Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Rối loạn phospho máu và hội chứng nuôi ăn lại

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN THỊ THU HẬU

RỐI LOẠN PHOSPHO MÁU
VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 62720135

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2019


Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN ĐỖ NGUYÊN
2. PGS.TS. NGUYỄN ANH TUẤN

Phản biện 1: ............................................................
Phản biện 2: ............................................................
Phản biện 3: ............................................................

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường

họp tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
vào hồi

giờ

ngày

tháng

năm

Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện:
-

Thư viện Quốc gia Việt Nam

-

Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh

-

Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh


1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
Tính cấp thiết của đề tài
Rối loạn dinh dưỡng rất phổ biến ở nhóm bệnh nhân (BN) khoa

Hồi sức (ICU), ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị. Hội chứng Nuôi
ăn lại (HCNAL), hậu quả của việc cung cấp chất dinh dưỡng quá
nhiều và quá nhanh ở những BN có thiếu hụt dinh dưỡng nặng hoặc
suy dinh dưỡng nặng trước đó, cơ chế chính là hạ phospho máu, có
thể gây ảnh hưởng đến tính mạng BN nếu không nhận ra và không
điều trị đúng. HCNAL dù chỉ xảy ra ở 2-3% BN nội trú, nhưng có
tần suất khá cao, tới 20-80% ở BN nặng, tuy vậy vẫn chưa được các
bác sĩ điều trị quan tâm đúng mức.Trong nhi khoa, mới chỉ có các
nghiên cứu (NC) về yếu tố nguy cơ của hạ phospho máu chứ chưa
có NC về HCNAL.Với những BN hạ phospho máu nặng, việc cung
cấp phospho qua đường miệng không hiệu quả, đòi hỏi phải truyền
qua đường tĩnh mạch. Ở Việt nam hầu như chưa có chế phẩm bù
phospho tĩnh mạch, các phác đồ điều trị bệnh chưa cập nhật xử trí
hạ phospho và HCNAL, các bác sĩ cũng chưa quan tâm. Vì vậy, NC
để tìm ra tỉ lệ hạ phospho máu, tỉ lệ HCNAL ở BN nặng và các yếu
tố liên quan là rất cần thiết. Từ kết quả NC này, bước đầu đưa ra
những cảnh báo cho các bác sĩ điều trị về nguy cơ xảy ra, chuẩn bị
sẵn các phương tiện, thuốc men, biện pháp hỗ trợ để ứng phó khi
cần, cũng như xây dựng hướng dẫn phòng ngừa hạ phospho máu và
HCNAL khi hỗ trợ dinh dưỡng cho BN nặng.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Xác định nguy cơ hạ phospho máu trong 1 tuần điều trị đầu ở bệnh
nhân khoa Hồi sức nhi (PICU).
2. Xác định nguy cơ hội chứng Nuôi ăn lại trong 1 tuần điều trị đầu ở
bệnh nhân khoa Hồi sức nhi.


2

Điểm mới của đề tài

Hạ phospho máu và HCNAL ở người lớn có khá nhiều NC, nhưng
kết quả chưa thống nhất và đa số nghiên cứu là mô tả, hoặc cỡ mẫu
nhỏ. Ở trẻ em, có vài NC về hạ phospho máu ở BN nặng nhưng chưa
có NC phân tích nào về HCNAL, mà chỉ có báo cáo ca bệnh. NC này
đưa ra được tỉ lệ mắc mới cũng như yếu tố nguy cơ của hạ phospho
máu đầu tiên ở Việt nam và là NC đầu tiên đưa ra tỉ lệ mắc mới cũng
như yếu tố nguy cơ bị HCNAL ở bệnh nhân tại khoa Hồi sức nhi .
Bố cục của luận án
Luận án gồm 107 trang: phần mở đầu 2 trang, câu hỏi và mục tiêu
nghiên cứu 2 trang, tổng quan tài liệu 35 trang, phương pháp nghiên
cứu 17 trang, kết quả nghiên cứu 18 trang, bàn luận 31 trang, kết luận
và kiến nghị 2 trang. Luận án có 42 bảng, 5 sơ đồ, có 214 tài liệu
tham khảo, 15 tài liệu tiếng Việt và 199 tài liệu tiếng Anh.

Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Nếu chức năng thận bình thường, phospho máu ít tăng do được
tuyến cận giáp và FGF23 ở xương điều chỉnh hấp thu phospho tại
ruột và mức thải tại thận. Hạ phospho máu ở BN nặng thường gặp
hơn và gây nguy hiểm cho BN nhiều hơn tăng phospho máu.
1.2.2 Nguyên nhân gây hạ phospho máu
Do 4 nhóm nguyên nhân: rối loạn tái phân bố phospho từ dịch
ngoại bào vào trong tế bào (trong HCNAL), giảm hấp thu phospho ở
ruột, tăng thải phospho ở thận, lọc thận.
1.2.4 Hạ phospho máu ở BN nội trú và BN nặng
Tỉ lệ ở BN nội trú khoảng 1-5%, nhưng rất cao ở BN nặng, ở khoa
Hồi sức có thể tới 60-80% nếu có nhiễm trùng huyết, sơ sinh non
tháng tại khoa Hồi sức sơ sinh lên đến 91% trong 3 ngày đầu. Từ
1990-2004, có 27 NC được báo cáo, 8 báo cáo trên bệnh nhi, có 1 thử

3

nghiệm lâm sàng và một NC hồi cứu, còn lại đều là báo cáo ca bệnh.
Tần suất giảm phospho máu là trên 50%. Những yếu tố liên quan
nhiều nhất là suy dinh dưỡng (SDD), nhiễm trùng huyết, dùng lợi
tiểu, dùng steroid, bệnh lý hô hấp, có sử dụng dopamine.
Ở Việt nam, mới có 5 NC về hạ phospho máu. Tại khoa ICU bệnh
viện(BV) Nhân dân Gia định, tỉ lệ hạ phospho máu trong 3 ngày đầu
là 31,97% (2013), của BN thở máy tại BV Thống nhất là 65,17%
(2015). Tỉ lệ hạ phospho máu tại khoa Hồi sức BV Nhi đồng 2 khi
vào khoa là 69,5%, ngày 3 44,9%, ngày 7 là 48,1% và ngày 14 là
37,3%, làm kéo dài thời gian nằm điều trị tại khoa (2012).
1.3.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL
Là sự dịch chuyển bất thường một cách nhanh chóng của
dịch và điện giải khi được nuôi dưỡng trở lại bằng đường tĩnh mạch
hoặc đường tiêu hóa sau một thời gian thiếu năng lượng (E) hoặc suy
dinh dưỡng (SDD) nặng. Cơ chế chính và bệnh cảnh chính là tình
trạng hạ phospho hay hạ phosphat máu và những biểu hiện lâm sàng
của hạ phospho. Ngoài ra, có thể biểu hiện bằng mất cân bằng dịch
và Na, thiếu vitamin B1, hạ kali máu, hạ magne máu, thay đổi trong
chuyển hóa glucose, protein và lipid, gây suy đa cơ quan nếu không
được phát hiện và xử lí sớm. Ở nhi khoa, chỉ có báo cáo ca bệnh
HCNAL, chưa có NC tìm yếu tố nguy cơ và tỉ lệ bị HCNAL.
1.3.3 Cơ chế bệnh sinh của HCNAL
Khi đói kéo dài, sử dụng hết dự trữ glycogen, cơ thể có
những biến đổi về chuyển hóa và hormone nhằm mục đích ngăn ngừa
sự giáng hóa của protein và bảo toàn khối cơ. Insulin được giảm tiết
và chuyển hóa cơ bản giảm đi từ 20-25% để tiết kiệm năng lượng,
nhịp tim sẽ chậm hơn, huyết áp giảm và thân nhiệt giảm. Cơ thể sử
dụng keton, các acid béo tự do làm nguồn năng lượng chính. Gan

4

giảm tân tạo glucose từ protein để duy trì được khối cơ. Ở BN nặng,
bị stress chuyển hóa, quá trình dị hóa protein sẽ chiếm ưu thế.Khi
nuôi ăn lại, glucose máu tăng lên, cơ thể dần dần phục hồi quá trình
đồng hóa. Đường huyết tăng lên dẫn tới tăng tiết insulin và giảm tiết
glucagon, đồng thời ảnh hưởng trên hormone giáp trạng và trục
thượng thận, kích thích tổng hợp protein. Insulin ức chế sự thải natri
ở thận, do đó gây ứ đọng natri (Na), dẫn đến ứ dịch và làm tăng thể
tích ngoại bào trong khi BN SDD và nhịn đói kéo dài vốn có ứ đọng
Na trong cơ thể. Tổng hợp protein cần những khoáng chất như
phospho, magne và cofactor như thiamin, nên làm hạ nhanh các ion
này trong máu, đặc biệt hạ phospho gây thiếu ATP và suy chức năng
tất cả các tế bào của cơ thể, có thể gây suy đa cơ quan và tử vong.
1.3.4 Phòng ngừa và điều trị HCNAL
Chủ yếu là nhờ sự cảnh giác của thầy thuốc đối với các đối
tượng nguy cơ và dựa trên những xét nghiệm (XN) sinh hóa đơn
giản. Nếu được phát hiện, phải giảm tốc độ nuôi ăn và bù ngay các
điện giải cần thiết. Trước khi nuôi ăn, nên cung cấp theo đường
miệng, sonde, tĩnh mạch một lượng lớn kali, phospho, magne, canxi,
vitamin đặc biệt là vitamin B1 cho dù nồng độ trong máu chưa giảm.
Khi bắt đầu nuôi dưỡng BN có nguy cơ cao, nên bắt đầu chậm (2550% nhu cầu) và tăng lên dần dần, theo nguyên tắc "Start low and go
slow", theo dõi sát các biểu hiện trên lâm sàng và các XN sinh hóa.

Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NC
2.1. Thiết kế NC
Thiết kế mô tả: tính tỉ lệ mới mắc của giảm phospho máu, và tỉ lệ
mới mắc HCNAL trong 1 tuần đầu điều trị tại khoa Hồi sức.

Nghiên cứu bệnh chứng xuất phát từ trong đoàn hệ: xác định yếu
tố nguy cơ của hạ phospho máu và HCNAL trong 1 tuần đầu điều trị.


5

Tất cả những biến số phơi nhiễm được ghi nhận ngay sau khi
được chọn vào đoàn hệ, bảo đảm được trình tự thời gian nhân quả khi
xét mối liên quan giữa phơi nhiễm với bệnh, trong quá trình theo dõi
một tuần.Thống kê phân tích hồi quy đa biến sẽ loại trừ ảnh hưởng
của các yếu tố gây nhiễu, từ đó xác định mối liên quan giữa các yếu
tố phơi nhiễm và hạ phospho máu (mục tiêu 1), HCNAL (mục tiêu 2)
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu
2.2.1. Dân số mục tiêu :Các bệnh nhi nặng được trợ giúp dinh dưỡng
2.2.2. Dân số chọn mẫu
Các bệnh nhi được trợ giúp dinh dưỡng tại khoa Hồi sức BV Nhi
đồng 2, TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ 10/2014 đến 4/2016.
2.3. Cỡ mẫu
Tính cỡ mẫu cho phần thiết kế mô tả: Sử dụng công thức ước
lượng một tỉ lệ để xác định tỉ lệ mới mắc của hạ phospho máu, hoặc
HCNAL, với p là tỉ lệ hạ phospho máu (dưới chuẩn), hoặc tỉ lệ
HCNAL từ tài liệu tham khảo.
N = Z2 1-α/2 p(1-p)/ d2
N = Số trường hợp cần NC

α: xác suất sai lầm loại 1 = 0,05

Z (1 - α /2) = 1,96, tương ứng độ tin cậy 95%, từ phân phối chuẩn
d: độ chính xác tuyệt đối = 0,06 p: trị số mong muốn của tỉ lệ
Các NC trước đây: tỉ lệ mắc mới của giảm phospho máu ở bệnh

nhi nặng là từ 15% đến 61%, tỉ lệ gần 50% nhất là 48,1%.Chưa có
NC cho HCNAL riêng ở trẻ em, 2 NC HCNAL ở người lớn có tiêu
chuẩn chọn bệnh tương tự có tỉ lệ hạ phospho máu là 34%.
Cỡ mẫu tối thiểu là 267 BN chưa hạ phospho máu khi vào ICU
Tính cỡ mẫu cho NC bệnh chứng: được tính theo công thức
Z1- α /2  2P2(1-P2) + Z1-   P1 (1-P1) + P2 (1-P2) 2

n=

(P1- P2)2


6

n: cỡ mẫu.
α: sai lầm loại 1, chọn α = 0,05

β: sai lầm loại 2, chọn β = 20%

P1: xác suất phơi nhiễm/ nhóm bệnh, tính từ P2
P2: xác suất phơi nhiễm/ nhóm chứng, lấy từ y văn
P1= OR.P2 / [OR.P2 + (1-P2)]
Các nguy cơ được đề cập nhiều là suy dinh dưỡng (OR=3,96), suy hô
hấp (OR=3,22), sử dụng vận mạch, sử dụng antacid. Giả định OR là
2,5 với các nguy cơ không có OR trong y văn. Cỡ mẫu cho 1 nhóm
bệnh hoặc chứng tính ra lần lượt là 43, 85, 104, 104, 110. Chọn mẫu
lớn nhất là 110 cho mỗi nhóm bệnh/ chứng.
Như vậy, cỡ mẫu chung cho cả 2 mục tiêu tối thiểu là 267 bệnh
nhi chưa hạ phospho máu khi vào ICU, và trong thời gian theo dõi
điều trị 7 ngày sẽ có ít nhất 104 BN có hạ phospho máu, hoặc có

HCNAL, đủ cho nhóm bệnh của nghiên cứu bệnh-chứng.
2.4 Kĩ thuật chọn mẫu
Tất cả những BN khi nhập ICU chưa có hạ phospho máu, hoặc
HCNAL, đồng ý tham gia NC, được chọn tuần tự cho đến khi đủ cỡ
mẫu cho NC mô tả.
Tất cả những BN từ mẫu nghiên cứu của NC mô tả khi được phát
hiện có hạ phospho máu, hoặc HCNAL, ở ngày 3 (N3) hoặc ngày 7
(N7), sẽ đưa vào nhóm bệnh của NC bệnh chứng. Những trường hợp
không giảm phospho máu, hoặc không bị HCNAL, từ cùng mẫu của
NC mô tả sẽ được chọn vào nhóm chứng. Chỉ chọn một lần khi có
chẩn đoán giảm phospho máu, hoặc HCNAL đầu tiên.
Tiêu chí loại trừ : cho cả nhóm bệnh và chứng
-

Những BN được ra khỏi khoa trong vòng 3 ngày (< 72 giờ)

-

BN tử vong trong vòng 72 giờ sau khi nhập khoa Hồi sức

-

BN chưa được nuôi ăn lại khi ra khỏi khoa (năng lượng = 0)


7

-

Có bệnh lý khác gây giảm nồng độ phospho trong máu như

cường giáp, cường cận giáp, còi xương kháng vitamin D, tiểu đường
nhiễm ketoacid không được kiểm soát tốt, kiềm chuyển hóa, kiềm hô
hấp, phỏng nặng, ngộ độc salicylate, hoặc có bệnh lý gây ứ phospho
máu kéo dài như suy thận mạn, suy thận cấp. Những trường hợp này
dựa vào chẩn đoán trên lâm sàng.
Các bệnh nhi được trợ giúp dinh dưỡng tại ICU, được theo dõi
trong vòng 7 ngày từ khi nhập khoa nếu tổng thời gian điều trị ≥ 7
ngày, hoặc cho đến khi ra khỏi khoa nếu điều trị < 7 ngày.
2.5 Kiểm soát sai lệch chọn lựa
Tuân thủ nghiêm ngặt tiêu chí chọn bệnh và tiêu chí loại trừ.
2.6 Thu thập số liệu
- Dùng bệnh án mẫu và phiếu điều tra
- Nghiên cứu sinh trực tiếp thu thập số liệu dựa vào hồ sơ bệnh án
điều trị tại khoa, phỏng vấn thân nhân về bệnh sử trước nhập viện
nếu dữ liệu trong hồ sơ chưa đủ.
- Các XN: tiến hành lấy mẫu XN ion đồ, sinh hóa trong đó có
phospho máu tại khoa theo y lệnh bác sĩ điều trị, XN làm tại khoa
Sinh hóa bệnh viện Nhi đồng 2, được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn ISO
15189: máy phân tích sinh hóa tự động Au 480/ Ci6200, Biolis 50i,
thuốc thử phosphorus của hãng Point/MatMax/Beckman Coulter,
Abbott; Serum control level 1, level 2; Mẫu chuẩn : Trucal U
Calibrator, Multiconstituent Calibrator; nguyên lý thử: đo quang UV.
- Ghi nhận thông tin về chế độ dinh dưỡng dựa trên y lệnh của bác sĩ
điều trị, phiếu theo dõi điều dưỡng và trực tiếp quan sát ghi nhận.
- Tinh toán thành phần năng lượng, protein, lipid, carbohydrate của
chế độ nuôi dưỡng bằng phần mềm VN Eioykun.


8

2.6.1 Biến số phụ thuộc: gồm 2 biến là “hạ phospho máu” và "hội
chứng Nuôi ăn lại ", là biến định tính, có 2 giá trị: “có” và “không”.
* Hạ phospho máu: ghi nhận tại thời điểm nhập khoa (N0), ngày
thứ 3 sau nhập khoa (N3), ngày thứ 7 sau nhập khoa (N7), có hạ
phospho máu nếu phospho máu dưới chuẩn theo lứa tuổi (phân loại
theo Worley 1998, Shah 2016, Nelson 2016)
sơ sinh : Phospho máu < 40 mg/l
< 2 tuổi: Phospho máu <38 mg/l
≥ 2- <10 tuổi: Phospho máu < 35 mg/l
≥ 10 tuổi: Phospho máu < 29 mg/l
* Hội chứng Nuôi ăn lại: ghi nhận tại thời điểm ngày thứ 3 sau nhập
khoa (N3), ngày thứ 7 sau nhập khoa (N7) nếu có đủ 3 tiêu chí:
- E được cung cấp / trung bình 1-3 ngày trước khi nuôi ăn lại <
50% nhu cầu hàng ngày (nuôi ăn thiếu)
- Có nuôi ăn lại nhanh: E ngày nuôi > 150% E ngày trước, hoặc
mức tăng > 20% nhu cầu cơ bản (tăng nhanh theo NICE)
- Phospho máu giảm < mức bình thường và giảm so với trước
>7,5 mg/l (theo Marik 1996, Marvin 2007, Marvin 2008, Doig 2015)
BN giảm phospho máu hoặc HCNAL nhiều lần: lấy kết quả đầu
2.6.2 Biến số độc lập và biến kiểm soát
Các biến số độc lập là các can thiệp (về điều trị bệnh và chăm
sóc dinh dưỡng), bệnh lí khi nhập khoa
Các biến số kiểm soát là các đặc tính nền trước khi vào khoa
2.6.3 Kiểm soát sai lệch thông tin
Các bước thu thập thông tin được tác giả đề tài, là người chịu
trách nhiệm NC trực tiếp thu thập số liệu, thực hiện cẩn trọng trên
từng bệnh nhi. Phiếu dữ kiện được ghi chép theo mẫu với các tiêu chí
đã định trước. Các công cụ đo lường đều được chuẩn hóa. Qui trình

9

lấy mẫu và máy móc xét nghiệm theo qui chuẩn ISO 15189, được
kiểm soát sai lệch thường xuyên bởi BV Nhi đồng 2, TP. HCM.
2.7 Phân tích dữ liệu
2.7.1 Quản lý số liệu; Số liệu được nhập bằng phần mềm EpiDATA
3.1, phân tích bằng phần mềm STATA 13.
2.7.2 Phƣơng pháp thống kê
* Thống kê mô tả
Hạ phospho máu, và HCNAL trong 1 tuần điều trị đầu tiên được
tính bằng số mới mắc tích lũy, kèm khoảng tin cậy (KTC) 95%.
Mô tả đặc điểm các đặc tính nền, bệnh lí khi nhập khoa, và
nhóm biến số phơi nhiễm gồm can thiệp dinh dưỡng trước khi vào
ICU, số ngày nuôi ăn thiếu trước khi nuôi ăn lại, % đáp ứng nhu cầu
E, protein, tốc độ tăng E ở 2 nhóm bệnh và chứng, đường nuôi.
Những biến số định lượng liên tục được mô tả bằng trung bình
và độ lệch chuẩn, hoặc trung vị và khỏang tứ vị nếu phân phối không
bình thường. Những biến số danh định, thứ tự được mô tả bằng tần số
và tỉ lệ phần trăm.
* Thống kê phân tích
Mối liên quan giữa những biến số phơi nhiễm, hoặc biến số
kiểm soát được so sánh giữa hai nhóm bệnh và chứng. Sử dụng kiểm
định t cho những biến số độc lập là định lượng liên tục. Kiểm định
chi bình phương được sử dụng với những biến số không liên tục,
hoặc chính xác Fisher khi số ô có tần số mong đợi là quá 20% trong
bảng 2x2. Mức độ kết hợp giữa những biến số không liên tục (là nhị
giá) với biến số phụ thuộc được đo lường với tỉ số số chênh (OR:
odds ratio), và KTC 95% của OR.
Hồi quy logistic đa biến được sử dụng để xác định mối liên quan

độc lập giữa các yếu tố phơi nhiễm với các kết cuộc (hạ phospho


10

máu, hoặc HCNAL), và mức độ kết hợp được ước lượng bằng OR
điều chỉnh cùng với KTC 95% của OR điều chỉnh. Các đặc tính liên
quan có ý nghĩa đã được tìm thấy trong các nghiên cứu trước đây và
các biến số có p<0,2 được đưa vào mô hình hồi quy đa biến nhằm xác
định các yếu tố nguy cơ của hạ phospho máu, hoặc HCNAL.
2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
Đề cương NC được thông qua bởi Hội đồng Y đức của BV Nhi
đồng 2, nơi tiến hành NC này. Sử dụng mẫu máu dùng cho xét nghiệm
sinh hóa để phục vụ điều trị, không lấy thêm mẫu máu khác. Y lệnh
xét nghiệm, điều trị, hỗ trợ dinh dưỡng do bác sĩ điều trị quyết định,
theo phác đồ của BV. BN không phải chi trả thêm bất kỳ một chi phí
nào ngoài những khoản chi phí điều trị. Sự tham gia nghiên cứu là tự
nguyện. Thông tin của BN được bảo mật, và chỉ sử dụng cho NC.
Người nhà được phỏng vấn thông tin thiếu trong bệnh sử của hồ sơ có
quyền từ chối trả lời, và đưa ra khỏi NC. Các qui trình chuyên môn
của NC này giúp theo dõi diễn tiến sức khỏe của BN, giúp bác sĩ điều
trị điều chỉnh điều trị và hỗ trợ dinh dưỡng theo hướng tích cực hơn.

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Mô tả đặc điểm của mẫu NC
Trong thời gian từ tháng 10/2014 đến tháng 4/2016, trong số 1115
BN nhập khoa Hồi sức BV Nhi đồng 2, có 426 BN chưa hạ phospho
máu khi nhập khoa. BN được điều trị ít nhất 3 ngày tại khoa, theo dõi
1 tuần sau khi nhập khoa hoặc đến khi ra khỏi khoa nếu thời gian
điều trị < 7 ngày. Có 297 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn nhận vào NC. Đa số

bệnh nhi là nam giới, 70% bệnh nhân < 2 tuổi, 35,3% có tiền căn sinh
non, 48% có suy dinh dưỡng, và gần 3/4 được nuôi ăn qua đường tiêu
hóa trước khi vào ICU. Những bệnh lí khi nhập khoa ICU theo thứ tự
là tình trạng nhiễm trùng, bệnh lí nội hô hấp, bệnh lí nội thần kinh,


11

phẫu thuật ống tiêu hóa, bệnh lí nội tiêu hóa, phẫu thuật thần kinh,
ngoại chỉnh hình.
3.2 Nguy cơ phospho máu mới mắc trong 1 tuần điều trị
3.2.1 Tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc:
Tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc trong một tuần đầu điều trị tại
khoa ICU là 51,9% và tập trung trong 3 ngày đầu (43,1%).
Bảng 3.3 Tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc tại thời điểm khảo sát
Thời điểm

Số ca mới mắc (%)

Ngày 0 –3 (n = 297)

128 (43,1)

Ngày 4 –7 (n = 169)

26 (15,4)

Cộng dồn 7 ngày (n = 297)

154 (51,9)

3.3.2 Những yếu tố liên quan với nguy cơ hạ phospho máu (trong
phân tích đơn biến)
Chỉ có thời gian ăn uống kém trước khi nhập ICU và thời gian
bệnh trước khi vào ICU có khác biệt có ý nghĩa thống kê.Với bệnh lí
khi vào ICU, chỉ có bệnh lí nội tiêu hóa là yếu tố nguy cơ gây hạ
phospho máu lên gần 4 lần, với p< 0,001. Cung cấp kali tĩnh mạch
(OR 0,54), cung cấp magne tĩnh mạch (OR 0,47), có dùng vận mạch
(OR2,1) và có sonde dạ dày dẫn lưu (OR 2,45) có liên quan đến hạ
phospho máu và khác biệt có ý nghĩa thống kê. Không có sự khác
biệt khi khảo sát các yếu tố cung cấp canxi tĩnh mạch (OR 1,92), Lợi
tiểu (OR1,27), morphin (OR 1,18), antacid (OR1,2), thở máy(OR
1,61), dùng corticoid toàn thân (OR 0,76), lọc máu (OR 1,4)
Mối liên hệ giữa hạ phospho máu và các đặc tính về trợ giúp dinh
dưỡng được khảo sát, gồm đường nuôi dưỡng trong thời gian điều trị,
đáp ứng nhu cầu E, protein. BN hạ phospho máu ở N3 sẽ lấy các điều
trị và trợ giúp dinh dưỡng ở lúc nhập khoa và các BN hạ phospho
máu ở N7 sẽ lấy các điều trị và các trợ giúp dinh dưỡng của lúc nhập


12

khoa và N3. Do khoảng thời gian từ ngày 4-7, BN ra khỏi Hồi sức
nhiều (60 BN), số BN hạ phospho máu mới ít (26 BN), nên các biến
số ở N7 sẽ không khảo sát trong phân tích đa biến. Đường nuôi trước
khi vào ICU ( tĩnh mạch, tiêu hóa) đều không khác biệt. Nuôi đường
tiêu hóa trong ICU là yếu tố bảo vệ (OR 0,17) và nuôi tĩnh mạch
trong ICU làm tăng nguy cơ hạ phospho máu (OR 5,78), khác biệt có
ý nghĩa thống kê. Mức cung cấp năng lượng (E), tốc độ tăng E từ
ngày 0-3 và từ ngày 4-7 được phân nhóm để khảo sát. Kết quả khảo

sát chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tương tự với mức
cung cấp protein, không khác biệt khi phân nhóm mức cung cấp nhu
cầu 50% ở N3.
3.2.3 Mô hình hồi quy đa biến hạ phospho máu trong 1 tuần điều
trị đầu: Sau khi khảo sát đơn biến, những biến số có p<0,2 và có ý
nghĩa ở các NC trước đây hoặc trong lâm sàng được đưa vào phân
tích đa biến với hồi quy logistic. Các biến số đều chỉ khảo sát trong
khoảng trước thời điểm hạ phospho máu.
Nuôi tĩnh mạch trong ICU, có bệnh lí nội tiêu hóa, thở máy làm
tăng nguy cơ hạ phospho máu. Cung cấp magne tĩnh mạch, nuôi
đường tiêu hóa trong khi điều trị giúp giảm nguy cơ hạ phospho máu.
Bảng 3.10 Các yếu tố liên quan đến hạ phosphor máu, phân tích
đa biến với hồi quy logistic (n=297)
Hạ phospho máu
Các yếu tố liên quan hạ
OR điều chỉnh
phospho máu
(KTC 95%)
Nuôi đường tĩnh mạch
8,27 (3,44 – 19,89)
Nội tiêu hóa
4,89 (2,0 – 11,97)
Thở máy
2,75 (1,2 – 6,25)
Cung cấp magne tĩnh mạch
0,23 (0,12 – 0,44)
Nuôi đường tiêu hóa
0,18 (0,1 – 0,33)

p

<0,001
0,001
0,02
<0,001
<0,001

3.3 Nguy cơ mắc HCNAL trong 1 tuần điều trị đầu tại ICU


13

3.3.1 Tỉ lệ bị HCNAL
Bảng 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân bị HCNAL trong 1 tuần điều trị
Số bệnh nhân
Ngày 3
Ngày 7
Tổng 7 ngày
(%)
(%)
(%)
Số BN bị HCNAL
105 (35,4)
18 (7,6)
123 (41,4)
Tổng số BN
cùng thời điểm

297

237

297

HCNAL chủ yếu xuất hiện trong vòng 3 ngày đầu (105/123 BN),
chiếm tỉ lệ 85,4% tổng số BN bị HCNAL trong 1 tuần điều trị.
3.3.2. Những yếu tố liên quan với nguy cơ HCNAL (đơn biến)
Tiền căn sinh non có liên quan đến HCNAL, với p=0,02, có SDD
với p=0,2 và được nhiều NC đề cập có liên quan đến HCNAL, có
bệnh lí nội hô hấp và có bệnh lí nội tiêu hóa khi vào khoa với p=0,03
và 0,04 nên được đưa vào hồi quy đa biến. Trong các biện pháp điều
trị trong 1 tuần đầu tiên, có truyền kali, magne theo đường tĩnh mạch
giúp giảm nguy cơ bị HCNAL còn 48% và 46%, sử dụng sonde dạ
dày dẫn lưu (OR 4,05), dùng canxi theo đường tĩnh mạch (OR 2,64),
dùng vận mạch (OR 1,84), dùng antacid (OR 1,79) làm tăng nguy cơ
HCNAL và khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Các đặc tính về trợ giúp dinh dưỡng gồm đường nuôi dưỡng
trước khi nhập ICU và trong thời gian điều trị, trước khi xảy ra
HCNAL, đáp ứng nhu cầu E, protein trước khi xảy ra HCNAL, tốc
độ tăng E từ ngày 0-3. Nuôi tiêu hóa trước vào ICU giúp giảm nguy
cơ HCNAL (OR 0,7 và p=0,16), nuôi tiêu hóa trong khi điều trị tại
ICU là yếu tố bảo vệ khỏi HCNAL (OR 0,28 với p <0,001) và nuôi
tĩnh mạch làm tăng nguy cơ HCNAL (OR 13,2 và p = 0,001).
Thời gian nuôi thiếu E (<50% nhu cầu hàng ngày) trước khi xuất
hiện HCNAL được mô tả ở nhóm bệnh với trung vị là 5 (3-7), cho
thấy 50% BN có HCNAL bị thiếu E trong khoảng 5 ngày, 75% BN


14

bị thiếu E trong khoảng 6 ngày. Khảo sát thời gian ăn kém trước khi

nuôi lại thành công, nhóm có HCNAL với trung vị 2 (0-5) cho thấy
75% số BN thiếu E trong khoảng 5 ngày và 75% số BN không
HCNAL với trung vị 2,3(0-6) bị thiếu E trong khoảng 6 ngày, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Mối liên quan giữa HCNAL và mức cung cấp nhu cầu E được khảo
sát ở N3 và chung cho quãng thời gian trước khi xảy ra HCNAL. Mức
cung cấp E theo nhu cầu cơ bản và nhu cầu hàng ngày trước khi có
HCNAL ≥ 50% là yếu tố giúp làm giảm nguy cơ mắc HCNAL và sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tốc độ tăng E từ ngày 0 đến ngày 3 <
25% nhu cầu cơ bản làm tăng nguy cơ bị HCNAL lên 209% so với
nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
3.3.3 Hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến HCNAL
Chọn những yếu tố có p ≤ 0,2 và những yếu tố có ý nghĩa trong y
văn cho dù p> 0,2 vào phân tích đa biến, kết quả như sau:
Bảng 3.20 Các yếu tố liên quan đến nguy cơ bị HCNAL, phân
tích đa biến với hồi quy logistic (n=297)
OR điều chỉnh
Yếu tố nguy cơ gây HCNAL
(KTC 95%)
Tốc độ tăng E (ngày 0 – ngày 3) ≥
6,44 (3,02 – 13,74)
25%
Có cung cấp canxi tĩnh mạch
5,79 (1,63 – 20,52)
Có bệnh lí nội tiêu hóa
2,38 (1,04 – 5,42)
Có nuôi đường tiêu hóa
0,46 (0,24 – 0,88)
Mức cung cấp năng lượng cơ bản
0,26 (0,11 – 0,58)

trước khi có HCNAL ≥ 50%
Có cung cấp kali tĩnh mạch
0,23 (0,1 – 0,51)
Mức cung cấp protein cơ bản trước
0,2 (0,09 – 0,42)
khi có HCNAL ≥ 50%

p
<0,001
0,01
0,04
0,02
0,001
<0,001
<0,001

Kết quả hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ gây HCNAL cho thấy
tốc độ tăng E ngày 0-3 khi phân nhóm ≥ 25% nhu cầu cơ bản, cung


15

cấp canxi tĩnh mạch, có bệnh lí nội tiêu hóa làm tăng nguy cơ mắc
HCNAL, trong khi nuôi đường tiêu hóa, mức cung cấp E cơ bản đạt
≥ 50% trước khi xảy ra HCNAL, cung cấp protein cơ bản đạt ≥ 50%
trước khi có HCNAL và cung cấp kali đường tĩnh mạch là yếu tố bảo
vệ tránh mắc phải HCNAL.

Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Tỉ lệ nam/ nữ là 1,54, khá tương đồng với NC năm 2010. Tỉ lệ
SDD là 47,5% với 33,7% SDD nặng, tương tự NC 2010 là 37,3%.
Năm 2017, tỉ lệ SDD cấp của BN PICU Nhi đồng 1 là 33,8%, mạn
33,1% và nhẹ cân là 36,9%. Như vậy, tỉ lệ SDD ở PICU vẫn khá cao,
là thách thức lớn khi điều trị và phục hồi dinh dưỡng.
Đa số các BN được nuôi ăn đường tiêu hóa (71%) trong 24 giờ
trước khi nhập khoa, phù hợp với các khuyến cáo về dinh dưỡng cho
BN hồi sức. So với NC năm 2010 tại Nhi đồng 2, khi vào khoa nuôi
tĩnh mạch hoàn toàn 63,7%, nuôi đường tiêu hóa hoàn toàn 19,7%,
vừa nuôi tĩnh mạch vừa nuôi đường tiêu hóa 8,5%, không nuôi gì
8,2%, tỉ lệ nuôi tĩnh mạch cũng giảm nhiều (72,2% năm 2010 so với
36,7% của NC này), tỉ lệ nuôi qua đường tiêu hóa tăng cao (28,2%
năm 2010 so với 71% ở NC này). Tỉ lệ nuôi đường tiêu hóa cũng khá
gần với các NC khác trên thế giới, báo cáo năm 2012 ở 31 khoa
PICU chuẩn ở 8 nước của tác giả Mehta, 67% BN được nuôi đường
tiêu hóa trong vòng 48 giờ sau khi nhập khoa.
Nhiễm trùng nặng và các vấn đề về hô hấp vẫn là bệnh cảnh chính
của BN phải nhập PICU, tương tự các NC khác. Bệnh lí phẫu thuật
thần kinh ở NC này cao hơn các BV nhi khác do BV Nhi đồng 2 là
nơi duy nhất ở miền Nam Việt nam có khoa Ngoại thần kinh.
4.2 Nguy cơ hạ phospho máu trong 1 tuần đầu tại Hồi sức


16

Tổng số 51,9% bệnh nhân nhập PICU với phospho máu bình
thường sẽ xuất hiện hạ phospho máu trong 1 tuần điều trị đầu tiên là
kết quả tương tự với các NC khác. Phân tích gộp 8 NC về hạ phospho
máu ở trẻ em từ 2004-2009 trên thế giới cho tỉ lệ là trên 50%, NC
Menesez 2009 ở Sao Paolo, Braxin là 61%, 2 NC mới năm 2016 và

2017 tại Ấn độ và Ai cập báo cáo hạ phospho máu chung ở PICU
trong vòng 7-10 ngày nhập khoa, có tỉ lệ khá cao, 62% và 71,6%. NC
Beleidy báo cáo năm 2017 có 47% bệnh nhi nhập PICU bị hạ
phospho máu lúc vào khoa, và 55,7% hạ phospho sau 72 giờ và
71,4% vào ngày 10 mặc dù trong chế độ ăn và dịch truyền vẫn có
phospho. Tại BV Nhi đồng 2, NC năm 2010 cho tần suất hạ phospho
máu khi vào khoa 69,5%, ngày 3 44,9%, ngày 7 48,1% và ngày 14 là
37,3%. Như vậy hạ phospho máu ở bệnh nhi điều trị tại khoa Hồi sức
nhi ở tất cả các nơi đều còn rất phổ biến.
Thời gian ăn uống kém trước nhập ICU ở nhóm bị hạ phospho
máu ngắn hơn, với 75% số BN ăn kém 0 - 4 ngày và 50% ăn kém ≤
0,3 ngày, trong khi 75 % BN có phospho máu bình thường ăn kém
trong khoảng 0-8 ngày, 50% ăn kém ≤ 2,5 ngày (p=0,005). Như
vậy, 50% BN hạ phospho máu có là ăn kém chỉ trong vòng 1/3 ngày,
đây là những BN bị bệnh cấp tính có diễn tiến nặng và đột ngột, hoặc
những BN bị tai nạn phải nhập ICU sớm.Tương tự, những BN hạ
phospho máu cũng có thời gian bệnh trước khi nhập khoa ngắn hơn,
50% là 0 ngày, và 75% trong vòng 0-3 ngày. Trong khi đó, nhóm
không hạ phospho máu có thời gian bệnh trước khi vào ICU dài hơn,
50% bệnh trước 1 ngày và 75% BN bị bệnh trước 4 ngày. Như vậy,
BN bị bệnh cấp tính, nặng phải nhập PICU sớm trong những ngày
đầu khởi phát bệnh, thường là tai nạn hoặc bệnh rất nặng có xu
hướng hạ phospho máu nhiều hơn do đang bị tress chuyển hóa.


17

BN có bệnh nội tiêu hóa bị tăng nguy cơ hạ phospho máu, có thể
do giảm cung cấp phospho từ đường tiêu hóa, một trong bốn cơ chế
gây hạ phospho máu. Các bệnh lí tiêu hóa sử dụng antacid kéo

dài,dẫn lưu dạ dày cũng gây hạ phospho máu do làm mất cân bằng hệ
đệm acid - base. Khi cơ thể bị mất acid, nồng độ phospho máu sẽ
giảm đi do phospho tham gia vào hệ đệm.
Trong NC này, nhóm BN thở máy, nghĩa là có tổn thương hô hấp
nặng có nguy cơ hạ phospho máu cao gấp hơn 3 lần so với nhóm
không thở máy, với OR= 2,75 (1,2 – 6,25)và p=0,02. Điều này cũng
phù hợp với kết quả của các NC trước đây về hạ phospho máu ở BN
nặng, các BN suy hô hấp hoặc có thở máy có tỉ lệ hạ phospho máu
cao.Trong NC của tác giả Menezes ở Sao Paolo, suy hô hấp làm tăng
nguy cơ hạ phospho máu ở BN khoa PICU lên 3,22 lần. Kiềm hô hấp
gây ra do thở máy làm hạ phospho máu nặng nề hơn. BN suy hô hấp
phải thở máy cũng là BN nặng, phải sử dụng nhiều loại thuốc có thể
gây hạ phospho máu như dãn phế quản,vận mạch, corticoid...cũng
như chịu ảnh hưởng của stress chuyển hóa và đáp ứng viêm. Do có
tình trạng rối loạn chức năng hồng cầu, mô thiếu oxy khi bệnh nặng
và rối loạn huyết động học, cơ thể cần nhiều ATP và 2,3
diphosphoglyceric acid để cung cấp oxy cho tế bào, càng dẫn đến
nhu cầu phospho tăng cao. Khi phải thở máy, cung cấp dinh dưỡng
cũng thường bị giới hạn, dẫn đến thiếu các chất dinh dưỡng, trong đó
có phospho, đặc biệt là ở những BN phải nuôi tĩnh mạch toàn phần
mà không có phospho truyền tĩnh mạch như ở Việt nam hiện nay.
Truyền magne tĩnh mạch trong điều trị giúp giảm nguy cơ hạ
phospho máu còn 23%. NC Beleidy 2017 ở PICU cũng chỉ ra rằng
hạ magne và kali máu là yếu tố nguy cơ gây hạ phospho máu. Kali,
magne, phospho cùng là các ion nội bào, tham gia quá trình tổng hợp


18

protein và sẽ có cùng cơ chế hạ ion nội bào theo cơ chế tái phân bố

nội ngoại bào trong HCNAL.
Nuôi tĩnh mạch trong thời gian điều trị, khảo sát trong khoảng
thời gian trước khi có hạ phospho máu, làm tăng nguy cơ hạ phospho
máu lên khoảng 8 lần với OR= 8,27 (3,44 – 19,89) và <0,001. Đây là
những BN nặng hoặc đường tiêu hóa bị tổn thương, do đó có nguy cơ
bị stress chuyển hóa cao, ăn uống và cung cấp dinh dưỡng không đầy
đủ như đường tiêu hóa toàn vẹn, và gần như không được cung cấp
phospho tĩnh mạch do ở Việt nam chế phẩm này chưa có sẵn.
Phospho trong dịch nuôi tĩnh mạch thường thấp hơn so với thức ăn
đường tiêu hóa do đậm độ protein kém hơn. Trong các NC trước đây,
100% BN nuôi tĩnh mạch với dung dịch không phospho bị hạ
phospho máu, và chỉ còn 18% nếu dung dịch nuôi ăn có phospho.
Như vậy, nên chuẩn bị sẵn phospho truyền tĩnh mạch ở khoa ICU.
Nuôi đường tiêu hóa được trong khoa Hồi sức giúp giảm
nguy cơ hạ phospho máu còn 18% với OR=0,18 (0,1 – 0,33) và
p<0,001. Nuôi đường tiêu hóa giúp duy trì tính toàn vẹn chức năng
ống tiêu hóa, giảm viêm, giảm biến chứng nhiễm trùng, cung cấp
năng lượng và các chất dinh dưỡng dễ dàng hơn so với nuôi tĩnh
mạch... là những yếu tố giúp hấp thu phospho tốt hơn. Đường tiêu
hóa toàn vẹn chính là một trong những yếu tố giúp giảm nguy cơ hạ
phospho máu do được cung cấp phospho tốt hơn. BN hạ phospho
máu nhẹ và trung bình, chỉ cần bù phospho đường uống hoặc thức ăn
có phospho phù hợp là có thể cải thiện tình trạng này. Nhưng bệnh
nhân hạ phospho máu nặng, có stress chuyển hóa nặng hoặc quá suy
kiệt (cachexia) thì cần phải truyền phospho tĩnh mạch.
4.3 Nguy cơ mắc HCNAL trong 1 tuần điều trị đầu tiên


19

Ở nhi khoa, chưa có NC tìm ra tỉ lệ bị HCNAL mà chỉ có tỉ lệ hạ
phospho máu ở PICU. Có vài NC về phục hồi dinh dưỡng cho BN
SDD nặng đề cập đến hạ phospho máu khi nuôi ăn lại. Tỉ lệ hạ
phospho máu ở nhóm này khá cao, theo Manary (1998) ở 68 bệnh
nhân Kwashiokor là 76%, cao hơn NC này (41,4%). So với tỉ lệ
HCNAL ở người lớn, NC này tương tự với nhóm BN phải trợ giúp
dinh dưỡng hoặc BN nằm ICU.
Bảng 4.4 Tỉ lệ HCNAL ở ngƣời lớn dựa trên hạ phospho máu
Tác giả

năm

n

Dân số

Tỉ lệ(%)

Goyale

2015

52

BN nuôi ăn tĩnh mạch

60

Thời
điểm

-

Coskun

2014

117

BN ICU nuôi tm / sonde

52,14

-

Gaudiani

2012

25

BN chán ăn tâm thần

45

3,4 ngày

Gaudiani

2014

132

BN chán ăn tâm thần

37

-

Marik

1996

62

BN ICU đói ≥ 48 giờ

34

Marvin

2007

250

BN nuôi ăn tĩnh mạch

34

1,9 ± 1,1
ngày

3 ngày

Brown

2015

123

BN chán ăn tâm thần nữ

33

2 ngày

Lubart

2009

40

25

2-3 ngày

Gonzalez

1996

106

24,5

Zeki

2011

321

BN lão khoa ăn kém >
72 giờ
BN ung thư nuôi tm/
sonde
BN nuôi tm / sonde

Trong 72
giờ
-

15

Thời điểm xảy ra HCNAL trong NC này chủ yếu ở ngày 3 khi
nhập PICU, cũng tương tự như kết quả các NC khác.
Tốc độ tăng E ngày 0-3 phân nhóm ≥ 25% nhu cầu cơ bản là yếu
tố nguy cơ gây HCNAL. Những BN có nguy cơ bị HCNAL, nên thận
trọng khi tăng E trong 3 ngày đầu, vì đây là lúc BN đang có stress
chuyển hóa, gây tăng đường huyết thông qua dị hóa protein, có
kháng insulin do tác động của các hormone dị hóa và các chất trung


20

gian gây viêm. Để tránh HCNAL ở những BN người lớn có nguy cơ
cao, theo NICE, nên bắt đầu với E khoảng 50% nhu cầu và ở BN
nguy cơ rất cao là 25% nhu cầu, tăng dần trong 5-7 ngày, mỗi ngày
khoảng 20% nhu cầu cơ bản. Nếu BN SDD rất nặng, có thể tăng dần
trong 2 tuần hoặc chậm hơn. Kết quả của NC này cho thấy cần giảm
tốc độ tăng E chậm hơn nữa trong 3 ngày đầu, thậm chí trong 7 ngày
đầu nếu BN có nguy cơ bị HCNAL.
Phải cung cấp canxi đường tĩnh mạch làm tăng nguy cơ HCNAL
hơn 5 lần với OR=5,79 (1,63 – 20,52) và p=0,002, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Canxi và phospho cùng cơ chế hấp thu và chuyển
hóa, do đó sẽ có mối tương quan về nồng độ. Ở BN nặng, có thêm
một số rối loạn chuyển hóa ảnh hưởng đến canxi máu. Các NC trước
đây có chỉ ra yếu tố nguy cơ của hạ canxi máu ở BN nặng và phải bù
tĩnh mạch là tình trạng nhiễm trùng, acidose máu, điểm PELOD cao,
tăng đường huyết, hạ albumin máu, hạ magne máu, là những yếu tố
liên quan đến stress chuyển hóa, làm giảm tái hấp thu canxi, phospho
tại thận và gây tăng nguy cơ hạ phospho máu, do đó cũng tăng nguy
cơ HCNAL nếu BN trước đó bị thiếu E, nuôi quá nhiều glucose hay
tăng E quá nhanh khi nuôi dưỡng lại. Acidose máu ở BN nặng nếu
phải bù toan bằng bicarbonat, với tốc độ bù nhanh cũng làm giảm
phospho máu. Cường cận giáp thứ phát gây ra bởi thiếu vitamin D,
gây hạ phospho máu và hạ canxi máu. BN ở PICU có thể có thiếu
vitamin D do nằm điều trị cách ly và có thể ít được bổ sung vitamin
D thường xuyên, nhất là những BN nằm lâu hoặc thiếu vitamin D
trước đó, đó có thể là nguyên nhân gây giảm canxi và phospho cùng
lúc và làm tăng nguy cơ HCNAL khi được nuôi ăn lại.
Nhóm BN có bệnh lí nội tiêu hóa có nguy cơ bị HCNAL tăng
lên, giống như tăng nguy cơ hạ phospho máu, là đối tượng cần cẩn

21

trọng khi trợ giúp dinh dưỡng trong PICU. Đường tiêu hóa toàn vẹn
giúp hấp thu đủ nhu cầu phospho hàng ngày, do đó bất kỳ tổn thương
về chức năng hoặc giải phẫu sẽ làm giảm khả năng nhận phospho cho
cơ thể và làm mất phospho qua phân tiêu chảy, dịch dẫn lưu, vết
thương mất đạm... Một số thuốc sử dụng trong bệnh lí tiêu hóa như
antacid, thủ thuật như dẫn lưu dạ dày... làm tăng khả năng hạ
phospho máu thêm. Đặt sonde để dẫn lưu dịch dạ dày làm tăng nguy
cơ hạ phospho máu trong 1 số NC.
Có nuôi đường tiêu hóa trong thời gian khảo sát là yếu tố bảo vệ
khỏi HCNAL. BN nuôi được đường tiêu hóa thì chức năng tiêu hóa
và hấp thu còn bảo tồn, nhận được nhiều chất dinh dưỡng hơn, nhiều
đạm hơn và cũng nhiều phospho cũng như các khoáng chất cần thiết
khác. Cứ 1 gram protein cung cấp khoảng 15mg phospho, do đó dễ
dàng cung cấp đủ phospho hơn với chế độ ăn đủ đạm.Trong NC này,
41,4% bệnh nhân có HCNAL trong 1 tuần điều trị và khoảng 85,5%
tổng số BN này sẽ xuất hiện HCNAL trong vòng 3 ngày đầu, như
vậy kết quả NC cho thấy mức cung cấp năng lượng cơ bản đạt ≥ 50%
trước khi xảy ra HCNAL, cung cấp protein cơ bản đạt ≥ 50% trước
khi có HCNAL thì đa số là ở thời điểm nhập ICU và trong 3 ngày
đầu, và giúp giảm nguy cơ mắc HCNAL. Kết quả này hoàn toàn phù
hợp với các NC trước đây về HCNAL. Nên bắt đầu nuôi với năng
lượng thấp, nhưng không quá thấp, tức đạt ≥ 50% năng lượng cơ bản,
chưa nên áp dụng hệ số stress khi bắt đầu nuôi ăn lại.
Với kết quả NC về mức cung cấp protein, cung cấp ngay khi vào
ICU ≥ 50% nhu cầu protein cơ bản, là yếu tố bảo vệ tránh bị
HCNAL. Kết quả này phù hợp với bằng chứng của các NC RCT, và
NC đoàn hệ khác về mức protein cơ bản khuyến cáo cho bệnh nhi

nằm PICU hiện nay. Cung cấp tối thiểu là 1g/kg/ngày ở giai đoạn


22

cấp, 1,5g/kg/ngày ở giai đoạn ổn định, cao hơn ngưỡng có cân bằng
nitơ âm trong RCT, và cao hơn so với người bình thường, để bù phần
dị hóa đạm do stress chuyển hóa ở BN nặng điều trị tại khoa Hồi sức.
Cung cấp kali đường tĩnh mạch trong thời gian nằm ICU, ở đây
cũng chủ yếu là lúc nhập khoa là yếu tố giảm 77% nguy cơ HCNAL.
Beleidy 2017 chỉ ra rằng hạ magne và kali máu là yếu tố nguy cơ gây
hạ phospho máu. Do đó, truyền kali đầy đủ ở BN Hồi sức giúp giảm
nguy cơ hạ phospho máu. Kali, magne, phospho cùng là các ion nội
bào, tham gia quá trình tổng hợp protein và sẽ có cùng cơ chế hạ ion
nội bào theo cơ chế tái phân bố nội ngoại bào trong HCNAL. Có khá
nhiều NC báo cáo có sự liên quan giữa hạ các ion nội bào này ở BN
nặng. Đó là lí do các khuyến cáo trong phòng ngừa HCNAL ở BN có
nguy cơ cao là cần bổ sung đầy đủ các ion nội bào như kali, magne,
phospho cũng như vitamin, đặc biệt là vitamin B1 với liều lượng cao
hơn nhu cầu hàng ngày từ trước khi bắt đầu nuôi ăn vài ngày và trong
thời gian 48 giờ từ khi bắt đầu nuôi ăn lại. Ở BN nặng, kali còn bị
giảm do tình trạng thiếu oxy tế bào làm tổn thương hoạt động của
bơm Na+ K+ ATPase nên có hiện tượng ứ natri và thiếu kali trong
dịch ngoại bào. Ở bệnh nhân SDD nặng, cũng có tình trạng tương tự.
Do đó, cần hạn chế, tránh cung cấp thừa natri nhưng phải cung cấp
kali tăng hơn nhu cầu bình thường cho những BN này.
Điểm mạnh của đề tài nghiên cứu
Nghiên cứu bệnh chứng trong đoàn hệ cho phép xác định nguy cơ
gây bệnh của hạ phospho máu và HCNAL. NC tiến hành công phu và
cho kết quả đáng tin cậy, đầu tiên ở Việt nam đưa ra được tỉ lệ mắc

mới và yếu tố nguy cơ của hạ phospho máu ở bệnh nhi nặng nằm
khoa Hồi sức, và cũng là NC đầu tiên về tỉ lệ và yếu tố nguy cơ của
HCNAL trong nhi khoa, có ý nghĩa ứng dụng trong thực tế lâm sàng.


23

Hạn chế trong nghiên cứu này
Mẫu xét nghiệm lấy vào ngày 0,3,7, theo quyết định của bác sĩ
điều trị chứ chưa khảo sát được mỗi ngày, nên có một số hạn chế khi
phân tích số liệu. Tỉ lệ mất mẫu còn cao, chưa theo dõi được BN tiếp
tục sau khi ra khỏi khoa Hồi sức hoặc theo dõi thời gian lâu hơn.

KẾT LUẬN
Trong thời gian từ tháng 10/2014 đến tháng 4/2016, qua NC 297
BN nhập khoa Hồi sức BV Nhi đồng 2, chưa hạ phospho máu khi
nhập khoa, điều trị tại khoa tối thiểu 72 giờ, được theo dõi các yếu tố
liên quan đến hạ phospho máu và HCNAL. Chúng tôi nhận thấy:
1.Có 51,9% BN bị hạ phospho máu trong 1 tuần điều trị đầu tại khoa
Hồi sức nhi, với 43,1% trong 3 ngày đầu (chiếm 83%)
Các yếu tố làm tăng nguy cơ hạ phospho máu là: nuôi tĩnh mạch OR
8,27 (3,44 – 19,89), có bệnh lí nội tiêu hóa OR 4,89 (2,0 – 11,97) ,
thở máy OR 2,75 (1,2 – 6,25). Yếu tố giúp giảm nguy cơ hạ phospho
máu là nuôi đường tiêu hóa OR 0,18 (0,1 – 0,33), cung cấp magne
tĩnh mạch OR 0,23(0,12 – 0,44).
2. Có 41,4 % số BN có biểu hiện HCNAL trong 1 tuần điều trị đầu
tại khoa Hồi sức nhi, ở ngày thứ 3 là 35,4% (chiếm 85,5%)
Các yếu tố làm tăng nguy cơ HCNAL là : tốc độ tăng năng lượng
ngày 0-3 ≥ 25% nhu cầu cơ bản OR 6,44 (3,02 – 13,74), có nuôi
canxi tĩnh mạch OR 5,79 (1,63 – 20,52), có bệnh lí nội tiêu hóa OR

2,38 (1,04 – 5,42). Yếu tố giúp giảm nguy cơ HCNAL là : nuôi
đường tiêu hóa OR 0,46 (0,24 – 0,88), mức cung cấp nhu cầu năng
lượng cơ bản ≥ 50% OR 0,26 (0,11 – 0,58), mức cung cấp nhu cầu
protein cơ bản ≥ 50% OR 0,23(0,09 – 0,42), cung cấp kali tĩnh mạch
OR 0,23 (0,1 – 0,51).