Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng tạo hình Dây chằng chéo sau qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 

       BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VĂN MINH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU 
QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ 
BÊN TRONG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI ­ 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 

              BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VĂN MINH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU 
QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ 
BÊN TRONG 

Chuyên ngành

: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

Mã số

: 62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
    Người hướng dẫn khoa học:
          PGS.TS. NGÔ VĂN TOÀN


HÀ NỘI ­ 2018
LỜI CẢM ƠN
Tôi  xin bày tỏ  lòng biết  ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn của tôi: 
PGS.TS. Ngô Văn Toàn­ Thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt  
quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Tôi vô cùng cảm ơn các thầy trong hội đồng đánh giá luận án đã đóng 
góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại  
Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi 
trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này.
Đảng  ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo viện  
chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt  Đức, Ban lãnh đạo khoa 
phẫu thuật chi trên và y học thể  thao, khoa giải phẫu bệnh­ Bệnh  
viện Việt Đức, Bộ  môn giải phẫu Trường Đại học Y dược TP. Hồ 
Chí Minh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này.
Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo khoa Chấn  

thương chỉnh hình­ thần kinh­ cột sống Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 
đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sĩ, cán bộ nhân viên Viện  
chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức, phòng kế  hoạch tổng hợp 
Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp, các em  
sinh viên luôn động viên, giúp đỡ  tôi trong suốt quá trình học tập nghiên  
cứu.


Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ, các anh chị, vợ và hai con đã luôn cổ vũ, 
động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong 
suốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018
Đỗ Văn Minh


LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là: Đỗ Văn Minh, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại Học Y 
Hà Nội, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự  hướng  
dẫn của thầy PGS.TS. Ngô Văn Toàn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ  nghiên cứu nào khác đã 
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung  
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ  sở  nơi  
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn ch ịu trách nhi ệm tr ướ c pháp luậ t về nh ững cam 
kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018

Người viết cam đoan

Đỗ Văn Minh


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BTN
BST
CHT
cs
DCBN
DCBT
DCCT
DCCS
ĐK
Đ­ SC
KC
LCT
MCT
NB
SCN
SCT
XQ
Δ

: Bó trước ngoài
: Bó sau trong
: Cộng hưởng từ
: cộng sự

: Dây chằng bên ngoài
: Dây chằng bên trong
: Dây chằng chéo trước
: Dây chằng chéo sau
: Đường kính
: Đùi­ sụn chêm
: Khoảng cách
: Lồi cầu trong
: Mâm chày trong
: Người bệnh
: Sụn chêm ngoài
: Sụn chêm trong
: X quang
: Chênh lệch


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dây chằng chéo sau (DCCS) cùng với dây chằng chéo trước (DCCT) 
là thành phần quan trọng trong sự  đảm bảo vững chắc về  mặt động học  
theo chiều trước sau của khớp gối. Tổn thương DCCS ít gặp hơn nhiều so  
với tổn thương DCCT. Tỷ lệ tổn thương DCCS rất thay đổi tùy thuộc vào 
đối tượng bị chấn thương khớp gối [1]. Tổn thương DCCS chiếm khoảng  
2%   tổng   số   chấn   thương   khớp   gối   do   tai   nạn   học   đường   ở   Mỹ   [2]. 
Shelbourne và cộng sự  (cs) điểm lại y văn ghi nhận tổn thương DCCS  
chiếm khoảng 1­44% tổng số chấn thương khớp gối cấp tính ở  vận động 
viên [3]. Tổn thương DCCS có thể  đơn thuần hoặc phối hợp với các tổn 
thương khác của khớp gối. Spiridonov và cs ghi nhận chỉ  có khoảng 18%  
trong tổng số  các trường hợp tổn thương DCCS là tổn thương đơn thuần 
[4]. Beck và cs ghi nhận 79% các trường hợp tổn thương đa dây chằng 
khớp gối có kèm theo tổn thương của DCCS [5]. Fanelli và cs thông báo có 
tới 46%, 31% và 62% các trường hợp tổn thương DCCS kèm theo với tổn 
thương của DCCT, dây chằng bên trong (DCBT) và góc sau ngoài theo thứ 
tự trên [6]. 
Trong hơn 30 năm trở lại đây, với nhiều nghiên cứu cơ  bản về  giải 
phẫu và cơ  sinh học của DCCS đã giúp các bác sĩ chấn thương chỉnh hình 
có sự hiểu biết toàn diện hơn về DCCS và vai trò của nó [7]. Điều trị phẫu 
thuật tạo hình DCCS được đặt ra cho những trường hợp tổn thương nặng 
DCCS hoặc tổn thương DCCS có kèm theo tổn thương các cấu trúc khác 
của khớp gối phối hợp. Mặc dù vậy, phẫu thuật tạo hình DCCS không 
phải là một phẫu thuật đơn giản và kết quả  điều trị  cũng không được 
ngoạn mục như  phẫu thuật tạo hình DCCT  [8]. Năm 1983, Clancy và cs 
được coi là người đầu tiên công bố  kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo 


12

hình DCCS theo giải phẫu [9]. Từ  đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về 

phẫu thuật tạo hình DCCS được công bố. Về cơ  bản phẫu thuật tạo hình 
DCCS có 2 trường phái kỹ  thuật: Kỹ  thuật tạo hình DCCS gắn diện bám 
chày và kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày [7], [10]. Trên 
nền tảng của 2 trường phái kỹ  thuật này, nhiều biến thể  của các phương  
pháp tạo hình DCCS đã ra đời và phát triển. Gần đây nhất, với sự phát triển 
của dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp gối và các phương tiện cố định mảnh  
ghép, kế thừa và phát huy những thành tựu của phẫu thuật nội soi tạo hình 
DCCT, phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ  thuật tất cả  bên trong đã ra  
đời và bước đầu được áp dụng trên lâm sàng. Bên cạnh nhiều ưu điểm bao 
gồm: không cần mảnh ghép có chiều dài lớn như trong phẫu thuật tạo hình 
DCCS với đường hầm xuyên chày hay mảnh ghép cần có nút xương như 
trong phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày tại chỗ, chủ động điều 
chỉnh tăng đường kính mảnh ghép với nguồn gân tự  thân, khoan đường 
hầm xương ngắn nên hạn chế  được mất xương, ít đau sau mổ  so với các 
kỹ thuật tạo hình DCCS kinh điển…, phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ  thuật 
tất cả  bên trong cũng có một số  thách thức nhất định đòi hỏi phẫu thuật  
viên cần có sự  hiểu biết đầy đủ  về  giải phẫu của DCCS cũng như  kỹ 
thuật mổ. 
Ở  các nước phát triển những công trình nghiên cứu về  giải phẫu, cơ 
sinh học của DCCS là nền tảng ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình DCCS.  
Tại Việt Nam đã có một vài nghiên cứu giải phẫu DCCS được công bố 
nhưng mới dừng lại ở những báo cáo đơn lẻ [11]. Hằng ngày, các bác sĩ chấn 
thương chỉnh hình vẫn thực hiện những ca mổ  tạo hình DCCS dựa trên sự 
hiểu biết về giải phẫu của DCCS được công bố  trên y văn và kinh nghiệm  
lâm sàng. Với mong muốn tìm hiểu đặc điểm giải phẫu của DCCS ở người  
Việt trưởng thành,  ứng dụng trong điều trị  tạo hình DCCS cho người Việt  


13

nhằm đạt hiệu quả  điều trị  cao nhất, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề  tài  
“Nghiên cứu  ứng dụng tạo hình DCCS qua nội soi kỹ  thuật tất cả  bên  
trong” nhằm hai mục tiêu:
1.

Nghiên cứu một số  chỉ  số  giải phẫu của DCCS  ứng dụng trong  
phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS.

2.

Đánh giá kết quả  phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS sử  dụng  
mảnh ghép gân hamstring tự thân kỹ thuật tất cả bên trong.


14

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu DCCS
DCCS cùng với DCCT là hai dây chằng nằm trong bao khớp nhưng  
nằm ngoài bao hoạt dịch của khớp gối. DCCS có chiều dài trung bình từ 
32­ 38mm, diện tích trung bình của mặt cắt ngang đoạn giữa dây chằng là 
31,2  mm2,  rộng  hơn  khoảng   1,5  lần   DCCT.   Diện  bám   chày   và  đùi   của 
DCCS  rộng hơn gấp 3 lần thiết diện cắt ngang  đoạn giữa dây chằng. 
DCCS chịu được sức căng khoảng 739­ 1627 N. Về mặt giải phẫu DCCS to  
và chắc khỏe hơn DCCT [8]. Hiểu biết về giải phẫu của DCCS, đặc biệt  
là giải phẫu diện bám của dây chằng là rất quan trọng để  tạo hình DCCS 
đúng giải phẫu nên được nhiều nhà giải phẫu và chấn thương chỉnh hình 
quan tâm.

Hình 1.: Giải phẫu khớp gối và dây chằng chéo [12] 
1.1.1. Giải phẫu diện bám đùi của DCCS


15

Diện bám đùi của DCCS trải dài hơn 20mm theo hướng trước sau,  
ngang từ  mái của lồi cầu đùi đến mặt trong của diện gian lồi cầu. Diện  
bám đùi của DCCS có hình nửa vầng trăng, được giới hạn về  phía xa bởi 
diện sụn của lồi cầu trong (LCT) xương đùi. Hình thái diện bám đùi của 
DCCS rất thay đổi phụ  thuộc vào sự có mặt của dây chằng đùi­ sụn chêm 
(Đ­ SC).
DCCS không chỉ đơn thuần bám vào mặt trong của diện gian lồi cầu 
mà còn bám vào phần mái của diện gian lồi cầu xương đùi. Quan sát diện 
gian lồi cầu xương đùi từ trước ra sau nhận thấy diện bám đùi của DCCS 
trải dài từ vị trí khoảng từ 12 giờ đến 1 giờ ở phía trên đến vị trí khoảng 7  
giờ  30 đến 8 giờ   ở  phía dưới đối với khớp gối trái và từ  vị  trí khoảng 11  
giờ  đến 12 giờ   ở  phía trên đến vị  trí 4 giờ  30 đến 4 giờ  đối với khớp gối 
phải. Dây chằng Đ­ SC trước (nếu có) chạy ngang qua DCCS, bám gần sát 
diện sụn khớp của lồi cầu xương đùi. Nhìn diện bám đùi của DCCS  ở 
khớp gối đã được cắt bỏ  DCCS, chúng ta nhận thấy phần bám chính của  
DCCS vào lồi cầu đùi, tương ứng với diện bám của bó trước ngoài (BTN), 
nằm ở vị trí từ 9 giờ đến 12 giờ theo chiều kim đồng hồ đối với khớp gối  
trái và từ  3 đến 12 giờ  theo chiều ngược chiều kim đồng hồ  đối với khớp  
gối phải. Diện bám đùi của DCCS còn có thể mở rộng hơn về phía dưới và 
ra sau, tương ứng với diện bám của bó sau trong (BST). Hình dạng và diện 
tích diện bám đùi BTN khá tương đồng ở hầu hết các khớp gối nhưng hình 
dạng và diện tích diện bám đùi của toàn bộ  DCCS thường khác nhau do 
kích thước của BST gây nên.

16

Hình 1.: Vị trí giải phẫu diện bám đùi của DCCS [13]
Đã có nhiều nghiên cứu khác nhau mô tả  diện tích diện bám đùi của 
DCCS và các bó cấu thành của DCCS. Diện tích diện bám đùi của DCCS 
cũng như các bó cấu thành của DCCS rất thay đổi phụ thuộc vào từng nghiên 
cứu, tuy nhiên đa số  các tác giả  đều thừa nhận diện tích diện bám đùi của  
BTN thường giao động trong phạm vi hẹp và chiếm diện tích lớn hơn so với  
BST.
Bảng 1.: Diện tích diện bám đùi của DCCS
Nghiên cứu
Takahashi và cs [14]
Lopes và cs [15]
Gali và cs [16]

Diện tích diện bám đùi (mm2)
DCCS
BTN
BST
58,0 ± 25,4
64,6 ± 24,7
209,0 ± 33,82
118,0 ± 23,95
90,0 ± 16,3
87,80 ± 31,42
47,13 ± 19,14
40,67 ± 16,19

1.1.2. Giải phẫu diện bám chày của DCCS
Quan sát mâm chày từ trên xuống dưới nhận thấy diện bám chày của  
DCCS nằm tương đối gọn trên bề  mặt của mâm chày, giữa sừng sau của  
hai sụn chêm. Quan sát diện bám chày từ sau ra trước nhận thấy, diện bám 
chày của DCCS còn mở  rộng hơn về  phía dưới của bờ  sau bề  mặt mâm 


17

chày. Phía trên bờ sau của bề mặt mâm chày, diện bám chày của DCCS chủ 
yếu là của BTN. Diện bám của BST chủ yếu nằm  ở phía sau dưới bờ sau 
bề  mặt mâm chày. Diện bám chày của BTN phủ  gần toàn bộ  phần mặt 
phẳng nằm giữa diện gian lồi cầu đùi của mâm chày sau, từ  bờ  sau diện  
bám của sừng sau sụn chêm trong (SCT) đến vị trí cách bờ sau của bề mặt  
mâm chày khoảng 2mm, có hình thang và mở  rộng về  phía sau. Diện bám  
chày của BST nằm liên tiếp với diện bám chày của BTN từ vị trí cách bờ 
sau của bề  mặt mâm chày khoảng 2mm về  phía trước đến phía sau dưới, 
qua bờ sau của bề mặt mâm chày xuống phía dưới. Những bó sợi sau nhất  
của BST hòa cùng với những bó sợi của màng xương chày và bao khớp gối 
phần bám vào phía sau của đầu trên xương chày, và được nhận biết bởi 
một gờ  ngang  ở  mặt sau xương chày. Hình thái diện bám chày của DCCS  
phản ánh đường đi của các bó sợi của BST, chạy chếch ra sau­ ngoài và  
xuống dưới. Vì vậy diện bám chày của BST nằm ở phía ngoài và dưới hơn  
diện bám chày của BTN. Những bó sợi sau cùng của DCCS bám xuống 
dưới bờ  sau của bề  mặt mâm chày, mở  rộng xuống phía dưới, bám vào 
thành sau của xương chày gần với diện bám của gân cơ  khoeo vào xương 
chày.

Hình 1.: Giải phẫu diện bám chày của DCCS nhìn từ trên xuống dưới  
(A) và nhìn từ sau ra trước (B)  [13]

18

Tương tự  diện bám  đùi của DCCS, diện tích diện bám chày của 
DCCS và từng bó cấu thành rất thay đổi tùy thuộc vào nghiên cứu của từng  
tác giả.
Bảng 1.: Diện tích diện bám chày của DCCS
Nghiên cứu
Takahashi và cs [14]
Gali và cs [17]
Tajima và cs [18]
Harner và cs [19]

Diện tích diện bám chày (mm2)
DCCS
BTN
BST
46,7 ± 15,6
115,8 ± 54,6
88,33 ± 21,66
46,79 ± 14,10
41,54 ± 9,75
93,1 ± 16,6
150,8 ± 31,0
70 ± 26
62 ± 17

1.1.3. Cấu trúc của DCCS
Phân chia cấu trúc của DCCS dựa vào đường đi của các bó sợi của 

dây chằng là một việc làm khó khăn và không thống nhất. Các nhà giải 
phẫu ghi nhận DCCS là một cấu trúc phức tạp. Girgis và Marshall ghi nhận 
DCCS gồm 2 bó nhưng không thể tách rời [20]. Quan điểm phổ  biến nhất 
được nhiều tác giả  công nhận là DCCS gồm 2 bó chức năng là BTN và  
BST [13]. Một số nhà giải phẫu tin rằng, phân chia DCCS thành 2 bó là quá 
đơn giản. Trent và cs sự phân chia DCCS thành bó trước, bó giữa và bó sau 
[21]. Một số ít quan điểm cho rằng, dây chằng Đ­ SC sau được coi như bó 
thứ ba của DCCS. Cũng có quan điểm cho rằng DCCS là một cấu trúc liên 
tục gồm nhiều bó sợi liên tiếp nhau. Trong trường hợp này, DCCS gồm 4  
phần hợp thành: phần trước, phần giữa, phần dọc sau và phần xiên sau.  
Makris và cs phân chia DCCS thành 4 bó: bó trước, bó giữa, bó dọc sau và 
bó xiên sau. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, một số  trường hợp đã không 
biệt lập được bó trước và bó giữa về mặt giải phẫu [22].
Trở lại với quan điểm được công nhận rộng rãi nhất là DCCS có cấu 
trúc hai bó. Các bó sợi của DCCS có thể chia thành 2 bó chức năng là BTN  


19

và BST. Sự phân chia DCCS thành 2 bó là sự phân chia nhân tạo chứ không  
phải sự  phân chia giải phẫu vốn có của dây chằng. Có thể  phẫu tích để 
tách DCCS thành BTN và BST dựa vào sự căng, chùng khác nhau của các bó  
sợi cấu thành nên DCCS trong hoạt động gấp­ duỗi khớp gối. Có thể  dễ 
dàng nhận ra rằng, BTN bám chủ yếu vào phần mái của diện gian lồi cầu  
đùi trong khi BST bám chủ yếu vào mặt trong diện gian lồi cầu đùi. Có sự 
chồng lấn của các bó sợi cấu thành nên DCCS từ trước ra sau. BTN có thiết 
diện cắt ngang to hơn BST và nó cũng khỏe hơn BST rất nhiều [13].
Các bó sợi của DCCS không xoắn quanh nhau trong khi duỗi gối.  
BTN nằm  ở phía trước và BST nằm ở phía sau nên các bó sợi trước là các 
bó sợi ngắn nhất còn các bó sợi sau là các bó sợi dài nhất. Một mốc giải  

phẫu quan trọng cần được xác định của DCCS là các bó sợi xiên sau của 
DCCS. Các bó sợi này đôi khi có thể bị nhầm lẫn với dây chằng Đ­ SC sau  
nếu không xác định rõ điểm bám của nó. Giống với dây chằng Đ­ SC sau,  
các bó sợi xiên sau nằm  ở  phía sau của DCCS, chạy theo một đường hơi  
nghiêng, từ mặt trong diện gian lồi cầu xương đùi ra ngoài và xuống dưới 
nhưng các bó sợi này không bám tận vào sừng sau của sụn chêm ngoài 
(SCN) mà đến bám tận vào xương chày  ở  phía sau dưới sừng sau SCN. 
Điều này có thể  gây nên nhầm lẫn trong chẩn đoán nội soi giữa đứt hoàn 
toàn DCCS trong khi dây chằng Đ­ SC sau còn nguyên vẹn với đứt bán 
phần của DCCS.


20

Hình 1.: Cấu trúc hai bó của DCCS [13]
1.1.4. Vận động của các bó cấu thành DCCS trong động tác gấp­ duỗi  
gối
Quan sát DCCS trong quá trình gấp duỗi khớp gối chỉ  ra vận động 
khác nhau của các bó cấu thành nên DCCS. Có 3 cấu trúc chính được nhắc 
tới trong vận động của DCCS là BTN, BST và dây chằng Đ­SC. Sự  thay 
đổi chiều dài của từng bó sợi cho chúng ta biết vai trò của chúng trong việc 
kiểm soát sự  trượt ra sau của mâm chày so với xương đùi trong khi gấp­  
duỗi gối. DCCS được biết đến là yếu tố  quan trọng nhất chống lại sự 
trượt ra sau của mâm chày so với xương đùi trong quá trình gấp gối.
Đầu tiên, phải kể  đến vai trò của BST. BST  ở trạng thái căng, nằm 
thẳng theo hướng từ  diện bám đùi đến diện bám chày  ở  tư  thế  duỗi gối. 
Bởi vậy nó không căng để  chống lại sự trượt ra sau của mâm chày nhưng 
nó có vai trò chống lại sự duỗi gối quá mức. BST sẽ chùng lại khi bắt đầu 
gấp gối. Trong quá trình gấp gối, BST di chuyển ngang giữa mặt trong của  
diện gian lồi cầu xương đùi và BTN. Khi gấp gối vào sâu hơn (gấp gối ≥ 

90 độ), diện bám của BST di chuyển ra trước và lên trên so với mâm chày 
và BST lúc này trở nên căng hơn so với trước. Vì vậy trong tư thế gấp sâu  


21

của khớp gối (≥ 90 độ), BST sẽ  căng và nằm theo hướng chống lại sự 
trượt ra sau của mâm chày so với xương đùi.

Hình 1.: Vận động của BST khi vận động khớp gối: khi duỗi gối (a),  
khi gấp gối 90 độ (b) và khi gấp gối ≥ 90 độ (c) [13]
Quan sát BTN trong mặt phẳng đứng dọc nhận thấy bó này có hình 
dạng hơi cong, bởi vậy nó chùng khi gối duỗi. Khi gấp gối, BTN trở nên  
căng hơn và tạo nên một góc thẳng đứng hơn so với mâm chày, lúc này nó 
có vai trò chống lại sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi. Khi 
gấp gối sâu (≥ 90 độ), BTN chùng lại, tựa theo phần mái của diện gian lồi  
cầu đùi. Hướng của BTN lúc này cho biết nó ít có vai trò trong việc chống 
lại sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi.

Hình 1.: Vận động của BTN khi vận động khớp gối: khi duỗi gối (a),  
khi gấp gối 90 độ (b) và khi gấp gối ≥ 90 độ (c) [13]
Quan sát hoạt động của các bó cấu thành nên DCCS nhận thấy không  
bó nào có vai trò chống lại sự trượt ra sau của mâm chày so với xương đùi  
ở  tư  thế  duỗi gối.  Ở tư thế này, BTN chùng còn BST thì căng không theo  


22

hướng chống lại sự di chuyển ra sau của mâm chày so với xương đùi. Điều 
này lý giải vì sao trong trường hợp tổn thương DCCS đơn thuần có thể 

không gây mất vững khớp gối  ở  tư  thế  duỗi gối. Các cấu trúc khác của  
khớp gối mà cụ  thể  là góc sau ngoài và góc sau trong có vai trò giữ  vững  
khớp gối trong tư thế duỗi gối.
1.1.5. Dây chằng đùi sụn chêm (Đ­ SC)
Dây   chằng   Đ­   SC   trước   (dây   chằng   Humphrey)   chạy   xiên   từ   bờ 
trước dưới diện bám đùi của DCCS xuống dưới, đến bám ở  sừng sau của 
SCN nên nó có vị trí nông nhất khi nhìn vào khớp gối từ phía trước ra sau ở 
tư  thế  gối gấp 90 độ. Dây chằng này nằm ngay sát bờ  sụn khớp của lồi 
cầu xương đùi, ở vị trí 10 giờ bên khớp gối trái và 2 giờ bên khớp gối phải  
trên mặt đồng hồ giả tưởng là hố gian lồi cầu đùi ở tư thế gối gấp 90 độ.  
Các bó sợi của dây chằng Đ­ SC trước hòa lẫn với các bó sợi của DCCS ở 
diện bám đùi của dây chằng. Dây chằng Đ­ SC trước đến bám tận  ở  bờ 
trước của sừng sau SCN. Quan sát khớp gối qua nội soi có thể  nhận thấy 
các bó sợi của dây chằng Đ­ SC trước chạy theo hướng hơi nghiêng, đối  
lập với phương thẳng đứng của các bó sợi của DCCS.

Hình 1.: Giải phẫu dây chằng Đ­ SC [13]
Dây chằng Đ­ SC sau (dây chằng Wirsberg) trải dài từ mặt trong của  
diện gian lồi cầu đùi đến sừng sau của SCN. Diện bám đùi của dây chằng  


23

này bám gần phần trên diện bám đùi BST nên nó nằm nông hơn so với  
DCCS nếu nhìn vào khớp gối từ phía sau. Không giống như  dây chằng Đ­ 
SC trước, diện bám đùi của dây chằng Đ­ SC sau nằm cách biệt với DCCS 
nên không có sự hòa lẫn giữa các bó sợi của dây chằng này với các bó sợi  
của DCCS. Diện bám đùi của dây chằng Đ­ SC sau nằm ở phía sau, trên bờ 
sau của diện bám đùi BST của DCCS. Điều này có nghĩa là, diện bám đùi 
của dây chằng Đ­ SC sau nằm rất sâu trong diện gian lồi cầu xương đùi 

nếu nhìn từ ngõ vào phía trước và nó rất khó xác định bởi nó bị  che khuất  
bởi DCCS. Để xác định được sự có mặt của dây chằng Đ­ SC sau, cần xác 
định diện bám của nó trực tiếp vào bờ sau của sừng sau SCN.
Không phải tất cả các khớp gối đều có đầy đủ hai dây chằng Đ­ SC. 
Tuy nhiên, khi có mặt của cả hai dây chằng này, chúng sẽ ôm DCCS ở phía 
trước và phía sau. Bởi vì đầu dưới của dây chằng Đ­ SC đến bám ở  sừng 
sau của sụn chêm ngoài nên trong nhiều trường hợp có tổn thương DCCS 
mà dây chằng Đ­ SC vẫn còn nguyên vẹn. Cấu trúc này hoạt động như một 
nẹp trợ đỡ giúp DCCS ở nguyên vị trí để phục hồi sau chấn thương và có ý 
nghĩa quan trọng trong việc chỉ định điều trị  bảo tồn trong trường hợp tổn  
thương DCCS đơn thuần độ thấp.
1.2. Cơ sinh học của DCCS.
DCCS có thể chịu lực căng từ  739 đến 1627 N. Sở  dĩ DCCS có biên 
độ  chịu tải lớn như vậy bởi từng bó sợi của DCCS hoạt động căng chùng 
khác nhau trong quá trình gấp duỗi gối nên sức chịu tải của toàn bộ  dây  
chằng không đồng nghĩa với sức chịu tải của dây chằng khi căng dây chằng 
trên một bình diện. Bởi vậy sức chịu tải thật sự của dây chằng chỉ  là con 
số   ước đoán. Hơn nữa, tuổi cũng là một yếu tố  có vai trò quan trọng ảnh 
hưởng đến sức căng của dây chằng.


24

Bảng 1.: Cơ sinh học và thiết diện DCCS [8]
BTN
BST
Dây chằng Đ­ SC

Sức căng trung bình
1620 N

258 N
300 N mỗi dây chằng

Thiết diện cắt ngang
43 mm2
10 mm2
Rất thay đổi

Tổn thương DCCS đơn thuần gây nên sự dịch chuyển rất nhỏ ra sau 
của mâm chày so với đầu dưới xương đùi khi duỗi gối, nhưng sự  dịch 
chuyển này trở lên lớn hơn khi gấp gối. Đã có nhiều nghiên cứu phác họa  
quá trình dịch chuyển ra sau của mâm chày so với xương đùi, biểu hiện rõ 
nét ảnh hưởng của sự thiếu vắng vai trò của DCCS trong quá trình gấp gối, 
ảnh hưởng rõ rệt nhất ở tư thế gấp gối 90 độ. 

Biểu đồ 1.1: Cơ sinh học của DCCS [1]
So sánh sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi ở người bình  
thường và ở người tổn thương DCCS trong quá trình vận động của khớp  
gối
Mặc dù DCCS là yếu tố quan trọng nhất chống lại sự di lệch ra sau  
của mâm chày so với xương đùi trong quá trình gấp gối, không cấu trúc nào  
trong số các thành phần chức năng cấu tạo nên DCCS có vai trò chống lại sự 
di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi ở tư thế duỗi gối hết tầm và  
chống lại sự xoay ngoài của mâm chày trong quá trình hoạt động của khớp  
gối. Vai trò quan trọng của cơ chế giữ vững thứ hai được nhắc tới đó là cấu  
trúc của góc sau ngoài, có vai trò trong việc kiểm soát sự di lệch ra sau của  


25

mâm chày so với xương đùi đồng thời là yếu tố  quan trọng nhất chống lại  
sự xoay ngoài của mâm chày đã được mô tả trong nhiều nghiên cứu cơ sinh 
học [23]. Cấu trúc được chú ý nhiều nhất trong số  các thành phần của góc  
sau ngoài là phức hợp gân cơ  khoeo. Phức hợp này bao gồm phần gân cơ 
khoeo và phần dây chằng liên kết giữa gân cơ khoeo với xương mác, xương  
chày, sụn chêm. Vì các cấu trúc này nằm  ở  góc sau ngoài của khớp gối,  
chúng co lại khi duỗi gối nên có vai trò chống lại sự di lệch ra sau của mâm 
chày so với xương đùi khi duỗi gối và chống lại sự  xoay ngoài của mâm 
chày so với xương đùi ở bất cứ tư thế nào của khớp gối. Gân cơ khoeo bản 
thân nó là một yếu tố giữ vững tĩnh đồng thời cũng là một yếu tố giữ vững  
động của khớp gối. Mặc dù dây chằng bên ngoài (DCBN) là một phần của  
cấu trúc góc sau ngoài nhưng chức năng của DCBN lại hoàn toàn độc lập 
với cấu trúc góc sau ngoài. DCBN có tác dụng chống lại sự  vẹo trong của  
khớp gối mà không hỗ trợ các cấu trúc góc sau ngoài chống lại sự di lệch ra  
sau của mâm chày so với xương  đùi. Cuối cùng, hoạt động của gân cơ 
hamstring và gân cơ tứ đầu cũng góp phần trong cơ chế giữ vững động làm 
giảm gánh nặng chức năng cho các cấu trúc góc sau ngoài.
Vai trò phối hợp của DCCS và các cấu trúc góc sau ngoài trong việc  
chống lại sự di lệch ra sau và xoay ngoài của mâm chày đã được mô tả cụ 
thể. Tổn thương phối hợp cả  hai cấu trúc này làm tăng độ  mất vững của 
khớp gối rất nhiều so với trường hợp chỉ bị tổn thương một trong hai cấu  
trúc. Một số  nghiên cứu đã chỉ  ra rằng, tổn thương đơn thuần của DCCS 
hoặc cấu trúc góc sau ngoài làm tăng độ  di lệch ra sau của xương chày so 
với xương đùi khoảng 12 mm  ở tư  thế duỗi gối và tư  thế  gấp gối 90 độ. 
Trong trường hợp tổn thương phối hợp của DCCS và cấu trúc góc sau 
ngoài, di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi lên đến 25 mm  ở 
mỗi tư  thế. Thiếu vắng vai trò của một trong hai cấu trúc sẽ  tăng áp lực 
chức năng lên cấu trúc còn lại [24].