Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Bộ Y TỂ
BAN T ư V Ấ N SỬ D Ụ N G K H Á N G SINH

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG

NHẢ XUẤT BẢN Y HỌC


Bộ Y T Ế
Ban tư ván sử dụng kháng sinh

Hirởng dẫn
Sừ dụng kháng sinh
(Tái bản lần thứ năm)

NHÀ XUẮT BẢN Y HỌC
HÀ N ộ ụ 2 f t t t


LỜI NÓ I Đ Ẩ U
Hiện nay ớ nước ta, việc sử dụng k h án g sinh còn có
nhiểu b ất hợp lý, các quy chẽ vể nhập, kiếm nghiệm,
quản lý và p h â n phôi k h án g sinh còn chưa chạt chè.
Một nhóm chuyên gia thuộc "Ban tư vấn sử dụng
k h á n g sinh" (Bộ y tế) đả soạn th à o cuốn sách Hướng d ẫ n
sử dụng k h á n g s i n h ”, với mục đích giúp các đồng nghiệp
y dược th a m k h ả o tro ng thực h à n h nghiệp vụ.
Cuốn sách gồm 21 p h ầ n và phụ lục: 8 p h ầ n đẩu giới
th iệ u những k iế n thức cơ b ả n cập n h ậ t; những p h ầ n tiếp
theo hướng d ẫ n cách dùng k h á n g sin h trong điều trị các
b ệ n h nhiểm k h u ân và m ột sô' b ệ n h nh iềm ký sin h trù n g

thường gặp ở nước ta. P h ầ n phụ lục cung cấp m ột sô' tài
liệu có liên quan tới việc lựa chọn, sử dụng k h á n g sinh
an toàn, hợp lý.
T rong cuốn s á c h này, ngoài thuốc k h á n g khuẩn, các
t á c giả còn giới th iệ u cách dùng m ột s ố thuôc k h á n g ký
s in h trùng.
Chúng tôi mong r à n g cuốn sách n à y sẽ có ích, xin t r â n
t r ọ n g giới thiệu cùng bạn đọc và mong n h ậ n dược nh ừ n g
ý k iế n phê bình và bô sung của các bạn, để lần sau in
dược đầy đủ hơn.
3


Xin chán th à n h cảm ơn các t á c gia dà biên so ạn
công phu với tinh t h ầ n trá c h nhiệm cao và dặc b iệ t
cảm ơn Giáo sư T iên sỹ H oàng Tích Huyền, chù biên
và Phó tiế n sỹ Nguyễn Thị Vinh đả biên t ậ p và hiệu
đính r ấ t cần mẫn.
Xin cảm ơn Dược sỹ Ư lf Rydell và "Đề á n cung
cấp thuốc" (POD) của T hụy Điển dã dóng góp n h iều
ý kiến và t à i trợ cho việc x u ấ t b ả n cuốn s á c h này.
H à Nội, th á n g 11 n ă m 1994
G iá o s ư T iế n s ỹ Đ ặ n g Đ ứ c T r ạ c h
T rư ở n g B a n t ư vâ'n s ử d ụ n g
k h á n g s in h (B ộ Y tế )

4


Chủ biên: Giáo sư Hoàng Tích Huyền

Tham gia biên soạn:
Giáo sư Bùi Đại
Giáo sư Vù Đình Hởi
Giáo sư Lẽ Đức Hỉnh
|Giáo sư Nguyền tìừu Hồng
Giáo sư Nguyễn Đình Hường
Giáo sư Hoàng Tích Huyền
Giáo sư Nguyễn Gia Khánh
Giáo sư Phạm Khuê
Giáo sư Trần Quỵ
Giáo sư Lé Nam Trà
|Giáo sư Đặng Đức Trạch
Giáo sư Nguyễn Bừu Triều
Giáo sư Phạm Trí Tuệ
ịGiáo sư Lẽ Từ Vân
Phó tiến sĩ Nguyễn Thị Vinh
Biên tập và hiệu đính:

Hoàng Tich Huyền
Nguyễn Thị Vinh

5


6


MỘT SỐ ĐIỀU CẦN CHỦ Ý
KHI DÙNG KHÁNG SINH
K háng sinh là c h ấ t lấy từ vi sinh v ậ t (thường là.

vi nấm ) có tác dụng chống vi k h u ẩn và được chiết
xuất tự nhiên hoặc bán tổ n g hợp. Theo nghĩa rộng,
m ột số thuốc nguồn gốc tống hợp (như metronidazole,
các quinolone) cũng được sắp xếp vào thuốc k h án g sinh.
Muốn thuốc p h á t huy t á c dụng tối đa và h ạ n c h ế
các t á c hại, cẩn chú trọ n g các điểm sau dây:
1. Q u y tr ìn h c h u n g k h ỉ d ù n g k h á n g sin h .
*

Trước khi dùng k h á n g sinh, th ầ y thuốc cần có

m ộ t số căn cứ tối thiểu cho p h é p k ế t luận đây là
m ộ t b ệ n h nhiễm khuẩn. Có t h ể dựa vào:
- L â m sàng: Quá t r ìn h p h á t tr iể n b ện h , k ế t quả
k h á m bệnh n h â n , đường vào của vi khuẩn.
- Cận lâ m sàng thường quy: Công thức bạch cầu,
X quang phổi v.v...
- X ét nghiệm vi k h u ẩ n học: Tìm th ấ y vi k h u ẩ n có
t h ể là nguyên n h â n gây r a các triệ u chứng p h á t h iệ n
t r ê n lâm sàng.
7


* Kiii dá xác định được b ệ n h là do n h iẻ m khuẩn,
có ba vấn đẻ cản đ ặ t ra:
- Có p h ả i là m ộ t trường hợp cấp cửu k h ô n g ? Néu
là

bệnh

k h ẩ n cá'p, đòi h ỗ i n h ữ n g t h ă m k h á m Xi*t

nghiệm phức tạp, n ê n dưa vào b ệ n h viện, có đù điéu
k iệ n hơn và phải điều trị ngay, có c h ế độ theo đòi
c h ặ t từ những giờ đầu khi cho thuốc.
• Có

cẩn lấy bệnh p h ẩ m tìm vi k h u ẩ n trước khi

đ iề u trị k h ô n g ? N hìn chung, lây b ệ n h p h ẩ m làm
xét
nghiệm vi k h u ẩn là cản tro n g nhữ n g trường hợp nặng,
đe dọa tín h m ạng người b ệ n h (n h iềm k h u ẩ n máu,
viêm m à n g náo...). T rong thực tế , việc ìấ y b ệ n h p h ẩ m
kh ôn g cần ngay đối với các trư ờ n g hợp n h ẹ, n hiềm
k h u ẩ n th ô n g thường (viêm họng, p h ế q u ả n ...). Qua
t h ă m k h á m lâm sà n g kỹ, t h ầ y thuôc có t h ể ước đoán
dược
n hiễm k h u ẩn do tác n h â n nào.
♦
• Có cẩn d ù n g k h á n g sin h ngay không? N h ìn chung,
để t r a n h thủ thời gian chữa được ờ giai đoạn sớm,
có th ể cho ngay thuốc, cả khi k h ô n g p h ẩ i là cấp cứu,
m ộ t khi đả biết rỏ có ổ n h iễ m k h u ẩ n và đà t r ả lời
được hai câu hỏi trên .
* Việc d ù n g k h á n g sin h d ự phòn g ? V ấn đề n à y
sẽ được đề cập trong các chương sau, n h ấ t là vể chỉ
định dùng thuốc trong ngoại khoa và p hòn g t h ấ p
khớp cáp, viêm nội t â m m ạc n h iễ m k h u ẩ n hoặc tron g
dự phòng cho m ột t ậ p t h ể khi có vụ dịch t ạ i địa

8


pbương. Dùng kháng sinh dự phò ng phai dựa vào
những cân cứ tin cậy, dựa t r ê n nguy cơ nhiẻm k h u ẩn
và độ n h ạ y với k h án g sinh. K háng sinh phái có độ
độc hiệu cao và ít độc, ít gây rối loạn vi k h u ẩn chí.
Trừ những trường hợp tr ê n , k hôn g nên dùng k h á n g
sinh dự phòng nhá*t loạt, khô ng có căn cứ, có tín h
chất "bao váy".
2. T iê u c h u ẩ n lự a c h ọ n k h á n g sin h .
2.1. Dùng k h á n g sinh nào?
Dứng trước m ột bệnh n h iễ m kh uẩn, lựa chọn k h á n g
s i n h nào cần dựa vào m ột số căn cứ sau:
* Vế ổ n h iễ m khuẩn:
K háng sinh lựa chọn p h ả i đến được ố dó với nồng
độ du cao để có hiệu lực d iệ t khuán. Vì vậy, phải
n á m dược dược động học của từng k h á n g sinh d ể có
lựa chọn phù hợp.
* VẾ vi kh u ẩ n :
Trước khi cổ k ế t quả x é t nghiệm vi k h u ẩn học,
hoặc với nh ừ n g trường hợp khô ng có điéu kiện làm
x é t nghiệm này, th ẩ y thuốc có t h ể sơ bộ ước đoán
được chùng loại vi k h u ấn n à o gây bệnh, dựa vào b ệ n h
cánh lám sàng, vị trí cua ố n h iễ m khuẩn, dường vào
của vi khuẩn, sự thường g ặ p của từng loại vi k h u ẩn
đối với các loại bệnh n h ấ t định.

9

* v ề tinh trụng người bệnh
Muốn dùng loại k h á n g sin h nào, cần xom nyiíời
đó có dung nạp được k h á n g sin h đó khô ng (suy t h ậ n ,
suy gan, cd địa dị ứng, tuổi tác, đ a n g có thai...). Việc
quyết định chọn k h á n g sin h nào phù hợp với từng
người b ệ n h dòi hỏi sự cân n h ắ c kỹ, dựa vào hiểu biết
về đặc điếm dược lý học từ n g loại thuỗc. Đặc b iệ t
với những k h á n g sinh mới, càng phải t h ậ n trọng.
T rừ trường hợp t h ậ t đặc b iệ t thuộc các chuyên
khoa r ấ t sáu, nói chung n ê n dùng thuốc k h á n g sin h
n ằ m trong danh mục "Thuốc t h i ế t yếu".
Một yếu tố cũng n ê n x é t đ ế n khi chọn k h á n g sinh,
tuy không thuộc phạm vi khoa học đơn th u ầ n , dó là
giá cả của thuốc. Nếu quá đắt, người b ệ n h lại nghèo,
b ệ n h phái chữa lâu ngày, thì có nhiều khẩ n ă n g là
người bệnh không dùng hoặc dùng k hô ng đù liều quy
định. Trong trường hợp n à y ’, n ê n xem có thuốc n à o
cũng có giá trị tương đương m à lại rẻ hơn, thì n ê n
khuyến khích dùng thuốc đó. K h ông n ê n vì thích dùng
thuốc mới n h ất, có tác dụng t â m lý lớn do được q u ản g
cáo nhiều, n h ấ t là ở các p hòn g k h á m tư n h á n , m à
kê nhữ n g thuốc quá d ắ t, h o à n c á n h k in h t ế của đông
đảo bệnh n h â n không đáp ứng nối.
2.2. D ùng m ột hay n h iều k h á n g sinh?
Thường m ột k h á n g sinh, lựa chọn dúng và dù n g
đù liều là đã có k ế t quả. Khi cần lắm mới p h ả i d ù n g

10

nhiều loại k h án g sinh, đặc biệt là trong trường hợp
nặng. Nếu phai dùng nhiều k h á n g sinh, thì nèn thực
hiện tại bệnh viện có dù điều kiện theo dỏi. T hông
thường phải căn cứ vào k ế t quá xét nghiệm vi k h u ân
học, đế biết sự phỏ'i hợp này là cản, có tác dụng
hiệp đồng, không làm tă n g độc tính, không tạo nguy
cơ k h á n g thuốc và thường dùng trong các trường hợp
b ệ n h do nhiều vi k h u ẩn kh ác nhau gây nên .
2.3. Cho k h á n g sinh theo đường nào?
■

Đường uống đơn gián, th u ậ n lợi, dẻ dùng. Tuy

vậy, hiệu quá của thuốc phụ thuộc vào mức dộ h ấ p
th u qua đường ruột. Có n h iều bệnh ở bộ m áy tiêu
hóa ả n h hướng đ ế n độ h ấ p thu này, cũng n h ư m ột
số yếu tô’ khác như thức ặ n và các thuốc kh ác cùng
đưa vào theo đường uống.
- Tiêm báp cũng dễ thực h iệ n và cần với m ột sô’
lớn k h án g sinh n h ư các aminoglycoside, polymyxin và
k h á n g sinh khác, khô ng h ấ p th u qua đường tiêu hóa.
N h iều tr ẻ em khó dùng đường n à y vì gây đau, khi
p h ả i dùng liều cao và dài ngày. Do thuốc phải đưa
vào sâư trong cơ báp, n ê n cần t h ậ n trọ n g với người
đ a n g dùng thuốc chống đông, người có b ệ n h m áu hoặc
có rối loạn cầm máu.
- Đường tĩn h mạch thường được chi định trong các
n h i ễ m khuẩn nặng. Tùy từng trường hợp m à tiêm tĩn h

11


mạch trực tiếp hoặc truyền nhỏ giọt tình mạch ch ậ m
(như với metronidazole, vancomycin, amphotericin B).
Điều trị tại chỗ: Có t h ể cung câ'p m ột n ồ n g độ
k h á n g sinh cao à nơi tiếp xúc. Chỉ dùng k h á n g sinh
đưa th ắ n g vào m àn g bụng, m à n g phối, ống sống khi
t h ậ t cần, vì cũng có những b iế n chứng n h ấ t định.
T rừ trường hợp đặc biệt, còn k h ô n g n ê n dùng k h á n g
sin h ngoài da vì nguy cơ n h iễ m độc khá cao, n h â t là
khi dùng tr ê n m ột diện tích rộ n g ở trẻ em, hơn nữa
có th ể tạo ra các chúng k h á n g thuốc, gây dị ứng v.v...
3. D á n h g iá k ế t q u ả đ iề u tr ị b ả n g k h á n g s in h .
3.1. Trường hợp thông thường:
Dù quyết định dù n g k h á n g sinh dựa vào lâm sà n g
hoặc vào xét nghiệm vi k h u ẩ n học, việc đ á n h giá kết
quả điều trị trong 2-3 n g à y đầu cũng r ấ t quan trọng.
T h ô n g thường dựa vào các dấu hiệu n h ư sốt, triệ u
chứng toàn th ả n , triệ u chứng thực th ể . Trong m ấ y
ngày đó, phải theo dõi kỹ k h á n ă n g dung n ạ p của
thuốc. C ăn cứ vào diẻn biến lâm sàng, có th ể s ơ bộ
đ á n h giá như sau:
*

T ình trạ n g bệnh có tiế n bộ rõ rệt: N h i ệ t độ
giảm dần, tuy k hô ng b ắ t buộc, tro n g m áy ngày p h ả i
t r ở lại hoàn to à n n h ư cũ. T ro n g trường hợp này, b ệ n h
đả đáp ứng với k h á n g sinh và có t h ể tiế p tục điểu
trị n h ư trước. Lúc n à y các x é t nghiệm vi k h u ẩn học

12


đả có k ế t quá tra lời và thường phù hợp với chán
doán lâm sàng.
• Các triệu chứng của bệnh vẫn còn:
Có hai tìn h huống:
+ Hoặc là ngay từ đ ầ u đ â làm x é t nghiệm vi
khuẩn học, lúc này đà có k ế t quả t r ả lời. T h ầ y thuốc
sè căn cứ vào k ế t quả đó, n h â t là k h á n g sin h đồ, dê
điều chinh lại việc cho thuốc cho phù hợp.
+ Hoặc là ngay từ đầu dà k hôn g làm x ét nghiệm
vi k h u ẩn học, thì cần căn cứ vào diễn biến của b ệ n h
dế diều chinh lại c h ẩ n đoán, n h ấ t là nguyên n h â n
gây ra bện h . Có th ê thay đổi k h á n g sin h hoặc t ă n g
th ê m liều lượng. N ên làm x é t nghiệm vi k h u ẩn học
n ế u người b ệ n h n ằm viện.
3.2. N ếu điểu trị đ ú n g m à bệnh không thuyên giảm :
Sau m ộ t thờ i gian điều tr ị tích cực, chọn đúng
k h á n g sinh, n h ấ t là đ ã dự a t r ê n k ế t quả x é t nghiệm
vi khuẩn học, m à b ệ n h k h ô n g lui, cản x ét đến bốn
k h ả n ă n g sau:
-

Về vi k h u ẩ n gây bệnh: N ế u làm x é t nghiệm vi

k h u ẩ n học và k h á n g sin h đổ ngay từ dầu dâ xác định
lồ vi k h u ẩ n n h ạ y cảm với k h á n g sin h dược chọn, nay
t h â y bệnh k h ô n g lui, thì có n h iều k h ả n â n g là vi
k h u ấ n đả k h á n g thuốc do đ ộ t biến.

13


- v ể Ổ n h iễm kh u ẩ n : Bệnh k h ô n g khoi, co thê còn
do k h á n g sinh không đến dược ổ n h iê m khuẩn. T hõng
thường do có bọc mủ, do các v ậ t cán, do biến đối
dòng máu.
- Về kh á n g sinh dùng: Có t h ể đã chọn đúng k h á n g
sinh, nhưng khi tới ổ nh iễm k h u ẩ n , th ì nồng độ tại
đó quá th ấ p k hôn g đủ tác dụng d i ệ t khuẩn. H iện
tượng n à y có th ể do liều lượng quá th ấ p , do h ấ p thu
qua đường ruột kém , do p h â n b ố k h ô n g đủ sau khi
tiê m bắp (gặp phải khối xơ...), do m ấ t h o ạ t tín h vì
có nhiều thuốc cùng dùng. T rong nh ữ ng trường hợp
này, ở những nơi có điều kiện, n ê n là m xét nghiệm
kiểm t r a k h ả n ă n g d iệ t k h u ẩ n cùa h u y ết th an h , định
lượng k h á n g sinh ở trong m áu và ở nơi có ổ n h iễ m
k h uẩn, so s á n h với nồng độ ức c h ế tối thiểu MIC
(minimal inhibitory concentration).
- Về ca địa người bệnh: T rong m ộ t số trường hợp
(giảm bạch cầu h ạ t , th iế u h ụ t gỉobulin m iễn dịch, suy
g iảm m iễn dịch...), m ặ c dù k h á n g sin h được chọn là
thích hợp và đến dược ổ n h iễ m k h u ẩ n , nhưng b ệ n h
v ẫ n còn. G ặp n hữ ng cơ địa này, tùy theo tính c h ấ t
cùa rối loạn trong cơ c h ế đề khán g, có t h ể điều chỉnh
b ằ n g truyền bạch cẩu, cung cấp t h ê m y glolubin.
Nhìn chung, trong t ấ t cả 4 khả n ă n g trên, việc sử
dụng xét nghiệm vi khuẩn học là cần, đặc biệt là lấy
máu nhiều lần, đánh giá tính diệt khuần của kháng sinh.

14


3.3. Theo d õi trong quá trình d ù n g klìátìg sinh:
Khi dà quyết định dù n g k h á n g sinh, thì phải theo
dõi c h ạ t chè, đặc biệt lưu ý đến nhừng biêu hiện
không dung n ạ p và ngộ độc thuốc:
• H iện tượng mẩn cá m hay xẩy ra với nhóm betalactam, nguy hiếm n h ấ t là sôc p h ả n vệ.
• Độc với thận dẻ gạp với nhóm aminoglycoside,
colistin, cephalosporin, vancomycin.
- Độc với th ầ n kinh biếu h iệ n b à n g co giật, rối
loạn tri thức, rung cơ cục bộ. Có t h ể gập khi dùng
penicillin, colistin liều cao ở người suy th ận .
• Độc với tai: Thuôc n h ó m aminoglycoside có t h ể
gáy diếc hoăc r4i loạn t i ề n d in h. N ê n t h ậ n t r ọ n g
khi dù n g strep to m y cin , k an am y cin . Với gentam icin,
tobram ycin,

sisomycin,

n etiim icin ,

am ikacin,

nếu

dù n g t h ấ y ù tai, c h ó n g m ặ t th ì p h á i ngừng thuốc
ngay- C ầ n t h ậ n trọng với vancomycin.
- Độc với gan: Riíampicin dùng đơn độc ít h ại với

gan, nhưng nếu dùng c ù n g ỈNH thì nguy cơ cao hơn.
- Độc với m áu: Dễ g ặ p với chloramphenicol, thiam phenicol, nêu p h á i dùng th ì dủ n g n g ắ n ngày và theo
dôi t ế bào máu; dùng lâu với liều cao có t h ể gây suy
tủy. Cephalosporin có t h ể gây thiếu m áu ta n máu.
Các tetracycline gây x u ấ t h u y ết giảm tiểu cầu.

15


*

Do kh á n g sinh có th ể g â y n h iề u biến chứng,

nên ở hầu h ết các nước, d ù n g k h á n g sin h p h á i
có đơn của th ấ y thuốc.

M ột s ế b ệ n h k h ô n g đ ư ợ c d ù n g k h á n g sin h
- Nhược cơ, k hô ng dùng: N h ó m aminoglycoside,
nhóm polypeptide, spiramycin, vancomycin, chloramphenicol, các quinolone.
- B ệnh porphyri, khô ng dùng: Cầc sulfamide, cotrimoxazole, chloramphenicol, các macrolide, nitroíurantoin, INH, pyrazinamide, griseofulvin.
- Luput ban đỏ, k h ô n g dùng: Các penicillin, các
tetracycline, INH.
- Thiếu GôPD, khô ng đ ù n g chloramphenicol, các
sulfamide, các quinolone.
- Suy t h ậ n và suy tim, k h ô n g d ù n g các k h á n g sin h
chứa nhiều natri.
- B ệ n h n h i ễ m k h u ẩ n dơn n h â n , k h ồ n g d ù n g
a m p ic illin , am oxicillin.
N guyên tắc ch u n g là:
Lựa chọn m ột thuốc k h á n g sin h n ê n dựa vào các

yếu tố như phổ t á c dụng, hiệu lực, độ an to à n dự
kiến, k in h ngh iệm lâm sà n g trước đó, chi phí cho
việc p h á n lập k h á n g thuôc, nguy cơ phôi hợp do bội
16


nhiễm . T ầ m quan trọ ng cùa mỗi yếu tỏ chịu ả n h
hương cua độ n ặ n g nhẹ của b ệ n h tậ t, thuốc được dùng
theo kinh nghiệm hav dựa vào xét nghiệm. Đối với
các m ầ m bệnh đà biết rõ, n ê n dùng các thuốc có hiệu
lực n h ấ t, ít độc n h ấ t và phô tác dụng hợp n h ất.

T2 -N D S D K S

17


PHÂN LOẠI KHÁNG SINH
1. NHÓM BETA-LACTAM
ỉ . P h â n n h ổ m p e n ỉc ỉỉỉin .
1.1. B em ylp en icillin : P enicillin

G,

procaine-peni-

cillin, benzathine-penicillin, ben etham in-penicillin G.
1.2. Phenoxypenicillin: Penicillin V (uống)
1.3. Penicillin k h á n g p en icillin a se (chống tụ cầu):
Oxacillin, cloxacillin, dicloxacillin, methicillin, nafcillin

1.4. A m ỉ n o p e n i c i l l ỉ n : A m p i c i l l i n , a m o x i c i l l i n ,
bacam p icillin , m e ta m p ic illin .
1.5. Carboxypenicillin: Carbenicillin, ticarcillin.
1.6. Ureidopenicỉỉlin (phổ t á c dụ n g rộng):
cillin, mezlocillin, piperacillin.

Azlo-

1.7. Carbapenem: Im ipenem .
1.8. Loại ức c h ế beta-lactamase: Acid clavulanic,
sulbaGtam.
----------2 . P h â n n h ó m c e p h a lo s p o r in .
2.1.

T h ế hệ

th ứ

nhất:

cephalexin, cefaclor, cefaloridin..
18

Cephalothin,

cefazolin,


2.2. Thè hệ thứ hai: Ceĩamandole, ceíuroxime,
ceíbxitin, cefuroxime acety], cefmetazole, celbtetan..

2.3. T h e hệ thử ba: C e ío tax im e, cefoperazone,
ceftriaxone, ceftizoxime, c e ftazid im e, m o x alac ta m ,
cefixime, la ta m o x e f...
II. NHÓM AMINOGLYCOSIDE (AM INO SIDE)
Screptomycin, gentamicin, tobramycin,
netilmicin, íramycetin, neomycin,
momycin, kanamycin, dibekacin...

amikacin,

sisomicin,

paro-

III. NHÓM PHENICOL
Chloramphenicol, thianphenicol
IV. NHÓM LINCOSAM IDE
Lincomycin, clindamycin.
V. NHÓM MACROLIDE
Erythromycin, oleandomycin, spiramycin, josamycin,
azitkromycin, roxithromycin, clarithromycin.
VI. NHÓM TETRACYCLINE
Tetracycline, oxytetracycline, methacycline, doxycycline, minocycline.
VII. NHÓM KHÁNG SIN H CHÒNG NẤM
Nystatin, aurpiioípcioin B, grisPOÍulvin, ílucytosine,
ketcconazn|p. micou.i/olp. Muronazole, clotrinmzole...

19

VIII. CÁ C N H Ó M K H Á C
1. C á c q u in o lo n e .
1.1

K inh

đ iển :

Flumequin,

các

acid

nalidixic,

oxolinic, pipemidic.
1.2.
Q uinolone t h ế h ệ th ứ 2 (fluoroquinolone):
Noríloxacin, oíloxacin, enoxacin, ciproíloxacin, rosoxacin...
2. C á c n itr o im ỉd a z o le .
Metronidazole, ornidazole, tinidazole, secnidazole...
3. C á c d ẫ n x u ấ t c ủ a s u lfa n ila m id e (tên

khác:

sulíamide, sulfonamide).
- T h ài nhanh: Sulfafurazol, sulfamethizol
- Thải hơi chậm : Sulfadiazine, sulfamethoxazole
(trong co-trimoxazole), sulfamethopyrazin...

- Thải chậm:
dazin

Sulfadimethoxin,

sulfamethoxypyri-

(SMP), sulfamethoxydiazin.

- T h ải r ấ t chậm : Sulfadoxine (Fanasil: trong Fansidar)
- R ấ t ít h ấ p th u khi uống: Sulfaguanidin, phtalylsulfathiazol...
4. C á c g ly c o p e p tid e .
Vancomycin, teicoplanin.

20


s ự ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA
VI KHUẨN

T rong cuộc chạy đua giữa sự p h á t tr iể n k h á n g
s in h mới với sự đề k h á n g mới của vi sinh vật, thì
cho đến nay vi sin h v ậ t v ẫ n là kẻ chiến th ắn g . Quá
tr ìn h này được thúc đấy m ạn h , nếu thiếu sự hiểu biết
đầy đu và sử dụng thuốc sai tron g điều trị. Vì vậy,
cẩn tìm hiểu m ột số v ấ n đề về sự k h á n g k h á n g sinh
của vi khuẩn.
Có hai d ạ n g đề kháng: Đề k h á n g giả v à đẻ k h á n g
thật.
1. Đ ề k h á n g g i ả .

Đề k h á n g giả có t h ể xảy r a tro n g n hữ ng trường
hợp sau:
+ Khi hệ th ố n g m iền dịch của cơ t h ể suy giảm
(do dù n g corticoid, tia xạ...) hoặc chức n ă n g của đại
thực bào bị h ạ n c h ế (ví dụ ở ổ mủ), th ì cơ t h ể kh ông
dủ khả n ă n g loại trừ được n h ữ n g vi k h u ẩn đã bị
k h á n g sinh ức c h ế r a khỏi cơ thể.
21


+ Khi vi khuẩn ngoan cố: Ở t r ạ n g th á i nghi (không
n h â n lên, không chuvổn hóa do thiếu oxy, pH thay
đổi...), vi k h u ẩn không chịu t á c dụng cùa k h á n g sinh,
song khi chúng trở lại d ạ n g p h â n chia sẽ lại chịu
tác dụng, vì hầu h ế t k h á n g sin h tác dụng vào quá
t r ìn h sinh tổng hợp cùa t ế bào. N h ững vi k h u ẩ n ký
sinh trong t ế bào cũng tỏ r a ngoan cố đối với nh ữ ng
k h á n g sinh không t h ấ m vào t ế bào được.
+ Khi có v ậ t cản, tu ầ n h o à n ứ t r ệ , k h á n g sin h
k h õ n g th ấ m tới ổ v iêm th ì vi k h u ần cũng tỏ r a đề
kháng. Sau khi phẫu t h u ậ t cá t bỏ v ậ t cản, thì k h á n g
sin h trờ lại p h á t huy tác dụng.
2. Đ ề k h á n g th ậ t.
Đề k h á n g t h ậ t có t h ể chia r a 2 nhóm:
2.1. Đề kh á n g tự nhiên:
+ Một số vi k h u ẩ n luôn luôn k hôn g chịu t á c d ụ n g
cùa m ột sô’ k h á n g sinh, ví dụ Eschcrichia coli k h ô n g
chịu tác dụng của erythrom ycin, tụ cầu kh ôn g chịu
tá c
dụng

cùa
colistin, Pseudom onas ucrugĩnosa
ngoan cố với penicillin G.
+ Một sô’ vi sin h v ậ t k h ô n g có vách như Mycoplasina
k h ô n g chịu tác dụng của các k h á n g sinh ức c h ế quá
t r in h tổ n g hợp vách n h ư penicillin, cephalosporin,
vancomycin.

22


'2.2. Dô k h á n g thu dược: Do biến cỏ di truyền mà
vi khuân từ chỗ không có trớ t h à n h có gen đề kháng.
Đột biên gcn: Biến có nãy có th ể xày ra trước
hoặc sau khi tiếp xúc với k h á n g sin h (không phụ
thuộc vào việc có hay không có k h á n g sinh).
+ Đột biến m ột bước: Mức độ đề k h á n g khô ng phụ
thuộc váo nống độ k h á n g sin h được tiếp xúc; có t h ể
chi sau một lần đột biến, vi k h u ẩ n dã đề k h á n g râ”t
cao, nồng độ ức chẻ tối th iể u (MIC) có th ể đ ạ t 100
mcg/ml. Đột biến dề k h á n g streptom ycin, lincomycin
và isoniazid là n h ữ n g đột biến kiểu m ột bước.
+ Đột biến n h iều bước: Mức độ đẻ k h á n g có liên
quan tới n ồ n g độ k h á n g sinh. T rong trường hợp này,
k h á n g sinh là n h â n tố chọn lọc giữ lại những cá t h ể
(lột biến, cho n ê n ở lần đột biến sau thì MIC sẽ cao
hơn lần trước. Đột biến đề kháng penicillin, cephalosporin, tetracycline, chloramphenicol, aminoglycoside,
sulfamide và colistin là những đột biến kiểu nhiểu bước.
Gen đé k h á n g sau khi x u ấ t h iệ n sẽ lan tru y ền từ
th ế hệ này san g t h ế hệ khác, cùng với sự p h â n chia

cùa tê bào vi k huẩn . Xác s u ấ t x u ấ t h iệ n m ột đột biến
là r ấ t nhỏ (10’6 - 10 '11)
*

N h ậ n gen đ ề kh á n g : Gen đề kháng có th ể lan

tru y ền từ vi k h u ẩn n à y sa n g vi k h u ẩn kh ác qua các
hìn h thức vận chuyến c h ấ t liệu di tru y ền như sau:

23


+ Tiếp hợp: Hai vi khuẩn tiếp xúc trực tiẻp với nhau
và truyền cho nhau đoạn DNA có mang gen dề kháng.
+ Biến nạp: Khi vi k h u ẩ n đề k h á n g bị li giải, giái
phóng các doạn DNA tự do và nhữ n g đoạn này xâm
n h ậ p vào t ế bào vi k h u ẩn khác.
+ Tải nạp: Phage m ang gen dề k h á n g từ vi k h u ẩ n
n à y san g cho vi k h u ẩ n khác.
Gen đé k h á n g có t h ể n ằ m t r ê n nh iêm sác thế,
tr ẽ n plasmid hay tr ê n transposon. Plasm id là nh ữ ng
p h ầ n tử DNA n ằ m t r o n g b à o tương và có k h ả n ă n g
t ự n h á n lê n . M ộ t p l a s m i d cố t h ể chứ a từ m ộ t đ ế n
n h i ề u gen để k h á n g , ví dụ p la s m id R l c h ứ a các
gen k h ổ n g ampicillin, chloramphenicol, streptom ycin,
sulfamide. Transposon là những đoạn DNA chứa m ột tới
nhiều gen, có thể nhảy từ plasmid vào nhiễm sắc thế
và ngược lại, hoặc từ plasmid này sang plasmid khác.
3. S ự la n tr u y ề n g e n đ ề k h á n g .
Sự đề k h á n g k h á n g sin h cùa vi k h u ẩn ngày c à n g

đa d ạ n g và phức t ạ p cả về kiểu cách và mức độ, đó
là vì gen để k h á n g lan tru y ề n theo 4 kiểu sau đáy:
3.1.
Trong tế bào: Qua các sự kiện t á i tổ h ợ p ,
sắ p xếp lại trìn h tự n u đ e o tid của DNA hay nhờ
transposon mà gen đề k h á n g tru y ề n từ p h â n tử DNA
n à y san g p h â n tử DNA khác.

24


3.2. Gi lìa cúc tế bào: Qua các hình thức v ậ n chuyển
chất liệu di truyền như tiế p hợp, biến n ạ p hoặc tải
nạp mà gen đề k h á n g tru y ền từ vi khuẩn nọ san g vi
khuán kia. Tuy là hiện tượng ít gặp, nhưng đó là
tiền đề cho nh ữ n g hậu quả tiếp theo có ý nghĩa quan
trọng về m ặ t số lượng (cá th ế n h ậ n được gen đề
k h án g nảy nở sinh sôi).
3.3. Trong quẩn t h ể vi khuẩn: Do được tiếp xúc
với k h á n g sinh, những vi k h u ẩ n n h ạ y cảm bị tiêu
diệt, nhưng những cá t h ể đề k h á n g trong vi hệ đường
rưột, t r ẽ n da hoặc n iêm mạc cua người b ệ n h được
chọn lọc giừ lại và p h á t triển.
3.4. Trong quần th ể đ ạ i sin h vật: Gen đề k h á n g
có t h ể lan truyền th à n h dịch, do lây lan từ người
này san g người kh ác qua các dụng cụ th ă m khám ,
dụng cụ phẵu th u ật, thức ăn, kh ông khí... bị nhiềra
vi k h u ẩn đề kháng. Đây là điều cần đặc biệt quan
t â m ở các b ệ n h viện, n h ằ m phò ng ngừa "bệnh của
bệnh viện"!

4. Cơ chê' s in h h ó a c ủ a s ự đ ề k h á n g .
Gen đề k h á n g tạo ra sự đề k h á n g b ằ n g cấch:
4.1.

L à m g iá m tin h th ấ m của m à n g nguyên tương

(trường hợp đề k h á n g tetracycline, oxacillin) hoặc làm
m â t h ệ th ô n g v ậ n chuyển qua m à n g (trường hợp

25