Bệnh án huyết học tập trung offical

BỆNH ÁN HUYẾT HỌC


HÀNH CHÍNH

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Họ tên bệnh nhân: PHẠM NGỌC TÚ
Tuổi: 59

Giới: Nam

Nghề nghiệp: Xe ôm
Địa chỉ: Thái Hồng – Thái Thụy – Thái Bình
Liên hệ: Nguyễn Thị Y (vợ): 09810966xx
Ngày vào viện: 04/11/2019
Ngày làm bệnh án: 20/11/2019
Giường 40 khoa Huyết học BV Bạch Mai


CHUYÊN MÔN

1.
2.

Lý do vào viện: Hạch to, sốt, đi ngoài phân đen
Bệnh sử:

Cách vào viện 2 tháng, BN tự sờ thấy hạch to (1 vùng vùng cổ P và 1 dưới cằm), không sưng nóng,
đỏ, đau, kèm theo cảm giác chán ăn, mệt mỏi nhiều, BN gầy sút 10kg/2 tháng (61-51kg). BN thường cảm
thấy đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không nôn, buồn nôn, không ợ hơi ợ chua. Sau đó BN xuất hiện
sốt, sốt nóng, không có cơn rét run, sốt thất thường trong ngày, ở nhà không kẹp nhiệt độ, sau 10 ngày
=> BN đi khám và nhập viện K Tân Triều khoảng 3 tuần ( chưa rõ chẩn đoán).
Ngày thứ 3 BN xuất hiện những chấm, nốt xuất huyết dưới da và mảng XH vùng tiêm truyền.
Ngày thứ 13 tại viện K, BN xuất hiện đi ngoài phân đen, toàn bãi, mủn nát như bã cà phê. BN được
chuyển đến BV Bạch Mai khoa Huyết học.


CHUYÊN MÔN

•

Hiện tại, ngày thứ 16 tại khoa, BN mệt mỏi nhiều, gầy sút thêm
4kg/3tuần ăn uống kém, các hạch vẫn còn, xuất hiện thêm các nốt
XHDD mới, BN còn đau thượng vị âm ỉ, đi ngoài phân đen có kèm
máu đỏ tươi, ngày 1-2 lần. BN còn sốt, không rét run, nhiệt độ đo
được tại khoa dao động 38-39 độ C.

•

Ngoài ra BN còn xuất hiện chậm chạp hơn, hoạt động thiếu linh hoạt,
ho đờm đặc, không có đau đầu, không nôn buồn nôn, không khó thở,
không nuốt nghẹn, tiểu tiện bình thường.

CHUYÊN MÔN
3. Tiền sử
Bản thân

•
•
•

Uống rượu 30 năm, trung bình 350ml/ngày, hiện tại đã ngừng uống được 2 tháng.
Chấn thương vùng ngực 10 năm trước do TNGT, có TS truyền máu tại BV Chợ Rẫy.
Chưa phát hiện bệnh tật trước đó

Gia đình

•

Chưa phát hiện bất thường.


CHUYÊN MÔN
4. KHÁM
4.1. Khám toàn thân:

•
•
•
•
•
•

BN tỉnh, tiếp xúc chậm G:14 đ
Thể trạng gầy BMI: 16.4 (Cao:169cm N: 47kg)
Da niêm mạc nhợt nhiều, môi khô lưỡi bẩn, vẻ mặt hốc hác
Phù 2 chân, phù trắng mềm ấn lõm
Xuất huyết dưới da dạng chấm nốt mảng 2 tay, đa lứa tuổi.
Hạch ngoại vi: sờ thấy 1 hạch ở các vị trí sau tai, dưới hàm, vùng cổ dọc theo cơ ức đòn
chũm, nách, mặt trong cánh tay dọc cơ nhị đầu 2 bên, bẹn, đa kích thước, kt lớn nhất khoảng
3x4cm (vùng dưới cằm, hố nách, bẹn 2 bên); hạch di động kém, chắc, ấn không đau, bề mặt
nhẵn, không có lỗ rò, không dính với da.

•

DHST:

M: 90 l/p
0
o
t : 37 C

HA: 100/60 mmHg
NT: 18 l/p


CHUYÊN MÔN
Thiếu máu, hạch to


CHUYÊN MÔN
Phù chân

CHUYÊN MÔN
Xuất huyết dưới da, Xuất huyết tiêu hóa


CHUYÊN MÔN

• 4.3. Khám tiêu hóa
• Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không THBH, không có sẹo mổ
cũ

•

Vùng bụng có những tổn thương dạng nốt, kích thước 0.5-1 cm,
không ngứa, không loét

•
•
•
•

Gan mấp mé bờ sườn, bờ tù, ấn không đau
Lách không sờ thấy
Thăm trực tràng: Phân đen, có lẫn ít máu đỏ sẫm theo găng
Không sờ thấy búi trĩ, cơ thắt hậu môn bình thường


CHUYÊN MÔN

CHUYÊN MÔN
4.4 Khám tim mạch:
Khám tim:

•

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không ổ đập bất thường.

•

Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn (T), diện đập 2cm. Dấu
hiệu Harzer (-), chạm dội Bard (-). Không có rung miu.

•
•

Nhịp tim đều, tần số 90 ck/phút. T1 T2 rõ
Không có tiếng thổi bất thường


CHUYÊN MÔN
Khám mạch



Động mạch:

•

•



Động mạch cảnh, động mạch cánh tay, động mạch quay, động
mạch mu chân, chày sau 2 bên bắt đều rõ.
Không có tiếng thổi ĐM cảnh

Tĩnh mạch

•
•

Tĩnh mạch cổ không nổi
Không sưng nề đỏ trên đường đi TM, không có búi giãn TM


CHUYÊN MÔN
4.5 Khám hô hấp

• Lồng ngực cân đối, các KLS không giãn rộng, không co kéo cơ hô
hấp phụ, NT 18 l/p

• Rung thanh đều 2 bên
• Gõ trong
• Phổi RRPN rõ, không rales
4.6 Khám thần kinh

• BN tỉnh, Glassgow: 14đ
• Không phát hiện dấu hiệu TK khu trú.

• BN có run tay nhẹ, Flapping tremor (+/-)
• HCMN(-)

4.7 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường


CHUYÊN MÔN
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 60 tuổi tiền sử uống rượu nhiều năm, vào viện vì lý do hạch to, sốt, đi ngoài phân đen.
Bệnh diễn biến 2 tháng nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:



Hạch nhiều vị trí: sau tai, dưới hàm, cổ, nách, ống cánh tay, bẹn, 1 hạch, không có hạch chuỗi, kt max
3cm, hạch mềm, nhẵn, di động kém, không sưng nóng đỏ đau, không dính da







HCTM mạn mức độ trung bình, da xanh niêm mạc nhợt nhiều, móng khô, có khía, huyết động ổn định
HCXH (+): xuất huyết tự nhiên, đa hình thái đa lứa tuổi, đa vị trí. Có kèm xuất huyết tiêu hóa.
HCNT (+): sốt kéo dài, thất thường trong ngày, t=39, sốt nóng, không rét run, vẻ mặt nhiễm trùng.
Suy kiệt, phù 2 chân.
Tổn thương da dạng nốt thâm nhiễm vùng ngực và bụng, Gan mấp mé bờ sườn, lách không to, không
phát hiện cổ trướng, THBH



Không phát hiện thần kinh khu trú, HCMN (-)


CHUYÊN MÔN

6.

Chẩn đoán sơ bộ

Thiếu máu TD do XHTH - TD bệnh lý ác tính đường tiêu hóa


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Lao
• Lơ xê mi cấp
• U lympho
• HIV
• Nhiễm khuẩn huyết


XÉT NGHIỆM VÒNG ĐẦU

• Tế bào máu ngoại vi
• Đông máu cơ bản
• Bilan viêm: CRP, máu lắng
• Sinh hóa máu: glucose, albumin, protein, CN gan, CN thận, Điện giải đồ
• TPTNT, tế bào nước tiểu
• XQ ngực, SA ổ bụng, CT sọ

• Nội soi dạ dày- Nội soi đại trực tràng
• SA hạch vùng cổ, Chọc hạch XN TB
• Vi sinh: HIV Ag/Ab, HbsAg, test Dengue, test cúm
• Cấy máu, cấy nước tiểu, XN đờm


Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Xét nghiệm

4/11

Hb

88 g/l

TC

17 G/l

BC

3.1 G/l

% NEU / LYM

89.6/ 10.4

NEU

2.8 G/l

MCV

84.2 fL

MCHC

328 g/L

20/11


Đông máu cơ bản

• PT 12.8 s
PT% 78.4
• APTT 26
rAPTT 1.04
• Fibrinogen 1.75 g/l
=> Nghĩ đến DIC, cho làm thêm

• Nghiệm pháp rượu: Âm tính
• Nghiệm pháp Von-Kaulla: >60 phút
• Nghiệm pháp D-Dimer: 12.798 mg/l

INR=1.09


Sinh hóa máu
XN

4/11

Glucose

5.2

Albumin/ Protein

28/54 (g/l)

AST/ALT

31/28

Ure/ Crea

3.4/43 (mmol/l / umol/l)

Na

132 mmol/l

K

3.7 mmol/l

Clo

(mmol/L)

(U/L)

99 mmol/l


• Bilan viêm:
•
•

CRPhs:

Máu lắng: 1h

3.957 mg/dL
16 mm

40 mm

• TPTNT, tế bào niệu: không có bất thường
• Siêu âm ổ bụng: hạch ổ bụng (dọc ĐM chủ và đầu tụy có vài hạch, hạch lớn
nhất kt 19*15 mm, gan không to, nhu mô gan đều

• Siêu âm vùng cổ: hạch vùng cổ hai bên và dưới cằm
• XQ ngực, CT sọ: không phát hiện bất thường


• Nội soi dạ dày: Loét thực quản- tâm vị dạ dày
(có 4 ổ loét thực quản, 2 ổ loét tâm vị, 2 ổ loét BCN, đáy có giả mạc bờ đều)
Đề nghị bấm sinh thiết

• Chọc hạch XN tế bào học:

Chưa loại trừ lymphoma (nhiều tế bào đơn dạng, nhân lệch một phía gợi
hình ảnh lympho- tương bào)
Đề nghị bóc hạch chẩn đoán mô bệnh học


• Vi sinh:
HBsAg, HIV Ag/Ab, test Dengue, test cúm: Âm tính

• Cấy máu, cấy nước tiểu tìm VK, tìm nấm: Âm tính
• Chưa có XN đờm
• Bàn

luận: Đến đây, nghĩ nhiều về bệnh huyết học: Lơ xê mi cấp, U

lympho hơn


XÉT NGHIỆM CHUYÊN SÂU

• Tủy đồ
• Sinh thiết hạch
• Sinh thiết ổ loét dạ dày
• Sinh thiết tủy xương