Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao xuất hiện từ trước Công Nguyên ở Ấn Độ, Hy Lạp và các nước
vùng Trung Á. Từ năm 1819 đến năm 1865 nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu
lâm sàng, giải phẫu và thực nghiệm bệnh lao nhưng tới năm 1882, nhà bác
học người Đức Robert Koch mới tìm ra vi khuẩn lao là căn nguyên gây bệnh.
Từ đó mở ra một kỉ nguyên mới trong chẩn đoán, phòng và điều trị bệnh lao
3. Lần lượt các thuốc chống lao khác được tìm ra và đưa vào sử dụng, việc
điều trị bệnh lao đạt được nhiều tiến bộ đồng thời với áp dụng rộng rãi việc
tiêm phòng lao cho trẻ em bằng vaccine BCG làm cho tỷ lệ bệnh giảm đáng
kể ở nhiều nước trên thế giới 1.
Năm 1993, TCYTTG đã đưa ra thông báo về “sự quay trở lại” của bệnh
lao. Bệnh lao không chỉ gia tăng ở các nước nghèo mà còn tăng ở những nước có
nền kinh tế phát triển. Nước ta là một trong 22 nước có tình hình bệnh lao nặng
nề nhất thế giới 3. Cùng với lao là đại dịch HIV/AIDS được coi là nguyên
nhân hàng đầu làm gia tăng bệnh lao và tình hình kháng thuốc, là mối quan tâm
toàn cầu vì tính chất nghiêm trọng của nó [1].
Để khống chế và giải quyết căn bệnh này đòi hỏi sự nỗ lực của ngành y
tế và toàn xã hội.
Tuy nhiên bệnh lao lại vô cùng phong phú và đa dạng về hình thái lâm
sàng và cận lâm sàng. Việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở
bệnh nhân lao phổi là rất cần thiết, đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán,
theo dõi, điều trị bệnh nhân lao. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai
mục tiêu:
1.

Mô tả triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tại khoa Hô Hấp
Bệnh Viện Bạch Mai.

2.

Nhận xét giá trị của một số phương pháp cận lâm sàng trong chẩn

đoán lao phổi tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai.


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
CHƯƠNG 1

CHƯƠNG 2

Tình hình bệnh lao hiện nay
Tình hình bệnh lao trên thế

giới


Bệnh lao là một bệnh phổ biến đã tồn tại trong xã hội loài người từ

hàng ngàn năm nay. Bệnh có thể gặp ở mọi châu lục, mọi quốc gia, mọi miền
khí hậu và địa lý trên thế giới. Trước năm 1944, khi chưa có các thuốc chống lao
đặc hiệu ra đời, bệnh lao được coi là một trong “tứ chứng nan y” [6].


Sau khi Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh là vi khuẩn lao vào

năm 1882, vào thế kỉ XX đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lao, giúp loài người
ngày càng hiểu rõ về sinh bệnh học cũng như các biện pháp phòng và điều trị
bệnh lao. Sự ra đời của hàng loạt các thuốc chống lao như: Streptomycin,
Rimifon, Rifampicin, Pyrazynamid, Ethambuton...và việc áp dụng điều trị lao
bằng công thức hoá trị ngắn hạn đã cải thiện tình hình bệnh lao và hiệu quả

điều trị bệnh lao được nâng lên rõ rệt. Ở nhiều nước công nghiệp phát triển đã
đặt vấn đề thanh toán bệnh lao vào những năm cuối của thế kỉ XX 37.


Năm 1990, Hội nghị quốc tế về lao và bệnh phổi tại Boston (Hoa Kỳ)

đã cảnh báo về tình hình bệnh lao không thuyên giảm mà còn có chiều hướng
gia tăng ở nhiều nước, kể cả những nước công nghiệp phát triển 32. Năm
1993, TCYTTG đã báo động tới Chính phủ các quốc gia trên toàn cầu về
nguy cơ quay trở lại của bệnh lao và sự gia tăng của bệnh 23.


Tại Hoa Kỳ, giai đoạn trước 1984 tỷ lệ bệnh lao hàng năm giảm trung

bình là 5,3%, nhưng từ năm 1985 đến năm 1992 số lượng các trường hợp
bệnh lao được báo cáo đã tăng 20% so với những số liệu ghi nhận của thời kì
trước đó 33.




Bệnh lao gia tăng ở hầu hết 33 nước thuộc khu vực Tây Thái Bình

Dương. Theo TCYTTG, năm 1997 tỷ lệ lao phổi AFB dương tính mới ở khu
vực này tăng 5% so với năm 1996 42. Theo ước tính của Raviglione MC và
Kochi A (1995) vào năm 2000 khu vực này có trên 2,2 triệu người mắc lao
các thể và sẽ tăng lên 2,4 triệu vào năm 2005 44.


Theo số liệu thống kê của TCYT 1998, Châu Phi là khu vực bệnh lao

gia tăng trầm trọng hơn cả 43. Tại Zambia số bệnh nhân lao tăng từ 8.246
vào năm 1985 lên 33.078 vào năm 1994 và 40.417 vào năm 1996 35.


Tổng số người nhiễm lao trên toàn cầu chiếm 32% dân số thế giới

(khoảng 1,86 tỷ người). Trong đó, 80% bệnh nhân lao mới được tìm thấy ở 22
nước có bệnh lao nặng nề nhất và hơn một nửa là ở 5 nước Đông Nam Á 34.


Theo TCYTTG (2003), tỷ lệ bệnh nhân lao mới trên toàn thế giới tăng

xấp xỉ 0,4%/năm, tỷ lệ này cao hơn nhiều ở vùng cận Sahara của Châu Phi và
các nước thuộc Liên Xô 46.


Trong những năm gần đây đại dịch HIV/AIDS là một vấn đề lớn mang

tính thời sự của toàn cầu vì tính chất nguy hiểm của bệnh. Bệnh lao là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu ở những người bệnh nhiễm HIV/AIDS 7.
HIV/AIDS rút ngắn thời gian từ lao nhiễm thành lao bệnh, tăng nguy cơ
chuyển từ lao nhiễm thành lao bệnh. Người nhiễm lao đơn thuần nguy cơ
chuyển thành lao bệnh trong cuộc đời là 10%, nguy cơ này sẽ tăng lên 50%
khi người đó có đồng nhiễm HIV/AIDS 41. Năm 1990, nước ta phát hiện
trường hợp đầu tiên nhiễm HIV/AIDS. Với tốc độ phát triển nhanh, qua kết
quả xét nghiệm và giám sát từ năm 1996 đến năm 2000 có 25.473 trường hợp
bị nhiễm HIV/AIDS thuộc các đối tượng trong đó người bị lao nhiễm
HIV/AIDS là 1.353 chiếm 1,71%, đứng hàng thứ 3 trong các đối tượng có
nguy cơ lao 4.

CHƯƠNG 3



Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Việt Nam là nước đứng thứ 13 trong 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao trên

toàn thế giới. Theo TCYTTG (2002) trong khu vực Tây Thái Bình Dương,
Việt Nam đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippines về số lượng bệnh nhân
lao 14. Ở người lớn, bệnh lao phổ biến ở người nghèo và lứa tuổi 16 - 55
(cao nhất ở những người 25 - 40 tuổi) là những người đang đóng góp sản
xuất ra nhiều của cải vật chất cho xã hội đồng thời là những trụ cột lao động
chính trong xã hội. Qua kết quả điều tra nguy cơ nhiễm lao hàng năm
CTCLQG đã phối hợp cùng TCYTTG phân tích và ước tính nguy cơ nhiễm
lao hàng năm ở Việt Nam là khoảng 1,7%, trong đó ước tính nguy cơ nhiễm
lao trung bình hàng năm ở các tỉnh phía Bắc khoảng 1,2% và các tỉnh phía
Nam khoảng 2,2% 9.


Trong bối cảnh đại dịch HIV/AIDS bùng nổ trên phạm vi toàn cầu, Việt

Nam nằm trong khu vực được coi là có tốc độ lan tràn dịch nhanh chóng nhất
thế giới. Trong số các bệnh nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân HIV/AIDS bệnh
lao đứng hàng đầu và cũng là nguyên nhân gây tử vong ở những bệnh nhân
này 21. Theo số liệu lũy tiến từ năm 2001 đến năm 2003 của phòng quản
lý HIV/AIDS từ năm 2001 đến năm 2003 đã có 47.519 người nhiễm HIV
trong đó số bệnh nhân Lao/HIV là 2.178 chiếm 4,33%, miền Bắc là 4,34%,
miền Trung là 3,93%, miền Nam là 5,14%. Điều nguy hại là ở những bệnh

nhân lao kết hợp với HIV/AIDS khả năng phát hiện gặp nhiều khó khăn, do
vậy họ là những nguồn lây thực sự nguy hiểm cho cộng đồng 9.


Đối với cộng đồng, những hiểu biết về bệnh lao còn hạn chế ngay cả

với người dân sống ở khu vực đô thị và nhất là khu vực nông thôn, miền núi.
Không ít bệnh nhân không những mặc cảm với bản thân mà còn lo lắng, sợ
ảnh hưởng đến gia đình, sợ bị cộng đồng người thân xa lánh do đó thường
dấu bệnh, đi khám bệnh muộn và thường đi khám tại các cơ sở y tế tư nhân


hoặc y tế không chuyên khoa. Vì vậy bệnh lao không được phát hiện và điều
trị kịp thời 29.
CHƯƠNG 4
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng lao phổi

CHƯƠNG 5

Đặc điểm lâm sàng
 Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, giảm khả năng làm việc,
ăn kém, gầy sút có thể dẫn tới suy kiệt, da xanh niêm mạc nhợt nếu bệnh kéo
dài, sốt nhẹ 37,5C - 38C, ít gặp sốt cao, sốt kéo dài từ 2 – 3 tuần, không dao
động, thường sốt dai dẳng về chiều tối kèm ra mồ hôi về ban đêm…Các triệu
chứng trên được nhiều tài liệu gọi là hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao.
 Triệu chứng cơ năng :
 Triệu chứng hay gặp nhất là ho khạc đờm, đờm nhày màu vàng nhạt, có
thể màu xanh hoặc mủ đặc. Đây là triệu chứng quan trọng người thầy thuốc
cần chỉ định xét nghiệm sớm để chẩn đoán.

 Ho ra máu: Khoảng 10% bệnh nhân, bắt đầu bằng triệu chứng ho ra
máu, thường ho ra máu ít, có đuôi khái huyết.
 Đau ngực: Đây là triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau
khu trú ở một vị trí cố định.
 Khó thở: Chỉ gặp khi tổn thương rộng ở phổi.
 Triệu chứng thực thể: Giai đoạn đầu thường là dấu hiệu thực thể nghèo
nàn, khi khám (nhìn, sờ, gõ, nghe) thường không phát hiện được triệu chứng
gì rõ rệt nhất là với những tổn thương nhỏ. Một số trường hợp có thể nghe
thấy rì rào phế nang giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả - cột sống, nghe
thấy ran nổ cố định ở một vị trí (thường là vùng cao của phổi) là một dấu hiệu
có giá trị.


 Dấu hiệu quan trọng gợi ý đến bệnh lao phổi là các triệu chứng trên nặng
lên theo hàng tuần hoặc hàng tháng đặc biệt đối với triệu chứng toàn thân.
 Chẩn đoán xác định phải xét nghiệm đờm tìm trực khuẩn lao, đặc biệt
đối với bệnh nhân ho khạc đờm trên 3 tuần 24.

CHƯƠNG 6

Đặc điểm cận lâm sàng

6.1.1.1. Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao

Bệnh phẩm dùng để xét nghiệm: Có thể là đờm hoặc dịch phế quản
hoặc dịch màng phổi nếu bệnh nhân có tràn dịch màng phổi.


Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp tìm vi khuẩn lao: Kỹ thuật được sử dụng

phổ biến hiện nay là kỹ thuật nhuộm Ziehl – Neelsen. Đánh giá kết quả
nhuộm như sau :
 Khi không có AFB trên 100 vi trường: Kết quả âm tính.
 Khi có từ một đến 9 AFB trên 100 vi trường: Dương tính (ghi cụ thể số
vi khuẩn).
 Khi có 10 – 99 AFB trên 100 vi trường: Dương tính (1+).
 Khi có 1 – 10 AFB trên 1 vi trường: Dương tính (2+).
Trên 10 AFB trên 1 vi trường: Dương tính (3+).
 Phương pháp này có ưu điểm là cho kết quả nhanh, chẩn đoán chính
xác bệnh lao, khả năng lây truyền của bệnh nhân cho những người xung
quanh, kỹ thuật và phương tiện đơn giản có thể tiến hành được ở tuyến y tế cơ
sở. Nhưng có nhược điểm là trong 1ml đờm phải có từ khoảng 500 vi khuẩn
trở lên mới có thể cho kết quả dương tính. Phương pháp nhuộm soi chỉ biết
được hình thể của vi khuẩn, không biết vi khuẩn còn sống hay đã chết, cũng
không cho phép phân biệt được các loại vi khuẩn lao 26.


 Kỹ thuật nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Bao gồm nuôi cấy trên môi trường
Lowenstein – Jensen, nuôi cấy MGIT, PCR – BK.
 Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao trong môi trường Lowenstein – Jensen: Môi
trường Lowenstein – Jenser bao gồm: bột khoai tây, trứng và glycerol có tác
dụng cung cấp chất dinh dưỡng cho vi khuẩn phát triển. Môi trường này sẽ
đảm bảo tốt trong vòng một tháng nếu vặn chặt nắp, để ở nơi khô ráo và ở
nhiệt độ thích hợp. Môi trường nuôi cấy phải để ở nơi tối. Bệnh phẩm đã
được nuôi cấy lên môi trường được ủ ấm trong khí trường chứa khí carbonic
(5- 10 %) trong vòng 6 – 10 tuần và phải nới lỏng nắp để thay đổi không khí
bên trong. Đánh giá kết quả dựa trên số khuẩn lạc đếm được:
 Từ 1 đến 50 khuẩn lạc: Dương tính (ghi cụ thể số khuẩn lạc đếm được).
 Từ 50 đến 100 khuẩn lạc: Dương tính 1 (+).
 Từ 100 đến 200 khuẩn lạc: Dương tính 2 (+).

 Các khuẩn lạc mọc dày nhưng còn nhận rõ đỉnh: Dương tính 3 (+).
 Các khuẩn lạc mọc dày không nhận rõ đỉnh: Dương tính 4 (+).
 PCR – BK (Polymerase chain reaction): Là kĩ thuật xác định acid
Nucleic của Mycobacterium bằng cách lai ghép với các ADN dò. Kỹ thuật
này cho phép tạo ra hàng triệu bản sao ghép có thể xác định được một trình tự
ADN đặc hiệu; có thể là gen hoặc một phần của gen hoặc đơn giản là một
đoạn Nucleotide với trình tự ADN đã biết. Đoạn trình tự đặc hiệu (ADN đích
tức ADN của Mycobacterium cần phát hiện trong bệnh phẩm) được nhân lên
trong quá trình sinh tổng hợp ADN, bắt đầu nhờ các Oligonucleotide mồi đặc
hiệu với sự có mặt của ADN polymerase chịu nhiệt, kéo dài đoạn mồi để tạo
ra chuỗi ADN bổ sung. Bằng cách điện di trên gen thạch hoặc lai với acid
Nucleic dò đã gắn người ta xác định được các ADN được tạo ra trong quá
trình nhân lên. Nếu ADN đích không có trong bệnh phẩm, đoạn mồi không có


gì để gắn sẽ không có quá trình khuyếch đại. Phải xác định được đoạn ADN
đích của Mycobacterium để có thể chẩn đoán bệnh lao, đoạn này phải đặc
hiệu với loại Mycobacterium nghiên cứu. Đích phổ biến nhất để nhân lên là
đoạn trình tự IS 6110 có ở các M. Tuberculosis, M. Africanum, M. Bovis.
Ngoài đoạn trình tự này còn có hai đoạn trình tự khác đặc hiệu cho M.
Tuberculosis mà gần đây được phát hiện ra là: IS 1607 và IS 990 nhưng chưa
được dùng phổ biến trong chẩn đoán lao. Kỹ thuật PCR – BK có thể được coi
như một tiến bộ lớn trong phát hiện, chẩn đoán bệnh lao. Độ nhạy của kỹ
thuật này khoảng 74 – 91%, độ đặc hiệu 95 – 100% khi dùng để phát hiện
các M. Tuberculosis complex. Thời gian chẩn đoán nhanh: 24 – 48 giờ 20.
 Nuôi cấy MGIT: là kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn lao sử dụng môi trường
lỏng MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube). Trong môi trường nuôi
cấy khi vi khuẩn thực hiện quá trình trao đổi chất và nhân lên sẽ tiêu thụ oxy
hòa tan trong môi trường và làm nồng độ oxy hòa tan trong môi trương nuôi
cấy giảm. Sự giảm của nồng độ oxy này sẽ giải phóng chất chỉ thị huỳnh

quang (được gắn ở đáy ống bằng hợp chất silicon chịu nhiệt) khỏi ức chế.
Chất này sẽ phát quang màu vàng nhạt dưới ánh sáng tử ngoại có thể thấy
bằng mắt thường. Môi trường nuôi cấy thường sử dụng là Middlebrook 7H9.
Ngoài ra còn sử dụng OADC là hỗn hợp chất kích thích sự phát triển của vi
khuẩn hoặc kháng sinh đông khô để ngăn ngừa sự phát triển của các tạp
khuẩn. Thời gian chẩn đoán trung bình 3 – 10 ngày. Trong đó:
 O (Acid Oleic): cơ chất quan trọng cho quá trình trao đổi chất của
Mycobacteria.
 A (Albumin): nguồn đạm và liên kết các acid béo tự do.
 D (Dextrose): nguồn năng lượng.


 C (Catalase): tăng sự dung nạp khí bằng cách loại bỏ các peroxides độc
hại 20.
6.1.1.2. Xét nghiệm máu

Xét nghiệm công thức máu đánh giá số lượng các tế bào máu ngoại vi
của bệnh nhân. Đây là một xét nghiệm thường quy đối vối mọi bệnh lý không
chỉ riêng với bệnh lao. Kết quả thu được được so sánh với các chỉ số huyết
học bình thường. Chỉ số thường được quan tâm là số lượng hồng cầu, số
lượng bạch cầu và công thức bạch cầu.


Tốc độ máu lắng: Là tốc độ lắng của hồng cầu của máu đã được chống

đông trong một mao quản có kích thước nhất định. Hiện hay sử dụng phương
pháp Pachenkop: Dùng ống Pachenkop mao dẫn máu toàn phần đã pha loãng
với dung dịch Citrate 3% theo tỷ lệ 4 phần máu lắng một phần dung dịch
Citrate. Sau đó cắm ống thẳng đứng vào giá. Đọc kết quả sau 1 giờ, 2 giờ.
6.1.1.3. Phản ứng Mantoux

 Phản ứng Mantoux là một trong những kỹ thuật thử phản ứng
Tuberculin phổ biến nhất trên thế giới bằng cách tiêm dung dịch Tuberculin
trong da thay vì rạch da hay dán trên da như các kỹ thuật khác.
 Cách tiến hành như sau: Dung dịch Tuberculin được pha chế với nồng
độ cần thiết, dùng loại bơm tiêm chuyên dụng tiêm vào trong da (thường tiêm
ở 1/3 trên trước mặt ngoài cẳng tay). Liều tiêm là 0,1 ml dung dịch Tuberculin
(tương đương với 5 hoặc 10 đơn vị Tuberculin tùy từng loại). Không nên sát
trùng trước tiêm vì có thể ảnh hưởng đến phản ứng. Tại nơi tiêm phải nổi một
nốt sẩn có đường kính khoảng 5 – 6 mm.
 Sau khi tiêm tránh chà sát hoặc bôi các thuốc tại chỗ tiêm. Đọc kết quả
sau 72 giờ bằng cách đo đường kính nốt sẩn theo chiều vuông góc với trục
của cẳng tay, dùng thước có chia vạch mm. Không tính kích thước của quầng
đỏ xung quanh nốt sẩn.
 Cách nhận định kết quả như sau: Đường kính nốt sẩn:


 < 5mm: Âm tính
 5 – 10 mm: Phản ứng nghi ngờ
 10 – 15 mm: Dương tính nhẹ
 16 – 20 mm: Dương tính trung bình
 > 20mm: Dương tính mạnh


Phản ứng Mantoux dương tính chỉ có nghĩa là người đó đã bị nhiễm

lao. Tuy nhiên có một số trường hợp đã bị nhiễm lao nhưng phản ứng vẫn âm
tính như: cơ thể quá suy kiệt, đang bị các bệnh do virus, đang dùng corticoid
và các thuốc ức chế miễn dịch…22.
6.1.1.4. Chụp X – quang tim phổi


X – quang là một trong các biện pháp thông thường trong chẩn đoán

lao phổi. Có nhiều kỹ thuật X quang khác nhau như chiếu X – quang phổi,
chụp X – quang phổi chuẩn, chụp huỳnh quang...Nhưng phổ biến nhất hiện nay là
kỹ thuật chụp X – quang phổi chuẩn. Kỹ thuật này vừa đơn giản dễ dàng áp dụng
tại mọi cơ sở y tế vừa có thể khắc phục được những nhược điểm của phương pháp
chiếu điện phổi. Có thể chụp phim với các tư thế bệnh nhân khác nhau như chụp
phim phổi thẳng hoặc chụp phim phổi nghiêng trái hoặc phải.


Các tổn thương có thể gặp trên phim chụp X – quang phổi bao gồm :
+ Tổn thương thâm nhiễm: Thâm nhiễm có thể nhỏ từ 10 mm trở lên, hình

tròn (thâm nhiễm Assmann) hoặc hình trái xoan hoặc rộng hình tinh vân hoặc
thành mảng, đám ở một hoặc nhiều thuỳ phổi, ở rãnh liên thuỳ. Tổn thương này
có thể có giới hạn rõ hoặc không rõ, mờ hoặc đậm nhạt khác nhau.
+ Tổn thương hình nốt: Nốt có thể nhỏ như hạt kê đường kính 2 – 3mm
hoặc nốt vừa 3 – 5 mm, nốt lớn 5 – 10 mm đứng riêng rẽ hoặc kết hợp với
nhau ở một hoặc nhiều thuỳ phổi hoặc cả hai phổi.
+ Tổn thương hình u, cục: Thường kích thước không đều, có thể có một
hoặc nhiều u nhưng ít găp trường hợp nhiều u.


+ Tổn thương dạng đường mờ, dải xơ: Thường là tổn thương lao cũ.
+ Tổn thương hình hang: Là tổn thương phá huỷ nhu mô. Hang có thể nhỏ
đường kính một vài centimet hoặc vừa đường kính 2 – 4 cm hoặc lớn đường
kính trên 4 cm. Hang thường tròn, bờ mỏng hoặc dày, lòng hang có thể chứa
tổ chức bị phá huỷ hoặc dịch xuất tiết hoặc rỗng.
+ Tổn thương là các nốt vôi hoá, các mảng vôi hoá: Các nốt vôi hoá ở nhu

mô, hạch lympho hoặc hệ bạch huyết của phổi.
+ Các tổn thương xen kẽ: Các tổn thương trên phim có thể xen kẽ các
dạng tổn thương trên 20.
6.1.1.5. Chụp CT Scanner phổi


Chụp cắt lớp vi tính là một trong những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

ngày càng phổ hiện nay. Máy chụp cắt lớp vi tính xuất hiện vào năm 1971,
điều này thực sự đem lại một cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh y học
đặc biệt với bệnh lý lồng ngực. Phim chụp cắt lớp vi tính giúp xác định rõ
kích thước, vị trí, tình trạng xâm lấn, chèn ép của u trung thất với những cơ
quan xung quanh, hạch rốn phổi, hạch trung thất…Đồng thời phim chụp cắt
lớp vi tính còn giúp định hướng cho kĩ thuật sinh thiết xuyên thành ngực nếu
có chỉ định.


Bao gồm chụp cắt lớp vi tính thông thường (khoảng cách giữa các lớp

cắt là 1 – 2 cm) và chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao (khoảng cánh giữa
các lớp cắt là 1 – 2 mm). Các dạng tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính
cũng tương tự như trên phim chụp X – quang phổi:
 Tổn thương dạng hang.
 Tổn thương dạng chấm nốt.
 Tổn thương đông đặc nhu mô.
 Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.


 Hạch trung thất 20.
6.1.1.6. Nội soi phế quản



Nội soi phế quản là một kỹ thuật chẩn đoán mới đòi hỏi trang thiết bị

kỹ thuật và trình độ chuyên môn cao mà không phải bất kỳ cơ sở y tế nào
cũng có thể thực hiện được. Kỹ thuật này không những cho phép quan sát trực
tiếp hình ảnh và vị trí tổn thương phế quản bằng mắt thường mà còn cho phép
lấy các mẫu bệnh phẩm giúp chẩn đoán bệnh càng thêm chắc chắn, có thể qua
nôi soi phế quản lấy dịch phế quản tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp
nhuộm soi trực tiếp hoặc nuôi cấy MGIT hoặc PCR – BK. Hoặc có thể qua
nội soi phế quản sinh thiết lấy tổ chức nghi ngờ để xét nghiệm mô bệnh học
tìm hình ảnh nang lao. Có kỹ thuật nội soi phế quản ống cứng, nội soi phế
quản ống mềm.


Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản: Sinh thiết phế quản,

sinh thiết xuyên thành phế quản, chọc hút kim nhỏ xuyên thành khí phế quản,
chải phế quản có bảo vệ, rửa phế quản phế nang…


Sinh thiết phế quản: Là một kỹ thuật được thực hiện trong khi soi phế

quản, nhằm cắt lấy được mảnh tổ chức ở nơi tổn thương để xét nghiệm mô
bệnh học. Khi không thể cắt được, người ta dùng kỹ thuật chải phế quản hoặc
chọc hút xuyên thành phế quản để giúp chẩn đoán tế bào học.


Đối với mỗi kỹ thuật trên, đều có một loại dụng cụ cấu tạo riêng. Để cắt

bệnh phẩm qua ống soi cứng, thì dùng các loại kìm cắt to và cắt được mảnh tổ
chức lớn (d: 2 – 3 mm). Để cắt bệnh phẩm qua ống soi mềm, thì có các loại
kìm cắt cấu tạo mềm, có thể luồn được qua 1 lỗ trong ống soi sợi mềm và có
thể cắt được các mảnh bệnh phẩm nhỏ hơn.


Sinh thiết trực tiếp: Là cắt trực tiếp vào vùng rìa của tổn thương, nhìn

thấy được qua ống soi.




Sinh thiết gián tiếp: Là phương pháp sinh thiết xuyên qua thành phế

quản (trong khi soi phế quản) để vào tổn thương tại vị trí đã được xác định
trên X – quang hoặc kết hợp làm sinh thiết dưới màn huỳnh quang tăng sáng
(chiếu điện ). Cũng tương tự như kỹ thuật này nếu không thể làm được sinh
thiết xuyên thành phế quản, thì có thể chọc hút qua thành phế quản bằng một
loại kim đặc biệt. Dịch hút được đem dàn trên tiêu bản để chẩn đoán tế bào
học 20.
6.1.1.7. Sinh thiết xuyên thành ngực

Năm 1981 Gobien R.P là người đầu tiên tiến hành sinh thiết phổi và
trung thất dưới hướng dẫn của máy chụp cắt lớp vi tính. Sinh thiết xuyên
thành ngực được xem là biện pháp lý tưởng để lấy bệnh phẩm chẩn đoán các
tổn thương ở phổi, trung thất, nơi những kỹ thuật khác khó tiếp cận.


Kim dùng cho sinh thiết: Có rất nhiều loại kim có thể sử dụng để sinh

thiết. Thời kỳ đầu người ta sử dụng các kim lớn (12 – 16 gauche) tuy nhiên tỷ
lệ ho máu và tràn khí màng phổi khá cao nên hiện ít sử dụng. Năm 1969 Karl
sử dụng kim Tru – cut để sinh thiết thận. Sau đó một thời gian ngắn người ta
sử dụng kim Tru – cut để sinh thiết phổi. Ngày nay kim sinh thiết nói chung
có hai loại kim hút và kim cắt.


Kim hút: Kim thẳng, kim Chiba.



Kim cắt: Kim Green có đầu cắt, kim Westcott có lỗ đựng bệnh phẩm

ngay sát đầu kim, kim Tru – cut bệnh phẩm được cắt nằm ở bên trong, bệnh
phẩm lấy được là nhờ kết hợp giữa phần kim cắt trong với vỏ cắt ngoài. Tất
cả các kim này đều có sẵn nhiều loại đường kính từ 16 – 22 gauche, có thể
được sử dụng một mình hoặc có kim đồng trục. Ưu điểm của chọc hút bằng
kim sinh thiết cỡ nhỏ là lỗ để lại trên màng phổi và phổi nhỏ do đó hạn chế tối


đa biến chứng tràn khí màng phổi và chảy máu. Tuy nhiên thủ thuật cần phải
lấy đủ bệnh phẩm ngay trong lần sinh thiết đầu tiên.


Bệnh phẩm thu được được gửi làm xét nghiệm tế bào và mô bệnh học.

Hình ảnh tổn thương lao có thể thấy là nang lao (các đám hoại tử bã đậu chứa
nhiều trực khuẩn AFB xung quanh là các tế bào dạng biểu mô, các đại thực
bào phế nang, tế bào Langhans, tế bào lympho, nguyên bào sợi…) 20.

6.1.1.8. Sinh thiết màng phổi


Năm 1955, De Fancis, Albane, Klosk đề xuất việc sinh thiết màng phổi

bằng kim. Những năm sau đó, kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Abrams
được phổ biến đã chứng minh rằng có sự khác biệt giữa những tổn thương lao
ở phổi với những tổn thương lao ở màng phổi. Sau đó kỹ thuật này được áp
dụng rộng rãi để chẩn đoán lao màng phổi nhờ các loại kim như Abrams,
Cope, Castelai... Có thể sử dụng kim sinh thiết (sinh thiết màng phổi kín hay
còn gọi là sinh thiết màng phổi mù), hoặc kìm sinh thiết (sinh thiết màng phổi
khi nội soi khoang màng phổi).


Sinh thiết màng phổi bằng kim sinh thiết: Dùng kim sinh thiết màng

phổi (kim castelain, abram hoặc cope) chọc qua thành ngực vào vùng có dịch
ở khoang màng phổi. Sau khi đã chắc chắn đưa được kim dẫn đường vào
khoang màng phổi, nòng của kim dẫn đường được rút ra, sau đó kim cắt được
đưa vào để cắt bệnh phẩm. Mỗi lần sinh thiết thường lấy 3 – 4 mảnh để gửi
xét nghiệm mô bệnh học. Ưu điểm của kỹ thuật là dễ triển khai. Nhược điểm
là do sinh thiết màng phổi mù nên có thể sinh thiết không đúng vị trí tổn
thương và có thể có tai biến như chảy máu, nhiễm trùng, tràn khí màng phổi.


Sinh thiết màng phổi qua nội soi: đưa ống soi quan sát khắp bề mặt của

phổi, khi phát hiện tổn thương tiến hành sinh thiết bằng kìm. Vị trí sinh thiết
thường là phần màng phổi bám vào thành ngực, bên dưới là xương sườn để
tránh nguy cơ cắt vào các mạch máu ở khoang liên sườn. Ưu điểm là giúp

sinh thiết chính xác các tổn thương do vậy làm gia tăng khả năng chẩn đoán
bệnh, giúp giảm tỷ lệ tai biến do sinh thiết được tiến hành khi nhìn rõ vị trí
sinh thiết. Nhược điểm là bệnh nhân phải chịu thêm cuộc phẫu thuật, giá
thành kỹ thuật cao 20.
6.1.1.9. Chức năng thông khí


Chức năng hô hấp: Ít thực hiện ở bệnh nhân lao phổi do tăng nguy cơ

phát tán vi khuẩn và lây nhiễm bệnh đồng thời cũng không có giá trị chẩn
đoán bệnh. Khi tổn thương lao nhỏ ít ảnh hưởng tới chức năng thông khí phổi,
khi tổn thương rộng có thể gây rối loạn thông khí hạn chế (FVC giảm). Nếu
có tổn thương phế quản phối hợp thì có thể gây rối loạn thông khí hỗn hợp
(FVC giảm, FEV giảm, Tiffeneau giảm). Các thành phần trong khí máu
(PaO2, SaO2, PaCO2) có thể bị thay đổi nếu tổn thương phổi rộng và bệnh
kéo dài 24.
6.1.1.10. Điện tâm đồ


Đa số các trường hợp tổn thương lao phổi mới không ảnh hưởng đến

điện tim. Nhưng ở giai đoạn muộn (khi có biến chứng tâm phế mạn) thì có P
phế, tăng gánh thất phải, dày thất phải. Ít giá trị trong chẩn đoán bệnh 24.


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu



Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm những bệnh nhân được chẩn

đoán là lao phổi, điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai.


Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 6 năm 2010.



Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai.

2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi khi: Có tổn thương nhu mô phổi
trên phim X – quang và/hoặc phim cắt lớp vi tính phổi. Và có 1 trong 2 tiêu
chuẩn sau :
Bằng chứng vi khuẩn lao dương tính.
Bằng chứng tế bào học và/hoặc mô bệnh học lao dương tính.
2.3. Phương pháp nghiên cứu


Nghiên cứu hồ sơ bệnh án bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi tại khoa

Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 6 năm 2010.


Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu.



Xử lí số liệu: Theo phương pháp thống kê y học, phân tích kết quả bằng

máy tính sử dụng phần mềm SPSS 17.0.
2.4. Nội dung nghiên cứu
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng


Chúng tôi trực tiếp nghiên cứu hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân

chẩn đoán lao phổi, tiến hành thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu mẫu
thống nhất (phụ lục).


Nội dung nghiên cứu gồm:


Phân bố bệnh theo tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp.
Lý do bệnh nhân vào viện.
Thời gian bị bệnh trước vào viện.
Thời gian điều trị tại viện.
Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện.
Tiền sử tiếp xúc nguồn lây, tiền sử bệnh tật trước đó.
Chẩn đoán của các tuyến trước và chẩn đoán tại viện.
2.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
2.4.2.1. .Xét nghiệm công thức máu


Đánh giá số lượng các tế bào máu ngoại vi: Số lượng hồng cầu, số

lượng bạch cầu, công thức bạch cầu.


Xét nghiệm tốc độ máu máu lắng.

2.4.2.2. Xét nghiệm tìm AFB bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp


Bệnh phẩm dùng để xét nghiệm là đờm hoặc dịch phế quản hoặc dịch

màng phổi.


Sử dụng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp tìm vi khuẩn lao.



Xét nghiệm được thực hiện tại khoa vi sinh Bệnh Viện Bạch Mai.

2.4.2.3. X – quang phổi chuẩn


Bệnh nhân được chụp X – quang tim phổi tại khoa chẩn đoán hình ảnh

Bệnh Viện Bạch Mai.


Kết quả do các cán bộ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc.

2.4.2.4. Phản ứng Mantoux



Bệnh nhân được làm phản ứng Mantoux tai khoa Hô Hấp Bệnh Viện

Bạch Mai. Tiến hành phản ứng và đọc kết quả do các cán bộ chuyên khoa
thực hiện.
2.4.2.5. Xét nghiệm dịch màng phổi




Đối với những bệnh nhân có tràn dịch màng phổi nhất là tràn dịch

màng phổi số lượng nhiều thì chọc hút dịch màng phổi vừa là phương pháp
điều trị vừa là phương pháp chẩn đoán bệnh. Bệnh phẩm thu được sẽ tiến
hành các xét nghiệm:
 Tế bào học dịch màng phổi.
 Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi: protein dịch màng phổi, LDH
(Lactac dehydrogenase) dịch màng phổi…
 Xét nghiệm AFB dịch màng phổi.
 Xét nghiệm PCR, cấy MGIT dịch màng phổi.
 Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao trong môi trường Lowenstein - Jensen.
2.4.2.6. Soi phế quản


Nội soi phế quản ở những bệnh nhân có chỉ định. Các kỹ thuật thực

hiện khi nội soi phế quản :


Lấy dịch phế quản làm các xét nghiệm tìm vi khuẩn lao: AFB, PCR –

BK, nuôi cấy MGIT, nuôi cấy trong môi trường Lowenstein – Jensen.


Sinh thiết tổn thương nghi ngờ làm xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học.

2.4.2.7. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)


Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực tại khoa chẩn đoán hình

ảnh Bệnh Viện Bạch Mai.


Chỉ định ở những bệnh nhân tổn thương phổi khó đánh giá trên phim

chụp X – quang thông thường hoặc ở bệnh nhân có chỉ định sinh thiết xuyên
thành ngực.
2.4.2.8. Sinh thiết xuyên thành ngực


Kỹ thuật này được áp dụng trên những bệnh nhân nghi ngờ tổn thương

lao mà các phương pháp trên không tìm được bằng chứng lao để khẳng đinh
chẩn đoán. Kỹ thuật được tiến hành dưới hướng dẫn của phim chụp cắt lớp vi


tính, đưa kim sinh thiết đến vùng tổn thương lấy tổ chức nghi ngờ làm xét
nghiệm mô bệnh học.

2.4.2.9. Sinh thiết màng phổi


Đối với những bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ tổn thương màng phổi

do lao mà các xét nghiệm thông thường không chẩn đoán được thì có thể sinh
thiết màng phổi để chẩn đoán xác định bệnh. Dưới hướng dẫn của nội soi
màng phổi đưa dụng cụ sinh thiết đến vùng tổn thương hoặc sinh thiết “mù”
lấy tổ chức nghi ngờ làm xét nghiệm mô bệnh học.


CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới, nghề nghiệp và địa dư
3.1.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi – giới

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi - giới (n = 377)
Nhận xét:


Lứa tuổi > 60 chiếm tỷ lệ cao nhất 33,1% với tỷ lệ bệnh nhân nam:

18,7% và tỷ lệ bệnh nhân nữ: 14,4%.


Lứa tuổi 50 – 59 chiếm 20,2% với tỷ lệ bệnh nhân nam: 15,4% và tỷ lệ

bệnh nhân nữ: 4,8%.



Lứa tuổi < 20 chiếm tỷ lệ thấp nhất: 3,2% với tỷ lệ bệnh nhân nam và

nữ như nhau đều chiếm 1,6%.
Tuổi trung bình: 50,51 ± 18,33; cao nhất: 88 tuổi; thấp nhất: 16 tuổi.



3.1.1.2. Địa dư
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo địa dư (n = 377)
Địa dư
Nông thôn
Thành thị
Miền núi
Tổng

n
260
111
6
377

Tỷ lệ %
69
29.4
1.6
100

Nhận xét:

Có 260 bệnh nhân ở nông thôn chiếm 69%; 111 bệnh nhân ở thành thị
chiếm 29,4% và có 6 bệnh nhân ở miền núi chiếm 1,6%.
3.1.1.3. Nghề nghiệp

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n = 377)
Nhận xét:
Có 142 bệnh nhân là nông dân chiếm 37,7%; 135 bệnh nhân là trí thức
chiếm 35,8%; 63 bệnh nhân là công nhân chiếm 16,7%.
3.1.2. Lý do vào viện và thời gian bị bệnh trước vào viện, chẩn đoán tuyến dưới


3.1.2.1. Thời gian bị bệnh trước vào viện
Bảng 3.2: Thời gian bị bệnh trước vào viện (n = 377)
Thời gian (tuần)
< 1 tuần
1 – 4 tuần
4 < – ≤ 8 tuần
> 8 tuần
Không rõ
Tổng

n
46
249
40
40
2
377

Tỷ lệ %

12.3
66
10.6
10.6
0.5
100

Nhận xét:
Có 249 bệnh nhân bị bệnh trước vào viện từ 7- 29 ngày (chiếm 66%);
46 bệnh nhân bị bệnh dưới 7 ngày (chiếm 12,3%); 40 bệnh nhân bị bệnh từ 30
– 60 ngày (chiếm 10,6%); bệnh nhân bị bệnh trên 60 ngày chiếm tỷ lệ 10,6%.
Thời gian bị bệnh trước vào viện trung bình là: 33,6 ± 43,12 .
3.1.2.2. Chẩn đoán tuyến dưới

Biểu đồ 3.3. Chẩn đoán tuyến dưới (n = 377)
Nhận xét:
Trong số các bệnh án chúng tôi ghi nhận được chẩn đoán tuyến trước,
chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp cấp chiếm tỷ lệ cao nhất: 18%; sau đó là các


chẩn đoán khác, tràn dịch màng phổi: 9%; lao phổi: 8,3%. Bệnh nhân tự đến
hoặc không khai thác được chẩn đoán chiếm 52,8%.
3.1.2.3. Chẩn đoán tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai
Bảng 3.3: Chẩn đoán tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai (n = 377)
Chẩn đoán
Lao phổi - lao hạch
Lao phổi - màng phổi
Lao phổi
Tổng

n
5
38
334
377

Tỷ lệ %
1,3
10,1
88,6
100

Nhận xét:
Chẩn đoán lao phổi chiếm tỷ lệ cao nhất: 88,6%; thấp hơn là lao phổi –
màng phổi: 10,1%; lao phổi – lao hạch: 1,3%.
3.1.2.4. Lý do vào viện

Biểu đồ 3.4. Lý do vào viện (n = 377)
Nhận xét :
Ho khạc đờm là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 30%; sau đó là các
triệu chứng khác, sốt: 29,7%; đau ngực: 23,6%; khó thở: 22,8%; ho khan:
16,2%; ho máu: 15,4%; mệt mỏi: 3,7%; gầy sút: 3,2%.
3.2. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng (n = 377)


Toàn thân

Cơ năng

Thực thể

Triệu chứng
Sốt
Gầy sút
Hạch ngoại biên
Ho khạc đờm
Đau ngực
Ho khan
Ho máu
Nhịp thở
≥20 ck/phút
≥ 30 ck/phút
tăng
Ran nổ
Ran rít, ran ngáy
Hội chứng ba giảm
Ran ẩm

n = 377
193
102
19
191
158
105
69
135
9

Tỷ lệ %
51,2
27,1
5,0
50,7
41,9
27,9
18,3
35,8
2,4

74
36
34
29

19,6
9,5
9,0
7,7

Nhận xét:
Triệu chứng toàn thân: sốt: 51,2%; gầy sút: 27,1%; hạch ngoại biên: 5,0%.
Triệu chứng cơ năng: ho khạc đờm: 50,7%; đau ngực: 41,9%; ho khan:
27,9%; ho máu: 18,3%.
Triệu chứng thực thể: nhịp thở tăng ≥ 20 ck/phút: 35,8%; ran nổ:
19,6%; ran rít, ran ngáy: 9,5%; hội chứng ba giảm: 9,0%; ran ẩm: 7,7%.


3.2.1.Tiền sử tiếp xúc nguồn lây, tiền sử bệnh tật

3.2.1.1. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây
Bảng 3.5: Tiền sử tiếp xúc nguồn lây (n = 377)
Tiền sử tiếp xúc
Không tiếp xúc
Có tiếp xúc
Tổng

n
368
9
377

Tỷ lệ %
97.6
2.4
100

Nhận xét:



Có 368 trong tổng số 377 bệnh nhân không rõ tiền sử tiếp xúc nguồn

lây chiếm 97,6%.
3.2.1.2. Tiền sử bệnh tật

Biểu đồ 3.5. Tiền sử bệnh (n = 377)
Nhận xét:
Có 67,3% bệnh nhân tiền sử khỏe mạnh. Bệnh nhiễm trùng hô hấp
chiếm tỷ lệ cao nhất: 14,1%; sau đó là bệnh đái tháo đường chiếm 10,9%.

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng