Luận văn thạc sỹ - Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ glucose máu trong ca lọc máu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRƯỜNG KHOA

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ
GLUCOSE MÁU TRONG CA LỌC MÁU
Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRƯỜNG KHOA

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ
GLUCOSE MÁU TRONG CA LỌC MÁU
Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO
Chuyên nghành: Nội khoa
Mã số: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Hà Phan Hải An
2. TS.BS. Nguyễn Hữu Dũng

HÀ NỘI - 2016

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi
đãnhận được sự chỉ bảo, giúp đỡ và động viện rất nhiệt tình của các thầy
cô, bạn bè.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại
học, Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt
Đức, Bệnh viện Hòe Nhai, khoa Thận-lọc máu bệnh viện Việt Đức, Khoa thận
- tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, khoa thận nhân tạo bệnh viện Hòe Nhai đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn các bác sĩ, y tá khoa Thận - lọc máu
bệnh viện Việt Đức, Khoa thận - tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, khoa thận
nhân tạo bệnh viện Hòe Nhai luôn tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình
hoàn thành luận văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô:
PGS.TS.Hà Phan Hải An: Trưởng khoa Thận-lọc máubệnh viện Việt
Đức
TS. Nguyễn Hữu Dũng: Trưởng khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch
Mai.
PGS.TS Đỗ Gia Tuyển: Trưởng khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch
Mai
TS.Đặng Thị Việt Hà: Phó trưởng khoa thận tiết niệu BV Bạch Mai
ThS.Nghiêm Trung Dũng: khoa thận tiết niệu BV Bạch Mai đã tận tình
hướng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trìnhhọc tập và hoàn thành luận
văn này.
Tôi luôn biết ơn bạn bè, các anh chị đi trước những người luôn
động viên,giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã động viên
khíchlệ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộc


sống.
Xin trân trọng cảm ơn !
Hà Nội 01 tháng 11 năm 2016
Nguyễn Trường Khoa


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Trường Khoa, học viên Cao học chuyên ngành Nội khoa
Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS.Hà Phan Hải An và TS.Nguyễn Hữu Dũng
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 11 năm 2016

Nguyễn Trường Khoa


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

STC

: Suy thận cấp

STM

: Suy thận mạn

STMGĐC

: Suy thận mạn giai đoạn cuối

ĐTĐ

: đái tháo đường

MLCT

: Mức lọc cầu thận

CTNT

: Chạy thận nhân tạo

TNT

: Thận nhân tạo

HA

: Huyết áp

THA

: Tăng huyết áp

BN

: Bệnh nhân

STT

: Số thứ tự

TB

: Trung bình

n

: Số lượng đối tượng nghiên cứu

%

: Tỷ lệ phần trăm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Glucose máu 3
1.1.1. Glucose máu

3

1.1.2. Các yếu tố điều hòa glucose máu

3

1.1.3. Sự chuyển hóa glucose trong khi lọc máu. 5
1.1.4.Hạ đường huyết 6
1.2. Lọc máu và các vấn đề cơ bản của lọc máu 6
1.2.1. Khái niệm về lọc máu ngoài thận và cơ chế vật lý, sinh học của quá
trình lọc máu.

6

1.2.2. Các phương tiện tiến hành lọc máu. 12
1.2.3. Biến chứng của lọc máu

17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

20

2.1.1. Lựa chọn bệnh nhân

20

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

20

2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

21

2.3. Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu

21

2.4. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu cắt ngang.

21

2.5. Công cụ dùng cho nghiên cứu

21

2.6.Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.

22

2.7. Thời gian nghiên cứu: 10/2015- 10/2016.

25

2.8. Xử lý kết quả nghiên cứu 25
2.9.Khống chế sai số và khắc phục yếu tố nhiễu 25
2.10.Đạo đức trong nghiên cứu

25

20


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27
3.1. Đặc điểm biến động glucose máu trong ca chạy thận nhân tạo ở bệnh
nhân lọc máu chu kỳ

27

3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

27

3.1.2. Đặc điểm về sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng 30
3.1.3. Sự biến động glucose máu trong ca chạy thận nhân tạo. 31
3.1.4. Chỉ số Glucose của bệnh nhân trước CTNT và khi CTNT được 30
phút

35

3.1.5. Chỉ số Glucose của bệnh nhân khi CTNT được 90 phút 35
3.1.6. Chỉ số Glucose khi CTNT được 150 phút 36
3.1.7. Chỉ số Glucose của bệnh nhân khi CTNT được 240 phút

36

3.2. Mối liên quan giữa giới của bệnh nhân với sự biến đổi glucose máu
trong quá trình lọc máu37
3.3. Mối liên quan giữa tuổi của bệnh nhân với sự biến đổi glucose máu
trong ca CTNT.

42

3.4. Mối liên quan giữa bệnh lý gây suy thận với sự biến đổi glucose máu
trong quá trình lọc máu43
3.5. Mối liên quan giữa loại dịch lọc khác nhau với sự biến đổi glucose
máu trong quá trình lọc máu 44
3.6. Ảnh hưởng của thói quen ăn trong chạy thận nhân tạo

46

3.7. Mối liên quan giữa dịch lọc, đái tháo đường và chế độ ăn trong quá
trình CTNT

50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

55

4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi, BMI, thời gian bị bệnh

55

55

4.1.2. Đặc điểm về sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng 58


4.2. Tác động của quá trình lọc máu đến nồng độ glucose máu ở bệnh
nhân chạy TNT

59

4.3. Biến đổi glucose máu theo giới 60
4.4. Biến đổi glucose máu theo tuổi 61
4.5. Biến đổi glucose máu ở nhóm bệnh nhân chạy bằng dịch lọc có
đường và dịch lọc không có đường 62
4.6. Biến đổi glucose máu ở nhóm bệnh nhân có ăn trong quá trình lọc và
không ăn trong quá trình lọc 64
KẾT LUẬN

66

KIẾN NGHỊ

67

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1:

Mức độ thiếu máu.......................................................................23

Bảng 2.2:

Tiêu chuẩn kiểm soát glucose máu.............................................24

Bảng2.3:

Phân loại BMI áp dụng cho người trưởng thành châu Á............24

Bảng 2.4:

Phân loại tăng huyết áp theo Hội Tim mạch Việt Nam (2007)[27]..24

Bảng 3.1:

Đặc điểm tuổi, giới, thời gian chạy thận, BMI...........................27

Bảng 3.2:

Phân loại theo BMI.....................................................................28

Bảng 3.3:

Đặc điểmlâm sàng.......................................................................28

Bảng 3.4:

Bảng đặc điểm cận lâm sàng......................................................30

Bảng 3.5:

Sự thay đổi đường máu trong quá trình lọc máu........................31

Bảng 3.6:

Chỉ số Glucose của bệnh nhân trước CTNT và khi CTNT 30 phút. .35

Bảng 3.7:

Chỉ số Glucose của trước CTNTvà khi CTNT được 90 phút.....35

Bảng 3.8:

Chỉ số Glucose của CTNT 30 phút và khi CTNT được 90 phút 35

Bảng 3.9:

Chỉ số Glucose trước CTNT và khi CTNT được 150 phút.........36

Bảng 3.10: Chỉ số Glucose CTNT 90 phút và khi CTNT được 150 phút.....36
Bảng 3.11: Chỉ số Glucose trước CTNT và khi CTNT được 240 phút.........36
Bảng 3.12: Chỉ số Glucose của bệnh nhân trước CTNT và khi CTNT được
240 phút......................................................................................37
Bảng 3.13: Đặc điểm nhóm hạ glucose và nhóm không hạ glucose.............37
Bảng 3.14: Sự thay đổi glucose máu theo giới tính......................................38
Bảng 3.15: Bảng so sánh nhóm bệnh nhân CTNT 30 phút và trước CTNT. 38
Bảng 3.16: Bảng so sánh nhóm bệnh nhân CTNT 90 phút và trước CTNT. 39

Bảng 3.17:

Bảng so sánh nhóm bệnh nhân CTNT 90 phút và CTNT 30 phút.......39

Bảng 3.18: Bảng so sánh nhóm bệnh nhân CTNT 150 phút và trước CTNT. 40
Bảng 3.19:

Bảng so sánh nhóm bệnh nhân CTNT 150 phút vàCTNT 90 phút......40

Bảng 3.20: Bảng so sánh nhóm bệnh nhân trước CTNT vàCTNT 240 phút 41
Bảng 3.21: Bảng so sánh nhóm bệnh nhân trước CTNT vàCTNT 240 phút 41


Bảng 3.22: Sự thay đổi glucose máu theo tuổi.............................................42
Bảng 3.23: So sánh glucose máu ở nhóm bệnh nhân suy thận do ĐTĐ và
suy thận không do ĐTĐ..............................................................43
Bảng 3.24: Sự thay đổi glucose máu khi sử dụng loại dịch khác nhau........44
Bảng 3.31: Ảnh hưởng của việc ăn trong lọc máu đối với sự thay đổi
glucose máu trong lọc.................................................................46
Bảng 3.32: Khi chạy thận nhân tạo được 30 phút.........................................46
Bảng 3.33: Khi chạy thận nhân tạo được 90 phút.........................................47
Bảng 3.34: Khi chạy thận nhân tạo được 150 phút.......................................48
Bảng 3.35: Khi chạy thận nhân tạo được 150 phút.......................................48
Bảng 3.36: Khi chạy thận nhân tạo được 240 phút và trước CTNT.............49
Bảng 3.37: Khi chạy thận nhân tạo được 240 phút và trước CTNT.............50
Bảng 3.38: Hạ đường huyết trước khi chạy thận..........................................51
Bảng 3.39: Hạ đường huyết khi chạy thận được 30 phút..............................51
Bảng 3.40: Hạ đường huyết khi chạy thận được 90 phút..............................52
Bảng 3.41: Hạ đường huyết khi chạy thận được 240 phút...........................54
Bảng 4.1:

Phân bố tuổi của các bệnh nhân trong một sốnghiên cứu...........55

Bảng 4.2:

Nồng độ albumin máu trong một số nghiên cứu........................58

Bảng 4.3:

Số bệnh nhân glucose < 3.9 trong ca chạy thận nhân tạo...........63


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................28
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận...........29
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm thời gian CTNT..........29
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm bị ĐTĐ và không bị ĐTĐ. .30
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ nhóm glucose máu trước chạy TNT................................31
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ nhóm glucose máu chạy TNT 30 phút.............................32
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ nhóm glucose máu chạy TNT 90 phút.............................33
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ nhóm glucose máu chạy TNT 150 phút...........................33
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ nhóm glucose máu chạy TNT 240 phút...........................34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận là trạng thái suy giảm chức năng của thận, bao gồm chức năng
bài tiết lượng nước dư thừa trong cơ thể và bài tiết chất độc trong cơ thể do

quá trình trao đổi chất gây ra, và kéo theo sự suy giảm chức năng sản xuất
hormon do thận sản xuất làm cho thận không có đủ khả năng loại bỏ các chất
độc hại trong máu và cân bằng lượng nước cũng như các khoáng chất trong
cơ thể; làsự giảm mức lọc cầu thận dưới mức bình thường [1], [2].Suy thận là
vấn đề ngày càng trở nên phổ biến, có tính toàn cầu không chỉvới người làm y
tế mà còn với cả cộng đồng. Nguyên nhân suy thận thường lànguyên phát
hoặc xuất hiện thứ phát.Qua điều tra nghiên cứu cho thấy ở Việt Nam có gần
6 triệu người dân đang bị bệnh suy thận (chiếm 6,73% dân số), trong đó
80.000 người đã chuyển sang giai đoạn cuối cần lọc máu [3]. Tại Hoa Kỳ có
khoảng 26 triệu người mắc bệnh thận mạn hoặc có albumin niệu đơn độc;
phần lớn là do đái tháo đường, tăng huyết áp và các bệnh tim mạch.Phương
pháp chạy thận nhân tạo là phương pháp điều trị hữu hiệu cho các trường hợp
suy thận cấp tính nặng và suy thận mạn tính giai đoạn cuối.Phương pháp này
đã làm giảm tỷ lệ tử vong và kéo dài cuộc sống có chất lượng cho các bệnh
nhân bị suy thận.
Chạy thận nhân tạo là một phương pháp điều trị STC và mãn tính,
sửdụng kết hợp máy TNT với quả lọc thận. Chạy thận nhân tạo là quá
trìnhđào thải các chất tồn dư trong máu, khôi phục cân bằng nước điện giải,
kiềm toan với dịch lọc có thành phần giống với dịch ngoài tế bào qua một
màng bán thấm của quả lọc. Dịch lọc máu là yếu tố hết sức quan trong
trong kỹ thuật lọc máu, vì nó tiếp xúc trực tiếp với máu bệnh nhân để thực
hiện trao đổi chất,lập lại sự cân bằng điện giải, dự trữ kiềm, thải bỏ các


2

chất giáng hóa của protein trong máu BN suy thận, hạ đường huyết đã được
chứng minh trong quá trình chạy thận nhân tạo, nó có thể diễn biến nhanh
chóng dẫn đến hôn mê, có thể gây tử vong cho người bệnh. Hạ đường
huyết có thể trở nên thường xuyên hơn với với việc sử dụng dịch lọc

bircacbonat không chứa glucose, công thức chuẩn của hầu hết các cơ sở
chạy thận nhân tạo trong thập kỉ qua.
Hạ đường huyết cũng được thông báo trong hoặc ngay khi lọc máu
nhưng đến nay vẫn chưa có một báo cáo trong nước nào về sự thay đổi
glucose máu BN trong và ngay sau khi lọc máu. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ glucose máu trong
ca lọc máu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo” với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát sự biến đổi nồng nồng độ glucose máu ở bệnh nhân chạy thận
nhân tạo trong ca lọc máu.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi nồng độ glucose máu
trong ca lọc máu ở các bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Glucose máu
1.1.1. Glucose máu
Định nghĩa: là nồng độ glucose tự do trong máu.
Glucose được phân bố như nhau trong huyết thanh và trong hồng cầu
do đó có thể định lượng glucose với máu toàn phần.
Glucose là nguồn cung cấp năng lượng chính cho tế bào của cơ
thể.Nhiều tế bào (ví dụ tế bào não và tế bào hồng cầu), hoàn toàn phụ thuộc
vào glucose máu như là nguồn năng lượng chính.Mặt khác, não đòi hỏi nồng
độ glucose trong máu ổn định để duy trì chức năng bình thường của não.Nồng
độ glucose trong máu thấp hơn 30 mg/dl hoặc trên 300 mg/dl có thể gây ra lú
lẫn hoặc hôn mê. Người bình thường nồng độ glucose máu toàn phần thay đổi
trong khoảng 4,4 – 6,1 mmol/l (80 – 110 mg/dl). Nếu glucose máu vượt quá
ngưỡng thận >8,9 – 10 mmol/l (> 160 – 180 mg/dl) sẽ xuất hiện glucose trong
nước tiểu. Giới hạn bình thường là < 7 mmol/l.

1.1.2. Các yếu tố điều hòa glucose máu
Ở người bình thường nồng độ glucose trong máu giao động trong
khoảng hẹp từ 4,3-6mmol/l. Mức glucose máu được duy trì ổn định như vậy
là nhờ có sự điều hòa rất chính xác của cơ thể trong đó có vai trò của gan và
các hormon.
Vai trò của gan trong điều hòa nồng độ glucose máu: Khi nồng độ
glucose máu xuống dưới mức bình thường, glucose tự do được sản sinh từ
glycogen trong gan để giải phóng vào máu và đưa đến các mô.
Glycogen

Phosphorylase

Glucose 6 phosphatase

G1P

Phosphoglucose mutase
G tự do

G6P


4

Hoạt động của enzym phosphorylase được kiểm soát bởi glucagon, một
hormonđược giải phóng từ tụy bằng cách chuyển phosphorylase dạng ít hoạt
động thành dạng hoạt động.
Vai trò của các hormon trong điều hòa glucose máu
+ Insulin:
 Được bài tiết từ tế bào β của tiểu đảo Langerhans của tuyến tụy đáp

ứng với tình trạng tăng glucose máu.
 Cơ chế tăng tiết insulin: Glucose sẽ gắn lên các receptor của chúng
trên màng tế bào β,hoạt hóa các receptor này và những kích thích ở receptor
được truyền vào màng trong tế bào, kích thích tế bào tổng hợp insulin và giải
phóng vào máu.
 Tại tế bào đích(Gan, cơ, mô mỡ và nhiều mô khác) insulin gắn với
receptor trên màng tế bào, khởi động quá trình làm giàu chất vận chuyển
glucose ở màng tế bào đích, làm tăng cường độ vận chuyển glucose từ ngoài
tế bào vào trong tế bào, nhờ đó insulin có tác dụng làm giảm glucose máu.


Insulin đóng vai trò họat hóa men hexokinase chống lại các tác

dụng kìm hãm của kích tố phát triển (GH) của tiền yên.
Hexokinase
G

G6P
ATP

ADP

Insulin(+)GH(-)
+ Các hormon đối kháng của insulin:
 Glucagon: được bài tiết từ tụy, tác dụng làm tăng glucose máu thông
qua vai trò của gan.
 Catecholamins được bài tiết ở tủy thượng thận, não, hệ thần kinh, đáp


5

ứng với tình trạng tress, xúc động. Tác dụng làm tăng glucose máu thông qua
vai trò của gan.
 T3, T4 được bài tiết ở tuyến giáp, làm tăng hấp thu ở đường ruột và
tăng phân hủy glycogen ở gan.
 Cortisol được bài tiết ở vỏ thượng thận ngăn cản glucose thấm vào
màng tế bào(Trừ tế bào não), tăng tân tạo glucose từ protid, tăng hạt hóa
glucose 6 phosphatase ở gan làm tăng giải phóng glucose ở gan vào máu.
1.1.3. Sự chuyển hóa glucose trong khi lọc máu.
- Trong quá trình lọc máu không tránh khỏi mất một số chất dinh dưỡng.
Trong một cuộc lọc máu 4h có khoảng 25g glucose bị mất qua dịch lọc, vì vậy
hạ glucose gặp khá thường xuyên trong lọc máu ở bệnh nhân STM[4],[5]đặc biệt
là ở BN bị ĐTĐ[6],[7], nhưng nó thường không có triệu chứng[8],[9],[18].
- Trong quá trình lọc máu xảy ra một số rối loạnvề hormon:
+ Kháng insulin.
+ Tăng glucagon
+Cường cận giáp thứ phát: làm giảm đáp ứng của tổ chức với insulin và
ức chế tiết insulin tại tế bào của tuyến tụy.
Tất cả những rối loạn nói trên đều làm tăng nồng độ glucose trong máu
và làm cho sự chệnh lệch nồng độ glucose giữa máu và dịch lọc càng tăng dẫn
đến glucose khuếch tán thụ động qua màng lọc càng tăng hậu quả là làm giảm
glucose máu.
Trên BN bị ĐTĐ: Sự mất glucose trong máu càng nhiều do: Nồng độ
glucose trong máu nhiều hơn vì nguyên nhân gây ĐTĐ là do thiều hụt tuyệt
đối(Sự phá hủy tế bào βcủa tuyến tụy) hoặc do sự thiếu hụt insulin tương
đối(do kháng insulin và thiếu hụt bài tiết) cộng với rối loạn trong quá trình lọc
máu nói trên làm cho đường trong máu tăng cao sự chệnh lệch nồng độ
glucose càng lớn và việc mất glucose trong quá trình lọc càng lớn hơn và

6

nguy cơ giảm glucose trên đối tượng này phổ biến hơn.
1.1.4.Hạ đường huyết
Là một tình trạng cấp cứu vì nó có thể diễn biến nhanh chóng đến hôn
mê, có thể gây tử vong cho người bệnh, nhưng nếu được phát hiện và điều trị
kịp thời sẽ mang lại kết quả tốt, người bệnh sẽ phục hồi không để lại di
chứng. Do đó, việc điều trị nâng nồng độ đường máu lên phải được thực hiện
ngay khi phát hiện bệnh nhân có hạ đường huyết.Tùy theo mức hạ đường
huyết mà trên lâm sàng biểu hiện ở các mức độ khác nhau.Hạ đường huyết
xảy ra khi nồng độ đường máu giảm xuống dưới 3,9mmol/l (< 70mg/dl).Khi
nồng độ đường huyết dưới 2,8mmol/l (50mg/dl) xuất hiện các triệuchứng
nặng của hạ đường huyết.
- Hạ đường huyết mức độ nhẹ: bệnh nhân tỉnh, có biểu hiện cường giao
cảm như run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp tim nhanh,trống ngực, vã mồ hôi.
Mức đường huyết thường từ 3,3 – 3,9 mmol/l.
- Hạ đường huyết mức độ trung bình: cơn hạ đường huyết có biểu hiện
thần kinh như nhìn mờ, giảm khả năng tập trung, lơ mơ, có thể rối loạn định
hướng. Mức đường huyết thường từ 2,8 – 3,3 mmol/l.
- Hạ đường huyết mức độ nặng: bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạn
thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê. Mức đường huyết thường dưới 2,8mmol/l.
1.2. Lọc máu và các vấn đề cơ bản của lọc máu
1.2.1. Khái niệm về lọc máu ngoài thận và cơ chế vật lý, sinh học của quá
trình lọc máu.
* Khái niệm:
Lọc máu là một phương pháp điều trị thay thế thận suy cấp và mạn tính, sử
dụng kết hợp máy thận nhân tạo với quả lọc thận. Máy thận nhân tạo thực hiện
các chức năng: duy trì tuần hoàn ngoài cơ thể, kiểm soát cả đường dịch lẫn
đường máu, thiết lập sự trao đổi qua màng lọc nhân tạo cho các phân tử hoà tan

7

(Ure, Creatinin, các chất điện giải...) giữa khoang máu và khoang dịch lọc, tạo áp
lực xuyên màng để siêu lọc rút nước ra khỏi khoang máu một cách có hiệu quả.
* Cơ chế:
Lọc máu là quá trình đào thải các chất tồn dư trong máu, khôi phục cân
bằng nước điện giải, kiềm toan với dịch lọc có thành phần giống với dịch
ngoài tế bào qua một màng bán thấm của quả lọc. Sự trao đổi các chất hoà tan
và nước giữa hai bên màng lọc được thực hiện theo nguyên lý sau:
+ Khuyếch tán: là quá trình dịch chuyển các chất hoà tan qua lại hai phía
của màng bán thấm dưới ảnh hưởng của chênh lệch nồng độ. Các chất này
chuyển vận tự do, được khuyếch tán từ khoang máu có nồng độ cao sang khoang
dịch có nồng độ thấp. Mức độ trao đổi một chất hoà toan phụ thuộc vào:
Sự chệnh lệch tỷ lệ thuận với sự khuyÕch tán, các chất ở bên khoang
có nồng độ cao sẽ khuyÕch tán sang bên khoang có nồng độ thấp.
Khi nồng độ các chất cân bằng nhau ở hai phía của màng lọc, quá trình
khuyếch tán sẽ chậm lại. Trong thành phần dịch lọc chỉ có natri, kali
(Nồng độ khoảng 2 mEq/l), canxi, clo, magie, bircacbonat, không có
ure, creatinin, acid uric, vitamin B12. Vì vậy theo cơ chế khuyếch tán có ure,
creatinin, acid uric, vitamin B12… từ khoang máu sẽ khuyếch tán sang
khoang dịch lọc, ngược lại bircacbonat HCO3 - sẽ khuyếch tán từ khoang dịch
lọc sang khoang máu.
Phụ thuộc vào kích thước trọng lượng phân tử của các chất hòa tan
- Những chất hòa tan có kích thước phân tử càng nhỏ thì càng dễ qua
màng, các chất hòa tan có kích thước phân tử lớn hơn kích thước của lỗ màng
không quan màng lọc. VD: protein không có khả năng khuyếch tán từ máu ra
dịch lọc.
- Ure có trong lượng phân tử 60 dalton, creatinin 113 dalton, ở cùng một
tốc độ máu khả năng loại bỏ bằng khuyếch tán của ure là 75%, của creatinin là

8

50%, vitamin B12 có trọng lượng phân tử 1355 dalton khả năng loại bỏ 25%.
Phụ thuộc vào tính chất màng lọc
- Màng lọc với kích thước lỗ lọc nhỏ, màng dày, diện tích màng thấp thì
khả năng vận chuyển các chất cũng bị hạn chế và ngược lại.
- Màng có hệ số lọc cao, diện tích lớn, chất liệu tạo màng mỏng, lỗ lọc
rộng, qua quá trình tiếp xúc giữa máu và dịch sẽ cho khả năng đào thải các
sản phẩm cặn bã tốt hơn.
- Mức độ đào thải của các chất hoà tan trong một lần lọc máu còn được
được quyết định bởi các yếu tố khác như:
- Tốc độ dòng máu:
 Trên cùng một bệnh nhân, tốc độ dòng máu càng cao khả năng đào
thải các chất hoà tan càng lớn. Về mặt lý thuyết, tốc độ dòng máu cao tạo ra
được sự chênh lệch nồng độ các chất giữa khoang máu và khoang dịch lọc
càng lớn, vì vậy khả năng khuyếch tán của các chất hoà tan từ khoang máu
sang khoang dịch ít nhiều sẽ tăng lên.
 ở một bệnh nhân lớn tuổi, huyết áp bình thường, tốc độ máu cho
bơm máu thường dao động từ 200 – 300ml/phút, tuy thế ở những bệnh
nhân có huyết động không ổn định, bệnh nhân nặng việc duy trì tốc độ
dòng máu cao dễ dẫn đến tụt huyết áp, cơ chế của hiện tượng này do quá
trình đào thải các chất hoà tan quá nhanh dẫn đến thay đổi áp lực thẩm thấu
máu cũng quá nhanh.
- Tốc độ dịch lọc:
 Tốc độ dịch lọc càng lớn thì hiệu suất lọc các chất trọng lượng phân
tử nhỏ như ure càng cao.
 Bình thường tốc độ dịch lọc khoảng 500ml/phút, khi tốc độ dịch lọc tăng
lên khoảng 800ml/phút thì mức độ đào thải ure tăng khoảng 5% đến 10%.

9

- Hematocrit trong máu tăng có ảnh hưởng tới khả năng khuyếch tán của
một chất:
 Mỗi chất hoà tan có thể tích phân bố và khả năng khuyếch tán trong
hồng cầu và trong huyết tương khác nhau.
 Ví dụ ure có thể tích phân bố trong hồng cầu là 80%, trong huyết
tương là 93%, nó lại có khả năng khuyếch tán vào-ra hồng cầu rất nhanh, nên
khi hematocrit tăng 20-40%, khả năng khuyếch tán giảm không đáng kể.
 Trong khi đó khả năng khuyếch tán của creatin và phospho ra khỏi
hồng cầu thấp hơn so với khả năng khuyếch tán từ huyết tương qua màng lọc
và phân bố trong huyết tương cũng thấp hơn so với ure, vì vậy khi hematocrit
tăng 20-40%, khả năng loại bỏ creatin giảm 8%, phospho giảm 13%.

+ Siêu lọc: Mỗi sợi màng lọc là 1 màng bán thấm, cơ chế của hiện tượng
siêu lọc là sự trao đổi đồng thời nước và các chất qua hai phía của màng bán
thấm dưới ảnh hưởng chênh lệch của áp suất thuỷ tĩnh và thẩm thấu. Có siêu
lọc thuỷ tĩnh và siêu lọc thẩm thấu, trong đó siêu lọc thuỷ tĩnh là các chất vận
chuyển đối lưu qua màng. Còn siêu lọc thẩm thấu là để rút nước cho BN,


10

ngi ta dựng bin phỏp lm tng ỏp lc thm thu khoang dch lc cao hn
ỏp lc thm thu trong mỏu bnh nhõn, nờn nc s c vn chuyn t mỏu
qua mng lc ra dch lc loi ra ngoi. Khi lng vn chuyn mt cht
no ú ph thuc vo h s trao i cht qua mng (Coefficient de tamisage
Transmittance) v ỏp lc xuyờn mng, các chất hoà tan có phân tử lợng nhỏ hoặc trung bình cũng đợc đào thải theo cùng với nớc

đợc siêu lọc.
áp lực xuyên màng (TMP trans membrane pressure)
- L ỏp lc chờnh lch gia ỏp lc khoang mỏu v khoang dch, ỏp lc
xuyờn mng cng ln, kh nng y nc ra cng nhiu,ỏp lc xuyờn mng
quyt nh quỏ trỡnh siờu lc.
- Khi ỏp lc xuyờn mng vt quỏ 350 mmHg d xy ra nguy c v mng lc.
- Nờn duy trỡ ỏp lc xuyờn mng khong 100-150 mmHg.
TMP mmHg = PM - P

D

Vớ d: AL khoang mỏu 50 mmHg AL khoang dch 0 = 50 mmHg (TMP)
PMlỏp lc khoang mỏu
P D l ỏp lc khoang dch
Trờn thc t:
TMP= (PB I + PB O)/ 2 - (PD I + PD O )/2
PB l ỏp lc khoang mỏu, trong ú I l ỏp lc u mỏu vo (Pa), o l
ỏp lc u mỏu ra (Pv)
PD l ỏp lc dch lc: I ỏp lc u vo, O l ỏp lc u ra


11

 Hệ số siêu lọc của màng, mối liên quan giữa TMP và tốc độ siêu
lọc (UFR):
UFR/h = TMP x Kuf
 Tốc độ siêu lọc (UFR): số ml dịch dự kiến được siêu lọc trong 1 giờ.
 Hệ số siêu lọc của màng(Kuf) (Coefficient ultrafiltration): nói lên
tính thấm nước của màng, được xác định như là số ml nước được vận chuyển
(siêu lọc) qua màng trong 1giờ cho mỗi mmHg của áp lực chênh lệch giữa

khoang máu và khoang dịch (chính là TMP).
Ví dụ 1 màng có Kuf 5.0 ml/h/ mmHg, UFR 1000 ml/h
TMP= 1000/5 = 200 mmHg
 Kuf invitro bằng 0,8 invivo
 Trên thực tế, với bệnh nhân lọc máu cấp cứu, màng được sử dụng
một lần, có thể chọn màng có Kuf trên 4. Đối với lọc máu chu kỳ, màng được
sử dụng lại nhiều lần nên lựa chọn sử dụng màng có Kuf từ 6-8.
 Phân loại màng dựa vào Kuf
+ 4.0 - < 8.0 : màng low flux
+ 8.0 – 25.0: màng medium flux
+ 35.0

: màng high flux

 Chú ý:
+ Hấp phụ: là quá trình hấp phụ các chất trên bề mặt của màng do điện tích
Màng kỵ nước: có đặc tính hấp phụ các chất protein như albumin,
fibrin, B2 microglobulin, các loại bổ thể, các cytokines
Than hoạt tính có lỗ nhỏ từ 20-500A 0 vì vậy có bề mặt tiếp xúc rất lớn,
1gram than hoạt tính có diện tích là 1000m 2 vì vậy than hoạt tính là nguyên
liệu chủ yếu trong hấp phụ máu.
+ Quá trình trao đổi chất qua màng gồm: trao đổi một chiều, trao đổi


12

cân bằng, vận chuyển nước, những chất không vận chuyển.
1.2.2. Các phương tiện tiến hành lọc máu.
* Máy thận nhân tạo
Đặc điểm của máy thận nhân tạo ngắt quãng.

 Kiểm soát siêu lọc tự động.
 Chỉnh được nồng độ natri, bicarbonate trong dịch lọc theo yêu cầu.
 Hệ thống bơm máu có khả năng kiểm soát tự động.
 Hệ thống cung cấp dịch lọc (dịch thẩm tách)
+ Trộn dịch tự động: bơm trộn theo tỷ lệ giữa dịch A, B và RO
+ Tạo áp lực âm tính trong khoang dịch lọc
+ Đường dịch có khả năng đi tắt, không cho phép qua màng lọc khi có
các báo động
+ Có bộ phận phát hiện máu, báo động vỡ màng trên đường của dịch
thải sau khi ra khỏi màng lọc.
+ Chế độ khử nhiệt và khử khuẩn toàn bộ hệ thống dịch sau mỗi lần
chạy thận
 Có chế độ kiểm soát nhiệt độ dịch lọc tự động và theo nhiệt độ được
cài đặt (To đặt từ 35- 39oC) nếu T > 39oC máy sẽ báo động.
 Tuỳ theo loại máy thận, máy có các chế độ tự động tính toán, điều
chỉnh và kiểm soát siêu lọc, thời gian cuộc lọc dựa vào các chỉ số đo được
như Hematocrit, Kt/v, tốc độ máu, tốc độ siêu lọc/giờ.
Hệ thống các thông số của máy thận nhân tạo.
Phần cài đặt chức năng.
 Bộ phận cài đặt thời gian cho cuộc lọc.
 Bộ phận điều chỉnh lưu lượng máu.
 Bộ phận điều chỉnh nồng độ dịch lọc.