ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG của PHƯƠNG PHÁP gây tê cơ VUÔNG THẮT LƯNG LIÊN tục dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG VĂN TUẤN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU
SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG CỦA
PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ CƠ VUÔNG THẮT LƯNG
LIÊN TỤC DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG VĂN TUẤN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU
SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG CỦA
PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ CƠ VUÔNG THẮT LƯNG
LIÊN TỤC DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
Chuyên ngành

: Gây mê hồi sức

Mã số

: 60720121

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Vũ Hoàng Phương

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn Phòng đào tạo Sau đại học và
Bộ môn Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo những điều kiện
thuận lợi nhất cho em trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Hoàng Phương,
giảng viên Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội. TS Vũ Hoàng
Phương là người thầy đã luôn tận tình hướng dẫn, bổ sung cho em những
kiến thức chuyên ngành cần thiết và cho em rất nhiều lời khuyên, nhiều gợi ý
hữu ích để giải quyết những khó khăn gặp phải trong quá trình học tập và làm
luận văn này.
Tiếp theo, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô, anh chị
bác sĩ, kỹ thuật viên, y công trong khoa Gây mê hồi sức, khoa Chấn thương 2,
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, các bạn nội trú cùng chuyên ngành đã luôn sẵn
sàng giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu và tạo điều kiện giúp đỡ em
trong quá trình hoàn thành luận văn.
Em xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong hội đồng bảo vệ đề cương

luận văn thạc sĩ đã có những ý kiến đóng góp rất đáng quý để em có thể hoàn
thiện luận văn này.
Cuối cùng, em xin cảm ơn bạn bè, gia đình đã luôn ở bên cạnh, động viên
em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Học viên

Hoàng Văn Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Văn Tuấn, bác sĩ nội trú khóa 42 – Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

2.

dẫn của TS. Vũ Hoàng Phương.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà nội, ngày

tháng

năm 2019

Học viên

Hoàng Văn Tuấn

CÁC CHỮ VIẾT TẮT


ASA

: Phân loại tình trạng lâm sàng theo hội gây mê hồi sức Hoa kỳ
(American Society of Anesthesoligist).

BMI

: Chỉ số cân nặng cơ thể
(Body Mass Index)

HA

: Huyết áp

LIFT

: Tam giác gian cân bên
(Lateral Interfascial Triangle)

NB

: Người bệnh

NMC

: Ngoài màng cứng

NRS

: Numeric Rating Scale (Thang điểm lượng giá đau bằng số)

NSAID

: Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid

PCA

: Giảm đau tĩnh mạch người bệnh tự kiểm soát
(Patient Controlled Analgesia)

PM

: Cơ thắt lưng

PNB

: Gây tê thần kinh ngoại biên
(Peripheral Nerve Block)

QL

: Cơ vuông thắt lưng

SA

: Siêu âm

TAP

: Mặt phẳng ngang bụng
(transversus abdominis plane blocks)

TDKMM

: Tác dụng không mong muốn

THA

: Phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ
(Total Hip Arthroplasty)

TK

: Thần kinh
MỤC LỤC


Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Các chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hìn
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Sinh lý đau..............................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2. Các đường dẫn truyền cảm giác đau...............................................3
1.1.3. Trung tâm nhận thức cảm giác đau.................................................5
1.2. Giải phẫu đám rối thắt lưng....................................................................5
1.2.1. Cấu tạo ...........................................................................................5
1.2.2. Các nhánh của đám rối thắt lưng ....................................................7
1.3. Các phương pháp điều trị giảm đau sau mổ thay khớp háng...............10
1.3.1. Giảm đau đường toàn thân ...........................................................10
1.3.2. Giảm đau bằng gây tê vùng ..........................................................11
1.4. Gây tê cơ vuông thắt dưới hướng dẫn siêu âm.....................................13
1.4.1. Siêu âm trong gây tê.........................................................................13
1.4.2. Kĩ thuật gây tê cơ vuông thắt lưng ...............................................15
1.5. Dược lý học của Anaropin và Fentanyl................................................18
1.5.1. Dược lý học của anaropin.............................................................18

1.5.2. Dược lý học của fentanyl .............................................................23


1.6. Các phương pháp đánh giá đau............................................................24
1.6.1. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS.........................................24
1.6.2. Thang điểm lượng giá bằng số......................................................26
1.6.3. Thang điểm lượng giá bằng lời nói...............................................26
1.7. Tình hình nghiên cứu của gây tê cơ vuông thắt lưng trong mổ khớp háng....27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........29
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh...................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ người bệnh.....................................................29
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu...............................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu...........................................................30
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................30
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................30
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá.....................................................................38
2.2.5. Các thời điểm nghiên cứu.............................................................39
2.2.6. Thời điểm rút catheter...................................................................39
2.2.7 Các định nghĩa và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu...............39
2.3. Phân tích và xử lý số liệu.....................................................................43
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................44
3.1. Đặc điểm chung của NB nghiên cứu....................................................44
3.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................44
3.1.2. Phân bố ASA trước mổ..................................................................45
3.2. Đặc điểm phẫu thuật.............................................................................46
3.2.1. Đặc điểm về thời gian phẫu thuật và liều bupivacain...................46
3.2.2. Đặc điểm về loại phẫu thuật..........................................................46

3.3. Đặc điểm gây tê....................................................................................47
3.3.1. Thời gian thực hiện thủ thuật........................................................47
3.3.2. Số lần chọc kim và luồn catheter..................................................47
3.3.3. Vùng phong bế cảm giác sau liều bolus đầu tiên nhóm QL..........48
3.4. Tác dụng giảm đau...............................................................................49
3.4.1. Điểm đau VAS khi nghỉ và khi gấp đùi.........................................49
3.4.2. Đặc điểm liên quan đến hiệu quả giảm đau..................................51
3.4.3. Mức độ hài lòng............................................................................52
3.5. Tác dụng không mong muốn và biến chứng............................................53
3.5.1. Mức độ ức chế vận động sau gây tê..............................................53
3.5.2. Tỷ lệ tê lệch vị trí ở nhóm NMC...................................................53
3.5.3. Tác dụng không mong muốn.........................................................54
3.5.4. Biến chứng gây tê.........................................................................54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................55
4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.....................................55
4.1.1. Tuổi...............................................................................................55
4.1.2. Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể....................................55
4.1.3. Giới................................................................................................56
4.1.4. Phân loại sức khỏe.........................................................................56
4.1.5. Đặc điểm về loại phẫu thuật..........................................................56
4.1.6. Đặc điểm về thời gian phẫu thuật..................................................56
4.1.7. Phương pháp vô cảm và liều thuốc tê bupivacain.........................57
4.1.8. Đặc điểm gây tê.............................................................................57
4.2. Hiệu quả giảm đau................................................................................58
4.2.1. Vùng phong bế cảm giác sau liều test lidocain.............................58
4.2.2. Hiệu quả giảm đau theo điểm VAS...............................................60
4.2.3. Lượng morphin PCA tiêu thụ........................................................61

4.2.4. Mức độ hài lòng............................................................................61
4.3. Tác dụng không mong muốn và biến chứng........................................62
4.3.1. Mức độ ức chế vận động...............................................................62
4.3.2. Bàn luận về số lần chọc kim và luồn catheter...............................62
4.3.3. Tác dụng không mong muốn.........................................................63
4.3.4. Tai biến trong quá trình gây tê, giảm đau......................................64
KẾT LUẬN....................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

So sánh đa chiều đối với các cách tiếp cận...............................18

Bảng 1.2.

Các tác dụng không mong muốn của Ropivacain ....................22

Bảng 2.1.

Phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê ................................................42

Bảng 3.1.

Đặc điểm chung của NB...........................................................44

Bảng 3.2.

Phân bố ASA trước mổ.............................................................45

Bảng 3.3.

Đặc điểm về thời gian phẫu thuật và liều bupivacain...............46

Bảng 3.4.

Đặc điểm về loại phẫu thuật......................................................46

Bảng 3.5.

Thời gian thực hiện thủ thuật....................................................47

Bảng 3.6.

Số lần chọc kim và luồn catheter..............................................47

Bảng 3.7.

Vùng phong bế cảm giác sau liều bolus đầu tiên......................48

Bảng 3.8.

Điểm đau VAS khi nghỉ và khi gấp đùi.....................................49

Bảng 3.9.

Số lượng và tỷ lệ người bệnh sử dụng PCA morphin...............51

Bảng 3.10.

Mức độ hài lòng........................................................................52

Bảng 3.11.

Mức độ ức chế vận động sau gây tê..........................................53

Bảng 3.12.

Tỷ lệ tê lệch vị trí ở nhóm NMC...............................................53

Bảng 3.13.

Tác dụng không mong muốn....................................................54

Bảng 3.14.

Biến chứng gây tê.....................................................................54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới........................................................................45
Biểu đồ 3.2. Phân bố vùng phong bế cảm giác nhóm QL..............................48
Biểu đồ 3.3. Phân bố điểm VAS tĩnh ở các thời điểm nghiên cứu.................50
Biểu đồ 3.4. Phân bố điểm đau VAS động ở các thời điểm nghiên cứu.........50
Biểu đồ 3.5. Lượng morphin PCA.................................................................51

Biểu đồ 3.6. Mức độ hài lòng .........................................................................52


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Dẫn truyền cảm giác đau...............................................................3

Hình 1.2.

Sơ đồ đám rối thắt lưng ................................................................6

Hình 1.3.

Chi phối thần kinh chi dưới ..........................................................9

Hình 1.4.

Vị trí đầu dò trong QLB trước....................................................15

Hình 1.5.

Đầu kim được đặt giữa cơ PM và cơ QL....................................15

Hình 1.6.

Vị trí đầu dò trong QLB bên.......................................................16

Hình 1.7.

Đầu kim được đặt ở phía trước bên cơ QL.................................16

Hình 1.8.

Hình ảnh QL sau.........................................................................17

Hình 1.9.

Cơ vuông thắt lưng trước và sau tiêm thuốc...............................17

Hình 1.10. Cấu trúc hóa học Ropivacain .....................................................18
Hình 1.11. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS..........................25
Hình 1.12. Thang điểm đánh giá đau bằng số...............................................26
Hình 2.1.

Máy siêu âm và đầu dò phẳng.....................................................31

Hình 2.2.

Bộ catheter NMC perifix.............................................................32

Hình 2.3.

Thước VAS..................................................................................33

Hình 2.4.

Gây tê cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm...................34

Hình 2.5.

Hướng chọc kim..........................................................................35

Hình 2.6.

Hình ảnh thuốc tê lan quanh cơ...................................................35

Hình 2.7.

Kỹ thuật gây tê NMC..................................................................37


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay khớp háng là một phẫu thuật thường gặp ở người cao tuổi. Đau
sau phẫu thuật thay khớp háng có mức độ từ vừa đến nặng, đặc biệt đau ở
mức độ rất nhiều trong 24 giờ phẫu thuật đầu tiên. Quá trình phục hồi người
bệnh sau phẫu thuật thay khớp háng cần giảm đau một cách hiệu quả nhằm
đảm bảo cho việc vận động sớm và phục hồi chức năng, cũng như tạo ra sự
thoải mái và hài lòng cho người bệnh giúp tăng tốc độ hồi phục, rút ngắn thời
gian nằm viện, giảm các biến chứng phẫu thuật và giảm thiểu tỷ lệ tử vong
sau phẫu thuật [1], [2].
Để giảm đau sau phẫu thuật chi dưới nói chung và phẫu thuật khớp
háng nói riêng, trên thế giới đã có nhiều phương pháp được nghiên cứu như
giảm đau toàn thân qua đường tĩnh mạch (PCA), gây tê ngoài màng cứng
(NMC) liên tục và gây tê thân thần kinh (TK) ngoại vi. Trong đó, các
phương pháp gây tê thần kinh ngoại vi được biết đến là lựa chọn tốt trong
các các phương pháp giảm đau cho các phẫu thuật khớp háng vì ít gây ức
chế vận động và giao cảm, ít gây tụt huyết áp (HA), ít các tác dụng không

mong muốn (TDKMM) liên quan đến thuốc opioid như là bí tiểu, nôn và
buồn nôn, ức chế hô hấp hơn so với phương pháp giảm đau khác như
phương pháp giảm đau morphin tĩnh mạch do người bệnh tự kiểm soát
(PCA) và phương pháp gây tê NMC liên tục [2],[3].
Gần đây, trên thế giới gây tê cơ vuông thắt lưng là phương pháp mới
đang rất được quan tâm nghiên cứu. Gây tê cơ vuông thắt lưng lần đầu tiên
được mô tả trong năm 2007 bởi Blanco và McDonnell và được các tác giả sau
đó mô tả rõ hơn về mặt kĩ thuật [4], [5], [6]. Các báo cáo liên quan đến gây tê
cơ vuông thắt lưng vẫn còn ít và phần lớn là các báo cáo đơn lẻ hoặc các thử
nghiệm nhỏ liên quan đến phẫu thuật bụng, sản [28], [32], [36]. Tác giả Parras


2
và Blanco gần đây đã báo cáo việc sử dụng phương pháp gây tê cơ vuông thắt
lưng như là một lựa chọn thay thế cho gây tê thần kinh đùi để giảm đau hậu
phẫu sau phẫu thuật thay khớp háng [7]. Tác giả Ueshima gần đây cũng đã
báo cáo hiệu quả tác dụng giảm đau bằng phương pháp gây tê cơ vuông thắt
lưng liên tục cho phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ (THA) [8].
Ở Việt Nam, phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng vẫn còn là một
vấn đề mới, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Chính vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật
thay khớp háng của phương pháp gây tê cơ vuông thắt lưng liên tục dưới
hướng dẫn siêu âm” với 2 mục tiêu như sau:
1. So sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng của phương
pháp gây tê cơ vuông thắt lưng liên tục so với phương pháp gây tê ngoài
màng cứng truyền liên tục.
2. So sánh các tác dụng không mong muốn của hai phương pháp giảm đau trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ ĐAU
1.1.1. Định nghĩa
Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP) năm 1976 định nghĩa: "Đau
là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại
hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn
thương ấy" [9].
Tác dụng có lợi của cảm giác đau là có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm
giác đau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm
giác đau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau. Đa số các bệnh lý đều
gây đau, dựa vào: vị trí, tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của đau đã
giúp ích cho thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh [10].
1.1.2. Các đường dẫn truyền cảm giác đau [11],[12]:


4
Hình 1.1. Dẫn truyền cảm giác đau [10]

Đường dẫn truyền từ các receptor vào tủy sống:
Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương, do thiếu
máu hoặc co thắt cơ. Các nguyên nhân gây đau này tạo ra các kích thích cơ
học, nhiệt hoặc hoá học tác động lên các receptor đau là các đầu tự do của tế
bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên trong
như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não. Các receptor đau
này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp. Các receptor đau không có khả năng
thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, receptor đau này càng hoạt hoá
làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra “hiện tượng tăng cảm giác đau”.
Ngay sau mổ, ở vị trí phẫu thuật xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch như
xuất hiện các chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E...) và giảm

ngưỡng hoạt hoá của ổ cảm thụ, ngoài ra các ổ cảm thụ ở các tạng còn bị kích
thích bởi sức căng (áp lực) .
Cảm giác đau được truyền từ các receptor nhận cảm đau về dây thần
kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợi Aδ (có ít myelin) với tốc độ 6 30 m/giây nếu là đau cấp và sợi C với cảm giác đau mạn (không có myelin)
tốc độ 0,5 m/giây. Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động này đi lên
hoặc đi xuống từ 1 - 3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau. Từ tế bào
thần kinh thứ 2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là
chất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là được bài tiết chậm và chậm
bị khử hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần
và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết.
Dẫn truyền từ tủy lên não:
Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên
đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường:


5
+ Bó gai - thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phức
hợp bụng - nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất.
+ Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu
não và não giữa ở cả 2 bên. Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên
đồi thị và các vùng khác của não.
+ Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở
đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng
mái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vai
trò quan trọng đánh giá kiểu đau. Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác
dụng hoạt hoá “đánh thức” vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp
ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ được.
Nhận cảm ở vỏ não:
Tế bào thần kinh thứ 3 dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị - hệ lưới vùng dưới đồi và hệ viền đến vùng nền não và vùng cảm giác đau của vỏ não.
Vỏ não có vai trò trong đánh giá đau về mặt chất, cảm giác đau được phân

tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng. Tại vỏ não cảm giác đau lại phân tán rộng
nên khó xác định vị trí đau nhất.
1.1.3. Trung tâm nhận thức cảm giác đau
Đường dẫn truyền cảm giác đau tận cùng ở cấu trúc lưới của thân não,
trung tâm dưới vỏ như nhân lá trong của đồi thị và vùng S-I, S-II, vùng đỉnh,
vùng trán của vỏ não. Kích thích vào những vùng này gây cảm giác đau.
Cấu trúc lưới và trung tâm dưới vỏ vừa có chức năng nhận thức đau vừa tạo ra
các đáp ứng về tâm lý khi đau.
Vỏ não có chức năng phân tích cảm giác đau tinh vi, phân biệt vị trí,
đánh giá mức độ đau [12].


6
1.2. GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI THẮT LƯNG
1.2.1. Cấu tạo [14]
Đám rối thắt lưng nằm giữa các phần bám vào mỏm ngang và vào thân
đốt sống của cơ thắt lưng lớn. Nó được tạo nên bởi nhánh trước của ba thần
kinh sống thắt lưng đầu tiên và hầu hết các nhánh trước của thần kinh sống
thắt lưng IV. Đám rối thường được cấu tạo như sau: nhánh trước của thần kinh
thắt lưng I, được gia nhập bởi một nhánh từ thần kinh ngực XII, tách đôi
thành nhánh trên và nhánh dưới; nhánh trên lại chia đôi thành thần kinh chậuhạ vị và thần kinh chậu-bẹn; nhánh dưới phối hợp với một nhánh từ thần kinh
thắt lưng II tạo nên thần kinh sinh dục-đùi. Phần còn lại của thần kinh thắt
lưng II, thần kinh thắt lưng III và phần tham gia đám rối của thần kinh thắt
lưng IV đều chia thành các nhánh trước và sau. Các nhánh trước của các thần
kinh thắt lưng II-IV tạo nên thần kinh bịt, các nhánh sau tạo nên thần kinh
đùi; các nhánh sau của các thần kinh thắt lưng II và III còn tạo nên thần kinh
bì đùi ngoài.


7

Hình 1.2. Sơ đồ đám rối thắt lưng [13]


8
1.2.2. Các nhánh của đám rối thắt lưng [14]
1.2.2.1. Thần kinh chậu-hạ vị
Thần kinh này thoát ra ở bờ ngoài cơ thắt lưng lớn; nó vòng ra trước,
lúc đầu bắt chéo sau cực dưới thận và trước cơ vuông thắt lưng, sau đó xuyên
qua cơ ngang bụng rồi đi giữa cơ này và cơ chéo bụng trong, phân nhánh vào
hai cơ này và chia ra ở giữa hai cơ thành các nhánh bì ngoài và trước. Các
nhánh bì xuyên qua các cơ chéo bụng đề tới da: nhánh ngoài tới vùng da trên
mào chậu, nhánh trước tới vùng da trên mu.
1.2.2.2. Thần kinh chậu-bẹn
Thần kinh này thoát ra ở bờ ngoài cơ thắt lưng lớn, ở ngay dưới thần
kinh chậu-hạ vị. Nó chạy ra trước, lúc đầu ở trước cơ vuông thắt lưng và cơ
chậu rồi xuyên qua cơ ngang bụng ở gần đầu trước mào chậu. Tiếp đó nó
xuyên qua cơ chéo bụng trong, phân nhánh vào cơ này, rồi đi qua ống bẹn tới
lỗ bẹn nông. Tại đây, nó phân nhánh vào da phần trên mặt trong của đùi và da
của rễ dương vật và phần trên của bìu hoặc da phủ gò mu và phần môi lớn
liền kề.
1.2.2.3. Thần kinh sinh dục-đùi
Thần kinh này thoát ra ở mặt trước cơ thắt lưng lớn. Nó đi xuống trên
mặt trước cơ này và bắt chéo sau niệu quản, chia ra ở trên dây chằng bẹn
thành các nhánh sinh dục và đùi. Nhánh sinh dục đi vào ống bẹn qua lỗ bẹn
sâu, phân nhánh vào cơ bìu và da bìu (ở nam). Ở nữ, nhánh này đi theo dây
chằng tròn rồi tận cùng da của gò mu và môi lớn. Nhánh bìu đi dưới dây
chằng bẹn đi vào bao đùi và nằm ngoài động mạch đùi.
1.2.2.4. Thần kinh bì đùi ngoài
Thần kinh này thoát ra ở bờ ngoài cơ thắt lưng lớn. Lúc đầu, nó đi về

phía gai chậu trước trên và bắt chéo trước cơ chậu. Thần kinh bên phải chạy ở
sau-ngoài manh tràng, được ngăn cách với manh tràng bằng mạc chậu và


9
phúc mạc; thần kinh bên trái đi sau phần dưới đại tràng xuống. Tiếp đó, nó đi
sau hoặc xuyên qua dây chằng bẹn, ở trong gai chậu trước trên 1 cm, rồi đi
trước hoặc xuyên qua cơ may để vào đùi và chia thành các nhánh trước và
sau. Nhánh trước xuyên qua mạc đùi ở dưới gai chậu trước trên khoảng 10 cm
và phân phối vào da mặt trước ngoài của đùi đến tận gối. Nhánh sau xuyên
qua mạc đùi sớm hơn nhánh trước và phân phối vào da mặt ngoài của đùi từ
mấu chuyển lớn đến khoảng giữa đùi.
1.2.2.5. Thần kinh bịt
Thần kinh bịt đi xuống và thoát ra ở bờ trong cơ thắt lưng lớn, ngang eo
trên. Nó đi vào chậu hông bé ở ngoài các mạch chậu trong và chạy ra trước ở
thành bên chậu hông bé, trên mặt chậu hông của cơ bịt trong, khi tới gần lỗ bịt
thì chia thành nhánh trước và sau. Nhánh trước rời khỏi chậu hông ở trước cơ
bịt ngoài rồi đi xuống trên mặt trước cơ khép ngắn, sau cơ lược và cơ khép
dài. Nó phân nhánh vào khớp hông, cơ khép dài, cơ thon, cơ khép ngắn và
một vùng da ở mặt trong đùi. Nhánh sau xuyên qua cơ bịt ngoài, phân nhánh
vào cơ này, rồi đi xuống ở sau cơ khép ngắn tới mặt trước cơ khép lớn. Nó
chia nhánh vào cơ khép lớn và khớp gối.
1.2.2.6. Thần kinh đùi
Là nhánh lớn nhất của dám rối thắt lưng, được tạo nên từ các nhánh sau
của nhánh trước các thần kinh thắt lưng II, III, IV. Thần kinh đi xuống giữa
hai phần cơ thắt lưng lớn và thoát ra ở phần dưới bờ ngoài cơ này, nó đi tiếp
xuống giữa cơ thắt lưng lớn và cơ chậu, chui dưới dây chằng bẹn vào đùi ở
ngoài động mạch đùi. Thần kinh tách ra nhánh tới cơ chậu và cơ lược trước
khi vào đùi. Ở đùi, nó chia thành phần trước và phần sau; phần trước chia
thành các nhánh bì trước và nhánh tới cơ may, phần sau chia thành thần kinh

hiển và các nhánh tới các đầu của cơ tứ đầu đùi.


10
Các nhánh bì trước gồm hai nhánh tới mặt trước đùi và một nhánh tới
mặt trong đùi. Hai nhánh bì tới mặt trước đùi (ngoài và trong) có thể là hai
nhánh độc lập hoặc hai nhánh tách ra từ một thân chung, được gọi là thần
kinh đùi trung gian, nhánh ngoài thường xuyên qua cơ may. Nhánh bì trước
tới mặt trong đùi còn được gọi là thần kinh bì đùi trong.
Thần kinh hiển là nhánh cảm giác lớn nhất của thần kinh đùi. Sau khi đi
qua tam giác đùi sẽ vào ống cơ khép, bắt chéo động mạch đùi từ ngoài vào
trong, rồi đi dần ra nông giữa cơ may và cơ thon, cho các nhánh vào khớp gối.
Sau đó thần kinh hiển xuống cẳng chân cùng với tĩnh mạch hiển lớn và chi
phối cảm giác da trong cẳng chân và bàn chân bằng các nhánh bì cẳng chân
trong và nhánh dưới xương bánh chè.

Hình 1.3. Chi phối thần kinh chi dưới [15]


11
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU SAU MỔ THAY
KHỚP HÁNG
1.3.1. Giảm đau đường toàn thân [16], [17]
1.3.1.1. Thuốc paracetamol: Có tác dụng giảm đau nhẹ và trung bình, có tác
dụng hạ sốt nhưng không có tác dụng chống viêm.
Chỉ định: sử dụng đơn độc sau các phẫu thuật nhỏ và đau ít, được dùng
phối hợp với các thuốc giảm đau họ morphin sau phẫu thuật lớn và đau nhiều.
1.3.1.2. Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (NSAID)
- Ưu điểm: Có tác dụng giảm đau trung ương và ngoại vi. Giảm đau nhẹ
và trung bình, khi phối hợp với morphin làm tiết kiệm lượng morphin.

- Nhược điểm: thời gian chờ tác dụng kéo dài và không đủ kiểm soát đau
nhiều sau mổ. Tác dụng phụ trên tiêu hóa, đông máu và thận.
1.3.1.3. Thuốc nepopam: Là thuốc giảm đau trung ương không thuộc nhóm
họ morphin.
Chỉ định: sử dụng giảm đau sau mổ ở mức độ nhẹ và trung bình.
Chống chỉ định: động kinh, glocom góc đóng, u xơ tuyến tiền liệt.
1.3.1.4. Các thuốc giảm đau họ morphin
Chuẩn độ morphin ở phòng hồi tỉnh: đây là phương pháp cho phép
giảm đau nhanh thích nghi với nhu cầu của người bệnh. Chuẩn liều morphin
là tiêm tĩnh mạch trực tiếp 1-2 mg cách nhau 5 - 10 phút cho đến khi điểm
đau VAS ≤ 4. Biến chứng: buồn ngủ, suy hô hấp.
Tiêm morphin dưới da:
- Ưu điểm: đây là phương pháp dễ thực hiện, hiệu quả giảm đau khá tốt.
- Nhược điểm: nồng độ của thuốc thay đổi rất lớn trong huyết tương, có
những giai đoạn nồng độ thuốc trên hoặc dưới ngưỡng giảm đau của người


12
bệnh, có thiếu sót trong chỉ định (liều không đủ, khoảng cách giữa hai lần
tiêm quá dài và không tôn trọng chỉ định bởi các điều dưỡng viên).
Giảm đau do người bệnh tự kiểm soát (PCA) với các thuốc giảm đau họ
morphin đường tĩnh mạch:
- Ưu điểm: đây là phương thức giảm đau tốt, nồng độ morphin trong
huyết tương luôn ổn định nên duy trì hiệu quả giảm đau, tránh được an thần
quá mức hoặc giảm đau không tốt.
- Nhược điểm: PCA không có hiệu quả giảm đau gây ra bởi ho, khi
chuyển động, thay băng, khi làm vật lý trị liệu.
- Chỉ định: giảm đau sau mổ trong trường hợp đau mức độ vừa và nhiều.
- Chống chỉ định: suy gan, suy thận, suy hô hấp nặng, bệnh phổi mạn
tính. Người bệnh không tỉnh táo hoàn toàn, không hiểu và không hợp tác. Các

trường hợp không được theo dõi và không có phương tiện cấp cứu. Các người
bệnh béo phì có chỉ số BMI > 45, người bệnh có giảm khối lượng tuần hoàn
và chấn thương sọ não.
Các thuốc họ morphin khác: tramadol, buprenorphin.
1.3.1.5. Các thuốc khác: thuốc tác động lên thụ thể alpha - 2 - adrenergic,
thuốc tác động lên thụ thể NMDA (ketamin), thuốc họ pabapentin
(gabapentin, pregabalin), thuốc tê lidocain, thuốc glucocorticoid.
1.3.2. Giảm đau bằng gây tê vùng [17]
1.3.2.1. Gây tê ngoài màng cứng: là phương pháp đưa thuốc giảm đau hoặc
thuốc tê hoặc phối hợp cả hai thuốc vào khoang ngoài màng cứng để giảm
đau sau mổ cho người bệnh.
- Ưu điểm: hiệu quả giảm đau tốt, đặc biệt có hiệu quả tốt đối với các
đau gây ra do chuyển động (ho, vận động sau mổ); làm giảm các biến chứng
về chuyển hóa, làm giảm đáp ứng đối với các kích thích phẫu thuật; làm giảm
tỷ lệ cortisol, catecholamin, aldosteron và hormon chống bài niệu.


13

- Nhược điểm:
+ Đòi hỏi phải có phương tiện, có kinh nghiệm gây tê ngoài màng cứng
tốt do vậy chỉ áp dụng ở cơ sở chuyên khoa.
+ Gây tê thất bại do lệch vị trí đầu catheter trong khoang ngoài màng
cứng (NMC), yếu cơ, tê bì 2 chi dưới.
- Chỉ định: đau nhiều sau mổ, đặc biệt là cơn đau gây ảnh hưởng đến hô
hấp và hiệu quả ho hoặc trong trường hợp cần vận động sớm sau mổ.
- Chống chỉ định: dị ứng thuốc tê, rối loạn đông máu, có các bệnh thần
kinh, huyết động không ổn định và sốc.
1.3.2.2. Gây tê tủy sống: là phương pháp đưa thuốc tê hoặc dẫn xuất họ
morphin vào khoang dưới nhện để mổ và giảm đau sau mổ ở các phẫu thuật

bụng dưới và chi dưới.
- Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, độ tin cậy cao, tỷ lệ thất bại thấp,
độ mạnh phụ thuộc vào morphin thực hiện và giảm đau kéo dài trong 24 giờ.
- Nhược điểm: gây tụt huyết áp, mạch chậm; nôn, buồn nôn; nhức đầu, bí tiểu.
- Chống chỉ định: khuyến cáo không nên dùng trong trường hợp (người
bệnh bị mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ hay có bệnh lý hô hấp cấp và mạn
hoặc người bệnh béo phì).
1.3.2.3. Gây tê thần kinh ngoại biên (PNB) [30]
Gây tê thân thần kinh là một kỹ thuật ngày càng phổ biến cho gây mê và giảm
đau sau mổ thay khớp toàn bộ. Một vài bác sĩ hay dùng PNB cho các người
bệnh rối loạn đông máu vì lý do quan ngại tụ máu ngoài màng cứng. PNB có
thể giảm tỷ lệ hạ huyết áp, bí tiểu so với các kĩ thuật tê tủy sống hay ngoài
màng cứng. Gây tê đám rối thắt lưng đã được chứng minh hiệu quả giảm đau
sau thay khớp háng toàn bộ [31]. Một vài nghiên cứu chỉ ra gây tê thần kinh
đùi liên tục cũng có hiệu quả giảm đau tương tự như ngoài màng cứng ở
những người bệnh trải qua phẫu thuật thay khớp háng [3]. Gần đây, các báo