Đánh giá hiệu quả giảm đau của corticoid trong phẫu thuật cắt amidan trẻ em bằng dao điện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-----***-----

ĐỖ ĐỨC CẢNH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA
CORTICOIDTRONG PHẪU THUẬT
CẮT AMIDAN TRẺ EM BẰNG DAO ĐIỆN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

BỘ Y TẾ

ĐỖ ĐỨC CẢNH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA
CORTICOIDTRONG PHẪU THUẬT
CẮT AMIDAN TRẺ EM BẰNG DAO ĐIỆN
Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số

: 60720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM TUẤN CẢNH

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn quý Thầy, Cô trong hội đồng đã
đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để công trình nghiên cứu của tôi được
hoàn thiện hơn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Tuấn
Cảnh. Thầy đã tận tình hướng dẫn tôi thực hiện đề tài cũng như trong suốt quá
trình học tập 2 năm vừa qua, Thầy đã giúp đỡ tôi giải quyết nhiều vướng mắc
và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Đảng Uỷ, Ban giám hiệu, phòng sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng
Trường Đại Học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập, hoàn thành
khóa học.
- Cuối cùng tôi xin biết ơn gia đình, các đồng nghiệp, bạn bè luôn động
viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình
học tập.
Hà Nội, ngày 6 tháng 10 năm 2019
Tác giả

Đỗ Đức Cảnh

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Đức Cảnh, học viên cao học khóa 26, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan.
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Phạm Tuấn Cảnh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 6 tháng 10 năm 2019
Tác giả

Đỗ Đức Cảnh


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

GC

Glucocorticoid

PT

Phẫu thuật

TMH

Tai mũi họng

IL

Interleukin

NSAIDs

Non-steroidal anti-inflammatory drugs

TNFα

Tumor necrosis factor α

CPY3A4

Cytocrome P450 3A4


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3

1.1. Lịch sử nghiên cứu ................................................................................. 3
1.1.1.Thế giới ............................................................................................ 3
1.1.2. Trong nước ...................................................................................... 5
1.2. Những nét chính về đặc điểm giải phẫu Amidan ................................... 6
1.3. Bệnh học viêm Amidan........................................................................ 12
1.3.1. Nguyên nhân viêm Amidan .......................................................... 12
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng viêm Amidan có chỉ định phẫu thuật ............ 13
1.3.3. Cận lâm sàng ................................................................................. 14
1.3.4. Điều trị .......................................................................................... 14
1.4. Dược lý Corticoid và cơ chế tác động trong cắt Amidan .................... 15
1.4.1. Khái niệm chung ........................................................................... 15
1.4.2. Tác dụng dược lý .......................................................................... 16
1.4.3. Tác dụng không mong muốn của corticoid .................................. 18
1.4.4. Dược lý học Methylprednisolon ................................................... 18
1.4.5. Cơ chế tác động của corticoid trong cắt Amidan .......................... 20
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 22
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ................................................................. 22
2.2.3. Các thông số nghiên cứu ............................................................... 22
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 27


2.2.5. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 28
2.2.6. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 28
2.2.7. Phương pháp thu thập thông tin và xử lý số liệu .......................... 31
2.3. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 31

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 32
3.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng viêm Amidan có chỉ định phẫu thuật... 32
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới. .................................................................. 32
3.1.2. Lý do vào viện............................................................................... 33
3.1.3. Hình thái Amidan .......................................................................... 34
3.2. Hiệu quả của corticoid trong phẫu thuật cắt Amidan trẻ em. .............. 34
3.2.1. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 34
3.2.2. Lượng máu mất trong phẫu thuật. ................................................. 35
3.2.3. Mức độ đau sau mổ ....................................................................... 35
3.2.4. Tình trạng dùng thuốc giảm đau ................................................... 39
3.2.5. Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật ....................................... 40
3.2.6. Tình trạng tiến triển hốc mổ sau phẫu thuật ................................. 41
3.2.7. Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường ........................................ 43
Chƣơng 4:BÀN LUẬN .................................................................................. 44
4.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng viêm Amidan có chỉ định phẫu thuật... 44
4.2. Hiệu quả của corticoid trong phẫu thuật cắt Amidan trẻ em. .............. 46
KẾT LUẬN .................................................................................................... 56
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 58
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới .................................................................... 32
Bảng 3.2. Hình thái Amidan ........................................................................... 34
Bảng 3.3. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 34
Bảng 3.4 : Lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật ................................... 35
Bảng 3.5. Mức độ đau sau mổ ngày thứ nhất ................................................. 35
Bảng 3.6. Mức độ đau sau mổ ngày thứ 2. ..................................................... 36
Bảng 3.7. Mức độ đau sau mổ ngày thứ 7 ...................................................... 37
Bảng 3.8. Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ........................ 39

Bảng 3.9. Thời gian điểm sử dụng thuốc giảm đau lần đầu sau phẫu thuật ... 39
Bảng 3.10. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau trung bình.............................. 40
Bảng 3.11. Tình trạng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật ................................. 40
Bảng 3.12: Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật ....................................... 41
Bảng 3.13. Tình trạng hốc mổ ngày thứ nhất sau phẫu thuật ......................... 41
Bảng 3.14. Tình trạng hốc mổ ngày thứ 7 sau phẫu thuật .............................. 42
Bảng 3.15. Tình trạng hốc mổ ngày thứ 14 sau phẫu thuật ............................ 42
Bảng 3.16. Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường ........................................ 43
Bảng 3.17. Thời gian trở lại ăn uống bình thường .......................................... 43


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Lý do vào viện .......................................................................... 33
Biểu đồ 3.2. Mức điểm đau trung bình sau phẫu thuật ................................. 38


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu Amidan ............................................................................ 7
Hình 1.2: Vùng Amidan và các khoang quanh họng ..................................... 10
Hình 1.3: Hệ động mạch cấp máu cho Amidan ............................................. 11
Hình 1.4: Hình ảnh viêm Amidan mạn tính quá phát ..................................... 13
Hình 1.5. Áp-xe quanh Amidan ...................................................................... 15
Hình 2.1. Đánh giá theo thang điểm đau Wong- Baker ................................. 26


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chỉ định cắt Amidan được thống nhất bởi các nhà tai mũi họng, ngày

nay tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật có sự thay đổi so với trước.
Trên thế giới, có nhiều công trình nghiên cứu về tương quan giữa các chỉ định
cắt Amidan và xu hướng thay đổi của chúng theo thời gian [1], [2],[4].
Phẫu thuật cắt Amidan là cần thiết khi có chỉ định, hiện nay là phẫu
thuật phổ biến nhất trong chuyên ngành Tai mũi họng, ở Mỹ có khoảng
500.000 ca mỗi năm [5], [6], ở Việt Nam chiếm 24,7% trong các phẫu thuật
tai mũi họng [7]. Cắt Amidan giúp cải thiện tốt các triệu chứng trong viêm
Amidan mạn tính có chỉ định phẫu thuật.
Cắt Amidan bằng dao điện đơn cực đã được ứng dụng rộng rãi trong cả
nước và đạt hiệu quả tốt. Tuy nhiên, do sử dụng nhiệt nên vùng cắt đốt sau
phẫu thuật có diện bỏng sâu, gây nên đau đớn nhiều cho bệnh nhân [7]. Sau
phẫu thuật cắt Amidan, diện phẫu thuật thường có hiện tượng viêm, sưng nề.
Bệnh nhân có biểu hiện đau tại hốc mổ, tăng lên khi nuốt kèm theo có thể có
biểu hiện buồn nôn, nôn, chóng mặt, đau đầu… Các biến chứng có thể xảy ra
bao gồm chảy máu sau phẫu thuật, tổn thương các tổ chức xung quanh… Việc
hạn chế các tai biến, biến chứng cũng như nâng cao chất lượng sống cho bệnh
nhân sau phẫu thuật được nhiều tác giả đặt ra. Theo Diane, sử dụng corticoid
trong phẫu thuật cắt Amidan làm giảm sưng nề và giảm viêm sau phẫu thuật
do đó giúp làm giảm đau và các biến chứng sau phẫu thuật này [8]. Theo
nghiên cứu của Ryan khi sử dụng Corticoid cho bệnh nhân trong phẫu thuật
cắt Amidan đã giảm 62% tỷ lệ buồn nôn sau phẫu thuật, giảm 23% điểm đau
trung bình trong ngày đầu tiên và giảm 17,5% điểm đau trung bình trong 7
ngày sau phẫu thuật [9]. Trong nghiên cứu của Marie T Aouad và CS cũng


2

cho thấy tác dụng tương tự của Methylprednisolon so với Dexamethasone
trong phẫu thuật cắt Amidan ở trẻ em [10].
Chính vì vậy, chúng tôi đã sử dụng corticoid toàn thân ngay trước khi

phẫu thuật với mong muốn làm giảm viêm, giảm đau cho bệnh nhân tốt hơn.
Hiện trong nước, chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nào đánh giá về vấn đề này.
Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu:
Đánh giá hiệu quả giảm đau của corticoid trong phẫu thuật cắt Amidan
trẻ em bằng dao điện


3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1.Thế giới
Năm 1930: Fowler (Mỹ) đưa ra phương pháp: “cắt bỏ toàn bộ Amidan
mà không làm tổn thương tổ chức xung quanh”. Từ đó tới nay, qua nhiều giai
đoạn phát triển, phẫu thuật cắt Amidan là một trong những phẫu thuật được
thực hiện phổ biến nhất trên thế giới. Hiện nay tỉ lệ cắt Amidan ở trẻ em bằng
dao điện đơn cựctại Mỹ khoảng 53,1% đến 54,5% [11]. Cùng với những bước
tiến của khoa học kỹ thuật và gây mê, nhiều phương pháp cắt Amidan đã
được ra đời.
Năm 1954: Sluder đưa ra phương pháp cắt Amidan bằng dụng cụ dao
lạnh mang tên ông.
Năm 1955: Angles đưa ra phương pháp cắt Amidan bằng thòng lọng.
Akkielah là người đầu tiên thực hiện cắt Amidan bằng dao điện trên thế giới,
từ đó đến nay kỹ thuật này đã được ứng dụng rộng rãi. Phẫu thuật điện là quá
trình sử dụng dòng điện tần số cao để cắt và làm đông mô. Thiết bị phẫu thuật
điện hiện đại tạo ra sóng điện từ có tần số rất cao đạt tới từ 350.000 vòng/giây
đến 400.000 vòng/ giây. Các thiết bị phẫu thuật điện hiện nay ngoài việc tạo
ra các sóng thuần nhất cho việc cắt hoặc đông còn có thể tạo ra các sóng hỗn

hợp cho cả việc cắt hoặc đốt. Điện thế khi cắt được đề nghị 6-15W.
Năm 1994: Krespi, Ling đưa ra phương pháp cắt Amidan bằng Laser.
Năm 2002: Koltai đưa ra phương pháp cắt Amidan bằng Microdebrider.
Năm 2004: Phát minh ra phương pháp cắt Amidan bằng Coblator (hãng
ArthroCare - California).


4

Tuy nhiên sau mổ nhiều bệnh nhân có biểu hiện đau, buồn nôn, nôn,
chảy máu... Điều này gây ra rất nhiều khó chịu và sợ hãi cho người bệnh. Có
nhiều liệu pháp điều trị đã được đưa ra để giảm thiểu các tai biến, biến chứng,
triệu chứng đi kèm như dùng thuốc giảm đau, các biện pháp chăm sóc tại chỗ.
Liệu pháp corticoid trong và sau phẫu thuật là một hướng nghiên cứu nhằm
giảm thiểu đi những khó chịu này sau cắt Amidan. Theo Diane G. Heatley,
MD (Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001) thì sau phẫu thuật cắt Amidan
có hai hiện tượng xảy ra tại hốc mổ là phù nề và viêm. Thông qua việc kích
thích tổng hợp lipocortin, chất gây ức chế hoạt tính của phospholipase A2 mà
corticoid làm giảm tổng hợp cả Leucotrien và Prostaglandin, từ đó làm giảm
phản ứng viêm. Đồng thời corticoid còn ức chế giải phóng các men tiêu thể,
làm giảm hoạt tính của các yếu tố hóa hướng động, các chất hoạt hóa của
plasminogen, collegenase, elastase...nhờ đó mà hiện tượng phù nề cũng giảm
đi. Năm 2006, MC Kean nghiên cứu thấy sử dụng 10mg Dexamthasone tiêm
tĩnh mạch trong phẫu thuật giúp giảm nôn 62%, giảm đau ngày thứ nhất sau
mổ là 23%, 17,5% sau 7 ngày [12]. Kan (2006) nghiên cứu thấy dùng liều
0,5mg Dexamethasone trong cắt Amidan và nạo VA giảm đau sau mổ, giúp
trẻ dễ uống thuốc hơn [13]. Lachane (2008) không tìm thấy sự khác biệt giữa
mức độ đau giữa nhóm dùng và không dùng steroid [14]. Trong nghiên cứu
của Sterward và cộng sự (2011) thì có khoảng 40-73% trẻ có biểu hiện nôn và
buồn nôn sau cắt Amidan [15]. Tuy nhiên việc sử dụng corticoid đường tĩnh

mạch và liều duy nhất lúc phẫu thuật đã có tác dụng làm giảm buồn nôn và
nôn như sử dụng domperidol đồng thời làm giảm đáng kể triệu chứng đau và
chảy máu (từ 3% giảm xuống còn 1,5%). Đồng thời giúp bệnh nhân trở về
chế độ ăn bình thường sớm hơn. Năm 2013, Marie T Aouad thấy tác dụng
của liều duy nhất 2,5mg/kg methyprednisolon có tác dụng gần như tương tự
so với liều 0,5mg/kg dexamethasone trong giảm triệu chứng nôn [10].


5

Với những lợi ích như vậy nên sử dụng corticoid trong phẫu thuât cắt
Amidan ngày càng được áp dụng rộng rãi cũng như được đề cập tới trong các
khuyến cáo gần đây của hiệp hội Tai Mũi Họng và Đầu cổ Hoa Kỳ. Trong
hướng dẫn thực hành lâm sàng 2011, tác giả nhấn mạnh về sử dụng liều
corticoid duy nhất giúp giảm đau và buồn nôn sau phẫu thuật cắt Amidan ở
trẻ em, đồng thời giúp kiểm soát đau ở người lớn. Vậy nếu corticoid hữu ích,
tại sao không sử dụng nhiều hơn? Có rất ít bằng chứng cho thấy liều corticoid
đơn lẻ làm tăng nguy cơ chảy máu trong giai đoạn hậu phẫu nhưng các tác giả
lo ngại việc lạm dụng sử dụng corticoid, nên không khuyến cáo sử dụng hơn
một liều corticoid như là liệu trình. Một số nghiên cứu cũng đề cập tới biến
chứng chảy máu ở trẻ em như là một rủi ro có thể gặp. Vì vậy, việc dùng một
liều duy nhất được khuyến cáo để lợi ích có được lớn hơn so với những rủi ro
có thể gặp. Có thể sử dụng thêm liều tiếp theo nếu triệu chứng đau xuất hiện
5-7 ngày sau phẫu thuật.
1.1.2. Trong nước
Từ đầu thế kỷ 20 đến những năm 2000 hai kỹ thuật chính được sử dụng
tại Việt Nam là phương pháp Sluder và thòng lọng. Sau đó, cắt Amidan bằng
dao điện đơn cực dưới gây mê nội khí quản được sử dụng cắt Amidan tại bệnh
viện Tai mũi họng Trung ương giúp cải thiện đau và sự sợ hãi trong phẫu
thuật cho bệnh nhân cũng như giúp bác sỹ kiểm soát tốt hơn phẫu trường và

cầm máu.
Năm 2000 cắt Amidan bằng Laser được áp dụng tại 1 số bệnh viện như:
Bạch Mai, TMH thành phố Hồ Chí Minh.
Năm 2004 kỹ thuật cắt Amidan bằng Coblator được áp dụng tại bệnh
viện Nhi đồng I.


6

Năm 2007 dao siêu âm được áp dụng cắt Amidan tại bệnh viện Đại học
Y dược TP. Hồ Chí Minh.
Tuy nhiên, chưa thấy nghiên cứu nào trong nước đánh giá phối hợp sử
dụng corticoid và kiểm soát đau trong phẫu thuật cắt Amidan.
1.2. Những nét chính về đặc điểm giải phẫu Amidan
* Vị trí, hình dạng và kích thước:
Vị trí: Amidan là một khối mô lympho có hình dạng bầu dục nằm ở 2
bên của họng miệng trong một khoang tam giác gọi là hố Amidan có 2 cạnh là
trụ trước- cung khẩu cái lưỡi và trụ sau- cung khẩu cái hầu.
Hình dạng và kích thước
- Amidan có 2 mặt: Mặt trong nhìn vào eo họng, mặt tự do có biểu mô
lưới che phủ.
Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này co
lại và Amidan cũng được nâng lên cùng.
- Về hình thể, có 3 thể Amidan: Thể bình thường, thể có cuống và thể
lẩn vào sâu. Trong thể có cuống Amidan bộc lộ nhiều vào khoang họng
miệng, ngược lại ở thể lẩn chìm vào sâu và ở thể này có thể khó khăn trong
phẫu thuật cắt bỏ đặc biệt khi dùng phương pháp cổ điển.
- Kích thước Amidan thay đổi theo từng người. Khi mới sinh chiều cao
khoảng 3,5mm, chiều dài trước sau 5mm, nặng 0,75g. Khi phát triển đầy đủ,
kích thước của Amidan là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm và

chiều dày khoàng 1- 1,2cm và cân nặng 1,5g [16].


7

1. Rãnh lưỡi Amidan
2. Trụ sau
3. Trụ trước
4. Khe liên hầu
5. Ngách khẩu cái
6. Xoang tourtual
7. Nếp bán nguyệt
8. Nếp tam giác
Hình 1.1: Giải phẫu Amidan [16]
*Cấu trúc giải phẫu của Amidan:
Cấu trúc giải phẫu của Amidan bao gồm: Khối mô Amidan, bao, các
hốc, nếp tam giác.
+Khối mô Amidan:
Về cấu trúc vi thể Amidan bao gồm 3 phần cấu tạo: Mô liên kết, nang
lympho và vùng giữa các nang.
- Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô
cơ bản. Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh.
- Nang lympho là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lympho non
và trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm.
- Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa ở
các giai đoạn khác nhau.
+ Bao Amidan:
- Amidan được mô tả nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi Amidan
chỉ trừ mặt tự do là không có bao. Đó là những sợi liên kết của cân họng.

8

+ Nếp tam giác:
Nếp tam giác là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai. Nếp này
không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt Amidan. Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ
đọng chất bã, thức ăn gây kích thích và mô lympho có thể phát triển làm cho
dầy lên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này.
+ Hốc Amidan:
Có khoảng 10- 30 hốc cho mỗi bên Amidan. Các hốc làm tăng diện tích
tiếp xúc bề mặt của Amidan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang
lympho. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ
của tế bào, vi khuẩn cư trú, gây ra nhiều khó chịu.
+Hố Amidan: tạo bởi trụ sau, trụ trước và thành bên của họng, đáy là
rãnh lưỡi Amidan.
-Thành trƣớc: Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ màn hầu-lưỡi hay cơ trụ
trước được bao phủ bởi niêm mạc. Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà,
cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi - Amidan.
Ở cực trên bờ trước của khối Amidan tương đối phân cách với trụ trước
nên khi mở khuyết bóc tách Amidan khỏi hốc Amidan nên mở cao ở 1/3 trên
cho dễ.
Phía dưới khối Amidan dính vào trụ trước tạo với đáy lưới nếp tam giác Hiss.
-Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu - hầu hay cơ trụ sau, được
bao phủ bởi niêm mạc. Trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần như đi
thẳng xuống dưới tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ siết họng giữa. Trụ
sau cũng là một nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưới tĩnh mạch rất
phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối Amidan cần nhẹ nhàng vì dễ
gây chảy máu, hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó nói
vì dính, cản trở hoạt động của họng.

9

-Thành bên: Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với
khoang bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng.
Thực tế, luôn có sự đan xen giữa thành bên họng và tổ chức
Amidan. Chính vì đặc điểm giải phẫu này, khi cắt Amidan bằng phương
pháp kinh điển dễ bị sót tổ chức Amidan hay dễ làm tổn thương thành bên
họng gây chảy máu, trong khi dùng dao kim điện đơn cực có thể tránh
được nhược điểm này.
+Đỉnh: Do hai trụ trước và sau dính vào nhau tạo nên vòm hố có nếp
hình bán nguyện. Hố trên Amidan lấn vào giữa khối Amidan và phần trên của
trụ trước, nếu lấn sâu ra trước và lên trên thì tạo thành xoang Tortual.
+Đáy: Giới hạn bởi bên ngoài là rãnh Amidan lưỡi. Phía trước là trụ
trước, phía sau là nếp họng thanh thiệt. Đôi khi Amidan chìm sâu xuống đáy,
nhiều khe hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào Amidan lưỡi làm bóc tách khó.
+Khoang quanh Amidan: Giữa khối Amidan và hố Amidan là khoang
quanh Amidan, khoang này là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết
và sợi cơ do đó có thể bóc tách được toàn bộ khối Amidan ra khỏi hố Amidan
dễ dàng.
+Chân cuống Amidan và động mạch Amidan: Amidan có một
cuống gần phía cực dưới ngoài với mạch máu chính của nó là động mạch
Amidan (nhánh của động mạch khẩu cái lên). Trong thủ thuật phải chú ý
đến cuống này, cầm máu cuống động mạch Amidan là một thì quan trọng
của phẫu thuật.


10

1. Amidan

2. Trụ trước
3. Trụ sau
4. Cơ khít hầu trên
5. Khoang liên kết dễ bóc tách
6. Động mạch khẩu cái đi lên
với nhánh động mạch Amidan
7. Khoang sau Amidan
8. Động mạch cảnh trong
Hình 1.2: Vùng Amidan và các khoang quanh họng [16]
Liên quan mạch máu:
Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳng
trán đi qua trụ sau.
Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi từ
dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của Amidan
khoảng 10 - 20mm.
Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên
của hố Amidan 10 - 20mm, cách trụ sau 7 - 8mm.
Lưu ý: Khi quay ngửa cổ bệnh nhân làm cho các động mạch cảnh gần
hố Amidan hơn, đặc biệt làm thay đổi hướng đi.


11

Hình 1.3: Hệ động mạch cấp máu cho Amidan[16]
+ Hệ thống mạch máu và thần kinh của Amidan:
* Động mạch của Amidan khẩu cái
Nuôi dưỡng Amidan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là
nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm hai nhóm chính:
- Nhóm ở cực dưới Amidan quan trọng nhất, gồm có:
+ Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm sinh

ra động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh Amidan và tưới máu
cho thành bên họng. Đôi khi động mạch Amidan xuất phát trực tiếp từ động
mạch mặt.
+Động mạch lưỡi: cũng có khi cho một nhánh đi tới Amidan.
- Nhóm mạch cực trên Amidan gồm có:
+ Động mạch hàm trong.
Cho nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm với một nhánh cho Amidan.
+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới Amidan.


12

Tất cả các động mạch của Amidan vừa kể trên đều đi qua thành ngoài
họng, tức là cơ khít họng để vào hố Amidan rồi vào Amidan qua cuống của
nó. Tại Amidan chúng chạy bao quanh rồi chia nhỏ làm thành một đám rối,
phân phối ra toàn Amidan qua các lớp mô liên kết. Các phương pháp hiện đại
khi bóc tách đúng bình diện Amidan có thể tránh được các mạch máu lớn, ít
gây chảy máu khi mổ. Phương pháp kinh điển sẽ khó khăn trong vấn đề này.
* Các tĩnh mạch của Amidan khẩu cái được chia làm 3 nhóm chính:
- Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của Amidan nhập vào hệ thống
đám rối, chân bướm rồi về xoang hang nội sọ. Những tĩnh mạch này có thể là
nguyên nhân gây chảy máu hậu phẫu.
- Các tĩnh mạch cuống trên của Amidan đi về tĩnh mạch cảnh ngoài.
- Các tĩnh mạch cuống dưới đi về tĩnh mạch cảnh trong.
* Bạch huyết:
- Bạch mạch nhận bạch huyết ở Amidan rồi xuyên qua cân quanh họng
đến nhóm hạch cổ sâu trên và đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân.
* Thần kinh:
- Nhánh Amidan của dây thần kinh thiệt hầu cho cảm giác chủ yếu vùng
Amidan. Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây hàm dưới, nhánh của dây sinh

ba (V) cho cảm giác ở phần trên của Amidan.
1.3. Bệnh học viêm Amidan
1.3.1. Nguyên nhân viêm Amidan
Viêm nhiễm
Do vi khuẩn hoặc virut. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu, tụ
cầu,vi khuẩn lậu, bạch hầu, giang mai... Đặc biệt nguy hiểm là liên cầu β tan
huyết nhóm (A).


13

Yếu tố thuận lợi
- Tạng tân: quá phát các tổ chức lympho làm tăng nguy cơ viêm nhiễm.
- Vị trí: Amidan nằm ở cửa ngõ đường ăn và đường thở nên thường
xuyên tiếp xúc với yếu tố gây viêm.
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng viêm Amidan có chỉ định phẫu thuật
Viêm Amidan mạn tính ở trẻ em:
Ở trẻ em viêm Amidan mạn tính thường thấy ở dạng quá phát, phối hợp
với viêm V.A. Thể quá phát cũng có thể gặp ở trẻ em lớn. Những yếu tố gia
đình như hen, eczema, viêm mũi dị ứng...hay tạng bạch huyết cũng có ảnh
hưởng lớn trong vấn đề quá phát của Amidan.
Lâm sàng: thường biểu hiện như một đợt viêm cấp.
 Ở trẻ em Amidan quá phát thường đi đôi với sùi vòm (V.A).
 Hạch thường khu trú ở dưới góc hàm. Tuỳ theo thể viêm Amidan
hạch có thể to và mềm hay cứng và nhỏ.
- Các thể lâm sàng

Hình 1.4: Hình ảnh viêm Amidanmạn tính quá phát
 Thể Amidan to quá phát nhưng ít mủ. Thể này thường kèm theo sùi
vòm. Trẻ có thể bị chảy mũi, ngạt mũi, viêm tai xuất tiết...

14

Đánh giá mức độ phì đại của Amidan dựa theo mức độ thu hẹp eo họng
của Brodsky, Leove và Stanievich:
 Độ I: hẹp eo họng < 25%
 Độ II: hẹp eo họng 25-50%
 Độ III: hẹp eo họng 50-75%
 Độ IV: hẹp eo họng >75%
 Thể viêm Amidan có kèm theo ổ viêm.Thể này thường gặp ở trẻ lớn.
Sau những đợt viêm họng trẻ có thể bị viêm khớp, viêm thận...
- Biến chứng:
 Biến chứng tại chỗ: viêm tại chỗ, viêm tấy, áp-xe quanh Amidan.
 Biến chứng gần như: viêm thanh quản, viêm khí quản, viêm phế
quản, viêm tai, viêm hạch mạn tính ở cổ.
 Biến chứng xa như: viêm thận, viêm khớp, tim
1.3.3. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cho phẫu thuật như: công thức máu,
sinh hóa máu: Glucose, Ure, Creatinin, AST, ALT, Cholesterol, Triglycerit,
Nước tiểu toàn phần,đông máu cơ bản (PT, APTT, Fibrinogen).
Chẩn đoán hình ảnh: X quang tim phổi và điện tim là điều kiện cần đối
với bệnh nhân cắt Amidan gây mê. Chỉ định chụp CT scan và/hoặc MRI ở
những bệnh nhân nghi ngờ có khối u Amidan.
1.3.4. Điều trị
Điều trị nội khoa viêm Amidan mạn tính thường ít hiệu quả. Điều trị
nội bao gồm điều trị các nguyên nhân như viêm mũi xoang, hội chứng trào
ngược… Thuốc: giảm viêm. Tại chỗ: vệ sinh họng.

15

Chỉ định phẫu thuật cắt Amidan:
- Viêm Amidan mạn tính có nhiều đợt viêm cấp tính tái phát: ≥7 lần/năm,
≥ 5 lần/năm trong 2 năm liên tiếp, ≥ 3 lần/ năm trong 3 năm liên tiếp.
- Viêm Amidan mạn tính đã gây biến chứng
Biến chứng tại chỗ: viêm tấy, apxe quanh Amidan
Biến chứng gần: viêm mũi xoang, viêm tai giữa, viêm thanh quản, viêm
phế quản…
Biến chứng xa: viêm thận, khớp…
- Amidan quá phát ảnh hưởng tới chức năng: nuốt, nói, thở.
- Viêm Amidan mạn tính ảnh hưởng tới sự phát triển về tinh thần và thể xác.

Hình 1.5. Áp-xe quanh Amidan
1.4. Dƣợc lý Corticoid và cơ chế tác động trong cắt Amidan
1.4.1. Khái niệm chung
Corticoid là hormon vỏ thượng thận, xuất phát từ chữ adrenal cortex.
Do trong công thức cấu tạo có nhân steroid nên còn được gọi là
Glucocorticoid (GC) (tên chung cho các hormon của vỏ thượng thận).