Tái tạo mắt cá ngoài và khớp cổ chân bằng vạt chỏm xương mác có cuống mạch tự do bên đối diện: Báo cáo ca lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

TÁI TẠO MẮT CÁ NGOÀI VÀ KHỚP CỔ CHÂN BẰNG VẠT CHỎM
XƯƠNG MÁC CÓ CUỐNG MẠCH TỰ DO BÊN ĐỐI DIỆN:
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Võ Thái Trung*, Phạm Văn Long*, Huỳnh Mạnh Nhi**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Cắt bỏ và tái tạo lại mắt cá ngoài là một kỹ thuật ít gặp. Phẫu thuật viên tiến hành cắt bỏ mắt cá
ngoài trong những trường hợp u xương lớn, viêm xương, dị tật phức tạp, chấn thương nặng... Sau khi loại bỏ
mắt cá ngoài thì việc ổn định khớp cổ chân là một thách thức. Ở trẻ em, việc sử dụng vạt chỏm xương mác để tái
tạo khớp cổ chân sau khi cắt bỏ mắt cá ngoài được lựa chọn như một phương pháp thích hợp nhất.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sang. Một bệnh nhân nữ 13 tuổi đã cắt bỏ toàn bộ
xương mác bên trái do viêm xương mãn tính. Tám tháng sau, bệnh nhân có triệu chứng mỏi cổ chân và biến dạng
valgus cổ chân. Chúng tôi chọn vạt chỏm xương mác kèm một phần gân cơ nhị đầu đùi bên đối diện với cuống là
bó mạch mác tự do làm vật liệu thay thế mắt cá ngoài và tái tạo khớp mác sên.
Kết quả: Bệnh nhân hài lòng với kết quả đạt được. Khớp cổ chân của bệnh nhân vững, không đau trong sinh
hoạt hàng ngày.
Kết luận: Có thể chọn vạt chỏm xương mác tự do và gân cơ nhị đầu đùi để tái tạo mắt cá ngoài và các dây
chằng mác gót, mác sên cho các bệnh nhân là trẻ em cần tái tạo mắt cá ngoài.
Từ khóa: Vạt xương mác có cuống mạch tự do, tái tạo khớp cổ chân, hàn khớp.

ABSTRACT
FREE VASCULARIZED PROXIMAL FIBULAR GRAFT FOR RECONSTRUCTION OF THE LATERAL
MALLEOLUS AND THE ANKLE JOINT: A CASE REPORT
Vo Thai Trung, Pham Van Long, Huynh Manh Nhi
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 315 - 319
Background: Removing and reconstruction of the lateral malleous (LM) was infrequently surgical
techniques, that was applied for some cases, such as: large bone tumor, osteomyelitis, complex congenital

deformity, severe trauma. After removing LM, stability of ankle joint is the challenge of surgeon. In the children,
replacement LM with proximal of fibular graft was the first choice.
Materials and Methods: A 13-year-old female patient whose entire left fibula was surgically removed for
the treatment of chronic osteomyelitis. She has her leg fatigue and valgus deformity at her ankle after the removal
of the lateral malleolus.
Result: The patient is satisfied with the results achieved. The patient’s ankle joint is stable and painless in
daily activities.
Conslusion: Maybe to select the free vascularized contralateral fibular head graft and the biceps femoris
tendon with the peroneal pedicle to reconstruct the lateral malleolus and the talo-fibular and talo-calcaneal
ligaments.
Keywords: free vascularized fibular graft, ankle reconstruction, ankle fusion.
* Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương.
**Khoa Chỉnh hình Nhi, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh.
Tác giả liên lạc: BSCK1. Võ Thái Trung
ĐT: 0983616949
Email:

Chuyên Đề Ngoại Khoa

315


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt bỏ và tái tạo lại mắt cá ngoài là một kỹ
thuật rất hiếm gặp. Phẫu thuật viên tiến hành cắt
bỏ mắt cá ngoài trong những trường hợp u

xương lớn, viêm xương, dị tật phức tạp, chấn
thương nặng... Sau khi loại bỏ mắt cá ngoài thì
việc ổn định khớp cổ chân là một thách thức(7).
Do sự hiếm có, và thậm chí ít trường hợp báo
cáo, nhiều phương pháp hoàn toàn khác nhau đã
được mô tả.

và viêm xương tiến triển phần xương mác còn
lại. Chúng tôi cắt lọc vết thương và loại bỏ toàn
bộ phần xương viêm mà không thực hiện thêm
kỹ thuật tái tạo khớp cổ chân nào khác (hình 1B).
Sau mổ bệnh nhân được điều trị lành vết
thương, không còn nhiễm trùng cẳng chân. Bệnh
nhân than phiền đau mỏi cổ chân khi đi lại. Ban
đầu khám không thấy dấu hiệu thay đổi dáng đi,
sức cơ và dị cảm. Tiếp tục theo dõi trong 8 tháng
thì tình trạng đau mỏi gia tăng, biến dạng valgus
xuất hiện (hình 1C, D).

Một số tác giả chỉ phẫu thuật cắt bỏ xương
mác xa mà không cần tái tạo phía bên mắt cá
ngoài(4,11). Durak (1996) chỉ đơn giản là gắn các
dây chằng còn lại bên mác vào xương chày(8). Tái
tạo dây chằng khớp cổ chân bằng gân cơ mác
ngắn cũng được báo cáo(11). Hàn khớp chày
sên(7,13), chuyển ghép chỏm xương mác có cuống
mạch(2,3,5,6), mỗi phương pháp đều có những hạn
chế nhất định(4,7,8,13).
Ở trẻ em, việc sử dụng vạt chỏm xương mác
để tái tạo khớp cổ chân sau khi cắt bỏ mắt cá

ngoài được lựa chọn như một phương pháp
thích hợp nhất. Giúp ngăn biến dạng valgus ở cổ
chân (biến dạng xương chày do mắt cá trong tiếp
tục tăng trưởng). Và giữ khớp cổ chân vững với
chức năng vận động tuyệt vời(3,5,6).
Trường hợp của chúng tôi là bệnh nhi 13
tuổi, phải cắt bỏ toàn bộ xương mác do viêm
xương mãn tính. Được tái tạo lại mắt cá ngoài
và khớp cổ chân bằng vạt chỏm xương mác tự
do lấy từ bên đối diện. Mục tiêu của chúng tôi
là xem phương pháp này có giúp phục hồi
chức năng vận động khớp cổ chân và các hạn
chế của nó.

CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 13 tuổi, được chẩn đoán viêm
xương mãn tính dọc chiều dài xương mác trái.
Đồng nghiệp của chúng tôi đã cắt bỏ xương hư,
cố gắng giữ lại 8cm đầu xa và cố định với xương
chày bằng vít (hình 1A).
Chúng tôi tiếp nhận bệnh nhân ở thời điểm 3
tháng sau mổ, với tình trạng nhiễm trùng vết mổ

316

A

B

C

D

Hình 1. Trước (A) và sau khi (B) cắt bỏ 8 cm đầu xa
xương mác viêm. Khe khớp cổ chân trong trước khi
lấy bỏ mắt các ngoài (C) và 8 tháng sau (D).
Chúng tôi tiến hành tái tạo mắt cá ngoài và
khớp cổ chân trái bằng vạt chỏm xương mác tự
do lấy từ chân phải.

KỸ THUẬT PHẪU THUẬT
Lấy vạt chỏm xương mác bên phải tự do dài
16 cm với cuống là bó mạch mác, lấy kèm bán
phần gân cơ nhị đầu đùi dài 4 cm và đảo da 2 cm
x 6 cm (hình 2A,B). Sau khi lấy vạt, khâu đính
phần còn lại của gân nhị đầu đùi và dây chằng

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
bên ngoài khớp gối vào xương chày để ổn định
khớp (hình 2C,D,E).
B

A

C

Nghiên cứu Y học

Vạt xương dài 16 cm được cắt đi một đoạn
dài 2 cm ở phía đầu xa để làm miếng chêm.
E

D

B

C

D

E

Hình 2. Thiết kế và bóc tách vạt xương mác và ổn định khớp gối sau lấy chỏm xương mác.
khi bóc tách thấy sẹo hai lần mổ cũ gây khó
Ghép vạt xương dài 14 cm vào cổ chân trái
khăn và bó mạch mác trái rất nhỏ nên chúng
thay thế mắt cá ngoài. Mặt trong chỏm mác
tôi quyết định sử dụng đầu xa của bó mạch
được gặm bớt một phần xương cho phù hợp
chày trước trái thay thế, khâu nối mạch máu
với diện khớp của xương chày và xương sên.
bằng chỉ nylon 8-0 mũi rời.
Cố định xương bằng hai vít AO. Khi cố định
vạt xương mác; chúng tôi tiến hành khóa gọng
chày mác, đồng thời sử dụng đoạn xương dài
2 cm chêm giữa đầu trên mảnh ghép và xương
chày để tăng độ vững. Nơi tiếp xúc của xương

chày và hai đầu mảnh ghép xương mác đều
được làm sạch màng xương, khoan lỗ để tăng
khả năng liền xương.
Phần gân nhị đầu đùi ở chỏm xương mác
được chia thành hai bó. Một bó khâu đính vào
gốc tàn dư của dây chằng mác sên trước và
một bó khâu đính vào gốc tàn dư của dây
chằng mác gót để tạo hai dây chằng mới.
Ban đầu chúng tôi dự định nối đầu xa
động mạch mác trái cho cuống vạt. Tuy nhiên

Trong mổ dùng Heparin bơm rửa mạch
máu, sau mổ 6 giờ bắt đầu dùng Lovenox với
liều dự phòng 40mg/0,4 ml/24 giờ liên tục 10
ngày. Nẹp bột tăng cường 6 tuần, sau 12 tuần
chống chân và tập đi chịu trọng lực. Tái khám và
theo dõi được 9 tháng ghi nhận hết triệu chứng
đau, vận động khớp cổ chân dễ dàng với gập
lưng được 100, gập lòng được 350 (Hình 3). Vận
động khớp gối hai bên trong giới hạn bình
thường và không đau. Bệnh nhân có thể đứng
nhón gót chịu lực bằng một chân phía bên tái
tạo, chạy và chơi nhảy dây (hình 4C). X quang
không còn biến dạng valgus so với trước tái
tạo (hình 4A, B).

Hình 3. Kết quả sau 9 tháng, bệnh nhân vận động khớp cổ chân tốt.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

317


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

B

A

C

Hình 4A,B,C. Khớp cổ chân trước (A) và sau (B) khi tái tạo.

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

Chúng tôi không thể áp dụng kỹ thuật tái tạo
như Concannon et al(5) hoặc Sales de Gauzy(6) đã
thực hiện. Vì bệnh nhân của chúng tôi đã phải
cắt bỏ toàn bộ xương mác. Lựa chọn vạt chỏm
xương mác tự do bên đối diện với cuống là động
mạch mác là một trải nghiệm lớn. Bệnh nhân của
chúng tôi lúc được chuyển ghép đã 13 tuổi, sụn
tiếp hợp đã gần đóng nên sự tăng trưởng theo
chiều dọc của chi cũng không còn nhiều. Theo
Concannon(5) và Sales de Gauzy(6) thì cuống
mạch mác vẫn đủ đảm bảo cho sự tăng trưởng

tiếp theo của chỏm xương mác.

Có thể chọn vạt chỏm xương mác tự do và
gân cơ nhị đầu đùi để tái tạo mắt cá ngoài và các
dây chằng mác gót, mác sên cho các bệnh nhân
là trẻ em cần tái tạo mắt cá ngoài.

Chúng tôi sử dụng phần gân cơ nhị đầu đùi
lấy kèm chỏm mác rồi tách thành hai bó để tạo
dây chằng mác sên trước và dây chằng mác gót
mới mà không sử dụng thêm các kỹ thuật
chuyển gân hỗ trợ.
Với thời gian theo dõi chỉ trong 9 tháng,
bệnh nhân của chúng tôi có khớp cổ chân vững
và không đau. Bệnh nhân có thể thực hiện các
vận động đầy đủ của khớp cổ chân trong sinh
hoạt bình thường. X quang không còn biến dạng
valgus so với trước khi tái tạo. Khớp gối hai bên
ổn định. Bệnh nhân hài lòng với kết quả đạt
được. Chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi, đánh giá
đầy đủ và báo cáo kết quả xa trong thời gian tới.

318

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

Adam B, Wallace, Sean M and et all (2016). Free
Vascularized Fibular Graft for Distal Tibia and Ankle
Arthrodesis. J Reconstr Microsurg Open; 01(02): 111–116.
Adani R, Delcroix L, Innocenti M et al (2004).
Reconstruction of large posttraumatic skeletal defects of the
forearm by vascularized free fibular graft. Microsurgery; 24:
423–429.
Carell W (1938). Transplantation of fibula in the same leg. J
Bone Joint Surg; 20: 627–634.
Carnesale P. General principals of tumors (1998). In: Canale
ST, editor. Campbell’s Operative Orthopaedics. 10. St
Louis, MO, USA: Mosby, pp: 647–648.
Concannon MJ, Croll GH, Boschert MT, Gaines RW,
Puckett CL (1993). Free fibular transfer in a growing
individual (long-term results). Microsurgery; 14 : 624–7.
De GJS, Kany J, Cahuzac JP (2002). Distal fibular
reconstruction with pedicled vascularized fibular head

graft: a reconstruction with pedicled vascularized fibular
head graft: a case report. J Pediatr Orthop B; 11: 176–180.
Dieckmann R, Ahrens H, Streitburger A, Budny TB,
Henrichs MP, Vieth V, Gebert C, Hardes J (2011).
Reconstruction after wide resection of the entire distal
fibula in malignant bone tumours. Int Orthop; 35: 87–92.
Durak K, Bilgen O, Kaleli T, Aydinli U (1996). Distal fibula
resection in osteochondroma. J Int Med Res; 24: 381–386.
Eger W, Schorle C, Zeiler G (2004). Giant cell tumor of the
distal fibula: fifteen-year result after en bloc resection and
fibula reconstruction. Arch Orthop Trauma Surg; 124: 56–59.
Herring CL Jr, Hall RL, Goldner JL (1997). Replacement of
the lateral malleolus of the ankle joint with a reversed
proximal fibular bone graft. Foot Ankle Int; 18(6): 317–323.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
11.

12.

13.

Monson DK (2014). Lateral ankle stabilization after distal
fibular resection using a novel approach: a surgical
technique. Clin Orthop Relat Res; 472(4): 1262–1270.
Norman-Taylor FH, Sweetnam DI, Fixsen JA (1994). Distal
fibulectomy for Ewing's sarcoma. J Bone Joint Surg Br; 76:

559–562.
Pickering R. Arthrodesis of ankle, knee, and hip (2003). In:
Pickering
RM,
editor. Campbells's
operative
orthopaedics. 10. St. Louis: Mosby.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

Ngày nhận bài báo:

15/11/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

20/11/2017

Ngày bài báo được đăng:

15/03/2018

319