Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO                                    BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH MẠNH HẢI

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG
BẰNG PHẪU THUẬT LỐI SAU
SỬ DỤNG RÔ BỐT ĐỊNH VỊ
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2018
Công trình được hoàn thành tại:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hường dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch

Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Đăng Ninh

Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng

Phản biện 3: PGS.TS. Trần Trung Dũng

Luận   án   sẽ   được   bảo   vệ   trước   Hội   đồng   chấm   luận   án   cấp 
Trường tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi giờ     phút, ngày     tháng     năm 2018

Có thể tìm hiểu luận án tại:


­

Thư viện Quốc gia

­

Thưviện Trường Đại học Y Hà Nội

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐàCÔNG BỐ

1.

Đinh Mạnh Hải, Nguyên Văn Thach
̃
̣  (2013):“Ưng dung rô b
́
̣
ốt 
đinh
̣   vị   chinh
́   xać   Renaissence   trong   phâu
̃   thuâṭ   côṭ   sông
́   taị  
Bênh viên Viêt Đ
̣
̣

̣ ức”.  Tap chi Chân th
̣
́
́ ương Chinh hinh Viêt
̉
̀
̣ 
Nam, sô 3, 2013: tr. 1­5. 
́

2.

Đinh Manh Hai, Nguyên Văn Thach
̣
̉
̃
̣   (2014):“Mưc đô chinh
́
̣
́  
xac cua vit trong phâu thuât lôi sau điêu tri tr
́ ̉
́
̃
̣ ́
̀ ̣ ượt đôt sông thăt
́ ́
́ 
lưng co s
́ ự  hô tr

̃ ợ  cua Rô b
̉
ốt đinh vi”.
̣
̣  Tap chi Chân th
̣
́
́ ương  
Chinh hinh Viêt Nam
̉
̀
̣
, sô đăc biêt, 2014: tr7­12. 
́ ̣
̣

3.

Đinh Manh Hai, Đinh Ngoc S
̣
̉
̣ ơn  (2017):“Vai tro cua Rô b
̀ ̉
ốt 
đinh vi trong phâu thuât it xâm lân lôi sau điêu tri tr
̣
̣
̃
̣ ́
́ ́

̀ ̣ ượt đôt sông
́ ́  
thăt l
́ ưng tai Bênh viên Viêt Đ
̣
̣
̣
̣ ức”. Tap chi Chân th
̣
́
́ ương Chinh
̉  
hinh Viêt Nam,
̀
̣
 sô đăc biêt, 2017: tr. 246­251
́ ̣
̣
.



5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống (TĐS) là sự  dịch chuyển bất thường thân đốt 
sống ra phía trước so với đốt sốngdưới nó, chiếm tỷ lệ  5% dân số, 
gâyảnh hưởng trực tiếp tới đời sống và kinh tế của người bệnh.
TĐS gây ra chèn ép tủy sống và rễ thần kinh, nếu không được 
điều trị kịp thời sẽ gây rối loạn vận động, cảm giác hai chân, thậm  
chí rối loạn đại tiểu tiện, liệt vận động. 

Có nhiều phương pháp điều trị TĐS thắt lưng tuy nhiên những 
trường hợp bệnh nhân có yếu tố  mất vững cột sống gây chèn ép 
thần kinh thì chỉ  định phẫu thuật là tuyệt đối. Cho tới nay, phẫu  
thuật lối sau cố định cột sống sử dụng nẹp vít qua cuống phối hợp  
giải ép, ghép xương liên thân đốt (TLIF) là phương pháp phẫu thuật 
hiệu quả giúp khôi phục cấu trúc bền vững của cột sống.
Nhiều thành tựu khoa học kỹ  thuật đã ra đời để  hỗ  trợ  giúp 
tăng độ  chính xác của vít bắt qua cuống sống, giảm thiểu nguy cơ 
thương   tổn   thần   kinh   và   phần   mềm   xung   quanh   như   C­arm,  
Navigation…Mặc dù vậy, một số nghiên cứu vẫn cho thấy tỷ lệ bắt  
vít qua cuống chưa đúng còn khá cao, có tác giả  thống kê lên tới  
20%. 
Nhằm hoàn thiện kỹ  thuật phẫu thuật này,  khoa Phẫu thuật 
cột sống, Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phẫu thuật cột sống sử 
dụng   rôbốt  Renaissance  từ   tháng   12   năm   2012   tới   nay.  Đề   tài: 
“Nghiên cứu kết quả  điều trị  trượt đốt sống thắt lưng bằng  
phẫu thuật lối sau sử  dụng rô bốt định vị”được thực hiện để 
đánh  giá hiệu quả  của phương pháp phẫu thuật này trong điều trị 
TĐS thắt lưngvới hai mục tiêu:
1.  Nhận xét đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán hình  ảnh của nhóm  
bệnh nhân TĐS thắt lưng được phẫu thuật lối sau sử dụng rô  
bốt định vị. 


6
2.  Đánh giá kết quả điều trị TĐS thắt lưng bằng phẫu thuật lối  
sau sử dụng rô bốt định vị.
TÍNH THỜI SỰ CỦA LUẬN ÁN:

Với sự  hỗ  trợ  của rô bốt Renaissance , phẫu thuật viên dựa vào 

hình ảnh CLVT cột sống trước mổ và Xq trong mổ, nhờ phần mềm  
xử  lý để  lên kế  hoạch cụ  thể  cho ca mổ. Do đó, phẫu thuật viên  
nắm rõ các bất thường giải phẫu, khảo sát được kích thước cuống  
sống, lựa chọn vít có kích thước phù hợp ngay trước mổ. 
Nhờ  hệ  thống rô bốt hỗ  trợ, phẫu thuật viên có thể  bắt vít qua  
cuống sống với độ chính xác lên tới xấp xỉ 1mm, đồng thời xác định 
được hướng tiếp cận vào diện khớp ngang mức đĩa đệm giữa các 
đốt sống trượt để  thực hiện thao tác giải ép, ghép xương liên thân  
đốt   ít   xâm   lấn.   Giảm   thiểu   những  thương   tổn   phần   mềm,   biến  
chứng thần kinh, giảm lượng máu mất giúp bệnh nhân sớm phục 
hồi sau mổ.
NHỮNG ĐÓNG GÓP KHOA HỌC TRONG LUẬN ÁN

Luận án đưa ra những thông số  khảo sát về  kích thước vít sử 
dụng  ở  tất cả  các cuống sống của CSTL. Do đó, thông tin này sẽ 
giúp cho việcnghiên cứugiải phẫu cuống sống nhằm phát triển phẫu 
thuật cột sống ít xâm lấn tại Việt Nam.
Luận án khẳng định phẫu thuật điều trị TĐS sử dụng rô bốt cho 
kết quả tốt với độ chính xác của vít bắt cao, quá trình phẫu thuật ít  
xâm lấn giúp giảm thiểu biến chứng trong mổ, bệnh nhân sớmhồi  
phục, trở lại với cuộc sống bình thường.
BỐ CỤC LUẬN ÁN:

Luận án gồm 127 trang. Bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan  
38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả 
nghiên cứu 26 trang, bàn luận40 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1  
trang, 3 tên bài báo liên quan tới đề tài nghiên cứu, 116 tài liệu tham  
khảo được sử dụng trích dẫn trong luận án.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

7
1.1. LỊCH SỬ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG
TĐS thắt lưng được bác sĩ sản khoa người Bỉ ­ Herbinaux mô tả 
năm 1782.Năm 1854, Kilian là người đầu tiên sử  dụng thuật ngữ 
TĐS  (spondylolisthesis). Năm 1930, Junghanns công bố  nghiên cứu 
bệnh TĐS do thoái hoá.
Về  chẩn đoán, từ  năm 1895, Roentgen tìm ra Xq đã tạo ra bước 
đột phá trong việc chẩn đoán TĐS.  Sự  ra đời lần lượt của chụp 
CLVT (Hounsfield ­ 1971) và chụp CHT (Damadian, Hawles­1978, 
1979) giúp chẩn đoán chính xác bệnh TĐS.
Về điều trị, nhiều tác giả lựa chọn bảo tồn bằng bột và nằm bất  
động tại giường tuy nhiên không đem lại hiệu quả. Nhiều phương 
pháp phẫu thuật ra đời như  PLF, PLIF. Đến năm 1998, Harms và 
Rolinger mô tả kỹ thuật mổ TLIF cho thấy ưu điểmkhi sử dụng nẹp  
vít qua cuống cố định cột sống thắt lưng phía sau và qua lỗ liên hợp 
để  giải   ép  thần  kinh,   ghép xương  giúp  phục  hồi  vững  chắc  cột  
sống.
Tại Việt Nam, phẫu thuật TLIF đã được một số  tác giả  nghiên 
cứu như: Nguyễn Văn Thạch, Võ Văn Thanh (2012), Hà Kim Trung, 
Nguyễn Vũ (2015), cho kết quả khả quan và hiện được sử dụng tại 
các bệnh viện đầu ngành về  phẫu thuật cột sống. Tuy nhiên, kỹ 
thuật này vẫn là thách thức với nhiều phẫu thuật viên.
1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG
CSTL­cùng đặc biệt là L4, L5 và S1 là vùng có biên độ  vận 
động và chịu trọng tải lớn nhất nên nếu có bất thường về  cấu trúc  
giải phẫu rất dễ gây tổn thương mất vững cột sống.
1.3. SINH BỆNH HỌC CỦA TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Jurgen Harms đã mô tả  cột sống thành 2 cột trụ. Dưới tác động 

của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau chịu khoảng 20% và cột trụ 
trước chịu 80% lực. Tuy chỉ  chịu 20% lực nhưng thành phần chịu  
lực chủ yếu là cấu trúc khớp và eo đốt sống.
1.4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
BỆNH LÝ TĐS THẮT LƯNG


8
Chẩn đoán xác định bệnh trượt đốt sống
Lâm sàng
­ Hội chứng cột sống: Đau CSTL­cùng, dấu hiệu bậc thang, hạn 
chế vận động
­ Hội chứngchèn ép rễ thần kinh: Đau lan chân kiểu rễ, cách hồi 
thần kinh…
Cận lâm sàng
Xq quy ước và CHT giúp chẩn đoán xác định TĐS
Chẩn đoán phân biệt bệnh trượt đốt sống:
Thoát vị đĩa đệm, viêm khớp cùng chậu, thoái hóa khớp háng...
1.5. ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG
Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng
Mục đính là làm vững cột sống, chỉnh sửa những biến dạng đoạn 
thắt lưng cùng đồng thời giải phóng chèn ép rễ thần kinh giúp phục  
hồi chức năng 
Chỉ định mổ tuyệt đối:
­ Có chèn ép thần kinh tăng dần tương  ứng kết quả  chẩn đoán 
hình ảnh TĐS.
­   Có   yếu   tố   gây   mất   vững   cột   sống   kèm   theo   có   TCLS   ảnh 
hưởng tới vận động. Trượt tiến triển ở trẻ em.
Chỉ định mổ tương đối:
­ Có yếu tố  gây mất vững  ảnh hưởng vận dộng, nội khoa  

không đỡ sau 4tuần.
Sử  dụng phương tiện cố định cột sống kết hợp ghép xương lôí  
sau
Nẹp vít qua cuống và ghép xương sau bên (PLF)
­  Ưu điểm:  quy trình phẫu thuật  ít bước, ít biến chứng thần  
kinh trong mổ.
­ Nhược điểm: can xương kém. Ở bn trượt nặng phải kéo dài số đốt 
sống cần ghép xương nên gây giảm chức năng vận 
động của cột sống.
Nẹp vít qua cuống vàghép  xương liên thân  đốt  sống thắt lưng  


9
đường sau (PLIF):
­  Ưu điểm: không cần bộc lộ xa ngoài lỗ  liên hợp, ít thao tác so 
với TLIF.
­ Nhược điểm: không sử dụng với TĐS nặng, hẹp đường ra.
Nẹp vít qua cuống và ghép xươngliên thân sống thắt lưng qua lỗ  
liên hợp (TLIF)
Ưu điểm: hạn chế được các biến chứng về thần kinh so với PLIF.
Nhược điểm: nhiều thao tác hơn, PTV cần được đào tạo chuyên 
sâu,   phần   mềm   thương   tổn   nhiều   do   cần   bộc   lộ 
rộng phía sau gây tổn thương cột trụ sau.
Nẹp vít qua cuống và ghép xương liên thân đốt lối sau xâm lấn  
tối thiểu (ít xâm lấn ­ MIS TLIF)
­ Là phẫu thuật TLIF với quy trình giải ép, ghép xương và bắt vít  
ít xâm lấn
­ Đường mổ: phía bên, cách đường giữa 2,5­3cm giúp tiếp cận 
trực tiếp vị trí diện khớp, đĩa đệm liên thân đốt.
­ Phẫu thuật viên dùng hệ  thống  ống nong cơ, tách các lớp cơ, 

qua đó giải ép rễ  thần kinh, đặt miếng ghép đĩa đệm liên thân đốt  
qua lỗ liên hợp từ phía bên.
­  Bắt vít cuống sống ít xâm lấn phía sau với sự hỗ trợ của C­arm  
hoặc rô bốt.
Ưu điểm:
+ Giảm thương tổn phần mềm phía sau do không bóc tách rộng  
như TLIF. 
+  Giảm lượng máu mất trong mổ, giảm nguy cơ  nhiễm trùng sau 
mổ.
+ Giảm đau, bệnh nhân phục hồi nhanh.
+ Tăng độ  an toàn, chính xác của vít với sự  hỗ  trợ  của C­arm  
trong mổ
Nhược điểm:
+ Thao tác kỹ thuật khó với trường mổ nhỏ đòi hỏi đào tạo chuyên 
sâu.
+  Sử dụng C­arm trong mổ làm tăng nguy cơ  nhiễm xạ của PTV 
và BN.


10
+ Khó thực hiện với những trường hợp hẹp ống sống nặng, 
+ Thời gian phẫu thuật thường kéo dài hơn so với TLIF thông 
thường
Ứng dụng O­arm và navigation trong hỗ trợ bắt vít cột sống lối sau
 Ưu điểm  khi s
 
ử dụng O­arm kết hợp với navigation : 
+ Bn sử dụng hình ảnh chụp bằng O­arm ngay tại bàn mổ sau khi  
gây mê.
+ O­arm dựng được hình cấu trúc xương cột sống rõ ở tất cả các 

đoạn.
+ Hình  ảnh không gian 3D giúp phẫu thuật viên chọn được kích  
thước vít, xác định hướng vít và độ  dài của vít, tăng độ  chính 
xác của vít bắt trong mổ.
+ Kiểm tra được vị  trí, thao tác bắt  vít ngay trong mổ  với chất 
lượng hình  ảnh tương  đương nhưng liều tia thấp hơn so với  
CLVT đa dãy.
Nhược điểm:
+ Phẫu thuật viên bộc lộ  phần mềm rộng để  xác định mốc giải 
phẫu trong mổ.
+ Sai số vít bắt còn cao phụ  thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu 
thuật viên.
1.6. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĐS THẮT LƯNG VỚI RÔ BỐT 
Lịch sử phát triển của rô bốt Renaissence
Rô bốt là một hệ thống cơ khí ­ điện tử phức tạp, hoạt động nhờ 
sự kết nối, lập trình và xử lý thông tin trên máy vi tính. Hệ thống rô 
bốt hỗ  trợ  phẫu thuật cột sống bắt đầu được đưa vào nghiên cứu 
trong phòng thí nghiệm tại Israel từ đầu năm 1990. Năm 2004, phẫu 
thuật cột sống sử  dụng rô bốt được chứng nhận độc quyền bởi 
FDA tại Mỹ. Năm 2011, rô bốt hỗ  trợ  định vị  Renaissance lần đầu 
tiên được giới thiệu và sử dụng trên bn tại Mỹ. 
Từ thang 10 năm 2012, l
́
ần đầu tiên tại Đông Nam Á, khoa Phẫu  thuật 
cột sống Bệnh viện HN Việt Đức ứng dụng Rô bốt Renaissence trong  
việc hỗ trợ phẫu thuật cột sống lối sau điều trị bệnh lý TĐS thắt lưng.
Cấu tạo của hệ thống rô bốt Renaissence:


11

Hệ thống máy chủ (Surgical Workstation)
+ Hệ thống máy vi tính với bộ  vi xử lý tích hợp sẵn phần mềm  
xử  lý, tái tạo hình  ảnh 3D từ  đĩa phim chụp cắt lớp 64 dãy với lát 
cắt 0.6 ­ 0.8 mm, đồng thời truyền tín hiệu tới rô bốt thông qua dây  
cáp nối để điều khiển hoạt động rô bốt.
+ Màn hình cảm  ứng, bàn phím, con chuột,  ổ dvd, khe cắm usb,  
giá đặt rô bốt.
+ Dây nối với hệ thống C­arm để tiếp nhận hình ảnh chụp trong mổ.
Bộ  chụp tiếp nhận tín hiệu hình  ảnh ban đầu, hình định vị  (Iron  
man) 
chụp phía ngoài C­arm để lấy hình ảnh định vị trong mổ.
Bộ định vị hình ảnh 3D hai bình diện trên dưới và chếch bên 
Gắn vào khung cố  định để  thu và phác họa hình  ảnh 3D của cột 
sống.
Hệ   thông
́   bộ   dụng   cụ   cố   định   gắn   bệnh   nhân   với   rô   bốt  
(platform)
Gồm   4   loại:Bedmount,   Multi   Bedmount,   Houver   T,   Clamp   out  
cùng khung cố  định gắn với bàn mổ, vít cố  định vào cơ  thể  người  
bệnh, đường ray gồm nhiều vị  trí đặt rô bốt, chân đế  rô bốt...mục 
đích để  rô bốt có thể  gắn chắc vào cơ  thể  bn trong quá trình thực 
hiện thao tác bắt vít có rô bốt hỗ trợ. 
Hệ thống cố định Clamp out
Ưu điểm: lắp thẳng vào gai sau cột sống nên đường ray và rô 
bốt sẽ  được cố  định chắc chắn nhất vào bn so với các hệ  thống 
khác. 
Nhược điểm: Phẫu thuật viên bộc lộ gai sau qua đường mổ giữa, 
bóc tách cân cơ  cạnh sống chỉ  định trong phẫu thuật TLIF (không 
giải ép ít xâm lấn) trong trường hợp hẹp ống sống nặng, cần giải ép 
hai bên

Hệ  thống cố  định Hover T(cố  định vào cơ  thể  bn nhờ  3 điểm 
găm đinh  ở  gai chậu sau trên 2 bên và gai sau phía trên đốt sống 
trượt);  Bedmount(cố  định vào cơ  thể  bn nhờ  1điểm găm đinh cố 
định ở gai sau phía trên đốt sống trượt, và 1 hệ thống khung gắn vào 


12
1 bên bàn phẫu thuật); Multi Bedmount (cố định vào cơ thể bn nhờ 1 
điểm găm đinh cố  định  ở  gai sau phía trên đốt sống trượt, và 2 hệ 
thống khung cố định gắn vào 2 bên bàn phẫu thuật)
Ưu điểm:nên không cần bóc tách cân cơ đường giữa. chỉ định 
MIS­TLIF.
Nhược điểm: Không chắc bằng Clamp­out do cố định gián tiếp 
qua  đinh  vào  cơ   thể   bn.Khung   cồng  kềnh,   nhiều  chi   tiết,   chiếm  
không gian phẫu thuật.
Rô bốt
Là một hệ  thống cơ  khí nhỏ  gọn, khép kín, sau khi đã đượ c 
gắn trên hệ thống đườ ng ray cố đị nh, rô bốt nhận tín hiệu từ máy 
chủ  để  chuyển động, định hướ ng cho phẫu thuật viên bắt vít ít  
xâm lấn như kế hoạch tr ước mổ.
Dụng cụ hỗ trợ rô bốt định vị bắt vít ít xâm lấn
Cánh   tay   định   hướng   dài,   ngắn,   bộ   nối   hỗ   trợ   cánh   tay   định  
hướng, hệ thống vít rỗng nòng, nẹp dọc, ốc khóa trong và hệ thống 
nắn chỉnh vít ít xâm lấn.
Nguyên tắc hoạt động của rô bốt Renaissence và mục tiêu 
hướng tới của phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt hỗ trợ
Nguyên tắc hoạt động của rô bốt Renaissence
Phẫu thuật viên sẽ dựa trên hình ảnh CLVT cột sống trước mổ và xq 
trong mổ, nhờ máy vi tính xử lý, lập trình, lên kế hoạch cụ thể cho ca mổ. 
Rô bốt sau khi gắn vào người bệnh trên khung cố  định sẽ  nhận 

tín hiệu truyền qua cáp nối để  di chuyển tới vị  trí cần bắt vít. Sau  
đó, phẫu thuật viên thực hiện rạch da, nong cân cơ để bắt vít ít xâm 
lấn với độ chính xác vít <1mm (1/25 inch).
Qua đường rạch da, phẫu thuật viên đồng thời có thể  tiến hành 
giải ép thần kinh, ghép xương liên thân đốt sống trượt ít xâm lấn  
với sự hỗ trợ của ống nong.
Mục tiêu sau phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt định vị
Phẫu thuật ít xâm lấn với đường mổ nhỏ, ít xâm lấn nhưng vẫn  
đảm   bảo  giải   ép thần  kinh  hiệu quả,   an toàn,   tránh những biến  


13
chứng thần kinh, tăng độ chính xác của vít bắt vào thân đốt sống qua 
cuống, giảm lượng tia xạ tối thiểu.
Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật điều trị TĐS lối sau có 
sử dụng rô bốt 
Chỉ định phẫu thuật :
+ Bn được chẩn đoán là TĐS thắt lưng độ  1, độ  2 (theo phân độ 
Myerding), có dấu hiệu chèn ép thần kinh tăng dần hoặc chức năng  
thần kinh khu trú giảm dần.
+ Bn được chẩn đoán là khuyết eo đốt sống thắt lưng, có triệu  
chứng chèn ép thần kinh trên lâm sàng, điều trị  nội khoa không cải  
thiện.
Chống chỉ định phẫu thuật :
Tuyệt đối :
+ Bn có bệnh lý chống chỉ định với gây mê, phẫu thuật.
+ Bn có thương tổn yếu, liệt vận động, cảm giác hai chân.
Tương đối :
+ Bn có TĐS nhưng không đau do chèn ép thần kinh trên lâm sàng.
+ Cột sống biến dạng, phần mềm rô bốt không nhận diện được 

mốc giải phẫu.
+ TĐS nặng : từ độ 3 trở lên theo phân độ Myerding.
+ Bệnh lý loãng xương (T score > ­2,5).
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
­ Các bn được chẩn đoán xác định là TĐS thắt lưng.
­ Bn có chỉ  định mổ: TĐS có triệu chứng thần kinh, điều trị  nội 
khoa thất bại, 
­ Bn và gia đình được giải thích, đồng ý và đượcphẫu thuật sử 
dụng rô bốt.


14
­ Được theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ và tái khám lại theo  
nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
­ Bn có các bệnh lý nội khoa khác ảnh hưởng tới chẩn đoán.
­ Những bn TĐS không có biểu hiện lâm sàng. 
­ Những bn có loãng xương (T­score bằng hoặc thấp hơn ­2,5 ) 
vùngCSTL.
­ Những bn có TĐS nặng (độ 3­5 theo phân độ Meyerding).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu không đối chứng.
Cỡ mẫu:tối thiểu 69 bệnh nhân,tính theo công thức 
Trong nghiên cứu, 34 bn hồi cứutừ 12/2012­12/2013 và 37 bn tiến 

cứu  từ   01/2014­12/2015.  Thông  tin  được  thu  thập  chung  vào  một 
mẫu bệnh án.
CÁC BƯỚC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĐS SỬ DỤNG RÔ BỐT 

Bước 1: Lên kế hoạch trước mổ
Sử  dụng phần mềm với hình  ảnh CLVT trước mổ  để  lên kế 
hoạch phẫu thuật: nắm được bất thường giải phẫu, xác định vị  trí 
rạch da, kích thước vít...
Bước 2: Tiến hành phẫu thuật
­ Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
­ Tư thế phẫu thuật: Bn nằm sấp, có gối kê dưới ngực và hai cánh 
chậu
­ Xác định vị trí phẫu thuật và vị trí đặt platform trên C.arms. 
­ Với hệ thống cố định (platform) Clamp­out, sử dụng phẫu thuật  
TLIF, dành cho những bn TĐS kèm theo hẹp  ống sống nặng, hẹp  
nhiều đường ra gây chèn ép rễ thần kinh 2 bên. Phẫu thuật viên rạch 
da đường giữa, giải ép, đặt miếng ghép qua qua lỗ  liên hợp sau đó 
bắt vít ít xâm lấn xuyên cơ sử dụng rô bốt. 
­ Với các loại hệ thống cố định còn lại (hay dùng là Bedmount), 


15
sử  dụng phẫu thuật MIS TLIF với đường mổ  bên, thao tác giải ép,  
đặt miếng ghép, bắt vít đều được thực hiện ít xâm lấn với sự hỗ trợ 
của rô bốt và hệ thống ống nong.
­ Sau khi đặt Platform, máy chủ  điều khiển rô bốt hoạt động, 
hướng  dẫn   phẫu  thuật   viên  thực  hiện  bắt   vít   rỗng  nòng  với   độ 
chính xác <1mm. 
­ Kết thúc quy trình, phẫu thuật viên sẽ  đặt rod kèm nắn trượt 
một phần hoặc không nắn TĐS trước khi đặt nẹp dọc, co nẹp và 

siết ốc khóa trong. 
CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI SAU MỔ:

­ Vận động tại giường trong 1­2 ngày đầu sau mổ.
­ Sử dụng kháng sinh, thuốc giảm đau, truyền dịch.
­ Theo dõi biến chứng thứ phát như: chảy máu, thấm dịch, nhiễm  
trùng...
­ Sau mổ 48 tiếng, rút dẫn lưu, mặc áo nẹp cột sống và tập vận động 
nhẹ.
­ Ngày thứ 3 sau mổ: bn được hướng dẫn tập đứng và đi lại.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ  CUỘC MỔ, NGAY SAU MỔ  VÀ CÁC THỜI 
ĐIỂM HẸN KHÁM LẠI

­ Đánh giá trong mổ: ghi nhận những thông tin 
Phương pháp phẫu thuật: TLIF hay MIS­TLIF.
Loại dụng cụ cố định rô bốt vào cơ thể bn (Platform): 1 trong 4 loại.
Đường rạch da: đường giữa hay đường bên
Sai số  của vít trong mổ, số lượng, kích thước vít được chọn để 
bắt qua cuống.
Bất thường trong mổ, phương án xử trí.
Lượng máu mất, lượng máu truyền trong và sau mổ, thời gian  
phẫu thuật.
­ Đánh giá kết quả gần ngay sau mổ (24­48 tiếng): 
Khám đánh giá mức độ cải thiện đau lưng, đau chân: theo VAS.
Khám phát hiện biến chứng thứ phát: nhiễm trùng, rò dịch, chảy 
máu…
Hình ảnh Xq quy ước đánh giá: vị trí vít, miếng ghép nhân tạo 


16

CLVT 64 dãy: đánh giá độ chính xác vít trong cuống, nằm ngang, 
trước sau.
­ Đánh giá kết quả sau mổ 1 tháng: 
Cải thiện mức độ đau lưng, đau chân: theo thang điểm VAS
Phát hiện các tổn thương thứ phát: nhiễm trùng, rò dịch, chèn  
ép TK…
Xq quy ước: vị trí vít, miếng ghép
­ Đánh giá kết quả khám lại sau mổ 6 tháng và 12 tháng: 
Cải thiện mức độ đau lưng, đau chân: theo thang điểm VAS
Mức độ phục hồi chức năng cột sống (ODI) theo thang điểm  
Owestry 
Xq   quy   ước:   Vị   trí   vít,   miếng   ghép,   độ   liền   xương   theo  
Bridwell.
CLVT 64 dãy (nếu có): đánh giá rõ hơn hình ảnh Xq.
Đánh giá kết quả chung sau mổ cải tiến dựa theo phân độ của 
Macnab 
XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

­ Các số  liệu  được nhập, quản lý và phân tích bằng phần  
mềm SPSS 20.
­   Mức   ý   nghĩa   thống   kê   sử   dụng   trong   nghiên   cứu   này   là 
p<0,05.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC

­ Bn và gia đình được nghe giải thích cụ thể về phương pháp 
phẫu thuật, chấp nhận những rủi ro không mong muốn,  tự nguyện 
tham gia phẫu thuật, nghiên cứu.
­ Bn có quyền tự ý rời bỏ  khỏi nghiên cứu này ở  bất kỳ thời  
điểm nào.
­ Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên 

cứu được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
CHƯƠNG 3


17
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐĂC ĐIÊM CHUNG CUA NHÓM BÊNH NHÂN NGHIÊN C
̣
̉
̉
̣
ỨU

Tuổi, giới
Tỷ lệ nữ: nam là 2,74 : 1.Tuổi trung bình trong nghiên cứu: 50,93 
± 14,26 (14­77). 
Nghề nghiệp, tiền sử va ly do vao viên c
̀ ́
̀
̣ ủa bệnh nhân
Bệnh gặp nhiều nhất ở nhóm nghề nghiệp tác động xấu đến cột  
sống (39%). 100% bn đau lưng, 95% bn đau chân kiểu rễ. Thường 
gặp TĐS L4L5 (52,1%).
Cac ph
́ ương phap đi
́ ều trị trươc mô
́
̉
97,2%   bn   điều   trị   Tây   y,   74,6%   bn   điều   trị   đông   y   và 
95,8%PHCNtrước mổ.

Thời gian diễn biến bệnh
Chủ  yếu bn đến viện khi triệu chứng trên 12 tháng, trung bình  
30,97 ± 2,15 tháng.
3.2. TRIÊU CH
̣
ƯNG LÂM SANG VA CHÂN ĐOAN HINH ANH
́
̀
̀
̉
́
̀
̉

Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng cơ năng khi bệnh nhân vào viện  
100% bn có đầy đủ  cả  hai hội chứng cột sống và hội chứng rễ 
khi vào viện.
Bảng 3.3Mức độ đau đánh giá theo VAS trước mổ
Mức độ đau (VAS)

VAS lưng [n 
(%)]

VAS chân 
[n (%)]

0­3

1 (1,41)

8 (11,27)

4­6

24 (33,80)

18 (25,35)

7­10

46 (64,79)

45 (63,38)


18
Bảng3.4 Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống trước mổ
ODI

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

N

n

0

2

39

27

3

71

%

0

2,82

54,9

38

4,23

100

ODI trung bình: 59,35± 10,31 (30­88). 
97,18% bn giảm chức năng ở mức độ 3­5.
Biểu hiện lâm sàng thực thể khi bệnh nhân vào viện 
14 bn (19,72%) có dấu hiệu bậc thang,100% đau chân, 98,59% đau 
lưng.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Hình ảnh thương tổn ở những bệnh nhân chụp Xquang
Đa số bn TĐS độ 1 với 59 bn (83,09%). 35 bn (49,3%) khuyết eo.
Phát hiện thêm 2 bn khuyết eo trên CLVT, 9 bntăng độ trượt ở tư 
thế cột sống cúi.
Hình ảnh của phim chụp cộng hưởng từ 
100% TVĐĐở  vị  trí trượ t, 95,8% hẹp  ống s ống và 90,1% hẹp 
lỗ liên hợp.
3.3. NGHIÊN CỨU ĐIÊU TRI PHÂU THUÂT
̀
̣
̃
̣
Đặc điểm chung trong phẫu thuật
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật  
Bảng 3.12  Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng
Phương pháp 
phẫu thuật
Bệnh nhân

TLIF 
1 tầng

TLIF 
2 tầng

MIS 
TLIF

Tổng

N

24

13

34

71

%

33,8

13,4

47,8

100


19
Bảng 3.13 Các phương tiện cố định sử dụng trong phẫu thuật với rô  
bốt.

Loại dụng cụ

L2­

L3­

L4­

L5­

Tổn

L3
0

L4
7

L5
30

S1
13

g
50

Bed mount (MIS TLIF)

1

1

12

4

18

Multi­bed mount (MIS TLIF)

0

0

7

2

9

Hover T (MIS TLIF)

0

1

4

7

12

N

1

9

53

26

89

Clamp out (TLIF)

Bảng 3.14 Thời gian mổ và mất máu trong mổ
Thời gian mổ (phút)
Thể tích máu mất (mL) 
[trung bình (min­max)]
Thể tích máu truyền 
(mL) [trung bình (min­
max)]

TLIF 1 tầng
169,2 ± 53,2
270,8
(200­1000)
104,1

(0­1200)

TLIF 2 tầng
258,5 ± 56,8*
538,5**
(100­1000)
492,3**
(0­1000)

MIS TLIF
233,5 ± 72,5*
287,3
(100­1400)
114,7
(0­1400)

Bảng 3.15 Kích thước vít sử dụng ở các vị trí đốt sống thắt lưng
Kích  Vị trí Tổng
thướ
c
L2
L3
vít sử 
dụng
55x30
0
0
55x35
0
2

55x40
0
12
55x45
2
0
65x35
0
0
65x40
0
0
65x45
0
4

P
L4

L5

S1

0
15
44
16
6
13
14

4
18
53
27
5
20
11

0
16
14
3
7
8
4

4
51
125
48
18
41
33

1,25
15,94
39,06
15
5,63

12,81
10,31


20
Tổng

2

18

110

138

52

320

100

Đánh giá kết quả ngay sau mổ
Bảng 3.16 Điểm VAS lưng và VAS chân trước và ngay sau mổ
Điểm VAS
VAS lưng
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng

Trước mổ

Ngay sau mổ

6,79 ± 0,23
6,15 ± 0,4
6,74 ± 0,24

2,91 ± 0,1
3,23 ± 0,17
2,74 ± 0,13

< 0,001
< 0,001
< 0,001

6,92 ± 0,38
6,67 ± 0,38
5,91 ± 0,43

1,88 ± 0,14
2,46 ± 0,18
2,06 ± 0,13

< 0,001
< 0,001
< 0,001

MIS TLIF
VAS chân
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng

p*

MIS TLIF
Tiến triển trên chẩn đoán hình ảnh ngay sau mổ

Bảng 3.17 Mức độ trượt trước và ngay sau mổ
Độ trượt sau mổ

0

1

1
2
Tổng

58
5
63

1
7
8

%

88,74

11,26

Độ trượt trước mổ

Bảng 3.18  Đánh giá độ chính xác vít theo Gertzbein và Robbins
Vị trí bắt vít
Độ chính xác vít

L2

L3

L4

L5

S1

Tổn
g (n)

%

2

18

94

126

50

290

91

0

0

14

11

0

25

7,8

Vít di lệch 2­<4mm (nhóm C) 

0

0

2

1

2

5

1,2

Vít di lệch >4mm (nhóm D)

0

0

0

0

0

0

0

Vít nằm hoàn toàn trong 
cuống (nhóm A)
Vít di lệch <2mm (nhóm B)


21
Tổng

2

18

110

138

52

320

100

320 vít được bắt,315 vít (98,4% ) (nhóm A+B), 5 vít di lệch nhóm C  
(1,6%).
Bảng 3.19 Độ chính xác của vít ở bình diện nghiêng và mặt phẳng  
ngang
Độ chính xác vít

Vị trí bắt vít L
Tổng 
L3 L4 L5 S1
%
2
(n)

Vít bắt vào bờ trong cuống (2 vít chạm 
0
nhau hoặc vượt quá đường giữa) 

0

2

0

0

2

0,6

Vít bắt vào cuống nhưng nông trên 
phim nghiêng

0

0

1

0

0

1

0,3

Vít vượt quá bờ trước thân đốt sống 
trên phim nghiêng 

0

0

1

2

5

8

2,5

Vít bắt đúng tiêu chuẩn 

2

18 106 136 47

309

96,6

Tổng

2

18 110 138 52

320

100

309 vít bắt đúng tiêu chuẩn, chiếm 96,6%.
Bảng 3.21 Điểm VAS lưng và VAS chân ngay sau mổ và sau mổ 1 
tháng
Điểm VAS

Ngay sau 
mổ

Sau mổ 1 
tháng

p*

2,91 ± 0,1
3,23 ± 0,17
2,74 ± 0,13

1,96± 0,04
2,15± 0,15
1,94 ± 0,1

< 0,001
< 0,001

< 0,001

1,88 ± 0,14
2,46 ± 0,18
2,06 ± 0,13

1,33± 0,14
2 ± 0,16
1,29± 0,11

< 0,001
< 0,01
< 0,001

VAS lưng
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
MIS TLIF
VAS chân
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
MIS TLIF


22
Bảng 3.22  Kết quả chung sau phẫu thuật 1 tháng
Kêt qua
́
̉ 
chung

Tốt

Khá

Trung 
bình

Kém

n

n

63

8

0

0

71

%

88,73

11,27

0

0

100

Bảng 3.25 Điểm VAS lưng và VAS chân sau mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng
Điểm VAS

Sau mổ 1 tháng

Sau mổ 6 
tháng

p*

VAS lưng
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng

1,96 ± 0,04
2,15 ± 0,15
1,94 ± 0,1

1,54 ± 0,01
1,54 ± 0,18
1,41 ± 0,1

< 0,001
< 0,001

<    0,001

1,33 ± 0,14
2 ± 0,16
1,29 ± 0,11

1 ± 0,12
1,08 ± 0,21
0,97 ± 0,1

< 0,005
< 0,001
< 0,005

MIS TLIF
VAS chân
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
MIS TLIF

Bảng 3.28Mức độ giảm chức năng cột sống trướ c và sau 6 tháng
ODI

Trước mổ

Sau mổ 6 
tháng

p*

TLIF 1 tầng

59,8 ± 2,2

12,4 ± 0,72

< 0,0001

TLIF 2 tầng

61,3 ± 2,26

12,5 ± 1,14

< 0,0001

MIS TLIF

58,2 ± 1,86

11,8 ± 0,69

< 0,0001

Bảng 3.29 Kết quả chung sau phẫu thuật 6 tháng


23
Kêt qua chung
́

̉
n
%

Tốt
69
97,18

Khá
2
2,82

Trung bình
0
0

Kém
0
0

n
71
100

Bảng 3.33 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS

X±SD

VAS lưng 
trước mổ

VAS lưng 

6,63±1,34

P

sau mổ

VAS chân 
trước mổ

VAS chân 
sau mổ

1,78±0,75

6,06±1,60

1,40±0,65

0,005

0,001

Bảng 3.35 Điểm VAS lưng và VAS chân sau mổ 6 tháng và 12 tháng
Điểm VAS

Sau mổ 6 tháng

Sau mổ12 tháng

p*

VAS lưng
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng

1,54 ± 0,01
1,54 ± 0,18
1,41±   0,1

1,29 ± 0,09

1 ± 0,12
1,08 ± 0,21
0,97 ±  0,1

0,58 ± 0,1

1,15 ±0,15
1,17± 0,07

< 0,05
< 0,05
<  0,01

MIS TLIF
VAS chân
TLIF 1 tầng

TLIF 2 tầng

0,53 ± 0,18
0,65 ±  0,08

< 0,005
< 0,05
< 0,005

MIS TLIF

Bảng 3.36 Mức độ giảm chức năng cột sống sau 6 và sau 12 tháng
ODI

Sau mổ 6 tháng

Sau mổ12 tháng

p*

TLIF 1 tầng

12,4 ± 0,72

10,1± 0,65

<0,0001

TLIF 2 tầng

12,5 ± 1,14

9,84± 1,12

<0,01

MIS TLIF

11,8 ± 0,69

9,3± 0,45

<0,0001


24
Bảng 3.38 Kết quả chung sau phẫu thuật 12 tháng
Kêt qua
́
̉

Tốt

Khá

Trung bình

Kém

N

n

70

1

0

0

71

%

98,6

1,4

0

0

100

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN

4.1.1. Giới tính

Kết quả  nghiên cứu cho tỷ  lệ  nữ/ nam là: 2,74, nữ  giới chiếm  
73% phù hợp với nghiên cứu các tác giả.Tuy nhiên  kết quả này chỉ 
mang ý nghĩa tham khảo.
4.1.2. Tuổi
Tuổi trung bình của bn trong nghiên cứu của chúng tôi là: 50,93
  14,26, bn tuổi nhỏ  nhất là 14 tuổi và bn tuổi lớn nhất là 77 
tuổi. 
4.1.3. Nghề nghiệp
Trong   nghiên   cứu,   nhóm   những   người   có   nghề   nghiệp   có   tác  
động xấu đến cột sống (39%) chiếm tỷ lệ cao nhất, tuy nhiên tỷ lệ 
này cũng chỉ có giá trị tham khảo.
4.1.4. Hoàn cảnh khời phát và tiền sử bệnh của bệnh nhân
100% bn trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều có khởi phát 
bệnh tự nhiên, từ từ, với 100% lý do vào viện là đau lưng và đau lan 
chân 1 hoặc 2 bên. 
4.1.5. Điều trị nội khoa trước mổ


25
Hầu hết bn chỉ  đi điều trị  triệu chứng bằng đông y và tây y kết 
hợp PHCN.
4.1.6. Thời gian diễn biến bệnh
Đa số bn đến với chúng tôi ở gian đoạn muộn với thời giandiễn  
biến bệnh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là: 30,97
2,15 tháng, lâu nhất là 6 năm. 
4.1.7. Vị trí TĐS thắt lưng
54 bn (76,1%) TĐS 1 tầng, trong đó nhóm TĐS tại vị trí L4L5 là  
hay gặp nhất (52,1%).
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH TĐS THẮT LƯNG

4.2.1. Biểu hiện triệu chứng cơ năng khi bệnh nhân vào viện
100% bn đến khám có đau vùng cột sống thắt lưng và đau chân 
kiểu rễ  phối hợp  ở  mức rất   nhiều. 97,18% bn giảm chức năng  ở 
mức độ nặng và rất nặng.
Kết quả cho thấy đa số bn đến viện muộn, không điều trị hoặc điều 
trị không đúng.
4.2.2. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng thực thể khi bệnh nhân vào 
viện
Dấu hiệu bậc thang: là triệu chứng đặc hiệu của TĐS nhưng chỉ 
gặp 14 bn (19,72%) có dấu hiệu này do đa số bn TĐS độ  1 nên khó  
đánh giá trên lâm sàng. 
4.2.3.   Một   số   yếu  tố   liên   quan   đến  biểu   hiện  lâm   sàng  của 
bệnh
Thống kê cho thấy không có sự liên quan giữa thời gian diễn 
biến bệnh, mức độ trượt hay số mức TĐS với triệu chứng lâm sàng 
trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.3. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA BỆNH TĐS THẮT 
LƯNGTRƯỚC PHẪU THUẬT