NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT cắt tử CUNG HOÀN TOÀN ĐƯỜNG BỤNG của gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG TRUYỀN LIÊN tục LEVOBUPIVACAIN 0 075% và FENTANYL 1 MCGML

Bễ GIAO DUC VA AO TAO
TRNG AI HOC Y HA NễI

Bễ Y Tấ

NGUYấN ANH TH

NGHIÊN CứU HIệU QUả GIảM ĐAU
SAU PHẫU THUậT CắT Tử CUNG HOàN
TOàN
ĐƯờNG BụNG CủA GÂY TÊ NGOàI MàNG
CứNG BằNG
truyền liên tục LEVOBUPIVACAIN 0.075%
Và FENTANYL 1 MCG/ML
Chuyờn nganh : Gõy mờ hụi sc
Ma sụ
: 60720121
LUN VN THAC SY Y HOC
Ngi hng dõn khoa hoc:
TS. NGUYấN C LAM


HÀ NỘI - 2016


DANH MỤC CHỮ VIÊT TẮT
ASA

: Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologists).

BN

: Bệnh nhân

cm

: Centimet

cs

: Cộng sự

DNT

: Dịch não tủy

g

: Gram

HA

: Huyết áp

HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình
L

: Đốt sống thắt lưng

M

: Mạch

mg

: Miligam

mcg

: Microgam

ml

: Mililít

NKQ : Nội khí quản
NMC

: Ngoài màng cứng

PCA

: Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển
(Patient Controlled Analgesia)

SpO2

: Bão hòa oxy theo nhịp mạch (Statuation Pulse Oxymetry)

SS

: Độ an thần (Sedation Score)

TDD

: Tiêm dưới da

TM

: Tĩnh mạch

TKTW

: Thần kinh trung ương

VAS

: Thang điểm đo độ đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐÊ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Đại cương về đau 3

1.1.1. Định nghĩa........................................................................................3
1.1.2. Sinh lý đau........................................................................................3
1.1.3. Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ...........................5
1.1.4. Đánh giá đau sau mổ........................................................................6
1.2. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng

8

1.3. Phương pháp gây tê ngoài màng cứng 11
1.3.1. Sơ lược lịch sử................................................................................11
1.3.2. Giải phẫu cột sống liên quan đến gây tê ngoài màng cứng............11
1.3.3. Sinh lý của gây tê NMC.................................................................16
1.3.4. Tác dụng của gây tê NMC lên các cơ quan....................................17
1.4. Một số thuốc dùng trong gây tê ngoài màng cứng 19
1.4.1. Levobupivacain..............................................................................19
1.4.2. Bupivacain .....................................................................................23
1.4.3. Fentanyl..........................................................................................25
1.5. Tình hình nghiên cứu sử dụng levobupivacain để giảm đau bằng
phương pháp gây tê ngoài màng cứng.

27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

29

29

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................29

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................29
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................30
2.2.2. Mẫu nghiên cứu..............................................................................30


2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu..................................................30
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu.....................................................................32
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ở hai nhóm

35

2.3.1. Các chỉ tiêu chung..........................................................................35
2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau và ức chế vận động........35
2.3.3. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn........................36
2.3.4. Các thời điểm theo dõi...................................................................36
2.4. Các tiêu chuẩn và thuật ngữ trong nghiên cứu

37

2.4.1. Các chỉ tiêu chung..........................................................................37
2.4.2. Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau.......................................................37
2.4.3. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn. 38
2.5. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học
2.6. Khía cạnh đạo đức y học của đề tài
Chương 3: KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU

40

40
41

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41
3.2. Đánh giá tác dụng giảm đau

46

Chương 4: BÀN LUẬN 57
4.1.Đặc điểm chung

57

4.1.1.Tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI...................................................57
4.1.2. Phân loại sức khỏe theo hiệp hội gây mê Mỹ.................................58
4.1.3. Thời gian phẫu thuật.......................................................................58
4.1.4. Thời gian trung tiện và thời gian nằm viện sau mổ........................58
4.1.5. Chẩn đoán trước mổ.......................................................................59
4.1.6. Bệnh nội khoa kèm theo.................................................................60
4.2. Tác dụng giảm đau

60

4.2.1. Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên sau mổ..........................60
4.2.2. Liều tiêm khởi đầu khoang ngoài màng cứng................................61
4.2.3. Thuốc giảm đau và gây tê 24 giờ đầu sau mổ................................63
4.2.4.Thuốc giảm đau và thuốc tê 24-48 giờ sau mổ................................64


4.2.5. Điểm VAS khi nghỉ và khi ho.........................................................65

4.2.6. Ảnh hưởng lên hô hấp và tuần hoàn...............................................66
4.2.7. Mức độ hài lòng của người bệnh....................................................68
4.2.8. Ức chế vận động sau phẫu thuật.....................................................68
4.3. Tác dụng không mong muốn

70

4.3.1. Ngứa...............................................................................................70
4.3.2. Nôn, buồn nôn................................................................................70
4.3.3. Bí tiểu.............................................................................................71
KÊT LUẬN

73

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.

Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 4.1.

Đặc điểm về tuổi, phân độ ASA................................................41
Đặc điểm về chiều cao, cân nặng và BMI.................................42
Thời gian phẫu thuật.................................................................43
Thời gian trung tiện và thời gian nằm viện sau mổ..................43
Chẩn đoán trước mổ..................................................................44
Các yếu tố tiền sử......................................................................45
Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên sau mổ và thời gian
chờ tác dụng giảm đau của liều này..........................................46
Liều tiêm khởi đầu khoang NMC.............................................46
Thuốc giảm đau và gây tê 24h đầu sau mổ...............................47
Thuốc giảm đau và thuốc tê 24 – 48h sau mổ...........................47
Tổng liều thuốc giảm đau và thuốc tê trong 48 giờ sau mổ......48
Bệnh nhân phải giải cứu bằng diclofenac và thuốc nâng áp.....48
Diễn biến VAS lúc nghỉ:...........................................................49
Diễn biến mức độ đau khi nghỉ ngơi.........................................50
Diễn biến VAS lúc ho................................................................51
Diễn biến mức độ đau khi ho....................................................52
Mức độ hài lòng của bệnh nhân................................................55
Ức chế vận động sau phẫu thuật...............................................56
Tác dụng không mong muốn....................................................56

So sánh liều tiêm khởi đầu khoang NMC.................................62


DANH MỤC CÁC BẢNG
Biểu đồ 3.1. Bệnh nội khoa kèm theo...........................................................44
Biểu đồ 3.2. Diễn biến tần số tim hai nhóm.................................................53
Biểu đồ 3.3. Diễn biến huyết áp của 2 nhóm................................................54
Biểu đồ 3.4. Diễn biến tần số thở của hai nhóm...........................................55


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau.............................................4
Hình 1.2: Đường dẫn truyền cảm giác hướng tâm từ tử cung-vòi trứng.......10
Hình 1.3: Khoang ngoài màng cứng..............................................................14
Hình 1.4: Công thức cấu tạo của thuốc tê levobupivacaine...........................19
Hình 2.1: Bộ gây tê NMC Perifix hãng B/Braun...........................................32
Hình 2.2: Thước VAS đo độ đau....................................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐÊ

Nhu cầu cần được giảm đau khi bị bệnh là quyền cơ bản của mỗi người
. Đau sau mổ là khó chịu lớn nhất của người bệnh, là nỗi sợ hãi, lo lắng của
họ mỗi khi phải chấp nhận phẫu thuật. Đau sau mổ còn gây ra nhiều rối loạn ở
các cơ quan (hô hấp, tuần hoàn, nội tiết....), ức chế miễn dịch, làm tăng quá
trình viêm, chậm liền sẹo, kéo dài thời gian nằm viện . Cường độ đau và thời
gian đau phụ thuộc vào từng loại phẫu thuật. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn
toàn đường bụng là phẫu thuật phụ khoa lớn và khá phổ biến, có thể gây đau

mức độ vừa hoặc dữ dội , nên việc giảm đau sau phẫu thuật này là mối quan
tâm lớn của các bác sỹ gây mê hồi sức và bác sỹ sản phụ khoa.
Có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ cắt tử cung đường bụng như
dùng các thuốc giảm đau đường uống, đường tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm
dưới da, đường hậu môn, châm tê, hoặc giảm đau ngoài màng cứng (NMC) ...
Mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng trong đó phương pháp
gây tê NMC được đánh giá là có nhiều ưu điểm. Gây tê NMC bằng Bupivacain
phối hợp với Fentanyl để giảm đau sau mổ đang được áp dụng rất rộng rãi với
nhiều ưu điểm .
Levobupivacain là một thuốc tê mới, là một phân nhánh S của
Bupivacain, thuốc có dược động học giống Bupivacain nhưng có tác dụng giảm
đau chọn lọc hơn nên ít ức chế vận động hơn, đặc biệt là ít gây độc tính trên tim
mạch và thần kinh hơn .Vì những lợi điểm này, trên thế giới levobupivacain
đã được sử dụng rộng rãi để vô cảm , giảm đau trong chuyển dạ, giảm đau sau
phẫu thuật bụng, chi dưới cho bệnh nhân . Ở Việt Nam, Levobupivacain đã
được sử dụng vài năm gần đây nhưng chưa được áp dụng rộng rãi, cũng chưa
có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn


2
đường bụng bằng gây tê ngoài màng cứng của thuốc. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này với mong muốn tìm hiểu sâu hơn về phương pháp gây tê
NMC bằng Levobupivacain để giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường
bụng. Đề tài được thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường
bụng của phương pháp gây tê NMC bằng dung dịch Levobupivacain
0,075% - Fentanyl 1 mcg/ml
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về đau
1.1.1. Định nghĩa
Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the
Study of Pain - IASP): "Đau là một cảm nhận khó chịu thuộc về giác quan và
xúc cảm do sự tổn thương đang tồn tại hay tiềm tàng ở các mô gây nên hoặc
được mô tả theo kiểu giống như thế" .
1.1.2. Sinh lý đau
Đau là một cơ chế tự vệ quan trọng của cơ thể gồm 3 phần:
 Sự dẫn truyền các kích thích gây đau từ ngoại vi lên hệ thần kinh
trung ương.
 Các phản ứng của hệ TKTW (vỏ não, cấu trúc dưới vỏ, tủy sống) với
các kích thích đau.
 Vai trò của hệ thần kinh giao cảm và tâm lý từng cá thể.
Đường dẫn truyền đau:
Sau khi có kích thích đau xảy ra tại các cơ quan nhận cảm ở ngoại vi
các xung động đau sẽ được dẫn truyền về tủy sống theo 2 con đường : dẫn
truyền nhanh qua các sợi A delta có bọc myelin và dẫn truyền chậm qua các
sợi C không bọc myelin. Cả 2 loại sợi này đều có cấu trúc nối synap với các
thân thần kinh ở sừng sau tủy sống.
Từ sừng sau tủy sống các thân thần kinh lại nối tiếp theo đường dẫn
truyền hướng tâm lên TKTW qua các sợi A cùng bên và các sợi A, C bắt chéo


4
sang cột bên đối diện để đi lên 3 trung tâm chính ở dưới vỏ não là hệ Limbic,
vùng dưới đồi và đồi thị.

Cuối cùng các xung động đau được truyền lên vỏ não, được phân tích
và xử lý để tạo ra các đáp ứng ở vỏ não.
Quá trình phản ứng của hệ TKTW cũng theo các mức độ từ thấp lên
cao, từ tủy sống với cơ chế kiểm soát cổng (gate control) đến vùng dưới
vỏ và vỏ não.
Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm soát
của hệ thần kinh tự động.

Hình 1.1: Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau
Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học, vật lý. Tại hệ TKTW có
rất nhiều chất dẫn truyền thần kinh đã tham gia vào cơ chế nhận cảm giác đau.
Ở tủy sống: có chất penkaphalin, serotonin. Tại hành tủy, não giữa, hệ limbic,


5
chất xám quanh cầu não: có serotonin, adrenalin, acetylcholin và dopamin.
Các chất cường giao cảm có khuynh hướng làm giảm đau còn các chất cường
tiết cholinergic, serotoninergic lại có xu hướng làm tăng đau. Khi tổn thương
mô còn có các chất trung gian hóa học được tiết ra (như: prostaglandin,
histamin, kinin, bradykinin, serotonin) góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng
tốc độ dẫn truyền đau .
1.1.3. Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ
Các đáp ứng đối với tổn thương mô và stress bao gồm hàng loạt các rối
loạn chức năng hô hấp, tim mạch, dạ dày - ruột, tiết niệu cùng những thay đổi
về chuyển hóa và nội tiết.
Hô hấp
Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thông thấp và
không dám thở sâu. Do đó làm giảm các thể tích phổi, giảm dung tích cặn chức
năng, giảm thông khí ở một số vùng phổi gây rối loạn tỷ số thông khí - tưới máu.
Đau cũng khiến bệnh nhân ho khạc không hiệu quả, làm ứ đọng đờm dãi,

góp phần gây tăng công hô hấp và gây mỏi cơ hô hấp.
Hậu quả cuối cùng là tình trạng thiếu oxy và gia tăng các biến chứng hô
hấp (xẹp phổi, nhiễm trùng).
Tim mạch
Đau kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết cathecholamin làm
tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dễ gây thiếu máu, nhồi
máu cơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim. Ngoài ra, đau cũng
làm tăng tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch.


6
Tiêu hóa
Đau làm giảm nhu động dạ dày - ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày,
tăng nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật.
Tiết niệu
Đau làm giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây bí tiểu.
Nội tiết - Chuyển hóa
Đau góp phần hình thành phản xạ dưới vỏ, làm tăng trương lực giao
cảm, kích thích vùng đồi thị. Hậu quả là làm tăng tiết cathecholamin, tăng tiết
hormon dị hóa (ACTH, cortisol, ADH, GH, aldosteron, angiotensin II,
glucagon), giảm tiết hormon đồng hóa (Insulin, testosteron). Những biến đổi này
gây ra tăng đường huyết, tăng dị hóa protein cơ, tăng acid béo tự do, tăng oxy
hóa, tăng ứ đọng muối và nước.
Tâm lý
Đau làm bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, mất ngủ và trầm cảm. Thậm chí có
thể biến đổi thành giận dữ, đối nghịch với thầy thuốc, không hợp tác điều trị.
Ngoài ra đau cũng tác động lên hệ cơ xương khớp, hệ thống miễn dịch,
lên hệ thống đông máu...làm suy giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, chậm liền
vết mổ.
Tất cả các tác động trên sẽ trở nên nặng nề với những đối tượng bệnh

nhân có nhiều nguy cơ như trẻ em, người già.
1.1.4. Đánh giá đau sau mổ
Phương pháp khách quan
Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu (nồng độ cortisol, catecholamin...)
đo sự thay đổi các chỉ số hô hấp (FEV1, PEFR, Vt, khí máu...).


7
Tính số lượng thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng sau mổ.
Phương pháp chủ quan
Phương pháp này chủ yếu dựa vào cảm giác đau của BN, tốt nhất là BN
tự đánh giá mức độ đau của mình hơn là sự đánh giá của người quan sát. Việc
quan sát các biểu hiện của đau và các dấu hiệu sống chỉ dùng để theo dõi BN
chứ không phải là dấu hiệu tin cậy nên không sử dụng để đánh giá đau trừ khi
BN không có khả năng giao tiếp.
Biểu hiện đau của BN và sự tự đánh giá đau của họ cũng không luôn
nhất quán với nhau có lẽ là do sự khác nhau về khả năng chịu đựng đau của
mỗi người.
Ở người trưởng thành có 3 phương pháp phổ biến để tự đánh giá đau:
- Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale VAS) là thang điểm được đánh giá dựa theo 1 thước dài 10cm. Mặt thước phía
BN có 5 hình tương ứng với 5 mức độ đau, đầu tận cùng bên trái tương ứng với
không đau còn đầu kia là đau nhất có thể tưởng tượng được. Mặt thước phía thầy
thuốc được chia thành 10 vạch. BN sẽ tự di chuyển và định vị con trỏ đến mức
đau tương ứng của mình. Thầy thuốc sẽ biết điểm đau của BN ở mặt kia của
thước. Khoảng cách từ điểm 0 đến điểm BN chỉ ra chính là điểm VAS.
Hình thước VAS:
o Tương ứng với hình A sẽ là VAS 9-10 điểm
o Tương ứng với hình B sẽ là VAS 7-8 điểm
o Tương ứng với hình c sẽ là VAS 4 - 6 điểm
o Tương ứng với hình D sẽ là VAS 2-3 điểm

o Tương ứng với hình E sẽ là VAS 0 - 1 điểm.


8
Thang điểm này được nhiều tác giả sử dụng vì nó đơn giản, dễ nhớ, dễ
tưởng tượng và BN chỉ cần nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể chỉ
ra mức độ đau của mình.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số (Verbal Numerical
Rating Scale - VNRS). Cách đánh giá này không cần thước, BN được hướng
dẫn thang điểm đau với điểm 0 tương ứng với không đau cho đến điểm 10 là
điểm đau nhất có thể tưởng tượng được rồi tự lượng giá trả lời bằng số ứng
với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ 1 đến 10.
- Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại (Categorical
Rating Scale - CRS). Theo thang điểm này, thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và
BN được yêu cầu tự lượng giá mức đau của mình tương ứng với mức độ nào
trong 6 mức độ:
+ Không đau (none).
+ Đau nhẹ (mild).
+ Đau vừa phải (moderate).
+ Đau dữ dội (severe).
+ Đau rất dữ dội (very severe).
+ Đau nhất có thể tưởng tượng được (worst pain imaginable).
Thang điểm này phần nào nói lên được mức độ đau nhưng vẫn còn trừu
tượng vì BN khó phân biệt được 2 mức đau gần nhau nên dễ nhầm lẫn.
Đau nên được đánh giá khi BN nghỉ ngơi và đều đặn trong quá trình hậu
phẫu. Một chỉ điểm cho việc đánh giá điều trị đau có hiệu quả là đánh giá đau
khi ho, khi hít thở sâu hoặc cử động, xoay trở tư thế.
1.2. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng

9
Số lượng phụ nữ phải phẫu thuật cắt tử cung trong bệnh lý phụ khoa là
khá cao. Hàng năm, người ta ước tính ở Pháp có từ 30.000 đến 40.000 trường
hợp, ở Mỹ khoảng 59.000 trường hợp . Ở Việt Nam, chưa có thống kê cụ thể
nào nhưng tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội hàng năm thực hiện khoảng 1.200
đến 1.500 trường hợp.
Phẫu thuật cắt tử cung là biện pháp điều trị một số bệnh phụ khoa lành
tính và ác tính của phụ nữ. Có 3 phương pháp phẫu thuật cắt tử cung đó là cắt
tử cung nội soi, cắt tử cung qua đường âm đạo và cắt tử cung qua đường
bụng. Trong đó cắt tử cung qua đường bụng là phương pháp điều trị được áp
dụng nhiều nhất 65,2%.
Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tử
cung, bao gồm thân tử cung, cổ tử cung, vòi trứng, buồng trứng, để lại phúc
mạc đoạn dưới đủ để khâu phủ kín vùng hố chậu. Tuy nhiên cũng có trường
hợp cắt tử cung hoàn toàn để lại một hoặc hai phần phụ là tùy theo bệnh lý.
Kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn gồm có các thì sau :
- Mở thành bụng: theo đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang
(đường mổ Pfannenstiel).
- Cắt các dây chằng thắt lưng - buồng trứng; tử cung - vòi trứng và
cuống mạch; dây chằng tròn, dây chằng rộng cả hai bên.
- Tách và cắt phúc mạc tử cung - bàng quang.
- Cắt dây chằng tử cung - cùng và phúc mạc mặt sau.
- Cặp, cắt các cuống mạch đi vào tử cung.
- Cắt cổ tử cung tại chỗ bám của âm đạo.
- Khâu phục hồi: dây chằng tròn vào mỏm cắt âm đạo, đóng mỏm cắt
âm đạo, phủ phúc mạc tiểu khung và đóng thành bụng.


10
 Ảnh hưởng của phẫu thuật tới đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn

đường bụng
Đau sau mổ có liên quan tới tổn thương trực tiếp đầu dây thần kinh và
phản ứng viêm do mô bị tổn thương . Tổn thương do bóc tách tổ chức, đốt
điện và việc tăng tiết các cytokin do phản ứng viêm sẽ kích thích trực tiếp và
dẫn truyền xung động đến các nhánh L1-L2 tủy sống, các nhánh S2-S3-S4 và
đi lên vỏ não .

Hình 1.2: Đường dẫn truyền cảm giác hướng tâm từ tử cung-vòi trứng.
Đường rạch da, thành bụng trong phẫu thuật cắt tử cung đều gây đau sau
mổ, tuy nhiên người ta nhận thấy số lượng thụ thể đau ở da do đường mổ
ngang Pfannenstiel ít hơn (T11-T12) so với đường mổ dọc (T10-T11) nên gây
đau ít hơn .


11
Đau nhiều nhất từ giờ thứ 4 đến giờ thứ 10 sau mổ và đau nhất là ngày
đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ.


12
1.3. Phương pháp gây tê ngoài màng cứng
1.3.1. Sơ lược lịch sử
Năm 1921, phẫu thuật viên Tây Ban Nha, Fidel Pages là người đầu tiên đưa
thuốc tê vào khoang NMC ở vùng cột sống thắt lưng, ông gọi phương pháp này
là gây tê phân đốt. Năm 1931, tác giả người Y Dogliotti đã tìm ra nghiệm pháp
"mất sức cản” để xác định khoang NMC một cách đơn giản, chính xác. Cho nên,
phương pháp gây tê khoang NMC được phát triển rộng rãi .
Năm 1971, người ta đã tìm ra các thụ thể của opioid trên cơ thể người, mở
ra một bước phát triển mới cho kỹ thuật gây tê NMC. Từ đó đến nay, kỹ thuật
gây tê NMC để giảm đau sau mổ đã được các thầy thuốc Gây mê Hồi sức trên

thế giới tiến hành rộng rãi đối với phẫu thuật lồng ngực, bụng, chấn thương
chỉnh hình và đặc biệt trong sản phụ khoa. Tại Việt Nam, một số tác giả đã
nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật gây tê NMC để vô cảm cho các phẫu thuật cũng
như dùng trong giảm đau kéo sau mổ. Năm 1963, Trương Công Trung là người
đầu tiên áp dụng và phổ biến phương pháp gây tê NMC.
Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã hoàn chỉnh về đặc điểm giải
phẫu khoang NMC và ứng dụng vào gây tê NMC . Tại bệnh viện Việt Đức,
nhiều tác giả nghiên cứu ứng dụng giảm đau sau mổ bằng đặt catheter NMC
bơm ngắt quãng, hoặc truyền liên tục cho phẫu thuật bụng, phẫu thuật chi
dưới đạt kết quả giảm đau tốt.
1.3.2. Giải phẫu cột sống liên quan đến gây tê ngoài màng cứng
1.3.2.1. Cột sống
Cột sống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5
đốt cùng dính vào nhau và tận cùng bằng xương cụt.


13
Cột sống có 4 đường cong sinh lý; cổ cong ra trước, cong nhất ở C4;
ngực cong ra sau, cong nhất ở D6; thắt lưng cong ra trước, cong nhất ở L3.
Các chiều cong này nhiều hay ít tuỳ thuộc vào lứa tuổi, giới tính, tình trạng
sinh, bệnh lý đặc biệt là khi có thai, béo bệu, dị dạng do thấp khớp cấp và mãn
tính. Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ dễ vận động nhất nên dễ chọc
kim nhất khi gây tê. Đốt sống L5 đôi khi cũng bị cùng hoá .
1.3.2.2. Các hệ thống dây chằng
Các dây chằng sau cột sống có liên quan rất thiết yếu đến kỹ thuật chọc
kim, từ ngoài da vào trong gồm có:
Dây chằng trên gai bám vào tất cả các gai sau. Việc chọc kim qua dây
chằng này thường dễ dàng, ít có cảm giác.
Dây chằng liên gai nối tất cả các gai sau với nhau, ở bệnh nhân già dây
chằng liên gai thường trở nên dày và dai, và khi chọc kim Tuohy qua có thể

thấy trở ngại.
Dây chằng vàng là thành phần tạo nên thành sau của khoang NMC. Dây
chằng vàng nằm ngay trong các dây chằng liên gai, luôn là dây chằng vững
chắc nhất. Dây chằng vàng là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang
NMC và khoang dưới nhện ở bên trong.
1.3.2.3. Màng não
Màng cứng là sự tiếp nối của màng não từ hộp sọ nên khoang NMC có thể
lưu thông tới khoang NMC trên hộp sọ. Màng cứng che phủ toàn bộ ống tuỷ và
phủ dài theo các rễ thần kinh tới tận các lỗ chia. ống tuỷ nằm trong khung xương vững chắc nên thể tích của nó không thể vượt quá thể tích tối đa của bao
màng cứng và khi ống tuỷ được lấp đầy thì áp lực ở ngoài màng cứng giữ ổn
định ở mọi tư thế.


14
Màng nhện là một màng cực mỏng lợp phủ thành của hộp sọ và ống tuỷ
sống. Màng nhện trượt trên thành bên ngoài của nó đó là màng cứng vững
chắc. Như vậy có một khoang ảo giữa hai lớp màng này. Do màng cứng được
gắn ở lỗ chẩm, như vậy khi tiến hành gây tê NMC thuốc tê khó có thể lan tới
não và các trung tâm tuần hoàn hô hấp.
Màng nuôi là màng não trong cùng nằm sát với tổ chức thần kinh. Dịch
não tuỷ được chứa ở giữa màng nuôi và màng nhện. Màng nhện sẽ bao bọc
các rễ thần kinh khi chúng từ tuỷ sống chạy ra ngoài.
1.3.2.4. Khoang NMC
Là một khoang ảo, kín chạy từ lỗ chẩm tới khe cùng được giới hạn: phía
trên là lỗ chẩm, phía dưới là túi cùng nằm ở khoảng đốt sống cùng 2 (S 2), phía
trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng .
Chạy trong khoang NMC này chủ yếu là các rễ thần kinh, tổ chức mỡ, tổ
chức liên kết lỏng lẻo, hệ mạch bạch huyết, động mạch sống và các đám rối
tĩnh mạch Batson. Trong khoang NMC có 58 lỗ chia, kích thước của các lỗ
chia thay đổi theo tuổi, giới và bệnh lý của người bệnh. Các lỗ chia này có thể

thông với khoang cạnh sống (Hình 1.3).
Các đám rối tĩnh mạch dày đặc trong khoang NMC là thành phần đóng
vai trò quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê. Các tĩnh mạch này chạy
dọc 2 bên của khoang NMC nhưng chúng lại có vòng nối với nhau, chúng
không có van và đổ về các tĩnh mạch Azygos và tĩnh mạch chủ dưới. Do vậy
khi có chèn ép các tĩnh mạch này sẽ dẫn đến ứ máu các đám rối màng mạch
trong khoang NMC, vừa làm giảm khoảng trống của khoang NMC vừa làm
tăng diện tiếp xúc với các mạch máu của thuốc, do đó tăng hấp thu thuốc,
tăng khả năng độc của thuốc. Mặt khác có thể tiêm trực tiếp vào các tĩnh
mạch này rất nguy hiểm, nên cần tiêm liều test để thử trước khi gây tê.


15

Hình 1.3: Khoang ngoài màng cứng
1. Màng nhện

7. Khoang dưới nhện

2. Khoang dưới màng cứng

8. Khoang ngoài màng cứng

3. Màng cứng

9. Hạch rễ lưng

4. Màng xương

10. Màng xương

5. Dây chằng vàng

11. Dây chằng dọc sau

6. Màng mềm
1.3.2.5. Tuỷ sống
Tuỷ sống liên tục từ não xuống qua lỗ chẩm. Tuỷ sống tạo ra 31 đôi rễ
thần kinh. Hệ thần kinh thực vật cũng chỉ đi ra từ các rễ tuỷ sống D 1-L2 tạo
thành các hạch cạnh sống. Chỉ có 1 nhóm hạch phó giao cảm nằm ở mức cùng
S2-S4 chi phối cho vùng tiểu khung. Hệ động mạch chi phối cho tuỷ sống đều
nằm ở mặt trước tuỷ nên ít khi gặp biến chứng tổn thương động mạch trong
gây tê tuỷ sống và NMC.
Dịch não tuỷ ở người lớn khoảng 120-140 ml. Các chất có khả năng thấm
qua hàng rào máu não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là các chất có


16
độ hoà tan trong mỡ cao. Chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn, còn morphin
có tác dụng kéo dài vì morphin ít hoà tan trong mỡ lại ít gắn với protein.
1.3.2.6. Chi phối thần kinh theo khoanh tuỷ
Người gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác, thần
kinh thực vật tới các tạng, các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảm đủ, hiệu
quả và an toàn. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong gây tê NMC, vì điểm
chọc kim gây tê thường khác với khoanh tuỷ cần vô cảm. Khi đó đòi hỏi các
yếu tố kết hợp của thể tích thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc, tốc
độ tiêm thuốc để đảm bảo tác dụng của kỹ thuật.
Về cơ bản việc chi phối cho các vùng được phân bố như sau:
- Vùng vai tay do đám rối cánh tay chi phối.
- Vùng cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.

- Các nhánh chi phối cho tim từ D4.
- Vùng bụng trên do các nhánh từ D6-D10.
- Vùng rốn do các nhánh từ D10 chi phối.
- Vùng nếp bẹn do các nhánh từ D12 chi phối.
- Bộ phận sinh dục nữ có các nhánh từ D 10 xuống chi phối, cổ và thân tử
cung được chi phối từ L1 và D12.
- Chi dưới do đám rối thắt lưng và thắt lưng cùng chi phối.
Đám rối dương là nơi tiếp nối của nhiều rễ thần kinh chi phối tạng.
Ảnh hưởng của tê tuỷ sống và tê NMC trên hệ giao cảm là gây tụt huyết
áp và mạch chậm.
1.3.3. Sinh lý của gây tê NMC
1.3.3.1. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC