Đánh giá kết quả điều trị trứng cá thông thường mức độ nhẹ và trung bình bằng laser màu xung

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trứng cá là một bệnh da thường gặp, xuất hiện từ tuổi dậy thì và có thể
tiến triển mạn tính trong nhiều năm. Khảo sát tại Đức cho kết quả 64% bệnh
nhân trứng cá nằm trong lứa tuổi 20-29 và lứa tuổi 30-39 chiếm 43% [1]. Tại
Việt Nam, nhiều nghiên cứu về bệnh trứng cá cho thấy độ tuổi mắc bệnh hay
gặp nhất là 15-24 tuổi, chiếm khoảng 70% các ca bệnh [2],[3],[4]. Theo số
liệu thống kê tại Bệnh viện da liễu Trung Ương năm 2013, số bệnh nhân đến
khám vì trứng cá chiếm 14,61% chỉ đứng thứ 2 sau viêm da cơ địa [2]. Dù là
một bệnh da thông thường nhưng trứng cá lại gây ảnh hưởng lớn đến chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân và xã hội. Dunn và cộng sự, trong một bài
báo tổng quan các nghiên cứu dịch tễ về trứng cá năm 2011 đã kết luận trứng
cá có ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống, tăng nguy cơ trầm cảm
và tự sát. Hàng năm, tại Mỹ, ước tính chi phí để điều trị và ngân sách hao hụt
cho giảm sức lao động sản xuất do bệnh trứng cá khoảng 3 tỷ đô la [1]. Vì
vậy, vấn đề điều trị bệnh trứng cá hiệu quả luôn là một trong những mối quan
tâm hàng đầu của chuyên khoa da liễu.
Hiện nay, có nhiều phác đồ cũng như hướng dẫn điều trị của nhiều nước,
nhiều khu vực dành cho bệnh trứng cá, trong đó vai trò chủ đạo là các loại
thuốc (kháng sinh, retinoids, benzoyl peroxide…). Mặc dù điều trị với thuốc
thường đạt được kết quả tốt nhưng do thời gian điều trị kéo dài, nhiều tác
dụng không mong muốn có thể xảy ra và nhiều bệnh nhân bỏ điều trị. Theo
nghiên cứu của Dương Thị Lan năm 2009 về ảnh hưởng của bệnh trứng cá
thông thường đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, một yếu đố đáng lưu
ý là có đến 73% bệnh nhân than phiền về việc điều trị bệnh có ảnh hưởng
nhiều hoặc rất nhiều đến thời gian, tiền bạc của họ [5]. Vì vậy, ngoài việc sử


2

dụng thuốc, những phương pháp điều trị trứng cá khác vẫn không ngừng được
nghiên cứu nhằm đưa lại hiệu quả tối ưu. Trong số những liệu pháp không
dùng thuốc, ứng dụng laser màu xung trong điều trị trứng cá là một trong
những mối quan tâm hàng đầu và nhiều nghiên cứu đã đưa ra kết quả tốt. Tuy
nhiên, ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị trứng cá thông thường
mức độ nhẹ và trung bình bằng laser màu xung” với các mục tiêu sau:
1.

Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh
trứng cá thông thường mức độ vừa và nhẹ tại Bệnh viện Da liễu

2.

Trung ương.
Đánh giá kết quả điều trị trứng cá thông thường mức độ vừa và nhẹ
bằng laser màu xung.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Bệnh trứng cá
1.1.1. Sinh bệnh học
Trứng cá là bệnh của đơn vị nang lông tuyến bã với sinh bệnh học gồm
nhiều yếu tố, trong đó 4 yếu tố cơ bản đã được xác định là: sự sừng hóa cổ
nang lông, sự tăng tiết chất bã, quá trình viêm và sự có mặt và hoạt động của

vi khuẩn Propionibacterium acnes [6]. Quá trình hình thành tổn thương trứng
cá bắt đầu bằng sự bất thường trong sừng hóa cổ nang lông dẫn đến sự chèn
ép, phồng lên do ứ động chất bã ở phễu nang lông, tạo ra hình thái thương tổn
dưới lâm sàng đầu tiên: các microcomedones (nhân trứng cá) [7].

Ảnh 1.1: Sinh bệnh học bệnh trứng cá
(nguồn: Fitzpatrick’s dermatology in general medicine, 8th edition, chương
80, acne vulgaris and acneicfrom eruption).
Yếu tố thứ hai được nêu trong sinh bệnh học bệnh trứng cá là sự tăng tiết
chất bã. Bình thường chất bã được tiết ra làm cho da, lông tóc mềm mại, luôn


4

giữ được độ ẩm. Trong bệnh trứng cá, chất bã bài tiết quá nhiều về số lượng,
dù về thành phần cấu tạo thì không có gì khác so với chất bã được bài tiết ở
người bình thường. Một trong những thành phần có thể đóng vai trò quan
trọng trong sinh bệnh học của bênh là triglyceride. Triglyceride được giáng
hóa thành acid béo tự do bởi vi khuẩn Propionibacterium acne, Các acid béo
tự do này thúc đẩy sự tạo khối của vi khuẩn Propionibacterium acne, tạo
thuận lợi cho hiện tượng viêm và hình thành các comedones [6],[8].
Microcomedon tiếp tục phình to, chứa đầy chất bã, keratin và vi khuẩn
và do đó thành nang lông bị phá hủy. Các thành phần chứa trong nang lông bị
vỡ giải phóng vào trung bì, kết quả là có đáp ứng viêm tại chỗ. Trong vòng 24
giờ đầu, những tế bào viêm đầu tiên xuất hiện quanh tuyến bã đó là các
CD4+, sau một đến hai ngày thì bạch cầu trung tính chiếm ưu thế.
Trước đây, quá trình viêm được cho là xuất hiện sau khi nhân trứng cá
được hình thành, nhưng những bằng chứng gần đây cho thấy điều ngược lại.
Tiến hành sinh thiết mẫu da không có biểu hiện của comedon nhưng có xu
hướng trứng cá thì thấy hiện tượng viêm nhiều hơn so với da không có xu

hướng bị trứng cá. Sinh thiết mẫu da có những tổn thương nhân trứng cá mới
hình thành thì viêm thậm chí còn tăng nhiều hơn nữa.
Aldana và cộng sự đã nhận thấy sự tăng hoạt động miễn dịch của IL-1α
trong vách nang lông của đơn vị nang lông bình thường tại mẫu da không có
thương tổn nhưng có xu hướng trứng cá. Chất tiền viêm này thúc đẩy quá
trình viêm, tăng sừng hóa và có thể đóng vai trò quan trọng trong sự chuyển
dạng của nang lông thường sang tổn thương trứng cá [9]. Như vậy, viêm là
hiện tượng xuất hiện từ rất sớm và theo suốt quá trình sinh bệnh học của bệnh
trứng cá. Điều này đã bác bỏ quan điểm cũ cho rằng trứng cá là một bệnh
nhiễm khuẩn đơn thuần do vi khuẩn Propionibacterium acne [6].


5

Propionibacterium acne là vi khuẩn Gram dương, yếm khí và hiếu khí
nhẹ, cư trú trong nang lông tuyến bã. Vi khuẩn này có vai trò trong hiện tượng
viêm tuy nhiên không có bằng chứng về mối liên quan giữa số lượng vi khuẩn
và mức độ nặng của bệnh. Vách của vi khuẩn có mang kháng nguyên
carbohydrate, là yếu tố kích thích sản xuất kháng thể, tăng đáp ứng viêm, tăng
cytokines bằng cách gắn với Toll-like receptor 2 ở tế bào mono quanh nang
lông tuyến bã. Sau khi gắn toll-like receptor 2, các cytokines tiền viêm như
IL-1, IL-8, IL-12 và TNF-α được giải phóng [6],[10].

Sừng hóa cổ
nang lông

Tuyến bã tăng
hoạt động

Vi khuẩn

Propionibacterium
cư trú

Các cytokine
viêm giải phóng
vào da

Ảnh 1.2: Nang lông viêm (Nguồn: Dermquest.com)
1.1.2. Các thể lâm sàng
Hình thái lâm sàng của bệnh trứng cá rất đa dạng, dựa vào triệu chứng và
tính chất thương tổn, người ta chia làm các thể trứng cá khác nhau như sau [2],
[10]:


6

Trứng cá thông thường: đây là thể hay gặp nhất, thương tổn là các
comedone mở hoặc kín, sẩn mủ, nang viêm… khu trú ở vùng da mỡ như mặt,
ngực, lưng.
Trứng cá bọc: đây là một trong những thể nặng của bệnh, thương tổn cơ
bản là các nang, áp-xe chứa nhiều mủ, đau. Ngoài ra còn có các sẩn mủ, mụn
mủ, sẹo…
Trứng cá tối cấp: các thương tổn xuất hiện cấp tính, vỡ, loét rất đau, sốt
cao. Thương tổn hay khu trú ở ngực, lưng và hay gặp ở trẻ em nam.
Trứng cá sẹo lồi: các thương tổn khu trú ở vùng ngực, lưng tiến triển dai
dẳng, xơ hóa và phát triển thành sẹo, lan ra xung quanh.
Trứng cá do mỹ phẩm: thường gặp ở người hay lạm dụng các loại mỹ
phẩm không thích hợp.
Trứng cá do yếu tố cơ học: thương tổn xuất hiện sau các tác động như
nặn, bóp, cọ xát.

Trứng cá nghề nghiệp: việc tiếp xúc lâu dài với các chất như dầu mỡ,
bụi than, trong môi trường làm việc cũng tạo điều kiện xuất hiện các mụn
trứng cá.
Trứng cá do thuốc: lạm dụng các thuốc bôi, xông, uống, tiêm, đặc biệt
các sản phẩm chứa corticoid sẽ gây bệnh trứng cá.
1.2. Trứng cá thông thường
1.2.1. Các thương tổn trong trứng cá thông thường
Các thương tổn của bệnh trứng cá thông thường được chia làm hai loại:
thương tổn viêm và thương tổn không viêm [8],[11].
Thương tổn viêm gồm có sẩn viêm, mụn mủ, cục, nang. Những thương
tổn này phát triển từ các comedones. Các sẩn viêm, mụn mủ có thể nông hoặc
sâu và sẹo hóa phụ thuộc vào sự tăng nhạy cảm của cơ địa người bệnh với
Propionibacterium acne và mức độ viêm.


7
Sẩn viêm: các nang lông bị giãn rộng và vít chặt lại, vùng kế cận tuyến
bã xuát hiện phản ứng viêm nhẹ. Trên lâm sàng thấy sẩn đỏ hình nón, gồ trên
mặt da, sờ thấy được, mềm, hơi đau.

Ảnh 1.3: Sẩn viêm trứng cá
(nguồn: Primary care dermatology society)
Mụn mủ: sau khi tạo sẩn, một số sẩn có mụn mủ ở trên tạo thành trứng
cá sẩn mụn mủ, mụn mủ sẽ khô lại hoặc vỡ ra, đồng thời sẩn cũng xẹp xuống
và biến mất.

Ảnh 1.4: Mụn mủ (nguồn: Acne and skin care advice)
Cục: là thương tổn viêm đường kính 0,5- 1cm. Hiện tượng viêm nhiễm
có thể xuống sâu hơn, tới trung bì sâu tạo thành các cục hay nang viêm khu
trú dưới trung bì, thương tổn cục có thể tiến triển thành áp-xe.

8

Ảnh 1.5: Thương tổn cục trong trứng cá (nguồn: printerest).
Nang: là các cục đứng thành 2- 3 cái và quá trình viêm đã hóa mủ hình
thành khối chứa chất sền sệt màu vàng lẫn máu, đường kính khoảng 1cm.

Ảnh 1.6: Thương tổn nang trong trứng cá (nguồn: homoeopathy)
Thương tổn không viêm gồm có các nhân đầu đen và nhân đầu trắng.
Các thương tổn này là cấu trúc hình thành nhất thời, đa số các nhân đầu trắng
tự hết trong vòng 12 ngày còn nhân đầu đen có thể lại tái xuất hiện trong 2 –
6 tuần sau khi bị loại bỏ [12].
Nhân mở hay nhân đầu đen: là những kén bã (chất lipid) kết hợp với
những lá sừng của thành nang lông nổi cao hơn mặt da làm cho nang lông bị
giãn rộng. Do hiện tượng oxy hóa chất keratin nên đầu nhân trứng cá bị đen


9

lại tạo các nốt đen hơi nổi cao. Loại nhân trứng cá này có thể thoát ra tự
nhiên, ít gây tổn thương trầm trọng, tuy nhiên cũng có thể bị viêm và thành
mụn mủ trong vài tuần.

Ảnh 1.7: Nhân đầu đen trong trứng cá (nguồn: medical news today).
Nhân kín hay nhân đầu trắng: loại thương tổn này thường màu trắng
hoặc màu hồng nhat, hơi gồ cao và không có lỗ mở trên da. Các thương tổn
này có thể tự biến mất hoặc chuyển thành nhân đầu đen hoặc gây ra viêm tấy
ở nhiều mức độ khác nhau.

Ảnh 1.8: Nhân đầu trắng trong trứng cá (nguồn: Face reality acne clinic).
1.2.2. Phân loại mức độ bệnh trứng cá
Mặc dù là một bệnh da phổ biến, dễ chẩn đoán nhưng trứng cá lại có
hình thái lâm sàng đa dạng và mức độ thương tổn khác nhau nên khó đánh giá
mức độ nặng của bệnh một cách chính xác. Từ những năm 1930 đã có những
thang điểm đánh giá được phát triển kèm với chẩn đoán và nghiên cứu bệnh,
đều dựa vào số lượng và đặc điểm thương tổn nhưng không theo một quy


10

chuẩn nào. Hai phương pháp chính được sử dụng để đánh giá mức độ nặng
của bệnh là: dựa vào lâm sàng và đếm số lượng thương tổn hoặc dựa vào một
số phương tiện kỹ thuật như chụp ảnh thường, chụp ảnh phân cực, chụp ảnh
fluorescent, đo lượng chất bã tiết ra.
Tuy nhiên, với phương pháp chụp ảnh thì có một số nhược điểm như:
không đánh giá được mức độ nông sâu của thương tổn, những thương tổn nhỏ
thường bị bỏ qua và phương pháp này đòi hỏi những thiết bị phức tạp đắt tiền.
Phương pháp chụp phân cực và fluorescence dù có vài ưu điểm trong việc
phát hiện các nhân trứng cá comedones và tình trạng đỏ da nhưng lại mất
nhiều thời gian và kỹ thuật phức tạp [13].
Vì vậy, chia mức độ nặng của bệnh trứng cá dựa trên lâm sàng và đếm số
lượng thương tổn vẫn được sử dụng nhiều trên thực tế. Gần đây nhất, năm
2008, Karen McCoy chia 3 mức độ bệnh trứng cá như sau [8],[14]:
Mức độ nhẹ: có dưới 20 thương tổn không viêm, hoặc dưới 15 thương
tổn viêm hoặc tổng số lượng thương tổn dưới 30.
Mức độ trung bình: có từ 20 – 100 thương tổn không viêm, hoặc 15- 50
thương tổn viêm, hoặc tổn số lượng thương tổn từ 30 -125.
Mức độ nặng: có trên 5 nang, cục hoặc trên 100 thương tổn không
viêm, hoặc tổng thương tổn viêm trên 50, hoặc tổng số thương tổn trên 125.

Cách phân loại này cũng được hội Bác sĩ gia đình Mỹ ứng dụng và được
nêu trên Dermnet New Zealand [10].
1.2.3. Bệnh trứng cá thông thường và một số yếu tố liên quan
Trứng cá là bệnh rất thường gặp ở độ tuổi thanh thiếu niên, chiếm
khoảng 85% ở lứa tuổi này. Lứa tuổi trung bình xuất hiện trứng cá là 11 ở nữ,
12 ở nam và độ tuổi này đang có xu hướng giảm hơn nữa liên quan đến tình
trạng dậy thì sớm. Trứng cá thường gặp hơn ở nam ở thời điểm tuổi thanh
thiếu niên nhưng lại gặp nhiều hơn ở nữ ở độ tuổi trưởng thành trong đó các
bệnh nhân nam thường gặp mức độ trứng cá nặng hơn [1],[15],[16].
Một nghiên cứu cỡ mẫu lớn ở Trung Quốc với n=5696 thực hiện từ năm
2006 đến 2008 cho thấy những bệnh nhân có người trong gia đình (bố, mẹ,


11

anh, chị em ruột) cũng bị trứng cá thì có tuổi khởi phát sớm hơn và đặc biệt là
tỷ lệ bệnh nhân có bố/ mẹ bị trứng cá chiếm tới 22,5% so với chỉ 7,19% của
nhóm bệnh nhân có người thân bị trứng cá nhưng cách 1 thế hệ, số liệu có p <
0,001 độ tin cậy cao 99,9%. Nghiên cứu của Anna Di Landro cũng cho kết
luận tương tự. Điều này cho thấy yếu tố gen có vai trò trong sinh bệnh học
trứng cá [17],[18]. Nhiều nghiên cứu ở Việt Nam cũng đề cập đến sự liên
quan giữa bệnh trứng cá và yếu tố gia đình, trong đó đa số kết quả là khoảng
50% số bệnh nhân bị trứng cá có tiền sử gia đình và những người có trứng cá
nặng và dai dẳng thì phần lớn có người trong gia đình bị trứng cá nặng [2].
Các nghiên cứu cũng đề cập đến sự so sánh tỷ lệ mắc bệnh trứng cá giữa
nhóm bệnh nhân da sẫm màu và da sáng màu trong đó đáng chú ý là khảo sát
của Cheng và cộng sự năm 2010 trên 1214 bệnh nhân trứng cá độ tuổi từ 10
-19 tại bang New Jersey - Mỹ cho kết quả những tỷ lệ mắc cao hơn ở bệnh
nhân da trắng và đó cũng là nhóm bệnh nhân có mức độ bệnh nặng hơn [19].
Một số yếu tố liên quan khác cũng được đề cập đến như: thời tiết (khí

hậu nóng ẩm, hanh khô), nghề nghiệp (tiếp xúc dầu mỡ, ánh nắng), tâm lý
(stress), chế độ ăn (những thức ăn có chỉ số đường cao như sô-cô-la, đường…),
một số bệnh nội tiết (buồng trứng đa nang, hội chứng Cushing…), một số thuốc
có thể gây ra hoặc làm bệnh trứng cá trầm trọng hơn (corticoids, thuốc có
nhóm halogen…) [3].
1.3. Laser màu trong điều trị bệnh trứng cá
1.3.1. Khái quát về laser
Năm 1917, nhà vật lý thiên tài người Đức là Albert Einstein đã phát
minh ra hiện tượng phát xạ cưỡng bức. Năm 1960, nhà vật lý người Mỹ
Maiman đã chế tạo thành công thiết bị laser đầu tiên trên thế giới trên cơ sở
sử dụng oxide Nhôm tinh khiết có pha ion Crom. Từ đó, cánh cửa của công
nghệ laser đã được rộng mở, con đường sử dụng laser trong điều trị đã được
khai thông [20].
LASER là từ viết tắt của thuật ngữ tiếng anh “Light Amplification by
Stimulated Emission of Radiation”, nghĩa là khuếch đại ánh sáng bằng bức xạ


12

cưỡng bức. Bức xạ cưỡng bức là một hiệu ứng lượng tử đã được chứng minh
bằng thực nghiệm. Khi một photon tương tác với một hạt, ngoài hiện tượng
hấp thụ, photon có thể kích thích để hạt chuyển về một trạng thái có năng
lượng thấp hơn và bức xạ một photon mới. Quá trình đó có thể được mô tả
bằng mô hình sau:
A**+ (hn)1 → A*+ (hn)1 + (hn)2
Photon (hn)1 được gọi là photon sơ cấp; photon (hn)2 được gọi là photon
thứ cấp. Hai photon này không chỉ có tần số như nhau mà còn có hướng, pha
và phân cực cũng hoàn toàn giống nhau.
Vì các ở các hệ thông thường, nồng độ các trạng thái kích thích cao là
thấp hơn rất nhiều so với trạng thái kích thích thấp nên cường độ bức xạ

cưỡng bức nhỏ hơn rất nhiều so với cường độ bức xạ tự phát và quá trình hấp
thụ. Cường độ bức xạ cưỡng bức sẽ mạnh ở môi trường mà nồng độ trạng thái
kích thích lớn hơn nồng độ trạng thái kích thích thấp (phân bố đảo).
Để tạo ra tia laser, máy phát laser cần có ba thành phần cấu tạo chính là
hoạt chất laser, buồng cộng hưởng và nguồn nuôi. Hoạt chất laser (hay môi
trường hoạt tính laser) là môi trường vật chất là trong đó phân bố đảo được
tạo ra. Tên hoạt chất laser cũng thường được dùng để gọi thiết bị laser sử
dụng nó [21].
1.3.2. Laser màu trong điều trị bệnh trứng cá
1.3.2.1 Cơ chế tác dụng của laser màu trong điều trị bệnh trứng cá
Năm 1966, Fritz P.Schafer chế tạo ra laser màu, từ đó laser màu thường
được sử dụng trong da liễu để điều trị các thương tổn dị dạng mạch do năng
lượng của nó được hemoglobin hấp thụ mạnh dựa trên hiện tượng phân hủy
quang nhiệt chọn lọc. Vì vậy, các thương tổn mạch máu như bớt rượu vang, u
mạch máu, giãn mạch là đối tượng điều trị chính của laser màu [22],[23]. Tuy
nhiên, với sự tìm tòi không ngừng của các nhà khoa học, phạm vi ứng dụng
của laser màu đã được chỉ định cho nhiều thương tổn khác trong da liễu, trong
đó có điều trị trứng cá thông thường [24].
Trước đây, điều trị bệnh trứng cá thông thường chủ yếu dựa vào sử dụng
thuốc nội khoa: thuốc kháng sinh, retinoids bôi tại chỗ, thuốc kháng sinh toàn


13

thân hoặc isotretinoin uống. Tuy vậy, hiệu quả điều trị của các phương pháp
này còn bị hạn chế bởi sự kháng kháng sinh cũng như các tác dụng không
mong muốn và tương tác thuốc khiến bệnh nhân e ngại điều trị như tình trạng
kích ứng da, khả năng gây quái thai của isotretinoin đường toàn thân [25].
Để hạn chế tác dụng phụ, một số tác giả đưa phương án điều trị chủ yếu
dùng thuốc bôi, tuy nhiên nhiều bệnh nhân thấy cách điều trị này nhàm chán

và đặc biệt phiền toái trong trường hợp phải dùng nhiều thuốc bôi phối hợp.
Do đó nhiều nghiên cứu đã được thực hiện và đưa ra những đánh giá tích cực
của bệnh nhân trứng cá với các phương pháp điều trị bằng laser, ánh sáng như
ánh sáng xanh, ánh sáng đỏ, IPL… trong đó sử dụng laser màu xung được đề
cập đến như một phương pháp hiệu quả và an toàn [26].
Một báo cáo ca lâm sàng rất mới năm 2016 tại Hàn Quốc đã góp phần
ủng hộ vai trò của laser màu xung trong điều trị bệnh trứng cá. Bác sĩ Nam
Hee Sung và các cộng sự tại khoa da liễu bệnh viện đại học Dongguk tiếp
nhận bệnh nhân nữ 61 tuổi có thương tổn trứng cá vùng mặt sau khi dùng
Gefitinib. Bệnh nhân được điều trị trứng cá bằng lột da hóa chất, bôi tại chỗ
tacrolimus 0,03% và metronidazol gel trong 4 tuần nhưng không có tiến triển.
Sau đó bệnh nhân được dùng doxycyclin uống trong 5 tuần nhưng cũng
không có thay đổi tích cực nào đáng kể. Cuối cùng các bác sĩ đã sử dụng laser
màu xung để điều trị trong 5 lần và thấy các thương tổn trứng cá giảm nhanh
mà không có bất cứ một tác dụng phụ nào [27].
Laser màu xung Vbeam Perfecta là loại laser sử dụng hoạt chất là dung
dịch màu với chất màu là Rhodamine 6G - Rh6G, sử dụng nguồn bơm là đèn
flash. Chất màu được bơm tuần hoàn qua buồng cộng hưởng để tránh hiện
tượng bão hòa. Năng lượng được cung cấp theo phương pháp bơm quang học,
có hệ thống làm lạnh tự động. VBeam Perfecta có bước sóng 595m, độ rộng
xung thay đổi từ 0,45 - 40 ms, kích thước chùm tia 3 - 5 - 7 - 10mm [21],[28].
Hiện nay tác dụng của laser màu trong sinh bệnh học trứng cá chưa rõ
ràng. Một cơ chế hay được đề cập đến là laser màu thông qua hiệu ứng phân
hủy quang nhiệt chọn lọc, sử dụng hemoglobin là chất hấp thụ chính mà tác


14

động lên các mạch máu trong thương tổn trứng cá viêm [26]. Tuy nhiên gần
đây người ta cho rằng laser màu mang lại kết quả điều trị tốt nhờ cơ chế chính

là làm tăng nhanh và nhiều nồng độ của yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta
(TGF-β).
Nghiên cứu của Seaton và cộng sự cho thấy nồng độ yếu tố này trong da
tăng gấp 5 lần trong vòng 24 giờ sau khi tác động bằng laser màu. Một cách
kinh điển, TGF-β là yếu tố quan trọng trong sự liền vết thương, nó kích thích
tăng sinh nguyên bào xơ và tăng sản mạnh mẽ collagen, proteoglycan,
glycosaminoglycan, fibronectin đồng thời ức chế sự thoái hóa của khung
protein, đây là cơ sở để nhiều tác giả cho rằng laser màu xung có thể được
dùng để điều trị trứng cá từ đó góp phần ngăn ngừa hình thành sẹo sau trứng cá
[29],[30],[31]. Trong bệnh trứng cá, sự xuất hiện của hiện tượng viêm là xuyên
suốt và được nhấn mạnh ngay từ giai đoạn trước khi hình thành các nhân trứng
cá, ở đây, TGF-β lại thể hiện vai trò là hạn chế phản ứng viêm và kích thích
đáp ứng miễn dịch thông qua ức chế đại thực bào, tế bào diệt tự nhiên, điều hòa
miễn dịch nhờ tế bào lympho T. TGF-β còn ức chế các cytokine tiền viêm qua
sự chết theo chương trình và sự thực bào của các tế bào viêm. Ngoài ra, TGF-β
còn làm giảm tăng sinh tế bào sừng, có thể từ đó hạn chế sừng hóa cổ nang
lông [32],[33],[34],[35].
Vi khuẩn Propionibacterium acne tác động làm tế bào bạch cầu mono sản
xuất các chất tiền viêm như IL1, IL8, yếu tố hoại tử u TNFα, trong đó IL-1,
TNFα lại làm tăng chất hóa ứng động hấp dẫn tế bào lympho T (cutaneous Tcell- attracting chemokine – CTACK). Khi CTACK gắn vào receptor đặc hiệu
của nó, sẽ tạo hiệu ứng hấp dẫn chọn lọc tế bào T nhớ và có vai trò trong việc tạo
ra/ thúc đẩy phản ứng viêm. May H. El Samahy và cộng sự năm 2013 đã đo
lượng CTACK của bệnh nhân trứng cá sau điều trị bằng laser màu VBeam bước
sóng 595nm đã thấy sự giảm đáng kể lượng CTACK sau điều trị so với trước
điều trị [36]. Nghiên cứu của Tahra M.Leheta so sánh điều trị trứng cá bằng laser
màu với một số phương pháp điều trị tại chỗ khác, laser màu cũng cho kết quả
tốt nhất trong các nhóm trị liệu với lượng IL-8 giảm rõ rệt [37]. Như vậy, laser


15

màu xung được cho là kích thích miễn dịch từ đó loại bỏ vi khuẩn cũng như làm
giảm sự hình thành các nhân trứng cá [26],[38]. Tác dụng phụ của laser màu
xung thường nhẹ và thoáng qua, bao gồm xuất huyết (thường hết trong 1 tuần),
đau trong khi điều trị, hiếm khi loét, nổi phỏng nước [28].
1.3.2.2. Nghiên cứu điều trị trứng cá thông thường bằng laser màu xung ở
Việt Nam và trên thế giới
Ở Việt Nam hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về điều trị bệnh trứng cá bằng
thuốc nội khoa (cả đường bôi và đường toàn thân) mặc dù vậy chưa có nghiên
cứu nào về kết quả điều trị của laser màu xung với bệnh trứng cá, trong khi đó
trên thế giới không ít các công trình nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá
về hiệu quả laser màu xung trong điều trị trứng cá thông thường, trong đó nhiều
nghiên cứu được thực hiện trong thời gian gần đây, thể hiện rõ sự quan tâm của
các bác sĩ, các nhà nghiên cứu đến phương pháp điều trị này và đây được coi là
một trong những hướng đi mới với nhiều kỳ vọng.
Angelina Erceg và các cộng sự thu thập khoảng 52 bài báo trên trang điện
tử uy tín Pubmed với nội dung là các nghiên cứu về tác dụng của laser màu trong
điều trị các bệnh da, được xuất bản từ năm 1992 đến 2011 và kết luận rằng laser
màu có thể được ứng dụng điều trị trong trứng cá thông thường một cách hiệu
quả và an toàn với mức khuyến cáo B [39].
Năm 2005, Jasim và các cộng sự đã có kết quả điều trị ấn tượng trên các
bệnh nhân trứng cá thông thường bằng laser màu, chỉ bằng một lần điều trị duy
nhất và đánh giá lại sau 6 tuần, họ thấy số thương tổn giảm khoảng 50% so với
bên đối chứng gần như không có thay đổi gì [40].
Năm 2016, Manal Mohamed và cộng sự thực hiện điều trị laser màu trên
13 bệnh nhân trứng cá viêm thông thường cho kết quả rất khả quan: thương
tổn viêm giảm 82,5% và thương tổn không viêm giảm 58,4% sau 8 tuần điều
trị [26]. Cũng trong năm 2016, Nataya Voravutinon và cộng sự cũng thực hiện
điều trị 55 bệnh nhân trứng cá thông thường thể vừa và nặng với laser màu
bước sóng 595nm và ghi nhận sự giảm đáng kể các thương tổn so sánh trước

sau điều trị [41].


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là trứng cá thông thường tại
bệnh viện Da liễu Trung ương.
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán trứng cá thông thường chủ yếu dựa vào lâm sàng: thương tổn
cơ bản là các nhân trứng cá, sẩn viêm, mụn mủ, cục, nang trứng cá, thường
khu trú ở vùng mặt, ngực, lưng, vai.
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tiêu chuẩn lựa chọn với mục tiêu nghiên cứu 1: bệnh nhân trứng cá
thông thường đến khám và điều trị tại bệnh viện da liễu Trung ương.
Tiêu chuẩn lựa chọn với mục tiêu nghiên cứu 2:
 Trứng cá thông thường mức độ nhẹ và trung bình theo Karen Mc Coy.
 Tuổi từ 18 – 40 không phân biệt giới tính.
 Có đủ năng lực hành vi.


17
 Có khả năng hoàn thành liệu trình điều trị.
 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ: loại trừ các bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu
mà có một trong các yếu tố sau [26]:

 Trứng cá thông thường thể nặng theo Karen Mc Coy.
 Viêm da cơ địa.
 Uống kháng sinh, điều trị tại chỗ bằng thuốc bôi trong 4 tuần trước thời
gian tham gia nghiên cứu.
 Uống thuốc tránh thai, isotretinoin, can thiệp laser trong vòng 12 tuần
trước thời gian tham gia nghiên cứu.
 Sử dụng thuốc chống viêm không steroid trong vòng 10 ngày trước thời
gian tham gia nghiên cứu.
 Nhạy cảm ánh sáng.
 Có thai.
 Rối loạn đông máu, đang điều trị thuốc chống đông.
 Có tiền sử sẹo lồi.
 Đang mắc herpes simlex tại vùng da cần điều trị.
 Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Không tuân thủ phác đồ điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu



Mục tiêu nghiên cứu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Mục tiêu nghiên cứu 2: Nghiên cứu can thiệp.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu


18



Cỡ mẫu cho mục tiêu nghiên cứu 1: mẫu thuận tiện toàn bộ các bệnh
nhân trứng cá thông thường.

 Cỡ mẫu cho mục tiêu nghiên cứu 2:
Số đối tượng nghiên cứu được tính theo công thức 1 tỷ lệ:
n

Z 21 α/2  p1  p 
d2

Trong đó:
n: Cỡ mẫu tối thiểu cần thực hiện.
Z(1- α/2 ): Hệ số tin cậy = 1,96 (với α= 5%, độ tin cậy 95%).
p: ước lượng là 0,9.
d: Sai số cho phép, trong nghiên cứu này chúng tôi lấy d = 0,06.
Thay các giá trị trên ta tính được cỡ mẫu: n = 96 bệnh nhân.
Để dự phòng một tỷ lệ đối tượng nghiên cứu từ chối, hoặc không tiếp
cận được, cỡ mẫu được cộng thêm 10%, do đó cỡ mẫu dự kiến trong nghiên
cứu là 105 bệnh nhân.


Phương pháp chọn mẫu: sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên.
Chúng tôi chọn ngẫu nhiên với hệ số k = 3, có nghĩa là cứ cách 03 người

bệnh thì chúng tôi chọn 1 người để tham gia vào nghiên cứu cho đến khi đủ
mẫu nghiên cứu. Nếu trường hợp đến số cần chọn mà người bệnh không đủ
tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu thì chúng tôi chọn người kế tiếp.
2.2.3. Vật liệu dùng cho nghiên cứu
 Máy laser Vbeam Perfecta sản xuất bởi hãng Candela – Mỹ.

19

Máy ảnh Canon.
 Bệnh án nghiên cứu (xem phần phụ lục).
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1. Những bước chung
 Lập bệnh án nghiên cứu (xem phần phụ lục).
 Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn đề ra.
 Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.4.2. Tiến hành nghiên cứu mục tiêu 1
Bệnh nhân trứng cá thông thường sau khi được tư vấn, đồng ý tham gia
nghiên cứu sẽ được ghi nhận các biến số sau:
 Tuổi: là số năm kể từ khi sinh ra đến thời điểm nghiên cứu.
 Giới tính: là giới tính nam hay nữ.
 Địa dư: là nơi ở hiện tại của bệnh nhân.
 Trình độ học vấn: là bằng cấp cao nhất của bệnh nhân.
 Nghề nghiệp: là việc làm đem lại thu nhập chính hiện tại của bệnh nhân.
 Tiền sử gia đình: bố, mẹ, anh chị em ruột của bệnh nhân có bị trứng cá
hay không.
 Thời gian mắc bệnh: là thời gian từ khi bệnh nhân có thương tổn trứng
cá đầu tiên đến thời điểm nghiên cứu.
 Tuổi dậy thì
Ghi nhận độ tuổi có các thay đổi sau ở trẻ gái: ngực phát triển, mọc
lông mu hoặc lông nách, thay đổi hình dáng cơ quan sinh dục ngoài, bắt
đầu có kinh nguyệt.


20

Ghi nhận độ tuổi có các thay đổi sau ở trẻ trai: tinh hoàn hoặc dương
vật to lên, xuất hiện lông mu hoặc lông nách, giọng trầm đi.
 Kiểu da: theo phân loại của Fitzpatrick gồm có 6 loại da, trong đó phân
thành: da sáng màu (type 1-2-3) và da sẫm màu (type 4- 5- 6).
 Vị trí tổn thương: bao gồm các vị trí: trán, mũi, má, cằm, ngực/ lưng.
 Ghi nhận số tổn thương viêm (sẩn viêm, sẩn mủ, cục, nang) và tổn
thương không viêm (nhân trứng cá).
 Một số yếu tố liên quan khác: bệnh nhân có thường xuyên ăn đồ ngọt
hay không? Bệnh nhân có thói quen thức khuya hay không? Kinh
nguyệt có đều hay không (với bệnh nhân nữ)?
2.2.4.3. Tiến hành nghiên cứu mục tiêu 2
Bệnh nhân trứng cá thông thường sau khi được tư vấn, đồng ý tham gia
nghiên cứu sẽ được tiến hành theo các bước sau:
Về lâm sàng:
 Ghi nhận mức độ bệnh: vừa hay nhẹ (theo Karen McCoy).
 Chụp ảnh và lưu hình ảnh bệnh nhân trước mỗi lần điều trị. Mỗi lần
chụp bệnh nhân được lưu 3 ảnh: ảnh chụp thẳng và ảnh chụp nghiêng
90 độ; chếch 45 độ trái – phải.
 Tiến hành điều trị bằng laser Vbeam: tất cả các thương tổn trứng cá của
bệnh nhân đều được điều trị với thông số sau:
Thương tổn nhẹ: spot size 10mm; mật độ năng lượng 4J/cm2; độ rộng
xung 3ms;
Thương tổn trung bình: spot size 10mm; mật độ năng lượng 7-10J/cm2;
độ rộng xung 40ms;
Các lần điều trị được lặp lại mỗi 2 tuần. Các thông số điều trị được ghi
nhận đầy đủ vào bệnh án nghiên cứu.
 Ghi nhận tác dụng phụ: đau, chảy máu/ tụ máu, tăng sắc tố, sưng, đỏ
da, sẹo, bọng nước.
 Theo dõi kết quả điều trị sau 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần.
 Sau mỗi lần điều trị bệnh nhân được xông hơi lạnh, đắp gạc thấm dung

dịch Jarish lạnh làm dịu.


21
 Bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng sữa rửa mặt làm sạch cho da trứng
cá và bôi sản phẩm làm dịu da sau điều trị laser. Các sản phẩm này
được dùng ngày 2 lần (sáng – tối).
 Trong suốt liệu trình điều trị bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng sản
phẩm chống nắng để bảo vệ da sau trị liệu, sản phẩm chống nắng được
dùng mỗi 3h/ lần và phải được bôi trước khi đi ra ngoài 30 phút.
 Hẹn bệnh nhân khám lại sau mỗi 1 tháng trong vòng 3 tháng, đánh giá
sự tái phát, sẹo, tăng sắc tố.
Về sự hài lòng:
 Ghi nhận mức độ hài lòng về sự giảm tiết nhờn của da.
 Ghi nhận mức độ hài lòng về sự cải thiện của bệnh.
 Ghi nhận mức độ hài lòng về tác dụng phụ khi điều trị.
 Ghi nhận mức độ hài lòng về thời gian điều trị bệnh.
 Ghi nhận mức độ hài lòng về chi phí điều trị bệnh.
Sự hài lòng của bệnh nhân được chia thành 3 mức: hài lòng, không hài
lòng và bình thường. Bệnh nhân được tự đưa ra nhận xét mà không có bất kì
sự can thiệp nào của nghiên cứu viên.
2.2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
Nghiên cứu mô tả: thu thập số liệu từ bệnh án nghiên cứu.
Nghiên cứu can thiệp: thu thập thông tin qua tiến hành điều trị can thiệp.
2.2.6. Cách đánh giá kết quả điều trị
Đánh giá kết quả điều trị dựa vào đếm số lượng thương tổn viêm và
không viêm của từng bệnh nhân, sau đó tính số trung bình và so sánh giữa các
lần điều trị theo tiêu chí sau [2]:
Đánh giá
Tốt

Khá
Trung bình
Kém

% giảm tổng số thương tổn
>75
≥ 50 đến ≤ 75
≥ 25 đến < 50
<25


22

Mỗi bệnh nhân được khám lại 3 lần cách nhau mỗi 4 tuần, mỗi lần khám
lại bệnh nhân đều được kiểm tra về sự xuất hiện thương tổn mới hoặc tác
dụng phụ của điều trị (nếu có).
Đánh giá tác dụng phụ của điều trị: các tác dụng phụ (đau, sưng, tụ
máu…) đều được ghi nhận vào bệnh án dưới hình thức trả lời có hoặc không.
2.3. Kỹ thuật phân tích số liệu
 Số liệu sẽ được thu thập, nhập và phân tích trên phần mềm SPSS 16.0.
 Các số liệu định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± SD.
 Các số liệu định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ %.
 So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ % bằng test Z và Chi Square.
 Các test thống kê được kiểm định với sự khác biệt được coi là có ý
nghĩa thống kê khi p<0,05.
2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: khoa Laser và săn sóc da, Bệnh viện Da liễu Trung ương.
Thời gian: Từ 7/2018 – 6/2019.
2.5. Khống chế sai số
Công cụ thu thập thông tin được thiết kế thích hợp và dễ sử dụng.

Người nghiên cứu trực tiếp tiến hành thu thập thông tin.
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thông qua hội đồng nghiên cứu khoa học của trường
Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Da liễu Trung ương.
Chỉ những bệnh nhân sau khi được giải thích rõ về mục đích và yêu cầu
của nghiên cứu đồng thời tự nguyện tham gia nghiên cứu mới được đưa vào
danh sách.


23
Các bệnh nhân từ chối tham gia hoặc rút khỏi nghiên cứu vẫn được tư
vấn, khám và điều trị chu đáo.
Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật và mã
hóa trên máy vi tính trong quá trình xử lý số liệu, đảm bảo không lộ thông tin.
Thông tin liên quan đến bệnh nhân và quá trình can thiệp chỉ phục vụ
cho nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác.


24

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
đưa vào nghiên cứu
Sử dụng bệnh án nghiên cứu
Thu thập số liệu về đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan

Điều trị bằng máy Vbeam lần 1 và lần 2 cách nhau 2 tuần
Đánh giá các tác dụng tức thì ( tác dụng phụ, hiệu quả tại chỗ)

4 tuần

Đánh giá kết quả.
Điều trị bằng máy Vbeam lần 3 và lần 4 cách nhau 2 tuần
Đánh giá tác dụng phụ, sự hài lòng của người bệnh
4 tuần
Đánh giá kết quả.
Điều trị bằng máy Vbeam lần 5 và lần 6 cách nhau 2 tuần.
Đánh giá tác dụng phụ, sự hài lòng của người bệnh
4 tuần
Đánh giá kết quả
Đánh giá tác dụng phụ, sự hài lòng
của người bệnh

Khám lại mỗi tháng 1
lần trong 3 tháng, đánh
giá sự tái phát, sự hài
lòng của người bệnh


25

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan của bệnh trứng cá
thông thường thể nhẹ và trung bình.
Bảng 3.1: Phân bố theo độ tuổi
Nội dung

n

%

13-15
>15 – 20
>20 – 25
>25- 30
>30 – 35
>35
Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.2: Phân bố theo giới.
Nội dung

n

%

Nam
Nữ
Tổng
Nhận xét:

Bảng 3.3: Phân bố theo địa dư
Nội dung
Nông thôn
Thành phố
Tổng

n

%