ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHÁC đồ PTMB (PPI, TETRACYCLINE, METRONIDAZOLE, BISMUTH), PTAB (PPI, TETRACYCLINE, AMOXICILLIN, BISMUTH) TRONG điều TRỊ LOÉT HÀNH tá TRÀNG DO HELICOBACTE

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

HOÀNG THỊ OANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ PTMB
(PPI, TETRACYCLINE, METRONIDAZOLE, BISMUTH),
PTAB (PPI, TETRACYCLINE, AMOXICILLIN, BISMUTH)
TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG DO
HELICOBACTER PYLORI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ OANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ PTMB

(PPI, TETRACYCLINE, METRONIDAZOLE, BISMUTH),
PTAB (PPI, TETRACYCLINE, AMOXICILLIN, BISMUTH)
TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG DO
HELICOBACTER PYLORI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số
: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Ngọc Ánh

HÀ NỘI - 2018


3

MỤC LỤC


4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU

H.pylori

Helicobacter pylori

PTMB

Proton - pump inhibitor, Tetracyline, Metronidazole, Bismuth

PTAB

Proton - pump inhibitor, Amoxicillin,
Metronidazole, Bismuth

PCR

Polymerase Chain Reaction

CagA

Cytotoxin - associated gene A

VacA

Vacuolating cytotoxin A

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa

(+)

Dương tính

(-)

Âm tính


5

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC HÌNH ẢNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loét hành tá tràng là bệnh lý khá phổ biến và với sự phát hiện ra
Helicobacter Pylori (H.pylori) năm 1983 đã tạo nên một bước ngoặt lớn trong
bệnh học tiêu hóa nói chung và loét hành tá tràng nói riêng. Nguyên nhân
chính gây loét hành tá tràng (> 90%) là do vi khuẩn H.pylori, có ít nhất 50%
dân số trên thế giới nhiễm H.pylori. Nhiễm H.pylori theo thời gian tiến triển
lâu dài sẽ dẫn đến các hậu quả nặng nề như: loét dạ dày hoặc tá tràng (được
báo cáo phát triển từ 1-10% bệnh nhân viêm), ung thư dạ dày (0,1-3%), và u
lymphoma liên quan dạ dày (<0,01%)[1]. Trên thế giới loét hành tá tràng do
H.pylori chiếm tỷ lệ 70 - 95%[2]. Các nghiên cứu ở Việt Nam tỉ lệ loét hành
tá tràng do H.pylori là 80%[3]. Việc tiệt trừ H.pylori đóng một vai trò chủ
chốt trong điều trị bệnh loét hành tá tràng và việc tiệt trừ này làm giảm tỉ lệ tái
phát ổ loét[7]. Trong những năm 90, phác đồ điều trị 3 thuốc gồm một thuốc
ức chế proton hoặc muối bismuth, phối hợp với clarithromycin và amoxicillin

hoặc metronidazole cho kết quả diệt trừ H.pylori cao (> 90%) và an toàn[8]
[9]. Hiện nay do vi khuẩn H.pylori kháng kháng sinh nên hiệu quả điều trị của
phác đồ 3 thuốc giảm nhiều với tỷ lệ thành công từ 50 - 70%[10]. Theo
khuyến cáo của Maastricht IV phác đồ 4 thuốc có Bismuth được xem như là
phác đồ thay thế đầu tiên ở những vùng có tỷ lệ kháng kháng sinh vượt quá 15
- 20%[13]. Theo khuyến cáo của hội tiêu hóa Việt Nam năm 2013 phác đồ 3
thuốc dùng trong 10 - 14 ngày có thể được sử dụng ở miền Bắc và miền
Trung tuy nhiên tại Việt Nam có tỷ lệ kháng kháng sinh cao và đặc biệt với
clarithromycin là 5,5% (tiên phát) và thứ phát là 70% tại Hà Nội theo Nguyễn
Thúy Vinh năm 2004[11], tại Hồ Chí Minh: 38,5% (tiên phát) theo Lê Đình


8
Minh Nhân năm 2006[12]. Vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá
hiệu quả của phác đồ PTMB, PTAB trong điều trị loét hành tá tràng do
nhiễm Helicobacter pylori tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” nhằm mục
tiêu sau:
1.

Đánh giá hiệu quả tiệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ PTMB,
PTAB trong điều trị loét hành tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori

2.

Đánh giá tác dụng giảm đau của hai phác đồ.

3.

Nhận xét tác dụng không mong muốn của hai phác đồ.

9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Helicobacter pylori và cơ chế gây bệnh
1.1.1. Lịch sử phát hiện
Năm 1982, Robin Warren và Barry Marshall đã phân lập được chủng vi
khuẩn mới từ mẫu sinh thiết dạ dày của một bệnh nhân loét hành tá tràng và
đặt tên là Campylobacter pylori. Năm 1983, các ông đã nuôi cấy thành công
chủng vi khuẩn này và công trình nghiên cứu này được đăng trên tạp chí
Lancet. Những nghiên cứu tiếp theo cho thấy Campylobacter pylori khác hẳn
với những Campylobacter về đặc điểm sinh hóa học, do đó Goodwin và cộng
sự đề nghị xếp vào giống Helicobacter. Tháng 6 năm 1989, Thompson phát
hiện thành phần 16S RNA nhiễm sắc thể đặc trưng cho Campylobacter pylori,
mà không có ở Campylobacter. Từ đó Campylobacter pylori có tên là
Helicobacter pylori. [14 - 15].
1.1.2. Đặc điểm vi khuẩn học
H.pylori là một vi khuẩn gram âm ái khí. Dưới kính hiển vi điện tử,
H.pylori có hình chữ S dài 0,5-3µm, có 1-6 lông mảnh ở một đầu. Ban đầu,
H.pylori nằm ở hang vị nhưng theo thời gian, vi khuẩn sẽ di chuyển lên các
vùng phía trên của dạ dày. Trong điều kiện không thuận lợi hoặc sau điều trị
bằng một kháng sinh, H.pylori có thể chuyển thành dạng hình cầu. H.pylori
thường nằm dưới lớp chất nhầy phủ bề mặt niêm mạc dạ dày, có khi thấy
H.pylori trong lòng khe tuyến nông trên gần bề mặt niêm mạc.[2]
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
−

Cơ chế gây loét dạ dày của H.pylori như sau:

− Nhờ có cấu trúc xoắn và lông mảnh ở một đầu, vi khuẩn H.pylori dễ dàng di


10
chuyển luồn sâu dưới lớp nhầy của bề mặt niêm mạc dạ dày nơi có pH trung
tính hơn và cư trú an toàn ở đó. Sau khi vận động vào trong lớp nhầy dạ dày,
H.pylori bám dính vào biểu mô tiết ra nhiều men urease, phân hủy urea thành
ammoniac trong dạ dày, gây kiềm hóa môi trường xung quanh, giúp H.pylori
tránh được sự tấn công của acid - pesin trong dịch vị đồng thời H.pylori sẽ tiết
ra các nội độc tố (endocytotoxin) gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô
dạ dày, gây thoái hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid - pepsin
thấm vào tiêu hủy, gây trợt rồi loét.
− Do vi khuẩn H.pylori gây tổn thương niêm mạc dạ dày sẽ làm giảm tiết
somatostatin. Chất này được sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trong
niêm mạc ống tiêu hóa trong đó có dạ dày. Lượng somatostatin giảm sẽ gây
tăng gastrin máu từ tế bào G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin-17 (từ hang
vị), còn gastrin-34 (từ tá tràng) tăng không đáng kể. Hậu quả trên làm tăng tế
bào thành ở thân vị, tăng tiết acid HCl và kèm theo là tăng hoạt hóa
pepsinogen thành pepsin. Đây là 2 yếu tố tấn công chính trong cơ chế bệnh
sinh của loét dạ dày tá tràng.
− H.pylori sản xuất ra nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân
trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng các yếu tố trung gian
hóa học trong viêm (các Interleukin, các gốc oxy tự do), giải phóng ra yếu tố
hoạt hóa tiểu cầu - một chất trung gian quan trọng trong viêm, làm cho biểu
mô phù nề hoại tử, long tróc, bị acid- pepsin ăn mòn dẫn đến trợt rồi loét. Cơ
thể bị nhiễm H.pylori, sản xuất ra kháng thể chống lại H.pylori. Các kháng thể
này lại gây phản ứng chéo với các thành phần tương tự trên các tế bào biểu
mô dạ dày của cơ thể, gây tổn thương niêm mạc dạ dày.
− Cơ thể bị nhiễm H.pylori sản xuất kháng thể chống lại H.pylori. Các kháng

thể gây phản ứng chéo với các thành phần tương tự trên các tế bào biểu mô dạ
dày của cơ thể, gây tổn thương niêm mạc dạ dày[2].


11
−

Cơ chế loét hành tá tràng do H.pylori như sau:

− Nhiễm H.pylori gây viêm dạ dày mạn tính, làm giảm chức năng tế bào D dẫn
đến ức chế Somatostatin. Ức chế tế bào D làm giải phóng Gastrin và làm tăng
acid ở dạ dày.
− Acid - pepsin dội xuống tá tràng tăng lên làm cho niêm mạc tá tràng thay đổi,
tạo nên những đám dị sản dạ dày ở tá tràng.
− Dị sản dạ dày tiết chế chất nhầy kiểu hang vị tạo thuận lợi giúp H.pylori cư
trú.

Hình 1.1. Sơ đồ nhiễm Helicobacter pylori
( />

12
1.1.4. Vai trò của H.pylori trong bênh lý tiêu hóa
−

Nhiễm H.pylori có thể gây các bệnh lý như sau:

− Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
− Viêm dạ dày cấp tính và mạn tính
− Hội chứng khó tiêu chức năng
− Loét dạ dày hành tá tràng

− Ung thư dạ dày và U lympho
−

Năm 1994, ủy ban quốc tế về nghiên cứu ung thư đã xếp H.pylori là
yếu tố hàng đầu gây ung thư dạ dày.
1.2. Loét hành tá tràng
1.2.1. Định nghĩa
Loét hành tá tràng là tình trạng niêm mạc bị tổn thương bề mặt vượt quá
lớp cơ niêm do tác động của dịch vị dạ dày. Kích thước ổ loét thường từ 3mm
đến vài cm. Đây là một bệnh đã được biết từ lâu và khá phổ biến trên thế giới
cũng như ở Việt Nam. Mặc dù đã có những tiến bộ lớn trong chẩn đoán và
điều trị, nó vẫn là một vấn đề sức khỏe lớn bởi số lượng bệnh nhân nhiều, tính
chất của bệnh là mạn tính và dễ tái phát, chi phí điều trị cao và có thể gây một
số biến chứng. [16]
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng

− Đau bụng chủ yếu ở vùng thượng vị là triệu chứng gần như hằng định của
bệnh này. Đau có thể từ mức độ khó chịu âm ỉ đến dữ dội. Tùy thuộc vào vị
trí ổ loét, tính chất đau có ít nhiều khác biệt:
− Loét hành tá tràng thường xuyên xuất hiện lúc đói hoặc sau bữa ăn 2 - 3 giờ,
đau trội lên về đêm, ăn vào hoặc sử dụng các thuốc trung hòa acid thì đỡ đau
nhanh.
− Đau âm ỉ, kéo dài hoặc thành cơn nhưng có tính chất chu kỳ và thành từng
đợt. Vì vậy, khai thác tiền sử của các đợt đau trước đó rất có giá trị đối với


13
chẩn đoán.
− Nôn hoặc buồn nôn, đầy bụng, khó tiêu:
− Cảm giác buồn nôn, nôn xuất hiện khi dạ dày đang tiêu hóa thức ăn. Bệnh

nhân có cảm giác đầy bụng, khó tiêu, chán ăn. Nếu nôn ra được, người bệnh
sẽ cảm thấy dễ chịu, cơn đau cũng giảm đi.
− Ợ chua, ợ hơi, nóng rát thượng vị:
− Rối loạn tiêu hóa:
− Do quá trình tiêu hóa không được như bình thường. Bệnh nhân có thể bị đi
ngoài phân sống, tiêu chảy hoặc táo bón. Có những người bị đi ngoài phân
đen mà không hề có triệu chứng đau bụng.
− Khám bụng: thường không thấy gì đặc biệt, đôi khi có thể thấy bụng trướng
hoặc co cứng nhẹ.
1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng
− Chụp dạ dày tá tràng có Barite, áp dụng ở những đơn vị cơ sở y tế chưa có
máy nội soi dạ dày tá tràng, trên phim chụp có thể thấy:
− Hình ảnh ổ loét: là ổ đọng thuốc hình tròn, hình oval…
− Sự thay đổi hình dạng vùng quanh ổ loét: biến dạng các nếp niêm mạc ở thân
và phình vị dạ dày, biến đổi về hình ảnh tiền môn vị hoặc tá tràng.
− Góp phần phân biệt ổ loét lành tính và ổ loét ung thư.
− Nội soi dạ dày tá tràng: được coi là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn
đoán xác định loét. Ngoài ra, nội soi còn cung cấp các thông tin: vị trí, số
lượng, kích thước, tính chất ổ loét: cấp hay mạn tính, nông - sâu, bờ đều hoặc
không đều, đáy sạch hay có chất hoại tử và các tổn thương kèm theo như
viêm, trợt.
Khi nội soi ổ loét được mô tả theo các giai đoạn:


14
− Ổ loét đang hoạt động: A
• A1: thành ổ loét thẳng đứng, bờ cao, không đều, đáy tròn nhẵn, sạch,
có thể có chất xuất tiết đọng. Niêm mạc xung quanh ổ loét mềm, phù nề sung
huyết, niêm mạc xa ổ loét có thể bị viêm teo, các nếp niêm mạc giảm.
• A2: ổ loét nông hơn, nhỏ hơn. Tổ chức hạt bắt đầu thay thế cho tổ

chức hoại tử.
− Lành ổ loét: H
• H1: niêm mạc xung quanh giảm phù nền sung huyết, đáy ổ loét thu
nhỏ. Tổ chức hạt dần thay thế toàn bộ tổ chức hoại tử.
• H2: tổ chức của niêm mạc được tái tạo, ổ loét nhỏ hơn. Có thể chỉ còn
một khe nhỏ hoặc phẳng. Các nếp niêm mạc đỡ phù nhiều, tạo nếp nhăn xung
quanh ổ loét.
− Liền sẹo ổ loét: S
− S1: liền sẹo đỏ. Tổ chức xơ thay thế tạo thành vết sẹo. Bờ ổ loét, niêm mạc
xung quanh phù nề nhẹ.
− S2: liền sẹo trắng: tổ chức xơ thay thế hoàn toàn. Niêm mạc xung quanh ổ
loét hoàn toàn bình thường, chỉ còn lại vết sẹo trắng.
− Chụp cắt lớp vi tính: ít dùng do giá thành đắt, thường được chỉ định khi nghi
ngờ có biến chứng: loét dò vào ổ bụng, nghi ung thư
1.2.4. Chẩn đoán xác định
− Dựa vào triệu chứng lâm sàng
− Hình ảnh trên phim XQ
− Đặc điểm và những tổn thương trên nội soi
1.2.5. Các phương pháp chẩn đoán và phát hiện Helicobacter pylori
1.2.5.1. Phương pháp chẩn đoán không xâm nhập
− Xét nghiệm huyết thanh: dùng kỹ thuật miễn dịch gắn enzyme để phát hiện


15
kháng thể IgG kháng H.pylori. Phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu là
85% và 79%. Sau khi điều trị thành công thì kháng thể vẫn tồn tại và chẩn
đoán huyết thanh vẫn còn dương tính từ 6 - 12 tháng. Do vậy hội nghị châu Á
- Thái Bình Dương T8/1997 khuyến cáo không nên dùng test huyết thanh làm
phương tiện xác định tiệt trừ H.pylori
− Test thở: sử dụng carbon đánh dấu C13 hoặc C14. Độ nhạy và độ đặc hiệu của

test là 95%. Có thể được sử dụng trước và sau điều trị. Âm tính giả khi dùng
PPI, kháng sinh, bismuth.
− Test phát hiện kháng nguyên trong phân: việc sử dụng kháng thể đơn dòng
cho độ chính xác cao (độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 95%).
1.2.5.2. Phương pháp chẩn đoán xâm nhập
− Test nhanh urease: nhanh, rẻ. Độ nhạy và độ đặc hiệu > 90%. Âm tính giả khi
dùng PPI, kháng sinh, bismuth
− Nuôi cấy: đây là phương pháp đặc hiệu nhất 100% trong chẩn đoán H.pylori,
cho phép phát hiện tính nhạy cảm kháng sinh, làm kháng sinh đồ , định được
type H.pylori. Tuy nhiên có kết quả chậm (3 - 5 ngày), không biết được tình
trạng bên trong của niêm mạc dạ dày, độ nhạy thấp (77 - 92%), chưa thể thực
hiện được ở tất cả các cơ sở y tế.
− Mô bệnh học: phụ thuộc số lượng mẫu sinh thiết, vị trí mẫu sinh thiết. Theo hệ
thống Sydney khuyến cáo sinh thiết 2 mẫu ở hang vị và thân vị. Độ nhạy cao 90
- 98%, độ đặc hiệu 90 - 98%, đánh giá được niêm mạc dạ dày. Nhược điểm là
cho kết quả chậm, hạn chế nhận biết H.pylori với các vi khuẩn khác, không biết
được tính đề kháng kháng sinh, không biết được type vi khuẩn.
− PCR: xác định chính xác các type của H.pylori, phát hiện các chủng đột biến,
có độ nhạy (94 - 100%) và độ đặc hiệu cao 100%. Không nhất thiết phải có
H.pylori còn sống, giữ được mảnh sinh thiết lâu ngày cho đến khi cần làm, có
giá trị khi kiểm tra sau điều trị. Tuy nhiên không thể kiểm tra được tính nhạy
cảm kháng sinh, không biết được tình trạng bên trong của niêm mạc dạ dày,


16
tốn hóa chất, đắt tiền, không thực hiện được ở tất cả các cơ sở y tế. Nếu dây
nội soi rửa và khử trùng không kĩ có thể làm sai lệch kết quả.
1.2.6. Điều trị Helicobacter pylori
1.2.6.1. Nguyên tắc
− Cần bắt buộc làm xét nghiệm H.pylori trước.

− Sử dụng kháng sinh đường uống, không dùng kháng sinh đường tiêm.
− Phải điều trị phối hợp thuốc giảm tiết acid với ít nhất 2 loại kháng sinh.
− Không dùng một loại kháng sinh đơn thuần
1.2.6.2. Phác đồ lựa chọn ban đầu: Chỉ ở nơi kháng
Clarithromycin < 15%. Khi dùng 14 ngày hiệu quả hơn 7 ngày
[1]
− Thuốc ức chế bơm proton (PPI) và 2 trong 3 kháng sinh:
− Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày.
− Amoxicillin 1000mg x 2 lần/ngày.
− Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày.
1.2.6.3. Phác đồ 4 thuốc thay thế : khi có kháng kháng sinh
hoặc tại vùng có tỉ lệ kháng clarithromycin trên 15% phác đồ
4 thuốc có bismuth hoặc không có bismuth được khuyên
dùng :
− Thuốc ức chế bơm proton (PPI).
− Bismuth 120 mg x 4 lần/ngày (hoặc thay PPI + Bismuth bằng RBC (ranitidine
bismuth citrate)
− Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày.
− Tetracyline 1000 mg x 2 lần/ngày.
Nếu không có bismuth có thể dùng phác đồ kế tiếp hoặc phác đồ 3
kháng sinh:


17
− Phác đồ 3 kháng sinh dùng 14 ngày:
− PPI
− Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày.
− Amoxicillin 1000 mg x 2 lần/ngày
− Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày
− Phác đồ kế tiếp :

− 5 - 7 ngày PPI + amoxicilin 500 mg x 2 viên x 2 lần/ngày.
− Tiếp theo PPI + clarithromycin + metronidazole hoặc tinidazol trong 5 - 7
ngày
Trong trường hợp H.pylori vẫn kháng thuốc có thể dùng phác đồ thay
thế sau dùng trong 14 ngày:
− PPI
− Levofloxacin 500 mg x 1 viên x 1 lần/ngày.
− Amoxicilin 500 mg x 2 viên x 2 lần/ngày.
Sau 2 lần điều trị thất bại, nên làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh.
Không dùng lại kháng sinh đã thất bại lần trước. Có thể dùng phác đồ 3 thuốc
chuẩn chưa dùng, phác đồ 4 thuốc có Bismuth, phác đồ 3 thuốc có
Levofloxacin,
Dùng 10 - 14 ngày có tỷ lệ thành công cao hơn 7 - 10 ngày.
Đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng việc sử dụng đơn
độc kháng sinh sẽ thất bại trong điều trị H.pylori. Các khuyến các hiện nay
cho thấy sử dụng kết hợp hai kháng sinh cùng với Bismuth và thuốc ức chế
bơm proton cho hiệu quả cao trong tiệt trừ H.pylori. Tuy nhiên, việc phối hơp
thuốc cụ thể như thế nào, liều lượng ra sao và dùng trong thời gian bao lâu
phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.
Việc lựa chọn kháng sinh trong các phác đồ điều trị diệt H.pylori cần


18
phải cân nhắc các yếu tố sau đây: kháng sinh phải nhạy với H.pylori (có MIC
thấp), có hiệu quả tiệt trừ H.pylori trên 80%, ít bị phân hủy bởi acid của dịch
vị, phải thấm tốt qua lớp chất nhầy và ít gây kháng thuốc.
Các nghiên cứu cho thấy PPI trực tiếp diệt H.pylori do tác dụng
sulphenamid, nâng pH của dạ dày làm tăng tính bền vững của kháng sinh và
tăng tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, tăng nồng độ của kháng sinh
trong dạ dày, ức chế men urease của H.pylori. các thuốc PPI được chỉ định

uống lúc đói, tốt nhất là 30 phút trước ăn vào buổi sáng.
Trường hợp các phác đồ trên không hiệu quả cần nuôi cấy vi khuẩn và
làm kháng sinh đồ.
1.2.7. Phác đồ PTMB trong điều trị loét dạ dày hành tá tràng
− Thuốc ức chế bơm proton (PPI).
− Tetracyline 1000 mg x 2 lần/ngày.
− Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày.
− Bismuth 120 mg x 4 lần/ngày (hoặc thay PPI + Bismuth bằng RBC (ranitidine
bismuth citrate)
1.2.8. Phác đồ PTAB trong điều trị loét dạ dày hành tá tràng
− Thuốc ức chế bơm proton (PPI).
− Tetracyline 1000 mg x 2 lần/ngày.
− Amoxicillin 1000 mg x 2 lần/ngày
− Bismuth 120 mg x 4 lần/ngày (hoặc thay PPI + Bismuth bằng RBC (ranitidine
bismuth citrate)
1.3. Nghiên cứu điều trị tiệt trừ H.pylori bằng phác đồ PTMB, PTAB
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Malfertheiner và cs (2011) nghiên cứu 440 bệnh nhân được điều trị lần
đầu, ở 7 nước Châu Âu, so sánh hiệu quả phác đồ PTMB 10 ngày với phác đồ


19
ba thuốc OAC 7 ngày, nhận thấy tỷ lệ tiệt trừ H.pylori ở nhóm PTMB cao hơn
nhóm OAC cả khi phân tích ITT (80,0% so với 55,0%) và PP (93,0% so với
70,0%) [18].
Xiao Liang và cs nghiên cứu 424 bệnh nhân đã điều trị H.pylori thất bại
với phác đồ trước đây. Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào các nhóm
điều trị: Lansoprazole (30 mg, 2 lần/ngày) và muối Bismuth (220 mg, 2
lần/ngày), với 500 mg Tetracycline và 400 mg Metronidazole 4 lần/ngày (phác
đồ LBTM), 500 mg Tetracycline và 100 mg Furazolidone 3 lần/ngày (phác đồ

LBTF), 1000 mg Amoxicillin 3 lần và 500 mg Tetracycline 4 lần/ngày (phác đồ
LBAT) hoặc 1000 mg Amoxicillin và 100 mg Furazolidone 3 lần/ngày (phác
đồ LBAF). Bệnh nhân được kiểm tra lại sau điều trị bằng test thở C1 3. Kết quả
điều trị theo phân tích PP đề >90% với các phác đồ: 93,1% cho LBTM, 96,1%
cho LBTF, 94,6% cho LBAT và 99,0% cho LBAF, theo ITT: 87,9% (LBTM),
91,7% (LBTF), 83,8% (LBAT) và 95,2 (LBAF) [21].
1.3.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam
Trần Thiện Trung (2009) so sánh kết quả tiệt trừ H.pylori của phác đồ
ETMB 14 ngày trên 26 bệnh nhân với phác đồ EAL gồm Esomeprazole,
Amoxicillin và Levofloxacin 10 ngày trên 19 bệnh nhân, cho thấy hiệu quả
tiệt trừ H.pylori theo ITT của phác đồ ETMB là 93,3% cao hơn của phác đồ
EAL là 57,9% và theo PP của phác đồ ETMB là 95,7% cao hơn phác đồ EAL
là 58,8% đều có ý nghĩa, với p<0,05 [22].
Đặng Ngọc Quý Huệ (2018) đánh giá kết quả tiệt trừ H.pylori của phác
đồ ETMB trên 166 bệnh nhân viêm dạ dày mạn, cho thấy hiệu quả tiệt trừ
H.pylori chung cho tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu (mà không đề cập
bệnh nhân đã từng điều trị tiệt trừ hay chưa) của phác đồ ETMB 10 ngày đạt
tỷ lệ 80,7% phân tích theo ITT và 89,3% phân tích theo PP [23].


20

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm những BN ≥ 18 tuổi được chẩn đoán loét hành tá tràng do
H.pylori đến khám và điều trị tại BV ĐHY Hà Nội từ T7/2018 đến T7/2019
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
− Thỏa mãn đồng thời các tiêu chuẩn sau:

− BN loét hành tá tràng được chẩn đoán xác định bằng nội soi.
− Chẩn đoán nhiễm H.pylori dựa trên 1 kết quả dương tính: kết quả giải phẫu bệnh
dương tính hoặc test nhanh urease dương tính hoặc test thở dương tính.
− BN đồng ý tham gia nghiên cứu
− BN tuân thủ điều trị, đến khám, kiểm tra đúng hẹn
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
− <18 tuổi
− Có loét dạ dày
− Loét hành tá tràng có biến chứng XHTH
− Tiền sử dị ứng với một trong những loại thuốc trong phác đồ nghiên cứu
− BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
− Không tuân thủ điều trị, không dùng thuốc đúng liều
− Đang có thai, đang cho con bú
− BN có bệnh lý mạn tính nặng đe dọa tính mạng

2.2. Thiết kế nghiên cứu


21
− Thử nghiệm lâm sàng, có nhóm chứng mô tả kết quả điều trị của 2 nhóm phác đồ nghiên cứu.
− Thông tin thu thập được từ tất cả các bệnh nhân được ghi chép theo một mẫu bệnh án thống
nhất.

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Tại phòng khám Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ số đối
tượng được chẩn đoán loét dạ dày, tá tràng dương tính với H.pylori đồng ý
điều trị.
Dựa vào tỷ lệ tiệt trừ H.pylori bằng phác đồ OBMT (Omeprazole +
Bismuth + Metronidazole + Tetracycline) phân tích theo thiết kế nghiên cứu

(PP) của Malfertheiner là 93% [18], chúng tôi lấy p = 90%, nên nghiên cứu có
cỡ mẫu ước tính như sau:
n1 = n2 = (1,96/d)2 x p(1-p), với d = 0,08 ta tính được n = 54 bệnh nhân.
2.2.3. Biến số nghiên cứu
2.2.3.1. Biến số lâm sàng
− Tuổi
− Giới
− Nghề nghiệp
− Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, số bao.năm, tiền sử uống rượu
− Tiền sử các bệnh đồng mắc, tiền sử nhiễm H.pylori, số lần điều trị tiệt trừ
H.pylori, số liều thuốc đã dùng, tác dụng phụ khi dùng thuốc điều trị trong
nghiên cứu.
− Triệu chứng cơ năng: đau bụng, nôn, chán ăn, ợ hơi, ợ chua, chướng bụng,
đầy hơi, nóng rát thượng vị, ỉa phân đen, nôn máu.


22
− Triệu chứng toàn thân: mạch, huyết áp, nhịp thở.
− Triệu chứng thực thể: bụng chướng, ấn đau.

2.2.3.2. Biến số cận lâm sàng
a. Hình ảnh trên nội soi theo Sakira - Miwa
Hình dạng
Đáy
Bờ
Nếp niêm mạc

Tròn, bầu dục
Sạch, vàng nhạt, máu đen
Tròn, đều, phẳng

Đến sát ổ loét hay cách xa ổ loét

b. Test nhanh urease : có thể tiến hành ngay tại phòng nội soi. Đọc kết
quả nhanh sau 15 đến 25 phút với nhiệt độ phòng. Cho mẫu sinh thiết vào môi
trường có chứa ure và chất chỉ thị pH. Nếu mẫu sinh thiết có H.pylori, men
-

urease của H.pylori sẽ chuyển ure thành HCO3 , kiềm hóa môi trường và làm
đổi màu của chất chỉ thị từ vàng sang tím cánh sen. [17]
c. Xét nghiệm mô bệnh học: bệnh phẩm sinh thiết lấy khi soi được cố
định ngay trong dung dịch formol 10%, nhuộm mảnh cắt bằng phương pháp
Giemsa. Đánh giá mức độ nhiễm H.pylori bằng cách đếm số lượng vi khuẩn
trên 5 vi trường có nhiều H.pylori nhất, chia lấy số trung bình.
•Mức độ nặng, H.pylori (+++): khi hầu hết các vi trường đều phát hiện
thấy H.pylori > 50 VK/1 vi trường.
•Mức độ vừa, H.pylori (++): có từ 25 - 50 VK/ 1 vi trường.
•Mức độ nhẹ, H.pylori (+): <25 VK/1 vi trường.
• Không nhiễm, H.pylori (-): khi không thấy vi khuẩn trên tất cả các vi
trường.
d. Test thở C13: dựa vào phản ứng giữa ure trong hơi thở với đồng vị của
carbon. Bệnh nhân được uống một dung dịch chứa chất đồng vị gắn urea. Với


23
hoạt động của urease trong dạ dày tạo chất đồng vị gắn carbon dioxide thoát ra
qua hơi thở của bệnh nhân sau 30 phút và được đo bằng quang phổ kế [19].
− Tiến hành thực hiện test thở theo quy trình của Bộ Y Tế
− Người thực hiện: điều dưỡng viên
− Phương tiện:
+ 02 túi thở

+ 01 cốc nước và một viên urea
+ 01 máy quang phổ kế
−

Chuẩn bị người bệnh

+ Không ăn uống trước khi thực hiện test thở ít nhất 4 - 6 giờ
+ Dừng thuốc kháng sinh ít nhất 4 tuần trước khi làm test thở
+ Dừng thuốc PPI ít nhất 2 tuần trước khi làm test thở
+ Hướng dẫn người bệnh các bước tiến hành cụ thể
− Các bước tiến hành
+ Đối chiếu tên, tuổi người bệnh với phiếu chỉ đinh, hồ sơ bệnh án
+ Thực hiện kỹ thuật
• Bước 1: thở vào túi đựng mẫu thứ 1 trước khi uống viên thuốc có
chứa ure gắn C13
 Chú ý khi lấy mẫu hơi thở:
Ngậm túi lấy mẫu hơi thở vào miệng, hít vào bằng mũi và giữ hơi thở
trong vòng 5 - 10 giây. Thở từ từ vào túi lấy mẫu. Khi thở vào túi, chú ý
hơi thở phải ra từ phổi.
• Bước 2: uống ngay (trong vòng 5 giây) 1 viên thuốc có chứa ure
gắn C13 khu bụng đói với 100 ml nước. Không nhai, làm nát hoặc


24
hòa tan viên thuốc.
• Bước 3: sau khi uống viên thuốc nằm nghiêng trái 5 phút.
• Bước 4: ngồi yên trong 15 phút.
• Bước 5: 20 phút sau khi uống viên thuốc, thở lần nữa vào túi đựng
mẫu hơi thở thứ 2. Hai túi mẫu hơi thở trước và sau khi uống
thuốc sẽ được mang đi phân tích bằng máy quang phổ kế.

2.2.4. Tiến hánh nghiên cứu
− BN được hỏi bộ câu hỏi soạn sẵn.
− BN được nội soi có loét hành tá tràng, có kết quả nhận định về tình trạng ổ loét và làm test nhanh
urease dương tính được đưa vào nghiên cứu.

− Đánh giá mức độ hoạt động của ổ loét, kích thước, hình dạng
− Phác đồ: phác đồ theo trình tự 14 ngày
Phác đồ PTMB

Phác đồ PTAB

Thuốc ức chế bơm proton (PPI).
Tetracyline 1000 mg x 2 lần/ngày.
Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày.
Bismuth 120 mg x 4 lần/ngày (hoặc
thay PPI + Bismuth bằng RBC
(ranitidine bismuth citrate)

Thuốc ức chế bơm proton (PPI).
Tetracyline 1000 mg x 2 lần/ngày.
Amoxicillin 1000 mg x 2 lần/ngày
Bismuth 120 mg x 4 lần/ngày (hoặc
thay PPI + Bismuth bằng RBC
(ranitidine bismuth citrate)

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị về lâm sàng
− Về lâm sàng: dựa vào triệu chứng đau
• Tốt: Bệnh nhân có triệu chứng đau giảm >80%.
• Trung bình: Bệnh nhân có triệu chứng đau giảm từ 30 - 80%.

• Kém: Bệnh nhân có triệu chứng đau giảm <30%.
− Sự tuân thủ thuốc: là tỷ lệ của tổng lượng thuốc bệnh nhân đa uống/ số thuốc
cấp cho từng loại. Ta lấy theo loại thuốc có tỷ lệ dùng thấp nhất để xếp bệnh


25
nhân vào mức: tuân thủ dùng thuốc kém hay tuân thủ dùng thuốc tốt
• Bệnh nhân tuân thủ thuốc tốt: ≥ 80% tổng liều điều trị[20]
• Bệnh nhân tuân thủ thuốc kém: <80% thời gian và tổng liều điều trị
2.3.2. Đánh giá sự tiệt trừ H.pylori
• BN được đánh giá hiệu quả tiệt trừ H.pylori phân tích theo phân
bố ngẫu nhiên ban đầu (ITT: intention - to - treat)
• Các BN được điều trị nói trên, sau khi đủ liệu trình điều trị,
ngưng thuốc PPI ≥ 2 tuần và ngừng kháng sinh ≥ 4 tuần, được
làm test thở C13 để đánh giá hiệu quả tiệt trừ H.pylori
 Tốt: kết quả test thở C13 âm tính sau điều trị
 Thất bại: test thở C13 còn dương tính sau điều trị
2.3.3. Đánh giá tác dụng phụ:
Tác dụng phụ gồm: khó tiêu, tiêu chảy, táo bón, … với các mức độ
nhẹ - vừa - nặng - rất nặng.
• Mức độ nhẹ: gây khó chịu thoáng qua, không ảnh hưởng đến sức
khỏe và sinh hoạt của người bệnh.
• Vừa: Gây khó chịu vừa cho người bệnh, nhưng không ảnh hưởng
đến sức khỏe và sinh hoạt của người bệnh.
• Nặng: gây khó chịu cho người bệnh, có ảnh hưởng đến sức khỏe
và sinh hoạt của người bệnh, nhưng có thể chịu được và chưa cần
ngưng thuốc.
• Rất nặng: tác dụng phụ gây ảnh hưởng nặng lên sức khỏe và sinh
hoạt của người bệnh, buộc phải ngưng thuốc và kết thúc nghiên cứu.