Đánh giá hiệu quả giảm đau của paracetamol kết hợp ketogesic sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau phẫu thuật là một vấn đề hết sức quan trọng không những ở
những nước phát triển mà ở Việt Nam hiện nay đang nhận dần được chú
trọng. Đau là một trong những ám ảnh cho bệnh nhân khi phải trải qua phẫu
thuật. Đau gây ra những cảm giác khó chịu, lo lắng sợ hãi không những cho
bệnh nhân mà cả gia đình, người thân. Đau ảnh hưởng đến tâm lý, sinh hoạt,
đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của người bệnh. Mặt khác đau
còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan như tuần hoàn, hô
hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… Từ đó làm chậm quá trình hồi phục sau
phẫu thuật.
Tổ chức y tế thế giới (WHO), Hội nghiên cứu đau quốc tế (IAPS) đã
công bố tại hội nghị Montreal năm 2011 coi việc điều trị đau là quyền con
người, một số trung tâm y khoa lớn trên thế giới còn coi đau như là dấu hiệu
sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) [1], để bệnh nhân phải chịu đau đớn trong
quá trình nằm viện là điều không thể chấp nhận được cả khía cạnh chuyên
môn cũng như đạo đức. Chính vì vậy mà việc điều trị đau sau phẫu thuật là
một vấn đề cơ bản và cấp thiết trong các phẫu thuật nhằm giúp người bệnh
giảm sự đau đớn, nỗi ám ảnh về tâm lý, dần phục hồi chức năng bị tổn
thương, vận động sớm giảm các biến chứng và tạo nên sự thoải mái cho bệnh
nhân sau phẫu thuật.
Trong những năm gần đây hiểu biết về đau cũng như sự phát triển về mặt
dược lý, các kỹ thuật giảm đau tiên tiến càng đạt được những bước tiến lớn,
nhưng kiểm soát đau trên thực tế dường như không đạt được kết quả như
mong muốn, ngay cả những nước có nền y học phát triển trên thế giới.
Sommer M (2008) nghiên cứu tỷ lệ đau sau phẫu thuật trên 1420 bệnh nhân
tại Hà Lan cho thấy 30% bệnh nhân phải chịu đựng cơn đau mức trung bình


2

và nặng vào ngày đầu sau phẫu thuật [2]. Couseiro (2009) nghiên cứu trên
187 bệnh nhân ở Bồ Đào Nha cho thấy 46% báo cáo đau trong 24 giờ đầu sau
phẫu thuật [3]. Tại Việt Nam, điều tra gần đây của Nguyễn Hữu Tú và cộng
sự cho thấy 59% bệnh nhân ở tuần đầu tiên, 32% bệnh nhân ở tuần thứ hai và
7% bệnh nhân ở tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến rất đau [4].
Bên cạnh các biện pháp giảm đau truyền thống (NSAIDs), các opioid đường
tiêm dưới da, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch ngắt quãng, việc áp dụng các biện
pháp giảm đau tiên tiến như đặt catheter phong bế thần kinh ngoại vi, catheter
ngoài màng cứng hay giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển,… đã mang lại
nhiều lựa chọn hiệu quả hơn cho điều trị đau.
Phẫu thuật tuyến giáp thường là phẫu thuật thường gặp và gây đau cấp
sau phẫu thuật [5]. Ở vùng phẫu thuật này khó áp dụng các biện pháp gây tê
vùng, nên biện pháp giảm đau bằng đường tĩnh mạch là lựa chọn ưu tiên. Sử
dụng thuốc giảm đau paracetamol kết hợp ketogesic sau phẫu thuật đã có một
số nghiên cứu nhưng chưa áp dụng trong phẫu thuật cắt tuyến giáp.
Với mong muốn đánh giá được hiệu quả giảm đau của paracetamol kết
hợp ketogesic đường tĩnh mạch sau phẫu thuật tuyến giáp, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả giảm đau của paracetamol kết hợp
ketogesic sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của paracetamol kết hợp ketogesic sau
phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của paracetamol kết hợp
ketogesic sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý đau
1.1.1. Định nghĩa của cảm giác đau
Theo IASP: “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn
thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức
độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [5]. Đây là định nghĩa được chấp nhận rộng
rãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng như tính chất phức tạp của quá trình
cảm nhận đau.
Về mặt lâm sàng, một định nghĩa khác được cho là thực tế hơn khi coi
“Đau là những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng đó là
đau” [6]. Về bản chất đau là dấu hiệu có tính chất chủ quan do đó khó lượng
giá một cách chính xác và đầy đủ.
Hiện nay, có quan niệm cho rằng đau là chức năng tích hợp của cơ thể
nhằm động viên các hệ thống chức năng khác nhau, bảo vệ cơ thể tránh tác
động của các yếu tố gây hại và bao gồm nhiều thành phần khác nhau như ý
thức, cảm giác, trí nhớ, động lực, các phản ứng thực vật, phản ứng soma và
tập tính, cảm xúc [7]. Như vậy, cảm giác đau có tính chất vô cùng phức tạp…
1.1.2. Phân loại cảm giác đau [8]
- Theo cơ chế gây đau
+ Đau cảm thụ (nociceptive pain): Đau do tổn thương tổ chức (cơ, da,
nội tạng,…) gây kích thích vượt ngưỡng đau. Đau cảm thụ có hai loại: đau
thân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp,…và đau nội
tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng.
+ Đau thần kinh (neuropatic pain): Là chứng đau do những tổn thương
nguyên phát hoặc những rối loạn do hệ thần kinh gây nên. Đau thần kinh chia
làm hai loại: Đau thần kinh ngoại vi do tổn thương các dây hoặc rễ thần kinh


4

(đau sau herpes, đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi sau phẫu thuật hoặc sau
chấn thương,…) đau thần kinh trung ương (central neuropathic pain) do tổn
thương ở não hoạc tủy sống (đau sau đột quỵ não, xơ não tủy rải rác, u não,
chèn ép tủy…).
+ Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm cả cơ chế đau cảm thụ và đau thần
kinh. Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau
do ung thư, hội chứng ống cổ tay…
+ Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)
- Theo thời gian đau
+ Cấp tính: là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có thể được coi
là một dấu hiệu báo động hữu ích. Thời gian đau dưới 3 tháng.
+ Mãn tính là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần.
- Theo khu trú đau:
+ Đau cục bộ: là cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương.
+ Đau xuất chiếu là cảm nhận vị trí đau ở vị trí khác với vị trí tổn
thương. Tại lớp V sừng sau tủy sống, có những neuron đau không đặc hiệu
gọi là neuron hội tụ tại đây sẽ hội tự những luồng cảm giác đau hướng tâm
xuất phát từ da, cơ, xương và nội tạng, làm cho não tiếp nhận thông tin từ
dưới lên sẽ không phân biệt được đau có nguồn gốc từ đâu và thường được
hiều nhầm là đau xuất phát từ vùng da tương ứng.
+ Đau lan xiên: là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây
thần kinh này sang một nhánh dây thần kinh khác. Ví dụ: khi kích thích đau ở
một trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang
vùng phân bố của hai nhánh kia.
1.1.3. Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau
Dẫn truyền đau không phải là quá trình dẫn truyền đơn giản các xung
động từ ngoại vi đến các trung tâm ở vỏ não, mà là một hiện tượng phức tạp


5

bao gồm nhiều giai đoạn mà kết quả cuối cùng là sự khu trú và cảm nhận về
đau. Ở mỗi một giai đoạn, các xung động gây đau có thể bị ức chế bởi các tế
bào thần kinh liên kết tại chỗ hoặc bởi các sợi ức chế đi xuống, chịu sự chi
phối của rất nhiều các chất dẫn truyền và điều phối thần kinh
(neurotransmitters and neuromodulators). Tất cả các bất thường về các đường
dẫn truyền đau ngoại vi và trung tâm bao gồm hiện tượng hoạt hóa bệnh lý
hoặc mất cân bằng giữa quá trình hoạt hóa và các đường ức chế đều có thể
làm tăng mức độ đau cấp và góp phần phát triển đau mạn tính, dai dẳng sau
phẫu thuật [9].

Hình 1.1. Các đường dẫn truyền đau [10]
1.1.3.1. Ổ nhân cảm đau
Cơ quan nhận cảm (nociceptors) là các thụ thể chịu trách nhiệm về việc
phát hiện đau, chúng là tận cùng các dây thần kinh; được phân bố nhiều ở da,


6

diện khớp, màng xương, xung quanh thành các mạch máu và có số lượng ít
hơn trong các cơ quan nội tạng. Ở điều kiện bình thường, cơ quan nhận cảm
đau "im lặng" không hoạt động. Khi mô tổn thương xảy ra phản ứng viêm bắt
đầu với các enzym được tiết ra từ các tế bào bị hư hại. Những enzym này hoạt
động như những chất hóa học gây kích thích các cơ quan nhận cảm đau gây ra
xung động dẫn truyền cảm giác đau [11].
Các thụ cảm thể nhận cảm đau có tính không thích nghi với đa số các
loại thụ cảm thể, khi bị kích thích tác động liên tục thì có hiện tượng thích
nghi với kích thích đó, khi đó những kích thích sau phải có cường độ lớn hơn
thì mới có đáp ứng bằng với kích thích trước đó. Ngược lại, khi kích thích đau
tác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm đau ngày càng bị hoạt hóa, do

đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác đau. Tính không thích
nghi của các thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng để duy trì thông
báo cho trung tâm biết những tổn thương gây đau đang tồn tại [11].
Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được hiểu biết rõ ràng. Có
thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất
trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số
prostaglandin, chất P. Các chất trung gian hóa học này tác động lên thụ cảm thể
nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau.


7

Hình 1.2. Các mediator đau [11]
1.1.3.2. Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống
Dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ
nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác
hướng tâm gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau.
Các sợi Aα và Aβ (týp I và II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn
truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh).
Các sợi Aδ (týp III) và sợi C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm
giác đau, nhiệt và xúc giác thô. Sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh,
còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm. Việc dẫn truyền xung động
điện theo bước nhảy từ một rãnh Ranvier này tới rãnh Ranvier khác trên vỏ
myelin của các sợi thần kinh. Sợi Aδ chịu trách nhiệm về cảm nhận đau đột
ngột ngay lập tức theo sau sự tổn thương mô (myelin làm tăng tốc độ dẫn
truyền của các sợi thần kinh) và các sợi C (có thời gian dẫn truyền chậm hơn
vì không có vỏ myelin) có trách nhiệm dẫn truyền liên tục đau chậm hơn.
Những sợi C tiếp tục được kích thích và giữ kích thích trong một thời gian sau
khi tác nhân kích thích được loại bỏ.

8

Sự dẫn truyền thông tin đau dựa trên điện thế hoạt động diễn ra trong các
sợi thần kinh. Điện thế hoạt động dẫn truyền trong tế bào thần kinh gây ra bởi
sự trao đổi của các ion qua màng tế bào thần kinh. Bên trong tế bào thần kinh
có điện tích âm so với bên ngoài và màng tế bào thần kinh ở trạng thái không
bị kích thích, cho phép nhiều ion kali thấm qua hơn các ion natri. Khi một
kích thích đau gây mở kênh Na của tế bào thần kinh làm các ion natri ồ ạt từ
dịch ngoại bào vào dịch nội bào.
Các tín hiệu đau truyền theo con đường hướng tâm theo neuron thứ nhất
ở các cơ quan nhận cảm ngoại vi tới sừng lưng tủy sống nơi các sợi nhạy cảm
đau Aδ và sợi C kết thúc ở bề mặt. Năm 1965, Melzack và Wall đưa ra thuyết
cổng "kiểm soát đau" nằm trong sừng lưng. Cổng này có khả năng làm giảm
bớt, thậm chí ức chế dẫn truyền xung động đau lên trên [11].
1.1.3.3. Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não
Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ
rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neuron thứ nhất hay neuron
ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neuron thứ hai trong sừng sau tủy sống theo
các lớp khác nhau (lớp rexed). Các sợi Aδ tiếp nối synap đầu tiên trong lớp I
(viền waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synap đầu tiên trong lớp II
(chất keo rolando). Có hai nhóm tế bào chính được hoạt hóa bởi việc kích
thích các sợi nhỏ, mảnh:
+ Nhóm các neuron nhận cảm đau tổn thương không chuyên biệt: các
neuron này đáp ứng cùng một lúc với các kích thích cơ học nhẹ và với những
kích thích nhận cảm đau tổn thương cơ học, nhiệt và đôi khi hóa học. Các
neuron này có đặc tính làm tăng kiểu đau như luồng điện giật tùy theo cường
độ kích thích.
+ Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương chuyên biệt: các neuron này
chỉ bị hoạt hóa khi có các kích thích cơ học và kích thích nhiệt dữ dội.

9

Khác với đường dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt, đường dẫn truyền cảm
giác cơ khớp, rung và xúc giác tinh (sợi Aα và Aβ) không đi vào chất xám tủy
sống (trừ các sợi tạo thành các cung phản xạ khoanh) mà vào thẳng cột sau
cùng bên rồi đi lên họp thành bó Goll và Burdach, lên hành não rồi tiếp xúc
với neuron thứ hai ở trong các nhân Goll và Burdach. Từ các nhân này cho
các sợi bắt chéo qua đường giữa tạo thành bắt chéo cảm giác hay dải Reil
trong rồi lên đồi thị và vỏ não [11].
1.2. Các phương pháp đánh giá đau
Để điều trị đau hiệu quả, an toàn thì bước quan trọng đầu tiên là phải
đánh giá đúng mức độ và bản chất của đau. Tuy nhiên, đau là cảm nhận chủ
quan của bệnh nhân đồng thời chịu sự tác động của nhiều yếu tố do đó trên
thực tế việc đánh giá mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính
xác nếu chỉ dựa vào thông báo của bệnh nhân. Do đó, ngoài cảm nhận chủ
quan của bệnh nhân cần xem xét tới yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (Mạch,
huyết áp, kiểu thở), biểu hiện về cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau. Ngoài
ra cũng cần theo dõi, đánh giá tác dụng không mong muốn của giảm đau, biến
chứng của phẫu thuật thường xuyên đều đặn trong suốt quá trình đau [12].
1.2.1. Phương pháp khách quan
- Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu: nồng độ hormone,
catecholamine, cortisol…là những phương pháp tốn kém, không chính xác vì
có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả.
- Đo sự thay đổi các chỉ số hô hấp: khí máu, thể tích thở ra gắng sức
trong giây đầu tiên (FEV1), cung lượng đỉnh thở ra (VEFR), thể tích khí lưu
thông (Vt).
- Tính lượng thuốc giảm đau (Morphine, Fentanyl, Dolargan…) mà bệnh
nhân dùng qua hệ thống giảm đau PCA [13].

1.2.2. Phương pháp đánh giá chủ quan
- Thang điểm lượng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale - VNRS)


10

Đây là thang điểm đơn giản đánh giá đau theo cảm nhận chủ quan của
người bệnh. Việc đánh giá dựa trên một thước thẳng gồm 11 điểm được đánh
số từ 0 đến 10 trên đó các điểm 0,3,5,7 và 10 tương ứng với các mức độ:
“không đau”, “đau nhẹ”, “ đau trung bình”, “ đau nhiều”, “ đau không chịu
nổi”. Người bệnh được yêu cầu lượng giá trả lời hoặc khoanh tròn số tương
ứng với mức độ đau hiện tại của mình. Thang điểm nhạy cảm với mức độ đau
lien quan đến điều trị, có thể hữu ích trong phân biệt mức độ đau khi nằm yên
và lúc vận động. Giá trị và độ tin cậy của thang điểm cũng được chứng minh
ở trẻ em cũng như người cao tuổi. Đây cũng là thang điểm đánh giá đau phổ
biến dùng trong điều kiện cấp cứu [14].
- Thang điểm nhân hình đồng dạng (Visial Analog Scale - VAS)
Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng. Thước
VAS được cấu tạo gồm hai mặt. Mặt giành cho bệnh nhân đánh giá ở phía trái
ghi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi”. Để bệnh
nhân có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào
mặt này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau.
Bệnh nhân tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với
mức độ đau của mình. Mặt giành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch
đánh số từ 0 đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm). Sau khi bệnh nhân
chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của họ người đánh
giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ [6].
Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với bệnh nhân và có
thể thực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả
điều trị, bệnh nhân chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tả

được mức đau của mình. Thang điểm này cũng có thể áp dụng được cho bệnh
nhân còn ống nội khí quản (NKQ), bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc tăng
cường. So với các phương pháp khác, cách đánh giá bằng thước này có độ


11

nhạy, tin cậy cao hơn. Tuy nhiên, trong khi đánh giá không được can thiệp
hoặc giúp bệnh nhân di chuyển con trỏ trên thước. Thang điểm này cũng có
những hạn chế khi áp dụng cho những bệnh nhân an thần sâu ngay sau phẫu
thuật, bệnh nhân có khó khăn khi tưởng tượng, khiếm thị, khó hoặc không thể
giao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi [14].

Hình 1.3. Thước VAS [15]
Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ: đau ít
tương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung bình khi VAS trong
khoảng từ 4 đến 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm. Trong giai
đoạn hồi tỉnh bệnh nhân diễn đạt bằng lời nói bị hạn chế, lúc này VAS được
cho là thang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa số tác giả thống nhất khi
VAS từ 4cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều trị. Ngoài ra, khi
một phương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5 cm lúc vận
động được coi là giảm đau hiệu quả. Giảm trung bình 30 mm trên thang điểm
VAS 100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tương
ứng với cảm nhận giảm đau có hiệu quả của bệnh nhân [15], [16].
- Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale VRS):
Là phương pháp đánh giá đơn giản và dễ hiểu trên lâm sàng. Thang điểm
VRS điển hình sử dụng 4-6 tính từ mô tả mức độ đau tăng dần; đầu phía bên


12

trái của thước đánh giá là từ ‘không đau’ tiếp theo là ‘đau nhẹ’, ‘đau trung
bình’ (khó chịu), đau nặng (severe, distressing), ‘đau rất nhiều’ (khủng khiếp)
và ‘đau không thể tồi tệ hơn’ (the worst possible) là điểm ở phía bên phải của
thước. Bệnh nhân được yêu cầu chọn từ thích hợp mô tả mức độ đau hiện tại
của họ. Thước VRS mô tả 4 mức độ đau (gồm không đau, đau nhẹ, đau trung
bình và đau nhiều) trong đó mỗi từ mô tả tương ứng với điểm số tăng dần (0,
1, 2, và 3) cũng thường được áp dụng. Bệnh nhân được yêu cầu trả lời con số
mô tả chính xác nhất mức độ đau hiện tại của họ. Thang điểm này không nhạy
với các thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị do chỉ dùng số lượng
hạn chế các tính từ để mô tả đau. Chính vì vậy cần có thay đổi lớn hơn về
mức độ đau để bệnh nhân chọn từ mô tả cao hoặc thấp hơn [16].
1.3. Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật
Lựa chọn phương pháp giảm đau tùy thuộc mức độ đau, vị trí tính chất
của phẫu thuật, chỉ định và chống chỉ định của phương pháp giảm đau đối với
từng bệnh nhân, điều kiện tổ chức thực hiện tại phòng chăm sóc sau mổ. Đặc
biệt đội ngũ nhân viên cần được huấn luyện tốt về chuyên môn nghiệp vụ để
đảm bảo theo dõi hiệu quả điều trị cũng như phát hiện sớm các tác dụng
không mong muốn và biến chứng để xử lý kịp thời.
1.3.1. Dùng thuốc đường uống
Thuốc lựa chọn dùng đường uống giảm đau sau mổ chủ yếu thuộc
nhóm kháng viêm không steroid. Tuy có nhiều tác dụng phụ nhưng thường
được lựa chọn cho các phẫu thuật gây đau ít hoặc đã qua giai đoạn đau cấp
hoặc bệnh nhân về trong ngày. Thuốc làm ức chế tổng hợp PGE2α nên giảm
tính cảm thụ của các ngọn dây cảm giác với các chất gây đau của phản ứng
viêm như bradykinin, histamin, serotonin.
1.3.2. Dùng thuốc ngoài đường uống


13

- Đường tiêm bắp: Có thể tiêm một số thuốc non-steroid hoặc thuốc họ
morphin, nhưng hiện nay xu hướng ít dùng đường tiêm bắp vì gây đau khi tiêm
và gây khối máu tụ sau tiêm nếu có dùng thuốc chống đông sau mổ.
- Đường tiêm dưới da: Tiêm các thuốc họ morphin ngắt quãng hoặc giảm
đau bệnh nhân tự điều khiển (PCA).
- Đường tĩnh mạch: Là đường dùng chủ yếu hiện nay, tiêm truyền các
thuốc non-steroid; tiêm thuốc họ morphin ngắt quãng, truyền liên tục qua bơm
tiêm điện hoặc bệnh nhân tự kiểm soát đau (Patient Controlled Analgesia).
- Đường ngoài màng cứng: Truyền liên tục ngoài màng cứng hoặc bệnh
nhân tự kiểm soát đau đường ngoài màng cứng (Patient Controlled Epidural
Analgesia).
- Gây tê thân thần kinh hoặc đám rối thần kinh là kỹ thuật đơn giản, hiệu
quả giảm đau sau mổ tốt, thường áp dụng giảm đau ở chi bằng cách lưu
catheter để tiêm từng liều thuốc ngắt quãng hoặc truyền liên tục giảm đau
trong và sau mổ.
- Tiêm thuốc trực tiếp vào vị trí phẫu thuật: cuối cuộc mổ tiêm thuốc tê
trực tiếp vào vết mổ và bơm 20-30ml bupivacain 0,5% vào ổ bụng (nếu mổ
bụng) và vào ổ khớp (nếu mổ khớp) có tác dụng giảm đau sau mổ 8-12 giờ,
có thể thêm 1-2mg morphin làm tăng hiệu quả và kéo dài thời gian giảm đau.
Đặt catheter truyền trực tiếp thuốc tê và vết mổ cũng mang lại hiệu quả giảm
đau tốt.
- Đặt thuốc đường hậu môn: paracetamol 15mg/kg mỗi 4-6 giờ đặt hậu
môn, dạng viên đặt hàm lượng 80mg, 150mg, 300mg.
1.4. Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển


14

Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (Patient controlled analgesia PCA) là phương pháp bệnh nhân tự điều chỉnh để máy tiêm vào những liều

nhỏ thuốc giảm đau khi bệnh nhân cảm thấy đau [17].
Philip Sechrer lần đầu tiên sử dụng ngắt quãng thuốc giảm đau opioid
theo đường tĩnh mạch vào năm 1968. Đến giữa năm 1970 lần đầu tiên sử
dụng bơm tiêm điều khiển bằng bộ vi xử lý. Đến năm 1984, Hội nghị quốc tế
đầu tiên về PCA đã được tổ chức ở Leeds Castle, Anh quốc. Về lý thuyết,
giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đã được sử dụng cách đây nhiều thế kỷ
khi con người biết sử dụng thuốc dựa trên nhu cầu giảm đau qua đường uống
hoặc dưới lưỡi. Bất kỳ thuốc giảm đau nào được đưa vào bệnh nhân theo
đường uống, dưới da, ngoài màng cứng, catheter thần kinh ngoại vi hoặc vết
mổ đều coi là tự điều khiển nếu việc sử dụng dựa trên nhu cầu giảm đau tức
thì của bệnh nhân được đảm bảo đủ số lượng [17]. Những nghiên cứu từ
những năm 1970 cho thấy có một thời gian chờ dài đáng kể từ khi bệnh nhân
có yêu cầu giảm đau tới khi được cho thuốc giảm đau. Kết quả của sự chờ đợi
lâu khi đau làm bệnh nhân đau tăng và tăng lo lắng [18].
Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển (IV-PCA) là
phương pháp tiếp cận cho phép quản lý đau cấp tính sau mổ mà không có
đỉnh và đáy của đau cũng như an thần. Với việc sử dụng tiêm ngắt quãng, có
nhiều thời điểm nồng độ thuốc trong huyết tương biến đổi cao hơn hoặc thấp
hơn phạm vi nồng độ giảm đau đích. Ngược lại, giảm đau đường tĩnh mạch
do bệnh nhân tự điều khiển cho thấy nồng độ opioid huyết tương phần lớn
nằm trong phạm vi nồng độ giảm đau đích [19]. Cho tới nay, thiết bị giảm đau
tự điều khiển có sự cải tiến về công nghệ cho phép dễ dàng sử dụng. Ở Việt
Nam giảm đau tự điều khiển đường đã và đang được áp dụng tại một số bệnh
viện lớn để kiểm soát đau cấp tính sau các phẫu thuật lớn.
Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển có hai cách sử
dụng phổ biến là sử dụng liều theo yêu cầu (cài đặt cố định một liều, bệnh


15

nhân tự bấm cách quãng) và sử dụng liều nền truyền liên tục cộng với liều
bấm theo yêu cầu (sử dụng liều nền cố định không đổi truyền liên tục, được
bổ sung theo liều yêu cầu của bệnh nhân). Hầu hết các thiết bị PCA hiện đại
đều có hai phương thức sử dụng trên.
1.5. Ketorolac
Là thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid (NSAID) điều trị ngắn hạn
các trường hợp đau nhẹ đến đau vừa, kể cả đau sau phẫu thuật.Thuốc có cấu
trúc giống indomethacin [20].
1.5.1. Dược động học
- Hấp thu: sinh khả dụng được ghi nhận ở mức từ 80 – 100% sau khi
uống. Thời gian đạt nồng độ cao nhất trong huyết tương (Tmax) 30 phút đến
60 phút sau uống hoặc tiêm. Tỷ lệ gắn với huyết tương cao chiếm 99%, thể
tích phân phối <0,3L/kg.
- Chuyển hóa: thuốc chuyển hóa ở gan và bài tiết qua thận.
- Thải trừ: thời gian bán hủy là 5 giờ (giảm ở người già, bệnh nhân suy thận).
1.5.2. Dược lực học
Thuốc tác động trên chu trình cyclooxygenase, ức chế tổng hợp
prostaglandin và được xem là giảm đau mạnh cả ngoại biên và trung ương
ngoài tác dụng hạ sốt và chống viêm.
Ketorolac làm giảm đau từ nhẹ đến nặng trong những trường hợp cấp
cứu, đau cơ xương, sau tiểu phẫu hoặc đại phẫu, đau bụng thận và đau trong
ung thư cả người lớn và trẻ em.
Ketorolac có hiệu quả giảm đau tương đương với morphin hoặc pethidin.
Khởi phát tác dụng chậm hơn nhóm opioid nhưng thời gian tác dụng kéo
dài hơn.
Ketorolac kết hợp nhóm thuốc opioid có thể làm giảm 25 -50% nhu cầu
dùng nhóm thuốc opiod. Đối với một số bệnh nhân trường hợp này được dùng


16

kèm theo bởi sự giảm tác dụng phụ do thuốc nhóm opioid gây ra, làm bình
thường hóa chức năng đường tiêu hóa nhanh hơn.
1.5.3. Sử dụng trong lâm sàng
- Dạng thuốc và hàm lượng: thuốc ketorolac có biệt dược là Daitos được
đóng ống 30 mg/ml.
- Chỉ định: ketorolac được chỉ định để điều trị ngắn hạn <5 ngày đối với
đau cấp từ trung bình đến nặng cần sự giảm đau giống thuốc nhóm opioid.
- Chống chỉ định:
+ Bệnh nhân có tiền sử mẫn cảm với ketorolac hay bất cứ thành phần
nào của thuốc.
+ Bệnh nhân có mẫn cảm chéo với aspirin và các thuốc kháng viêm
không steroide khác.
+ Bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng tiến triển.
+ Bệnh nhân suy gan nặng.
+ Bệnh nhân suy thận nặng không được thẩm tách máu.
+ Phụ nữ có thai hay dự định có thai và cho con bú.
- Liều lượng và cách dùng:
Ketorolac dùng qua đường tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch
Ở người lớn, thời gian điều trị không được kéo dài quá 5 ngày tiêm tĩnh
mạch chậm từ 15 giây trở lên, tiêm bắp sâu và chậm.
Tác dụng giảm đau tác dụng sau 30 phút tiêm thuốc, tác dụng mạnh nhất
là khoảng 1-2 giờ sau khi tiêm.Tác dụng giảm đau duy trì được 4-6 giờ.
+ Tiêm tĩnh mạch:
- Bệnh nhân dưới 65 tuổi: dùng 1 liều 30mg cho mỗi 6 giờ, tối đa là 120
mg/ ngày.


17

- Bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, bệnh nhân suy thận, bệnh nhân có trọng
lượng cơ thể dưới 50kg: dùng 1 liều 15mg cho mỗi 6 giờ, tối đa là 60 mg/ ngày.
+ Tiêm bắp:
- Dùng 1 liều 1mg/kg, tối đa 30mg
+ Tiêm tĩnh mạch:
- Dùng một liều 0,5mg/kg, tối đa 15mg
Khi cần giảm đau mạnh hơn thì không nên tăng liều Ketorolac mà nên
dùng phối hợp thêm với thuốc giảm đau opioid liều thấp nếu không có chống
chỉ định [20].


18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân từ 18 đến 65 tuổi không biệt giới tính.
- Có chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp tại khoa Điều trị tổng hợp
– Viện Y học Phóng xạ và U bướu quân đội từ tháng 1/2019 tới tháng 6/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân từ 18 đến 65 tuổi không biệt giới tính.
- Có chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp.
- Có chỉ định gây mê nội khí quản.
- ASA I đến II.
- Tâm thần bình thường, đồng ý hợp tác tham gia nghiên cứu.
- Không có chống chỉ định với Paracetamol hoặc ketogesic.
- Được hướng dẫn đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có biểu hiện cường giáp hoặc nhược giáp.
- Bệnh nhân có tiền sử nghiện hoặc phụ thuộc Opioid.

- Có bệnh lý đau mạn tính phải dùng thuốc giảm đau.
- Bệnh nhân có tai biến hoặc biến chứng về phẫu thuật hoặc gây mê.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2019 tới tháng 6/2019.
- Tại Khoa khoa Điều trị tổng hợp – Viện Y học Phóng xạ và U bướu
quân đội.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu


19

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành trên 60 bệnh nhân chia thành hai nhóm, mỗi nhóm
30 bệnh nhân theo phương pháp chọn ngẫu nhiên.
2.3.3. Cách chọn mẫu
Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sau khi được chọn vào nghiên cứu sẽ được
bốc thăm ngẫu nhiên chia vào 2 nhóm.
- Nhóm 1: Giảm đau sau phẫu thuật bằng paracetamol kết hợp ketogesic
(nhóm P – K).
- Nhóm 2: Giảm đau sau phẫu thuật bằng PCA với morphine (nhóm M).
Cách thức phẫu thuật cho mỗi nhóm là như nhau và cùng một phẫu thuật viên.
2.4. Tiến hành nghiên cứu
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được khám tiền mê trước phẫu thuật 1 ngày. Động viên để
bệnh nhân an tâm, tin tưởng và hợp tác tốt với thầy thuốc trong quá trình
nghiên cứu.
- Giải thích cho bệnh nhân về đau sau phẫu thuật cũng như mục đích
nghiên cứu, cách tiến hành, hiệu quả, các tác dụng không mong muốn có thể

xảy ra và biện pháp điều trị. Bệnh nhân xác nhận đã được giải thích và đồng ý
tham gia nghiên cứu.
- Khai thác các tiền sử: dị ứng, buồn nôn, nôn, say tàu xe…
- Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước đánh giá độ đau VAS.
- Kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cần thiết, phát hiện các bệnh lý
kèm theo, các tiêu chuẩn đảm bảo cho cuộc phẫu thuật và gây mê hồi sức.
- Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện vệ sinh cá nhân và nhịn ăn trước phẫu
thuật 6 – 8 giờ.


20

2.4.2. Cách thức tiến hành
- Tại Phòng Mổ
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản theo quy trình
+ Khởi mê: Propofol 2,5mg/ kg
Fentanyl 3mcg/kg
Esmeron 0,6mg/kg
+ Duy trì mê: Propofol, fentanyl, esmeron.
- Tại Phòng hồi tỉnh và bệnh phòng
+ Bệnh nhân được rút ống nội khí quản khi đáp ứng đủ các chỉ tiêu về tri
giác, huyết động, hô hấp, vận động và thân nhiệt.
+ Bắt đầu theo dõi các chỉ số: VAS, mạch, huyết áp, nhiệt độ, hô hấp
ngay khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn (Thời điểm T0).
* Nhóm 1: Chuẩn độ đau khi điểm VAS ≥ 4 bằng fentanyl tiêm tĩnh
mạch liều 25 mcg mỗi 5 phút cho đến khi điểm VAS < 4. Tổng liều chuẩn độ
đau không quá 100mcg.
Truyền tĩnh mạch paracetamol 1g trong 15 phút mỗi 8 giờ kết hợp
ketogesic 30 mg tiêm tĩnh mỗi 12 giờ.
* Nhóm 2: Chuẩn độ đau khi điểm VAS ≥ 4 bằng fentanyl tiêm tĩnh

mạch liều 25 mcg mỗi 5 phút cho đến khi điểm VAS < 4. Tổng liều chuẩn độ
đau không quá 100 mcg.
Lắp máy PCA với morphin 0,5mg/ml liều duy trì 2ml/h, liều bolus 2mg,
thời gian khóa máy 15 phút, tổng liều 4 giờ 10 mg.
+ Giải cứu đau ở cả hai nhóm sau khi dùng liều giảm đau 30 phút mà
điểm VAS lúc nghỉ ≥ 4: Fentanyl 50 mcg/1ml tiêm tĩnh mạch 25mg (0,5ml)
mỗi 5 phút cho đến khi điểm VAS < 4 nhưng không quá 100 mcg cho mỗi lần
giải cứu.


21

+ Thời gian nghiên cứu 48 giờ, tính từ thời điểm bệnh nhân sau rút ống
nội khí quản, tỉnh táo hoàn toàn, có thể đánh giá thang điểm VAS.
+ Các thời điểm nghiên cứu:


T0: Khi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, OAA/S 5 điểm



T1: Sau thời điểm T0 một giờ



T3: Sau thời điểm T0 ba giờ



T6: Sau thời điểm T0 sáu giờ



T12: Sau thời điểm T0 mười hai giờ



T18: Sau thời điểm T0 mười tám giờ



T24: Sau thời điểm T0 hai mươi bốn giờ



T36: Sau thời điểm T0 ba mươi sáu giờ



T48: Sau thời điểm T0 bốn mươi tám giờ

2.5. Các biến số và chỉ số
2.5.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI, ASA
- Hình thái, tính chất u, độ bướu giáp:
+ U lành tính
+ Ung thư giáp trạng
+ Bướu giáp độ I, II, III, IV
- Thời gian phẫu thuật (phút)
- Thời gian gây mê (phút)

- Lượng thuốc gây mê, giãn cơ, giảm đau dùng trong phẫu thuật
2.5.2. Biến số và chỉ số đánh giá mức độ đau
- Điểm VAS: tại các thời điểm nghiên cứu bao gồm
+ Điểm VAS tại vết mổ


22

 VAS nghỉ
 VAS vận động: khi bệnh nhân quay cổ, cúi, ngửa cổ
+ Điểm VAS tại họng
VAS nghỉ
VAS nuốt
- Mức độ thỏa mãn của bệnh nhân với phương pháp giảm đau: có 3 mức
độ [12]:
+ Rất hài lòng: Đau nhẹ hoặc không đau, thoải mái, dễ chịu trong suốt quá
trình tiến hành giảm đau sau phẫu thuật, không có tác dụng không mong muốn.
+ Hài lòng: Còn có khi đau nhẹ hoặc có tác dụng không mong muốn
nhưng thoáng qua, ít gây khó chịu và chấp nhận được. Bệnh nhân sẽ tiếp tục
chọn phương pháp giảm đau đang dùng nếu có phẫu thuật lần sau.
+ Không hài lòng: Đau nhiều và hoặc có tác dụng không mong muốn gây
lo lắng, khó chịu nhiều. Bệnh nhân không muốn dùng lại phương pháp giảm
đau đang dùng nếu được lựa chọn.
- Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật: Ở cả hai nhóm
+ Số lượng bệnh nhân phải giải cứu
+ Tổng liều fentanyl sử dụng giải cứu đau
2.5.3. Biến số và chỉ số liên quan tới tác dụng không mong muốn
- Ảnh hưởng trên tuần hoàn (Theo dõi bằng monitor Heyer – Đức)
+ Tần số tim: Tần số tim được theo dõi tại đạo trình DII của máy
monitor

+ HA trung bình
- Ảnh hưởng trên hô hấp


23

+ Tần số thở: Đếm nhịp thở của bệnh nhân trong vòng 1 phút bằng
đồng hồ bấm giờ.
+ SpO2: Đo bằng sensor oxymetre trên máy theo dõi máy Heyer –
Đức
- Các tác dụng không mong muốn khác
+ Mức độ an thần:
Đánh giá độ an thần theo thang điểm OAA/S (Observer’s Assessment of
Alertness/Sedation) [21]
OAA/S5: Tỉnh hoàn toàn, đáp ứng ngay sau khi gọi tên bằng giọng bình
thường
OAA/S4: Đáp ứng chậm, mơ hồ khi gọi tên bằng giọng bình thường
OAA/S3: Chỉ đáp ứng khi gọi to hoặc gọi nhắc lại
OAA/S2: Chỉ đáp ứng khi gọi to và lay nhẹ
OAA/S1: Không đáp ứng với kích thích đau.
+ Buồn nôn và nôn: Đánh giá theo 4 mức độ [22]:
Độ I: Không buồn nôn, không nôn
Độ II: Chỉ buồn nôn, không nôn
Độ III: Buồn nôn và nôn ít (≤ 3 lần/ ngày)
Độ IV: Buồn nôn và nôn nhiều (> 3 lần/ ngày)
+ Đau đầu: Xác định định tính có hoặc không
+ Ngứa: Xác định định tính có hoặc không
+ Bí tiểu: Xác định định tính có hoặc không
2.5.4. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa khác sử dụng trong nghiên cứu
- Phân loại sức khỏe theo ASA: Gồm 5 mức độ

+ ASA I: Tình trạng sức khỏe tốt
+ ASA II: Có một bệnh nhưng không ảnh hướng sức khỏe cũng như sinh
hoạt của bệnh nhân


24

+ ASA III: Có một bệnh mãn tính ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt
của bệnh nhân
+ ASA IV: Có bệnh nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân (Ung thư, phình
động mạch chủ, suy tim xung huyết, hen phế quản nặng, bệnh van tim)
+ ASA V: Tình trạng bệnh quá nặng, hấp hối, không có khả năng sống
được 24 giờ dù có phẫu thuật hay không phẫu thuật.
- Thời gian gây mê (phút): Tính từ khi khởi mê đến khi chuyển bệnh
nhân ra khỏi phòng mổ
- Thời gian phẫu thuật (phút): Tính từ khi rạch da đến khi đóng xong vết mổ
- Thời gian rút ống nội khí quản (phút): Tính từ khi kết thúc phẫu thuật
đến khi rút ống nội khí quản.
- Tăng giảm HA: Khi tăng hoặc giảm > 20% so với giá trị HA nền đo
trước phẫu thuật
- Tăng và giảm nhịp tim: Khi tần số tim tăng hoặc giảm > 20% so với giá
trị nền trước phẫu thuật.
2.6. Xử lý số liệu
- Các kết quả nghiên cứu được được xử lý theo phương pháp thống kê y
học bằng phần mền SPSS 20.0.
- Các số liệu được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình (), Độ lệch
chuẩn, tỷ lệ %.
- Giá trị p < 0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê.
- So sánh các giá trị trung bình bằng kiểm định t – Student
- So sánh 2 tỷ lệ bằng kiểm định khi bình phương.

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu


25

- Nghiên cứu chỉ được tiến hành kkhi được đồng ý của bệnh nhân và gia
đình bệnh nhân.
- Nghiên cứu được sự đồng ý của hội đồng khoa học Viện Y học Phóng
xạ và U bướu quân đội.
- Thuốc giảm đau paracetamol, ketogesic, fentanyl, morphine và kỹ thuật
PCA đã được phép sử dụng và nghiên cứu thử nghiệm lâm sang ở nhiều nước
trên thế giới và nhiều bệnh viện lớn ở Việt Nam nên đảm bảo tính an toàn và
hiệu quả.
- Các số liệu thu thập của nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa
học. Các thông tin liên quan đến bệnh nhân được giữ bí mật. Mục đích của
nghiên cứu nhằm đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật điều trị đau sau phẫu
thuật hiệu quả hơn, giảm các tỷ lệ biến chứng và các tác dụng không mong
muốn, giúp cho bệnh nhân mau hồi phục, nâng cao chất lượng phẫu thuật.
- Trường hợp bệnh nhân không tham gia nghiên cứu sẽ được gây mê và
phẫu thuật, điều trị giảm đau sau phẫu thuật theo phác đồ điều trị thường quy
tạ bệnh viện. Bệnh nhân có quyền từ chối hoặc ngừng tham gia nghiên cứu ở
bất kỳ thời điểm nào.