NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ CHỤP CỘNG HƯỞNG từ 1,5 TESLA TIỂU KHUNG với các XUNG KHÔNG TIÊM THUỐC đối QUANG từ TRONG CHẨN đoán GIAI đoạn UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

TRN TH NGA

NGHIÊN CứU GIá TRị ChụP CộNG hởng từ
1,5 tesla tiểu khung với các xung không
tiêm thuốc đối quang từ trong chẩn
đoán
giai đoạn ung th trực tràng
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s
: 60720166
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Bựi Vn Lnh

H NI - 2017


2

LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận
được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và
gia đình.
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS. Bùi Văn Lệnh, nguyên Phó giám đốc, Trưởng khoa chẩn
đoán hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Thầy đã chỉ bảo tôi kiến thức,
kinh nghiệm chuyên môn, đồng thời cũng tạo ra môi trường học tập đầy hứng
khởi cho tất cả học viên. Thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, và động viên
tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Ths. Lê Tuấn Linh – Giảng viên bộ môn chẩn đoán hình ảnh trường
Đại Học Y Hà Nội, Phó trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện trường
Đại học Y Hà Nội. Thầy đã dẫn dắt và chỉ bảo tôi những kiến thức cơ bản và
phương pháp tư duy quan trọng trong tiếp cận và chẩn đoán. Thầy rất nhiệt
tình trong giảng dạy và đã hình thành cho tôi một tác phong làm việc nghiêm
túc, có trách nhiệm. Thầy luôn quan tâm động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi
trong suốt quá trình học tập tại khoa.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, các nhà khoa học trong hội đồng chấm
luận văn, đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu đê
tôi có thê vững bước hơn trên con đường học tập và nghiên cứu sau này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thê các bác sỹ, kỹ thuật viên, các học
viên sau đại học đã và đang công tác, học tập tại khoa chẩn đoán hình ảnh
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, mọi người đã giúp đỡ và chia sẻ với tôi những
khó khăn trong quá trình học tập.


3

Tôi xin gửi lời cám ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và
bộ môn chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong
thời gian học tập tại trường.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ,
chồng con tôi và anh chị tôi, những người đã luôn ở bên, quan tâm, động viên
và chia sẻ với tôi mọi niềm vui nỗi buồn trong cuộc sống, đê tôi đạt được kết
quả như ngày hôm nay.

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 8 tháng 9 năm 2017
Học viên
Trần Thị Nga


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thị Nga, học viên lớp Cao học khóa 24, trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Bùi Văn Lệnh.

2

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 8 tháng 9 năm 2017

Học viên

Trần Thị Nga


5

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


6

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CHT
CLVT
DC
ĐM
GPB
PT
TT
UTBMT
UTĐTT
UTTT

:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:

Bệnh nhân
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
Di căn
Động mạch
Giải phẫu bệnh
Phẫu thuật
Trực tràng
Ung thư biêu mô tuyến
Ung thư đại trực tràng
Ung thư trực tràng


7

DANH MỤC BẢNG


8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH VẼ


9


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) rất thường gặp, nhất là các nước phát triên, là
nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trong các loại ung thư. Tổ chức nghiên cứu
ung thư quốc tế (IARC) ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572.000
người mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT), trong đó ung thư trực tràng
chiếm 50%, với tỷ lệ như nhau ở 2 giới [1].
Tại Việt Nam, năm 2010, có 13.678 ca UTĐTT, đứng hàng thứ 4 trong số
các bệnh ung thư hay gặp, theo ước tính đến năm 2020 sẽ đứng thứ 2 sau ung
thư phổi ở nam và đứng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư phổi ở nữ [2]. Bệnh
đang trở thành một vấn đề lớn của y tế cộng đồng. Phát hiện sớm UTĐTT có ý
nghĩa quan trọng. Tỷ lệ sống trên 5 năm của các bệnh nhân ung thư trực tràng
được điều trị ở nước ta trung bình là 50% tính chung cho các loại, nhưng nếu
phát hiện sớm (giai đoạn Dukes A), tỷ lệ này là 90-95%[3], [4].
Xây dựng chiến lược điều trị UTTT phụ thuộc rất lớn vào giai đoạn
bệnh, trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng, xạ trị và hóa trị đóng vai
trò bổ trợ. Có nhiều phương pháp chẩn đoán UTTT trước phẫu thuật. Mỗi
phương pháp có một vai trò và giá trị khác nhau. Thăm trực tràng (TT) là
phương pháp khám đầu tiên, bước đầu định hướng chẩn đoán và sàng lọc
UTTT trong cộng đồng. Phương pháp này rất hạn chế đánh giá xâm lấn ra lân
cận và phụ thuộc vào kinh nghiệm chủ quan. Nội soi TT ống cứng hay ống
mềm là phương pháp thăm dò quan trọng đê phát hiện u nhưng chỉ có thê

quan sát, đánh giá hình dạng bề mặt tổn thương mà không đánh giá được mức
độ xâm lấn thành hay hạch xung quanh. Siêu âm nội TT đánh giá tốt mức độ
xâm lấn khi khối u ở giai đoạn còn trong thành TT, hạn chế khi u xâm lấn
tạng xung quanh và không thê áp dụng cho khối u dọa vỡ, chảy máu hay gây
chít hẹp lòng TT [4].


11

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu dò và chụp cộng hưởng từ
(CHT) với từ lực cao đã đem lại hiệu quả cao trong việc chẩn đoán, đánh giá
mức độ xâm lấn và DC trong UTTT. CHT là phương pháp chẩn đoán không
dùng tia X, thực hiện đước lớp mỏng theo nhiều bình diện (mặt phẳng ngang,
đứng dọc và đứng ngang) có nhiều lợi thế trong đánh giá tổ chức phần mềm
nên ngày càng được áp dụng rộng rãi hơn [5]. Ở Việt Nam, đã có những
nghiên cứu CHT đánh giá giá trị chẩn đoán UTTT. Mặc dù vậy, protocol chụp
hiện nay tại các cơ sở chẩn đoán đều sử dụng thuốc đối quang từ. Việc tiêm
thuốc đối quang từ chủ yếu đê đánh giá mức độ ngấm thuốc sau tiêm của u –
điều này không có ý nghĩa nhiều đê chẩn đoán giai đoạn và mức độ xâm lấn
của ung thư trực tràng đơn thuần trừ những trường hợp có tổn thương phối
hợp. Trong một số nghiên cứu ở nước ngoài, protocol mới không cần thiết
tiêm thuốc đối quang từ đã được sử dụng và đã chỉ ra rằng việc tiêm thuốc
không cải thiện chẩn đoán chính xác (khoảng 90% trường hợp), so với chỉ
chụp các chuỗi xung T2W phân giải cao không tiêm thuốc. Tuy nhiên tại Việt
Nam hiện tại chưa có đề tài nào đi sâu nghiên cứu về vai trò của cộng hưởng
từ không tiêm thuốc trong chẩn đoán giai đoạn và mức độ xâm lấn của ung
thư trực tràng.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị chụp cộng
hưởng từ 1,5 Tesla tiểu khung với các xung không tiêm thuốc đối quang
từ trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng”, nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1,5 Tesla tiểu khung trên
các xung chuỗi xung không tiêm thuốc của ung thư trực tràng.
2. Đánh giá giá trị của chụp cộng hưởng từ 1,5 Tesla tiểu khung với
các xung không tiêm thuốc trong chẩn đoán giai đoạn ung thư
trực tràng.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu trực tràng và tiểu khung
1.1.1 Giải phẫu tiểu khung
- Tiêu khung có dạng hình ống tròn rộng và cong, mặt lõm hướng về

phía trước. Được cấu tạo bởi phía sau là xương cùng và xương cụt, phía trước
là xương mu và ngành ngồi mu, hai bên là diện vuông của xương chậu.
- Tiêu khung có thành sau cao khoảng 12cm, thành trước cao 4cm. Lỗ
trên gọi là eo trên, lỗ dưới là eo dưới.
- Eo trên là một vòng tròn kín: ở sau là ụ nhô và cánh xương cùng, hai
bên là gờ vô danh, phía trước là ngành chậu mu hai bên.
- Eo dưới được giới hạn bởi: phía trước là khớp mu, phía sau là đỉnh
xương cụt, hai bên là hai ụ ngồi và dây chằng cùng hông [6].
1.1.2. Giải phẫu trực tràng [6],[7]
- Từ chỗ liên tiếp với đại tràng sigma ở ngang mức đốt sống cùng III,
trực tràng đi xuống theo chiều cong của xương cùng và xương cụt tạo góc
cùng của trực tràng. Trực tràng liên tiếp với ống hậu môn khi nó xuyên qua
hoành chậu hông. Đường tiếp nối hậu môn – trực tràng nằm ở 2-3cm phía
trước và hơi ở dưới đỉnh xương cụt. Từ đầu dưới của trực tràng, ống hậu môn

đi xuống dưới và ra sau, và góc mở ra sau này giữa ống hậu môn và trực tràng
được gọi là góc đáy chậu hay góc hậu môn - trực tràng. Trực tràng cũng có ba
đường cong bên hay góc bên: đường cong trên lồi sang phải, đường cong giữa
lồi sang trái và đường cong dưới lồi sang phải. Cả hai đầu của trực tràng nằm
trên đường giữa.


13

- Trực tràng dài 12 cm đến 15cm, gồm hai phần:
+ Phần trên phình to ra đê chứa phân gọi là bóng TT, dài 10cm đến
12cm, nằm trong chậu hông bé.
+ Phần dưới thắt hẹp đê giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 02 –
03cm, chạy quặt ra sau.
- Bao bên ngoài TT là ba dải cơ dọc tỏa ra trải đều bề mặt TT.

Hình 1.1. Giải phẫu trực tràng [8]
Trực tràng được chia làm 3 đoạn tính từ rìa hậu môn [9] :
-

Đoạn đầu tiên (1/3 dưới) có chiều dài khoảng từ 7-10 cm.
Đoạn tiếp theo (1/3 giữa) có chiều dài khoảng 4-5cm.
Đoạn còn lại (1/3 trên) có chiều dài khoảng 4-5 cm.
Trong đó rìa hậu môn, đường lược và vòng hậu môn trực tràng là 3 mốc
giải phẫu cơ bản.
1.1.3. Giải phẫu cộng hưởng từ trực tràng và tiểu khung


14

1.1.3.1. Cấu tạo thành trực tràng
Lớp niêm mạc: tín hiệu thấp (mũi
tên thẳng ngắn)
Lớp dưới niêm mạc: tín hiệu cao
(mũi tên thẳng dài)
Lớp cơ vòng ở trong, cơ dọc ở
ngoài: tín hiệu thấp (mũi tên cong)
Lớp thanh mạc không quan sát
thấy trên CHT

Hình 1.2. Mặt cắt ngang thành trực tràng trên xung T2W[10]
1.1.3.2. Trực tràng và liên quan định khu
- Phúc mạc chỉ phủ nửa trên của mặt trước và 1/3 trên của mặt trên của
mặt bên trực tràng rồi lật lên bàng quang (ở nam) hoặc thành sau âm đạo (ở
nữ).
- Trực tràng liên quan sau với: trên đường giữa là ba xương cùng dưới,
xương cụt, các mạch cùng giữa; ở sau – bên là nhánh trước ba thần kinh cùng
dưới, các thần kinh cụt, thân giao cảm, cơ cụt và cơ nâng hậu môn.
- Liên quan trước:
+ Ở nam: phần có phúc mạc phủ liên quan với phần trên của đáy bàng
quang và của các túi tinh, túi cùng trực tràng – bàng quang và các thành phần
trong túi cùng (các quai hồi tràng cuối cùng và đại tràng sigma); phần dưới
phúc mạc với phần dưới của đáy bàng quang và của túi tinh, các ống dẫn tinh,
phần tận cùng của niệu quản và tuyến tiền liệt.
+ Ở nữ: ở trên đường lật của phúc mạc là tử cung, phần trên âm đạo, túi
cùng trực tràng – tử cung và các thành phần chứa bên trong (các quai hồi


15

tràng tận cùng và đại tràng sigma); ở dưới đường lật của phúc mạc: phần dưới
âm đạo.
-

Liên quan bên: phần trên của trực tràng liên quan với hố cạnh trực tràng và
các thành phần nằm trong (đại tràng sigma hoặc hồi tràng), ở dưới đường lật
của phúc mạc là đám rối giao cảm chậu hông, cơ cụt, cơ nâng hậu môn và các
nhánh của các mạch trực tràng trên.
- Cơ thắt ngoài hậu môn dài 8 – 10 cm, gồm lớp nông và lớp sâu. Được
bao quanh bởi hố ngồi TT.
- Cơ thắt trong hậu môn có tín hiệu trung gian trên T1W, T2W.
- TT nằm trong một khoang chủ yếu là tổ chức mỡ, lệch về phía sau,
được gọi là mạc treo TT. Ung thư thường xâm lấn qua thành TT vào tổ chức
mỡ này [11].
1,2. Trực tràng
3. Ông hậu môn
4. Xương cùng
5. Bàng quang
6. Tiền liệt tuyến
7. Khớp mu

Hình 1.3. Mặt phẳng đứng dọc tiểu khung nam giới trên T2W


16

1. Cơ thẳng bụng
2. Bàng quang
3. Xương mu
4. Đáy tử cung

5. Thân tử cung
6. Cổ tử cung
7. Trực tràng
8. Xương cùng 3

Hình 1.4. Mặt phẳng đứng dọc tiểu khung nữ giới trên T2W
1. Động mạch đùi
2. Tĩnh mạch đùi
3. Bàng quang
4. Cổ bàng quang
5. Tiền liệt tuyến
6. Cơ lược
7. Cơ bịt trong
8. Cơ sinh đôi trên và dưới
9. Trực tràng
10. Xương cụt

Hình 1.5. Mặt phẳng ngang tiểu khung nam giới trên T2W
1. Cơ thẳng bụng
2. Bàng quang
3. Cơ bịt trong
4. Ổ cối
5. Trực tràng
6. Âm đạo

Hình 1.6. Mặt phẳng ngang tiểu khung nữ giới trên T2W


17

1. Cơ thẳng bụng
2. Tĩnh mạch chậu ngoài
3. Động mạch chậu ngoài
4. Cơ bịt trong
5. Buồng trứng phải
6. Nội mạc tử cung
7. Vùng tiếp nối
8. Cơ tử cung
9. Buồng trứng trái
10. Trực tràng
Hình 1.7. Mặt phẳng ngang tiểu khung nữ giới trên T2W

Hình 1.8. Giải phẫu mạc treo trực tràng [9]

Hình 1.9. Mặt phẳng đứng ngang trực tràng - ống hậu môn trên T2W [9]
Giới hạn dưới trực tràng (đường gạch ngang trắng)
Cơ nâng hậu môn (mũi tên đen thẳng)
Cơ thắt trong (dấu hoa thị)
Cơ thắt ngoài (mũi tên vòng)
1.1.4. Các thành phần liên quan


18

1.1.4.1. Mô học [12]
Cũng như các đoạn khác của đường tiêu hóa, thành trực tràng gồm 4 lớp:
•

Niêm mạc:
+ Biêu mô: ở đoạn trên trực tràng là biêu mô trụ đơn với ba loại tế bào:

tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhầy và tế bào nội tiết ruột. Tế bào nội tiết
ruột có khá nhiều ở vùng cột ở phía trên, tuyến chế nhầy Liberkuhn khá
phong phú và có rất nhiều tế bào đài. Càng xuống dưới tuyến Liberkuhn càng
ít dần và hoàn toàn biến mất ở vùng cột. Biêu mô trụ đơn của bóng trực tràng,
ở vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyên dần sang biêu mô vuông tầng rồi
biêu mô lát tầng không sừng hóa.
+ Lớp đệm: lớp đệm là mô liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằm riêng
rẽ, ở vùng cột có nhiều mạch máu kiêu hang. Các mạch máu này đổ vào các
tĩnh mạch trĩ.
+ Lá cơ niêm
•

Dưới niêm mạc: là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều
mạch máu và thần kinh. Tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo
thành các đám rối.

•

Lớp cơ: trong là cơ vòng, ngoài là cơ dọc.

•

Thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên trực tràng, đoạn dưới trực
tràng không có phúc mạc che phủ. Bóng trực tràng được chia làm
hai đoạn là đoạn trong phúc mạc và đoạn ngoài phúc mạc.

1.1.4.2. Mạch máu
* Động mạch [6]
TT và ống hậu môn được cấp máu chủ yếu từ ĐM TT trên, là nhánh tận
của ĐM mạc treo tràng dưới. ĐM này đi từ trên xuống dưới, đến đầu TT chia

hai nhánh nằm hai bên TT và tận cùng ngay trên đường lược. Trên đường đi


19

ĐM này cho các nhánh xuyên qua cơ đến niêm mạc vùng trên lược, tưới máu
cho phần TT cao và TT giữa .
Ngoài ra TT và ống hậu môn được cấp bổ xung máu bởi ĐM TT giữa,
ĐM TT dưới và ĐM cùng giữa (ĐM xuất phát từ ĐM chủ bụng trên chỗ chia
ĐM chậu 1,5cm) . ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấp TT, xương cùng,
xương cụt nên ĐM này dễ chảy máu khi bóc tách TT.
Nhìn chung, TT được nuôi dưỡng bằng mạng lưới mạch máu phong phú
nên rất ít khi bị thiếu máu sau PT khâu nối đại TT.

fHình 1.10. Động mạch cấp máu trực tràng và hậu môn [8]
* Tĩnh mạch[6]
Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống
tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành đám rối trong thành trực tràng.
Các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, tĩnh
mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dưới. Tĩnh mạch
trực tràng trên đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới


20
(TMMTTD), TMMTTD hợp với TM lách thành thân tỳ mạc treo
tràng rồi hợp với TMMTTT thành TM cửa đổ vào gan. Tĩnh
mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dưới đổ vào TM
chậu trong rồi về TM chủ dưới. Các TM trực tràng đổ vào TM
cửa là chính nên ung thư trực tràng hay gặp di căn vào gan.

Hình 1.11. Hệ thống TM trực tràng [8]
1.1.4.3. Thần kinh
TT và ống hậu môn được chi phối bởi các sợi thần kinh, đó là:
+ Sợi vận động: chi phối vận động các cơ vòng bên ngoài
+ Sợi giao cảm chủ yếu chi phối vận mạch
+ Sợi đối giao cảm chi phối các cơ trơn, bao gồm cả cơ vòng bên trong


21

+ Sợi cảm giác có liên quan với sự kiêm soát phản xạ của cơ vòng và
cảm giác đau.
1.1.4.4. Hệ mạch bạch huyết trực tràng

Hình 1.12. Dẫn lưu bạch huyết trực tràng
Hệ bạch mạch huyết TT và ống hậu môn có vai trò quan trọng trong
DC của UTTT, chủ yếu đi theo 3 đường:
- Cuống trên là một phần của TT ở phía trên van giữa. Các mạch bạch
huyết theo ĐM trĩ cao và đổ vào các hạch mạc treo tràng dưới và hạch chuỗi
thắt lưng trái. Đặc biệt là hạch nằm ngang mức xương cùng thứ ba tại phân
nhánh của ĐM trĩ cao và hạch này được gọi là hạch chính của TT.
- Cuống giữa đổ vào nhóm hạch ở chạc ĐM TT giữa và ĐM chậu (hạch
Gerota). Tuy nhiên phần lớn hạch bạch huyết ở cuống giữa đổ vào cuống trên
nên hạch cuống trên hay bị DC hơn cuống giữa.
- Cuống dưới có hai vùng: vùng chậu hông ở phần dưới bóng TT đổ
vào hạch dọc theo ĐM cùng và ụ nhô. Vùng đáy chậu đổ vào hạch bẹn.
1.1.4.5. Mạc treo trực tràng[13], [14]
Gần đây, trong phần liên quan của trực tràng với các cấu trúc chung
quanh vùng chậu, người ta nhấn mạnh đến vai trò của mạc treo trực tràng.
Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo kết tràng chậu hông từ trên

22

xuống, gồm các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng. Trong lớp mỡ này có các
bạch huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa. Bên
ngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực
tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng, có những lỗ thủng đê động mạch
trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua.
- Mạc treo trực tràng 1/3 trên:
Ở 1/3 trên của mạc treo trực tràng, phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng ít
quan trọng vì ung thư ở vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái
phát tại chỗ thấp. Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu hông ngắn
lại và biến mất, mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang.
- Mạc treo trực tràng 1/3 giữa:
Ở 1/3 giữa của mạc treo trực tràng 4 phần sau, trước, phải và trái rất phát
triên. Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi tinh
hoặc phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trên lát cắt
ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước
- Mạc treo trực tràng 1/3 dưới:
Xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ nâng hậu môn, mạc
treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn. Topor và
cộng sự nhận thấy ở mạc treo trực tràng 1/3 dưới rất hiếm khi có hạch vì thế
có thê giải thích các phẫu thuật giữ cơ thắt không làm tăng tỷ lệ tái phát tại
chỗ. Khi cắt trọn mạc treo trực tràng thì kết quả đạt về mặt ung thư học.


23

Hình 1.13. Mạc treo trực tràng (thiết đồ cắt ngang)

Hình 1.14. Thiết đồ cắt dọc vùng trực tràng và hậu môn
1.2. Ung thư trực tràng
1.2.1. Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ
1.2.1.1. Dịch tễ
Ung thư trực tràng là ung thư phổ biến thứ ba trên thế giới, với gần 1,4
triệu trường hợp mới được chẩn đoán vào năm 2012. Tỷ lệ ung thư đại trực
tràng cao nhất ở Châu Đại Dương và châu Âu, thấp nhất ở Châu Phi và Châu


24

Á. Khoảng 54% trường hợp ung thư đại trực tràng xảy ra ở các nước phát triên
hơn. Bệnh xảy ra ở cả hai giới, trong đó Hàn Quốc là quốc gia có tỷ lệ ung thư
trực tràng xảy ra ở cả hai giới cao nhất trên thế giới. Đối với nam giới, tỷ lệ
mắc cao nhất ở Slovakia, còn nữ giới tỷ lệ UTTT cao nhất ở Nauy [15].
Theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, ung thư đại trực tràng vẫn là ung thư phổ
biến thứ ba ở Mỹ trong 30 năm qua, với 96.830 trường hợp mới được ước tính
và có khoảng 50.310 trường hợp tử vong trong năm 2014 [16]. Ở châu Âu,
ước tính khoảng 40 nước trong năm 2012, có 241600 người được chẩn đoán
mắc bệnh UTTT và có 113200 người chết vì bệnh này [17]. Mặc dù tỷ lệ
UTTT ở châu Á thấp hơn so với châu Âu, tuy nhiên gánh nặng UTTT đã tăng
nhanh ở một số nước phát triên về kinh tế như Singapore, Nhật Bản và Hàn
Quốc, với tỷ lệ tăng gấp 2-4 lần trong vài thập kỷ qua [18]. Tại Việt Nam năm
2010, UTĐTT ở nam có khoảng 7568 ca mắc, đứng hàng thứ 4 trong số các
bệnh ung thư hay gặp và ở nữ 6110 ca mắc, đứng hàng thứ 3 trong số các
bệnh ung thư hay gặp. Tỷ lệ mắc UĐTTT ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ
là 1,24/1[2].
Tỷ lệ mắc ung thư ĐTT ở một số quốc gia và khu vực như sau[15]:
-

Hàn Quốc: 45/100.000 dân
Slovakia: 42,7/100.000 dân
Hungary: 42,3/100.000 dân
Đan Mạch: 40,5/100.000 dân
Hà Lan: 40,2/100.000 dân
Singapore: 41,6/100.000 dân [18]
1.2.1.2. Các yếu tố nguy cơ

-

UTTT thường phát triên trong thời gian dài. Hiện chưa có nguyên nhân nào
được chứng minh là yếu tố gây bệnh. Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ
như: tuổi cao (>50 tuổi), béo phì, không vận động, chế độ tiêu thụ nhiều thịt


25

đỏ, rượu và hút thuốc lá, tiền sử gia đình có người bị UTĐTT, tiền sử bản
thân hay người nhà mắc bệnh đa polyp đại TT [16].
1.2.2. Giải phẫu bệnh [19]
1.2.2.1. Về vị trí tổn thương
Trong chẩn đoán và điều trị PT, TT được chia làm ba đoạn:
- Đoạn 1/3 trên (đoạn cao): cực dưới của u cách rìa hậu môn từ 10cm
đến 15cm. Thường không chạm thấy u khi thăm khám TT.
- Đoạn 1/3 giữa: cực dưới của u cách rìa hậu môn từ 5cm đến 10cm. Khi
u ở cao ta sẽ sờ thấy khi thăm khám TT, khi u ở vị trí từ 5cm đến 8cm ta sẽ
đánh giá được toàn bộ u qua thăm khám TT.
- Đoạn 1/3 dưới (đoạn thấp): cực dưới của cách rìa hậu môn dưới 5cm.
Chẩn đoán tổn thương đoạn này chủ yếu qua thăm khám TT. UTTT có

thê gặp ở bất cứ vị trí nào của TT nhưng hay gặp nhất ở đoạn 1/3 giữa và 1/3
dưới, trong đó đoạn 1/3 giữa hay gặp nhất.
1.2.2.2. Tổn thương đại thể
Hình thái đại thê UTTT là sự kết hợp giữa dạng sùi, loét và thâm nhiễm
tùy thuộc vào thời điêm tổn thương được phát hiện trong quá trình tiến triên:
- Thê sùi: khối u có hoặc không có cuống, màu sắc khác thường, trên bề
mặt u sùi, đọng dịch lẫn chất nhầy bẩn.
- Thê sùi – loét: chiếm khoảng 45% các trường hợp. Tổn thương dạng
sùi và loét rộng trên bề mặt, đáy có nhiều giả mạc bám, bờ nhiễm cứng…
- Thê loét: bờ thẳng đứng hoặc hình vòng tròn bao quanh, đáy ổ loét bẩn,
hoại tử hoặc chảy máu…
- Thê thâm nhiễm: ít gặp, u có dạng cứng, phẳng hoặc hơi nhô khỏi bề
mặt với nếp niêm mạc hội tụ về trung tâm.