyx)... Qua nhiều nghiên cứu ứng dụng trên thế giới


2

cho thấy Onyx có hiệu quả trong gây tắc dị dạng động - tĩnh mạch não và an

toàn [6],[7],[8],[9].
Ở Việt Nam, phương pháp can thiệp nội mạch điều trị dị dạng mạch máu
não đã được áp dụng đầu tiên vào năm 2000 ở khoa chẩn đoán hình ảnh Bạch
Mai. Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An bước đầu can thiệp mạch não nút
Coil túi phình và nút dị dạng thông động - tĩnh mạch não từ tháng 1 năm 2011.
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào phân tích một cách đầy đủ và hệ thống để
đánh giá kết quả điều trị DDTĐTMN ở Nghệ An, vì vậy chúng tôi mong muốn
thực hiện để tài "Nghiên cứu lâm sàng và kết quả điều trị dị dạng thông
động - tĩnh mạch não đã vỡ bằng nút mạch với Onyx tại Bệnh viện Tỉnh
Nghệ An" với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân dị dạng thông động - tĩnh
mạch não đã vỡ ở Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An.

2.

Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nút dị dạng thông động - tĩnh
mạch não bằng Onyx.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Sự hình thành và giải phẫu hệ thống mạch máu não
1.1.1. Sự hình thành của hệ thống mạch máu não thời kỳ phôi thai
Sự hình thành hệ thống mạch máu não diễn ra theo trình tự sau [10]:
Tuần thứ 3: tạo đám rối mạch máu được lót bởi lớp nội mô.

Tuần thứ 4: bắt đầu hình thành hai động mạch cảnh trong.
Tuần thứ 5: bắt đầu hình thành hai động mạch đốt sống và động mạch
thân nền.
Tuần thứ 6: tạo các nhánh từ động mạch cảnh trong và động mạch thân nền.
Tuần thứ 7: hoàn chỉnh vòng động mạch não và xuất hiện các xoang
màng cứng.
Tuần thứ 8-12: xuất hiện tĩnh mạch Galen, phân nhánh và nối các mao
mạch nguyên thủy để tạo thành hệ thống mạch máu hoàn chỉnh trong sọ.
Tuần hoàn xiên não bắt đầu xuất hiện trong giai đoạn muộn của sự hình
thành hệ thống mạch máu não, vào tuần thứ bảy và kéo dài đến tháng thứ ba
của thai kỳ, lúc này các nhánh xiên được kéo dài và nối thông lẫn nhau để tạo
thành mạng mao mạch trưởng thành.
1.1.2. Giải phẫu hệ thống mạch máu não [11]
1.1.2.1. Động mạch não:
Toàn bộ mạch não được hai động mạch cảnh trong và hai động mạch
đốt sống nuôi dưỡng. Hệ động mạch cảnh trong cấp máu chủ yếu cho khoảng
2/3 trước của bán cầu đại não. Hệ động mạch sống- nền cấp máu cho 1/3 sau
của bán cầu đại não và liềm não.


4

a) Động mạch cảnh gốc
Động mạch cảnh gốc bên trái thường xuất phát trực tiếp từ quai động
mạch chủ, bên phải thường xuất phát từ thân cánh tay đầu. Từ nguyên ủy
động mạch chạy thẳng lên đến ngang mức đốt sống cổ C4 tách ra hai nhánh
tận là động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài.
b) Động mạch cảnh trong
Từ nguyên ủy (phình cảnh) ngang mức đốt sống cổ C4, động mạch
cảnh trong đi lên trên, ra sau, rồi tới nền sọ, vào trong xương đá, thoát ra ở

đỉnh xương đá đi vào trong sọ, động mạch chạy ra trước vào trong xoang
hang rồi thoát ra qua lỗ ở phần trước xoang hang, chạy cong lên trên ra sau
ngoài, tận hết bằng cách chia ra các nhánh tận.
Có ba đoạn liên quan chính.
- Đoạn cổ: từ nguyên ủy đến chỗ chui vào trong xương đá, dạng chữ S
nằm phía sau ngoài động mạch cảnh ngoài, ở dưới cong ra trước lên trên cong
ra sau. Đoạn này không cho nhánh bên.
- Đoạn trong xương đá: đi theo 2 hướng, đầu tiên đi thẳng rồi chạy
ngang vào trong song song với trục của xương đá, chui ra ở đỉnh xương đá.
Liên quan với thành dưới rồi thành trước trong của hòm nhĩ.
- Đoạn trong sọ: từ lỗ ra ở đỉnh xương đá, động mạch đi ra trước vào
trong xoang hang, rồi thoát ra khỏi xoang hang đi cong lên trên ra ngoài và ra
sau rồi tận hết bằng cách chia các nhánh tận. Đoạn này chia ra làm năm đoạn
liên quan chính từ thấp đến cao theo Fisher.
+ Đoạn trước xoang hang (đoạn C5): từ đỉnh xương đá tới trước khi
vào trong xoang hang. Đoạn này hướng thẳng đứng hoặc chếch lên trên và ở
sau hố yên.
+ Đoạn trong xoang hang: đi ra trước nằm ngang hoặc hơi chếch lên
trên hoặc xuống dưới (đoạn C4), rồi thoát ra ở lỗ phía trước xoang hang (đoạn


5

C3). Đoạn này động mạch cảnh trong nằm trong xoang hang, phía trong liên
quan với tuyến yên và phía ngoài liên quan với dây thần kinh VI. Bao xung
quanh động mạch là hồ máu có các vách xương mỏng và đám rối thần kinh
giao cảm cảnh. Trên thành ngoài xoang từ trên xuống dưới có các dây thần
kinh III, IV và V.
+ Đoạn trên xoang hang (đoạn C1 và C2): từ khi động mạch cảnh trong
thoát ra khỏi xoang hang động mạch đi theo hướng lên trên ra ngoài và ra sau

rồi chia các nhánh tận. Phía trên liên quan với thùy trán, phía trong liên quan
với giao thoa thị giác.
- Có bốn nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động
mạch mạc trước và động mạch thông sau.
+ Động mạch não trước: có hai đoạn chính.
Đoạn A1: động mạch chạy ngang ra trước và vào trong tới khe liên bán
cầu. Đoạn này có thể nhỏ hoặc không có trong một số trường hợp.
Đoạn A2: sau khi cho nhánh động mạch thông trước, động mạch chạy
ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối và thân thể chai.
Động mạch cho các nhánh cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước
vùng dưới đồi, phần trước nhân đậu, nửa trước của cánh tay trước bao trong
(Động mạch Heubner), mặt trong và phần trong của mặt dưới thùy trán, bờ
trên và một phần nhỏ mặt ngoài bán cầu, 4/5 trước của thể chai và mép trắng
trước, mặt trong của thùy đỉnh.
+ Động mạch não giữa chia thành các đoạn
Đoạn M1: Động mạch chạy ra ngoài hơi cong lên trên tới khe Sylvius thì
uốn cong vào trong và chia hai nhánh tận là thân trước trên và thân sau dưới.
Chỗ chia đôi này hay gặp phình mạch.
Đoạn M2: từ khe Sylvius mỗi thân lại chia các nhánh cho mặt ngoài
thùy đảo.


6

Đoạn M3 và M4: ra khỏi khe Sylvius và tạo ra đường cong thứ hai
cong lên trên tiếp cận với bề mặt vỏ não.
Động mạch não giữa cấp máu cho khu vực nông (vỏ não và dưới vỏ)
gồm đa số mặt ngoài bán cầu đại não, phần ngoài của mặt dưới thùy trán, thùy
đảo và chất trắng là giải thị và cho khu vực sâu gồm phần lớn thể vân (nhân
bèo, phía ngoài cầu nhạt, đầu và thân nhân đuôi), bao trong (phần cao của

cánh tay trước và sau), bao ngoài, nhân trước tường.
+ Động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong ngang mức
chỗ nối C1 và C2. Động mạch chạy theo hướng cong lên trên ra sau và nối
với động mạch não sau cùng bên. Đoạn nguyên ủy của nó giãn nhẹ dạng hình
phễu nhưng đường kính không vượt quá 3mm (tránh chẩn đoán nhầm với túi
phình mạch ở đây).
Động mạch thông sau cấp máu cho đồi thị, dưới đồi, cánh tay sau của
bao trong, thân Luys và chân cuống đại não.
+ Động mạch mạch mạc trước tách ra từ đoạn C1 của động mạch cảnh
trong ngay trên động mạch thông sau. Động mạch chạy sau dải thị giác vòng
quanh cuống đại não rồi tận cùng ở đám rối mạch mạc của sừng thái dương
não thất bên. Động mạch cho các nhánh nối với động mạch não sau và động
mạch mạch mạc bên đối diện. Động mạch cấp máu cho dải thị, thể gối ngoài,
phần trong cầu nhạt, đuôi nhân đuôi, nhân hạnh nhân, phần trước của vỏ não
hải mã và đám rối mạch mạc.
* Nhánh bên quan trọng nhất là động mạch mắt, nhánh này nối với
động mạch cảnh ngoài. Động mạch tách ra từ mặt trước của động mạch cảnh
trong, sau khi đã thoát ra khỏi xoang hang đoạn C3. Có ba đoạn liên quan:
đoạn trong sọ, đoạn trong ống thị giác, đoạn trong hốc mắt. Động mạch cấp
máu cho võng mạc, tuyến lệ, thần kinh thị giác…Các nhánh nối với động
mạch cảnh ngoài quan trọng nhất là vùng góc trong ổ mắt nơi tận hết của


7

động mạch mắt, bao gồm nhánh mũi, nhánh trán, nhánh lệ, nhánh trên ổ mắt
và các nhánh sàng. Nhờ các nhánh này nên khi tắc động mạch cảnh trong thì
động mạch cảnh ngoài có thể bù lại phần nào qua động mạch mắt.
c) Động mạch đốt sống
Thường xuất phát từ động mạch dưới đòn từ nền cổ đi lên vào lỗ mỏm

ngang đốt sống cổ C6 rồi đi trong các lỗ mỏm ngang của đốt sống cổ phía trên
đến ngang mức đốt sống trục thì vòng quanh khối bên của đốt sống cổ C1 và
vào trong sọ qua lỗ chẩm. Hợp với động mạch đốt sống bên đối diện ở trước
hành não thành một thân chung là động mạch thân nền.
Có thể chia động mạch đốt sống làm bốn đoạn liên quan.
+ Đoạn V1: từ nguyên ủy đến đoạn vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ C6.
+ Đoạn V2: từ đốt sống cổ C6 đến dưới đốt sống cổ C2.
+ Đoạn V3: từ đốt sống cổ C2 đến đốt sống cổ C1.
+ Đoạn V4: từ đốt sống cổ C1 đến chỗ hợp với đốt sống bên đối diện.
Các nhánh bên:
+ Động mạch tiểu não sau dưới là nhánh lớn nhất trong bốn nhánh bên
chính tách từ đoạn V4. Chỗ xuất phát thường gặp túi phình chiếm 5% các
phình mạch trong não.
+ Động mạch màng não sau là nhánh đầu tiên tách ra từ đoạn V4 trong
bể não vào khoang màng cứng của vùng hố sau. Nhánh này nối với các nhánh
màng não vùng hố sau.
+ Động mạch tủy trước là nhánh xa của đoạn V4 nối với nhánh cùng tên để
tạo ra thân động mạch giữa và cấp máu cho 2/3 trước của tủy cổ cao.
+ Động mạch tủy sau nối với các động mạch cùng tên bên đối diện
chạy trong rãnh sau của tủy sống, cấp máu cho mặt bên của hành tủy và mặt
dưới của tủy não.


8

Ngoài ra, động mạch đốt sống còn cho các nhánh cấp máu cho các cơ
vùng cổ và cơ cạnh sống và tiếp nối với động mạch hầu lên.
d) Động mạch thân nền.
Do hai động mạch đốt sống hợp thành, thường từ bờ dưới của cầu não,
rồi chạy cong ra sau trên phần nền xương chẩm và tận hết ở mỏm yên sau

bằng cách chia hai nhánh tận là hai động mạch não sau.
- Các nhánh bên:
+ Động mạch đồi thị dưới.
+ Động mạch tiểu não giữa.
+ Động mạch tiểu não sau trên.
- Động mạch não sau: hai đoạn P1 và P2 là hai nhánh tận tạo nên hai
cạnh sau của đa giác Willis, chạy vòng qua cuống đại não tận hết là hai nhánh
tận là nhánh thái dương trong cấp máu cho thùy thái dương và nhánh chẩm
tiếp nối với động mạch tiểu não sau. Động mạch cho các nhánh bên gồm hai
nhóm: các nhánh trung tâm và các nhánh vỏ não cấp máu cho đồi thị, thể gối,
dưới đồi sau, mặt trong thùy chẩm, một phần thể chai, thể gối ngoài, hồi thái
dương 3, 4, 5.
e) Đa giác Willis
Đa giác Willis nằm ở vùng nền sọ, vùng bể đáy được hình thành do các
nhánh nối của động mạch cảnh trong hai bên và với động thân nền. Thường
có bảy cạnh:
+ Động mạch não trước hai bên đoạn A1.
+ Động mạch thông trước.
+ Hai động mạch thông sau.
+ Hai động mạch não sau.
Các thay đổi giải phẫu có thể gặp:
+ Đoạn A1 của động mạch não trước một bên nhỏ hoặc thiểu sản gặp 2%.


9

+ Động mạch thông sau nhỏ hoặc thiểu sản gặp 22%.
+ Thiểu sản động mạch thông trước gặp 3%.
+ Thiểu sản một động mạch não sau gặp 15%.

Hình 1.1. Đa giác Willis [12]
Các nhánh nối giữa động mạch cảnh trong hai bên với cảnh ngoài và
động mạch dưới đòn.
- Động mạch mắt (nhánh động mạch cảnh trong) nối với động mạch mặt
(nhánh động mạch cảnh ngoài).
- Động mạch cảnh trong nối với động mạch đốt sống qua nhánh thông sau.
- Hai động mạch cảnh trong nối với nhau qua động mạch thông trước.
- Vòng nối giữa các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa
và não sau ở bề mặt bán cầu đại não.
1.1.2.2. Hệ tĩnh mạch
Máu não được dẫn lưu theo hệ tĩnh mạch não, các tĩnh mạch này thông
với các xoang tĩnh mạch màng cứng, hệ thống xoang mạch này đổ vào các
tĩnh mạch cảnh. Người ta phân ra ba hệ thống tĩnh mạch.


10

a) Hệ thống nông
Dẫn lưu máu của vỏ não và vùng chất trắng ngay dưới vỏ vào xoang
tĩnh mạch như phần lồi của bán cầu đại não đổ lên trên vào xoang tĩnh mạch
dọc trên, phần tiếp giáp giữa hai bán cầu đổ về xoang tĩnh mạch dọc trên và
dọc dưới, mặt trong đổ về xoang tĩnh mạch hang, xoang đá và xoang bên.
b) Hệ thống trung tâm
Thu nhận máu từ cấu trúc ở trong sâu: thể vân, bao trong, đám rối mạch
mạc…tất cả hợp thành một nhánh lớn, ở giữa và rất ngắn gọi là tĩnh mạch Galen.
Tĩnh mạch Galen cùng với xoang tĩnh mạch dọc dưới tạo thành xoang
thẳng đổ về hội lưu Hérophile (bao gồm xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang
thẳng, xoang tĩnh mạch bên, chẩm sau) khu trú ở trước ụ chẩm trong.
c) Hệ thống nền
Nhận máu từ khu vực nền của não, mỗi bên đổ vào một tĩnh mạch lớn

gọi là tĩnh mạch nền hoặc tĩnh mạch Rosenthal rồi đưa về tĩnh mạch lớn Galen.

1.Tĩnh mạch cảnh trong
2. Xoang Sigma
3. Xoang ngang
4. Hội lưu xoang
5. Xoang dọc trên
6. Xoang thẳng
7. Tĩnh mạch Galen
8. Tĩnh mạch não trong
10. Xoang dọc dưới
11.Tĩnh mạch não trên
12. Xoang đá dưới
13. Xoang hang

Hình 1.3. Hình hệ tĩnh mạch não [13]


11

1.1.3. Dị dạng mạch máu não
a) Khái niệm:
Thuật ngữ dị dạng mạch máu não dùng để chỉ tất cả các bất thường về
hình thái phát triển bẩm sinh hoặc mắc phải của hệ thống mạch máu não (bao
gồm các bất thường của động mạch, động - tĩnh mạch, tĩnh mạch...) [1].
b) Phân loại dị dạng mạch não theo Chaloupka năm 1998 [14] gồm:
- Bất thường mạch máu tăng sinh lành tính: u máu (Hemangioma).
- Bất thường mạch máu không tăng sinh:
+ Dị dạng mao mạch (Telangiectasis).
+ Dị dạng tĩnh mạch (Venous Malformation).

+ Dị dạng thể hang (Cavernome).
+ Dị dạng động mạch: loạn sản mạch (angiodysplasia) và phình mạch
não (aneurysm).
+ Dị dạng thông động - tĩnh mạch não (Brain arteriovenous
malformation).
+ Lỗ dò động - tĩnh mạch não (Brain arteriovenous fistula).
+ Dị dạng động - tĩnh mạch màng cứng (Dural arteriovenous
malformation).
+ Lỗ dò động - tĩnh mạch của tĩnh mạch Galen (Vien of Galen
arteriovenous fistula).
+ Các dị dạng phối hợp khác (Mixed malformation).


12

1.2. Dị dạng thông động - tĩnh mạch não
1.2.1. Hình ảnh đại thể của DDTĐTMN

Hình 1.4. Hình ảnh đại thể DDTĐTMN [15]
Các khối DDTĐTMN có cấu trúc rất khác nhau từ đơn giản đến phức
tạp, kích thước cũng khác nhau từ vài milimet đến nhiều centimet đường kính.
Tuy nhiên mỗi DDTĐTMN đều có ba phần cơ bản: Động mạch nuôi, ổ dị
dạng (Nidus), tĩnh mạch dẫn lưu [4], [16], [17].
Động mạch

Động mạch nuôi

Ổ dị dạng
Mao mạch

Tĩnh mạch

Cấu trúc bình thường

Hình 1.5. Các thành phần của DDTĐTMN
(Nguồn: www.mayoclinic.org/normal-and-abnormal-blood-vessels)


13

Các động mạch nuôi ổ dị dạng: có thể có một hoặc nhiều mạch nuôi ổ
dị dạng. Các động mạch này có kích thước khác nhau và thường có thành dày,
chạy ngoằn ngoèo, với dòng chảy có lưu lượng cao đi vào trung tâm ổ dị dạng
nơi mà sự nối thông động - tĩnh mạch xảy ra qua một hoặc nhiều lỗ rò. Các
động mạch nuôi này được tách ra từ một hoặc nhiều nhánh trong sọ của động
mạch cảnh trong và/hoặc từ hệ động mạch sống-nền, đôi khi được tách ra từ
các nhánh của động mạch cảnh ngoài hoặc từ động mạch đốt sống xuyên qua
màng cứng. Nối thông của một DDTĐTMN với dòng chảy cao và sức cản
thấp có thể gây hút máu nhiều vào ổ từ các vùng xung quanh, với tốc độ dòng
chảy cao và duy trì lâu ngày có thể gây ra hiện tượng chít hẹp hay giãn của
các động mạch do sự dầy lên và tăng sản của lớp nội mạc. Động mạch nuôi
này có thể kết thúc ở trong ổ dị dạng hoặc tiếp tục cung cấp máu cho các vùng
kế cận ổ dị dạng hoặc nó mọc gián tiếp từ một động mạch gần với ổ dị dạng.
Ngoài ra còn có thể gặp phình mạch kèm theo, các phình mạch có cấu trúc
hình phễu nằm ở chỗ chia đôi của động mạch hoặc có hình nang hay hình thoi
nằm ở các mạch máu ở xa DDTĐTMN, nằm trên động mạch nuôi hay trong ổ
dị dạng. Tỷ lệ phình đi kèm với DDTĐTMN khoảng 10% [18].
Ổ dị dạng: là một mạng lưới các mạch máu bất thường xen kẽ giữa
động mạch đến và tĩnh mạch dẫn lưu, các mạch này có hình thái phức tạp kích
thước khác nhau. Hiện nay người ta cho là búi mạch được cấu tạo từ nhiều

phần nhỏ được gọi là các ngăn, mỗi ngăn là một phần của búi mạch và được
nuôi dưỡng bởi một động mạch và được dẫn lưu bởi một tĩnh mạch cùng tên.
Tĩnh mạch dẫn lưu: có thể có một hoặc nhiều tĩnh mạch dẫn lưu, gồm
hai hệ thống nông và sâu. Các tĩnh mạch dẫn lưu nông (Tĩnh mạch vỏ não)
thường đổ về các xoang nông (Xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang ngang), các
tĩnh mạch dẫn lưu sâu thường đổ về các tĩnh mạch sâu (Tĩnh mạch nền, tĩnh
mạch não trong...)


14

DDTĐTMN điển hình thường nằm ở vùng vỏ, dưới vỏ bề mặt của não
hoặc đáy các khe rãnh não, thường có hình nón, đáy ở vỏ não, đỉnh hướng về
não thất. DDTĐTMN sâu nằm ở vùng chất trắng thường là cạnh não thất,
nhân xám trung ương, thể chai.
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng của DDTĐTMN
Các thông số phân tích từ tử thi cho thấy rằng chỉ 12% DDTĐTMN trở
thành có triệu chứng trong đời và khoảng 0,1-1% DDTĐTMN sẽ có biểu hiện
triệu chứng hàng năm [4].
1.2.2.1. Chảy máu não
Là một biến chứng hay gặp nhất của DDTĐTMN, tùy tác giả mà tỷ lệ
này dao động từ 30% đến 87% [4], [19], [18], [20], [5].
Vị trí chảy máy có thể ở khoang dưới nhện, trong mô não, trong não
thất vì vậy biểu hiện lâm sàng cũng rất đa dạng. Bệnh nhân có thể tỉnh hoặc
hôn mê tùy theo từng mức độ hoặc biểu hiện bằng hội chứng màng não hoặc
các dấu hiệu như liệt nửa người, liệt các dây thần kinh sọ, rối loạn ngôn ngữ,
động kinh...
So với tầng trên lều tiểu não, chảy máu tầng dưới lều tiểu não (hố sau)
ít gặp hơn, biểu hiện lâm sàng của chảy máu hố sau cũng có những đặc điểm
riêng. Bệnh nhân thường biểu hiện bằng hội chứng tăng áp lực nội sọ không

kèm liệt thần kinh, với những rối loạn về tri giác xuất hiện từ từ, tăng dần.
Trong số ít trường hợp bệnh nhân sau cơn đột quị não, hôn mê rất nhanh và
dẫn đến tử vong. Một trong những hậu quả hay gặp của chảy máu hố sau là
tình trạng chèn ép vào hệ thống dẫn lưu dịch não tủy gây ra não úng thủy cấp
tính, đây là một trong các nguyên nhân làm giảm tri giác của bệnh nhân sau
chảy máu.


15

Nghiên cứu sự liên quan giữa chảy máu với kích thước của DDTĐTMN
nhiều tác giả đã thấy có sự liên quan mật thiết. Theo Yasargil tỷ lệ chảy máu
gặp nhiều khi kích thước DDTĐTMN nhỏ (96%), trong khi đó với
DDTĐTMN lớn tỷ lệ này là 68% [21].
1.2.2.2. Động kinh
Động kinh là biểu hiện lâm sàng đứng thứ hai chiếm từ 16% đến 53%,
trung bình 34% trong tổng số các trường hợp DDTĐTMN. Các cơn động kinh
thường xuất hiện ở lứa tuổi 10 đến 40 tuổi (80,5%) [22], [4], [23].
Cơn động kinh có thể là cục bộ hoặc toàn thể tùy thuộc vào từng vị trí
của DDTĐTMN. Cơn cục bộ thường thấy khi DDTĐTMN ở vùng thái
dương, cơn toàn thể thường thấy khi DDTĐTMN ở vùng Sylvius và vùng
trán. Cấu trúc mạch của DDTĐTMN cũng có sự liên quan tới động kinh như:
DDTĐTMN ở nông, hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu duy nhất, kích thước của
DDTĐTMN to, có tình trạng "đoạt máu" ở vùng lân cận [23].
Cơ chế cơn động kinh trong DDTĐTMN đến nay vẫn còn nhiều bàn
cãi. Tuy nhiên đa số các tác giả đều thống nhất là do tình trạng thoái hóa các
tế bào thần kinh tại các vùng có DDTĐTMN làm thay đổi điện thế màng tế
bào hoặc do sự kích thích của các sản phẩm thoái hóa của máu do
DDTĐTMN vỡ lên các tế bào.
1.2.2.3. Nhức đầu

Là một trong những biểu hiện lâm sàng của DDTĐTMN với tỷ lệ 126% [24], [25]. Nhức đầu không phải là một triệu chứng đặc hiệu nhưng các
tác giả cũng nêu ra một số đặc điểm mang tính chất gợi ý DDTĐTMN như
cơn nhức đầu thường xuất hiện nhanh, các cơn nhức đầu thường giống nhau,
đau ở một vị trí, ở một bên, không có dấu hiệu thần kinh đi kèm. Cũng cần
lưu ý rằng một số trường hợp cơn nhức đầu là dấu hiệu dọa vỡ hoặc đã vỡ.


16

Giải thích cơ chế nhức đầu các tác giả đã đưa ra giả thiết có thể là do sự kích
thích vào màng não của DDTĐTMN.
1.2.2.4. Các dấu hiệu thần kinh khu trú
Liệt nửa người từ từ tăng dần (không do chảy máu) là một biều hiện
lâm sàng hiếm gặp của DDTĐTMN (3% đến 23%). Biểu hiện liệt thần kinh
này thường có liên quan tới vị trí, kích thước của DDTĐTMN. Theo Marks
(1991) DDTĐTMN càng lớn biểu hiện liệt thần kinh càng nhiều hoặc trong
các DDTĐTMN có dòng chảy càng lớn (đoạt máu càng nhiều) thì tỷ lệ liệt
càng cao [26].
Giải thích hiện tượng này trong công trình nghiên cứu của Norbas
(1994) và Solomon (1984) cho là do mất cơ chế tự điều chỉnh của hệ mạch
đến và đi của ổ dị dạng gây ra tình trạng hạ áp lực trong lòng mạch và giảm
áp lực tưới máu não dẫn đến thiếu máu não [27], [28].
1.2.2.5. Một số các biểu hiện lâm sàng hiếm gặp
- Tràn dịch não hay gặp ở trẻ em với các biểu hiện của hội chứng tăng áp
lực nội sọ với tăng đường kính vòng đầu, giãn khớp sọ, thóp rộng...ở người lớn
biểu hiện tăng áp lực trong sọ do tràn dịch não là tình trạng suy giảm về tri
giác, thường không kèm các dấu hiệu thần kinh khu trú. Nguyên nhân của tràn
dịch não là do DDTĐTMN lớn đè vào hệ thống lưu thông dịch não tủy hoặc có
thể do tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch hoặc do biến chứng chảy máu màng
não không được phát hiện gây giảm hấp thu dịch não tủy ở các hạt Pacchioni.

- Suy tim: Thường gặp ở trẻ nhũ nhi khi DDTĐTMN lớn, có hiện tượng
"đoạt máu".
- Tiếng thổi 1-2% có thể được bởi chính bệnh nhân xác định hoặc khi
nghe trên da đầu. Tiếng thổi thường mạnh lên ở thì tâm thu hoặc liên tục.
- Chậm phát triển trí tuệ do tình trạng thiếu máu não mạn tính.
- Múa vờn vì tổn thương ở vùng ngoại tháp gây ra do DDTĐTMN.


17

1.2.3. Các phương pháp điều trị DDTĐTMN
Sơ lược điều trị DDTĐTMN
Quyết định đầu tiên điều trị trong DDTĐTMN là có hay không điều trị
tổn thương này. Nếu nguy cơ chung của DDTĐTMN cao hơn can thiệp thì
được chỉ định điều trị. Mỗi một bệnh nhân sẽ có một chiến lược can thiệp
riêng. Có bốn phương pháp được áp dụng để điều trị DDTĐTMN đó là: theo
dõi, phẫu thuật, can thiệp nội mạch, xạ phẫu. Mỗi phương pháp đều có những
ưu, nhược điểm riêng cho nên việc áp dụng các ưu điểm và hạn chế tối đa các
nhược điểm sẽ đạt được kết quả cao nhất, đôi khi cần phải kết hợp nhiều
phương pháp khác nhau để các DDTĐTMN lớn đạt hiệu quả tốt, mang lại
chất lượng cuộc sống tốt cho người bệnh.
A) Chỉ định điều trị ngoại khoa DDTĐTMN
* Theo Spetzler–Martin [29]
- Mổ: Độ I và II của Spetzler; độ III mổ khi DDTĐTMN ở nông, có
đường vào, vùng ít chức năng.
- Không mổ: Độ IV, V nên phối hợp các phương pháp khác.
* Tại Việt Nam [30]:
- Mổ: Độ I, II của Spetzler
- Mổ cấp cứu lấy máu tụ và lấy DDTĐTMN khi máu tụ lớn đe dọa tính
mạng, đồng thời có khả năng lấy được DDTĐTMN.

- Đối với độ IV, V mổ phối hợp với các phương pháp khác như làm tắc
mạch hoặc điều trị xạ phẫu tuy nhiên tiến hành chưa được nhiều.
Chỉ định điều trị ngoại khoa DDTĐTMN trong một số trường hợp đặc biệt
- DDTĐTMN phối hợp với phình mạch não
Các tác giả thống nhất phình mạch có liên quan tới dòng chảy của
DDTĐTMN sẽ tự nhỏ lại hoặc mất đi khi DDTĐTMN được điều trị. Các


18

phình mạch nằm ngoài dòng chảy hay ngoài động mạch cấp máu của
DDTĐTMN thì phải điều trị song song với điều trị DDTĐTMN.
- Được áp dụng với DDTĐTMN chảy máu gây chèn ép não hoặc chèn
éo đường tuần hoàn dich não-tủy gây tràn dịch não.
Hệ thống phân loại Spetzler- Martin [29] đã được mô tả từ năm 1986 và
vẫn giữ vai trò là hệ thống phân loại hữu hiệu nhất, được áp dụng nhiều nhất
trên thế giới. Bậc thang phân loại dựa trên kích thước khối dị dạng, vị trí vùng
có chức năng quan trọng và tĩnh mạch dẫn lưu.
Bảng 1.1. Phân loại DDTĐTMN theo Spetzler-Martin
Tiêu chuẩn
1. Kích thước ổ DDTĐTMN:

Điểm

Nhỏ: dưới 3cm

1

Vừa: 3cm đến 6cm

2

Lớn: trên 6cm

3

2. Vùng chức năng:
Không có chức năng

0

Có chức năng

1

3. Tĩnh mạch dẫn lưu
Chỉ có tĩnh mạch dẫn lưu nông

0

Có tĩnh mạch dẫn lưu sâu

1

Phân độ dị dạng = Điểm (kích thước + vùng chức năng + tĩnh mạch dẫn lưu).
Điểm nhỏ nhất 1, điểm lớn nhất 5.
Hệ thống phân loại này có ý nghĩa quan trọng nhất là đối với phẫu thuật
lấy bỏ ổ dị dạng. Có 5 độ tương ứng với nguy cơ di chứng và tử vong tăng
dần. Độ càng cao thì phẫu thuật càng khó khăn và tỷ lệ tử vong cao. Độ V
tương đương với khả năng không thể phẫu thuật. Sự phân chia này giúp các

thầy thuốc đánh giá được toàn diện tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch não


19

từ đó đưa ra chỉ định hợp lý. Những ổ dị dạng có kích thước lớn nên được nút
mạch để giảm kích thước phù hợp với phẫu thuật hoặc tia xạ hoặc có thể nút
nhiều lần để tắc hoàn toàn ổ dị dạng.
B) Phương pháp điều trị tắc mạch.
* Chỉ định làm tắc mạch hoàn toàn:
- DDTĐTMN nhỏ, có ít mạch nuôi đồng thời các động mạch cấp máu
giãn rộng phối hợp với hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu không quá phức tạp.
- Vị trí của DDTĐTMN thường ở bề mặt vỏ não, tại các vùng có nhiều
chức năng như hồi vận động, tiếng nói hoặc các vùng sâu mà đường vào khi
mổ khó khăn.
* Chỉ định làm tắc bán phần:
- Giảm thể tích của DDTĐTMN trước khi điều trị tia xạ.
- Áp dụng cho DDTĐTMN có nguy cơ chảy máy não cao như có phình
mạch kèm theo, nằm ở sâu.
C) Phương pháp điều trị xạ phẫu
Chỉ định của điều trị: Phụ thuộc vào hai yếu tố
- Kích thước: DDTĐTMN dưới 2,5cm.
- Vị trí: DDTĐTMN ở vùng có nhiều chức năng hoặc vùng khó mổ
như: DDTĐTMN của động mạch mạch mạc, DDTĐTMN của thân não.
1.2.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về DDTĐTMN
1.2.4.1. Trên thế giới
Bệnh lý DDTĐTMN đã được Steinheih mô tả đầy đủ và rõ nét vào năm
1895, từ đó đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu sâu trong lĩnh vực
chẩn đoán và điều trị [31].
Năm 1928 Cushing, Balilet và Dandy đã tìm ra cơ chế của hiện tượng

"đoạt máu" gặp trong DDTĐTMN là do động mạch bị hút vào ổ dị dạng gây
thiếu máu vùng vỏ não [32].


20

Năm 1932, Olivecrona là người đầu tiên cắt bỏ hoàn toàn DDTĐTMN,
sự kiện này được coi như là một kỳ tích kỹ thuật của thời kỳ đó [33].
Năm 1969, với sự ra đời của kính hiển vi phẫu thuật, Yasagil đã áp
dụng kỹ thuật vi phẫu DDTĐTMN nhỏ và vừa đạt kết quả tốt, đánh giá bước
ngoặt trong lịch sử phẫu thuật bệnh này [34].
Song song với điều trị phẫu thuật, điều trị nội mạch cũng ghi nhận
những đóng góp đáng khích lệ. Năm 1960 Luesenhop và Spence là người đầu
tiên nút tắc động mạch nuôi DDTĐTMN bằng Silicone [35].
Năm 1970, Kerber nút tắc bằng bóng nhỏ và Tadavarthy bằng Ivalon
(PVA) [36].
Năm 1980-1990, ngoài PVA nhiều tác giả khác đã sử dụng vật liệu khác
như vi vòng xoắn (microcoils) làm tăng hiệu quả của làm tắc bằng PVA
(Nakstad- năm 1992), chỉ Silk (Deveikis- năm 1994), Ethanol tinh khiết hoặc
Ethibolic (Yakes - năm 1997) [37], [38], [39].
Ngày nay nhờ những tiến bộ về công nghệ chế tạo dụng cụ như vi ống
thông, chất gây tắc mạch (keo Histoacryl, Onyx) đã góp phần nâng cao kết
quả điều trị nội mạch.
Năm 2005, trong Hội nghị Điện quang can thiệp Thần kinh (WFITN
/Congress of the World Federation of Interventional and Therapeutic
Neuroradiology), tổng kết 10 năm điều trị can thiệp nội mạch bằng Onyx. Kết
quả chủ yếu là kinh nghiệm bước đầu, tỷ lệ khỏi hoàn toàn ổ dị dạng, tỷ lệ tử
tai biến tử vong...của các báo cáo nhưng nhìn chung đều tốt hơn tỷ lệ vỡ tự
nhiên của bệnh nếu không điều trị [40].
Những năm gần đây thế giới đã có nhiều kinh nghiệm hơn về sử

dụng Onyx cũng như cải tiến kỹ thuật, dụng cụ can thiệp để đạt hiệu quả
cao và an toàn.


21

Saatci I và cộng sự báo cáo kết quả dài hạn của điều trị bằng Onyx cho
350 bệnh nhân kết hợp theo dõi lâm sàng, chụp mạch 1- 8 năm sau nút mạch, tác
giả đã đưa ra kết luận điều trị DDTĐTMN bằng Onyx cho kết quả tắc mạch cao,
ổn định, an toàn, đối với ổ dị dạng lớn thường phải kết hợp với tia xạ [41].
Năm 2010, S Maimom và cộng sự dùng loại vi ống thông mới để áp
dụng điều trị cho 43 bệnh nhân DDTĐTMN dùng Onyx cho kết quả tắc
khỏi hoàn toàn 37% mà không có tai biến tử vong. Đặc điểm của loại vi
ống thông này là phần đầu có thể đứt rời ra ở giai đoạn cuối của quá trình
thủ thuật chỉ bằng một lực nhẹ. Đây là một triển vọng mới cho các nhà can
thiệp mạch não vì khó khăn thường gặp nhất của DDTĐTMN là nguy cơ
dính đầu vi ống thông [42].
Năm 2011, Abud D.G và cộng sự báo cáo cải tiến kỹ thuật nút
DDTĐTMN dùng hai ống thông để vào ổ dị dạng nút bằng Onyx cho 17 bệnh
nhân, mục đích để làm giảm nguy cơ tắc tĩnh mạch dẫn lưu. Tỷ lệ tắc hoàn
toàn 94% và không có tai biến tử vong [43].
Xu hướng của các tác giả gần đây: nút mạch kết hợp xạ trị giúp làm tăng
tỷ lệ khỏi hoàn toàn và giảm nguy cơ tai biến tử vong [2], [44], [45], [46].
1.2.4.2. Tình hình trong nước
Năm 1961 Nguyễn Thường Xuân và cộng sự đã báo cáo về hai trường
hợp chảy máu não do nguyên nhân mạch máu và lưu ý rằng thể chảy máu này
có thể điều trị phẫu thuật [47].
Năm 1975, Nguyễn Văn Đăng đã áp dụng kỹ thuật chụp mạch theo
phương pháp Seldinger để chẩn đoán bệnh lý động mạch não (phương pháp
này đã được áp dụng trên thế giới từ năm 1953 [48]).

Năm 1988, Lê Xuân Trung đã trình bày kiến thức sơ lược về dị dạng
động - tĩnh mạch não và phình động mạch não [49].


22

Năm 1961, Nguyễn Thường Xuân là người đầu tiên mổ lấy DDTĐTMN
trong khi mổ lấy máu tụ nhân 2 trường hợp [47].
Năm 1998, Lê Hồng Nhân và cộng sự đã báo cáo kết quả phẫu thuật cho
43 trường hợp DDTĐTMN trên lều tại bệnh viện Việt Đức và tác giả đã rút ra
nhận xét về chỉ định mổ ở điều kiện Việt Nam: nên mổ cho bệnh nhân trẻ có ổ
dị dạng nông nếu chưa có biến chứng vỡ, nếu có biến chứng vỡ thì phải chờ
sau 10-14 ngày để tình trạng đột quỵ não đã đi vào ổn định và kích thước ổ dị
dạng không quá lớn (tương đương với Spetzler Martin độ I, II, III) [50].
Năm 2009, Lê Hồng Nhân báo cáo kết quả nghiên cứu sau mổ cho 84
bệnh nhân cũng cho kết quả khả quan 82,5% (cải thiện về lâm sàng và lấy hết
ổ dị dạng) [30].
Năm 2000 điều trị can thiệp nội mạch đã được thực hiện đầu tiên ở
nước ta tại bệnh viện Bạch Mai. Báo cáo của Dư Đức Chiến (2003) nghiên
cứu 35 bệnh nhân nút dị dạng động - tĩnh mạch bằng Histoacryl có tỷ lệ tắc
hoàn toàn ổ dị dạng là 14% [51].
Năm 2008, Phạm Hồng Đức và cộng sự đã báo cáo kết quả nút mạch
cho 150 bệnh nhân thấy tỷ lệ tắc khỏi hoàn toàn là 27,3%, cũng theo tác giả
thì các yếu tố tiên lượng nút tắc hoàn toàn ổ dị dạng là: ổ dị dạng có kích
thước nhỏ dưới 3cm, có dưới 3 cuống động mạch nuôi, vi ống thông có thể
vào sát ổ dị dạng và tỷ lệ pha Histoacryl với Lipiodol hợp lý theo đặc điểm
của ổ dị dạng [52].
Onyx được sử dụng ở nước ta từ năm 2005 cho bệnh lý DDTĐTMN
và một số bệnh nhân thông động - tĩnh mạch màng cứng. Năm 2010 báo
cáo đầu tiên về sử dụng Onyx của Vũ Đăng Lưu và cộng sự cho bệnh thông

động mạch màng cứng. Tác giả đã dùng phối hợp Onyx với Histoacryl
hoặc với vòng xoắn kim loại (Coil) cho 15 bệnh nhân thông động - tĩnh
mạch màng cứng [53].


23

Năm 2011, Nguyễn Ngọc Cương đã báo cáo điều trị 56 bệnh nhân dị
dạng thông động - tĩnh mạch não bằng Onyx, tỷ lệ khỏi hoàn toàn là 32%, tỷ
lệ tai biến là 16,1% trong đó tai biến tử vong 3,6%, dính ống thông 8,9% [54].
1.2.4.3. Về các vật liệu can thiệp nội mạch
Ca nút mạch đầu tiên được tiến hành bởi Luesenhop năm 1959 dùng
hạt cầu Silastic[55], sau đó kỹ thuật nút DDTĐTMN được phát triển với các
vật liệu nút mạch khác như dùng bóng 1974 của Serbineko [56], dùng bóng
có đục lỗ của Kerber 1976 [36]. Vào những đầu năm 1990, rất nhiều báo cáo
về tác dụng của Polyvinyl alcohol (PVA) để nút mạch tiền phẫu [57], [58]
[59]. Tuy nhiên vật liệu này có nhiều nhược điểm: không gây tắc mạch vĩnh
viễn động mạch và ổ dị dạng vì thế tỷ lệ tái thông ổ dị dạng rất cao, sự di
chuyển PVA vào nhánh lành là thường gặp vì ống thông không có đủ kích
thước để bơm PVA thì không thể vào sâu tận ổ dị dạng được, mặt khác có rất
nhiều kích cỡ khác nhau của động mạch nuôi ổ dị dạng, tĩnh mạch dẫn lưu,
các khoang trong một ổ dị dạng nên hạt PVA vừa có thể tắc động mạch nuôi,
vừa có thể vào ổ dị dạng mà vừa gây tắc tĩnh mạch dẫn lưu tăng nguy cơ chảy
máu. Hiện nay đã không còn sử dụng vật liệu này.
Vòng xoắn kim loại (Coil) cũng được sử dụng để nút DDTĐTMN nhằm
làm tăng hiệu quả tắc mạch của PVA [60]. Vật liệu nút này sẽ làm tắc cuống
động mạch nuôi ổ dị dạng nhưng về lâu dài sẽ hình thành các tuần hoàn vào ổ dị
dạng vì không triệt tiêu được ổ dị dạng. Vì thế phương pháp điều trị này không
những không làm giảm kích thước ổ dị dạng mà còn chặn mất đường vào nút
mạch khi có tái thông tuần hoàn vào ổ dị dạng. Vì những lý do trên vòng xoắn

kim loại được dùng trong ít trường hợp có thông trực tiếp động - tĩnh mạch. Một
số vật liệu khác như sợi tơ, cồn tuyệt đối cũng được báo cáo nhưng hiệu quả và
an toàn của nó không được xác định vì chỉ được dùng cho ít bệnh nhân.


24

Cyanoacrylat (Histoacryl) được sử dụng đầu tiên vào những năm 1970
cho những bệnh nhân nút mạch trước phẫu thuật [61], [62]. Mục tiêu điều trị
của vật liệu này ban đầu là nút các cuống nuôi ổ dị dạng để chuẩn bị cho phẫu
thuật. Histoacryl được pha với lipiodol theo các tỷ lệ khác nhau để tạo ra hỗn
hợp có thời gian đông đặc khác nhau phù hợp với lưu lượng dòng chảy của ổ
dị dạng. Nhược điểm của nó là sự đông đặc nhanh có thể gây dính vi ống
thông, thêm vào đó mỗi lần bơm hóa chất nút mạch chỉ tắc được một cuống
sau đó phải luồn vi ống thông vào cuống khác để nút tiếp. Việc làm này vừa
mất thời gian chiếu tia X cho bệnh nhân và thầy thuốc vừa tốn kém. Mặt khác
rất khó để chọn được tỷ lệ pha Histoacryl để vừa tránh tắc cuống động mạch
quá sớm vừa tránh trôi chất nút mạch sang tĩnh mạch dẫn lưu hoặc thậm chí
trôi về tim. Một số biến chứng của kỹ thuật nút bằng Histoacryl [2] gồm: dính
đầu ống thông, vỡ ống thông, tắc ống thông do đông đặc keo bên trong, tắc
tĩnh mạch dẫn lưu, rách thành mạch do quá trình luồn ống thông, vỡ phình
động mạch, tĩnh mạch trong ổ dị dạng, thay đổi áp lực tưới máu não bình
thường kết quả chảy máu não hoặc nhồi máu não.
Hợp chất hữu cơ ethylene-vinyl alcohol (EVOH) trong can thiệp mạch
điều trị dị dạng thông động - tĩnh mạch não được mô tả đầu tiên bơi Taki và
cộng sự [63] vào thập niên 90. Khi đó tác giả đã dùng hỗn hợp gồm 60%
dung môi Dimethyl-sulfoxide (DMSO), 5%EVOH và 35% chất Metrizamide
để làm chất cản quang cho dung dịch. Ngày sản phẩm Onyx đang được sử
dụng nhiều vì độ an toàn và hiệu quả hơn so với các vật liệu trước đây.

25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán DDTĐTMN có biến chứng
chảy máu nội sọ đã được điều trị bằng phương pháp nút mạch với Onyx từ
tháng 3/2013 đến tháng 9/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Lâm sàng:
Các bệnh nhân có biểu hiện chảy máu nội sọ nghĩ đến do DDTĐTMN
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp cắt lớp vi tính và/hoặc cộng hưởng từ có hình ảnh của
DDTĐTMN.
+ Chụp mạch não số hóa xóa nền: khẳng định trước điều trị.
- Tiêu chuẩn điều trị nút mạch:
+ Theo đặc điểm lâm sàng
Là những bệnh nhân DDTĐTMN vỡ có chảy máu dưới nhện hoặc máu
tụ trong não phải được điều trị ít nhất hai tuần để máu tụ dịch hóa vì khối máu
tụ trong não sẽ chèn ép vào ổ dị dạng gây nhận định sai về ổ dị dạng, các
cuống động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu.
+ Theo đặc điểm tổn thương của DDTĐTMN
Tiêu chuẩn tuyệt đối:
- Kích thước nhỏ < 3cm, khu trú
- Số lượng cuống không quá nhiều (dưới 3 cuống), đường vào đủ lớn
để có thể đưa vi ống thông vào trong ổ dị dạng, nhánh nuôi không có nhánh
cấp máu cho nhu mô não lành vùng chức năng.
Tiêu chuẩn tương đối: