Nghiên cứu tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại các bệnh viện công lập ở việt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN
-----------------------

ĐỖ ĐỨC KIÊN

NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA TỰ CHỦ TÀI
CHÍNH ĐẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN TẠI
CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP Ở VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ TÀI
CHÍNH - NGÂN HÀNG

HÀ NỘI - NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN
-----------------------

ĐỖ ĐỨC KIÊN

NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA TỰ CHỦ TÀI
CHÍNH ĐẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN TẠI
CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP Ở VIỆT NAM

Chuyên ngành: TÀI CHÍNH - NGÂN HÀNG
Mã số: 9340201

LUẬN ÁN TIẾN SĨ

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS PHẠM QUANG TRUNG

HÀ NỘI - NĂM 2019


iii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật. Tôi
cam kết bằng danh dự cá nhân rằng bản luận án này do tôi tự thực hiện và không vi
phạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật.
Hà Nội, ngày

tháng

Nghiên cứu sinh

Đỗ Đức Kiên

năm 2019


LỜI CẢM ƠN
Tác giả xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ và giảng viên Viện Ngân HàngTài Chính, Trường Đại học Kinh tế Quốc dân đã nhiệt tình hỗ trợ tác giả trong quá
trình thực hiện luận án. Đặc biệt, tác giả xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới giáo viên hướng
dẫn GS.TS Phạm Quang Trung đã tận tình hướng dẫn, hỗ trợ và động viên tác giả trong
quá trình làm luận án. Tác giả cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè
và đồng nghiệp, những người luôn sát cánh bên tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu.

Mặc dù đã cố gắng hết sức, nhưng với nguồn lực hạn chế, luận án không thể
tránh khỏi những thiếu sót. Tác giả mong nhận được sự đóng góp từ các thầy cô,
bạn bè và đồng nghiệp để tác giả tiếp tục hoàn thiện vấn đề nghiên cứu của luận án
trong tương lai.
Trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày

tháng

Nghiên cứu sinh

Đỗ Đức Kiên

năm 2019


MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN.................................................................................................................i
LỜI CẢM ƠN......................................................................................................................ii
MỤC LỤC...........................................................................................................................iii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT............................................................................................vi
DANH MỤC BẢNG........................................................................................................viii
DANH MỤC HÌNH............................................................................................................xi
CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU CHUNG.............................................................................1
1.1. Sự cần thiết của nghiên cứu...........................................................................1
1.2. Tổng hợp các công trình nghiên cứu có liên quan.....................................2
1.2.1. Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam................................................. 2
1.2.2. Các công trình nghiên cứu trên thế giới.................................................. 6
1.3. Xác định khoảng trống nghiên cứu............................................................16

1.4. Mục tiêu nghiên cứu.....................................................................................17
1.4.1. Mục tiêu chung.......................................................................................17
1.4.2. Mục tiêu cụ thể.......................................................................................17
1.5. Câu hỏi nghiên cứu.......................................................................................18
1.6. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu..............................................................18
1.6.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 18
1.6.2. Phạm vi nghiên cứu................................................................................18
1.7. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................19
1.7.1. Phương pháp chung................................................................................19
1.7.2. Mẫu và phương pháp thu thập số liệu................................................... 19
1.7.3. Đo lường các biến.................................................................................. 20
1.7.4. Phương pháp phân tích dữ liệu.............................................................. 22
1.8. Khung phân tích của luận án......................................................................25
1.9. Những đóng góp mới của luận án..............................................................26
1.10. Kết cấu của luận án....................................................................................26


CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TÁC ĐỘNG CỦA TỰ CHỦ TÀI CHÍNH
ĐẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN CÔNG LẬP........................................................27
2.1. Bệnh viện công lập và tài chính bệnh viện công lập.........................................27
2.1.1. Khái niệm, đặc điểm của bệnh viện công lập.................................................27
2.1.2. Hệ thống quản lý bệnh viện công lập............................................................. 29
2.1.3. Phân loại bệnh viện công lập..........................................................................30
2.2. Tài chính bệnh viện công lập.......................................................................30
2.2.1. Quan niệm về tài chính bệnh viện công lập................................................... 30
2.2.2. Đặc điểm hoạt động tài chính bệnh viện công lập......................................... 31
2.2.3. Các mô hình tài chính y tế.............................................................................. 32
2.2.4. Nguồn tài chính bệnh viện công lập............................................................... 32
2.3. Tự chủ tài chính bệnh viện công lập..........................................................34
2.3.1. Tự chủ bệnh viện công lập..............................................................................34

2.3.2. Tự chủ tài chính bệnh viện công lập...............................................................37
2.4. Dịch vụ y tế công và chất lượng bệnh viện công lập.........................................48
2.4.1. Dịch vụ y tế công............................................................................................ 48
2.4.2. Chất lượng bệnh viện công lập....................................................................... 51
2.5. Cơ sở lý luận tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện.........60
2.5.1. Tác động của tự chủ tài chính đến quản lý và vận hành dịch vụ của bệnh viện
công lập........................................................................................................... 60
2.5.2. Tác động của tự chủ tài chính hiệu quả hoạt động cung cấp dịch vụ y tế.....60
2.5.3. Tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện...............................61
TÓM TẮT CHƯƠNG 2...................................................................................................62
CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG TỰ CHỦ TÀI CHÍNH VÀ CHẤT LƯỢNG BỆNH
VIỆN TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP THUỘC BỘ Y TẾ................................63
3.1. Khái quát chung về hệ thống bệnh viện công lập...........................................63
3.1.1. Hệ thống bệnh viện công lập ở Việt Nam...................................................... 63
3.1.2. Bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế..................................................................66
3.2. Thực trạng tự chủ tài chính, chất lượng bệnh viện tại các bệnh viện công lập
thuộc Bộ Y tế...................................................................................................................68
3.2.1. Thực trạng tự chủ tài chính tại các bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế..........68
3.2.2. Thực trạng chất lượng bệnh viện của các BVCL thuộc Bộ Y tế...................91
TÓM TẮT CHƯƠNG 3...................................................................................................96


CHƯƠNG 4: TÁC ĐỘNG CỦA TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐẾN CHẤT LƯỢNG
BỆNH VIỆN TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP THUỘC BỘ Y TẾ..................97
4.1. Phân tích tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại các BVCL
thuộc Bộ Y tế qua thống kê mô tả...............................................................................97
4.1.1. Sử dụng chỉ tiêu kết quả hoạt động bệnh viện làm thang đo chất lượng bệnh viện tại
các bệnh viện công lập..............................................................................................97
4.1.2. Sử dụng chỉ tiêu đánh giá chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế làm thang đo chất lượng
bệnh viện tại các bệnh viện công lập...........................................................................99

4.2. Phân tích tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại các bệnh
viện công lập thuộc Bộ Y tế qua mô hình định lượng............................................100
4.2.1. Thống kê mô tả và mối quan hệ tương quan giữa các biến nghiên cứu của mô hình hồi
quy 100
4.2.2. Kết quả nghiên cứu thực nghiệm mô hình hồi quy.................................................... 104
4.2.3. Tổng hợp kết quả nghiên cứu thực nghiệm đánh giá định lượng tác động của tự chủ
tài chính đến chất lượng bệnh viện.........................................................................130
TÓM TẮT CHƯƠNG 4.................................................................................................134
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ VỀ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH
NHẰM NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN CÔNG LẬP..........................135
5.1. Kết luận về tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập 135
5.2. Định hướng tự chủ tài chính nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện công lập ..138
5.3.Khuyến nghị về tự chủ tài chính nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện công lập 144
5.3.1. Các khuyến nghị nâng cao chất lượng bệnh viện.........................................145
5.3.2. Khuyến nghị quản lý tài chính nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện công lập..160
5.4. Điều kiện thực hiện tự chủ tài chính, chất lượng bệnh viện công lập.........163
5.4.1. Về phía các cơ quan chức năng của nhà nước............................................. 163
5.4.2. Chính phủ giao cho các Bộ chuyên ngành trong việc xây dựng các văn bản quy
phạm pháp luật liên quan đến tự chủ tài chính và chất lượng bệnh viện.........163
5.4.3. Về phía các bệnh viện công lập.................................................................... 164
TÓM TẮT CHƯƠNG 5.................................................................................................165
KẾT LUẬN......................................................................................................................166
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ ..168
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................169


viii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

STT

Từ viết tắt

Chú giải

1

BCTC

Báo cáo tài chính

2

BHYT

Bảo hiểm y tế

3

BVCL

Bệnh viện công lập

4

CLBV

Chất lượng bệnh viện

5

CPT

Số ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện

6

CS

Công suất sử dụng giường bệnh

7

CTT

Số ca thủ thuật thực hiện tại bệnh viện

8

ĐT

Chi đầu tư mua sắm tài sản

9

DVCC,VPP

Dịch vụ công cộng, văn phòng phẩm

10

DVYT

Dịch vụ y tế

11

GB

Số lượng giường bệnh thực tế

12

GĐTCTC

Giai đoạn tự chủ tài chính

13

HBV

Hạng bệnh viện

14

HĐSN

Hoạt động sự nghiệp

15

HĐTX

Hoạt động thường xuyên

16

KDDV

Kinh doanh dịch vụ

17

LBV

Loại bệnh viện

18

LH

Loại hình bệnh viện

19

LKB

Số lượt khám bệnh

20

LNB

Số lượt người bệnh nội trú

21

MPC

Tự chủ một phần chi HĐTX cao

22

MPT

Tự chủ một phần chi HĐTX thấp

23

MTC

Mức độ tự chủ tài chính

24

NĐT

Số ngày điều trị của người bệnh nội trú

25

NSNN

Ngân sách nhà nước

26

NVCM

Nghiệp vụ chuyên môn


STT

Từ viết tắt

Chú giải

27

Q

Trích lập các quỹ

28

QL

Chất lượng bệnh viện tổng thể

29

QM

Quy mô bệnh viện

30

SCTXTSCĐ,CSHT

Sửa chữa thường xuyên tài sản cố định, cơ sở hạ tầng

31

SN

Sự nghiệp

32

TCMP

Tự chủ một phần

33

TCMP

Tự chủ tài chính một phần chi HĐTX

34

TCTB

Tự chủ toàn bộ

35

TCTB

Tự chủ tài chính toàn bộ chi HĐTX

36

TCTC

Tự chủ tài chính

37

THĐ

Thu hoạt động

38

TL,TC,PCL

Tiền lương, tiền công, phụ cấp lương

39

TN

Chi thu nhập tăng thêm cho người lao động


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Khung phân tích của Harding và Preker năm 2000.......................................36
Bảng 2.2: Phân bổ kết quả tài chính hàng năm...............................................................45
Bảng 2.3: Các tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế...............................59
Bảng 3.1a: Tình hình chung các bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế từ năm 2010 - 2016....65
Bảng 3.1b: Danh sách các bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế........................................66
Bảng 3.2: Tình tự chủ toàn bộ chi HĐTX và tự chủ một phần chi HĐTX năm 2006 2016 của các BVCL thuộc Bộ Y tế.................................................................................69
Bảng 3.3: Tình hình tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX
thấp từ năm 2006 - 2016 của các BVCL thuộc Bộ Y tế.................................................69
Bảng 3.4: Tổng hợp thu của BVCL từ năm 2006 - 2016................................................69
Bảng 3.5: Tốc độ tăng thu của BVCL theo giai đoạn tự chủ tài chính................................71
Bảng 3.6: Tổng hợp thu của BVCL tự chủ toàn bộ chi HĐTX, tự chủ một phần chi
HĐTX từ năm 2006 - 2016.............................................................................................72
Bảng 3.7: Tổng hợp thu của các BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một
phần chi HĐTX thấp từ năm 2006 - 2016.......................................................................73
Bảng 3.8: Chi HĐTX của BVCL từ năm 2006 - 2016...................................................74
Bảng 3.9: Tốc độ tăng chi HĐTX của các BVCL từ năm 2006 -2016..........................75
Bảng 3.10: Chi HĐTX của BVCL tự chủ toàn bộ chi HĐTX, tự chủ một phần chi
HĐTX từ năm 2006 - 2016.............................................................................................76
Bảng 3.11a: Chi HĐTX của BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một
phần chi HĐTX thấp từ năm 2006 - 2016.......................................................................78
Bảng 3.11b: Lộ trình tự chủ giá dịch vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện công lập.........80

Bảng 3.12: Kết quả tài chính và sử dụng kết quả tài chính của BVCL từ năm 2006 - 2016. .81
Bảng 3.13: CLBV theo kết quả hoạt động của BVCL từ năm 2006 - 2016..................91
Bảng 3.14: CLBV theo kết quả hoạt động của BVCL tự chủ toàn bộ chi HĐTX và tự
chủ một phần chi HĐTX từ năm 2006 - 2016................................................................92
Bảng 3.15: CLBV theo kết quả hoạt động của BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao và
tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006 - 2016....................................................93
Bảng 3.16: CLBV theo tiêu chí đánh giá của BVCL từ năm 2013 - 2016....................94
Bảng 3.17: Nhận xét của cán bộ quản lý BVCL thuộc Bộ Y tế về công tác quản lý chất
lượng khám chữa bệnh năm 2014, 2015........................................................................95


xi

Bảng 3.18: CLBV theo tiêu chí đánh giá BVCL tự chủ tài chính toàn bộ, một phần
năm 2006 - 2016..............................................................................................................95
Bảng 3.19: CLBV theo tiêu chí đánh giá BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự
chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006 - 2016........................................................96
Bảng 4.1: Kết quả tài chính và CLBV theo kết quả hoạt động của BVCL từ năm 2006-2016
.........................................................................................................................................97
Bảng 4.2: Kết quả tài chính và CLBV theo kết quả hoạt động của BVCL tự chủ toàn
bộ chi HĐTX và tự chủ một phần chi HĐTX từ năm 2006 - 2016................................98
Bảng 4.3: Kết quả tài chính và CLBV theo kết quả hoạt động của BVCL tự chủ một
phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006 - 2016.............99
Bảng 4.4: Kết quả tài chính và CLBV theo tiêu chí đánh giá của BVCL từ năm 2013-2016. 99
Bảng 4.5: Kết quả tài chính và CLBV theo tiêu chí đánh giá của BVCL tự chủ toàn bộ
chị HĐTX và tự chủ một phần chi HĐTX từ năm 2006 - 2016...................................100
Bảng 4.6: Kết quả tài chính và CLBV theo tiêu chí đánh giá của BVCL tự chủ một phần chi
HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006 - 2016.............................100
Bảng 4.7: Hồi quy biến phụ thuộc Công suất sử dụng giường bệnh............................105
Bảng 4.8: So sánh Công suất sử dụng giường bệnh giữa các hạng bệnh viện.............107

Bảng 4.9: So sánh công suất sử dụng giường bệnh giữa hai loại hình bệnh viện chuyên
khoa và đa khoa.........................................................................................................107
Bảng 4.10: So sánh Công suất sử dụng giường bệnh giữa hai nhóm bệnh viện tự chủ
một phần chi HĐTX và tự chủ toàn bộ chi HĐTX.......................................................108
Bảng 4.11: So sánh công suất sử dụng giường bệnh giữa hai loại bệnh viện tự chủ một
phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp............................................108
Bảng 4.12: Hồi quy biến phụ thuộc Số lượt khám bệnh...............................................109
Bảng 4.13: So sánh số lượt khám giữa các hạng bệnh viện.........................................110
Bảng 4.14: So sánh số lượt khám giữa hai loại hình bệnh viện chuyên khoa và đa khoa..111
Bảng 4.15: So sánh số lượt khám bệnh giữa hai loại bệnh viện tự chủ một phần chi
HĐTX và tự chủ toàn bộ chi HĐTX.............................................................................112
Bảng 4.16: So sánh số lượt khám bệnh giữa hai loại bệnh viện tự chủ một phần chi
HĐTX cao và bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX thấp..........................................112
Bảng 4.17: Hồi quy biến phụ thuộc số lượt người bệnh nội trú...................................113
Bảng 4.18: So sánh số lượt nội trú giữa các hạng bệnh viện........................................114
Bảng 4.19: So sánh số lượt nội trú giữa hai loại hình bệnh viện chuyên khoa và đa khoa
...115 Bảng 4.20: So sánh số lượt nội trú giữa hai nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi
HĐTX và tự chủ toàn bộ chi HĐTX.............................................................................116


xi
i
Bảng 4.21: So sánh số lượt người bệnh nội trú giữa nhóm bệnh viện tự chủ một phần
chi HĐTX cao và nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX thấp.........................116
Bảng 4.22: Hồi quy biến phụ thuộc số ngày điều trị....................................................117
Bảng 4.23: So sánh số ngày điều trị của người bênh nội trú giữa các hạng bệnh viện

119

Bảng 4.24: So sánh số ngày điều trị giữa hai loại hình bệnh viện chuyên khoa và đa khoa

...119 Bảng 4.25: So sánh số ngày điều trị của người bệnh nội trú giữa nhóm bệnh viện
tự chủ toàn bộ chi HĐTX và tự chủ một phần chi HĐTX..........................................120
Bảng 4.26: So số ngày điều trị của người bệnh nội trú giữa nhóm bệnh viện tự chủ một
phần chi HĐTX cao và bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX thấp...........................121
Bảng 4.27: Hồi quy biến phụ thuộc số ca phẫu thuật...................................................121
Bảng 4.28. So sánh số ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện giữa các hạng bệnh viện

123

Bảng 4.29: So sánh số ca phẫu thuật giữa loại hình bệnh viện chuyên khoa và đa khoa 124
Bảng 4.30: So sánh số ca phẫu thuật giữa bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX và tự
chủ toàn bộ chi HĐTX..............................................................................................124
Bảng 4.31: So sánh số lượt khám bệnh giữa nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi
HĐTX cao và nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX thấp................................125
Bảng 4.32: Hồi quy biến phụ thuộc là Số ca thủ thuật thực hiện tại bệnh viện

126

Bảng 4.33: So sánh Số ca thủ thuật giữa các hạng bệnh viện......................................127
Bảng 4.34: So sánh Số ca thủ thuật giữa hai loại hình bệnh viện chuyên khoa và đa khoa 128
Bảng 4.35: So sánh Số ca thủ thuật giữa hai nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi
HĐTX và tự chủ toàn bộ chi HĐTX.............................................................................129
Bảng 4.36: So sánh số ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện giữa nhóm bệnh viện tự
chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp..............................130
Bảng 5.1: Tình hình vay vốn qua Ngân hàng Phát triển Việt Nam..............................148
Bảng 5.2: So sánh giữa chi tiền lương, tiền công với tổng chi HĐTX........................152
Bảng 5.3: So sánh chi thi nhập tăng thêm giữa các nhóm bệnh viện TCTC................155
Bảng 5.4: So sánh số trích các quỹ giữa nhóm BVCL tự chủ tài chính.......................159

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1: Cấu trúc quản lý hệ thống y tế........................................................................29
Hình 2.2: Nguồn tài chính và cơ chế chi trả đối với các bệnh viện công lập.................33
Hình 2.3: Khung lý thuyết đánh giá chất lượng dịch vụ y tế của Donabedian (1988)..54
Hình 3.1: Tình hình các nguồn thu năm 2006 - 2016....................................................70
Hình 3.2: Tỷ trọng (%) các nguồn thu............................................................................70
Hình 3.3: Nguồn thu 2006-2016 của BVCL TCTB.......................................................73
Hình 3.4: Nguồn thu 2006-2016 của BVCL TCMP......................................................73
Hình 3.5: Nguồn thu 2006-2016 của BVCL MPC........................................................74
Hình 3.6: Nguồn thu 2006-2016 của BVCL MPT.........................................................74
Hình 3.7: Tình hình chi HĐTX của các BVCL từ năm 2006 - 2016..............................75
Hình 3.8: Tỷ trọng (%) các khoản chi HĐTX của các BVCL từ năm 2006 - 2016.......76
Hình 3.9: Tình hình chi HĐTX của các BVCL tự chủ toàn bộ chi HĐTX từ năm 2006-2016
77 Hình 3.10: Tình hình chi HĐTX của các BVCL tự chủ một phần chi HĐTX từ năm 20062016...............................................................................................................................77
Hình 3.11: Tình hình chi HĐTX của các BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao từ
năm 2006-2016................................................................................................................79
Hình 3.12: Tình hình chi HĐTX của các BVCL tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ
năm 2006-2016................................................................................................................79
Hình 3.13: CLBV theo chỉ tiêu kết quả hoạt động của các BVCL năm 2006-2016......93
Hình 3.14: CLBV theo chỉ tiêu đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2006-2016...........95


1
4

CHƯƠNG 1:
GIỚI THIỆU CHUNG
1.1. Sự cần thiết của nghiên cứu
Y tế là một ngành rất quan trọng đối với nhân dân và đất nước. Vì vậy, Đảng và
Nhà nước luôn ưu tiên đầu tư cho y tế, bảo đảm tốc độ tăng chi cho y tế cao hơn tốc độ

tăng chi bình quân chung của NSNN. Theo Bộ Y tế, kinh phí NSNN cấp cho ngành y
tế năm sau luôn cao hơn năm trước và chiếm một tỷ trọng lớn trong tổng chi hoạt động
ngành y tế (năm 2012: 100.252,1 tỷ đồng, chiếm 11,1% tổng chi hoạt động; năm 2013:
120.498 tỷ đồng, chiếm 12,32% tổng chi hoạt động; năm 2014: 137.691 tỷ đồng,
chiếm 10,3% tổng chi hoạt động; năm 2015: 151.785 tỷ đồng, chiếm 10,1% tổng chi
hoạt động). Tuy nhiên, chất lượng hệ thống y tế vẫn còn nhiều vấn đề bất cập và chưa
phát triển tương xứng với các nỗ lực cải cách và đổi mới của nhà nước cũng như nhu
cầu của nhân dân.
Trong hệ thống y tế, bệnh viện đóng vai trò nòng cốt thực hiện chức năng cung
ứng dịch vụ khám chữa bệnh; theo Bộ Y tế (2015) cả nước có 1.365 bệnh viện, với số
lượng 244.619 giường bệnh (BVCL 1.183 bệnh viện, với số lượng 232.902 giường
bệnh; bệnh viện tư nhân và bán công 182 bệnh viện, với số lượng 11.717 giường bệnh).
Như vậy, các BVCL giữ vai trò chủ đạo trong cung cấp dịch vụ y tế, CLBV có ảnh
hưởng lớn đến chất lượng tổng thể của dịch vụ y tế (Medici và Murray, 2009). Để nhấn
mạnh tầm quan trọng của bệnh viện trong xã hội, Griffin (2012, trang 12) đã chỉ ra
rằng các bệnh viện là một thành phần sống còn của hạ tầng xã hội, quan trọng như
trường học, sở cảnh sát hay dịch vụ phòng cháy, chữa cháy. Tuy nhiên, CLBV công lập
ở nước ta còn nhiều bất cập; theo Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2014, chất lượng
ngành y tế nói chung và CLBV công lập nói riêng còn nhiều hạn chế như hệ thống các
cơ sở cung ứng dịch vụ y tế chưa đáp ứng yêu cầu, tỷ lệ giường bệnh trên vạn dân còn
thấp, phân bố giường bệnh chưa cân đối giữa các vùng miền, tình trạng quá tải tại các
bệnh viện tuyến trung ương, tuyến cuối ở các thành phố lớn, công suất sử dụng giường
bệnh vẫn còn cao, tình trạng nằm ghép còn phổ biến ở nhiều bệnh viện, cơ sở vật chất
y tế tuyến cơ sở xuống cấp, trang thiết bị y tế thiếu, lạc hậu, không đồng bộ, gây ảnh
hưởng đến CLBV của toàn ngành y tế.
Trong hàng thập kỷ qua, Chính phủ đã thực hiện công cuộc cải cách hệ thống y
tế với trọng tâm là trao quyền tự chủ cho các BVCL để giúp các BVCL hoạt động hiệu
quả hơn và nâng cao CLBV cũng như chất lượng dịch vụ y tế. Theo thời gian cùng với

sự đổi mới về cơ chế chính sách đối với chủ trương tự chủ, các BVCL đã từng bước
thực hiện tự chủ trong hoạt động của mình. Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006
của Chính phủ về tự chủ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập, trong đó có
các bệnh viện công lập ra đời là một bước đột phá về mặt cơ chế chính sách tài chính,
khi nhà nước giao quyền tự chủ tài chính nhiều hơn cho các BVCL. Trải qua hơn 10
năm thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP, nhiều BVCL khi thực hiện tự chủ tài chính đã
tăng được nguồn thu sự nghiệp và tự đảm bảo được toàn bộ chi HĐTX, giảm thiểu đáng
kể sự lệ thuộc vào kinh phí NSNN.
Mặc dù cơ chế tự chủ BVCL đã trở thành phổ biến ở nhiều quốc gia đặc biệt là
các quốc gia đang phát triển, nhưng tác động của nó đến CLBV lại mang tính hai mặt
(Wagstaff và Bales, 2012; London, 2013). Một mặt, cơ chế tự chủ có thể làm gia tăng
hiệu quả, tăng cường khả năng đáp ứng nhu cầu xã hội của bệnh viện, cải thiện chất
lượng dịch vụ y tế. Mặt khác, cơ chế tự chủ cũng có thể làm giảm hiệu quả hoạt động,
gây tổn hại đến lợi ích chung của xã hội và làm giảm chất lượng dịch vụ khám chữa
bệnh. Do tác động hai mặt của cơ chế tự chủ, nên việc nghiên cứu tác động của tự chủ
nói chung và tự chủ tài chính nói riêng đến CLBV là một chủ đề thách thức và mới mẻ.
Hơn nữa, tự chủ tài chính là một khái niệm phức tạp và khó đo lường trong khi đó các
chỉ tiêu đánh giá tự chủ tài chính lại chồng chéo hoặc trái ngược nhau, nên khó đánh giá
được toàn diện thực trạng tự chủ tài chính tại các BVCL. Mặt khác, tác động của tự chủ
tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập nhiều mối quan hệ gián tiếp và tác động
nhiều chiều, do đó việc phân tích đánh giá sự tác động này là khá khó khăn. Về mặt thực
nghiệm, có rất ít công trình nghiên cứu về tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng
bệnh viện. Hơn nữa các bằng chứng này có kết quả không đồng nhất và được kiểm
chứng dưới các khía cạnh khác nhau nên khó đưa ra các kết luận chung. Mặc dù vậy,
trước những yêu cầu tiếp tục đổi mới cơ chế chính sách tài chính đối với các BVCL,
trong đó tự chủ tài chính là một trọng tâm thì hướng nghiên cứu tác động của tự chủ tài
chính đến chất lượng bệnh viện công lập là một hướng đi đúng đắn và cần thiết, nên tác
giả chọn đề tài “Nghiên cứu tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại
các bệnh viện công lập ở Việt Nam” làm chủ đề nghiên cứu cho luận án của mình.

1.2. Tổng hợp các công trình nghiên cứu có liên quan
1.2.1. Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, chưa có công trình nào nghiên cứu trực tiếp và chuyên sâu về tác
động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập. Chỉ có một số công trình
đánh giá về chính sách tự chủ bệnh viện đến hiệu quả bệnh viện và đưa ra các hàm ý


về chất lượng bệnh viện. Tuy nhiên kết quả thực nghiệm của công trình trên về sự tác
động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện chưa rõ ràng và còn nhiều trái
ngược. Cụ thể:
London (2013) nghiên cứu về các tác động của tự chủ (trong đó tự chủ tài chính
là một phần quan trọng của chính sách tự chủ bệnh viện) tại Việt Nam trong hai năm
2002 và 2006. Tác giả kết luận rằng tự chủ đi kèm với doanh thu tăng, thu nhập của
cán bộ công nhân viên tăng và tăng đầu tư vào trang thiết bị. Tuy nhiên tự chủ cũng
gắn liền với các quyết định về đầu tư các trang thiệt bị đắt đỏ mà tác động của các
quyết định này đến chất lượng dịch vụ bệnh viện vẫn chưa được khẳng định. Hay nói
một cách khác, kết quả thực nghiệm chỉ ra rằng tác động của tự chủ nói chung và tự
chủ tài chính nói riêng (được đánh giá qua khả năng tự chủ về nguồn vốn) đến chất
lượng dịch vụ là chưa rõ ràng, thậm chí tại một số bệnh viện tự chủ tài chính có tác
động ngược chiều đến chất lượng dịch vụ bệnh viện.
Wagstaff và Bales (2012) nghiên cứu về chính sách tự chủ bệnh viện tại Việt
Nam. Các tác giả cho rằng tự chủ không làm tăng hiệu quả hoạt động của bệnh viện,
không ảnh hưởng đến cấu trúc chi phí của bệnh viện, không làm tăng tổng chi phí của
bệnh viện. Bên cạnh đó, tác giả tìm thấy bằng chứng cho thấy tự chủ dẫn đến việc chi
tiêu nhiều hơn cho mỗi đợt điều trị và việc chi trả ngoài bảo hiểm nhiều hơn. Tuy nhiên,
tác giả không tìm thấy bằng chứng tác động của tự chủ đến chất lượng bệnh viện.
Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011) nghiên cứu “Phân tích việc thực hiện
chính sách tự chủ bệnh viện trên thế giới và thực tế ở Việt Nam”. Nghiên cứu đánh giá
kết quả các công trình nghiên cứu thực nghiệm liên quan đến chính sách tự chủ bệnh
viện trên thế giới và tiến hành khảo sát về tự chủ bệnh viện tại 18 bệnh viện công của

Bộ Y tế Việt Nam. Kết quả nghiên cứu cho thấy khi thực hiện chính sách tự chủ một
số tiến bộ đã được ghi nhận như nhiều đơn vị đã huy động được các nguồn vốn ngoài
ngân sách để đầu tư, mua sắm trang thiết bị, tổ chức các hoạt động dịch vụ làm tăng
năng lực cung ứng dịch vụ cho người dân, nhiều kỹ thuật y tế mới được triển khai,
chất lượng dịch vụ tăng lên, thu nhập của cán bộ tăng lên, từ đó tạo ra tâm lý ổn định
và hài lòng đối với các cán bộ y tế. Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra Việt Nam cũng có thể
mắc phải khi thực hiện tự chủ bệnh viện với một số kết quả không mong muốn do ảnh
hưởng của việc phát triển và mở rộng các hoạt động dịch vụ với mục đích tăng nguồn
thu cho các bệnh viện như: hiệu quả hoạt động có thể bị giảm đi thể hiện ở chỉ số thời
gian điều trị trung bình có xu hướng tăng lên, khoảng cách về sự khác biệt giữa các
bệnh viện khi thực hiện chính sách tự chủ (các bệnh viện tuyến trung ương được
hưởng lợi hơn các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện do có ưu thế hơn về nguồn lực


và khả năng huy động nguồn lực), tăng chỉ định các xét nghiệm và trang thiết bị kỹ
thuật cao, chất lượng khám chữa bệnh bị giảm đi do tình trạng quá tải bệnh viện.
Tuy nhiên, nghiên cứu chưa khẳng định rõ ràng và cho rằng để khẳng định thì cần
phải nghiên cứu sâu thêm. Nghiên cứu chưa chỉ ra sự tác động của chỉ tiêu tự chủ
tài chính đến các chỉ tiêu chất lượng bệnh viện.
Các công trình nghiên cứu khoa học khác (chủ yếu là các luận án tiến sĩ) chỉ tập
trung nghiên cứu các vấn đề cơ chế chính sách tài chính cho các đơn vị vị sự nghiệp,
trong đó chủ yếu là các đơn vị sự nghiệp thuộc lĩnh vực giáo dục đại học, một số luận
án tiến sĩ nghiên cứu về cơ chế chính sách tài chính lĩnh vực sự nghiệp y tế, cụ thể
như: Đổi mới chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp công ở Việt Nam (Phạm
Chí Thanh, 2011), luận án đã tiếp cận nghiên cứu tài chính của đơn vị sự nghiệp công
theo mối quan hệ của đơn vị với các chủ thể trong quá trình hình thành và sử dụng quỹ
tiền tệ ở đơn vị sự nghiệp công để làm rõ bản chất tài chính của đơn vị sự nghiệp công
trong nền kinh tế thị trường, luận án phân tích thực trạng chính sách tài chính (phân
cấp quản lý ngân sách, quản lý vốn tài sản, phí lệ phí,…) đối với khu vực sự nghiệp
công ở Việt Nam qua các giai đoạn từ những năm 1994 đến 2011, đưa ra một số vấn

đề bất cập, tồn tại trong chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp công và qua đó
có một số giải pháp đổi mới chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp công ở Việt
Nam. Các luận án tiến sĩ nghiên cứu về cơ chế quản lý tài chính lĩnh vực sự nghiệp y tế
như: “Đổi mới cơ chế quản lý chi ngân sách nhà nước trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam
trong giai đoạn chuyển sang nền kinh tế thị trường có sự quản lý của nhà nước”
(Nguyễn Trường Giang, 2003), luận án nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng cơ
chế quản lý chi NSNN trong lĩnh vực sự nghiệp y tế ở giai đoạn từ trước năm 2003,
ngoài ra tác giả nghiên cứu về quỹ bảo hiểm y tế, hàng hóa công cộng của hoạt động y
tế dự phòng, quyền được tiếp cận những dịch vụ y tế cơ bản đối với các đối tượng chính
sách xã hội, việc đảm bảo phúc lợi xã hội thông qua chính sách hỗ trợ người dân trong
việc tiếp dịch vụ khám chữa bệnh và đưa ra những giải pháp về cơ chế quản lý chi
NSNN trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam trong giai đoạn chuyển sang nền

kinh tế thị

trường; “Các giải pháp tài chính thúc đẩy sự nghiệp y tế ở Việt Nam” (Hoàng Thị Thúy
Nguyệt, 2006), luận án phân tích thực trạng tài chính y tế (phân bổ và quản lý, sử dụng
kinh phí NSNN, cơ chế chính sách viện phí và bảo hiểm y tế,…) và đưa ra giải pháp tài
chính thúc đẩy phát triển sự nghiệp y tế; “Giải pháp quản lý sử dụng các nguồn tài chính
tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập do địa phương quản lý ở Việt Nam” (Đỗ Thị
Thu Hương, 2010), luận án nghiên cứu cơ sở lý luận về y tế,


thực trạng cơ chế quản lý sử dụng nguồn kinh phí NSNN, bảo hiểm y tế, viện phí đối
với các cơ sở khám bệnh công lập do địa phương quản lý ở giai đoan trước năm 2010
và từ đó đưa ra các giải pháp tăng cường công tác quản lý và sử dụng nguồn tài chính
cho cơ sở khám chữa bệnh ở địa phương; “Chính sách tài chính cho sự phát triển sự
nghiệp y tế công trong nền kinh tế thị trường” (Nguyễn Nhật Hải, 2016) và “Đổi mới
cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện công lập ở Việt Nam” (Phạm Thị Thanh
Hương, 2017), hai luận án tác giả tập trung nghiên cứu thực trạng về cơ chế chính sách

quản lý tài chính trong lĩnh sự nghiệp vực y tế công (cơ chế phân bổ ngân sách y tế, cơ
chế thanh toán bảo hiểm y tế cho bệnh viện công, cơ chế tự chủ tự chịu trách nhiệm về
tài chính), phân tích đánh giá những tồn tại, bất cập trong việc thực hiện cơ chế chính
sách tài chính đối với các cơ cở khám chữa bệnh công lập và từ đó đưa ra giải pháp
hoàn thiện cơ chế chính sách quản lý tài chính đối với các cơ sở sự nghiệp y tế công
lập, bệnh viện công lập. Ngoài ra có một số luận án tiến sỹ gần đây, các tác giả nghiên
cứu về cơ chế quản lý tài chính thuộc lĩnh vực sự nghiệp giáo dục đào tạo đại học gần
với lĩnh vực nghiên cứu tự chủ tài chính BVCL của tác giả, đáng chú ý nhất là luận án
tiến sỹ kinh tế “Hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính đối với các chương trình đào tạo
chất lượng cao trong các trường đại học công lập Việt Nam” (Nguyễn Thu Hương,
2014) và “Hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính các trường đại học công lập ở Việt Nam”
(Trần Đức Cân, 2012), hai tác giả đã nghiên cứu đánh giá khá toàn diện về cơ chế
quản lý tài chính, cơ chế tự chủ tài chính lĩnh vực sự nghiệp giáo dục đào tạo các
trường đại học ở Việt Nam và đưa ra quan điểm mới về cơ chế quản lý tài chính, trong
đó làm rõ vai trò chủ thể quản lý của Nhà nước trong quá trình sử dụng các công cụ,
phương tiện quản lý để vận hành cơ chế quản lý tài chính, đã chi tiết hóa những chỉ
tiêu định lượng đánh giá hiệu quả ban đầu của cơ chế tự chủ tài chính (như qui mô, cơ
cấu vốn; cơ cấu chi phí; định suất vốn đầu tư trên sinh viên; số lượng bài báo, công
trình khoa học; diện tích đất đai;…), tác giả Nguyễn Thu Hương đưa ra mô hình cơ
chế quản lý tài chính đối với các chương trình đào tạo chất lượng cao như: quản lý
ngân sách theo hoạt động gắn với sản phẩm và các chỉ tiêu đánh giá sản phẩm phù hợp
với thông lệ quốc tế, chính sách học phí xây dựng theo nguyên tắc trường đại học tự
chủ quyết định học phí dựa trên chi phí đào tạo, quản lý chi phí theo hoạt động gắn với
các định mức kinh tế kỹ thuật và yếu tố nội hàm chi phí… Tuy nhiên phạm vi và đối
tượng nghiên cứu của hai đề tài này tập trung nghiên cứu cơ chế quản lý tài chính các
trường đại học công lập thuộc khối đơn vị sự nghiệp giáo dục đào tạo công lập nên
khó có thể vận dụng với mô hình tự chủ tài chính các bệnh viện công lập.


Bên cạnh các công trình nghiên cứu khoa học, Chính phủ cũng tiến hành các đề

án thực tiễn nhằm đánh giá tác động của chính sách trong đó, tự chủ bệnh viện là một
nội dung chính, đến hệ thống y tế công. Năm 2008, Bộ Y tế tiến hành đề án “Đổi mới
cơ chế hoạt động và cơ chế tài chính (trong đó có tiền lương và giá dịch vụ y tế) đối
với đơn vị sự nghiệp y tế công lập” và năm 2011 Bộ Tài chính cũng tiến hành đề án
“Đổi mới cơ chế hoạt động của các đơn vị sự nghiệp công lập, đẩy mạnh xã hội hóa
một số loại hình dịch vụ sự nghiệp công” để đánh giá hiệu quả của Nghị định
43/2006/NĐ-CP về tự chủ đối với hệ thống y tế công lập tại Việt Nam. Kết luận của hai
đề án trên cho thấy rằng Nghị định 43/2006/NĐ-CP còn nhiều tồn tại như: hạn chế
quyền tự chủ, chưa có các định mức kỹ thuật cụ thể, tiêu chuẩn ngành còn lạc hậu,...

1.2.2. Các công trình nghiên cứu trên thế giới
Từ những thập niên 1990, các công trình nghiên cứu phân tích chính sách về tự
chủ bệnh viện được thực hiện rộng rãi (Govindaraj và Chawla, 1996; Preker và Harding,
2003; Saltman và cộng sự, 2011a) và một số lượng lớn các bài báo đưa ra các đánh giá
và kinh nghiệm về chính sách tự chủ bệnh viện tại nhiều quốc gia trên thế giới.
Tại Châu Âu, chính sách tự chủ bệnh viện được bắt đầu từ những năm 1980.
Theo Saltman và cộng sự (2011b) mức độ tự chủ bệnh viện công lập ở các nước Châu
Âu rất khác biệt giữa các quốc gia. Có những quốc gia BVCL được tự chủ gần như
hoàn toàn và thực chất các bệnh viện hoạt động dưới hình thức bệnh viện tư nhân (Hà
Lan). Tuy nhiên, cũng có các quốc gia vẫn quản lý khá chặt chẽ quá trình ra quyết định
tại các bệnh viện công lập như: Nauy, Bồ Đào Nha và Estonia. Anh Quốc và Tây Ban
Nha được cho là có mức độ tự chủ ở mức vừa phải. Ở tất cả 8 nước Châu Âu cơ chế
quản lý tập trung xin cho đối với BVCL không còn, tuy nhiên Chính phủ luôn có xu
hướng tăng cường kiểm soát hoạt động của các bệnh viện vì bản chất các bệnh viện
vẫn thuộc sở hữu của Nhà nước. Chính vì vậy, Nhà nước phải kiểm soát hoạt động của
các bệnh viện tự chủ để đảm bảo rằng nguồn kinh phí NSNN được sử dụng đúng mục
tiêu xã hội và chính trị chung của quốc gia. Tại Châu Âu không có bệnh viện nào thực
sự được phép phân bổ lợi nhuận cho nhân viên. Tuy nhiên ở một vài quốc gia, các
bệnh viện công lập tự chủ áp dụng các cơ chế khen thưởng gắn liền với hiệu quả làm
việc của cán bộ công nhân viên. Khả năng tiếp cận thị trường của các bệnh viện công

lập ở Châu Âu cũng khá khác biệt giữa các quốc gia và chủ yếu phụ thuộc vào vị trí
địa lý của bệnh viện. Về cơ bản, các bệnh viện cũng có cạnh tranh với nhau ở mức độ
nhất định trong vai trò là nhà cung cấp dịch vụ y tế. Về trách nhiệm giải trình, việc
kiểm soát trực tiếp theo hệ thống hành chính quan liêu đã được xóa bỏ ở nhiều quốc
gia. Tại một số quốc gia, các chính trị gia trực tiếp tham gia hội đồng quản trị của bệnh


viện hoặc chỉ thị thành viên hội đồng quản trị. Ngoại trừ nước Anh, người dân địa
phương không được tham gia vào ban giám sát của bệnh viện. Về khả năng thực hiện
nhiệm vụ xã hội, các bệnh viện tại Châu Âu đều đã thực hiện được nhiệm vụ này vì tất
cả người dân đều được chăm sóc y tế bằng ngân sách của nhà nước.
Mặc dù chính sách tự chủ đã được áp dụng rộng rãi theo nhiều mức độ khác
nhau tại các nước Châu Âu, tuy nhiên rất ít bằng chứng cho thấy chính sách tự chủ
thực sự cải thiện chất lượng bệnh viện được thể hiện ở việc gia tăng hiệu quả hoạt
động hay mức độ hài lòng của bệnh nhân (Saltman và cộng sự, 2011b). Nguyên nhân là
các mô hình tự chủ tại các quốc gia khác nhau, trong khi chất lượng bệnh viện cũng bị
ảnh hưởng bởi bối cảnh chung do đó rất khó để đánh giá tác động của tự chủ riêng biệt
(Saltman và cộng sự, 2011b). Các công trình nghiên cứu sau này tại Anh đã chỉ ra rằng
thực sự không có sự cải thiện về hiệu quả đối với các bệnh viện tự chủ ở Anh vì chỉ các
bệnh viện đã hoạt động hiệu quả mới được Chính phủ cho tự chủ. Tuy nhiên việc giao
quyền tự chủ thực sự đã giúp các bệnh viện ra quyết định về thay đổi các phương thức
cung cấp dịch vụ và đầu tư một cách nhanh chóng hơn (Allen, 2006; Allen và cộng sự,
2014).
Tại các nước đang chuyển đổi và thu nhập thấp, chính sách tự chủ bệnh viện
cũng có những nét khác biệt. Tại các bệnh viện tự chủ, quyền quyết định được thực
hiện thông qua hội đồng quản trị thay vì có một người giám đốc tuân thủ các quy định,
quy trình và dự toán được định sẵn từ cấp trên (Pearson, 2000). Một đội ngũ quản lý
với vai trò ngày càng tăng trong quản lý nhân sự và tài chính cũng được thành lập.
Quyền tự quyết về nguồn lực tài chính cũng được tăng lên mặc dù nhiều quốc gia vẫn
chưa trao quyền tự chủ cho các bệnh viện trong vấn đề chi tiêu (Pearson, 2000). Tại

các nước thu nhập thấp, hầu như Chính phủ vẫn nắm quyền phân bổ thặng dự của bệnh
viện. Các cơ chế đánh giá hiệu quả công việc theo hướng khích lệ vẫn chưa được áp
dụng (ngoại trừ Malaysia nơi các cơ chế tài chính khuyến khích hiệu quả công việc đã
được áp dụng cho nhân viên; tuy nhiên chỉ có một bệnh viện được trao quyền tự chủ ở
Malaysia đó là Trung tâm Tim mạch mới thành lập) (Hussein và cộng sự, 2003).
Tại Trung Quốc, tự chủ bệnh viện được bắt đầu từ năm 1986, khi Bộ luật Dân
sự nước này bắt đầu coi bệnh viện công lập như các “đơn vị pháp lý công”. Tuy nhiên,
cơ chế quản lý bệnh viện giai đoạn này vẫn còn cồng kềnh và chồng chéo, bệnh viện
công được đặt dưới sự quản lý của nhiều cơ quan cấp trên và không được tự chủ về
mặt nhân sự, tài chính và vận hành bệnh viện. Năm 1992, Bộ Y tế Trung Quốc ban hành
văn bản số 34 chính thức trao quyền tự chủ tài chính cho các bệnh viện. Theo đó các
bệnh viện công được quyền giữ lại thặng dư tài chính do mình tạo ra và bắt buộc


phải chịu trách nhiệm về các khoản nợ và các khoản thua lỗ. Hơn nữa, các bệnh viện
công được phép chia thặng dự cho cán bộ công nhân viên. Cơ chế này được Chính phủ
Trung Quốc cho rằng là một phương thức để nâng cao hiệu quả làm việc và là cơ chế
để giải quyết vấn đề thu nhập thấp đối với các chuyên gia y tế. Ngày nay, chính sách
tự chủ ở Trung Quốc ngày càng được đẩy mạnh; các bệnh viện công tại Trung Quốc
được giao quyền tự chủ mạnh hơn về nhân sự và đầu tư tài sản nhưng vẫn nằm dưới sự
giám sát của Chính phủ do người đứng đầu bệnh viện thường là người thuộc Bộ chủ
quản. Mặt khác, đến 90% nguồn thu của bệnh viện đến từ các hoạt động tạo doanh thu
thay vì ngân sách trung ương (Wagstaff và cộng sự, 2009). Điều này có nghĩa là các
bệnh viện tự chủ ở Trung Quốc bắt buộc phải tự lo nguồn thu của mình. Nguồn thu
này chủ yếu đến từ các chương trình chữa bệnh phức tạp, có thể có giá phí dịch vụ cao
hơn chi phí vì các chương trình chữa bệnh cơ bản đều được ấn định mức giá thấp hơn
chi phí. Việc này đã dẫn đến hiện tượng kéo dài thời gian chuẩn đoán và chữa bệnh
của bệnh nhân hơn mức cần thiết (Allen và cộng sự, 2014). Mặt khác tại Trung Quốc,
Chính phủ cho phép các bệnh viện được chia thặng dư cho nhân viên; cơ chế này cũng
lại khuyến khích nhân viên kéo dài việc chuẩn đoán bệnh đối với bệnh nhân để tăng

nguồn thu cho bản thân.
Các công trình nghiên cứu thực nghiệm trên thế giới về tác động của tự chủ tài
chính đến chất lượng bệnh viện tập trung vào 3 hướng chính như sau: (1) Đánh giá tác
động của tự chủ (trong đó tự chủ tài chính là một phần quan trọng) đến chất lượng
bệnh viện; (2) Tác động của áp lực tài chính đến chất lượng dịch vụ bệnh viện; (3) Tác
động của hiệu quả tài chính đến chất lượng dịch vụ bệnh viện. Phần tiếp sau đây sẽ
bàn luận các công trình nghiên cứu này theo 3 cách tiếp cận trên.
Thứ nhất: Nghiên cứu đánh giá tác động của tự chủ tài chính tới chất lượng
bệnh viện
Trong những năm gần đây các công trình nghiên cứu phân tích về tự chủ tài
chính tại các bệnh viện được thực hiện rộng rãi (Govindaraj và Chawla, 1996; Preker
và Harding, 2003; Saltman và cộng sự, 2011) và một số lượng lớn các bài báo đưa ra các
kinh nghiệm của một số nước về tự chủ bệnh viện như: Trung Quốc (Hipgrave và cộng
sự, 2012; Yip và cộng sự, 2010), Thái Lan (Hawkins và cộng sự, 2009) và Việt Nam
(London, 2013). Tuy nhiên tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện còn
nhiều tranh cãi.
Một số công trình nghiên cứu cho rằng tự chủ tài chính được chứng minh có tác
động tích cực đến nâng cao chất lượng dịch vụ như: Bossert và cộng sự (1997) cho
rằng tự chủ tài chính (trong lĩnh vực hàng tồn kho) tại các BVCL ở Indonesia giúp


nâng cao chất lượng dịch vụ bệnh viện. Sharma và Hotchkiss (2001) chỉ ra rằng tự chủ
tài chính có tác động đến chất lượng dịch vụ bệnh viện, nghiên cứu của tác giả đối với
62 bệnh viện công lập của Ấn Độ cho thấy việc nâng cao doanh thu đã giúp các bệnh
viện có điều kiện sử dụng các loại thuốc tốt hơn mà nhờ đó nâng cao chất lượng dịch
vụ bệnh viện, tăng doanh thu cũng giúp cho việc tiếp cận các dịch vụ miễn phí của
người dân được mở rộng hơn và nhờ đó nâng cao tính công bằng của dịch vụ bệnh
viện công. Mặt khác, tự chủ tài chính lại đi kèm với việc sụt giảm chất lượng dịch vụ y
tế và gia tăng chi phí dịch vụ y tế (Gao và cộng sự, 2001; London, 2013).
Tuy nhiên, Pearson (2000) cho rằng rất khó để đánh giá tác động của tự chủ đến

hiệu quả, chất lượng bệnh viện và có rất ít bằng chứng trực tiếp cho thấy rằng tự chủ
tác động góp phần nâng cao hiệu quả và chất lượng bệnh viện; Ssengooba và cộng sự
(2002) chứng minh rằng có sự thay đổi tích cực về quản lý thuốc, quản lý nhân sự và
chi phí tại các bệnh viện ở Uganda khi được tự chủ; McPake và cộng sự (2003) lại
không tìm thấy bằng chứng cho thấy tự chủ giúp cải thiện chất lượng ở các bệnh viện
tại Columbia; Lieberman và Alkateri (2003) cho rằng tại các nước kém phát triển như
Indonesia, sở dĩ không thể tìm thấy bằng chứng về tác động tích cực của tự chủ đối với
hiệu quả và chất lượng tại các bệnh viện là do các thay đổi về cơ chế quản trị nội tại
bệnh viện và môi trường bên ngoài còn hạn chế và không đồng nhất.
Việc phân tích tác động của tự chủ gặp nhiều khó khăn do bắt nguồn từ việc
thiếu thông tin, thiếu các phân tích chiến lược mà chỉ dừng lại ở sự so sánh trước và
sau khi áp dụng chính sách tự chủ (Over & Watanabe, 2003). Do đó theo London
(2013), các kết quả nghiên cứu về tác động của tự chủ đến chất lượng dịch vụ y tế nói
chung và chất lượng dịch vụ bệnh viện nói riêng là không đồng nhất và không ổn định.
Trong các nghiên cứu đã tiến hành về tự chủ tài chính đối với chất lượng dịch vụ bệnh
viện, nghiên cứu của Wagstaff và Bales (2012) thực hiện ở Việt Nam có nhiều giá trị về
phương pháp tiếp cận để giải quyết các câu hỏi nghiên cứu.
Wagstaff và Bales (2012) nghiên cứu sự tác động của tự chủ tài chính tới chất
lượng bệnh viện tại một quốc gia đang phát triển là Việt Nam, Wagstaff đã sử dụng
phương pháp hồi quy để đánh giá tác động của tự chủ tài chính bằng hai cách tiếp cận
là bệnh viện, bệnh nhân và khẳng định rằng sự tác động này có thể được diễn ra theo
các chiều hướng khác nhau. Một mặt, tự chủ tài chính giúp các bệnh viện có nhiều
quyền quyết định các vấn đề liên quan đến chất lượng dịch vụ y tế, chẳng hạn, bệnh
viện có thể tuyển dụng thêm nhân viên y tế, mua thêm máy móc thiết bị để nâng cao
chất lượng (như đã đề cập trong nghiên cứu của Harding & Preker, 2000); mặt khác, tự
chủ tài chính cũng có thể dẫn đến khả năng các bệnh viện chú trọng nhiều hơn vào


23
việc nâng cao lợi nhuận mà coi nhẹ đến các hoạt động đầu tư để nâng cao chất lượng

khám chữa bệnh của mình.
Trong cách tiếp cận thứ nhất là bệnh viện, Wagstaff dùng hàm hồi quy sử dụng
dữ liệu chéo để kiểm định sự tác động của tự chủ tài chính tới chất lượng bệnh viện,
hàm hồi quy này có dạng:
yht = Xhty + ðAUTONht + αh + 8t + sht
Trong công thức này, yht mô tả chất lượng đánh giá từ góc độ bệnh viện và
biến AUTONht mô tả mức độ tự chủ về tài chính của bệnh viện h tại thời gian t. Biến
AUTONht là biến giả, nhận giá trị 1 khi bệnh viện tự chủ về tài chính và nhận giá trị 0
trong trường hợp ngược lại. Biến yht được tính toán bằng loga tự nhiên của tổng chi
phí trong khi Xht là vector mô tả số lượng bệnh nhân nhập viện, số lượng giường bệnh.
Trong khi đó, αh, 8t, sht là các hệ số liên quan đến các đặc điểm riêng của bệnh viện
trong mẫu nghiên cứu và sai số thống kê.
Hàm hồi quy trong cách tiếp cận thứ hai được mô tả như sau:
yijt = Xijty + ðAUTONjt + αj + 8t + sijt
Điểm khác biệt cơ bản giữa hai hàm số thể hiện phạm vi nghiên cứu bệnh viện
và bệnh nhân ở chỗ dữ liệu cho hàm hồi quy thứ nhất là dữ liệu chéo của từng bệnh
viện theo thời gian trong khi dữ liệu thu thập từ các bệnh nhân được thực hiện theo địa
bàn trong các năm 2004, 2006 và 2008. Ngoài ra, biến AUTONjt không mô tả sự tự
chủ tài chính theo bệnh viện mà theo địa bàn, nghĩa là, nếu trong địa bàn (huyện) có
một bệnh viện thì AUTONjt nhận giá trị 1 khi bệnh viện đó tự chủ tài chính và nhận
giá trị 0 trong trường hợp ngược lại. Tương tự như đối vơi hàm hồi quy thứ nhất, biến
yijt mô tả chất lượng dịch vụ đánh giá từ phía bệnh nhân và các biến còn lại phản ánh
các đặc điểm của bệnh nhân và các sai sót thống kê trong mô hình.
Thứ hai: Nghiên cứu đánh giá tác động của áp lực tài chính tới chất lượng dịch
vụ y tế của các bệnh viện
Theo Bazzoli và cộng sự (2007), chất lượng dịch vụ bệnh viện phụ thuộc vào
chất lượng của cán bộ y tế và chất lượng của hoạt động cung cấp hoạt động khám chữa
bệnh, là hai lĩnh vực đòi hỏi nguồn lực tài chính để duy trì. Chính vì vậy, khi các bệnh
viện chịu áp lực về tài chính, thì họ thường có xu hướng cắt giảm các chi phí các yếu
tố nâng cao chất lượng dịch vụ. Kết quả nghiên cứu các bệnh viện ở Mỹ của các tác

giả cho thấy rằng các bệnh viện đang chịu áp lực về tài chính (được đo bằng sự giảm
sút trong công tác đầu tư vào tài sản cố định) có chất lượng dịch vụ kém hơn khi dùng


tiêu chuẩn đánh giá chất lượng dịch vụ bệnh viện của Ủy ban đánh giá chất lượng của
các tổ chức y tế (Joint omissionn on Accreditation of Healthcare Organization JCAHO). Cùng chung quan điểm của Bazzoli và cộng sự (2007), Cutler (1995) chứng
minh rằng áp lực tài chính từ việc áp dụng hệ thống thanh toán mới trong những năm
đầu của thập niên 1980 đã dẫn đến tỷ lệ tử vọng cao hơn. Cawley và cộng sự (2004)
cũng chỉ ra rằng tiền lương cho y tá tăng lên đi kèm với việc cắt giảm số lượng nhân
viên y tế kéo theo các vấn đề về chất lượng dịch vụ bệnh viện.
Shen (2003, 2008) là tác giả có những đóng góp quan trọng liên quan đến tác
động của áp lực tài chính lên chất lượng dịch vụ y tế. Trong nghiên cứu đầu tiên liên
quan đến chủ đề này, Shen (2003) đã đánh giá ảnh hưởng của sự ra đời và hoạt động
của Hệ thống thanh toán sau (Prospective Payment System - PPS) và sự thay đổi trong
Chương trình bảo hiểm sức khỏe (Health Maintenance Organization - HMO) đối với
chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện Hoa Kỳ.
Năm 1983, để đấu tranh cho sự gia tăng chi phí điều trị tại bệnh viện cho những
người hưởng lợi bảo hiểm, Chính phủ Hoa Kỳ đã đưa ra hệ thống thanh toán sau
(Prospective Payment System - PPS) cho các bệnh nhân có bảo hiểm Medicare nhập
viện. Chǎm sóc của bệnh viện chiếm khoảng 70% thanh toán của Medicare. Mức tiền
hoàn trả được xác định trước cho từng nhóm dựa vào các số liệu lịch sử của chi phí
Medicare cho các bệnh nhân mắc những nhóm bệnh này được xuất viện trước đây. Hệ
thống thanh toán sau, quy định mỗi loại bệnh một thời gian nằm viện và mức thanh
toán xác định. Chỉ những trường hợp ngoại lệ bệnh viện mới có thể nhận khoản thanh
toán thêm cho một bệnh nhân mắc một bệnh cụ thể trong nhóm bệnh theo chẩn đoán.
Dưới hệ thống thanh toán sau, khả nǎng sinh lợi của một bệnh viện từ các bệnh nhân
Medicare bị hạn chế do kế hoạch xuất viện nghiêm ngặt và thời gian nằm viện ngắn
hơn, việc hạn chế các xét nghiệm và dịch vụ không cần thiết và việc sử dụng chọn lọc
hơn nhân viên và các thiết bị công nghệ cao.
Rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để đo lường ảnh hưởng của các chính

sách này đến sự thay đổi của kết quả hoạt động bệnh viện như giá dịch vụ, chi phí, lợi
nhuận nhưng Shen (2003) được coi là người đầu tiên tiến hành nghiên cứu về tác động
của sự thay đổi trong chính sách đến chất lượng dịch vụ tại các bệnh viện. Để đo lường
áp lực tài chính đến từ hệ thống thanh toán sau (Prospective Payment System - PPS),
tác giả sử dụng sự giảm sút của lợi nhuận bệnh viện từ sự cắt giảm các dịch vụ cho các
bệnh nhân sử dụng bảo hiểm Medicare so với giai đoạn trước. Áp lực tài chính đến từ
Chương trình bảo hiểm sức khỏe (Health Maintenance Organization - HMO) được xác
định từ mức độ thâm nhập của chương trình này ở cấp độ quốc gia. Shen (2003) sử


dụng tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhồi máu cơ tim để đo lường chất lượng dịch vụ khám
chữa bệnh tại bệnh viện. Kết quả nghiên cứu cho thấy, áp lực tài chính từ những thay đổi
chính sách của Chính phủ có tác động đến chất lượng dịch vụ của bệnh viện là đáng kể
trong dài hạn. Các tác động này cũng không hoàn toàn giống nhau khi sử dụng hai biến
áp lực tài chính khác nhau.
Nghiên cứu của Shen (2003) có nhiều đóng góp giá trị trong việc đánh giá ảnh
hưởng của Chính sách của Chính phủ, tạo ra áp lực tài chính cho các bệnh viện và từ
đó làm giảm chất lượng của dịch vụ khám chữa bệnh. Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ được
tiến hành đối với các bệnh nhân sử dụng hệ thống bảo hiểm Medicare, là đối tượng
trực tiếp ảnh hưởng bởi chính sách vì vậy kết quả nghiên cứu có thể không được áp
dụng đối với các bệnh viện mà có nhiều bệnh nhân ở đối tượng khác. Ngoài ra, do chỉ
sử dụng tỷ lệ tử vong đối với một loại bệnh nhất định nên kết quả nghiên cứu sẽ có thể
thay đổi nếu thay đổi cách đánh giá chất lượng dịch vụ của bệnh viện.
Nếu như trong các nghiên cứu đã tiến hành liên quan đến mối quan hệ giữa tình
hình tài chính và chất lượng dịch vụ, thực trạng tài chính của bệnh viện thường được
đo lường bằng chỉ tiêu lợi nhuận cận biên tính toán từ kết quả tài chính của năm hiện
tại và trước đó của bệnh viện thì Shen (2008) lại mang đến một cách tiếp cận nghiên
cứu mới khi đề cập đến tác động của áp lực tài chính đối với chất lượng dịch vụ của
bệnh viện. Theo đó, trong nghiên cứu của mình Shen (2008) đã đề cập tới khái niệm
Áp lực Ngân sách Mềm (Soft Budget Constraint - SBC) trong đó đề cập tới áp lực đối

với các bệnh viện về việc nhận được hỗ trợ về tài chính trong tương lai từ phía Nhà
nước. Trước đó (Kornai, Maskin, and Roland 2003) cũng đã cho rằng Áp lực ngân sách
tới hành vi của bệnh viện.
Shen (2008) đã đề xuất phương pháp tính toán áp lực tài chính của các bệnh
viện, mô tả rủi ro bệnh viện phải ngừng hoạt động vì kết quả tài chính kém. Vì vậy,
việc xác định rủi ro này yêu cầu xây dựng một mô hình tương đối phức tạp dựa trên
kết quả hoạt động của các bệnh viện đã bị đóng cửa trong năm 2000 và tiến hành
với các bước như sau:
- Bước 1: Ước lượng mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng chấm dứt
hoạt động của các bệnh viện tương tự như nghiên cứu của Sloan et al 2003;
Chakravarty et al 2006 đã thực hiện. Đây là mô hình Probit để tính toán xác suất
ngừng hoạt động của bệnh viện dựa trên các biến số liên quan đến tình hình tài chính
của bệnh viện và các biến số liên quan đến thị trường như: