Grand round cardiology group 9

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1.

Họ và tên: PHẠM MINH S.

2.

Tuổi: 84

3.

Giới: Nam

4.

Nghề nghiệp: Hưu trí

5.

Dân tộc: Kinh

6.

Địa chỉ: Xã Đình Cao, Huyện Phù Cừ, Tỉnh Hưng Yên

7.

Ngày vào viện: 26/11/2019

8.

Ngày làm bệnh án: 04/12/2019


II. PHẦN CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: Khó thở, phù 2 chi dưới
2. Tiền sử:

-

Tăng huyết áp 4 năm, chẩn đoán tại BV Tỉnh Hưng Yên, qu ản lý t ại BV huy ện hàng tháng, đi ều tr ị th ường xuyên, hi ện dùng
Perindopril/Amlodipin 4mg/5mg ngày. Huy ết áp duy trì 120/80 mmHg, huy ết áp cao nh ất 130/85 mmHg.

-

YTNC tim mạch: Nam giới, tuổi cao, hút thuốc lá 5 bao năm đã b ỏ 30 năm, không u ống r ượu.

-

Dị ứng: Chưa phát hiện bất thường.

-

Gia đình: Chưa phát hiện bất thường. 


II. PHẦN CHUYÊN MÔN

3. Bệnh sử:

-

Khoảng 5 tháng nay, BN thấy xuất hiện khó thở từ từ, tăng khi leo cầu thang hoặc đi bộ xa. BN nghỉ ngơi đỡ khó thở.

-

Cách vào viện 2 tuần, BN thấy mệt hơn, xuất hiện phù hai chi dưới. BN đi khám tại BV Bạch Mai, đ ược kê đ ơn thuốc về, nh ưng BN không u ống, tri ệu
chứng không đỡ.

-

Cách vào viện 3 ngày, BN xuất hiện cơn khó thở về đêm, không n ằm đ ược đ ầu b ằng. BN không đau ng ực, không ho, không s ốt, không ng ất, không h ồi h ộp
trống ngực, tiểu không theo dõi.

-

Ngày vào viện, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, mệt nhiều -> vào Bệnh viện Bạch Mai.


II. PHẦN CHUYÊN MÔN

2. Bệnh sử:

-

Hiện tại ngày thứ 9 điều trị:
+ BN tỉnh, mệt.
+ Khó thở NYHA III, nằm tư thế fowler.

+ Thở Oxy gọng 3 l/phút.
+ Sonde tiểu 1600ml/24h.


II. PHẦN CHUYÊN MÔN
4. Khám lâm sàng:
4.1. Khám lúc vào viện:

-

BN tỉnh

-

Khó thở NYHA IV, không đau ngực

-

Huyết áp 90/60 mmHg, Mạch 100 lần/phút

-

Phổi ran ẩm rải rác hai bên

-

Phù nhẹ chi dưới 2 bên

-

Bụng mềm, gan 4cm DBS

-

Tim đều, TTT 4/6 tại ổ van ĐMC.

-

Tiểu 800ml/24h


II. PHẦN CHUYÊN MÔN
4. Khám lâm sàng:
4.2. Khám hiện tại:
a. Khám toàn thân:

-

BN tỉnh, tiếp xúc được.

-

Thể trạng trung bình: cân nặng 50kg, chiều cao 160cm

-    SpO2 98% (thở oxy gọng 3l/phút)        Nhịp thở  21 lần/phút          
o
-    Nhiệt độ 37 C        HA 85/50 mmHg           M ạch 70 l ần/phút 

-

Da, niêm mạc nhợt.

-    Không phù.
-    Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không s ờ thấy. 


II. PHẦN CHUYÊN MÔN
4.2. Khám hiện tại:
b. Khám cơ quan bộ phận:

•

Tim mạch:

-

Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng h ệ .

-

Mỏm tim ở KLS VI trong đường nách trước 2cm.

-

Tim đều, T1, T2 rõ

-

Tiếng thổi tâm thu tống máu thô ráp nghe rõ nh ất ở ổ van ĐMC, th ổi đ ầu thì tâm thu, c ường đ ộ 3/6, lan lên c ổ.

-

TTT 3/6 ở mỏm lan ra nách.

-

Mạch cảnh, mạch quay, mạch bẹn bắt đều rõ, tần số 70 lần/phút.

-

TM cổ không nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh âm tính.


II. PHẦN CHUYÊN MÔN

4.2. Khám hiện tại:
b. Khám cơ quan bộ phận:

•

Hô hấp:

-

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số thở 22 lần/phút 

-

Rung thanh rõ, đều hai bên.

-

Gõ trong, đều hai bên. 

-

RRPN rõ. Ran ẩm rải rác hai trường phổi, không có ran n ổ.


II. PHẦN CHUYÊN MÔN

4.2. Khám hiện tại:
b. Khám cơ quan bộ phận:

•

Bụng:

-   Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ

-

Bụng mềm, không chướng, không điểm đau khu trú

-

Gan, lách không to.

•

Cơ quan bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường


II. PHẦN CHUYÊN MÔN
5. Tóm tắt bệnh án:
BN nam, 84 tuổi, vào viện vì khó thở và phù hai chi dưới. Tiền s ử THA 4 năm đi ều tr ị th ường xuyên, khó th ở g ắng s ức 5 tháng nay. Đ ợt này
bệnh diễn biến 9 ngày nay. Qua thăm khám và h ỏi b ệnh phát hi ện các h ội ch ứng, tri ệu ch ứng sau:

-

HC suy tim cấp:

   + Triệu chứng sung huyết: 
       - Phổi: Khó thở NYHA IV. Cơn khó thở kịch phát về đêm. Ran  ẩm rải rác hai bên.
       - Tĩnh mạch ngoại vi: Gan to 4 cm DBS, phù hai chi d ưới (hi ện đã h ết).
   + Triệu chứng giảm tưới máu: Tiểu ít 800 ml/24h, HA 85/50 mmHg

-

HCTM (+), HCNT (-)
Tim đều, mỏm tim ở KLS VI đường nách trước (T).  T1 T2 rõ, có TTT 3/6 ở ổ van ĐMC, lan lên c ổ và m ỏm tim.
Không đau ngực, không ngất.


II. PHẦN CHUYÊN MÔN

6. Chẩn đoán sơ bộ:

Suy tim mất bù cấp – TD Hẹp van ĐMC – THA

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

7. Chẩn đoán phân biệt:

•

Bệnh mạch vành

•

Bệnh phổi mạn tính – Tâm phế mạn

•

Viêm phổi

•

Hở van hai lá

•

Van ĐMC hai lá bẩm sinh

•

Suy thận

II. PHẦN CHUYÊN MÔN
8. Cận lâm sàng:
8.1. Đề xuất cận lâm sàng:

•

Điện tâm đồ

•

Xét nghiệm máu:  NT-Pro BNP, Troponin T

•

Các XN máu cơ bản khác: Công thức máu, CRP, Creatinin, điện gi ải đồ.

•

Khí máu động mạch

•

Xquang ngực

•

Siêu âm tim


II. PHẦN CHUYÊN MÔN

8.2. Kết quả đã có:
Điện tâm đồ:


II. PHẦN CHUYÊN MÔN

8.2. Kết quả đã có:
Điện tâm đồ:
- Nhịp xoang tần số 86l/p
- Trục trái, góc alpha = 50

o

- Dạng block nhánh P (QRS 0.14s, rsR' ở V1, S Rộng  ở D1)
- ST chênh xuống ở V4  V5 V6: TD thiếu máu cơ tim
- Tăng gánh thất T (Sokolov – Lyon: 38mm)


II. PHẦN CHUYÊN MÔN

8.2. Kết quả đã có:
X-Quang ngực thẳng (11/11: trước vào viện 10 ngày)
- Cung động mạch chủ giãn
- Bóng tim to
- H.a ứ máu phổi: rốn phổi đậm, đường Kerley B
- Mờ 2 đáy phổi nghi do phù phổi


II. PHẦN CHUYÊN MÔN

8. Cận lâm sàng:
8.2. Kết quả đã có
- Siêu âm doppler tim là công cụ 'chính' đ ể chẩn đoán.


Van động mạch chủ: 

•
•
•
•
•

Tình trạng van: dày nhiều, vôi hóa nhiều
Gradient tối đa : 91mmHg
Gradient trung bình: 64 mmHg
Diện tích lỗ van: 0,47cm

2

2
Qi = Q/S = (Vd-Vs).TsoTim/1,5 = 3,64 L/min/m da

=> Hẹp chủ khít


II. PHẦN CHUYÊN MÔN
Van động mạch chủ

•

•

ĐK HoC/ĐRTT: 8.6/17mm; STJ 29mm.
Dòng máu hở chủ lan gần đến mỏm thất trái, hở
chủ vừa – nhiều (PHT: 140ms), VTI LVOT 26.3cm

•
•
•

Diện tích lỗ van: 0.47cm

2

Vận tốc cuối tâm trương qua eo ĐMC: 25cm/s
ĐK ĐMC lên 40mm, quai ĐMC 31mm, ĐMC xuống
28mm

=> Hở chủ vừa – nhiều


II. PHẦN CHUYÊN MÔN


II. PHẦN CHUYÊN MÔN

-

Phương pháp Simpson: (4B): Vd 175ml, Vs 97 ml, EF 45% ;
(2B): Vd 164ml, Vs 93 ml, EF 43% 

⇒ Thành thất (T) dày, buồng thất (T) giãn, chức năng tâm thu thất (T) giảm EF = 45%
-

Đánh giá chức năng vận động vùng thất
(T):


II. PHẦN CHUYÊN MÔN

Van hai lá: Dạng di động ngược chiều , tình trạng van, dây chằng dầy nhẹ, không
thấy huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái. Diện tích HoHL/S nhĩ trái: 2,93/21,2 cm2 (4B)
Van động mạch phổi: thanh mảnh, gradient tối đa 3mmHg, áp lực động mạch phổi tâm thu: 42 mmHg
Van ba lá: thanh mảnh, hở van ba lá nhẹ, Gradient tâm thu tối đa 32mmHg
Màng ngoài tim: có ít dịch.
Kết luận: Thành thất trái dày, buồng thất trái giãn, chức năng tâm thu th ất trái gi ảm ( EF= 45%); hẹp ch ủ khít, h ở
chủ vừa- nhiều. Giãn ĐMC lên. Hở hai lá nhẹ, tăng áp lực động mạch phổi nhẹ


II. PHẦN CHUYÊN MÔN

Chỉ số

26/11

27/11

1/12

Tham chiếu

Troponin T (ng/L)

371↑

410↑

494.4↑

<= 14

NT-Pro BNP (pmol/L)

4138↑

-

4138↑

< 14,47

Chỉ số

26/11

27/11

30/11

1/12

Tham chiếu

Na

142

142

142

139

133-147

K

4.5

4.7

4.5

4.5

3,4- 4.5

Cl

104

109

103

95

94-111