Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tổn thương sụn chêm khớp gối ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thương tổn dây chằng chéo trước và sụn chêm hay gặp trong chấn
thương khớp gối kín, thường xảy ra do chấn thương thể thao và tai nạn giao
thông [1]. Những năm gần đây sự phát triển của phong trào tập luyện thể dục
thể thao, nhu cầu vui chơi giải trí, đặc biệt có sự gia tăng các phương tiện giao
thông và nhịp độ xây dựng làm cho số lượng chấn thương khớp gối nói chung
và tổn thương dây chằng chéo trước, sụn chêm nói riêng ngày càng nhiều.
Chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời tổn thương dây chằng chéo trước và
sụn chêm trong chấn thương khớp gối có ý nghĩa rất lớn trong việc phục hồi
vận động của khớp gối, cũng như tránh được những hậu quả không đáng có
phát sinh từ thương tổn này hạn chế vận động khớp gối, teo cơ, thoái hóa
khớp ….
Trên thế giới chấn thương khớp gối đã sớm được quan tâm nghiên cứu
tuy nhiên việc chẩn đoán và điều trị tổn thương các thành phần tinh tế bên
trong khớp như dây chằng chéo, sụn chêm trước đây gặp nhiều khó khăn. Đến
thế kỷ XX những tiến bộ trong thăm khám lâm sàng đặc biệt là sự ra đời phát
triển của kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp và kỹ thuật mổ nội soi khớp đã
giúp cho việc chẩn đoán và điều trị các tổn thương trong khớp có nhưng bước
tiến vượt bậc.
Tại Việt Nam trong những năm gần đây kỹ thuật chụp MRI khớp gối và
mổ nội soi khớp gối được thực hiện khá rầm rộ tại các trung tâm chấn thương
chỉnh hình lớn và ngày càng mở rộng ra các cơ sở y tế khác. Cùng với đó khả
năng đánh giá các tổn thương dây chằng chéo trước và sụn chêm khớp gối
qua hình ảnh cộng hưởng từ và nội soi ngày một nâng cao hơn.
Việc chẩn đoán chính xác tổn thương khớp có vai trò quan trọng trong
chỉ định mổ, tiên lượng và dự kiến hướng xử lý tổn thương. Trong chẩn đoán


2

tổn thương dây chằng chéo trước và sụn chêm khớp gối ngoài thăm khám lâm
sàng thì chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là cộng hưởng từ nội soi khớp có vai trò
rất quan trọng. Trong đó hình ảnh cộng hưởng từ là gián tiếp và không phải
ảnh đầy đủ, chính xác các tổn thương thực tế thấy trong mổ nội soi. Trên thực
tế khi tiến hành phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước chúng tôi nhận thấy
có sự khác biệt giữa kết quả chẩn đoán tổn thương sụn chêm trên lâm sàng và
cộng hưởng từ với kết quả trên nội soi vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề
tài nghiên cứu: “Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
của tổn thương sụn chêm khớp gối ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo
dây chằng chéo trước.” với 2 mục tiêu:
Mục tiêu 1:

Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tổn
thương sụn chêm khớp gối.

Mục tiêu 2:

Đối chiếu triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
tổn thương sụn chêm khớp gối ở bệnh nhân phẫu thuật
nội soi tái tạo dây chằng chéo trước.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học khớp gối
Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày.
Sự vững chắc của khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống phức tạp gân cơ, dây
chằng, bao khớp nằm quanh khớp. Nhiều tác giả [2],[3],[4] phân sự vững chắc

của khớp gối làm hai loại: sự vững chắc chủ động được đảm bảo bởi cấu trúc
gân cơ và sự vững chắc bị động được thực hiện qua hệ thống dây chằng, bao
khớp, sụn chêm.Về mặt giải phẫu được nhiều tác giả [3],[4],[5] chia khớp gối
thành ba phần: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong khớp, cấu trúc phần
mềm ngoài khớp.

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [Error: Reference source not found]


4
1.1.1. Cấu trúc xương
Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu cấu thành. Lồi cầu trông như hai bánh
xe có sụn bọc, phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liền
nhau, mặt nông của lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dài
hơn lồi cầu ngoài.
Đầu trên xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâm
lõm thành hai ổ, ổ ngoài rộng phẳng và ngắn hơn ổ trong, giữa hai ổ có hai gai
gọi là gai chày, gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và sau gai.
Xương bánh chè là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằm
trong gân cơ tứ đầu đùi, cho nên được coi như một xương vừng nội gân lớn
nhất trong cơ thể. Mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp với
rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi. Khi gấp duỗi gối, xương bánh chè sẽ
trượt trong rãnh ròng rọc này.
1.1.2. Cấu trúc phần mềm
1.1.2.1. Hệ thống dây chằng, bao khớp
Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong việc đảm bảo sự
vững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên không có vai
trò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều
dây chằng trong chức năng này.
- Dây chằng ngoài bao khớp

+ Phía trước có dây chằng bánh chè, đi từ bờ dưới xương bánh chè chạy
tới bám vào lồi củ xương chày.
+ Hai bên có các dây chằng bên. Dây chằng bên chày đi từ mỏm trên lồi
cầu trong xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày. Dây chằng bên mác đi
từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác, hai dây
chằng này rất quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trượt sang hai bên.


5
+ Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo
cung, hai dây chằng này chỉ là một phần phụ của các cơ và gân
- Dây chằng trong khớp
Gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, hai dây chằng này rất chắc và
bắt chéo nhau trong khe gian lồi cầu, và giữ cho gối khỏi bị trượt theo chiều
trước sau.
+ Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi chạy
xuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xương chày.
+ Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy
xuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày.
1.1.2.2. Các gân cơ
Bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, bán gân, bán mạc
ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía sau.
Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối đồng
thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp ở tư
thế động.
1.2. Sơ lược về giải phẫu và sinh cơ học của dây chằng chéo trước
1.2.1. Giải phẫu và chức năng của dây chằng chéo trước
1.2.1.1

Giải phẫu dây chằng chéo trước.

- Dây chằng chéo trước là một dây chằng nằm trong bao khớp gối, có
chiều dài trung bình khoảng 35mm và chiều ngang trung bình khoảng
11mm.
- Nguyên ủy là mặt sau trong lồi cầu ngoài xương đùi. Chỗ bám vào
xương đùi có hình bán nguyệt.
- Đường đi từ vị trí nguyên ủy, dây chằng chéo trước chạy theo hướng từ
trên xuống dưới, từ sau ra trước và từ ngoài vào trong.


6
- Bám tận vào phía trước trong của diện gian lồi cầu trước xương chày.
Chỗ bám vào xương chày có hình e-lip, trải dài theo chiều trước sau
của mâm chày. Diện bám này hơi lõm ở phía trước và hơi lệch ra ngoài
so với gai chày trong.

Hình 1.2. Vị trí giải phẫu của dây chằng chéo trước[7].
Về cấu tạo, dây chằng chéo trước gồm hai bó: bó trước trong và bó sau
ngoài[15]. Độ căng giãn của mỗi bó là khác nhau phụ thuộc vào mức độ gấp
gối. Do các bó căng giãn khác nhau trong quá trình gấp, duỗi gối nên không
tồn tại điểm đẳng trường duy nhất. Điều này giải thích vì sao thường bị đứt
không hoàn toàn, phần đứt là bó đang ở trong trạng thái căng nhất.

AM: bó trước trong; PL: bó sau ngoài
Hình 1.3. Cấu trúc hai bó của dây chằng chéo trước và sự căng giãn
khác nhau của hai bó khi vận động khớp gối[8].


7
1.2.1.2. Chức năng của dây chằng chéo trước.

Dây chằng chéo trước có nhiều chức năng khác nhau nhưng chức năng
quan trọng nhất là giữ cho mâm chày không bị trượt ra phía trước trong các
động tác gấp duỗi gối, đặc biệt là khi gối gấp 30 0. Bình thường có sự trượt ra
trước của xương chày so với xương đùi khác nhau ở hai chân không quá
3mm. Khi dây chằng chéo trước bị tổn thương sự di lệch này lớn hơn 3 mm.
Ngoài ra, các tác giả còn quan tâm nhiều đến vai trò giữ cho khớp gối không
bị xoay, đặc biệt khi gối duỗi[9].
1.2.2. Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước.

Có bốn cơ chế chính làm tổn thương dây chằng chéo trước khớp gối
trong chấn thương:
- Dạng, gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương chày: Đây
là cơ chế thường gặp nhất trong chấn thương, xảy ra khi chân đang làm
trụ và có một lực tác động từ phía ngoài gối làm cho khớp gối dạng và
gấp, đồng thời xương đùi sẽ xoay trong, trong khi sức nặng của toàn bộ
cơ thể sẽ dồn lên xương chày đang bị giữ cố định. Hậu quả của tư thế
này là làm tổn thương dây chằng và phần mềm phía trong của gối.
- Khép, gấp và xoay ngoài quá mức của xương đùi trên xương chày: Cơ
chế này ít gặp hơn. Các thành phần của bao khớp phía ngoài thường bị
thương tổn trước tiên. Mức độ tổn thương phụ thuộc vào độ lớn của lực
tác động.
- Gối duỗi quá mức: Xảy ra khi có lực tác động trực tiếp vào phía trước
của khớp gối trong lúc khớp gối đang trong tư thế duỗi hoặc khi chân bị
đá mạnh vào khoảng không (cầu thủ sút trượt bóng).
- Gối gấp, có lực tác động trực tiếp vào đầu trên xương chày làm dịch
chuyển mạnh xương chày ra sau: Cơ chế này hay gặp trong tai nạn xe


8
máy, đầu trên của xương chày bị va chạm với một vật chắn ở phía trước

hoặc nạn nhân bị té ngã trong tư thế gối gấp mạnh.
1.3. Sơ lược giải phẫu và cơ sinh học của sụn chêm
1.3.1. Giải phẫu
Sụn chêm của gối, gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bán
nguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới. Sụn
chêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động của
khớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh và
trẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, về
sau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm [10],[11],[12],[13],[14].
1.3.1.1. Sụn chêm trong
Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5-6 cm, đi từ diện trước gai
chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ ngoại
vi dính chặt vào bao khớp trong, sừng sau (16-20 mm) rộng hơn sừng trước
(8-10 mm), sừng trước bám vào mâm chày ngay phía trước gai chày trước và
dây chằng chéo trước. Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơi
bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên trong sau và
gân cơ bán mạc…. Chính mối quan hệ giải phẫu với các thành phần xung
quanh đã làm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗi
gối, điều này theo một số tác giả giải thích vì sao thương tổn sụn chêm trong
hay gặp trong chấn thương khớp gối.
1.3.1.2. Sụn chêm ngoài
Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng hơn
sụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài một chút so
với điểm bám của dây chằng chéo trước ở mâm chày. Sừng trước và sừng sau
của sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng (12-13 mm), sụn chêm ngoài


9
chạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào diện sau gai cùng với
dây chằng đùi SC và dây chằng chéo sau. Trên suốt dọc chu vi, SC ngoài chỉ

dính một phần vào bao khớp bên ngoài. Giữa sừng trước của hai SC có dây
chằng liên gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định.

Hình 1.4. Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp [Error:
Reference source not found]
1.3.2. Cấu tạo mô học
+ Sụn chêm được cấu tạo bởi mô sợi sụn (fibrocartilage) chiếm 75%,
elastin và proteoglycan chiếm 2,5%.
+ Các sợi sắp xếp nhau theo ba chiều trong không gian và đan chéo nhau
rất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ trong ra ngoài chịu sức tải
ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu sức căng, loại đứng dọc vùng
trung gian nối kết các sợi trên, nhờ cấu trúc mô học này giúp sụn chêm có tác
dụng truyền tải lực [15],[16].


10

Hình 1.5. Cấu trúc mô học sụn chêm [Error: Reference source not found]
1.3.3. Mạch máu và thần kinh nuôi sụn chêm
Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn chêm
trong, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm giảm
dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do. Sự
phân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ
ra rằng, sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừng
trước và sừng sau, còn ở sừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm được
cấp máu [17],[18],[19],[20],[21].
- Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạch
máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng
- Vùng trung gian: ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảm
dần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệ

thấp hơn.
- Vùng vô mạch:1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không
có khả năng phục hồi nên thường điều trị cắt bỏ đi phần rách.
Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch
máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng
lưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của SC và đóng vai trò bảo vệ
khớp chống lại những cử động bất thường.


11

Hình 1.6. Hình minh họa cấp máu cho sụn chêm [Error: Reference source
not found]
1.3.4. Cơ sinh học của sụn chêm
Khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi, và mâm
chày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở tư
thế gối gấp duỗi khác nhau. Theo Ahmed và Burke [17] có 50% lực chịu nặng
sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽ
truyền qua sụn chêm ở tư thế gối gập. Sau khi cắt sụn chêm toàn bộ, mặt tiếp
xúc này giảm 75% và tăng điểm chịu lực lên 235% đến 700% so với bình
thường. Sau khi cắt sụn chêm một phần thì mặt tiếp xúc này chỉ giảm 10%, và
chỉ tăng lên 65% điểm chịu lực. Voloshin và Wosk [22] so sánh thấy khớp gối
còn sụn chêm có khả năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so khớp gối
đã bị cắt sụn chêm. Mặt khác sụn chêm khi di chuyển ra trước và ra sau khi
gối gập và duỗi sẽ chịu sự ràng buộc một số thành phần khác nhau, gối duỗi,
sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dây chằng sụn chêm bánh chè và dây chằng
chêm đùi, khi gối gấp, sụn chêm di chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơ
bán màng và dây chằng chéo trước.

12

Hình 1.7. Lực phân bố lên sụn chêm [Error: Reference source not found]
Cơ chế gây thương tổn sụn chêm được Smillie [23] chia ra bốn lực
chính. Lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép, gấp hay duỗi, tuy nhiên
khi bị thương tổn sụn chêm, các lực trên thông thường phối hợp với nhau, tùy
ưu thế của lực nào mạnh mà cho ra hình dạng thương tổn khác nhau. Khi gối
duỗi nhanh sụn chêm không chạy ra trước kịp, bị kẹp giữa hai mặt khớp gây
rách sụn chêm. Khi khớp gối co nữa chừng cùng quá trình xoay cùng lúc với
dạng đột ngột cũng làm cho sụn chêm bị kẹp giữa hai mặt khớp. (Hình 1.6).
Ngoài ra kiểu tổn thương sụn chêm còn tùy thuộc theo tuổi biểu hiện qua độ
dày chắc và chất lượng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi. Người trẻ mặt sụn
khớp dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thường thấy rách dọc. Nguời lớn
trên 30 tuổi chất lượng sụn bắt đầu suy giảm, không hấp thu được các lực
xoay nên cho ra hình dạng rách ngang hoặc rách chéo. Người già sụn
khớp thoái hoá nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăn
của lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường có rách nham nhở.
Khi mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối duỗi tối đa, làm cho mâm
chày xoay ngoài quá mức thường gặp kiểu rách dọc, khi mảnh rách dọc
sụn chêm quá lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vào
trong khuyết lồi cầu và gây kẹp khớp.


13

Hình 1.8. Cơ chế gây tổn thương sụn chêm của gối [23]
1.3.5. Hậu quả của tổn thương sụn chêm
Hậu quả tức thời có thể gây đau, sưng nề kèm theo hạn chế vận động
khớp gối. Làm giảm cơ năng khớp gối do đó lâu dần gây teo cơ tứ đầu đùi
(teo cơ thường xảy ra vào tuần thứ 3 sau chấn thương [24]). Trong một số

trường hợp rách sụn chêm kiểu bucket-handle, mảnh sụn rách có thể kẹt vào
rãnh liên lồi cầu gây kẹt khớp mà bệnh nhân không tìm được cho mình một
động tác hay tư thế nào đó để tháo kẹt thì phải mổ nội soi cấp cứu cắt sụn
chêm. Mặt khác khi sụn chêm bị tổn thương làm tăng lực tỳ đè trực tiếp từ lồi
cầu xương đùi xuống mâm chày, cộng với quá trình viêm của khớp gây tổn
thương sụn khớp...là nguyên nhân của thoái hóa khớp sau này.
1.3.6. Vai trò của sụn chêm
- Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di động
trên bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối. Mặt cong của nó có
tác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30%-55% lực sang ngang, khi có đủ
sụn chêm thì diện tiếp xúc tăng lên 2,5 lần, khi không có sụn chêm sức ép từ
trên lồi cầu xuống mâm chày sẽ tập trung vào một diên tích nhỏ hơn, lâu ngày
sẽ dẫn đến hư mặt khớp ảnh hưởng chức năng của gối. Fairbank [25] là người
đầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm, ông đã quan sát và theo dõi
trong một thời gian dài sau khi cắt sụn chêm toàn bộ của khớp gối và thấy rằng,


14
sự thay đổi mặt khớp và làm tăng theo sự thoái hoá, điều đó làm ảnh hưởng chức
năng. Baratz và Mengator [26] cũng thừa nhận điều này.
- Một số nghiên cứu cho thấy rằng, sừng trước và sừng sau của sụn chêm
cố định vào mâm chày nên khi chuyển động, hình dạng của sụn chêm cũng
thay đổi trong qúa trình gấp duỗi cũng như xoay trong, xoay ngoài, để phù
hợp với diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày, sụn chêm ngoài di
chuyển trước sau nhiều gấp hai lần sụn chêm trong, sự di chuyển của sụn
chêm ngoài là 11,5mm, sụn chêm trong là 5,1mm (Hình 1.6). DeHaven K.E.
[27] chỉ ra rằng, sự chuyển động của sụn chêm ngoài ít nhất là 5-10 độ, sụn
chêm trong là 17-20 độ khi gối gập. Sự thay đổi hình dạng khác nhau này góp
phần tạo nên sự vững chắc cho khớp gối.
- Tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc, phân bố đều hoạt dịch bôi trơn

và dinh dưỡng sụn khớp [14].
- Lấp đầy khe khớp gối, tránh cho bao khớp và hoạt mạc không bị kẹp
vào kẽ khớp [12].

Hình 1.9. Sự chuyển động và xoay trong, xoay ngoài sụn chêm [22]
1.3.7. Phân loại tổn thương sụn chêm.

1.3.7.1. Phân loại tổn thương sụn chêm trên MRI
Có nhiều cách phân loại, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách
phân loại của Quinn và cộng sự (1991) [28]:


15
Độ I: Vùng tăng tín hiệu hình cầu ở trung tâm sụn chêm, không sát với
bất cứ bề mặt nào.
Độ II: Đường tín hiệu nằm trong sụn chêm.
Độ III: Đường tín hiệu lan ra bề mặt của mặt trên hoặc mặt dưới của sụn chêm.
Độ IV: Vỡ, rách sụn chêm thành nhiều mảnh.
1.3.7.1. Phân loại tổn thương sụn chêm theo hình thái
Theo phân loại của Dandy DJ:
- Rách ngang là đường rách chia sụn chêm làm hai phần trên dưới, đường
rách song song với mặt trên lồi cầu. Đường rách bắt đầu từ bờ tự do và cắt
ngang qua thân sụn chêm. Đường rách thường xảy ra dưới bề mặt sụn chêm.

Hình 1.10. Rách SC nằm ngang[31].
- Rách dọc: Đường rách kéo dài dọc theo thân sụn chêm, đường rách
có thể dài hay ngắn, có thể hết hoặc không hết chiều dầy nhưng ở hai
đầu rách vẫn dính với nhau. Tùy theo vị trí đường rách mà có hai loại
khác nhau:

16
+ Rách dọc đơn thuần: Phần rách sụn chêm vẫn nằm sát với sụn chêm lành.
+ Rách quai xách: Phần ngoại vi của sụn chêm đã trượt vào phía trung
tâm của khớp và kẹt trong khe khớp.

Hình 1.11. Rách dọc chu vi


17

Hình 1.12. Rách dọc chu vi [31].
- Rách vạt: Kết hợp rách ngang hay rách chiều dày với một đường rách
dọc,có thể gặp tổn thương kiểu kiểu quai xô nước đứt ở giữa hoặc ở hai đầu.
- Rách chiều dày: Đường rách vuông góc hết chiều dày của sụn chêm.
- Rách phức tạp: Rách toàn bộ sụn chêm, tổn thương có thể là phối hợp
của nhiều loại rách.
- Rách thoái hóa: tổn thương có thể là những xơ tướp nhỏ ở mép sụn
chêm do thoái hoá.
1.4. Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước và sụn chêm
Chẩn đoán thương tổn dây chằng chéo trước, sụn chêm cần dựa vào các
yếu tố lâm sàng (triệu chứng, khám gối) và các triệu chứng cận lâm sàng
(điện quang, MRI). Trong nội soi thương tổn dây chằng chéo trước, sụn chêm,
có thể được khẳng định chắc chắn tuy nhiên hiếm khi dùng nội soi chỉ với
mục đích chẩn đoán.


18
1.4.1. Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước

1.4.1.1. Lâm sàng của đứt dây chằng chéo trước.
- Các triệu chứng cơ năng:
Tùy vào bệnh nhân đến viện trong giai đoạn cấp tính hay mạn tính sau
chấn thương khớp gối mà biểu hiện các triệu chứng lâm sàng có khác nhau.
+ Giai đoạn cấp tính: Biểu hiện của một tình trạng cấp tính của tổn
thương. Khớp gối sưng nề, bầm tím, đau và hạn chế vận động nhiều, tràn máu
khớp gối. Các triệu chứng này thường bao giờ cũng có. Điều này làm cho việc
thăm khám DCCT trở nên khó khăn.
+ Giai đoạn mạn tính: Sau một thời gian, các triệu chứng cấp tính của
khớp gối giảm đi, thay vào đó là các triệu chứng mạn tính của tình trạng di
chứng khớp gối sau chấn thương. Bệnh nhân có cảm giác lỏng lẻo khớp, nhất
là khi chạy và khi lên xuống cầu thang. Đau khớp gối tùy theo mức độ tổn
thương của sụn chêm, sụn khớp. Đau làm bệnh nhân hạn chế vận động khớp
gối. Cơ đùi bên tổn thương teo nhỏ. Có thể có tiếng lục cục khớp khi gấp duỗi
gối hoặc tình trạng kẹt khớp kèm theo.
- Các nghiệm pháp thăm khám DCCT.
+ Dấu hiệu Lachman.
Cách tiến hành: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 20-30 0. ở tư thế
này khớp gối được gọi là “được mở khóa”, thành phần duy nhất chống lại sự
di động ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi là DCCT. Người khám một
tay giữ đầu dưới xương đùi của bệnh nhân, một tay để sau gối và kéo đầu trên
xương chày ra trước bằng lòng bàn tay và bốn ngón tay, ngón cái để ở khe
khớp trước trong để cảm nhận sự trượt ra trước của mâm chày so với xương
đùi. Khi thăm khám dấu hiệu Lachman trước bao giờ cũng phải so sánh hai
bên. Khi xương chày trượt ra phía trước nhiều hơn bên đối diện 3mm là có
biểu hiện bệnh lý.
+ Dấu hiệu ngăn kéo trước.


19

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn
khám, khớp háng gấp 450 và khớp
gối gấp 900. Người khám ngồi đè lên
một phần mu bàn chân của người
bệnh cần khám để cố định bàn chân, hai bàn tay đặt phía sau gối để cảm nhận
sự trùng của các cơ bán gân, cơ thon, cơ nhị đầu đùi…, dùng tay kéo mạnh
đột ngột đầu trên của xương chày ra phía trước. Khi DCCT bị đứt, đầu trên
của xương chày sẽ chuyển động ra phía trước. Tương tự dấu hiệu Lachman
trước, khi đánh giá kết quả của dấu hiệu ngăn kéo trước cũng phải so sánh với
chân lành. Khi xương chày trượt ra trước nhiều hơn bên đối diện 3mm là có
biểu hiện bệnh lý.
+ Nghiệm pháp Pivot- Shift.
Bệnh nhân nằm ngửa. Người khám ngồi ở phía dưới cùng bên với chi
bị tổn thương. Nghiệm pháp được tiến hành với tư thế gối gấp 90 0 rồi cho
duỗi từ từ (phương pháp của Hughton và Losee) hay làm theo kiểu ngược lại
(phương pháp của Mac Intosh) đồng thời cẳng chân được xoay trong và người
khám tác động một lực vào phía ngoài gối tạo nên tư thế xoay trong. Dấu hiệu
này dương tính khi mâm chày bán trật ra trước rồi trở lại ra sau và gây dấu
hiệu giật cục khi gấp gối khoảng 300.
1.4.1.2.Cận lâm sàng của đứt DCCT.
- Chụp X quang thường quy khớp gối.
Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không thể thiếu trong chấn thương
cấp tính của khớp gối. Chụp X quang khớp gối thường chụp tư thế thẳng, tư
thế nghiêng và chụp hai bên để so sánh. Phim chụp X quang thường quy khớp
gối không cho phép xác định hình ảnh của dây chằng chéo trước cũng như các
mô mềm khác. Trên phim chụp có thể chẩn đoán được các trường hợp bong


20
diện bám của dây chằng chéo trước. Ngoài ra nó còn cho phép đánh giá tình

trạng gãy vỡ xương, trật khớp, hẹp khe khớp, thoái hóa khớp…
Một số dấu hiệu trên phim chụp X quang thường quy khớp gối cho
phép gợi ý đến tổn thương đứt dây chằng chéo trước như gãy Segond, vỡ gai
chày, vôi hóa xương dưới sụn, hẹp khe khớp sau chấn thương…
- Chụp X quang lượng hóa dấu hiệu Lachman trước.
Nguyên lý của phương pháp này là tác động một lực nhất định vào đầu
trên xương chày theo hướng từ sau ra trước như khi tiến hành nghiệm pháp
Lachman trước, rồi chụp X quang để xác định độ di lệch của mâm chày so với
lồi cầu đùi. Bình thường, khoảng cách giữa đường kẻ tiếp tuyến với bờ sau lồi
cầu xương đùi và song song với trục của xương chày tới bờ sau đầu trên
xương chày gần như bằng không. Nếu xương chày dịch ra trước so với đường
kẻ này là dấu hiệu Lachman trước dương tính trên phim chụp. Để tránh nhiễm
xạ cho người thăm khám trong khi chụp, một số tác giả đã đề nghị sử dụng
một hệ thống khung kéo để tạo ra dấu hiệu Lachman trước.
- Chụp cộng hưởng từ khớp gối.
Chụp CHT khớp gối thường được thực hiện trên các lát cắt đứng dọc,
đứng ngang và các lát cắt ngang, sử dụng các chuỗi xung SE trên T1W, T2W
và chuỗi xung STIR. Các lát cắt được thực hiện với độ dày 3-5mm. Ngoài ra
các tác giả còn khuyên sử dụng các lát cắt theo mặt phẳng chếch dọc theo trục
của dây chằng chéo trước. Một số chuỗi xung khác cũng được sử dụng trong
chụp cộng hưởng từ khớp gối như gradient- echo (GRE), fat saturated (FAT
SAT)… và có thể tiến hành các lát cắt mỏng hơn khi cần thiết. Hình ảnh cộng
hưởng từ trong tổn thương dây chằng chéo trước khớp gối có thể quan sát
được trên nhiều mặt phẳng khác nhau, với các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp
của tổn thương.


21
1.4.2. Chẩn đoán tổn thương sụn chêm

1.4.2.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng cơ năng của rách sụn chêm: sưng khớp, đau khớp, hạn
chế vận động khớp, teo cơ đùi, kẹt khớp, đặc hiệu cho thương tổn sụn
chêm.Trong số các triệu chứng điển hình có dấu hiệu kẹt khớp, nhưng hiếm
khi thấy. Kẹt khớp là tình trạng gối không thể duỗi gối ra được, nhưng lại vẫn
có thể gấp được hoàn toàn. Kẹt gối có thể thấy sau tai nạn, đặc biệt là chơi thể
thao, mà có động tác vặn khớp gối. Cũng có thể gặp trong khi dứng lên ở tư
thế ngồi xổm lâu. Kẹt gối thường đau và khó đi lại vì gối ở tư thế gấp. Kẹt
khớp là do di chuyển các thành phần bên trong gối như mảnh sụn chêm bong
ra dọc theo chiều dài của nó (quai xô) bị kẹt vào trong rãnh liên lồi cầu.
Thông thường bệnh nhân bao giờ cũng tìm được cho mình một động tác hay
tư thế nào đó để tháo kẹt. Rất hiếm khi kẹt khớp không tự tháo.
Phần lớn không có dấu hiệu kẹt khớp, tổn thương sụn chêm thỉ biểu
hiện bằng đau không điển hình, thay đổi cả cường độ cũng như tiến triển.
Thông thường, người ta không thể nghĩ tới bệnh của sụn chêm nhất là trong
những trường hợp không có chấn thương.
Tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn trong giai đoạn cấp tính
hay mạn tính sau chấn thương khớp gối mà biểu hiện các triệu chứng lâm
sàng có khác nhau:
Giai đoạn cấp tính: Biểu hiện gối sưng nề, đau hạn chế vận động, có thể
có tràn máu ổ khớp.
Giai đoạn mạn tính: Sau một thời gian, các triệu chứng cấp tính của
khớp gối giảm đi, thay vào đó là các triệu chứng mạn tính của tình trạng di
chứng khớp gối sau chấn thương. Bệnh nhân đau, hạn chế vận động khớp gối,
có thể có dấu hiệu lục cục khớp, kẹt khớp, cơ đùi bên tổn thương teo nhỏ.


22
* Khám lâm sàng:

- Hỏi cơ chế gây chấn thương: giúp gợi ý đến tổn thương.
- Tràn dịch khớp gối ngay sau chấn thương thường tương ứng với máu
tụ. Điều này dễ được phát hiện bằng dấu hiệu “bập bềnh xương bánh ché”.
Khám đánh giá tổn thương sụn chêm:
+ Tìm điểm đau chói: Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 90 dùng
ngón tay miết theo hướng đi của sụn chêm tức điểm nằm giữa xương chầy và
xương đùi.
+ Nghiệm pháp MC Murray.
Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 90. Người khám một tay lấy gối
của bệnh nhân bằng ngón tay cái và ngón tay giữa đặt vào khe khớp, một tay
nắm lấy cổ chân bệnh nhân. Lúc này cho gối duỗi ra từ từ kết hợp với xoay
trong và xoay ngoài cẳng chân. Khi sụn chêm bị tổn thương thì nghe thấy
tiếng lục cục trong khớp hoặc có thể cảm nhận qua các ngón tay giữ gối của
của bện nhân (Mac Murray dương tính).
+ Nghiệm pháp Appley:
Bệnh nhân nằm sấp gối gấp 90. Ép dùng ngón tay, tạo lực ép từ mâm chày
lên lồi cầu đùi, kèm theo xoay trong và xoay ngoài cẳng chân. Nếu sụn chêm
rách mảnh rời bị ép kẹt vào giữa khe khớp và gây đau chói ở bên sụn chêm rách.
Kéo giãn: Tư thế tương tự nhưng dung lực kéo giãn khe khớp gây đau
để phân biệt với đau do đứt dây chằng bên với đau do rách sụn chêm.


23

Điểm đau chói khe khớp

Nghiệm pháp MC Murray

Nghiệm pháp Appley

Hình 1.13. Hình ảnh thăm khám sụn chêm [30]
1.4.2.2. Cận lâm sàng
* Chụp X Quang:
 X Quang thường quy:
- Tư thế chụp: + Thẳng, nghiêng, chụp xương bánh chè nghiêng.
+ Chụp hai bên khớp để so sánh.
+ Chụp khớp gối có chịu tải: đứng chống một chân.
- Phương pháp này không thấy trực tiếp tổn thương sụn chêm, dây
chằng, chỉ cho phép loại trừ các tổn thương, bệnh lý khác như gãy xương, giật
đứt xương, dị vật khớp gối, thoái hóa khớp, viêm xương sụn khớp.
* Chụp cản quang khớp:
Chụp gối cản quang: là chụp gối thông thường nhưng có bơm thuốc cản
quang vào trong ổ khớp. Nó cho phép nhìn rõ xung quanh sụn chêm, các chỗ
bong cũng như các chỗ rách.
- Trước đây một số tác giả như werdorff K.R và Robinson H {1905},
Hoffa.A{1906}, Dittmar O, Magnusson W và Long L sử dụng khí làm chất
đối quang bơm vào khớp gối để phát hiện những thương tổn phần mềm nội
khớp gối. Và đã phát hiện được 90-95 % có tổn thương sụn chêm.


24
- Phương pháp này không cho phép khảo sát hình ảnh các dây chằng
chéo, và là phương pháp xâm nhập, hiện nay ít được dùng ở nước ta.
* Chụp cộng hưởng từ:
Chụp cộng hưởng từ ( Magnetic Resonance Imaging- MRI) Là loại
khám nghiệm cho phép khẳng định bệnh lý của sụn chêm.
- Phương pháp tạo ảnh Cộng hưởng từ được Bloch và Purcell phát hịên
năm 1945, đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damanian và Hankes
mới ghi được những hình ảnh đầu tiên trên người. Đến nay phương pháp chẩn
đoán hình ảnh này càng đươc đáp ứng rộng rãi.

- Hình ảnh có được bằng kĩ thuật này hơn hẳn các hình ảnh về y học có
từ trước tới nay như X quang, CT Scaner, Siêu âm, đồng vị phóng xạ vì độ
phân giải cao, có được các lớp cắt theo đủ mọi chiều, không gây nguy hiểm.
Là kỹ thuật cho phép thấy rõ hỡnh ảnh và những biến đổi về cấu trúc của các
tổ chức mô mềm. Do đó có thể đánh giá trực tiếp dây chằng, sụn chêm,
xương dưới sụn, phần mềm xung quanh khớp gối và những cấu trúc giải phẫu
nhỏ hơn.
a. Một số hạn chế của phương pháp CHT:
- Giá thành xét nghiệm cao.
- Bệnh nhân không được giữ trong cơ thể những vật dụng bằng kim loại
như máy tạo nhịp tim, một số van tim nhân tạo, các dẹp mạch máu sọ, đinh
nội tủy xương, ống nội khí quản.
Các nhược điểm trên đang dần được các nhà tạo máy khắc phục để tạo
ảnh bằng cộng hưởng từ là một xét nghiệm ngày càng phổ biến rộng rãi hơn.[9].
b. Kĩ thuật chụp cộng hưởng từ khớp gối :
- Kỹ thuật chụp CHT khớp gối được nhiều tác giả mô tả, nhưng không
hoàn toàn thống nhất với nhau, tùy thuộc vào từ lực của máy và tổn thương
cần tìm và sau đây là một số nguyên tắc chung:


25
Khớp gối được đặt trong một ăngten thích hợp (ăngten khớp gối ), tư
thế gấp 15 độ.
- Cần chụp ít nhất hai mặt phẳng {MP}: đứng ngang và đứng dọc, điều
này mang lại những thông tin bổ xung nhau giúp tránh đươc nhiều bẫy dẫn
đến chẩn đoán sai do ảnh hưởng của hiệu ứng thể tích khối bán phần ở những
cấu trúc có kích thước nhỏ. Để đánh giá sụn chêm, MP, đứng dọc là thích hợp
nhất để khảo sát sừng trước, sau và những điểm cố định SC, MP trán khảo sát
tốt nhất là phần giữa của SC. Những lát cắt ngang thì cho kết quả kém rõ hơn
do hiệu ứng khối từng phần của nó về bề mặt khớp.

Đối với các dây chằng chéo cần thưc hiện mặt cắt đứng dọc-chếch,
song song với trục của chúng để có sự thuận lợi nhất trong việc đánh giá sự
toàn vẹn của chúng.
- Chụp với lát cắt mỏng, có độ dày 1- 4mm, tùy theo công suất của
nam châm.
- Sử dụng chuỗi xung T1 và T2 bổ xung nhau. T1cho phép xác định tốt
giải phẫu, nhưng vì phù nề và dịch khớp giảm tín hiệu nên không phân biệt
được với bao gân và dây chằng cũng có tín hiệu thấp. Trên T2 hình thái của
các cấu trúc giải phẫu kém rõ hơn, nhưng phù nề và dịch thì tăng tín hiệu,
khác biệt nhau rõ tạo tạo ra sự tương phản giữa những cấu trúc bình thường
và bất thường, đặc biệt đối với dây chằng chéo trước, vì dùng đơn độc một
chuỗi xung đôi khi nó trông như bị rách .
Kĩ thuât như sau: Lát cắt đứng ngang có hướng song song với bờ sau
của hai lồi cầu xương đùi trên MP ngang đồng thời vuông góc với đường khe
khớp đùi chày trên MP đứng dọc và đứng ngang.
Để khảo sát tốt dây, nhiều tác giả khuyên nên chụp bổ xung lát cắt theo
hướng trục của dây chằng này, đó là mặt phẳng chếch dọc, tạo góc 70-75º so
bờ sau của hai lồi cầu xương đùi trên MP ngang. Trong trường hợp còn nghi
ngờ chẩn đoán, ta có thể sử dụng MP đứng ngang chếch song song với mái