Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp tại trạm y tế xã của tỉnh thái nguyên và hiệu quả một số giải pháp can thiệp

C THÁI NGUYÊN
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN TRƯỜNG GIANG
G ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

THỰC TRẠNG PHÁT HIỆN, XỬ TRÍ
MỘT SỐ BỆNH PHỔI THƯỜNG GẶP TẠI TRẠM Y TẾ XÃ
CỦA TỈNH THÁI NGUYÊN VÀ HIỆU QUẢ MỘT SỐ
GIẢI PHÁP CAN THIỆP

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

THÁI
THÁI NGUYÊN – NĂM 2019
NGUYÊN – NĂM 2019


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN TRƯỜNG GIANGTHÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - NGUYỄN TRƯỜNG GIANG

THỰC TRẠNG PHÁT HIỆN, XỬ TRÍ
MỘT SỐ BỆNH PHỔI THƯỜNG GẶP TẠI TRẠM Y TẾ XÃ
CỦA TỈNH THÁI NGUYÊN VÀ HIỆU QUẢ MỘT SỐ
GIẢI PHÁP CAN THIỆP
Chuyên ngành: Vệ sinh Xã hội học và Tổ chức Y tế
Mã số: 62.72.01.64

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS Đàm Khải Hoàn
2. PGS.TS Hoàng Hà
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS Đàm Khải H
2. PGS.TS Hoàng H
THÁI NGUYÊN – NĂM 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Trường Giang, nghiên cứu sinh khóa 8, Trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Vệ sinh Xã hội học và Tổ chức y tế, xin
cam đoan:
1. Bản Luận án này do cá nhân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Đàm Khải Hoàn và PGS.TS Hoàng Hà. Công trình này không
trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
2. Các số liệu và kết quả trình bày trong Luận án này là hoàn toàn chính
xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Thái Nguyên, ngày 11 tháng 6 năm 2019
Người viết cam đoan

Nguyễn Trường Giang
Nguyễn Trường Giang


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học,
Khoa Y tế công cộng Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tận tình giúp
đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể giáo viên các Khoa, Bộ môn của Trường
Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã truyền đạt cho tôi những kiến thức về
chuyên môn và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đàm Khải Hoàn và
PGS.TS Hoàng Hà đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian
nghiên cứu và hoàn thành Luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế Thái Nguyên, Ban
chủ nhiệm Chương trình Phòng chống lao Quốc gia, Trung tâm Phát triển
sức khỏe cộng đồng - CCHD, Đảng ủy, Ban Giám đốc và toàn thể cán bộ
viên chức Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên đã luôn tạo điều kiện
thuận lợi để tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm y tế, Ban Giám
đốc Bệnh viện, Lãnh đạo Trạm Y tế xã, Lãnh đạo Ủy ban nhân dân xã, Ban
Chăm sóc sức khỏe ban đầu xã của các huyện Phổ Yên, Đồng Hỷ, Phú
Lương, Phú Bình, Võ Nhai, Định Hóa tỉnh Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi thu thập số liệu nghiên cứu để hoàn thành Luận án.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới: Gia đình, đồng nghiệp, bạn
bè là những người luôn bên cạnh động viên, chia sẻ và giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong công việc và cuộc sống.
Tác giả

Nguyễn Trường Giang


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
AFB

NB
BKLN

Chữ đầy đủ
Acide Fast Bacilli (Vi khuẩn kháng a xít)
Người bệnh
Bệnh không lây nhiễm

BPTG
BVL&BP
CBYT
CLB
COPD

Bệnh phổi thường gặp
Bệnh viện Lao & Bệnh phổi
Cán bộ y tế
Câu lạc bộ
Chronic Obstruction Pulmonary Disease

Cs

(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
Cộng sự

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

CSSKBĐ

Chăm sóc sức khỏe ban đầu

CTCL
CTCLQG
DOTS

Chương trình chống lao
Chương trình chống lao quốc gia
Directly Observed Treatment Short course

GOLD

(Điều trị ngắn ngày có giám sát trực tiếp)
Global Initiative for Obstructive Lung Disease

GINA
HIV/AIDS

(Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn)
Global Initiative for Asthma (Sáng kiến toàn cầu về hen)
Human Immuno Deficiency Virus/ Acquired Immunodificiency
Symdrom (Vi rút gây ra suy giảm miễn dịch ở người/ Hội

HPQ
KAP
KAS
NVYTTB

chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

Hen phế quản
Knowledge Attitude Practical (Kiến thức thái độ thực hành)
Knowledge Attitude Skill (Kiến thức thái độ kỹ năng)
Nhân viên Y tế thôn bản

PAL

Practical Approach to Lung Health (Phương pháp tiếp cận

PHCNHH

thực tế đối với sức khỏe phổi)
Phục hồi chức năng hô hấp

TLN

Thảo luận nhóm


TT-GDSK
TTYT
TYT

Truyền thông – Giáo dục sức khỏe
Trung tâm y tế
Trạm y tế

USAID

United States Agency for International Development

WHO

(Cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ)
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOANi
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ…………………..

DANH MỤC HỘP…………………………………………………………………………………………..…….…………
X

ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
Chương 1. TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Thực trạng phát hiện và xử trí một số bệnh phổi thường gặp....................3
1.1.1. Khái niệm về một số bệnh phổi thường gặp............................................3
1.1.2. Tình hình mắc một số bệnh phổi thường gặp..........................................3
1.1.3. Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp.....................7
1.2. Một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí bệnh phổi thường gặp.......14
1.2.1. Yếu tố trực tiếp......................................................................................14
1.2.2. Yếu tố gián tiếp.....................................................................................16
1.3. Giải pháp tăng cường phát hiện, xử trí bệnh phổi thường gặp.................20
1.3.1. Giải pháp chung....................................................................................20

1.3.2. Giải pháp có thể áp dụng tại Thái Nguyên............................................22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................33
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu...........................................33
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................33
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................35
2.1.3. Thời gian nghiên cứu.............................................................................35
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................36


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................36
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu định lượng......................................................38
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu định tính..........................................................41
2.2.4. Các biện pháp can thiệp........................................................................41
2.2.5. Xây dựng giải pháp...............................................................................43
2.2.6. Các chỉ số nghiên cứu...........................................................................46
2.2.7. Tiêu chuẩn các chỉ số, khái niệm trong nghiên cứu..............................52
2.2.8. Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu.....................................................58
2.2.9. Phương pháp đánh giá...........................................................................60
2.2.10. Vật liệu nghiên cứu.............................................................................61
2.2.11. Phương pháp khống chế sai số............................................................61
2.2.12. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu..............................................61
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................................................62
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................63
3.1. Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm
y tế xã tỉnh Thái Nguyên năm 2013........................................................63
3.1.1. Thông tin về đối tượng nghiên cứu.......................................................63
3.1.2. Thực trạng kỹ năng hỏi bệnh, khám, xử trí một số BPTG của CBYT xã
tỉnh Thái Nguyên năm 2013....................................................................64
3.2. Một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường
gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên........................................68

3.2.1. Nhóm các yếu tố liên quan trực tiếp (bản thân CBYT xã)....................68
3.2.2. Nhóm các yếu tố liên quan gián tiếp.....................................................70
3.3. Hiệu quả một số giải pháp nhằm cải thiện phát hiện, xử trí một số BPTG
của cán bộ TYT xã tỉnh Thái Nguyên sau 2 năm can thiệp....................74
3.3.1. Xây dựng giải pháp can thiệp................................................................74
3.3.2. Hiệu quả can thiệp.................................................................................82
Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................100


4.1. Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm
y tế xã tỉnh Thái Nguyên năm 2013......................................................100
4.1.1. Thông tin về đối tượng nghiên cứu.....................................................100
4.1.2. Thực trạng kỹ năng hỏi bệnh, khám, xử trí một số BPTG của CBYT xã
tỉnh Thái Nguyên năm 2013..................................................................101
4.2. Một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường
gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên......................................106
4.2.1. Nhóm các yếu tố liên quan trực tiếp (bản thân CBYT xã)..................106
4.2.2. Nhóm các yếu tố liên quan gián tiếp...................................................110
4.3. Hiệu quả một số giải pháp nhằm cải thiện phát hiện, xử trí một số BPTG
của cán bộ TYT xã tỉnh Thái Nguyên sau 2 năm can thiệp...................116
4.3.1. Xây dựng giải pháp can thiệp..............................................................116
4.3.2. Hiệu quả can thiệp..............................................................................121
4.4. Những đóng góp mới của đề tài…………………...…………..………...131
4.5. Hạn chế của đề tài.…………………………………………………..…131
KẾT LUẬN...................................................................................................132
KHUYẾN NGHỊ...........................................................................................134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC...............................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................
PHỤ LỤC ...........................................................................................................

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố CBYT xã theo tuổi, giới....................................................63
Bảng 3.2. Thời gian công tác của đối tượng nghiên cứu.................................64
Bảng 3.3. CBYT xã thực hành hỏi bệnh..........................................................64
Bảng 3.4. CBYT xã thực hành khám bệnh ....................................................65
Bảng 3.5. CBYT xã xử trí sau khi hỏi bệnh, khám bệnh ...............................65
Bảng 3.6. CBYT xã thực hiện hướng dẫn NB lấy đờm xét nghiệm lao
phân theo thời gian công tác, trình độ chuyên môn............................66
Bảng 3.7. KAS phát hiện, xử trí BPTG của CBYT xã....................................68
Bảng 3.8. KAP phòng, chống một số BPTG của người dân...........................70
Bảng 3.9. Một số yếu tố khác gián tiếp liên quan đến năng lực xử trí
BPTG của CBYT xã............................................................................71
Bảng 3.10. Đặc điểm chung của CBYT trong nghiên cứu can thiệp..............75
Bảng 3.11. Đặc điểm về kiến thức phát hiện, xử trí một số BPTG của
CBYT xã trước can thiệp ..................................................................75
Bảng 3.12. Đặc điểm về thái độ của CBYT xã về phát hiện, xử trí một số
BPTG trước can thiệp .........................................................................76
Bảng 3.13. Đặc điểm về kỹ năng phát hiện, xử trí một số BPTG của
CBYT xã trước can thiệp....................................................................76
Bảng 3.14. Kết quả tập huấn phát hiện, xử trí một số BPTG cho CBYT
xã nhóm can thiệp...............................................................................77
Bảng 3.15. Kết quả tập huấn tăng cường trách nhiệm của cán bộ Ban
BSSKBĐ, lãnh đạo thôn, bản trong công tác phòng, chống BPTG
.............................................................................................................78
Bảng 3.16. Kết quả giám sát các hoạt động xử trí BPTG tại xã......................79
Bảng 3.17. Kết quả hoạt động truyền thông phòng, chống một số BPTG
trong 2 năm can thiệp..........................................................................79
Bảng 3.18. Kết quả xây dựng phòng Quản lý bệnh phổi mạn tính.................80

Bảng 3.19. Kết quả xây dựng mô hình Câu lạc bộ “Hơi thở xanh”................81
Bảng 3.20. Kiến thức của CBYT 2 nhóm sau can thiệp..................................82
Bảng 3.21. Thái độ của CBYT 2 nhóm sau can thiệp ....................................83
Bảng 3.22. Kỹ năng của CBYT 2 nhóm sau can thiệp ...................................83
Bảng 3.23. Hiệu quả can thiệp đối với kiến thức, thái độ, kỹ năng của
CBYT xã về phát hiện, xử trí một số BPTG ......................................85
Bảng 3.24. Thay đổi KAP của người dân về phòng, chống BPTG.................89
Bảng 3.25. Hiệu quả can thiệp đối với người dân về phòng, chống một số BPTG
.............................................................................................................90
Bảng 3.26. Số lượng NB HPQ, COPD thu nhận, quản lý tại CMU tích
lũy hàng năm (tính đến 31/12/2016)...................................................91
Bảng 3.27. Kết quả xây dựng mô hình CLB “Hơi thở xanh” tại BVL&BP
tỉnh và các xã của 2 huyện can thiệp (tính đến 31/12/2016)....................93
Bảng 3.28. Kết quả sinh hoạt CLB “Hơi thở xanh” ở BVL&BP tỉnh và
các xã của 2 huyện can thiệp trong 2 năm can thiệp...........................93
Bảng 3.29. Kết quả hoạt động xét nghiệm phát hiện lao tại 2 huyện can
thiệp trước và sau can thiệp.................................................................95
Bảng 3.30. Kết quả phát hiện lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học và
lao phổi AFB(-) tại 2 huyện can thiệp trước và sau can thiệp.............95
Bảng 3.31. Kết quả hoạt động phát hiện HPQ, COPD tại 2 huyện can
thiệp trước và sau can thiệp.................................................................96
Bảng 3.32. Kết quả hoạt động xét nghiệm phát hiện lao tại 2 huyện đối
chứng theo dõi 2 năm không can thiệp................................................96
Bảng 3.33. Kết quả phát hiện lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học và lao
phổi AFB(-) tại 2 huyện đối chứng sau 2 năm, không can thiệp.........97
Bảng 3.34. Kết quả hoạt động phát hiện HPQ, COPD tại 2 huyện đối
chứng theo dõi 2 năm không can thiệp................................................97
Bảng 3.35. So sánh kết quả phát hiện một số BPTG tại 2 huyện can thiệp
với 2 huyện đối chứng sau 2 năm can thiệp........................................98

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 2.2. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………..…………...…………….35
Hình 2.1. Bản đồ hành chính tỉnh Thái Nguyên………………………………………..……………………………37
Biểu đồ 3.1. Trình độ chuyên môn của đối tượng nghiên cứu........................63
Biểu đồ 3.2. Kỹ năng tư vấn về BPTG của CBYT xã.....................................68
Biểu đồ 3.3. Số nhiệm vụ được phân công của CBYT xã...............................69
Biểu đồ 3.4. So sánh kiến thức, thái độ, kỹ năng phát hiện, xử trí một số
BPTG của CBYT xã trước can thiệp.........................................77
Biểu đồ 3.5. Kết quả tập huấn về kỹ năng TT-GDSK cho NVYTTB và cán
bộ phụ nữ...................................................................................78
Biểu đồ 3.6. So sánh KAS của CBYT 2 nhóm sau can thiệp..........................84
Biểu đồ 3.7. Nhóm can thiệp thay đổi KAS phát hiện, xử trí một số BPTG
trước và sau can thiệp................................................................84
Biểu đồ 3.8. Nhóm đối chứng thay đổi KAS phát hiện, xử trí một số
BPTG trước và sau 2 năm không can thiệp...............................85


DANH MỤC HỘP
Hộp 3.1. Đánh giá của CBYT huyện và TYT xã về thực trạng phát hiện,
xử trí một số BPTG của CBYT xã..................................................67
Hộp 3.2. Đánh giá của CBYT huyện và xã về các yếu tố liên quan trực
tiếp đến năng lực phát hiện, xử trí BPTG của CBYT xã ................69
Hộp 3.3. Đánh giá của Ban CSSKBĐ xã về các yếu tố liên quan gián tiếp
đến năng lực phát hiện, xử trí BPTG của CBYT xã .......................72
Hộp 3.4. Đánh giá của CBYT xã, lãnh đạo thôn, bản về các yếu tố liên
quan gián tiếp đến năng lực phát hiện, xử trí BPTG của CBYT
xã.....................................................................................................73

Hộp 3.5. Đánh giá của NVYTTB các xã về các yếu tố liên quan gián tiếp
đến năng lực phát hiện, xử trí BPTG của CBYT xã .......................74
Hộp 3.6. Nhận xét của lãnh đạo các TYT xã về kết quả thực hiện các giải
pháp nâng cao KAS về xử trí BPTG cho CBYT xã .......................86
Hộp 3.7. Lãnh đạo BVL&BP tỉnh và TTYT huyện đánh giá kết quả thực
hiện các giải pháp nâng cao KAS xử trí BPTG cho CBYT xã.
.........................................................................................................87
Hộp 3.8. Nhận xét của lãnh đạo TYT xã về kết quả thực hiện các giải
pháp nâng cao KAS về phát hiện, xử trí BPTG cho CBYT xã.
.........................................................................................................88
Hộp 3.9. Nhận xét của lãnh đạo Ban CSSKBĐ xã về hiệu quả của các giải
pháp can thiệp thay đổi hành vi dự phòng BPTG ở cộng đồng..........90
Hộp 3.10. Ý kiến của các NB đang được quản lý ngoại trú tại phòng
CMU của BVL&BP Thái Nguyên .................................................92
Hộp 3.11. Ý kiến của NB về CLB “Hơi thở xanh”.........................................94
Hộp 3.12. Hiệu quả chung của các giải pháp can thiệp cộng đồng.................98



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao trên toàn thế giới [4],
[16], [56], [60], [61]. Bệnh phổi thường gặp là các bệnh như viêm phổi cấp
tính, lao phổi, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư phổi... [41], [43],
[49]. Một số bệnh phổi mạn tính thường gặp như lao, hen, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính là nguyên nhân chính gây tử vong ở người lớn [4], [6], [7].
Theo Tổ chức Y tế thế giới, trong những năm qua, mặc dù đã đạt được
nhiều thành tựu trong công tác phòng, chống lao, nhưng bệnh lao vẫn đang
tiếp tục là một trong các vấn đề sức khỏe cộng đồng chính trên toàn cầu [8],

[9], [13], [57], [60]. Mỗi năm có khoảng 1,3 triệu người chết do bệnh lao,
trong đó có khoảng 374.000 ca tử vong do đồng nhiễm lao/HIV [8], [9], [13].
Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện
ở hầu hết các quốc gia [13], [55], [57]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xếp thứ
ba trong các nguyên nhân gây tử vong và là một trong 10 căn bệnh không thể
chữa khỏi. Ước tính có khoảng 329 triệu người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính trên toàn thế giới và con số này còn tiếp tục gia tăng do tiếp xúc với yếu
tố nguy cơ [4], [16], [38], [65]. Số người mắc và chết do hen có xu hướng
ngày càng gia tăng, ước tính có khoảng 334 triệu người mắc bệnh hen trên
toàn cầu [4], [63]. Tuy nhiên trong số đó, chỉ có khoảng 5% người bệnh hen
được chẩn đoán và điều trị đúng cách [18], [29], [41], [54], [73].
Trước thực trạng trên đây, từ những năm 1990, Tổ chức Y tế thế giới đã
đề ra một Chiến lược nhằm nâng cao chất lượng phát hiện, xử trí các bệnh hô
hấp trong đó có các bệnh phổi thường gặp như lao, hen, bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, viêm phổi cộng đồng, đó là Chiến lược “Phương pháp tiếp cận
thực tế đối với sức khỏe phổi” (Practical Approach to Lung Health - viết tắt là
PAL). Nhiều nước trên thế giới áp dụng PAL và nhận thấy tỷ lệ phát hiện
bệnh lao đã tăng đáng kể [42], [56], [57]. Đồng thời, một số bệnh như hen,


2

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng đã được phát hiện, chẩn đoán sớm và
được quản lý điều trị hiệu quả [56], [57], [60], [61], [83], [85].
Từ năm 2008, Chương trình chống lao Việt Nam đã có chủ trương áp
dụng chiến lược PAL nhằm nâng cao chất lượng công tác phòng, chống các
bệnh như lao, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen, viêm phổi cộng đồng [13],
[42]. Giai đoạn 2008 đến 2015, PAL được thí điểm tại một số tỉnh nhằm đánh
giá hiệu quả thực tiễn làm cơ sở áp dụng trong cả nước [8], [9], [50].
Tại Thái Nguyên, công tác phòng, chống các bệnh phổi thường gặp còn

nhiều hạn chế, đặc biệt ở tuyến y tế cơ sở. Hàng năm, công tác phát hiện lao
mới đạt từ 45%-50% số nguồn lây ước tính có trong cộng đồng [8], [9].
Người mắc hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa được chẩn đoán kịp thời
và hầu hết chưa được quản lý điều trị đúng quy định, nguyên nhân hàng đầu
là do năng lực của CBYT xã còn yếu. Nghiên cứu tìm giải pháp nâng cao chất
lượng phát hiện, xử trí các bệnh phổi thường gặp là việc làm cần thiết đối với
ngành y tế của tỉnh. Câu hỏi đặt ra là thực trạng phát hiện, xử trí các bệnh
phổi thường gặp của cán bộ y tế tuyến xã tỉnh Thái Nguyên hiện nay ra sao?
Yếu tố nào liên quan và giải pháp nào có thể cải thiện vấn đề đó? Trả lời câu
hỏi này góp phần nâng cao chất lượng công tác phòng, chống các bệnh phổi
thường gặp ở tuyến xã, chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng phát hiện, xử
trí một số bệnh phổi thường gặp tại trạm y tế xã của tỉnh Thái Nguyên và
hiệu quả một số giải pháp can thiệp” với những mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp của
cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên năm 2013.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí một số bệnh
phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên.
3. Đánh giá hiệu quả một số giải pháp nhằm cải thiện phát hiện, xử trí
một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên sau 2
năm can thiệp.


3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Thực trạng phát hiện và xử trí một số bệnh phổi thường gặp
1.1.1. Khái niệm về một số bệnh phổi thường gặp
* Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: (Chronic Obstruction Pulmonary
Disease–COPD):
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh thường gặp, dự

phòng được và điều trị được, bệnh có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới
hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/ hoặc phế nang, bệnh
thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại [6], [68].
* Bệnh hen phế quản:
Hen phế quản (HPQ) là một bệnh lý viêm mạn tính của phế quản, trong
đó có sự tham gia của nhiều tế bào và nhiều thành phần tế bào; viêm mạn tính
gây nên sự tăng đáp ứng phế quản dẫn đến những đợt tái diễn của ran rít, khó
thở, bó sát lồng ngực và ho đặc biệt xảy ra ban đêm hay vào sáng sớm; những
đợt này thường phối hợp với sự tắc nghẽn phế quản lan rộng nhưng thay đổi,
sự tắc nghẽn này thường có tính cách hồi phục tự nhiên hay do điều trị. Quan
điểm này đã góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị HPQ [41].
* Bệnh Lao phổi: Lao là tình trạng nhiễm vi khuẩn Mycobacterium
tuberculosis, thường gặp nhất ở phổi, nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến hệ
thần kinh trung ương như lao màng não; hệ bạch huyết, hệ tuần hoàn như lao
kê; hệ niệu dục, xương và khớp [12].
1.1.2. Tình hình mắc một số bệnh phổi thường gặp
Các bệnh phổi thường gặp bao gồm viêm phế quản cấp, viêm phổi do
các loại vi khuẩn, virus; HPQ, COPD, ung thư phổi, tràn dịch màng phổi, lao
phổi. Các bệnh này chiếm tỷ lệ lớn trong số các bệnh lý hô hấp. Bên cạnh đó,
còn nhiều bệnh hô hấp khác chiếm tỷ lệ ít hơn, như giãn phế quản, viêm phổi
kẽ, bụi phổi,…[41], [43], [49].


4

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính có 65 triệu người mắc COPD từ
trung bình đến nặng với 5% trong tổng số đó (3 triệu người) trên toàn cầu tử
vong được quy cho COPD [6], [15], [57]. Khoảng 90% trong số này tử vong
do COPD xảy ra ở người thu nhập thấp và thu nhập trung bình. Dự báo trong
những năm tới, tỉ lệ tử vong do một số bệnh như tim mạch, ung thư sẽ giảm

đều đặn do khoa học y học phát triển, trong khi tỉ lệ tử vong do COPD lại
tăng lên [68]. Sự gia tăng này phần lớn là do việc gia tăng hút thuốc lá trên
toàn cầu và sự thay đổi cấu trúc tuổi của dân số ở các nước đang phát triển
[15], [68]. Về độ lưu hành của bệnh, trung bình từ 5 dến 15% dân số người
trưởng thành ở các nước công nghiệp phát triển mắc COPD [57]. Theo
Talboom-Kamp E.P. (2017), hiện nay trên toàn thế giới mỗi năm 3 triệu người
chết vì COPD [107]. Theo GOLD (2017), thế giới có khoảng 384 triệu người
bệnh (NB) COPD trong năm 2010, với 3 triệu người tử vong hàng năm. Tỷ lệ
bệnh tăng theo tỷ lệ hút thuốc lá, tuổi cao. Dự báo trong 30 năm tới mỗi năm
thế giới sẽ có 4,5 triệu người tử vong do COPD [6], [15]. Tuy nhiên, với thực
trạng bệnh như vậy nhưng số được chẩn đoán sớm và quản lý kịp thời, đúng
cách rất hạn chế [15], [57]. Đã có rất nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới tìm
cách khắc phục vấn đề phát hiện và quản lý điều trị tốt COPD [69], [71], [72],
[75], [76].
Ở Việt Nam, mới chỉ có một số nghiên cứu dịch tễ COPD được tiến
hành tại Hà Nội, thành phố Hải Phòng, Thành phố Hồ Chí Minh mà chưa có
một con số dịch tễ đại diện cho quốc gia [53].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên, Định Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung
(2010) cho thấy lần đầu tiên một nghiên cứu dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính toàn quốc được thực hiện trên 25.000 người lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70
điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam từ tháng 9 năm
2006 đến tháng 6 năm 2007. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc COPD chung toàn
quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở nam là 3,4


5

và nữ là 1,1%. Tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi ³40 là 4,2%, trong khi ở nhóm
dưới 40 tuổi, tỷ lệ chỉ là 0,4%. Có sự khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ COPD ở
nam/nữ ở lứa tuổi này (7,1% và 1,9%, p<0,001). Ở nông thôn có tỷ lệ mắc

COPD cao hơn miền núi và thành thị, song sự khác biệt chưa có ý nghĩa
thống kê. Trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên, miền Bắc tỷ lệ mắc
COPD là cao nhất (5,7%) so với miền Trung là 4,6% và miền nam là 1,9%
(p<0,001) [53]. Nghiên cứu của Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (Cs) năm
2015 cho thấy tỷ lệ hiện mắc COPD của những người không hút thuốc lá tại
Việt Nam là 6,9% [38].
HPQ là bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe tất cả các lứa
tuổi trên toàn thế giới. Bệnh càng trở nên nguy hiểm khi tình trạng bệnh
không được kiểm soát [82], [92], [95], [96], [97]. NB có thể xuất hiện cơn
bùng phát nặng có thể gây tử vong ở bất cứ thời điểm nào khi tiếp xúc với dị
nguyên, ngay cả khi bệnh đã hoàn toàn được kiểm soát. Thế giới hiện có
khoảng 300 triệu người mắc HPQ và khoảng 250.000 trường hợp tử vong vì
HPQ mỗi năm. Tỷ lệ mắc HPQ ước tính khoảng 6-8% ở người lớn và khoảng
10-12% ở trẻ em dưới 15 tuổi [56], [57].
Tại Việt Nam, chưa có những nghiên cứu tổng thể trong toàn quốc về
dịch tễ học bệnh HPQ, chỉ có một số nghiên cứu diện hẹp ở từng địa phương.
Tuy nhiên, có một nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Vãn Ðoàn và
cộng sự (2011), khi tiến hành khảo sát tại 7 tỉnh thành, đại diện cho 7 vùng
miền sinh thái và địa lý trong cả nước là Nam Định, Tuyên Quang, Nghệ An,
Khánh Hòa, Bình Dương, Gia Lai và Tiền Giang nhận thấy độ lưu hành HPQ
ở Việt nam là 3,9%, trong đó: độ lưu hành HPQ ở trẻ em là 3,2% và ở người
trưởng thành là 4,1%. Nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới, tỷ lệ
nam/nữ ở trẻ em là 1,63 và ở người lớn là 1,24 (p<0,05). Độ lưu hành HPQ
cao nhất ở Nghệ An (6,9%) và thấp nhất ở Bình Dương (1,5%) [23].


6

Trên phạm vi toàn cầu, tử vong do HPQ có xu thế tăng rõ rệt. Mỗi năm
có 200.000 trường hợp tử vong do HPQ. Đặc biệt là 85% những trường hợp

tử vong do HPQ có thể tránh được bằng chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, tiên
lượng đúng diễn biến của bệnh [56], [57], [60], [61], [67].
Lao phổi nhiều năm qua có tần xuất cao ở nhiều nước trên thế giới cũng
như ở Việt Nam. Tuy nhiên, từ năm 2004 trở đi, lao đang có xu hướng giảm
dần [8], [9], [10]. Lao có thể gây các tổn thương đa dạng ở đường hô hấp từ
lao thanh quản xuống khí phế quản, nhu mô phổi, màng phổi. Nguy cơ các vi
khuẩn lao kháng thuốc và lao đa kháng thuốc ngày một nhiều [32], [106]. Đây
là một vấn đề sức khỏe cộng đồng cần được quan tâm nhiều hơn nữa [8], [9],
[10], [57], [60].
Theo thông báo của WHO năm 2012, tình hình bệnh lao vẫn đang là
một vấn đề y tế công cộng toàn cầu. Ước tính 1/3 dân số thế giới đã nhiễm
lao, mỗi năm có gần 9 triệu người bệnh (NB) lao mới xuất hiện và khoảng 1,5
triệu người tử vong do lao [56], [57], [60], [61]. Tuy nhiên, dịch tễ bệnh lao
nói chung đang có xu thế giảm dần, bắt đầu từ năm 2006, lao phổi AFB(+)
giảm dần từ năm 2004, mỗi năm giảm khoảng 1,3% [11], [39], [42]. Theo ước
tính trong thập kỷ qua ở các nước thuộc WHO Khu vực Tây Á Thái Bình
Dương, tỷ lệ mắc bệnh lao đã giảm 14%. Tuy nhiên mỗi năm có thêm 1,8
triệu người nhiễm mới và do đó có thêm nhu cầu mới trong cuộc chiến chống
lại sự lây lan của bệnh lao. Khu vực đã đạt được những thành tựu trong việc
tăng tỉ lệ bao phủ điều trị bệnh lao từ 69% năm 2007 lên 76% năm 2016. Tỷ
lệ tử vong vì bệnh lao trong khu vực (5 trong tổng số 100.000 dân năm 2016)
duy trì thấp hơn mức trung bình toàn cầu (17 trong tổng số 100.000 dân). Hơn
90% các ca mắc mới trong khu vực đã được chữa khỏi, tuy nhiên các hình
thức lao kháng thuốc vẫn còn là vấn đề gây quan ngại [55]. Chiến lược xóa bỏ
bệnh lao của WHO kêu gọi các nước giảm 95% tỷ lệ chết vì bệnh lao trong
khoảng thời gian từ năm 2015 đến năm 2035. Để đạt được mục tiêu trung hạn


7

của chiến lược vào năm 2020, tốc độ giảm bệnh lao ở khu vực Tây Thái Bình
Dương phải được đẩy nhanh lên khoảng từ 4–5% một năm so với mức 2%
hiện nay [103].
Lao vẫn chiếm tỷ lệ lớn trong các bệnh lây truyền tại Việt Nam. Theo
Báo cáo lao toàn cầu năm 2017, Việt Nam xếp thứ 16 trong số 30 nước có
gánh nặng bệnh lao cao nhất trên thế giới với ước tính khoảng 130.000 ca mới
và 14.000 người chết mỗi năm vì bệnh lao. Tuy nhiên, đã có nhiều bước tiến
trong những năm gần đây. Trong giai đoạn 1990–2013, tỷ lệ tử vong và mắc
mới hàng năm giảm lần lượt là 4,6% và 4,4%, khoảng 80% số ca ước tính
được chẩn đoán và điều trị, trong số đó 91% được chữa khỏi hoàn toàn. Việt
Nam vẫn gặp nhiều thách thức trong việc đạt được mục tiêu xóa bỏ bệnh lao
đến năm 2030. Mặc dù tỷ lệ mắc lao giảm hàng năm, tuy nhiên tốc độ giảm
chậm. Khoảng 20% người mắc bệnh lao không được chẩn đoán và điều trị.
Việc sử dụng các công cụ tiên tiến để chẩn đoán lao đa kháng thuốc vẫn chưa
được sử dụng ở cấp huyện. Việc đảm bảo nguồn lực tài chính để tiếp tục cung
cấp dịch vụ chăm sóc và điều trị miễn phí cho NB lao không có bảo hiểm y tế
vẫn còn là một thách thức [8], [9], [10], [11].
1.1.3. Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp
1.1.3.1. Trên thế giới
Người ta thấy rằng các phác đồ chữa lao mà WHO đưa ra đã cho kết
quả rất tốt ở những nhóm NB nghiên cứu có theo dõi chặt chẽ. Nhưng khi áp
dụng các phác đồ này cho cộng đồng thì kết quả không được như các nhóm
NB được theo dõi chặt chẽ. Nguyên nhân làm cho kết quả kém ở cộng đồng là
nhiều NB đã không thực hiện đúng hướng dẫn điều trị.
Trước thực trạng trên, năm 1992, WHO đưa ra yêu cầu cho một chương
trình chống lao (CTCL) có hiệu quả là phải áp dụng hoá trị ngắn ngày có
kiểm soát trực tiếp gọi tắt là DOTS (Directly Observed Treatment Short–
course). Nói cụ thể hơn là NB lao phải được điều trị bằng các phác đồ hoá trị

8

ngắn ngày, dưới sự kiểm soát chặt chẽ của cán bộ y tế (CBYT). Chiến lược
DOTS đạt kết quả điều trị cao hơn bất kỳ chiến lược chống lao nào có từ
trước đó. Chỉ có DOTS mới giảm được tỷ lệ bệnh lao kháng thuốc và ngăn
chặn được bệnh lao trong tình hình hiện nay. Khi áp dụng DOTS cứ 10 NB
lao thì 9 người khỏi bệnh hoàn toàn. Nếu sử dụng DOTS chữa khỏi cho 85%
NB lao được phát hiện (phát hiện được 70% số NB theo ước tính) vào năm
2010 thì ít nhất 1/4 số NB lao và 1/4 số chết do lao có thể tránh được trong 2
thập niên tới [13], [39], [42], [57].
Tuy nhiên, DOTS mới chỉ được áp dụng trong quản lý, điều trị NB lao,
chưa được thực hiện đối với những người mắc bệnh phổi mạn tính khác như
HPQ, COPD dẫn đến tình trạng người mắc HPQ và COPD không được kiểm
soát, bệnh tiến triển theo chiều hướng xấu, tạo gánh nặng cho NB, gia đình và
xã hội [54], [[56], [59], [63], [67]. Vì vây, từ năm 1997, WHO đã đề ra chiến
lược PAL nhằm một bước tăng cường công tác phát hiện lao trên cơ sở xử trí
tốt các bệnh phổi [56], [57], [60], [61], [66].
Qua thực nghiệm của WHO tại 9 nước từ năm 1997, PAL đã chứng
minh tính hiệu quả của nó và đến nay đã có hơn 40 nước trên thế giới áp dụng
chiến lược PAL [56], [57], [60], [61], [70]. Số liệu từ các nước cho thấy PAL
có thể làm tăng nhận biết của cộng đồng về các triệu chứng bệnh hô hấp, tăng
chất lượng chuyên môn của tuyến cơ sở, giảm chuyển tuyến do vậy tránh quá
tải cho tuyến trên, giảm giá thành điều trị do được phát hiện, điều trị sớm và
điều trị theo chuẩn [86], [87], [88], [89], [90].. Đặc biệt làm tăng đáng kể tỷ lệ
phát hiện bệnh lao [56], [57], [60], [61]. Nghiên cứu của Hamzaoui A. và Cs
(2012) tại Châu Âu và một số quốc gia khác cho thấy có 50 quốc gia với một
số hình thức hoạt động PAL trong các giai đoạn khác nhau, trong số đó, 12
nước đang ở giai đoạn mở rộng; Chile và Kyrgyzstan đã thành công trong
việc triển khai PAL tại tất cả các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu trong khu

9

vực công. Ở Châu Âu, Belarut, Bosnia-Herzegovina, Kosovo, Ukraina và
Litva đang ở giai đoạn sơ bộ [70].
Tuy nhiên, một số khu vực khó khăn trên thế giới kết quả của PAL
cũng còn hạn chế. Một số nghiên cứu cụ thể của các tác giả trên thế giới cho
kết quả không như phần đông các nước đã áp dụng PAL.
Nghiên cứu của Banda H. và Cs (2016) về tiếp cận thực tế đối với sức
khỏe phổi ở châu Phi cận Sahara cho thấy gánh nặng bệnh lao, HPQ, COPD ở
châu Phi cận Sahara còn rất trầm trọng. Để giải quyết vấn đề này, WHO đã
đưa ra 'Phương pháp tiếp cận thực tế đối với Sức khỏe phổi' (PAL) để cải
thiện việc quản lý chăm sóc chính các bệnh này. Để kiểm tra bằng chứng về
tác động của PAL đối với chẩn đoán và xử trí bệnh lao và các bệnh khác như
HPQ, COPD ở châu Phi cận Sahara. Kết quả cho thấy tăng chẩn đoán bệnh
lao và tỷ lệ chữa khỏi lao được cải thiện đáng kể. Nghiên cứu hạn chế được
thực hiện cho thấy PAL có thể có hiệu quả trong chẩn đoán lao và thành công
điều trị một phần; triển khai PAL tại Nepal cung cấp sức khỏe tốt hơn cho
những NB bị ho mạn tính nhiều khả năng bị COPD hoặc lao. Tuy nhiên, cần
có thêm bằng chứng để đánh giá tác dụng của nó đối với các bệnh hô hấp
khác, đặc biệt là ở châu Phi cận Sahara quá rộng lớn [56].
Nghiên cứu của Banda H. T. và Cs (2015) theo dõi PAL ở Malawi (một
quốc gia ở Đông Phi) cho thấy ước tính rằng Malawi chỉ phát hiện 50%
trường hợp mắc lao phổi có ho khạc ra vi trùng, thấp hơn mục tiêu toàn cầu là
70%. Bên cạnh đó tác giả cũng nhận ra mối quan hệ giữa bệnh HPQ, COPD
và bệnh lao ở các nước đang phát triển có tỷ lệ mắc bệnh lao cao, chỉ từ 10
đến 20% NB được phát hiện lao, phần lớn 80 đến 90% NB còn lại sẽ bị mắc
HPQ, COPD không được phát hiện, chữa trị. Một tỷ lệ NB mắc bệnh lao cũng
sẽ đồng mắc bệnh HPQ, COPD [57]. Cũng ở nghiên cứu này đã cho thấy mặc
dù có bằng chứng về hiệu quả, chiến lược PAL đã không được áp dụng phổ

biến ở hầu hết các nước đang phát triển, bao gồm cả Marốc và một số nước


10

khác. Đây có thể là kết quả của sự chấp nhận kém và thiếu ý chí chính trị của
y tế quốc gia, chính quyền, hoặc do lo ngại về tính khả thi thực hiện chiến
lược tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) [57].
Bên cạnh những nghiên cứu triển khai PAL nhằm phát hiện, chẩn đoán,
xử trí kịp thời BPTG như lao, HPQ, COPD, trên thế giới còn có rất nhiều các
nghiên cứu khác nhằm xử trí tốt các BPTG này [78], [79], [80], [81], [84].
Nghiên cứu của Benzo R. P và Cs (2016) về tự quản lý và chất lượng
cuộc sống trong COPD. Nghiên cứu này nhằm tăng cường hiểu biết của NB
COPD về khả năng tự quản lý COPD bằng cách nâng cao sự hiểu biết về cách
kiểm soát bệnh tật bằng thuốc và tập luyện có thể dự đoán chất lượng cuộc
sống, đo lường ảnh hưởng tích cực. Kết quả cho thấy nếu NB thực hiện đúng
chuẩn hoàn toàn có thể kiểm soát được bệnh COPD, cải thiện chất lượng cuộc
sống [54], [58], [59], [100]. Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương
tự [91], [92], [93], [94], [97].
Ngoài ra còn nhiều nghiên cứu về chẩn đoán sớm HPQ, COPD, lao áp
dụng các biện pháp điều trị tích cực nhằm kiểm soát được bệnh và thể hiện sự
quan tâm lớn của các nhà khoa học trên thế giới với vấn đề các BPTG [59],
[60], [61], [62], [104]. Các nghiên cứu của Brimkulov N. (2009) và của
Erhola M. L. (2009) ở Kyrgyzstan cho thấy những thành tựu quan trọng đã
được báo cáo trong thời gian thực hiện PAL như tỷ lệ tử vong từ BPTG đã
giảm 23% và khẳng định PAL là một một phần không thể thiếu trong chiến
lược phòng chống lao mới [61], [66]. Các nghiên cứu của Chapman K. R. và
của Chikaodinaka (2017) tại một số quốc gia châu Phi cận Sahara cho thấy
kết quả cải thiện lớn về chất lượng chăm sóc HPQ [63], [64]. Một số nghiên
cứu khác cũng có kết quả tương tự [67], [69], [71], [75], [76].

Những nghiên cứu trên cho thấy PAL là chiến lược cải thiện việc phát
hiện, chẩn đoán sớm các BPTG như lao, HPQ, COPD. Nhiều nghiên cứu
trong thời gian qua đã đưa phác đồ điều trị chuẩn đến NB [98], [99], [100],