Khảo sát hiệu quả điều trị của thuốc kháng vitamin K trên bệnh nhân rung nhĩ hoặc có van tim nhân tạo tại Bệnh viện Trưng Vương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC KHÁNG VITAMIN K TRÊN BỆNH
NHÂN RUNG NHĨ HOẶC CÓ VAN TIM NHÂN TẠO
TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG
Đôn Thị Thanh Thủy*, Hà Thanh Yến Trang*, Lý Huy Khanh*, Ngô Thị Mỹ Phượng*,
Nguyễn Thị Hồng Nhung*

TÓM TẮT
Mở đầu: Sử dụng thuốc kháng vitamin K ở người bệnh rung nhĩ hoặc van tim cơ học, với theo dõi INR được
thực hiện thường xuyên. Nhưng do sự tác động của thuốc có nhiều yếu tố ảnh hưởng, không có hiệu quả dự
phòng huyết khối khi INR thấp và ngược lại, nguy cơ xuất huyết khi INR cao. Nên cần được đánh giá hiệu quả
qua INR, và TTR để định hướng điều trị.
Mục tiêu: Xác định trung bình tỉ lệ trong ngưỡng điều trị INR; Xác định thời gian trong ngưỡng điều trị
INR; Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ và thời gian trong ngưỡng điều trị INR.
Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: Khảo sát 111 người bệnh rung nhĩ hoặc có van tim cơ học đang điều trị kháng vitamin K Tuổi
trung bình 65,1 ± 10,9. Nữ chiếm 54,1%. Van tim cơ học: 13,5%, rung nhĩ không có bệnh van tim: 53,2%, rung
nhĩ kèm bệnh van tim: 33,3%. Tỉ lệ người bệnh biết khoảng INR hiệu quả 57,7%. Trung bình tỉ lệ đạt INR trong
ngưỡng điều trị ở van cơ học 50,6 ± 25,5 cao hơn ở rung nhĩ 30,3 ± 27,8, chung là 33,1 ± 28,3. Thời gian trong
ngưỡng điều trị đạt ≥ 70%: của van cơ học 26,7% cao hơn của rung nhĩ 13,5%, chung là 15,3%. Sự hiểu biết về
khoảng INR cần đạt liên quan thời gian trong ngưỡng điều trị OR= 4,1 [1,1 – 15,2]. Tuổi ở nhóm đạt thời gian
trong ngưỡng điều trị INR thấp hơn nhóm không đạt (62,5 ± 9,8 và 65,5 ± 11,0). Thời gian sử dụng thuốc kháng
vitamin K ở nhóm đạt lâu hơn nhóm không đạt (7,3 ± 4,9 và 5,1 ± 4,0).
Kết lụân: Điều trị kháng vitamin K ở người bệnh rung nhĩ hoặcvan tim cơ học đạt ngưỡng điều trị thấp.
Từ khóa: Thời gian trong ngưỡng điều trị, chỉ số chuẩn hoá quốc tế, Thuốc kháng vitamin K.

ABSTRACT
SURVEY OF EFFECTIVE TREATMENT VITAMIN K ANTAGONIST IN ATRIAL FIBRILLATION

PATIENTS OR MECHANICAL HEART VALVE IN TRUNG VUONG HOSPITAL
Don Thi Thanh Thuy, Ha Thanh Yen Trang, Ly Huy Khanh, Ngo Thi My Phuong,
Nguyen Thi Hong Nhung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 49 - 56
Background: Use of vitamin K antagonists in patients with atrial fibrillation or mechanical heart valves,
with INR monitoring is done regularly. But due to the effects of the drug has many factors that influence, not
effective thromboprophylaxis when the INR is low and vice versa, the risk of bleeding when high INR. Should be
evaluated effectively by INR, and TTR to guide treatment.
Objectives: Determine the average rate of INR in the range of treatment; determine the percent time in
therapeutic INR range; Identify factors related to the rate of INR in the range of treatment and time in therapeutic
INR range.
Methods: A case series
Results: Surveyed 111 patients with atrial fibrillation or mechanical heart valves using vitamin K
* Bệnh viện Trưng Vương
Tác giả liên lạc: BS.CKII Lý Huy Khanh

ĐT: 0913149483

Email:

49


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016

antagonists. 65.1 ± 10.9 years old average. Women are 54.1%. Mechanical heart valves: 13.5%, atrial fibrillation
without valvular heart disease: 53.2%, atrial fibrillation with mitral valve disease: 33.3%. The rate of patients
knows about target INR range: 57.7%. Average rate of INR in the range of treatment of mechanical valve: 50.6 ±
25.5, atrial fibrillation: 30.3 ± 27.8, total: 33.1 ± 2. Time in therapeutic INR range ≥ 70%: mechanical valve

26.7%, atrial fibrillation is 13.5%, and total is 15.3%. Understanding of approximately INR target is related to
the time in therapeutic INR range OR = 4.1 [1.1 to 15.2]. The average age of the group with Time in therapeutic
INR range ≥ 70% is lower the other group (62.5 ± 9.8 and 65.5 ± 11.0). Time use of vitamin K antagonists in
group Time in therapeutic INR range ≥ 70% is longer than the other group (7.3 ± 4.9 and 5.1 ± 4.0).
Conclusion: Use in patients with vitamin K antagonist atrial fibrillation or mechanical heart valves, the
INR and TTP achieved treatment targets low.
Keywords: TTR, Time in Therapeutic Range, INR, International Normalized Ratio, VKA, Vitamin K
Antagonis

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay có nhiều người bệnh được điều trị
với các thuốc kháng vitamin K (VKA) như
acenocoumarol, warfarin để phòng ngừa biến
chứng huyết khối và thuyên tắc. Tuy nhiên, hiệu
quả của VKA rất thay đổi do thuốc có nhiều
tương tác với thức ăn, các thuốc dùng kèm khác,
và tình trạng sức khoẻ của người bệnh. Thời gian
trong ngưỡng điều trị (Time in Therapeutic
Range- TTR) là thông số phản ánh hiệu quả điều
trị của thuốc kháng vitamin K theo thời gian.
Thời gian TTR càng thấp có liên quan đến tăng
biến cố huyết khối thuyên tắc hoặc ngược lại.
Nhiều nước trên thế giới đã xây dựng mạng lưới
phòng khám kháng đông nhằm giúp người bệnh
điều trị với VKA duy trì được kết quả điều trị
tốt, giảm biến cố chảy máu hay huyết khối
thuyên tắc. Tại Bệnh viện Trưng Vương điều trị
VKA chủ yếu cho người bệnh rung nhĩ không
do bệnh van tim và có bệnh van tim đã thay van
nhân tạo. Mặc dù có các thuốc kháng đông

đường uống mới có thể sử dụng ở người bệnh
rung nhĩ và có hiệu quả hơn VKA, nhưng VKA
vẫn được sử dụng cho người bệnh có van tim cơ
học và nhiều trường hợp rung nhĩ. Khảo sát thời
gian INR và đánh giá thời gian TTR để giúp
đánh giá hiệu quả điều trị, định hướng điều trị.
Mục tiêu
Xác định trung bình tỉ lệ trong ngưỡng điều
trị INR.

50

Xác định thời gian trong ngưỡng điều trị
INR.
Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ và thời
gian trong ngưỡng điều trị INR.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca.

Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Người bệnh rung nhĩ hoặc van tim cơ học
khám và điều trị tại Bệnh viện Trưng Vương.
Dân số chọn mẫu
Những người bệnh rung nhĩ hoặc có van tim
nhân tạo đang điều trị kháng vitamin K đã qua
giai đoạn chỉnh liều ban đầu.
Tiêu chí chọn mẫu

Tiêu chuẩn lựa chọn
Người bệnh đang điều trị với thuốc kháng
vitamin K khám tại Bệnh viện Trưng Vương đã
ổn định liều kháng vitamin K sơ bộ bằng
phương pháp chỉnh liều ban đầu theo hướng
dẫn hội Tim Mạch Việt Nam 2014(Error!
Reference source not found.), có ≥ 4 lần khám và
đo INR.
Người bệnh tái khám đều và đo INR theo
định kỳ.
Tiêu chuẩn loại trừ


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016

Nghiên cứu Y học

Người bệnh phải ngừng thuốc do lý do khác
(ví dụ: phẫu thuật).

Không sử dụng cùng một loại kháng vitamin
K.

Người bệnh tái khám không đều theo hẹn.
Người bệnh rung nhĩ; hoặc van tim nhân tạo sử dụng Warfarin, đã
qua giai đoạn điều chỉnh liều

Chọn bệnh nhân vào nghiên
cứu
XN INR ít nhất liên tiếp 4 lần, cách nhau

3 tuần,

Xác định tỉ lệ BN trong
ngưỡng điều trị INR

Xác định tỉ lệ BN đạt thời gian trong
ngưỡng điều trị INR (TTR)

KẾT LUẬN

KẾT LUẬN

Xác định các yếu tố liên quan đến
tỉ lệ và TTR

KẾT LUẬN

Biểu đồ:

Liệt kê và định nghĩa biến số
Bệnh: Rung nhĩ không do bệnh van tim, rung
nhĩ ở người bệnh bệnh van tim, van tim cơ học.
Thuốc kháng vitamin K: Warfarin
INR trong ngưỡng điều trị: Gồm 3 giá trị:
không đạt ngưỡng điều trị, trong ngưỡng điều
trị, vượt quá ngưỡng điều trị.
Van động mạch chủ cơ học: INR= 2,0 – 3,0.
Van 2 lá cơ học: INR= 2,5 – 3,5.
Van cơ học kèm tiền sử kẹt van: INR= 3,5 –
4,5.

Rung nhĩ: INR= 2,0 – 3,0.
+ Tỉ lệ INR trong ngưỡng điều trị: được tính
bằng cách tính tỉ lệ phần trăm số lần INR đạt
mục tiêu trên tổng số lần đo INR.
+ Tỉ lệ INR cao hơn ngưỡng điều trị: được
tính bằng cách tính tỉ lệ phần trăm số lần INR
cao hơn mục tiêu trên tổng số lần đo INR.
+ Tỉ lệ đạt INR thấp hơn ngưỡng điều trị:
được tính bằng cách tính tỉ lệ phần trăm số lần
INR thấp hơn mục tiêu trên tổng số lần đo INR.
Thời gian trong ngưỡng điều trị (TTR): TTR
được tính bằng cách tính tỉ lệ phần trăm số lần

INR đạt mục tiêu trên tổng số lần đo INR trong 6
tháng qua của từng người bệnh ≥ 70%.
Thuốc ảnh hưởng kháng vitamin K: Không
ảnh hưởng, tăng tác dụng chống đông, giảm tác
dụng chống đông.

Một số yếu tố liên quan
Tuổi, giới, liều dùng, chỉnh liều thuốc, men
gan, tiểu cầu, thuốc ảnh hưởng, chức năng thận,
chức năng gan, tình trạng dinh dưỡng

Xử lý và phân tích dữ kiện
Các số liệu được trình bày bằng trung
bình/độ lệch chuẩn, trung vị/tứ phân vị, giới
hạn, hoặc số ca %.
Dùng trị số trung bình và trung vị gần bằng
nhau và độ xiên skewness dao động từ -1 đến +1,

thì được coi như có phân phối chuẩn. Nếu có
phân phối không bình thường, chúng tôi dùng
phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis cho so
sánh ≥ 3 nhóm và phép kiểm Mann-Whitney-U
cho so sánh 2 nhóm.
Phép kiểm Chi bình phương được dùng so
sánh 2 tỷ lệ (kiểm định Fisher nếu có ít nhất 1 ô
có tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5).

51


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016

Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS
22.
Kết quả đạt được có ý nghĩa thống kê khi giá
trị p< 0,05 (p 2 đuôi).

KẾT QUẢ
Khảo sát 111 người bệnh rung nhĩ, hay van
tim cơ học có sử dụng kháng vitamin K. Tuổi
trung bình 65,1 ± 10,9, thấp nhất 32, cao nhất 93.
Thuốc sử dụng là warfarin. Số lần thực hiện xét
nghiệm INR trong 6 tháng theo dõi trung bình
6,76 ± 1,43 lần.
Bảng 1. Nhóm bệnh và Giới tính
Giới

Nhóm bệnh
Rung nhĩ Rung nhĩ có Van tim
đơn thuần bệnh van tim cơ học

Nữ
30 (50,0)
n, (%)
Nam
29 (56,9)
n, (%)
Tổng

59 (53,2)

25 (41,7)

Tổng

p

5 (8,3) 60 (54,1)

12 (23,5)

10 (19,6) 51 (45,9) 0,06

37 (33,3)

15 (13,5)

111
(100,0)

Nam và nữ có tỉ lệ tương đương nhau. Van
tim cơ học ở nam nhiều hơn nữ và rung nhĩ có
bệnh van tim ở nữ nhiều hơn nam nhưng không
có ý nghĩa thống kê.
Bảng 2. Sự hiểu biết của người bệnh
Xét nghiệm theo dõi
Khoảng INR hiệu quả
Dấu hiệu cảnh báo

Số lượng (n = 111)
111
64
73

Tỉ lệ %
100,0
57,7
65,8

Người bệnh biết cần làm xét nghiệm theo
dõi, tuy nhiên chưa biết dấu hiệu cảnh báo và
khoảng INR hiệu quả.
Bảng 3. Bệnh và các bất thường
Có
66 (59,5)
21 (18,9)

17 (15,3)
13 (11,7)
3 (2,7)
4 (3,6)

Không
45 (40,5)
90 (81,1)
94 (84,7)
30 (27,0)
34 (30,6)
34 (30,6)

Tổng
111 (100,0)
111 (100,0)
111 (100,0)
43 (38,7)
37 (33,3)
38 (34,2)

Tăng huyết áp n, (%)
Đái tháo đường n, (%)
Mạch máu não n, (%)
Suy thận n, (%)
Tăng men gan n, (%)
Giảm tiểu cầu n, (%)
Thuốc tăng tác dụng INR
73 (65,8) 38 (34,2) 111 (100,0)
N, (%)

Tăng huyết áp 59,5%, sử dụng kèm thuốc
làm tăng tác dụng chống đông 65,8%.
Bảng 4. Biến chứng trong thời gian sử dụng thuốc

52

Chảy máu mũi
Chảy máu răng
Tiểu máu
Sưng chân
Tổng

Số lượng
3
6
1
2
12

Tỉ lệ %
2,7
5,4
0,9
1,8
10,8

Trong thời gian sử dụng thuốc, chảy máu
10,8%.

Trung bình tỉ lệ trong ngưỡng điều trị
Chúng tôi dùng trị số trung bình và trung vị
gần bằng nhau và độ xiên skewness dao động từ
-1 đến +1, thì được coi như có phân phối chuẩn:
tuổi, thời gian rung nhĩ, thời gian sử dụng thuốc
kháng vitamin K, liều warfarin, trung bình tỉ lệ
INR trong ngưỡng điều trị, trung bình tỉ lệ INR
cao hơn ngưỡng điều trị, trung bình tỉ lệ INR
thấp hơn ngưỡng điều trị xem có phân phối bình
thường hay không bình thường. Kết quả cho
thấy tuổi, thời gian rung nhĩ, thời gian sử dụng
thuốc kháng vitamin k, trung bình tỉ lệ INR
trong ngưỡng điều trị, trung bình tỉ lệ INR cao
hơn ngưỡng điều trị có phân phối bình thường.
Còn trung bình tỉ lệ INR cao hơn ngưỡng điều trị
không có phân phối bình thường.
Bảng 5. So sánh trung bình tỉ lệ INR trong ngưỡng
điều trị ở van cơ học và rung nhĩ
Van cơ học
Rung nhĩ
Chung

Trung bình
50,6 ± 25,5
30,3 ± 27,8
33,1 ± 28,3

Thấp nhất Lớn nhất
p
0,0

100,0
0,0
100,0
0,009
0,0
100,0

Có sự khác về tỉ lệ INR trong ngưỡng điều trị
ở van cơ học và rung nhĩ, có ý nghĩa thống kê.
Bảng 6. So sánh trung bình tỉ lệ INR thấp hơn
ngưỡng điều trị ở van cơ học và rung nhĩ
Van cơ học
Rung nhĩ
Chung

Trung bình
38,6 ± 30,0
54,3 ± 30,2
52,2 ± 30,5

Thấp nhất Lớn nhất
p
0,0
100,0
0,0
100,0
0,061
0,0
100,0

Không có sự khác biệt về tỉ lệ đạt INR thấp
hơn ngưỡng điều trị ở rung nhĩ và van cơ học.
Bảng 7. So sánh tỉ lệ INR cao hơn ngưỡng điều trị ở
van cơ học và rung nhĩ
Van cơ học
Rung nhĩ

Trung bình
10,7 ± 11,3
15,3 ± 18,5

Trung vị
12,5 (0,0 – 25,0)
12,5 (0,0 – 25,0)

p
0,584*


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016
Chung

14,7 ± 17,6

12,5 (0,0 – 25,0)

Nghiên cứu Y học
Bảng 8. Thời gian trong ngưỡng điều trị đạt ≥ 70%:

*Mann-Whitney-U test

Không có sự khác biệt về tỉ lệ đạt INR cao
hơn ngưỡng điều trị ở rung nhĩ và van cơ học.

Thời gian trong ngưỡng điều trị

INR đạt hiệu quả
Tổng
p, OR
Có
Không
Van cơ học n, (%) 4 (26,7) 11 (73,3) 15 (13,5)
Rung nhĩ n, (%) 13 (13,5) 83 (86,5) 96 (86,5) p = 0,18
Chung
17 (15,3) 94 (84,7) 111 (100,0)

Thời gian trong ngưỡng điều trị của van cơ
học cao hơn của rung nhĩ không có ý nghĩa
thống kê.

Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ và thời gian trong ngưỡng điều trị INR
Bảng 9. Các yếu tố liên quan đến thời gian trong ngưỡng điều trị INR
Đạt

Không đạt

Chung

Tăng men gan n, (%)

2 (40,0)

1 (3,1)

3 (8,1)

Giảm tiểu cầu n, (%)
Mạch máu não
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Suy thận
Thuốc tăng tác dụng
Chỉnh liều Wafarin
Liều Warfarin >2,5
Tuổi ≥ 60
Biết INR
Biết dấu hiệu XH

1 (10,0)
2 (11,8)
10 (58,8)
3 (17,6)
1 (20,0)
12 (70,6)
15 (88,2)
6 (40,0)
8 (47,1)
14 (82,4)
14 (82,4)

3 (9,1)
15 (16,0)
56 (59,6)
18 (19,1)
12 (31,6)
61 (64,9)
92 (97,9)
60 (65,2)
64 (68,1)
50 (53,2)
59 (62,8)

4 (10,5)
17 (15,3)
66 (59,9)
21 (18,9)
13 (30,2)
73 (65,8)
107 (96,4)
66 (61,7)
72 (64,9)
64 (57,7)
73 (65,8)

P, OR
0,04*; 20,6
[1,4 – 300,5]
0,45*
1,00*
0,9

0,8*
1,0*
0,61
0,11
0,06
0,09
0,03; OR=4,1 [1,1 – 15,2]
0,11

*Phép kiểm Fisher

Tăng men gan có liên quan với đạt thời gian
trong ngưỡng điều trị INR. Sự hiểu biết về
khoảng INR cần đạt liên quan thời gian trong
ngưỡng điều trị INR.
Bảng 10. Các yếu tố liên quan đến thời gian trong
ngưỡng điều trị INR
Tuổi
Liều Warfarin
Độ lọc cầu thận
Thời gian bệnh
Thời gian sử dụng thuốc
kháng vitamin K

Đạt
Không đạt
62,5 ± 9,8 65,5 ± 11,0
2,5 ± 0,6
2,6 ± 0,6
75,4 ± 16,8 67,6 ±15,8

9,2 ± 4,7
7,7 ± 4,6
7,3 ± 4,9

5,1 ± 4,0

P
0,04
0,07
0,31
0,20
0,04

Tuổi ở nhóm đạt Thời gian trong ngưỡng
điều trị INR thấp hơn nhóm không đạt và Thời
gian sử dụng thuốc kháng vitamin K ở nhóm đạt
lâu hơn nhóm không đạt.

BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Khảo sát 111 người bệnh sử dụng kháng
vitamin K bị rung nhĩ hay van tim cơ học. Tuổi
trung bình 65,1 ± 10,9. Nữ chiếm 54,1%. Theo
nghiên cứu của Võ Hoài Thơm(Error! Reference
source not found.), khảo sát người bệnh rung nhĩ
sử dụng thuốc kháng vitamin K, tuổi 63,9 ± 12,2,
nam 35%. Huỳnh Thanh Kiều(Error! Reference source not
found.), khảo sát người bệnh dung kháng vitamin
K, tuổi trung bình là 55,5 ± 14,6 (15 – 93), nam
giới chiếm 35,5%. Rung nhĩ đơn thuần 53,2%,

rung nhĩ có bệnh van tim 33,3%, và van tim cơ
học 13,5%. Huỳnh Thanh Kiều(Error! Reference source not
found.), van tim cơ học 57% khác với nghiên cứu
của chúng tôi có rung nhĩ chiếm đa số 86,5%, vì
vậy tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn
tuổi trong nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều.
Rung nhĩ có một biến chứng đáng ngại là thuyên

53


Nghiên cứu Y học
tắc mạch hệ thống do huyết khối mà biểu hiện
thường gặp nhất là đột quị. Kết quả nghiên cứu
Framingham cho thấy sự hiện diện rung nhĩ làm
tăng gấp 5 lần nguy cơ đột quị ở những người
không có hẹp van 2 lá hậu thấp trong quá trình
theo dõi.
Thuốc sử dụng là warfarin. Warfarin được
xem là biện pháp chuẩn ngừa đột quị ở người
bệnh rung nhĩ nguy cơ cao. Theo kết quả của
một phân tích gộp được Lip và cộng sự thực
hiện và công bố năm 2002, điều trị bằng warfarin
giảm 62% (KTC 95% từ 48% đến 72%) tần suất
thuyên tắc mạch do huyết khối so với placebo và
giảm 36% (KTC 95% từ 14% đến 52%) tần suất
thuyên tắc mạch do huyết khối so với aspirin.
Người bệnh biết cần làm xét nghiệm theo
dõi, tuy nhiên sự hiểu biết dấu hiệu cảnh báo
(65,6) và khoảng INR hiệu quả (57,7) còn chưa

cao. Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường
(2011)(Error! Reference source not found.), đánh giá hiệu quả
điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin
K ở người bệnh sau thay van tim cơ học, 72,7%
người bệnh cho là cần và 27,3% người bệnh cho
là không cần xét nghiệm đông máu khi dùng
chống đông uống, 61,8% người bệnh biết và
21,8% người bệnh không biết cần điều chỉnh liều
thuốc chống đông uống theo giá trị INR, 32,7%
người bệnh không biết và 67,3% (135 người
bệnh) biết có phạm vi đích điều trị INR nhưng
trong đó có 89% (120 người bệnh) biết đúng đích
INR 2,5 - 3,5.
Tăng huyết áp 59,5%, sử dụng kèm thuốc
làm tăng tác dụng chống đông 65,8%, tăng men
gan 2,7%, giảm tiểu cầu 3,6%: là các yếu tố gia
tăng chống đông.
Trong quá trình điều trị, có 10,8% có biến
chứng nhẹ: chảy máu mũi, răng,… Trong các thử
nghiệm lâm sàng, người bệnh được điều trị bằng
thuốc kháng vitamin K có nguy cơ chảy máu
nặng tăng 0,3-0,5%/năm và nguy cơ chảy máu
trong hộp sọ tăng khoảng 0,2%/năm so với
người bệnh nhóm chứng. INR cao trên 4-5 làm
tăng có ý nghĩa nguy cơ chảy máu nặng và chảy

54

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016
máu trong hộp sọ. Trường Môn các Bác sĩ Ngực

Hoa Kỳ khuyến cáo xử trí các trường hợp quá
liều thuốc kháng vitamin K như sau: Nếu INR ≥
5 nhưng < 9 và người bệnh không có chảy máu
đáng kể: Ngưng một hoặc hai cữ thuốc kế tiếp,
kiểm tra INR thường xuyên hơn và bắt đầu
thuốc lại với liều đã điều chỉnh khi INR giảm
xuống mức trị liệu. Nếu người bệnh có nguy cơ
chảy máu cao, có thể ngưng một cữ thuốc và cho
người bệnh uống 1-2,5 mg vitamin K. Theo
nghiên cứu của Võ Hoài Thơm(Error! Reference
source not found.), qua 164 ngày theo dõi, tỉ lệ
biến chứng xuất huyết nhẹ là 16,7%, trung bình
0,83% và không có trường hợp nào chảy máu
nghiêm trọng. Nghiên cứu Connolly và cộng sự
trên 187 người bệnh rung nhĩ ở Canada (sử dụng
wafarin, INR đích 2-3) thì tỉ lệ xuất huyết nhẹ là
16%, xuất huyết trung bình, nặng là 2,5%(Error!
Reference source not found.).

Tỉ lệ trong ngưỡng điều trị
Tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị ở van
cơ học 50,6 ± 25,5%, cao hơn ở rung nhĩ 30,3 ±
27,8% có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ đạt INR trong
ngưỡng điều trị chung là 33,1 ± 28,3%. Tỉ lệ
INR trong ngưỡng điều trị thấp hơn trong
nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều(Error! Reference
source not found.), khảo sát người bệnh dung kháng
vitamin K tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị
là 46,37 ± 23,59. Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh
Cường (2011)(Error! Reference source not found.), đánh giá

hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông
kháng Vitamin K ở người bệnh sau thay van
tim cơ học, INR trong ngưỡng điều trị là 30 –
33%. Và nghiên cứu của Tạ Mạnh Cường(Error!
Reference source not found.), nghiên cứu 30 người mang
van tim cơ học sử dụng Warfarin, INR trong
phạm vi điều trị là 86,7%, sự khác biệt này có
thể do nghiên cứu của Tạ Mạnh Cường, người
bệnh được giải thích rõ về sử dụng kháng
vitamin K trước khi nghiên cứu. Tương đương
nghiên cứu của Võ Hoài Thơm(Error!
Reference source not found.), khảo sát người
bệnh rung nhĩ sử dụng thuốc kháng vitamin
K, tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị là 34,99


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016
± 20,9%. Có thể lý giải sự khác biệt do đối
tượng nghiên cứu bệnh van tim cơ học sẽ
được được giải thích, hướng dẫn uống thuốc
và theo dõi chặt chẽ. Nghiên cứu ACTIVE W
trên 6.706 người bệnh ở 526 trung tâm, 15
nước trên thế giới cho thấy có sự biến thiên rất
lớn về việc kiểm soát INR qua đo lường tỉ lệ
đạt INR trong ngưỡng điều trị của các nước từ
46% - 78%.
Tỉ lệ đạt INR thấp hơn ngưỡng điều trị ở
rung nhĩ 54,3 ± 30,2 cao hơn van cơ học 38,6 ±
30,0 không có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ đạt INR
thấp hơn ngưỡng điều trị chung 52,2 ± 30,5. Cao

hơn nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều(Error!
Reference source not found.), 34,56 ± 26,26. Tỉ lệ đạt INR cao
hơn ngưỡng điều trị ở rung nhĩ 15,3 ± 18,5 cao
hơn van cơ học 10,7 ± 11,3 không có ý nghĩa
thống kê, tỉ lệ đạt INR cao hơn ngưỡng điều trị
chung 14,7 ± 17,6. Thấp hơn nghiên cứu của
Huỳnh Thanh Kiều(Error! Reference source not found.), 19,05 ±
19,08. Điều này có thể tạo ra không hiệu quả
trong dự phòng huyết khối và xuất huyết. Tỉ lệ
biến chứng chung là 10,8%, thấp hơn trong
nghiên cứu của Võ Hoài Thơm(Error! Reference
source not found.) là biến chứng nhẹ: 16,7%,
trung bình 0,83%. Nghiên cứu Connolly và cộng
sự(Error! Reference source not found.), trên 187 người bệnh
rung nhĩ ở Canada (sử dụng wafarin, INR đích
2-3) thì tỉ lệ xuất huyết nhẹ là 16%, xuất huyết
trung bình, nặng là 2,5%. Một phân tích hồi cứu
hơn 3.000 người bệnh rung nhĩ điều trị VKA, có
1/3 người bệnh không kiểm soát tốt INR (TTR
48%) nguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim, xuất
huyết và tử vong tăng gấp đôi so với 1/3 người
bệnh kiểm soát tốt INR (TTR 83%).

Thời gian trong ngưỡng điều trị
Thời gian trong ngưỡng điều trị đạt ≥ 70%,
chung là 15,3%, van cơ học 26,7%, rung nhĩ:
13,5%. Đây là nhóm người bệnh có mục tiêu điều
trị đạt tốt. Kết quả này cao hơn của Võ Hoài
Thơm(Error! Reference source not found.), khi
TTR đạt ≥ 60% ở mức chấp nhận được, chỉ có

9,2%. Nghiên cứu hồi cứu của Daniel
Calderia(Error! Reference source not found.) trên 377 người

Nghiên cứu Y học
bệnh Bồ Đào Nha, TTR trung bình 60,3% và TTR
> 60% là 65,7%. Theo Nijole Bernaitis và cộng
sự(Error! Reference source not found.), khảo sát 3.692 người
bệnh rung nhĩ sử dụng warfarin, TTR là 81% , và
với 97% người bệnh có TTR trên 60%. TTR
không bị ảnh hưởng đáng kể theo độ tuổi, giới
tính hoặc các yếu tố kinh tế xã hội. Trong các thử
nghiệm lâm sàng của Connolly S.J. và cộng
sự(Error! Reference source not found.) về thuốc kháng đông
uống, mức TTR trung bình đạt được từ 55 – 64%.
Người ta thấy có mối liên quan giữa TTR và biến
chứng chảy máu hay thuyên tắc huyết khối, nếu
TTR cao thì ít có nguy cơ biến chứng hơn TTR
thấp. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên người
bệnh có van cơ học, Cannegieter và cộng sự(Error!
Reference source not found.) phân tích thấy nguy cơ chảy
máu và thuyên tắc tăng có ý nghĩa trong thời
gian người bệnh có INR trên hoặc dưới ngưỡng
điều trị, so với nhóm trong ngưỡng điều trị. Một
phân tích hồi cứu hơn 3.000 người bệnh rung nhĩ
điều trị kháng vitamin K, có 1/3 người bệnh
không kiểm soát tốt INR (TTR 48%) nguy cơ đột
quỵ, nhồi máu cơ tim, xuất huyết và tử vong
tăng gấp đôi so với 1/3 người bệnh kiểm soát tốt
INR (TTR 83%).

Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ và thời gian
trong ngưỡng điều trị INR
Sự hiểu biết về khoảng INR cần đạt của
người bệnh là 57,7%, liên quan với thời gian
trong ngưỡng điều trị INR, OR=4,1 [1,1 – 15,2].
Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011)(Error!
Reference source not found.), đánh giá hiệu quả điều trị
bằng thuốc chống đông kháng Vitamin K ở
người bệnh sau thay van tim cơ học, chỉ có 67,3%
số người bệnh ý thức được phạm vi đích điều trị
INR nhưng 10% trong đó hiểu sai giá trị đích
INR. Chỉnh liều Wafarin 96,4% người bệnh được
chỉnh liều thuốc và liều warfnarin> 2,5mg chiếm
61,7% không liên quan đến đạt thời gian trong
ngưỡng điều trị INR. Liều warfarin trung bình ở
người bệnh đạt thời gian trong ngưỡng điều trị
INR là 2,5 ± 0,6, người không đạt là 2,6 ± 0,6, sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Theo
nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều(Error! Reference

55


Nghiên cứu Y học
, INR: 2,0 – 3,0 thì liều warfarin 20,1 ±
8,3 mg/tuần, khoảng 2,87 mg/ngày, và INR: 2,5 –
3,5 thì liều warfarin 24,8 ± 9,1 mg/tuần, khoảng
3,54 mg/ngày. Khảo sát 5.616 người bệnh rung
nhĩ ở 27 bệnh viện Hàn Quốc từ năm 2000 đến
2007, kết quả cho thấy liều warfarin trung bình

sử dụng là 3,66 ± 1,5 mg/ngày, trung bình 3,77
mg/ngày để đạt INR mục tiêu 2,0 – 3,0. Vậy sự
chỉnh liều trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn
chưa đạt liều có hiệu quả và sự hiếu biết của
người bệnh giúp cho đạt thời gian trong ngưỡng
điều trị. Ở người bệnh tăng men gan trong
nghiên cứu của chúng tôi, có liên quan đến đạt
thời gian trong ngưỡng điều trị với OR = 20,6 [1,4
– 300,5], có thể những người này có rối loạn chức
năng gan cộng hưởng thêm để đạt thời gian
trong ngưỡng điều trị, tuy nhiên số lượng này ít
để có thể đánh giá.

source not found.)

Tuổi ở nhóm đạt thời gian trong ngưỡng
điều trị INR thấp hơn nhóm không đạt (62,5 ± 9,8
và 65,5 ± 11,0) và thời gian sử dụng thuốc kháng
vitamin K ở nhóm đạt lâu hơn nhóm không đạt
(7,3 ± 4,9 và 5,1 ± 4,0). Điều này có thể lý giải
thêm về sự hiểu biết và phối hợp của người bệnh
trong việc sử dụng warfarin để đạt mục tiêu
điều trị. Theo Nijole Bernaitis và cộng sự(Error!
Reference source not found.), khảo sát 3692 người bệnh rung
nhĩ sử dụng warfarin, TTR là 81% , và với 97%
người bệnh có TTR trên 60%. TTR không bị ảnh
hưởng đáng kể theo độ tuổi, giới tính hoặc các
yếu tố kinh tế xã hội.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016

Thời gian trong ngưỡng điều trị đạt ≥ 75%:
của van cơ học26,7% cao hơn của rung nhĩ
13,5%, chung là 15,3%.
Sự hiểu biết về khoảng INR cần đạt liên quan
thời gian trong ngưỡng điều trị OR= 4,1 [1,1 –
15,2].
Tuổi ở nhóm đạt thời gian trong ngưỡng
điều trị INR thấp hơn nhóm không đạt (62,5 ± 9,8
và 65,5 ± 11,0). Thời gian sử dụng thuốc kháng
vitamin K ở nhóm đạt lâu hơn nhóm không đạt
(7,3 ± 4,9 và 5,1 ± 4,0).
Thời gian trong ngưỡng điều trị liên quan
với sự hiểu biết của người bệnh và tăng men
gan.
Điều trị kháng vitamin K ở người bệnh rung
nhĩ và van tim cơ học đạt ngưỡng điều trị thấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.

6.

KẾT LUẬN

Khảo sát 111 người bệnh sử dụng kháng
vitamin K bị rung nhĩ hay van tim cơ học. Tuổi
trung bình 65,1 ± 10,9. Nữ chiếm 54,1%. Van tim
cơ học: 13,5%, rung nhĩ đơn thuần: 53,2%, rung
nhĩ kèm bệnh van tim: 33,3%. Tỉ lệ người bệnh
biết khoảng INR hiệu quả 57,7%.
Tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị ở van cơ
học50,6 ± 25,5 cao hơn ở rung nhĩ 30,3 ± 27,8,
chung là 33,1 ± 28,3.

56

7.

8.

9.

Bernaitis N (2016). Quality of warfarin control in atrial
fibrillation patients in South East Queensland, Australia. Intern
Med J.
Calderia D. (2014). Evaluation of time in therapeutic range in
anticoagulated patient: a single- center, retrospective,
observational study. BMC Res Notes, 7: pp. 891
Cannegieter SC, R osendaal FR, W intzen AR, van der Meer
FJ, Vandenbroucke JP , Briët E (1995). Optimal oral
anticoagulant therapy in patients with mechanical heart
valves. N Engl J Med, 333(1): pp. 11–17.
Connolly SJ (2009). Dabigatran vs Warfarin in Patients with
Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 361: pp.12.

Connolly SJ, Laupacis A, Gent M (1991). Canadian atrial
fibrillation anticoagulation study. J Am Coll Cardiol,18: pp.
349–355.
Huỳnh Thanh Kiều (2015). Khảo sát thời gian INR trong
khoảng điều trị của người bệnh đang điều trị thuốc kháng
vitamin K tại phòng khám Bệnh viện Tâm Đức. Chuyên đề Tim
mạch học. />Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011). Đánh giá hiệu
quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin K ở người
bệnh sau thay van tim cơ học. Y học Việt Nam tháng 10-số
2/2011; tr. 44-46.
Phạm Gia Khải (2014). Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng đông
phòng ngừa thuyên tắc do huyết khối trong rung nhĩ không
do bệnh lý van tim. Tạp chí tim mạch học Viện Nam, số 68/2014,
14: pp. 45.
Tạ Mạnh Cường (2012). Nghiên cứu so sánh sự ổn định về tác
dụng chống đông máu của acenocoumarol và warfarin ở
người
mang
van
tim
cơ
học.
/>

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016
10.

Võ Hoài Thơm (2015). Khảo sát thởi gian INR trong khoảng
điều trị (TTR) trên người bệnh rung nhĩ đang sử dụng thuốc
kháng vitamin K ở khoa khám bệnh.

Nghiên cứu Y học
Ngày nhận bài báo:

15/8/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

17/8/2016

Ngày bài báo được đăng:

10/10/2016

57


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH CHẢY MÁU MŨI TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG
Phan Xuân Hoa*, Phan Thị Mộng Thơ*, Lê Thị Kim Thanh*, Nguyễn Thị Nga*

TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát tình hình chảy máu mũi tại bệnh viện Trưng Vương.
Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu mô tả 93 ca từ 16-91 tuổi với chẩn đoán chảy
máu mũi đến khám tại phòng cấp cứu, phòng khám TMH được nhập viện và những bệnh nhân đang nằm điều trị
tại các khoa lâm sàng bệnh viện Trưng Vương trong thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 8/2016.
Kết quả: 1. Về đặc điểm dịch tễ của chảy máu mũi. Tuổi trung bình là 45,48 ± 17,58 . Trong đó độ tuổi chảy

máu mũi chiếm tỷ lệ cao nhất là 40- 49 (22,6%). Giới: nam nhiều hơn nữ (66,8% so với 31,2%). Tháng nhập
viện: gặp ở tất cả các tháng trong năm, nhiều nhất là tháng 3, tháng 5, tháng 12 (14%, 14%, 12,9%). 2. Về đặc
điểm lâm sàng của chảy máu mũi. Vị trí chảy máu mũi: thường hay gặp chảy máu mũi trước nhiều hơn chảy
máu mũi sau (77,4% so với 22,6%). Nguyên nhân chảy máu mũi: nguyên nhân do chấn thương chiếm tỷ lệ cao
nhất, kế đến là tăng huyết áp và sau đó là chưa rõ nguyên nhân (43%, 28%, 12,9%). 3. Khảo sát thêm liên quan
giữa nguyên nhân chảy máu mũi với nhóm tuổi, với giới: Liên quan giữa nguyên nhân chảy máu mũi với nhóm
tuổi: chảy máu mũi nguyên nhân do tăng huyết áp thì nhóm tuổi >60 chiếm tỷ lệ cao nhất (p<0,05), còn đối với
nguyên nhân do chấn thương thì nhóm tuổi <40 chiếm tỷ lệ cao nhất (p<0,05). Liên quan giữa nguyên nhân chảy
máu mũi với giới: đối với nguyên nhân do tăng huyết áp thường gặp ở nữ , nguyên nhân do chấn thương thường
gặp ở nam (p<0,05).
Kết luận: Chảy máu mũi xảy ra ở mọi lứa tuổi, chiếm tỷ lệ cao nhất ở lứa tuổi từ 40-49, thường gặp ở nam
nhiều hơn ở nữ, hay xảy ra ở những tháng mùa lạnh, mùa khô. Chảy máu mũi trước chiếm tỷ lệ cao hơn chảy
máu mũi sau. Nguyên nhân do chấn thương chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đến là tăng huyết áp, sau đó đến chảy máu
mũi chưa rõ nguyên nhân. Chảy máu mũi do tăng huyết áp thì nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ cao nhất, còn do
chấn thương thì nhóm tuổi nhỏ hơn 40 chiếm tỷ lệ cao nhất. Chảy máu mũi đối với nguyên nhân do tăng huyết
áp thường gặp ở nữ, nguyên nhân do chấn thương thường gặp ở nam.
Từ khóa: chảy máu mũi.

ABSTRACT
SURVEYING EPISTAXIS AT TRUNG VUONG HOSPITAL
Phan Xuan Hoa, Phan Thi Mong Tho, Le Thi Kim Thanh, Nguyen Thi Nga
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 57 - 63
Objective: To survey epistaxis at Trung vuong hospital.
Subjects and methods: The prospetive study includes 93 patients aged from 16 to 91 with diagnosis of
epistaxis admitted emergency room, department of Ear, Nose and Throat and the patients are being treated at the
other clinical department in Trưng Vương Hospital in the period from 01/2015 to 08/ 2016.
Results: Regarding epidemiology of epistaxis: Averaged age is 45.48 ± 17.58. The age which has the highest
nosebleed rate is 40-49. Sex: more men than women (66,8% compared with 31.2%). Hospital admission month:
almost all months in a year, the most in March, May and December (14%, 14%, 12.9%). Regarding clinical
* Khoa Tai Mũi Họng, BV Trưng Vương TP.HCM

Tác giả liên lạc: BS.CKII Phan Xuân Hoa
ĐT: 0919038941 Email:

58