BỆNH án hô hấp ff

BỆNH ÁN HÔ HẤP
Nhóm 7 – Y4


HÀNH CHÍNH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Họ tên :  NGUYỄN VĂN D.
Tuổi : 70
Giới : Nam
Dân tộc : Kinh
Nghề nghiệp : Nghỉ hưu (trước là quản lí công trình xây dựng)
Địa chỉ: Mê Linh, Hà Nội
Ngày vào viện : 13/11/2017
Ngày làm bệnh án : 16/11/2017
Liên hệ: con trai - ĐT:0982xxxxx


CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện: sốt, khó thở
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân xuất hiện sốt từng cơn, 38,5-39 độ C,
không rét run, không rõ thời điểm sốt, dùng thuốc hạ sốt có đỡ. Bệnh nhân

có khó thở nhiều cả khi nghỉ ngơi (thời gian gần đây khó thở khi đi bộ
100m, có cơn khó thở về đêm), khó thở 2 thì, thở ra khó hơn, tăng dần kèm
ho khạc ít đờm trắng đục. Bệnh nhân tự điều trị thuốc kháng sinh (không rõ
loại) kèm thở oxy tại nhà nhưng không đỡ -> vào viện huyện điều trị 20
ngày (không rõ chẩn đoán và điều trị) -> về nhà điều trị thêm 10 ngày
nhưng không đỡ sốt và khó thở -> vào viện Bạch Mai.


KHÁM LÚC VÀO VIỆN
• Bệnh nhân tỉnh, G=15đ
• Nhiệt độ 37 độ C
• Khó thở, nhịp thở 24l/phút, SpO2=88%, thở oxy gọng
3l/p
• Rì rào phế nang giảm đáy phổi P
• Rale ẩm 2 đáy phổi
Hiện tại sau 3 ngày điều trị, BN đỡ khó thở, ho khạc ít
đờm trắng, hết sốt.
Đánh giá triệu chứng lâm sàng theo thang điểm:
• mMRC = 3đ (khó thở khi đi bộ 100m) , CAT = 23đ


TIỀN SỬ
• COPD 10 năm, điều trị 2 loại thuốc hít (ventolin và
symbicort) và thở oxy tại nhà, 2 năm gần đây thường
xuyên có đợt cấp phải nhập viện, tần suất 5-6 lần/năm.
Nhà bệnh nhân đối diện đường quốc lộ.
• Hút thuốc lá 30 bao năm, đã bỏ 10 năm.
• Uống rượu nhiều năm 500ml/ngày, giảm số lượng 2
tháng gần đây.
• Xung quanh không có người mắc lao.

•Viêm loét dạ dày nhiều năm đã điều trị.


KHÁM LÂM SÀNG
1. Khám toàn thân:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ.
• Thể trạng gầy BMI = 17.7 (gần đây bệnh nhân không có gầy sút cân)
• Mặt đỏ, niêm mạc nhợt nhẹ. Đầu ngón và môi tím (kể cả khi thở O2,
SpO2=90%).
• Ngón tay, ngón chân khum
• Phù nhẹ hai chân, ấn lõm.
• Không xuất huyết dưới da
• Hạch ngoại vi không sờ thấy
• Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 100 CK/ phút
+ Huyết áp: 120/80 mmHg




KHÁM LÂM SÀNG
2.1. Hệ hô hấp
• Lồng ngực hình thùng, bên phải vồng hơn bên trái, giảm di động
theo nhịp thở, khoang liên sườn 2 bên giãn rộng, không sẹo mổ
cũ, không có lỗ rò bất thường
• Kiểu thở ngực, nhịp thở 30 lần/phút, có co kéo cơ hô hấp phụ
• Dấu hiệu Hoover (+)
• Rung thanh tăng đáy phổi P
• Gõ đục đáy phổi P.
• Nghe rì rào phế nang giảm đáy phổi P, rale ẩm, rale nổ rải rác 2

đáy phổi.


KHÁM LÂM SÀNG
2. Khám hệ cơ quan:
2.1. Hệ tuần hoàn:
• Nhìn: Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất
thường.
Tĩnh mạch cổ nổi
- Sờ: Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái , diện đập 3-4
cm, chạm dội Bard (-), dấu hiệu Hartzer (+).
- Nghe: Nhịp tim đều, TS 100 ck/phút; T1, T2 tách đôi.
Không có tiếng thổi bệnh lí.
- Mạch tứ chi bắt rõ, đều 2 bên
-


KHÁM LÂM SÀNG
2.3. Hệ tiêu hóa
• Bụng cân đối di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không u cục bất thường, rốn lõm.
• Bụng mềm, gan to dưới bờ sườn 4 cm, mật độ chắc, bề mặt
nhẵn, bờ tù, ấn đau tức. Lách không to.
• Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+/-)
• Gõ vang


KHÁM LÂM SÀNG
2.4. Hệ tiết niệu
• Tiểu không buốt rắt, khoảng 1l/24h, nước tiểu vàng trong, không cặn

• Hố hông lưng cân đối, không sưng nề nóng đỏ.
• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)
• Không có điểm đau niệu quản.


KHÁM LÂM SÀNG
2.5. Khám thần kinh – cơ
• Run tay, tần số nhanh, biên độ lớn
• Cơ lực chi trên 5/5. Cơ lực chi dưới: 5/5
• Phản xạ gân xương bình thường


TÓM TẮT BỆNH ÁN
❑ Bệnh nhân nam , 70 tuổi, vào viện vì sốt và khó thở. Bệnh diễn biến 1
tháng nay.
❑ Tiền sử:
•COPD 10 năm, điều trị 2 loại thuốc hít (ventolin và symbicort) và thở
oxy tại nhà, 2 năm gần đây thường xuyên có đợt cấp phải nhập viện,
tần suất 5-6 lần/năm. Nhà bệnh nhân đối diện đường quốc lộ.
• Uống rượu nhiều năm 500ml/ngày, giảm số lượng 2 tháng gần đây.
• Xung quanh không có người mắc lao.
• Viêm loét dạ dày nhiều năm đã điều trị.


TÓM TẮT BỆNH ÁN
❑ Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:
• Suy hô hấp mạn:
Khó thở liên tục 2 thì, thở ra khó hơn (trước có khó thở khi đi 100m, có cơn
khó thở về đêm). Nhịp thở 30 l/phút, co kéo cơ hô hấp.
Tím môi, đầu chi kể cả khi thở O2, Sp02=90%

Ngón tay, ngón chân khum
Lồng ngực hình thùng, khoang liên sườn 2 bên giãn rộng
• HC suy tim phải:
Nhịp tim nhanh 100ck/phút, dấu hiệu Hazer (+), T2 tách đôi
Gan to 4 cm dưới bờ sườn, mật độ chắc, nhẵn, ấn đau tức
Tĩnh mạch cổ nổi
Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+/-)
Tiểu 1l/ngày, phù nhẹ ấn lõm 2 chân.


TÓM TẮT BỆNH ÁN
• HC đông đặc đáy phổi P + Rale ẩm, rale nổ hai đáy phổi + Ho khạc ít
đờm trắng đục
• HCNT (+) nay đã hết
• HC suy tế bào gan (-) HCTALTMC (-)


CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Suy hô hấp mạn - Viêm phổi thùy dưới phổi P- Đợt cấp
COPD gold D - Tâm phế mạn.


ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG
• Viêm phổi: Bilan viêm (CTM, Pro-Calcitonin, CRP, máu lắng),
X quang ngực, CT phổi, nuôi cấy đờm định danh vi khuẩn.
• Loại trừ lao: Phản ứng Mantoux, AFB đờm trực tiếp nhuộm
huỳnh quang.
• Suy hô hấp mạn: khí máu động mạch.
• Tâm phế mạn: Điện tâm đồ, Siêu âm Doppler tim, xét
nghiệm NT pro-BNP.

• COPD: Đo chức năng hô hấp (chưa cần làm ngay)
• Đánh giá hình ảnh gan: Siêu âm ổ bụng.
• Xét nghiệm phục vụ điều trị, sử dụng thuốc: Chức năng gan,
thận, điện giải đồ, đông máu cơ bản.


CÔNG THỨC MÁU
Tham chiếu

13/11

17/11

Đơn vị

HC

4.5-5.9

6.03

6.02

Hb

135-175

179

Hematocrit

0.41-0.53

0.55

MCV

80-100

90.5

94.0

fL

Tiểu cầu

150-400

291

257

G/L

BC

4.0-10.0

11.37

9.12

G/L

Số lượng BCTT

1.8-7.5

8.91

7.2

G/L

Số lượng BC ưa
acid

0-0.8

0.03

G/L

Số lượng BC
lympho

1.0-4.5

175

0.89

g/L
0.565

0.46
0.93

T/L
L/L

G/L

TỐC ĐỘ MÁU
LẮNG
Sau 1h

0-10

12

mm

Sau 2h

0-20

28

mm


SINH HÓA- ĐIỆN GIẢI ĐỒ
Khoảng tham chiếu

13/11

17/11

Đơn vị

Glucose

4.1-6.0

5.1

13.1

mmol/L

Ure

3.2-7.4

5.3

4.7

mmol/L

Creatinin

59-104

83

-

µmol/L

AST

< 37

21

29

U/L

ALT

< 40

15

22

U/L

Na

133-147

139

137

mmol/L

K

3.4-4.5

4.3

Cl

94-111

Điện giải

92

3.2

mmol/L

92

mmol/L

Miễn dịch
Pro-calcitonin

< 0.05

0.07

ng/mL


ĐÔNG MÁU
Khoảng tham chiếu

13/11

PT
- Thời gian (s)
-%

13.2
70-140

- INR

75.1
1.15

APTT
- Thời gian
- Tỷ lệ bệnh chứng

25.6
0.75-1.25

1.02

2-4

6.448

<0.48

0.589

FIB
- Fibrinogen
Định lượng D-Dimer


KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
pH

13/11

14/11

15/11

Khoảng tham
chiếu

7.37

7.39

7.41

7.35 – 7.45

PCO2
PO2

63.4
99.3

HCO3-

64
81

59

36.7
Oxy 2l/p
BiPAP

57

38.7

35-45
83 - 108

36.1

Oxy 2l/p
CPAP

Nhận định: Toan hô hấp mạn phối hợp kiềm chuyển hóa

22 - 26


XÉT NGHIỆM VI SINH
Nuôi cấy và định danh vi khuẩn: Âm tính
AFB đờm : Âm tính


ĐIỆN TÂM ĐỒ

Nhịp xoang, tần số 98 nhịp/phút
Trục phải +160
P phế
S sâu ở V5,V6

SIÊU ÂM DOPPLER TIM
Giá trị

Đơn vị

Khoảng tham chiếu

30
45
26
91
25
42 (T. thu)

mm
mm
mm
ml
ml
mmHg

31 ± 4
46 ± 4
30 ± 3
101 ± 17
37 ± 9
8 – 20

Phân suất tống máu (EF)

72

%

63 ± 7

Đường kính thất phải

22

mm

16 + 4

Nhĩ trái

Thất trái

Dd
Ds
Vd
Vs

ALĐMP