phiếu phỏng vấn cá nhân sử dụng rượu bia

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG RƯỢU BIA CỦA NGƯỜI DÂN

BẢNG HỎI DÀNH CHO CÁ NHÂN
Đối tượng điều tra: Người có độ tuổi từ 16 – 65 trong hộ gia đình

PHẦN A: MỘT SỐ THÔNG TIN CÁ NHÂN
Xin anh/chị vui lòng cung cấp một số thông tin cá nhân sau:
#

CÂU HỎI

TRẢ LỜI

Họ và tên người trả lời

……………………………………………

A1
Mã cá nhân
A2

Số điện thoại

A2

Anh/chị sinh năm nào? (dương lịch)

…………………………………………
......... / ..........................
(99/9999=không nhớ tháng/ năm)

Tình trạng hôn nhân của anh/chị?

Độc thân……………………………….1
Đã kết hôn……………………………..2

A2

Đã ly hôn/ly thân……………………....3
Góa………………………………….....4
A3

Anh/chị là người dân tộc nào?

Kinh…………………………………...1
Khác…………………………………..2

A4

A5
A6

Anh/chị đã có con chưa? Nếu có anh/chị đã Chưa có con…………………………..1
có mấy con?
Số con: ……………………………….2
Anh/chị có Bảo hiểm y tế không?

Có…………………………………….1
Không ………………………………..2

Thu nhập bình quân của anh/chị trong

…………………………………… đồng

1 tháng là bao nhiêu?

7


PHẦN B. THÔNG TIN VỀ BỆNH TẬT VÀ CHI PHÍ CHO BỆNH TẬT
B1

Trong vòng 1 tháng qua, anh/chị có bị ốm đau hay tai nạn chấn thương gì không?
1. Có

2. Không

- Nếu không-> chuyển sang B5
-Nếu có, xin hãy kể chi tiết về từng trường hợp ốm/chấn thương trong vòng 1 tháng qua:
(ĐTV khoanh tròn vào chữ và số ở cột mã nếu có triệu chứng này)
STT

Triệu chứng

1

Ho

2

Sốt

3

Khó thở

4

Đau đầu, chóng mặt

5

Nôn, buồn nôn

6

Đau bụng, tiêu chảy

7

Ngứa, nổi mẩn, bệnh da

8

Bồn chồn, lo lắng mất ngủ

9

Tai nạn, chấn thương

10

11

Số lần

Khác(ghi rõ)

Khác(ghi rõ)

B2

Tổng hợp những triệu chứng nói trên, trong vòng 1 tháng
qua, anh/chị có bị ốm đau hay tai nạn chấn thương mấy lần?

B3

Khi có vấn đề kể trên trong 1 tháng qua, anh/chị có đến cơ sở y tế hay khi khám chữa bệnh
ở đâu không ? (Nhiều lựa chọn)
Điều trị

Lần ốm
Lần 1

Lần 2

Lần 3

Lần 4

Lần 5

Không điều trị chuyển B5

1

1

1

1

1

Tự điều trị

2

2

2

2

2

Đến thầy lang

3

3

3

3

3

8


B1

Trong vòng 1 tháng qua, anh/chị có bị ốm đau hay tai nạn chấn thương gì không?
1. Có

2. Không

- Nếu không-> chuyển sang B5
-Nếu có, xin hãy kể chi tiết về từng trường hợp ốm/chấn thương trong vòng 1 tháng qua:
(ĐTV khoanh tròn vào chữ và số ở cột mã nếu có triệu chứng này)
STT

Triệu chứng

1

Số lần

Ho

Đến hiệu thuốc

4

4

4

4

4

Y tế tư nhân (có bằng cấp)

5

5

5

5

5

Bệnh viện tư

6

6

6

6

6

Cán bộ y tế thôn bản

7

7

7

7

7

Trạm y tế

8

8

8

8

8

Bệnh viện Huyện

9

9

9

9

9

Bệnh viện Tỉnh, TP

10

10

10

10

10

Bệnh viện Trung ương

11

11

11

11

11

12

12

12

12

12

Khác (ghi cụ thể)

B4

Anh/chị hãy cho biết anh/chị phải chi các chi phí bao nhiêu cho vấn đề sức khỏe trên:
(ĐTV ghi tổng chi phí điều trị tất cả các lần điều trị cho 1 bệnh )

(Đơn vị tính: đồng)

Chi phí khám bệnh
Chi phí xét nghiệm
Chi phí thuốc
Chi phí ngày giường
Chi khác (chi cho bác sĩ, nhân
viên y tế,….)

Tổng cộng:
B5

Trong vòng 1 năm qua, anh/chị có được bác sĩ chẩn đoán, đã hoặc đang điều trị các bệnh
nào không?
1. Có

2. Không  chuyển C1

9


B1

Trong vòng 1 tháng qua, anh/chị có bị ốm đau hay tai nạn chấn thương gì không?
1. Có

2. Không

- Nếu không-> chuyển sang B5
-Nếu có, xin hãy kể chi tiết về từng trường hợp ốm/chấn thương trong vòng 1 tháng qua:
(ĐTV khoanh tròn vào chữ và số ở cột mã nếu có triệu chứng này)
STT
1

Triệu chứng

Số lần

Ho

-Nếu có, thì đó là bệnh gì? (ĐTV khoanh tròn vào mã bệnh và ghi số lần điều trị)

Mã

Chấn thương cấp tính/Bệnh mạn tính
Các bệnh có rượu là nguyên nhân chính

A12

Hội chứng Cushing giả do rượu

A13

Rối loạn tâm thần và hành vi do rượu

A14

Thoái hóa hệ thần kinh do rượu

A15

Viêm dây thần kinh do rượu

A16

Bệnh cơ do rượu

A17

Bệnh lý cơ tim do rượu

A18

Viêm dạ dày do rượu

A19

Bệnh gan do rượu

A20

Viêm tụy mạn tính do rượu

A21

Ngộ độc Ethanol

A22

Ngộ độc Methanol

A23

Ngộ độc cồn không xác định

A24

Ngộ độc do phơi nhiễm với rượu
Bệnh lý u ác tính

A25

U môi, miệng và hầu họng ác tính

A26

U thực quản ác tính

10

Số lần điều trị


B1

Trong vòng 1 tháng qua, anh/chị có bị ốm đau hay tai nạn chấn thương gì không?
1. Có

2. Không

- Nếu không-> chuyển sang B5
-Nếu có, xin hãy kể chi tiết về từng trường hợp ốm/chấn thương trong vòng 1 tháng qua:
(ĐTV khoanh tròn vào chữ và số ở cột mã nếu có triệu chứng này)
STT
1

Triệu chứng
Ho

A27

U đại tràng ác tính

A28

U trực tràng ác tính

A29

U gan, túi mật ác tính

A30

U thanh quản ác tính

A31

U vú ác tính
Bệnh lý ở hệ tiêu hóa

A32

Giãn tĩnh mạch thực quản

A33

Hội chứng chảy máu dạ dày thực quản

A34

Bệnh gan không xác định

A35

Sỏi mật

A36

Việm tụy cấp và mạn tính

11

Số lần


Bệnh lý ở hệ tuần hoàn
A37

Tăng huyết áp

A38

Thiếu máu cơ tim

A39

Rối loạn nhịp tim

A40

Suy tim

A41

Đột quỵ do xuất huyết não

A42

Đột quỵ do nhồi máu não
Bệnh da

A43

Vảy nến
Bệnh nội tiết

A44

Đái tháo đường
Bệnh tâm thần

A45

Động kinh và trạng thái động kinh
Chấn thương

A46

Tai nạn giao thông

A47

Tai nạn giao thông khi đi bộ

A48

Tai nạn giao thông đường thủy

A49

Tại nạn giao thông đường hàng không

A50

Chấn thương do ngã

A51

Tai nạn lao động

A52

Tai nạn do súng

A53

Chết đuối

A54

Trào ngược dạ dày thực quản

A55

Bỏng nóng

A56

Bỏng lạnh

A57

Tự gây thương tích

A58

Chấn thương
Bệnh khác

12


B6

A59

Sảy thai

A60

Khác…………………………………………

A61

Khác…………………………………………

A62

Khác…………………………………………

Trong 1 năm qua, anh chị có điều trị các bệnh nói trên hay
không? Nếu có thì là bệnh nào?

1. Không  chuyển C1
2. …………………….

(ĐTV ghi mã bệnh)
3. …………………….
4. …………………….
5. …………………….
6. …………………….

Mã bệnh

CÂU HỎI

Câu
B7

Tổng số lần điều trị:

B8

Trong 1 NĂM QUA, anh/chị có đến những cơ sở y tế sau để điều trị cho lần chấn
thương cấp tính/ bệnh mạn tính không? (Nhiều lựa chọn)
Đến thầy lang

1

1

1

1

1

Đến hiệu thuốc

2

2

2

2

2

Y tế tư nhân (có bằng cấp)

3

3

3

3

3

Bệnh viện tư

4

4

4

4

4

Cán bộ y tế thôn bản

5

5

5

5

5

Trạm y tế

6

6

6

6

6

Bệnh viện Huyện

7

7

7

7

7

Bệnh viện Tỉnh, TP

8

8

8

8

8

Bệnh viện Trung ương

9

9

9

9

9

13


Mã bệnh

CÂU HỎI

Câu

Khác (ghi cụ thể)
10

B9

10

10

10

10

Anh/chị hãy cho biết anh/chị phải chi các chi phí sau để điều trị lần lần chấn thương
cấp tính/ bệnh mạn tính liên quan đến rượu/bia là bao nhiêu:
(ĐTV ghi tổng chi phí điều trị tất cả các lần điều trị cho 1 bệnh )

(Đơn vị tính: đồng)

Chi phí khám bệnh
Chi phí xét nghiệm
Chi phí thuốc
Chi phí ngày giường
Chi khác (chi cho bác sĩ, nhân viên
y tế ….)
Tổng cộng:
B10

B11

Anh/chị cho biết lần điều trị chấn thương cấp tính/ bệnh mạn tính này anh/chị có
được miễn giảm không?
Có

1

1

1

1

1

Không  chuyển B12

2

2

2

2

2

Không nhớ /Không biết  chuyển

B12

3

3

3

3

3

Tổng số tiền anh/chị được miễn giảm là bao nhiêu? (Đơn vị tính: đồng)
(ĐTV ghi tổng chi phí được miễn giảm cho tất cả các lần điều trị của 1 bệnh )
Số tiền
Không nhớ/Không biết

1

14

1

1

1

1

B12

B13

Anh/chị hãy cho biết anh/chị phải chi các chi phí sau để điều trị chấn thương cấp
tính/ bệnh mạn tính là bao nhiêu: (Đơn vị tính: đồng)
(ĐTV ghi tổng chi phí điều trị tất cả các lần điều trị cho 1 bệnh )
(Đơn vị tính: đồng)
Chi phí đi lại từ nhà đến cơ sở y tế
(tính 2 chiều)
Chi phí ăn uống dưỡng bệnh
Chi khác
Tổng cộng
Anh/chị hãy cho biết thu nhập của anh/chị bị mất đi do phải nghỉ việc trong lần chấn
thương cấp tính/ bệnh mạn tính là bao nhiêu:
= số ngày nghỉ x thu nhập/ngày
(Đơn vị tính: đồng)
Số ngày nghỉ
Thu nhập mất đi

B14

Anh/chị hãy cho biết người chăm sóc anh/chị phải chi các chi phí sau trong lần điều
trị chấn thương cấp tính/ bệnh mạn tính của anh/chị là bao nhiêu:
(ĐTV ghi tổng chi phí của tất cả các lần điều trị cho 1 bệnh )
(Đơn vị tính: đồng)
Chi phí đi lại của người chăm sóc
(tính 2 chiều)
Chi phí do thu nhập mất đi do phải
nghỉ việc để chăm sóc người ốm

PHẦN C: CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG (SF12)
CÂU HỎI
C1

TRẢ LỜI

Nhìn chung, anh/chị cho rằng sức khỏe hiện tại
của bản thân mình như thế nào?
(ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1
lựa chọn)

C2

C3

Trong một ngày bình thường, tình trạng sức
khỏe có làm anh/chị bị hạn chế trong các hoạt
động vừa phải, ví dụ như: chuyển một cái bàn,
làm việc nhà, nấu nướng, cho lợn, gà ăn
không?
(ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1
lựa chọn)
Trong một ngày bình thường, tình trạng sức
khỏe có làm anh/chị bị hạn chế trong các hoạt
động như lên một vài tầng cầu thang, hoặc lên
một đoạn dốc ngắn, hoặc xách một vài xô
nước, hoặc bê vác những vật nặng không?
(ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1
lựa chọn)

15

Tuyệt vời ..................................................1
Rất tốt........................................................2
Tốt ............................................................3
Tạm ổn .....................................................4
Kém ..........................................................5
Không biết, không trả lời .......................99
Có, hạn chế nhiều......................................1
Có, hạn chế một phần................................2
Không hạn chế..........................................3
Không biết, không trả lời .......................99

Có, hạn chế nhiều......................................1
Có, hạn chế một phần................................2
Không hạn chế..........................................3
Không biết, không trả lời .......................99


C4

Trong 1 tháng qua, sức khỏe có làm cho
anh/chị không hoàn thành được công việc hoặc
hoạt động hàng ngày như mong muốn không?

Có..............................................................1
Không........................................................2
Không biết, không trả lời .......................99

C5

Trong 1 tháng qua, sức khỏe có làm cho
anh/chị phải hạn chế bớt công việc hoặc các
hoạt động khác hàng ngày không?

Có..............................................................1
Không........................................................2
Không biết, không trả lời .......................99

C6

Trong 1 tháng qua, có bất cứ vấn đề cảm xúc
nào (chẳng hạn như cảm giác trầm buồn hay lo
lắng) làm cho anh/chị không hoàn thành công
việc hay các hoạt động khác hàng ngày như
mong muốn không?

Có..............................................................1
Không........................................................2
Không biết, không trả lời .......................99

C7

Trong 1 tháng qua, có bất cứ vấn đề cảm xúc
nào (chẳng hạn như cảm giác trầm buồn hay lo
lắng) làm cho anh/chị không thực hiện công
việc hay các hoạt động khác hàng ngày Ở
MỨC CẨN THẬN NHƯ TRƯỚC không?

Có..............................................................1
Không........................................................2
Không biết, không trả lời .......................99

C8

Trong 1 tháng qua, ĐAU MỎI NGƯỜI đã ảnh
hưởng đến công việc thường ngày của anh/chị
(bao gồm cả việc trong nhà và ngoài nhà) ở
mức độ nào?
(ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1
lựa chọn)

Không ảnh hưởng gì..................................1
Ảnh hưởng một chút.................................2
Ảnh hưởng vừa phải..................................3
Ảnh hưởng nhiều.......................................4
Rất ảnh hưởng...........................................5
Không biết, không trả lời .......................99

C9

Trong 1 tháng qua, anh/chị thấy an tâm, thư
thái (thoải mái tinh thần) ở mức độ nào?

Luôn luôn..................................................1
Hầu hết thời gian.......................................2
Khá nhiều..................................................3
Thỉnh thoảng.............................................4
Đôi khi......................................................5

Không lúc nào...........................................6
Không biết, không trả lời .......................99

(ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1
lựa chọn)
C10

Trong 1 tháng qua, anh/chị thấy tràn trề sức
lực ở mức độ nào?

(ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1
lựa chọn)
C11

Trong 1 tháng qua, anh/chị thấy buồn bã, chán
nản ở mức độ nào?

(ĐTV đọc các tình huống trả lời, chỉ khoanh 1
lựa chọn)

16

Luôn luôn..................................................1
Hầu hết thời gian.......................................2
Khá nhiều..................................................3
Thỉnh thoảng.............................................4
Đôi khi......................................................5
Không lúc nào...........................................6
Không biết, không trả lời .......................99
Luôn luôn..................................................1

Hầu hết thời gian.......................................2
Khá nhiều..................................................3
Thỉnh thoảng.............................................4
Đôi khi......................................................5
Không lúc nào...........................................6
Không biết, không trả lời .......................99


C12

Trong 1 tháng qua , sức khỏe thể chất hay các
vấn đề cảm xúc ảnh hưởng đến các hoạt động
xã hội của anh/chị (như thăm bạn bè, người
thân) ở mức độ nào? (ĐTV đọc các tình huống
trả lời, chỉ khoanh 1 lựa chọn)

D13
Trong Trong 1 năm qua, anh/chị có bị gặp những vấn
đề sau do người khác sử dụng rượu bia gây ra?

C14

Những vấn đề đó có gây thiệt hại về kinh tế
cho anh/chị không? Nếu có thì xin anh/chị cho
biết tổng số tiền anh/chị bị thiệt hại là bao
nhiêu?

Luôn luôn..................................................1
Hầu hết thời gian.......................................2
Khá nhiều..................................................3

Thỉnh thoảng.............................................4
Đôi khi......................................................5
Không lúc nào...........................................6
Không biết, không trả lời .......................99
Các vấn đề
Số lần
0. Không
1. Giảm năng suất lao động/học tập
2. Không đảm bảo giờ làm việc/giờ
học
3. Bất hòa với đồng nghiệp/bạn học
4. Bị đuổi việc/bị đuổi học
5. Bị thiệt hại tài sản
6. Bạo lực gia đình
7. Bị tai nạn giao thông
8. Bị tai nạn lao động
9. Bị đánh nhau nơi công cộng
10. Gặp vấn đề với pháp luật
11. Có hành vi tình dục không kiểm
soát
………………………………..đồng

PHẦN D: THÔNG TIN SỨC KHỎE LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG RƯỢU BIA
D1

D2
D3

CÂU HỎI
Anh/chị đã bao giờ uống rượu bia chưa?

Anh/chị bắt đầu sử dụng rượu bia từ năm bao
nhiêu tuổi?
Hãy cho biết 3 loại rượu, bia anh/chị hay sử
dụng nhất theo thứ tự từ nhiều nhất đến ít
nhất?
(ĐTV nghe đối tượng trả lời và chọn 3 tình
huống phù hợp)

TRẢ LỜI
0. Chưa bao giờ  kết thúc phỏng vấn
1. Có
2. Không trả lời kết thúc phỏng vấn
…………………………..tuổi
Loại

Thứ tự

1. Bia hơi
2. Bia chai/lon
3. Bia tươi
4. Bia ngoại
5. Rượu thuốc
6. Rượu dân tự nấu
7. Rượu nhà máy
8. Rượu nhập khẩu
9. Khác……………………...

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG RƯỢU BIA TRONG 1 NĂM (12 tháng) TRỞ LẠI ĐÂY.
Để có thể ước lượng được lượng rượu bia đã sử dụng theo cốc chuẩn, hãy sử dụng TRANH RƯỢU sau

đây. (Một cốc chuẩn được tính bằng 1 cốc bia 330 ml với hàm lượng cồn là 5% = 1 chén 40 ml rượu
40độ = 1cốc 100 ml rượu vang 12 độ)

17


D4

Trong 1 năm qua, anh/chị có thường xuyên uống Không bao giờ……………………….0
bia/ rượu hay không?
Trên 1 tháng / 1 lần…………………..1
2-4 lần 1 tháng……………………….2
2-3 lần 1 tuần………………………...3
≥ 4 lần một tuần…………………..…4

D5

Một ngày bình thường có uống bia rượu, anh/chị ≤1 – 2 cốc………………………..…..0
thường uống bao nhiêu?
3 – 4 cốc……………………………..1
(Qui ra cốc chuẩn)
5 – 6 cốc……………………………..2
7 – 9 cốc……………………………..3
Trên 10 cốc………………………….4
Anh/chị có thường xuyên uống từ 6 cốc bia, hoặc 6 Không bao giờ………………………0
chén rượu trở lên trong một lần không? ( nghĩa là Trên 1 tháng / 1lần…………………..1
6 cốc bia 333 hoặc 6 chén rượu hạt mít 35 - 40 Hàng tháng………………………….2
độ)
Hàng tuần…………………………...3

D6

Hàng ngày/gần như hàng ngày……. 4
D7

Trong 1 năm qua, mỗi khi uống bia, rượu anh/chị
có thường xuyên không thể dừng lại được không?

D8

Trong 1 năm qua, anh/chị có thường xuyên bị thất
bại trong những công việc hàng ngày vì đã uống
bia, rượu không?

D9

Trong 1 năm qua, sau mỗi lần uống nhiều, anh/chị
có phải uống bia, rượu vào buổi sáng hôm sau để
có thể làm việc được bình thường không?

D10

Trong 1 năm qua, anh/chị có thường xuyên cảm
thấy hối hận hay có lỗi sau khi uống bia/rượu
không?

D11

Trong 1 năm qua, anh/chị có thường xuyên không
thể nhớ lại những gì đã xảy ra trong khi uống rượu

bia không?

D12

Bản thân anh/chị và những người khác xung quanh
có ai bị chấn thương do anh/chị đã uống bia,
rượu gây ra không?

D13

Không bao giờ………………………0
Trên 1 tháng / 1lần…………………..1
Hàng tháng………………………….2
Hàng tuần…………………………...3
Hàng ngày/gần như hàng ngày……. 4
Không bao giờ………………………0
Trên 1 tháng / 1lần…………………..1
Hàng tháng………………………….2
Hàng tuần…………………………...3
Hàng ngày/gần như hàng ngày……. 4
Không bao giờ………………………0
Trên 1 tháng / 1lần…………………..1
Hàng tháng………………………….2
Hàng tuần…………………………...3
Hàng ngày/gần như hàng ngày……. 4
Không bao giờ………………………0
Trên 1 tháng / 1lần…………………..1
Hàng tháng………………………….2
Hàng tuần…………………………...3
Hàng ngày/gần như hàng ngày……. 4

Không bao giờ………………………0
Trên 1 tháng / 1lần………………….1
Hàng tháng………………………….2
Hàng tuần…………………………...3
Hàng ngày/gần như hàng ngày……. 4

Không……………………………….1
Có nhưng không phải trong vòng 1
năm qua............……………………..2
Có, trong vòng 1 năm qua…………..3
Trong số những người họ hàng, bạn bè của anh/chị Không……………………………….1
và các bác sĩ, nhân viên y tế, có ai đã và đang quan Có nhưng không phải trong vòng 1

18


tâm đến việc uống bia rượu của anh/chị nói rằng
anh/chị nên dừng uống bia, rượu lại không?

năm qua............……………………..2
Có, trong vòng 1 năm qua…………..3

D14

Trong 1 năm qua, anh/chị đã có bao nhiều lần say
xỉn do rượu bia?

Không bao giờ………………………0
Trên 1 tháng / 1lần…………………..1
Hàng tháng………………………….2

Hàng tuần…………………………...3
Hàng ngày/gần như hàng ngày……. 4

D15

Trong 1 tuần qua, anh/chị đã uống bao nhiêu
rượu/bia? (Tính ra cốc chuẩn)

D16

Mức uống rượu bia đó nhiều hơn hay ít hơn bình
Nhiều hơn…………………………..1
thường (so với 1 tuần bình thường)?
Bình thường………………………..2
Ít hơn……………………………… 3

D17

Trong 1 tuần qua, với lượng rượu bia mà anh/chị
đã uống, nếu quy ra tiền thì là bao nhiêu? (tính cả
lượng rượu bia anh/chị uống mà không phải trả
tiền)
Anh/chị đã chi phí bao nhiêu tiền cho mua rượu,
bia trong vòng 1 tuần qua?

D18

…..……………….......... cốc chuẩn

………………………….000 đồng

………………………….000 đồng

UỐNG RƯỢU/BIA THEO HOÀN CẢNH:
Các câu hỏi từ số D19 đến D25 nhằm thu thập các thông tin về LẦN UỐNG RƯỢU/BIA GẦN
NGÀY PHỎNG VẤN NHẤT trong 1 năm qua.
(Tính từ ngày thu thập số liệu là ngày hôm nay)
D19
Lần uống rượu/bia gần đây nhất của anh/chị là 1. ……………………………..ngày
cách ngày hôm nay bao nhiêu ngày?
99. Không nhớ
D20
Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất, anh/chị
uống vì lý do gì (lễ hội, giỗ, đám cưới, đám ma, 1..............................................................
0. Không phải là dịp đặc biệt
họp lớp, liên hoan…)?
99. Không nhớ
D21

Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất, anh/chị
uống vào ngày nào?

1. Ngày thường (tính từ thứ hai đến
chiều thứ sáu)
2. Cuối tuần (tính từ tối thứ sáu, ngày
thứ bảy và ngày chủ nhật)
3. Ngày lễ/tết

D24

Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất, anh/chị
uống vào thời gian nào trong ngày? (có thể chọn
nhiều lựa chọn nếu uống từ 4 h chiều đến 10 h tối)

1.
2.
3.
4.
5.

D29

Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất anh/chị đã …………………………………cốc
uống bao nhiêu cốc chuẩn?
1. Ở tại nhà
Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất, anh/chị đã
uống rượu/bia ở đâu? (có thể chọn nhiều lựa chọn)
2. Ở tại nhà hàng ăn uống
3. Tại quán rượu/bia
4. Tại sàn nhảy

D30

19

Buổi sáng
Buổi trưa
Buổi chiều
Buổi tối
Khuya/tối muộn (11-12 h)

5. Khác (ghi cụ thể)…………………
D35

Trong lần uống rượu/bia gần đây nhất, những
người uống rượu/bia cùng với anh/chị có mối quan
hệ với anh/chị như thế nào? (có thể chọn nhiều lựa
chọn)

1. Quan hệ họ hàng/ bố mẹ
2. Bạn bè hiện đang học cùng lớp
3. Bạn bè khác/ bạn cũ
4. Người yêu
5. Quan hệ xã hội/ công việc
6. Hàng xóm
7. Khác (ghi cụ thể)……………
99. Không nhớ

PHẦN E: TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG RƯỢU BIA LIÊN QUAN ĐẾN SỨC KHỎE, AN NINH
XÃ HỘI
CÂU HỎI
E1

Đã bao giờ sau khi sử dụng rượu
bia, anh/chị có bị những triệu
chứng sau không? Mức độ thường
gặp

TRẢ LỜI

Chưa
bao
giờ

Khó thở
Mệt mỏi
Đau đầu, chóng mặt
Nôn, buồn nôn
Đau bụng, tiêu chảy
Ngứa, nổi mẩn, bệnh da
Bồn chồn, lo lắng mất ngủ
Mất trí nhớ, kém tập trung
Vàng da, vàng mắt
Run tay
Sụt cân, chán ăn
Đau nhức khớp
Nói khó, nói lắp
Tự gây thương tích
Khác, ghi rõ
Khác, ghi rõ

20

Hàng
năm

6 -1
năm
tháng
1 lần

3-<6
tháng
1 lần

1- <3
tháng
1 lần

Hàng
tháng

Hàng
tuần


CÂU HỎI
E2

TRẢ LỜI

Trong 1 năm qua, sau khi sử dụng
rượu bia có bao giờ anh/chị gây ra
những vấn đề nào sau đây?

Các vấn đề

Số lần

0. Không

1. Giảm năng suất lao động/học tập
2. Không đảm bảo giờ làm việc/giờ học
3. Bất hòa với đồng nghiệp/bạn học
4. Bị đuổi việc/bị đuổi học
5. Gây thiệt hại tài sản
6. Đánh, chửi mắng người thân, người
trong gia đình
7. Gây tai nạn giao thông
8. Gây tai nạn lao động
9. Đánh nhau nơi công cộng
10. Gặp vấn đề với pháp luật
11. Có hành vi tình dục không kiểm soát
99. Không biết/không trả lời

E3

Những vấn đề đó có gây thiệt hại
về kinh tế cho anh/chị không? Nếu
có thì xin anh/chị cho biết tổng số
tiền anh/chị bị thiệt hại là bao
nhiêu?

……………………………………………..đồng

Xin chân thành cám ơn!

21