Nghiên cứu điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB II bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị và một số yếu tố tiên lượng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung (CTC) là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, chiếm
khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới. Tuổi trung bình phụ nữ bị ung
thư CTC xâm lấn là 48-52 tuổi [17].
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý. Tỷ lệ
mắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trường hợp mắc mới
trên 100.000 phụ nữ mỗi năm. Tỷ lệ này cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000 phụ
nữ, thấp nhất ở Trung Đông và người Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [19].
Tại Việt nam: thống kê của bệnh viện K Hà nội cho thấy ung thư CTC
tại Miền Bắc đứng thứ 3 trong các ung thư ở phụ nữ với 7,7 trường hợp mắc
mới mỗi năm/100.000 dân [5], [13]. Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống
kê của trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, ung thư CTC là ung thư
hay gặp nhất ở phụ nữ với tỷ lệ 35 trường hợp mắc mới mỗi năm /100.000
dân [8].
Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây ung thư CTC cho thấy: nhiễm
Human Papilloma Virus(HPV) nhất là typ 16 và 18 là yếu tố nguy cơ hàng
đầu gây ra các biến đổi loạn sản và ung thư xâm nhập tại CTC [84], [108].
Phòng ngừa ung thư CTC bằng sàng lọc ung thư CTC với phương
pháp tìm AND của HPV tại CTC và phiến đồ CTC – âm đạo (phương pháp
Papanicoloau - PAP) đã tỏ ra có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và
tử vong tại một số quốc gia có y tế phát triển và chương trình sàng lọc đã
được tiến hành từ lâu [9], [10].
Tiên lượng bệnh ung thư CTC phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó có
những yếu tố liên quan đến mức độ tiến triển của bệnh như: giai đoạn bệnh,
kích thước u, tình trạng di căn hạch… hoặc liên quan đến đặc điểm mô bệnh
học, cũng như tuổi của bệnh nhân [21], [87], [95], [101], [103].


2

Điều trị ung thư CTC có lịch sử hơn 100 năm. Phương pháp điều trị
ung thư CTC bằng phẫu thuật được Wertheim tiến hành từ năm 1905 sau
được Meigs bổ sung vào năm 1950 được gọi là phẫu thuật Wertheim – Meigs.
Phương pháp xạ trị điều trị ung thư CTC được tiến hành năm 1913 tại Mỹ với
việc sử dụng nguồn Radium 126 [45].
Tại Việt Nam: ở Miền Bắc, từ trước những năm 70 của thế kỷ XX,
viện bảo vệ bà mẹ và sơ sinh là nơi điều trị ung thư CTC nhiều nhất bằng
phương pháp phẫu thuật đơn thuần. Từ năm 1978, bệnh viện K Hà Nội áp
dụng phương pháp xạ trị điều trị ung thư CTC với xạ ngoài sử dụng nguồn
Cobalt 60, xạ trong sử dụng nguồn Radium 126, từ năm 1995 được thay
bằng nguồn Cesium 137 nạp nguồn sau [17], [4].
Điều trị ung thư CTC căn cứ vào giai đoạn tiến triển của bệnh: phương
pháp phẫu thuật triệt căn được chỉ định cho ung thư CTC giai đoạn FIGO IA
và xạ trị triệt căn được chỉ định cho ung thư CTC giai đoạn muộn (FIGO III –
IV). Ung thư CTC giai đoạn FIGO IB – II có 3 phương pháp điều trị chính:
phẫu thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, phẫu thuật kết hợp với xạ trị. Các
phương pháp này cho tỷ lệ sống thêm tương đương nhau [44]. Tuy vậy
phương pháp phẫu thuật triệt căn có tỷ lệ biến chứng tiết niệu cao [75],
phương pháp xạ trị có biến chứng tiêu hóa cao [72], 2 phương pháp này được
sử dụng nhiều tại Bắc Mỹ. Phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị được
sử dụng chủ yếu tại Pháp và Châu Âu. Ưu điểm của phương pháp là hạn chế
biến chứng về tiêu hóa do liều xạ trị tiền phẫu thấp hơn liều xạ trị triệt căn và
biến chứng tiết niệu thấp hơn phương pháp phẫu thuật triệt căn do mức độ
phẫu thuật kém rộng rãi hơn [122].
Tại bệnh viện K Hà Nội phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị
được áp dụng để điều trị ung thư CTC giai đoạn IB – II.


3

Nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp và các yếu tố tiên lượng ảnh
hưởng đến kết quả điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị
ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB – II bằng phương pháp phẫu
thuật kết hợp với xạ trị và một số yếu tố tiên lượng ”.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:
1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB –
II bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị.
2. Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng liên quan đến kết quả điều trị.


4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG
1.1.1. Giải phẫu
CTC là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với eo tử
cung, còn đầu trúc vào trong âm đạo.
Như vậy, phía trước phần trên âm đạo là phía dưới sau bàng quang, 2
bên là đáy dây chằng rộng (parametre) có niệu quản và bó mạch thần kinh đi
qua, phía sau là lá phúc mạc vén lên phủ trực tràng tạo thành túi cùng
Douglas. Phần tiếp theo là đường bám (rộng khoảng 1/3 – 1/2 cm) của đỉnh
âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước và lên 2/3 ra
phía sau. Cuối cùng, phần mỏm mè là đỉnh hình nón có lỗ thông ở giữa (lỗ
ngoài CTC ) nằm gọn trong âm đạo, hơi chếch xuống dưới và ra phía sau nên
túi cùng trước ngắn hơn túi cùng sau và ngược lại, môi trước CTC lại dài hơn
môi sau, còn 2 cùng đồ bên nằm ở 2 bên sườn mỏm mè.
Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 – 3cm, giới hạn phía trên bởi lỗ

trong và phía dưới bởi lỗ ngoài. Mặt trong ống cổ có các nếp lượn sóng
ngang theo hướng chếch sang phải vòng từ phía trước, và phía sau lại chếch
sang trái, nó như một hình gân lá xuất phát từ một đường gờ nổi rõ theo chiều
dọc ống CTC [10].
1.1.2. Cấu trúc mô học
CTC được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo (collagen).
Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ cao chế nhầy, qua ranh giới tiếp giáp ra
phía ngoài là biểu mô vẩy đa tầng không sừng hóa.


5

Biểu mô ống CTC: Trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ
niêm và chia nhánh. Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bào
hình khối trụ cao chế nhầy, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nhầy
nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Phía dưới màng
đáy, biểu mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp
gọi là tế bào dự trữ (Reserve Cell).
Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và
âm đạo là biểu mô lát gai có 5 lớp[10].
Đặc điểm chính của cấu trúc biểu mô vẩy (tính từ đáy đến lớp bề mặt) là:
- Kích thước tế bào to dần và nhân nhỏ dần.
- Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ (màu xanh) giảm dần.
- Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng lên rõ rệt ở các lớp bề mặt
(ứng dụng làm tets Iốt – nghiệm pháp Schiller).
1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1.2.1. Human Papilloma Virus (HPV)
Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiễm HPV là yếu tố nguy cơ hàng đầu
gây ung thư CTC [84], [127], [139].

Ayre, Papanicoloau, Koss đã phát hiện ra sự biến đổi đặc hiệu của tế
bào vùng CTC ở những người nhiễm HPV và gọi chúng là tổn thương
“Koilocyte”. Ayre(1960) phân lập được virus HPV.
Syrjanen [108] chứng minh được mối liên hệ chặt chẽ giữa nhiễm HPV
với những biến đổi loạn sản tại CTC. Mặt khác CTC là vùng hay bị nhiễm
HPV.
De.Brux và Franceschi cho rằng những người nhiễm HPV có nguy cơ
cao dẫn đến tổn thương CIN. Tuổi của những người nhiễm HPV thường trẻ
hơn của những người có tổn thương CIN khoảng 10 năm [127].


6

Các nghiên cứu của Beaudenon cho thấy HPV typ 6 và 11 tìm thấy tại
các tổn thương CIN độ thấp. Ngược lại HPV typ 16 và 18 thường thấy tổn
thương CIN độ cao và ung thư xâm lấn CTC. Mc.Cance thấy HPV typ 16 có
55% tại CIN I, 66% tại CIN II, 71% tại CIN III và 90% tại ung thư xâm nhập
CTC. HPV typ 18 ít gặp tại Châu Âu song hay gặp trong tổn thương CTC của
phụ nữ các nước Châu Phi và Nam Mỹ [142].
Lancaster tìm thấy bằng chứng HPV typ 16 trong hạch di căn của ung
thư CTC và các tác giả cho rằng đây là bằng chứng quan trọng khẳng định
nguy cơ nhiễm HPV dẫn đến ung thư CTC [35], [71].
Tuy vậy nhiều phụ nữ nhiễm HPV song không có biểu hiện tổn thương
mô bệnh học và tế bào học. Tỷ lệ đó theo các tác giả là từ 1,3% đến 35%
[142].
Nghiên cứu của Michel [137] cho thấy: trong 846 phụ nữ xét nghiệm
tế bào học CTC thấy bằng chứng nhiễm HPV, 30 người (3,5%) được phát
hiện ung thư CTC sau 6 năm. Trong số bệnh nhân này 38,7% dưới 25 tuổi,
nếu tính thêm 33 trường hợp (3,9%) tổn thương CIN độ thấp thì số trường
hợp phát triển thành tổn thương CIN tại CTC ở các trường hợp dưới 25 tuổi

là 7,4%, tác giả lưu ý là ở độ tuổi này các yếu tố nguy cơ khác ít được tính
đến.
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ khác
Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp, ngoài
yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác như:
hành vi tình dục, nhiễm trùng, nhiễm herpes virus, tác động của tinh dịch,
trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, dinh dưỡng …[53], [115].


7

1.3. TỔN THƯƠNG ÁC TÍNH TẠI CỔ TỬ CUNG
1.3.1. Tiến triển tự nhiên
1.3.1.1. Quá trình tiến triển
Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sự
tiến triển tự nhiên của ung thư CTC đã được hiểu rõ hơn.
CTC được cấu tạo bởi nhiều loại tổ chức, lớp biểu mô có 2 loại biểu
mô chủ yếu: biểu mô dạng biểu bì ở cổ ngoài (Epithélium malpighen
exocervical) và biểu mô tuyến vùng ống cổ (Epithélium glandulaire
endocervical). Ung thư CTC thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp nơi tiếp
nối của tế bào biểu mô vẩy của CTC và biểu mô trụ của nội mạc tử cung.
Diễn biến các loại tổn thương thường bắt đầu từ các tổn thương lộ
tuyến ở CTC. Các biểu mô tuyến xuất hiện ở lỗ ngoài CTC sẽ bị dị sản, dưới
tác dụng của pH a xít ở âm đạo, cũng như dưới tác dụng khác như: virus, vi
khuẩn…, các dị sản đó có thể biệt hóa thành biểu mô vẩy hoặc thành tổn
thương loạn sản.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, loạn sản được bắt đầu từ một
hay một nhóm tế bào nội biểu mô phát triển dần theo năm tháng từ nhẹ đến
nặng (khoảng 10 – 15 năm) rồi mới trở thành ung thư. Trong thời gian đó nếu
ta bắt gặp trong giai đoạn đầu là loạn sản nhẹ, giữa là loạn sản trung bình,

cuối là loạn sản nặng rồi đến ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ – CIS), ung
thư xâm nhập (Invasive carcinoma – IC) [114], [144].
Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới
xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ra ngoài tiểu khung có thể nhanh
hoặc chậm tùy trường hợp nhưng là một quá trình nặng dần có qui luật và
theo từng giai đoạn. Trong thực tế lâm sàng người ta hầu như không gặp
bệnh ung thư CTC lan tràn toàn thân ngay lập tức [143], [144].


8

Ung thư CTC sau một thời gian dài tiến triển tại vùng tiểu khung sau
đó tiến triển vượt ra ngoài vùng tiểu khung và được coi là giai đoạn muộn.
Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần. Tổ
chức ung thư lúc đầu xâm nhập các mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đó lan ra
các tổ chức xung quanh [113].
Tiến triển từ ung thư xâm lấn mức độ vi thể đến khi có triệu chứng lâm
sàng theo sơ đồ sau:
Ung thư vi

Ung thư xâm nhập lâm sàng

xâm nhập
2 năm

mờ nhạt
8 năm

Ung thư xâm
nhập lâm sàng rõ

2,5năm

chết

1.3.1.2. Xâm lấn
Xâm lấn theo chiều sâu
Xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa,
1/3 ngoài. Tuy nhiên có thể ung thư có kích thước đến 8cm mà chỉ xâm lấn
giới hạn tại CTC.
Xâm lấn âm đạo
Ung thư từ CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể đến 1/3 dưới
âm đạo và tổ chức xung quanh. Sự xâm lấn này có thể là trực tiếp (hay gặp
nhất) hoặc qua đường bạch huyết.
Xâm lấn trước sau
Xâm lấn ra trước có thể vào bàng quang, niệu đạo. Đây là xâm lấn xảy
ra tương đối sớm cho dù về giải phẫu học bàng quang và CTC có mạc bàng
quang - âm đạo ngăn cách. Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản thường
xảy ra muộn hơn.
Xâm lấn bàng quang thường là xâm lấn trực tiếp trong khi đó xâm lấn
trực tràng và niệu quản thường là xâm lấn qua đường bạch huyết.


9

Xâm lấn thân tử cung
Hiếm gặp hơn. Xâm lấn vòi trứng rất hiếm (0,5% ở giai đoạn IIB) [79].
Xâm lấn parametre
Xâm lấn tổ chức xung quanh (parametre) thường theo đường bạch
huyết, hiếm gặp xâm lấn trực tiếp qua đường đi của các sợi thần kinh. Tổ
chức ung thư thường nằm trong tổ chức đệm (40%) hoặc giữa các mạch máu

(40%). Từ parametre ung thư có thể tiến triển xâm lấn thành xương tiểu
khung [60].
1.3.1.3. Di căn của ung thư cổ tử cung
Di căn hạch
Di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch huyết [82]:
- Thân bạch huyết chậu ngoài: là đường di căn hạch chủ yếu của ung thư
CTC. Các nhóm hạch của thân này gồm có: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm
trong (hay còn gọi là nhóm hố bịt). Trong nhóm này có 2 hạch là hạch Levef
và Godart ( theo cách gọi của các tác giả Pháp và Châu Âu ) là chặng di căn
đầu tiên của ung thư CTC.
- Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị: là đường di căn thứ 2 sau thân bạch huyết
chậu ngoài, hai thân trên sau hợp nhất thành thân chậu gốc hay thân chung. Tại
thân chung có 3 nhóm hạch bạch huyết là nhóm ngoài, nhóm giữa và nhóm trong.
Từ thân chung này bạch huyết sẽ đổ vào thân bạch huyết chủ bụng.
- Thân sau: hiếm khi ung thư CTC di căn theo thân bạch huyết này. Thân này
có các hạch trước xương cùng, sau cùng thân sau cũng đổ vào thân bạch
huyết chủ bụng.
Từ các mạch và các hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung thư có thể di
căn đến hạch trung thất, hạch thượng đòn. Hiếm gặp di căn hạch bẹn, nếu có,
có thể theo thân quặt ngược.
Hạch chậu gốc được coi là chặng di căn hạch thứ 2 [90].


10

Di căn xa
- Di căn phổi
- Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng, chi dưới. Di căn cột sống lưng
thường theo đường bạch huyết.
- Di căn trong ổ bụng: di căn gan, di căn phúc mạc, ống tiêu hóa.

- Di căn thận, tuyến nội tiết, tụy, túi mật, tim, da, não.
1.3.1.4. Tử vong
Tử vong chủ yếu do urê huyết cao nguyên nhân là chèn ép niệu quản.
Cũng có thể tử vong do di căn phổi, viêm phúc mạc do thủng ruột, do chảy
máu…
1.3.2. Phân loại mô bệnh học các ung thư biểu mô cổ tử cung của tổ chức
y tế thế giới.

Hình thái

Mã
Các u biểu mô

1

Các u tế bào vẩy và tổn thương tiền ung thư

1.1

Ung thư tế bào vẩy nói chung

M8070/3

1.1.1

Sừng hoá

M8071/3

1.1.2

Không sừng hoá

M8027/3

1.1.3

Dạng tế bào đáy

M8083/3

1.1.4

Thể sần

M8051/3

1.1.5

Thể mụn cơm

M8051/3

1.1.6

Thể nhú

M8052/3

1.1.7

Dạng u lymphô biểu mô

M8082/3

1.1.8

Thể tế bào vẩy tế bào chuyển tiếp

M8120/3


11

1.2

Ung thư biểu mô tế bào vẩy vi xâm nhập

M8076/3

1.3

Tân sản nội biểu mô vẩy

1.3.1

Tân sản nội biểu mô CTC

M8077/2

1.3.2

Ung thư biểu mô tại chỗ

M8070/2

1.4

Các tổn thương tế bào vẩy lành tính

1.4.1

U lồi

1.4.2

U nhú tế bào vẩy

1.4.3

Polyp xơ biểu mô

2

Các u tuyến và tổn thương tiền ung thư

2.1

Ung thư biểu mô tuyến

M8140/3

2.1.1

Ung thư biểu mô tuyến nhày

M8480/3

2.1.1.1

Typ cổ trong

2.1.1.2

Typ ruột

M8144/3

2.1.1.3

Tế bào nhẫn

M8480/3

2.1.1.4

Typ vi nhú

M8262/3

2.1.2

Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc

M8380/3

2.1.3

Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng

M8310/3

2.1.4

Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch

M8441/3

2.1.5

Ung thư biểu mô tuyến trung thận

M9110/3

2.2

Ung thư biểu mô tuyến vi xâm nhập

M8140/3

2.3

Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ

M8140/2

2.4

Loạn sản tuyến

2.5

Các tổn thương tuyến lành tính

2.5.1

U nhú Mullerian

2.5.2

Polyp cổ trong

M8052/0

M8482/3


12

3

Các u biểu mô khác

3.1

Ung thư biểu mô tuyến vẩy

M8560/3

3.2

Ung thư biểu mô tế bào kính

M8015/3

3.3

Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

M8200/3

3.4

Ung thư biểu mô tế bào đáy dạng tuyến

M8098/3

3.5

Các u thần kinh nội tiết

M8240/3

3.5.1

U Carcinoid

3.5.2

U Carcinoid bất thường

M8249/3

3.5.3

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

M8041/3

3.5.4

Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết

M8013/3

tế bào lớn
3.6

Ung thư biểu mô không biệt hóa

M8020/3

Nguồn: Đinh Văn Tùng và cs (2003) [18].

1.4. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1.4.1. Ý nghĩa của đánh giá giai đoạn
Đánh giá giai đoạn dựa vào sự tiển triển của ung thư cho phép đưa ra
các chỉ định thích hợp với từng giai đoạn của bệnh. Đánh giá giai đoạn cũng
mang lại lợi ích sau [23]:
- Đối với cùng loại ung thư, trong cùng một giai đoạn, đánh giá giai đoạn cho
phép so sánh kết quả điều trị của các phương pháp khác nhau.
- So sánh kết quả điều trị ở các trung tâm khác nhau.
- Là yếu tố tiên lượng.


13

1.4.2. Các phân loại giai đoạn chính ung thư cổ tử cung
1.4.2.1. Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của hiệp hội sản phụ khoa
quốc tế (FIGO – 1995) và phân loại TNM của tổ chức y tế thế giới (UICC
– 1988).
Bảng 1.1. Phân loại ung thư cổ tử cung theo FIGO (1995) và TNM (1988).
TNM
Tx
T0
Tis
T1
T1A
T1A1
T1A2

T1B
T1B1
T1B2

FIGO

T2

II

T2A
T2B

IIA
IIB

T3

III

T3A

IIIA

T3B

IIIB

T4

IVA

0
I
I1A
IA1
IA2
IB
IB1
IB2

Tổn thương
Không đánh giá được u nguyên phát
Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
Ung thư tại chỗ
Ung thư khu trú tại CTC
Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng
Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 3mm,rộng ≤ 7mm
Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm
Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng
Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm
Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm
Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành
khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo
Chưa xâm lấn parametre
Xâm lấn parametre
Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu hoặc
tới 1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước
Ung thư xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến
thành khung chậu

Ung thư xâm lấn đến thành khung chậu hoặc gây
thận ứ nước hoặc mất chức năng
Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra

ngoài khung chậu
Di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC, parametre,hạch
hố bịt, hạch chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng, xương
cùng).
Nx

Không đánh giá được di căn hạch vùng


14

N0
N1
Mx
M0
M1

IVB

Khụng di cn hch vựng
Di cn hch vựng
Di cn xa
Khụng ỏnh giỏ c di cn xa
Khụng cú di cn xa
Di cn xa

Nguồn: AJCC (2002). Cancer staging manual [19].
Những phân loại này chỉ áp dụng cho ung th biểu mô
tại CTC và phải đợc khẳng định bằng xét nghiệm giải phẫu
bệnh.
Trong phân loại TNM ngời ta cần phân biệt di căn hạch
vùng gồm các hạch: hạch cạnh CTC, hạch vùng parametre, hạch
hố bịt, hạch tại thân bạch huyết chậu gốc, chậu trong, chậu
ngoài và các hạch di căn xa. Tổn thơng hạch N1 là có di căn
hạch tại vùng. Khi có di căn hạch ngoài khung chậu nh hạch chủ
bụng đợc xếp loại M1 tơng đơng FIGO IVb. Ngợc lại phân
loại của FIGO chỉ đánh giá tổn thơng do u gây ra
không đánh giá tổn thơng hạch.

mà


15

Ảnh 1. 1. Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO
Nguồn: AJCC (2002). “Cancer staging manual” [19].
1.4.2.2. Phân giai đoạn ung thư cổ tử cung của viện ung thư quốc gia
Pháp Gustave – Roussy.
Các tác giả tại viện nghiên cứu ung thư quốc gia Pháp [136] phân chia
giai đoạn FIGO IIB – là giai đoạn về lâm sàng có xâm lấn parametre – thành:
- IIB proximal (IIBp): là giai đoạn có xâm lấn hạn chế 1/3 trong parametre.
- IIB distal

: là giai đoạn có xâm lấn quá 1/3 trong parametre.

Cách phân loại này thực chất là phân nhỏ giai đoạn FIGO IIB nhằm

mục đích chỉ định điều trị, trong đó:
- Giai đoạn IIBp có thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc phẫu thuật kết hợp với xạ trị.


16

- Giai đoạn IIB distal nên điều trị bằng xạ trị.
Phân loại và chỉ định điều trị như trên được áp dụng nhiều tại Pháp và
Châu Âu.
1.5. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG XÂM LẤN

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng.
Thông thường triệu chứng đầu tiên đó là ra máu âm đạo bất thường, ra
máu sau giao hợp có thể ít hoặc chảy máu nhiều như kinh nguyệt, triệu chứng
thứ 2 là ra khí hư âm đạo màu vàng nhạt hoặc nhầy máu, đặc biệt ra khí hư
rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều. Nếu như chảy máu kéo dài
bệnh nhân sẽ có các triệu chứng như mệt mỏi và một số triệu chứng khác liên
quan đến tình trạng thiếu máu.
Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện đau vùng thắt lưng cùng hoặc
vùng mông, các triệu chứng này có thể liên quan đến các hạch vùng chậu
hoặc hạch cạnh động mạch chủ chèn ép vào các rễ thần kinh thắt lưng cùng
hoặc có thể gây ra giãn thận. Ngoài ra còn một số triệu chứng liên quan đến
trực tràng và hệ tiết niệu như: đái máu, đi ngoài ra máu... có thể xuất hiện khi
khối u xâm lấn vào bàng quang và trực tràng.
1.5.1.2. Triệu chứng thực thể
Thông thường, khám CTC để phát hiện ra các tổn thương tại CTC.
Các tổn thương có thể gặp đó là tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm, một số tổn
thương nằm sâu trong ống CTC có thể không quan sát thấy nhưng có thể
đánh giá được bằng cách khám 2 tay. Cần chú ý để đánh giá kích thước u,

đánh giá xem khối u đã xâm lấn vào thành chậu hay chưa. Khi đã có tổn
thương ác tính cần đánh giá vùng hạch có liên quan như vùng bẹn, hố thượng
đòn.


17

Thăm trực tràng bằng tay để đánh giá mức độ xâm lấn parametre 2
bên, đánh giá mức độ xâm nhiễm vào trực tràng của khối ung thư.
1.5.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
1.5.2.1. Sinh thiết chẩn đoán.
Khi quan sát thấy có tổn thương tại CTC thì nên tiến hành bấm sinh
thiết ngay để chẩn đoán giải phẫu bệnh, cần phải có mẫu bệnh phẩm đủ sâu
để có thể chẩn đoán được ung thư thể xâm lấn, cần phải sinh thiết tất cả
những vùng tổn thương nghi ngờ ở tất cả các góc phần tư của CTC và sinh
thiết tất cả các tổn thương nghi ngờ trong âm đạo. Vì có thể tổn thương phát
triển lan rộng lên phía trên ngay từ đầu nên có thể nạo ống CTC và buồng tử
cung để chẩn đoán.
1.5.2.2. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Thường quy:
Chụp Xq phổi, siêu âm bụng, chụp UIV, chụp khung đại tràng có
chuẩn bị, soi đại tràng.
Bổ xung:
Chụp bạch mạch: có thể cung cấp thêm thông tin về tổn thương hệ
hạch. Tuy nhiên, chụp bạch mạch có thể không phát hiện được các tổn
thương nhỏ hoặc các hạch ở hố bịt [47].
Chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ: được sử dụng để đánh giá tổn
thương ngoài CTC, có thể phát hiện các tổn thương tại parametre 2 bên và
các dây chằng tử cung [32].
1.5.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

- Công thức máu toàn phần
- Hoá sinh máu: chú ý lượng ure huyết, creatinin,
- Nồng độ SCC có giá trị để chẩn đoán và theo dõi bệnh [3].


18

1.5.3. Chẩn đoán
1.5.3.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào kết quả xét nghiệm mô bệnh học các sinh thiết ở cổ tử cung
1.5.3.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Dựa vào thăm khám lâm sàng tại vùng CTC và các xét nghiệm cận lâm
sàng
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ XÂM NHẬP CỔ TỬ
CUNG THEO GIAI ĐOẠN ( FIGO – 1995 )
Điều trị ung thư CTC hiện nay có thể áp dụng các phương pháp sau:
phẫu thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị - phẫu thuật, kết hợp xạ trị điều trị hóa chất.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ vào: giai đoạn bệnh (FIGO),
thể trạng chung của bệnh nhân, tổn thương tại chỗ, quan điểm điều trị của
thầy thuốc. Dù chọn phương pháp điều trị nào thì mục tiêu chung đều là: thời
gian sống thêm lâu nhất và nguy cơ biến chứng thấp nhất, như vậy bệnh nhân
có được chất lượng sống tốt nhất sau điều trị.
1.6.1. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IA
Để điều trị ung thư CTC giai đoạn IA đa số các tác giả đều lựa chọn
phương pháp phẫu thuật [65].
Chỉ định điều trị:
- Đối với phụ nữ không còn trẻ, không có nhu cầu sinh con
+ Giai đoạn IA1: cắt tử cung toàn bộ.
+ Giai đoạn IA2: cắt tử cung mở rộng (phẫu thuật Wertheim - typ2) + vét
hạch chậu.

- Đối với phụ nữ còn trẻ, có nhu cầu sinh con
+ Giai đoạn IA1: khoét chóp CTC.


19

+ Giai đoạn IA2: khoét chóp CTC + vét hạch chậu.
1.6.2. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB - II
Ung thư CTC trong giai đoạn này hiếm khi di căn xa, sự tiến triển còn
khu trú tại vùng bởi vậy về nguyên tắc điều trị trong giai đoạn này là điều trị
tại vùng với 3 yếu tố quan trọng sau:
- Điều trị tại CTC và vùng tiếp giáp với âm đạo.
- Điều trị vùng xung quanh CTC hay parametre.
- Điều trị hạch tại vùng khung chậu và có thể hạch vùng chủ bụng.
Hiện nay có 3 phương pháp điều trị chủ yếu được áp dụng cho ung thư
CTC ở giai đoạn này là:
- Phẫu thuật triệt căn.
- Xạ trị triệt căn.
- Kết hợp xạ trị - phẫu thuật.
Trong những năm gần đây phương pháp điều trị xạ trị kết hợp với hóa
chất và phẫu thuật được áp dụng cho những trường hợp có kích thước u lớn.
Kết quả điều trị của phương pháp này đang từng bước được đánh giá [6], [97],
[118].
Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào quan điểm điều trị
và kinh nghiệm điều trị của các tác giả trên cơ sở so sánh kết qủa điều trị của
các phương pháp. Tuy vậy cho đến hiện nay các nghiên cứu so sánh chưa cho
thấy có sự khác biệt rõ ràng, nhất là về thời gian sống thêm giữa các phương
pháp [77], [119]. Ngược lại sự khác biệt lại thể hiện ở các biến chứng mà
phương pháp này hay phương pháp khác gây ra cũng như khả năng bảo tồn
các chức năng mà các phương pháp mang lại.

Nhìn chung phẫu thuật triệt căn gây ra nhiều biến chứng về tiết niệu
(7%) [73]. Trong khi xạ trị triệt căn gây ra nhiều biến chứng về hệ tiêu hóa
(9%) [92]. Sự kết hợp xạ trị - phẫu thuật để điều trị ung thư CTC giai đoạn IB


20

- II theo một số tác giả Châu Âu có một tỷ lệ biến chứng thấp, không quá 2%
[122].
Cũng cần nhấn mạnh theo các tác giả G.Body,Calais các nghiên cứu so
sánh kết quả điều trị của các phương pháp có giá trị thấp vì rằng chúng khác
nhau về cách đánh giá giai đoạn, các phương pháp điều trị cũng khác nhau, kỹ
thuật điều trị cũng thay đổi theo các thời kỳ…[124].
1.6.2.1. Phẫu thuật triệt căn
Cùng với tiến bộ về dịch tễ học ung thư, ung thư CTC ngày càng được
phát hiện sớm, mặt khác ung thư CTC là ung thư có sự tiến triển chậm, bởi
vậy nhiều bệnh nhân được phát hiện khi u còn nhỏ. Phẫu thuật triệt căn được
chỉ định trong những trường hợp này.
Nguyên tắc phẫu thuật
Phẫu thuật triệt căn ung thư CTC được Wertheim đề ra năm 1905 sau
đó được Meigs bổ sung vào năm 1950.
Phẫu thuật Werrtheim- Meigs có 2 phần:
- Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng đường bụng.
- Vét hạch chậu.
Cắt tử cung mở rộng đường bụng là:
+ Cắt tử cung toàn bộ.
+ Cắt parametre (nền dây chằng rộng )
+ Cắt dây chằng tử cung cùng (Ligament recto utérin).
+ Cắt âm đạo.
Phẫu thuật này đáp ứng đầy đủ các nguyên tắc điều trị phẫu thuật ung

thư do Halsted đề ra là: phẫu thuật cắt gọn cả khối các tạng ung thư cùng các
tổ chức xung quanh và các hạch có nguy cơ bị ung thư xâm lấn.
Nhiều tác giả cho rằng: với các giai đoạn bệnh khác nhau, các phương
pháp điều trị kết hợp khác nhau thì yêu cầu cắt rộng tổ chức xung quanh CTC


21

cũng khác nhau. Từ đó đặt ra yêu cầu phải lượng hóa mức độ cắt rộng tổ chức
xung quanh CTC. Piver và Rutledge 1974 đã đưa ra nguyên tắc “ lượng hóa ”
phẫu thuật Wertheim:
Phân loại phẫu thuật Wertheim theo Piver-Rutledge (1974)
Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng - phẫu thuật Wertheim để điều trị ung
thư CTC được Piver và Rutledge (1974)[100] phân thành 5 mức độ (typ). Sự
phân chia này căn cứ vào: mức độ cắt rộng parametre, cắt rộng dây chằng tử
cung – cùng.
- Phẫu thuật Wertheim typ I : có các đặc điểm sau:
+ Cắt tử cung ngoài cân - mạc CTC.
+ Cắt âm đạo sâu quá phần bám của CTC vào âm đạo.
+ Cắt parametre ở rìa ngoài của tử cung và âm đạo.
+ Niệu quản không phải bóc tách.
Phẫu thuật Wertheim typ I là phẫu thuật cắt tử cung mở rộng, ngoài cân
mạc CTC tương đương với cắt tử cung mở rộng của Te – Linde.
- Phẫu thuật Wertheim typ II : còn gọi là phẫu thuật Wertheim kinh điển được
Wertheim mô tả năm 1905. Phẫu thuật có các đặc điểm sau:
+ Bóc tách niệu quản khỏi parametre.
+ Động mạch tử cung được cắt tại vị trí bắt chéo với niệu quản.
+ Phẫu tích các tạng ra xa parametre.
+ Cắt rộng parametre ở vị trí cũ của niệu quản.
+ Cắt rộng tổ chức xung quanh CTC và âm đạo.

+ Cắt sâu âm đạo.
- Phẫu thuật Wertheim typ III : còn gọi là phẫu thuật Wertheim – Meigs. Phẫu
thuật có đặc điểm sau:


22

+ So với phẫu thuật Wertheim cổ điển typ II. Phẫu thuật này cắt parametre
rộng rãi hơn. Vị trí cắt parametre ở phía ngoài chỗ bám của parametre vào
tạng hay phía ngoài cột trụ ngoài bàng quang (Pilier externe de la vessie).
+ Để cắt được parametre tại vị trí này cần phải mở hố cạnh bàng quang (La
posse paravesicale) và hố cạnh trực tràng (Posse pararectal).
- Phẫu thuật Wertheim typ IV : còn gọi là phẫu thuật Wertheim hiện đại có đặc
điểm sau:
+ Parametre được cắt sát chỗ bám của nó vào thành tiểu khung.
+ Để cắt được parametre sát thành tiểu khung cần thiết phải phẫu tích động
mạch chậu trong, đôi khi cả tĩnh mạch chậu trong.
+ Một số tác giả cắt dây chằng tử cung - cùng sát xương cùng (Douglas) [79].
- Phẫu thuật Wertheim typ V : là phẫu thuật cắt tử cung mở rộng cùng với cắt
bàng quang bán phần. Phẫu thuật thực hiện để điều trị một số ung thư CTC
giai đoạn IV khi ung thư xâm lấn vùng cổ bàng quang ở mức độ nhẹ. Sau khi
cắt bán phần bàng quang niệu quản có thể cắm lại phần bàng quang còn lại.

Hình 1.1. Phân loại phẫu thuật Wertheim.


23

Nguồn: Piver M. S., Rutledge F.(1974) [100].
- Vét hạch:

Phẫu thuật Wertheim khi khởi đầu tác giả chỉ lấy hạch chọn lọc có
nghĩa là chỉ lấy đi những hạch phì đại, sau đó Meigs vét hạch chậu có hệ
thống. Vét hạch chậu có hệ thống là vét tất cả các hạch dọc theo:
+ Động mạch chậu ngoài.

+ Động mạch chậu gốc.

+ Động mạch chậu trong.

+ Hạch vùng trước xương cùng.

Một số tác giả còn tiến hành vét hạch chủ bụng đến tĩnh mạch thận trái,
ngược lại một số tác giả chỉ tiến hành vét hạch khi kiểm tra thấy hạch dưới
tĩnh mạch chậu (hạch hố bịt) có di căn qua kiểm tra mô bệnh học trong mổ.
Lợi ích của phương pháp phẫu thuật
- Có thể bảo tồn buồng trứng nhất là ở phụ nữ trẻ điều mà xạ trị không làm
được dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật [109].
- Có thể tránh các tổn thương do xạ trị [52].
- Theo dõi tái phát và điều trị tái phát sau khi phẫu thuật dễ dàng hơn so với
sau điều trị xạ trị triệt căn.
- Cho phép đánh giá chi tiết và chính xác các tổn thương của bệnh, tổn thương
tại chỗ, mức độ xâm lấn, các di căn hạch… qua xét nghiệm mô bệnh học.
- Cho phép nghiên cứu rõ hơn quá trình phát triển tự nhiên của bệnh.
Chỉ định điều trị
Các trường hợp sau đây được đa số các tác giả cho là có thể chỉ định
điều trị phẫu thuật triệt căn [106] :
- Theo kích thước u ≤ 2 – 3cm.
- Chỉ định ở phụ nữ trẻ:
Lợi ích lớn nhất của phương pháp điều trị phẫu thuật triệt căn là cho
phép bảo tồn buồng trứng [83], [89].

- Chỉ định ở bệnh nhân nhiễm trùng tử cung và tiểu khung


24

Những bệnh nhân này nếu xạ trị sẽ làm nặng thêm tình trạng nhiễm trùng.
- Chỉ định ở bệnh nhân có u tại tử cung, buồng trứng, tiểu khung
- Chỉ định ở những người có thai
Đây là chỉ định điều trị phẫu thuật triệt căn đồng thuận nhất. Lý do đầu
tiên là bệnh nhân trẻ, đối với có thai 3 tháng đầu cắt tử cung mở rộng cả khối
ít gây tổn thương hơn là phá thai sau đó xạ trị. Nếu có thai quá 3 tháng có thể
đợi đẻ mổ để cắt tử cung sau đó xạ trị bổ sung [133].
- Chỉ định ở trường hợp có cấu trúc giải phẫu khó khăn cho kỹ thuật xạ trị
Âm đạo hẹp, người béo phì.
- Chỉ định ở một số ung thư mà xạ trị kém hiệu quả:
+ Tumeur Mucosécrétant.

+ Tumeur Veriqueus.

Lựa chọn mức độ phẫu thuật
Burghardt chủ trương phẫu thuật rộng rãi tối đa có thể, tương đương
với Wertheim typ IV [26].
Tuy nhiên theo các tác giả Body G. [124], Ladoni [73] để điều trị phẫu
thuật triệt căn ung thư CTC giai đoạn IB - IIBp, phẫu thuật Wertheim typ III
là đủ với tỷ lệ sống thêm 94.1% so với 78.1% của Burghardt (phẫu thuật triệt
căn Wertheim typ IV). Sở dĩ có sự khác biệt này là do biến chứng của phẫu
thuật Wertheim typ IV gây ra. Trong khi phẫu thuật Wertheim typ III tỷ lệ
biến chứng sau mổ ít hơn.
Tử vong , biến chứng
- Tử vong

Trong giai đoạn khởi đầu của phương pháp phẫu thuật triệt căn điều trị
ung thư CTC, tử vong và biến chứng có tỷ lệ khá cao. Từ năm 1950 một số
tác giả đã công bố kết quả điều trị trên những nhóm lớn bệnh nhân và có tỷ lệ
tử vong thấp. Meigs thống kê 100 trường hợp - không có tử vong. Counseller


25

thống kê 130 trường hợp – không có tử vong. Brunsdiwig thống kê 240
trường hợp - 2 tử vong.
Tình hình ngày càng cải thiện và hiện nay phẫu thuật triệt căn điều trị
ung thư CTC có tỷ lệ tử vong dao động xung quanh tỷ lệ 1%. Nguyên nhân
hàng đầu là tắc mạch (Thrombo Embolique) [44].
- Biến chứng
Sau phẫu thuật triệt căn, biến chứng hay hặp nhất là biến chứng tiết
niệu (7%) mà hàng đầu là biến chứng ở niệu quản [26].
+ Dò Niệu quản – Âm đạo
Tỷ lệ dò niệu quản – âm đạo dao động từ 1,3% đến 7,5% phụ thuộc mức độ
cắt rộng của phẫu thuật Wertheim [24], [73]. Nguyên nhân có thể do tổn
thương niệu quản khi phẫu tích hoặc do thiểu dưỡng.
+ Hẹp niệu quản
Do bóc tách niệu quản khỏi parametre.
+ Biến chứng tại bàng quang
Biến chứng bàng quang biểu hiện 2 loại: dò bàng quang – âm đạo và
rối loạn chức năng bàng quang - niệu đạo.
Dò bàng quang – âm đạo nguyên nhân vẫn là do cắt rộng rãi tại vùng
tổn thương CTC, tỷ lệ dao động từ 0-5% tùy theo tác giả.
Rối loạn chức năng bàng quang – niệu đạo hay gặp sau mổ nguyên
nhân do: tổn thương thần kinh chi phối, hoại tử phù nề sau mổ, thay đổi vị trí
bàng quang sau khi cắt CTC.

+ Hình thành nang bạch huyết vùng tiểu khung
Các nang bạch huyết hình thành do quá trình vét hạch, mạng bạch
huyết bị phá vỡ. Có thể khắc phục sự hình thành nang bạch huyết bằng cách
buộc kỹ các mạch bạch huyết khi vét hạch, vét hạch chọn lọc, dẫn lưu hút liên