Tac tĩnh mạch trung tâm võng mạc

tắc tĩnh mạch võng mạc
PGS TS . Cung Hồng Sơn
1. Đại cơng
Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc là ngừng trệ lu thông tuần hoàn
trở về của tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc nhánh của tĩnh mạch,
là bệnh rối loạn mạch máu võng mạc đứng thứ hai sau bệnh võng mạc
do đái tháo đờng.
Phân loại của tắc tĩnh mạch dựa vào vị trí tắc và mức độ thiếu
máu, có hai loại chính:
- Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
+ Thể thiếu máu
+ Thể không thiếu máu
+ Dạng viêm gai
- Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc
+ Tắc một nửa nhánh trung tâm
+ Tắc nhánh
Nguy cơ gây mất thị lực của cả hai loại là nh nhau do các biến chứng
nh: Phù hoàng điểm và tân mạch võng mạc.
Tỷ lệ mắc bệnh là 0,7% ngời trên 50 tuổi, nam nữ bằng nhau, mắt
thứ hai bị bệnh là 7%.

2. Bệnh sinh
1.1. Xơ cứng động mạch: là yếu tố quan trọng gây tắc nhánh
tĩnh mạch võng mạc. Vì các tiểu động mạch của võng mạc và tiểu
tĩnh mạch có cùng bao chung ở chỗ bắt chéo, dầy lên của thàhh
động mạch, chèn ép tĩnh mạch. Trong bao chung động mạch nằm
trên tĩnh mạch, võng mạch nằm ở dới vì vậy tĩnh mạch bị chèn ép
ở giữa. Gây ra những biến đổi thứ phát bao gồm: hẹp lòng tĩnh
mạch, thay đổi dòng chảy, mất tế bào nội mô của tĩnh mạch, tạo
thành cục máu đông và gây tắc tĩnh mạch. Tơng tự nh vậy, tĩnh
mạch và động mạch trung tâm võng mạc có bao chung ở phía sau

lá sàng, do xơ cứng động mạch có thể chèn ép gây ra tắc tĩnh
mạch trung tâm võng mạc.
Tắc tĩnh mạch gây tăng áp lực mao mạch, kèm theo ứ chệ lu thông
mạch máu, dẫn đến thiếu ôxy nuôi dỡng võng mạc, gây ra tổn thơng các tế bào nội mô mao mạch và làm thoát mạch các thành
1


phần của máu. áp lực ở mô bị tăng lên, gây ngừng trệ tuần hoàn
và thiếu ôxy, nh vậy tạo thành vòng xoắn bệnh lý.
1.2. Nhũng yếu tố nguy cơ
1.2.1.Tuổi cao là yếu tố quan trọng nhất: trên 50% gặp ở bệnh
nhân trên 65 tuổi.
1.2.2.Bệnh toàn thân bao gồm: Tăng huyết áp đóng vai trò
khoảng 50% trong các trờng hợp tắc nhánh tĩnh mạc. Tăng mỡ máu,
đái tháo đừơng, hút thuốc lá và béo phì.
1.2.3.Tăng nhãn áp chiếm tỷ lệ 23% đến 32% các trờng hợp tắc
tĩnh mạch trung tâm võng mạc (ví dụ: glôcôm góc mở nguyên
phát). Cơ chế cho rằng: Tăng nhãn áp chèn ép vào lá sàng đè tới tĩnh
mạch trung tâm gây tắc. Ngoài ra khi tăng nhãn áp cũng gây ảnh
hởng tới dòng chảy, tổn thơng nội mô, và hình thành cục tắc
nghẽn.
1.2.4. Drusen gai thị liên quan tói tắc tĩnh mạch trung tâm võng
mạc do gây chèn ép, dẫn đến rối loạn dòng chảy, tổn thơng nội
mô, và hình thành cục tắc nghẽn.
1.2.5. Chấn thơng sọ não hoặc tiêm hậu nhãn cầu: có thể gây tắc
tĩnh mạch trung tâm võng mạc, do chèn ép lên lá sàng.
1.2.6.Bệnh lý viêm nhãn cầu nh: bệnh Behcet và bệnh sarcoidosis
có thể gây viêm thành mạch võng mạc.
1.2.7. Bệnh tim mạch: chiếm tỷ lệ khoảng 20% trong các trờng hợp
tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.

1.2.8.Tăng độ quánh các thành phần trong máu nh: tăng hồng cầu
hoặc prôtêin huyết tơng (nh u tuỷ, bệnh tăng globulin miễn dịch
Waldenstrom ).
1.2.9.Các rối loạn huyết khối mắc phải nh: tăng homocystein-huyết
và hội chứng kháng thể kháng-phôtpholipid.
Homocystein huyết tơng tăng cũng là một yếu tố nguy cơ đối với
nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, bệnh động mạch cảnh cũng nh
tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, đặc biệt thể thiếu máu.
Trong hầu hết các trừơng hợp homocystein-huyết có thể chữa đợc
bằng axit folic.
1.2.10.Các bệnh huyết khối do di truyền có thể phối hợp với tắc
tĩnh mạch ở ngời trẻ tuổi. Những bệnh nhân này có tăng cao các
yếu tố đông máu VII và IX, thiếu các yếu tố chống đông nh
antithrombin III, prôtêin C và S, và đề kháng với prôtêin C đợc hoạt
hoá ( yếu tố V Leiden)
Ghi chú: Các yếu tố làm giảm nguy cơ tắc tĩnh mạch bao gồm tăng
tập thể dục và uống rợu một cách điều độ.

3. Triệu chứng

2


3.1. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
3.1.1. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu
Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu chiếm tỷ lệ 25%
trong tất cả các trờng hợp tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Hầu
hết những bệnh nhân tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu
máu trên 65 tuổi. Có biến chứng tạo tân mạch võng mạc.
a. Thị lực đột ngột giảm sút nặng nề, biểu hiện 1 bên.

b. Phản xạ đồng tử liên đới hớng tâm rõ rệt (Dấu hiệu Marcus Gunn +,
Relative afferent pupillary defect, RAPD)
c. Đáy mắt :
- Giãn xoắn và ứ máu ở các nhánh của tĩnh mạch trung tâm, 2
triệu chứng chẩn đoán xác định của tắc tĩnh mạch trung tâm
võng mạc là : Giãn tĩnh mạch và xuất huyết võng mạc.
- Xuất huyết toàn bộ võng mạc : Xuất huyết hình ngọn nến ở lớp
nông bề mặt võng mạc, nằm ở lớp sợi thần kinh, thờng ở trung
tâm võng mạc. Xuất huyết đốm dạng chấm ở lớp sâu võng mạc,
thờng khu trú tại vùng giữa và ngoại vi võng mạc. Xuất huyết có
thể toàn bộ chiều dầy võng mạc, theo thời gian có thể thấm vào
buồng dịch kính gây xuất huyết dịch kính. Hiếm trờng hợp lan
đến khoang dới võng mạc.
Xuất huyết võng mạc sẽ dần hấp thu theo thời gian từ vài tháng
đến hàng năm, có thể tạo thành hệ thống shunt tại vùng gai thị,
tĩnh mạch dần hết giãn khi lu thông của tĩnh mạch trung tâm
đợc tái tạo lại. Trờng hợp nặng tĩnh và động mạch thu nhỏ mầu
trắng.
- Nhiều xuất tiết mềm dạng bông (Cotton Wool Spots), thờng ở vị
trí gần gai thị, gợi y chẩn đoán tắc tĩnh mạch trung tâm võng
mạc thể thiếu máu.
Nếu võng mạc số lợng xuất tiết mềm dạng bông hơn 10 thì tỷ lệ
hình thành tân mạch võng mạc là 75%. Nếu dới 10 tỷ lệ của
tân mạch là 25%. Tỷ lệ chung của tân mạch võng mạc là 40%
trong thời gian 1 năm.
- Phù võng mạc là triệu chứng thờng gặp trong tắc tĩnh mạch
trung tâm võng mạc. Thờng thấy ở vùng võng mạc trung tâm,
nhng có thể lan toả toàn bộ võng mạc. Tổ chức học phù võng
mạc ở lớp rối ngoài, có thể lan đến lớp hạt trong.
- Phù nề và xuất huyết gai thị.

d. Chụp mạch huỳnh quang: là rất quan trọng trong tắc tĩnh mạch
trung tâm võng mạc để phân loại thể thiếu máu và không thiếu máu,
tiên lợng thị lực và khả năng hình thành tân mạch. (Võng mạc bị che
lấp bởi xuất huyết và thấy rõ vùng võng mạc thiếu máu.)

3


Thấy rõ vùng tắc mao mạch võng mạc tại vùng thiếu máu võng mạc.
Xuất tiết mềm dạng bông thờng khu trú tại vùng thiếu máu võng mạc.
Rò rỉ nhiều huỳnh quang từ tĩnh mạch, phù hoàng điểm.
Xuất huyết nhiều vùng võng mạc trung tâm có thể che lấp vùng võng
mạc mao mạch vẫn còn lu thông, dễ nhầm lẫn với vùng thiếu máu. Tuy
nhiên khám võng mạc vùng trung gian có thể thấy vùng mao mạch tắc
nghẽn do thiếu máu.
Nếu chụp mạch huỳnh quang có thiếu máu tỷ lệ tạo thành tân mạch
võng mạc là 71%.

Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu

Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu
(chụp mạch huỳnh quang)

4


Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu

3.1.2. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể không thiếu
máu

Bệnh ly ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch võng mạc và tăng tính thấm thành
mạch là đặc trng của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc không
thiếu máu. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu
là hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 75%.
a. Xuất hiện đột ngột, nhìn mờ một mắt.
b. Tổn thơng thị lực từ mức độ trung bình đến nặng ( 1/10)
c. Tổn thơng phản xạ đồng tử liên đới hớng tâm (còn gọi là Marcus
Gunn Pupil - Relative afferent pupillary defect, RAPD) mức độ : không
có hoặc trung bình, ngợc lại với tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
thể thiếu máu.
d. Đáy mắt:
- Giãn và xoắn các nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc.
- Xuất huyết hình nến và xuất huyết đốm toàn bộ võng mạc,
nhiều nhất ở ngoại vi.
- Đôi khi có xuất tiết mềm dạng bông.
- Hay gặp phù võng mạc trung tâm và gai thị mức độ nhẹ hoặc
trung bình.
e. Chụp mạch huỳnh quang: thời gian động tĩnh mạch chậm hơn
bình thờng. Thành tĩnh mạch bắt mầu huỳnh quang đậm, nhng ít
hơn thể thiếu máu. Rò rỉ huỳnh quang vùng hoàng điểm nhiều, tuy
nhiên nhiều nh thể thiếu máu. Giai đoạn muộn có hiện tợng tĩnh mạch
trở lại lấp đầy flluorescein, tới máu mao mạch võng mạc tốt.

5


Tắc tĩnh mach trung tâm võng mạc (thể không thiếu máu)
3.1.3. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc dạng viêm gai thị
(Papillophlebitis)
Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc dạng viêm gai (optic disc

vasculitis), hiếm gặp , thờng gặp bệnh nhân dới 50 tuổi. Gai thị phù
nề kèm theo cơng tụ tĩnh mạch thứ phát, nh là huyết khối ở lá sàng
gai thị hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi hơn.
a. Nhìn mờ, nhất là khi mới ngủ dậy.
b. Thị lực giảm sút mức độ ít hoặc trung bình
c. Không có phản xạ đồng tử liên đới hớng tâm
d. Đáy mắt :
- Phù gai thị, có thể phối hợp với xuất tiết mềm dạng bông là dấu
hiệu điển hình.
- Cơng tụ, dãn tĩnh mạch và xuất huyết võng mạc ớ các mức độ
khác nhau, thờng ở cạnh gai thị và hậu cực.
e. Điểm mù bị rộng ra.
f. Chụp mạch huỳnh quang: tĩnh mạch chậm lấp đầy, tăng sáng do rò
rỉ huỳnh quang và mao mạch lu thông tốt.

6


Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc dạng viêm gai thị
3.1.4. Tắc một nửa nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc
(Hemiretinal Vein Occlusion)
Tắc một nửa nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc ít gặp hơn là
tắc nhánh và tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Gồm tắc một nửa
nhánh trên hoặc nhánh dới của tĩnh mạc trung tâm võng mạc.
Bao gồm 2 loại sau:
- Tắc bán cầu: tắc nhánh chính của tĩnh mạch trung tâm võng
mạc ở trên hoặc gần gai thị.
- Tắc bán trung tâm: ít gặp hơn, tắc thân của tĩnh mạch trung
tâm võng mạc trong bao chung với động mạch, tại đoạn trớc của thị
thần kinh nh bất thờng bẩm sinh.

a. Bệnh nhân đột ngột mất thị trờng.
b. Mất thị lực ở các mức độ khác nhau.
c. Đáy mắt: Tắc nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc, phạm vi nửa
trên hoặc dới.
d. Chụp mạch huỳnh quang: Võng mạc che lấp bởi xuất huyết, tăng
huỳnh quang do rò rỉ và hình ảnh thiếu máu võng mạc tơng ứng với
tổn thơng.

7


Tắc nửa nhánh trên tĩnh mạch trung tâm võng mạc
3.2. Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc
Tắc nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc chiếm tỷ lệ khoảng 30%
trong tất cả các trờng hợp tắc tĩnh mạch. Trong số đó 2/3 là tắc nhánh
lớn tĩnh mạch, 1/3 là tắc nhánh nhỏ vùng võng mạc trung tâm. Tuổi
trung bình là 60, nam nữ mắc bệnh là tơng đơng, khoảng 7% mắc
bệnh hai mắt.
Tắc nhánh tĩnh mạch có thể chia thành các loại sau:
- Tắc nhánh thái dơng thứ nhất ở gần gai thị.
- Tắc nhánh thái dơng thứ nhất xa gai thị, bao gồm cả nhánh
hoàng điểm.
- Tắc nhánh nhỏ hoàng điểm.
- Tắc nhánh ngoại vi không ảnh hởng đến vùng hoàng điểm
a. Biểu hiện tuỳ thuộc vào tổn thơng vùng hoàng điểm. Bệnh nhân
có tổn thơng hoàng điểm đột ngột nhìn mờ và nhìn hình biến
dạng hoặc tổn thơng thị trừơng tơng ứng. Nếu tắc tĩnh mạch ngoại
vi có thể không có triệu chứng.
Thờng bị tắc nhánh vị trí thái dơng trên
b. Thị lực giảm tuỳ thuộc vào tổn thơng vùng hoàng điểm.

c. Đáy mắt : tại vị trí võng mạc bị tắc, thờng bị tắc vị trí thái dơng
trên
- Giãn và xoắn tĩnh mạch
- Xuất huyết hình ngọn nến và hình đốm
- Phù võng mạc và phù hoàng điểm gây tổn thơng đến thị lực.
- Xuất tiết mềm dạng bông
d. Chụp mạch huỳnh quang: giai đoạn sớm cho thấy giảm huỳnh quang
do che lấp hắc mạc của các xuất huyết trên võng mạc. Giai đoạn cuối
tăng huỳnh quang do rò rỉ.

8


Tắc nhánh tĩnh mach

Tắc nhánh tĩnh mạch võng mac. Trớc và sau laser điều trị

4.Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Lâm sàng
- Thị lực giảm đột ngột
- Khám đáy mắt (thí dụ: tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc: 4
triệu chứng chính)
+ Tĩnh mạch giãn to, ngoằn nghèo
+ Phù: gai thị và võng mạc

9

+ Xuất huyết võng mạc
+ Xuất tiết mềm dạng bông
- Nếu tắc nhánh thì các triệu chứng khu trú ở vùng võng mạc bị
tắc
Cận lâm sàng
- Chụp mạch huỳnh quang: vùng võng mạc thiếu máu không có
huỳnh quang
- OCT võng mạc: Đánh giá chiều dầy của võng mạc
- Các xét nghiệm để chẩn đoán các bệnh toàn thân: sinh hoá
máu, huyết học, HIV, HbSAg...
4.2. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng trên lâm sàng và chụp mạch
huỳnh quang có giá trị trong chẩn đoán và điều trị
4.2.1. Thể thiếu máu và không thiếu máu của tắc tĩnh
mạch trung tâm võng mạc:
Căn cứ vào các triệu chứng khám lâm sàng và chụp mạch huỳnh
quang là yếu tố quan trọng nhất để phân biệt giữa thể thiếu máu
và không thiếu máu của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.
Thể không thiếu máu sẽ có ít biến chứng hơn thể thiếu máu. Các
triệu chứng chính để phân biệt đợc tóm tắt nh sau:
Phân biệt thể thiếu máu và không thiếu máu của tắc tĩnh
mạch trung tâm võng mạc
Thiếu máu
Không thiếu máu
Tỉ lệ
25%
75%
Thị lực
< 1/10 (90%)
1/10

Đồng tử Marcus Gunn
++
- hoặc
Tĩnh mạch
Giãn, xoắn
Giãn
Động mạch
Thu nhỏ nh sợi chỉ
Bình thờng
Xuất huyết
Rất nhiều và dầy Chấm rải rác
đặc
Xuất tiết mềm dạng Nhiều
Không có, hoặc ít 1 bông
2
Gai thị
Phù nề nặng
Không, hoặcphù nề
nhẹ
Võng mạc
Phù nặng
Phù nhẹ
Chụp
mạch
quang

huỳnh

Rò huỳnh quang
Nhiều

Tắc mao mạch vùng Rộng

ít hơn
Không có, hoặc ít

10


thiếu máu
4.2.2. Bệnh võng mạc do đái tháo đờng
Thờng ở cả 2 mắt
4.2.2.1. Giai đoạn không tăng sinh
Nguyên nhân do tắc mao mạch võng mạc và tăng tính thấm thành
mạch võng mạc.
Thị lực giảm dần dần, khác với tắc tĩnh mạch thị lực giảm đột
ngột.
Khám đáy mắt:
- Vi phình mạch rải rác trên võng mạc
- Thờng là xuất huyết chấm rải rác trên võng mạc. Trong tắc
tĩnh mạch xuất huyết ngọn nến và chấm dầy đặc ở cực sau và
võng mạc chu biên.
Chụp mạch huỳnh quang:
- Vi phình mạch: là dấu hiệu đặc của bệnh võng mạc đái tháo
đờng.
- Vùng võng mạc thiếu máu thờng ở chu biên sau đó lan tới hậu
cực. Trong tắc tĩnh mạch cả chu biên và cực sau đồng thời.
4.2.2.2. Giai đoạn tăng sinh
Do tắc mao mạch và thiếu máu khu vực
- Tăng sinh tân mạch và dải xơ
- Xuất huyết dịch kính

- Bong võng mạc do co kéo và vết rách.
4.2.3. Bệnh võng mạc do cao huyết áp
Tổn thơng động mạch, bệnh bị cả hai mắt.
- Thị lực giảm dần
- Xuất huyết hình ngọn nến thờng dọc theo các động mạch,
không nhiều nh trong tắc tĩnh mạch.
- Xuất tiết mềm dạng bông thờng ở võng mạc hậu cực và quanh
gai, kích thớc nhỏ, số lợng ít.
- Dấu hiệu sao hoàng điểm (+).
- Dấu hiệu Salus Gunn (+).
- Phù gai thị.
Biến chứng của bệnh võng mạc do cao huyết áp: Tắc động mạch và
tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, tắc nhánh tĩnh mạch và phình
động mạch lớn.
4.2.4. Thiếu máu đầu gai thị

11


Gai thị phù nề nhiều, xuất huyết nông tập trung chủ yếu quang
gai thị.

5. Diễn biến và tiên lợng
5.1. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu
.- Diễn biến: Các triệu chứng giảm sau 9-12 tháng. Triệu chứng còn
tồn tại: shunt nối thông vùng gai thị, màng xơ trớc võng mạc và biến
đổi sắc tố. Hiếm gặp màng xơ trớc võng mạc phối hợp với thoái hoá
hàng điểm ngời già thể ớt.
- Tiên lợng: Xấu do thiếu máu vùng võng mạc trung tâm. 50% xuất
hiện tân mạch mống mắt trong thời gian từ 2 đến 4 tháng (hay gọi

là 100 ngày glôcôm), nếu không đợc điều trị lase võng mạc PRP thì
có nguy cơ cao tạo thành glôcôm tân mạch.
5.2. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể không thiếu
máu
- Diễn biến: Hầu hết các triệu chứng cấp tính thuyên giảm trong
khoảng 6-12 tháng. Các dấu hiệu tồn tại bao gồm: shunt mạch máu vùng
gai thị, màng xơ trớc võng mạc và các biến đổi sắc tố ở hoàng
điểm. Chuyển sang thể thiếu máu: 15% trong khoảng 4 tháng và
34% trong 3 năm.
- Tiên lợng:
Nếu không thiếu máu tiên lợng nói chung tốt, thị lực phục hồi tốt
khoảng 50%. Nguyên nhân chính của thị lực kém là phù hoàng điểm
dạng nang mãn tính, có thể dẫn gây biến đổi biểu mô sắc tố thứ
phát vùng hoàng điểm. Tiên lợng tuỳ thuộc ở thị lực ban đầu nh sau:
+ Nếu thị lực ban đầu là 3/10 hay tốt hơn, thì gần nh duy trì
nh vậy.
+ Nếu thị lực là 2/10 1/10, thị lực có thể tăng lên, nh cũ hoặc
kém đi.
+ Nếu thị lực 1/10, thị lực tăng lên là không chắc chắn.
5.3. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc dạng viêm gai thị
Tiên lợng: rất tốt mặc dù không chữa trị. 80% trừơng hợp thị lực cuối
cùng đợc 5/10 hay tốt hơn. Nguyên nhân gây giảm thị lực thờng do
phù hoàng điểm.
5.4. Tắc một nửa nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc
Tiên lợng: Tuỳ thuộc vào mức độ thiếu máu và phù hoàng điểm.
5.5. Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc
- Diễn biến:
Triệu chứng cấp tính thuyên giảm từ 6-12 tháng, tại võng mạc có thể
thấy:

12


+ Xuất huyết theo thời gian sẽ hết dần ở các mức độ khác nhau,
kèm theo là hiện tợng giãn mao mạch, phình mạch lớn
+ Phình vi mạch và xuất tiết cứng, có thể kết hợp với lắng đọng
của cholesterol.
+ Hiện tợng lồng bao và xơ hoá thành tĩnh mạch tại vị trí bị tắc.
+ Hệ thống shunt tĩnh mach hình thành, có đặc tính là những
mạch máu ngoằn nghèo xuất phát từ thành của tĩnh mạch bị tắc
chạy ngang qua kinnh tuyến giữa của võng mạc là đờng phân
chia phía trên và dới của cung mạch, hoặc đi về gai thị
+ Vùng võng mạc trung tâm có thể có biến đổi của lớp biểu mô
sắc tố hoặc xuất hiện màng xơ trớc võng mạc.
- Tiên lợng:
Tiên lợng tơng đối tốt. Khoảng 6 tháng 50% các trờng hợp hình thành
hệ thống shunt tĩnh mạch hoạt động có hiệu quả, thị lực phục hồi
khoảng 5/10 hoặc tốt hơn. Thị lực đợc phục hồi tuỳ thuộc ở lợng dẫn lu tĩnh mạch sau khi bị tắc (liên quan đến vị trí và kích thớc của
tĩnh mạch bị tắc) và mức độ của thiếu máu vùng hoàng điểm. Hai
yếu tố gây ảnh hởng đến thị lực là :
+ Phù hoàng điểm mãn tính : Là nguyên nhân chính gây tổn thơng thị lực sau tắc tĩnh mạch võng mạc. Một số bệnh nhân thị
lực 5/10 hoặc kém hơn có thể điều trị lase quang đông võng
mạc, khi võng mạc trung tâm bị phù.
+ Tân mạch: Tân mạch tại đĩa thị khoảng 10% và trên võng mạc
khoảng 20-30%. Tỷ lệ tân mạch tăng lên theo mức độ và phạm vi
bị tắc. Tân mạch võng mạc thừơng ở bờ khu vực thiếu máu võng
mạc. Tân mạch có thể xuất hiện bất kỳ thời gian nào trong 3 năm
đầu, nhng thừơng xuất hiện trong 6-12 tháng đầu. Đó là biến
chứng nặng vì có thể gây xuất huyết dịch kính tái phát và xuất
huyết trớc võng mạc, đôi khi gây bong võng mạc do co kéo.

6. Biến chứng
- 16% biến chứng Glôcôm tân mạch thờng gặp thể thiếu máu
- Tân mạch võng mạc và gai thị có nguy cơ:
+ Xuất huyết dịch kính tỷ lệ 60% nếu tân mạch không đợc
điều trị kịp thời
+ Bong võng mạc: do những màng xơ tân mạch co kéo gây
bong võng mạc
+ Phù hoàng điểm dạng nang: là biến chứng gây giảm thị lực
kéo dài, mặc dù tổn thơng trên đáy mắt đã tiêu gần hết

7. Điều trị

13


Bệnh nhân cần đợc theo dõi định kỳ 3 tháng, để phát hiện tân
mạch hoặc dấu hiệu chuyển từ thể không thiếu máu sang thể
thiếu máu. Đối với thể thiếu máu cần theo dõi thờng xuyên hơn, để
phát hiện các triệu chứng lâm sàng và tân mạch võng mạc hoặc
mống mắt. Soi góc tiền phòng khi không tra giãn đồng tử là cách
tốt nhất để phát hiện ra tân mạch mống mắt
Nhiều phơng thức khác nhau để điều trị tắc tĩnh mạch trung
tâm võng mạc nhằm cải htiện thị lực nhng thờng ít kết quả. Bao
gồm: dùng thuốc chống đông Heparin, Streptokinase... Loãng máu có
thể có kết quả trong 1 vài trờng hợp độ quánh trong máu tăng, nhng cần kiểm tra máu và toàn thân trớc khi điều trị.
Điều trị bằng lase cờng độ cao tạo hệ nối thông giữa tĩnh mạch
võng mạc và tĩnh mạc hắc mạc có thể có lợi trong một số trờng hợp,
nhng cũng có thể gây ra tăng sinh xơ tại vị trí lase, và xuất huyết
do bị vỡ tĩnh mạch hoặc từ mạch máu hắc mạc

Sử dụng lase cờng độ cao tạo nối thông tĩnh mạch võng mạc và
hắc mạc là phơng pháp đem lại kết quả tốt trong những trờng hợp
tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu.
Phù hoàng điểm
Phù hoàng điểm là nguyên nhân chính gây mất thị lực trong tắc
tĩnh mạch trung tâm võng mạc, các công tình nghiên cứu của
nhiều trung tâm nhãn khoa cho thấy hiệu quả của lase dạng lới
võng mạc trung tâm. Mặc dù giảm phù hoàng điểm khi chụp mạch
huỳnh quang, nhng thị lực không khác nhau giữa hai nhóm điều
trị và không điều trị.
Tân mạch
Mặc dù việc điều trị để tăng thị lực là hạn chế, nhng điều trị sẽ
làm giảm nguy cơ mất thị lực tù biến chứng của tân mạch võng
mạc. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng laser quang đông toàn
bộ võng mạc PRP có hiệu quả làm giảm và thoái triển tân mạch,
trên những bệnh nhân bị tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể
thiếu máu, tuy nhiên nhiều bệnh nhân vẫn tiến triển thành
glôcôm tân mạch mặc dù đợc điều trị tích cực. Mục đích của
điều trị là giữ lại đợc thị lực mà bệnh nhân hiện có và mắt
không đau nhức. Tuy nhiên nhiều trờng hợp glôcôm tân mạch mặc
dù đã đợc điều trị tích cực nhng nhãn áp vẫn cao, và thị lực tổn
thơng nặng nề, cần phải dùng các phơng pháp khác để hạ nhãn áp
nh: laser quang đông thể mi...
Laser PRP (Panretinal photocoagulation): Sử dụng laser quang đông
võng mạc bắn khoảng 1500 2000 nốt laser, với đờng kính 200
14


300 àm, cách nhau khoảng bằng 1 đờng kính của nốt laser, laser
toàn bộ võng mạc trừ vùng võng mạc trung tâm. Điều chỉnh năng lợng laser sao cho tác động lên võng mạc có mầu trắng, những vùng

võng mạc phù có thể điều chỉnh tăng năng lợng laser lên sao cho
đặt đợc hiệu quả mong muốn. Thờng làm laser PRP có thể 2 đến
3 đợt cách nhau khoảng 2 tuần mỗi đợt. Tuy nhiên những trờng hợp
bệnh nhân đã có tân mạch có thể điều trị 1 đợt nếu bệnh nhân
phối hợp tốt, nếu cần tiêm hậu nhãn cầu để giảm đau trong quá
trình laser.

Laser PRP võng mạc
Có thể tiêm nội nhãn: Cortison nh Triamcinolon, hoặc thuốc chống
tăng sinh tân mạch Anti VEGF: Bevacizumab (Avastin 1,25mg /
0,01 ml / lần), hoặc Ranibizumab (Lucentis).
7.1. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu
- Theo rõi: Kiểm tra định kỳ hàng tháng trong 6 tháng đầu để
phát hiện tân mạch bán phần trớc. Tân mạch góc tiền phòng không
có nghĩa là glôcôm tân mạch, nhng đó là dấu hiệu tiên lợng nguy
cơ glôcôm tân mạch, vì có thể glôcôm nhng không có tân mạch
bờ đồng tử. Nên soi tiền phòng khi khám bệnh, chỉ kiểm tra mống
mắt bằng sinh hiển vi là cha đủ.
- Lase quang đông võng mạc PRP cần thực hiện sớm ở những mắt
tân mạch mống mắt hoặc góc tiền phòng. Xuất huyết võng mạc
thờng che lấp hình ảnh khi lase quang đông.
- Tiêm thuốc chống tăng sinh tân mạch nh Avastin.
- Có thể phẫu thuật mổ cắt dịch kính sớm trong trờng hợp hình
thái phù, hoặc bệnh nhân có biến chứng xuất huyết dịch kính,
phối hợp laser nội nhãn toàn bộ võng mạc PRP trong lúc mổ

15


7.2. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể không thiếu

máu
- Cần theo rõi trong 3 năm để phát hiện chuyển sang thể thiếu
máu.
- Điều trị bằng lase cờng độ cao nối thông tĩnh mạch võng mạc và
tĩnh mạc hắc mạc, tạo nối thông có thể có lợi trong một số trờng hợp,
nhng cũng có thể gây ra tăng sinh xơ tại vị trí lase, và xuất huyết
tĩnh mạch do bị vỡ hoặc từ mạch máu hắc mạc. Phù hoàng điểm dạng
nang mãn tính không đáp ứng với điều trị laser.
7.3. Tắc một nửa nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc
Điều trị tuỳ thuộc mức độ thiếu máu võng mạc. Thiếu máu võng mạc
nguy cơ gây glôcôm tân mạch, cần đợc theo dõi nh tắc tĩnh mạch
trung tâm võng mạc thể thiếu máu.
7.4. Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc
- Theo rõi
Bệnh nhân khám lại và chụp mạch huỳnh quang sau 6-12 tuần. Điều
trị tiếp theo tuỳ thuộc vào thị lực và kết quả chụp mạch huỳnh
quang.
+
Chụp mạch nếu thấy lu thông máu vùng hoàng điểm tốt và
thị lực tăng không cần điều trị.
+ Chụp mạch thấy phù hoàng điểm kết hợp lu thông mạch vùng
hoàng điểm tốt và thị lực dới 5/10 sau 3 tháng cần lase quang
đông. Tuy nhiên trớc khi điều trị phải xem kỹ phim chụp mạch
để xác định các vùng rò rỉ, rất quan trọng để xác định hệ
thống shunt tĩnh mạch, nếu không rò huỳnh quang ra, không
nên lase.
+ Chụp mạch nếu thấy thiếu máu vùng võng mạc trung tâm và thị
lực kém Điều trị laser sẽ không tăng thị lực. Tuy nhiên nếu vùng
thiếu máu lớn hơn hoặc bằng 5 đờng kính gai thị, bệnh nhân
cần đợc theo rõi 4 tháng 1 lần, trong 24 tháng vì nguy cơ tăng

sinh tân mạch.
- Điều trị bằng laser
+ Phù võng mạc trung tâm, có thể điều trị laser dạng lới (đờng
kính nốt lase 50-100 àm, khoảng cách một điểm đốt) tạo ra
phản ứng mức độ vừa trên vùng võng mạc phù đợc xác định bằng
chụp mạch. Điểm lase không quá sát vào vùng hoàng điểm xác
định bằng vùng vô mạch và cũng không quá giới hạn của cung
mạch chính. Chú ý không lase vào vùng xuất huyết trong võng
mạc. Theo rõi sau 2-3 tháng. Nếu còn phù hoàng điểm có thể
lase tiếp, tuy nhiên kết quả không khả quan.
+ Tân mạch: điều trị bằng lase quang đông dạng lới (200-500àm
vết đốt, khoảng cách một vết) tạo phản ứng mức độ vừa trên
võng mạc có tân mạch đợc xác định bằng chụp huỳnh quang.
16


Cần theo rõi sau 4-6 tuần. Nếu còn tân mạch có thể điều trị
tiếp để làm thoái triển.

Laser điều trị tắc nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc
Tài liệu tham khảo
1. American Academy of Ophthalmology (2008), Basic and clinical
science course, section 12: Retina and Vitreous.
2. Kanskis Jack. J.(2003) Clinical Ophthalmology, 5 th edition.
Butterworth. Chapter 14.
3. Pavan-Langston Deborah (2008). Manual of Ocular Dianosis and
Therapy, 6th edition. Lippicott William & Wiljins,
4. Richard F. Spaide (2000), Diseases of the retina and vitreous.
W.B. Saunder. Chapter 8.
5. Saraux Herry (1988). Ophtalmologie. 2e edition. Masson.

Chapitre 19.
Câu hỏi lợng giá
Chọn các câu đúng sau các câu sau
1. Các yếu tố sau đây liên quan đến nguyên nhân gây tắc tĩnh
mạch trung tâm võng mạc
a. Cao huyết áp
b. Bệnh tim mạch
c. Tuổi cao
d. Tăng nhãn áp

17


e. Glôcôm góc mở
Trả lời: a, b, c, d, e.
2. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu có những
đặc điểm sau:
a. Chiếm 25% các trờng hợp tắc tĩnh mạch trung tâm võng
mạc
b. Phản xạ đồng tử liên đới hớng tâm rõ rệt. Dấu hiệu Marcus
Gunn (+)
c. Xuất tiết mềm dạng bông
d. Thị lực tổn thơng ít và dần dần > 2/10
Trả lời: a, b, c.
3. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu có
đặc điểm sau:
a. Chiếm tỷ lệ 75% trong các trờng hợp tắc tĩnh mạch trung
tâm võng mạc
b. Thị lực tổn thơng ở mức độ trung bình còn > 1/10
c. Phản xạ Marcus Gunn không có hoặc ở mức độ nhẹ

d. Chụp mạch huỳnh quang là yếu tố quan trọng để phân
biệt thể thiếu máu và không thiếu máu
Trả lời: a, b, c.
4. Chẩn
bệnh
a.
b.
c.
d.

đoán phân biệt tăc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, các
sau là không cần thiết:
Bệnh Coats
Bệnh võng mạc đái tháo đờng
Bệnh võng mạc cao huyết áp
Bệnh tắc động mạch trung tâm võng mạc

Trả lời: b, c
5. Điều trị tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc gồm các biện pháp
sau:
a. Laser quang đông võng mạc PRP
b. Cắt dịch kính laser nội nhãn khi có biến chứng xuất huyết
dịch kính
c. Phẫu thuật đục thể thuỷ tinh
d. Quang đông thể mi bằng laser khi nhãn áp không hạ bằng
các phơng pháp khác
Trả lời: a, b, d.

18