Y học chứng cứ: Khái niệm, đặc điểm và các bước thực hành truy cập cơ sở dữ liệu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016

Tổng Quan

Y HỌC CHỨNG CỨ: KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM VÀ CÁC BƯỚC THỰC HÀNH
TRUY CẬP CƠ SỞ DỮ LIỆU
Mai Nguyễn Ngọc Trác*, Nguyễn Phương Dung**, Đỗ Thị Hồng Tươi*

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuật ngữ “Y học chứng cứ” (Evidence
based medicine - EBM) ngày càng được đề cập
nhiều trong các lĩnh vực khoa học y dược. Y học
chứng cứ là cách tiếp cận thực hành y khoa chú
trọng việc ứng dụng các chứng cứ từ các nghiên
cứu được thiết kế, thực hiện một cách khoa học
và đáng tin cậy. Mặc dù phần lớn y học dựa trên
kiến thức khoa học cùng với kinh nghiệm thực
tiễn, tuy nhiên y học chứng cứ yêu cầu cao hơn
khi xếp loại mức độ giá trị nhận thức luận và độ
mạnh của các chứng cứ. Chỉ những chứng cứ từ
các nghiên cứu phân tích tổng hợp, các đánh giá
có hệ thống và các thử nghiệm ngẫu nhiên mới
mang lại những khuyến cáo mạnh nhất trong
khi chứng cứ từ nghiên cứu đối chứng có
khuyến cáo yếu hơn.
Bên cạnh đó, y học chứng cứ nhấn mạnh việc
thực hành lâm sàng dựa trên chứng cứ hỗ trợ
quyết định của mỗi bác sĩ cho riêng từng đối
tượng bệnh nhân. Tuy trên thế giới hầu như bất
cứ bộ môn nào hiện nay trong y khoa cũng đều
ứng dụng các nguyên lí và phương pháp y học

chứng cứ trong việc chẩn đoán, điều trị và
phòng ngừa bệnh, ở nước ta khái niệm y học
chứng cứ vẫn còn tương đối xa lạ đối với không
ít bác sĩ và chuyên gia y tế. Xuất phát từ tình
hình nêu trên, bài tổng quan này trình bày tổng
quát về y học chứng cứ nhằm mục tiêu tìm hiểu
và làm rõ thêm những đặc điểm, vai trò y học
chứng cứ trong lĩnh vực y tế hiện nay.

BỐI CẢNH LỊCH SỬ RA ĐỜI VÀ ĐỊNH
NGHĨA CỦA Y HỌC CHỨNG CỨ
Y học chứng cứ là việc áp dụng phương
pháp khoa học vào các quyết định y khoa. Y học
đã nghiên cứu cơ bản và lâm sàng từ thời

Avicenna (năm 980 Công nguyên)(2,5). Tuy nhiên,
quá trình kết hợp kết quả nghiên cứu vào các
quyết định y khoa rất chủ quan. Theo truyền
thống, “đánh giá lâm sàng” là đưa ra quyết định
cho từng bệnh nhân dựa vào cách xác định của
mỗi bác sĩ xem xét những chứng cứ nghiên cứu
và kết hợp chứng cứ với niềm tin cá nhân cũng
như các yếu tố khác. Trong trường hợp quyết
định này được áp dụng cho một nhóm bệnh nhân
hoặc quần thể, các hướng dẫn hoặc chính sách
thông thường sẽ được phát triển bởi các ủy ban
của các chuyên gia, nhưng không có một quy
trình chính thức nào để xác định mức độ mà
chứng cứ cần được xem xét hoặc làm thế nào để
nó có thể hòa hợp với niềm tin của các thành viên

ủy ban. Có giả định ngầm rằng các chuyên gia
đưa ra quyết định và hoạch định chính sách kết
hợp những chứng cứ họ nghĩ là thích hợp, dựa
trên kiến thức, kinh nghiệm của họ và nghiên cứu
đang thực hiện của các y văn thực tại.
Năm 1967, Feinstein xuất bản sách Nhận định
lâm sàng đề cập vai trò của lý luận lâm sàng và
những sai lệch có thể ảnh hưởng đến nó (1). Năm
1972, Cochrane xuất bản sách Năng suất và Hiệu
quả mô tả việc thiếu các thử nghiệm được kiểm
soát nhằm hỗ trợ thực hành(4). Năm 1973,
Wennberg bắt đầu ghi nhận những khác biệt lớn
trong cách thực hành của bác sĩ(14). Những năm
1980, Eddy mô tả các sai sót trong lập luận lâm
sàng và những khoảng trống trong chứng cứ(6,9).
Giữa những năm 1980, Feinstein và cộng sự xuất
bản sách về dịch tễ học lâm sàng diễn dịch các
phương pháp dịch tễ học thành quyết định của
bác sĩ(10). Cuối những năm 1980, một báo cáo cho
thấy tỷ lệ lớn các quy trình của bác sĩ thực hiện là
không phù hợp, không tuân thủ các hướng dẫn
về chuyên môn(3). Những nghiên cứu này góp

* Khoa Dược, Đại học Y Dược Tp. HCM

** Khoa Y học cổ truyền, Đại học Y Dược Tp. HCM

Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Thị Thu Thảo

ĐT: 0908458498

Email:

1


Tổng Quan
phần nâng cao nhận thức về sai sót trong việc ra
quyết định y khoa ở mỗi bệnh nhân và cả quần
thể dân số, từ đó mở đường cho sự ra đời của y
học chứng cứ.
Theo Sackett (1996), y học chứng cứ là “vận
dụng thận trọng, chính xác và rõ ràng tất cả dữ
liệu nghiên cứu thu được tốt nhất hiện có kết
hợp với kinh nghiệm lâm sàng và kỹ năng nghề
nghiệp của thầy thuốc, cùng với tham khảo
nguyện vọng và yêu cầu của người bệnh để đưa
ra biện pháp điều trị hữu hiệu cho từng người
bệnh”(14).

CÁC YẾU TỐ VÀ ĐẶC TRƯNG CỦA Y
HỌC CHỨNG CỨ
Các yếu tố của y học chứng cứ
Trong y học truyền thống, quyết định lâm
sàng chủ yếu dựa vào kiến thức về sinh bệnh
học và kinh nghiệm của bác sĩ, hoàn toàn do bác
sĩ quyết định; trong khi với y học chứng cứ,
quyết định lâm sàng dựa vào 3 yếu tố chính:
kinh nghiệm và kiến thức của bác sĩ, chứng cứ
trong y văn và sự lựa chọn của bệnh nhân(11).

Kiến thức và kinh nghiệm của bác sĩ: Đây là
các kinh nghiệm và kỹ năng lâm sàng đạt được
trong quá trình học tập và làm việc của bác sĩ,
được vận dụng để nhanh chóng đánh giá được
tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân đồng thời
đưa ra khả năng chẩn đoán và phương pháp
điều trị khả thi.
Chứng cứ y văn: Thu nhập các dữ liệu
nghiên cứu y học mới nhất, tốt nhất từ các
nghiên cứu y học cơ sở và các thực nghiệm để
chọn lựa phương pháp chẩn đoán chính xác hơn,
phương pháp điều trị hữu hiệu hơn, an toàn hơn
và sử dụng biện pháp dự phòng thuận tiện hơn,
tiết kiệm hơn.
Sự lựa chọn của bệnh nhân: Mỗi bệnh nhân
có hoàn cảnh riêng và có quyền lựa chọn
phương pháp can thiệp tối ưu cho mình dưới sự
tư vấn, hướng dẫn của bác sĩ.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016
Các đặc trưng của y học chứng cứ
Y học chứng cứ mang những đặc trưng
sau(11):
Các phương pháp ứng dụng và chiến lược
trong dịch tễ học lấy cá thể bệnh nhân làm trung
tâm nghiên cứu mà không phải là quần thể
nghiên cứu.
Thầy thuốc lâm sàng phải cập nhật kiến
thức y học, thông tin y học mới, phải chọn giải
pháp tối ưu mới có thể đáp ứng với yêu cầu

chẩn đoán, điều trị mới, có thể cân nhắc được
điểm lợi và hại của từng phương pháp chẩn
đoán, điều trị.
Thấy thuốc lâm sàng không chỉ cập nhật
thông tin y học mà còn phải biết đánh giá cặn
kẽ nguồn gốc, chất lượng, giá trị của nguồn
thông tin.
Quan hệ bệnh nhân - thầy thuốc là quan hệ
giữa khách hàng và người cung cấp dịch vụ:
Thầy thuốc có trách nhiệm cung cấp đầy đủ
thông tin về tình trạng bệnh, giải thích cho bệnh
nhân mọi thắc mắc; bệnh nhân quyết định chọn
dịch vụ sử dụng.
Bệnh nhân có cơ hội thay đổi vai trò, từ
người bị động áp dụng các phương pháp chẩn
đoán và điều trị của thầy thuốc sang người đóng
vai trò chủ động hợp tác với thầy thuốc trong lựa
chọn các phương pháp trị liệu. Bệnh nhân có
quyền quyết định số phận của chính mình, nhất
là trong một tình huống có nhiều giải pháp mà
người đưa ra giải pháp cũng không thể cho một
đáp số tối ưu.

TÍNH QUAN TRỌNG CỦA Y HỌC
CHỨNG CỨ
Tính quan trọng của y học chứng cứ biểu
hiện thông qua các chức năng sau(11):
Cung cấp luận cứ khoa học cho phương
pháp chẩn đoán và chỉ định điều trị.
Giải thích rõ ràng một số kiến thức y học,

kiến thức lâm sàng và bệnh tật.
Cung cấp đáp án cho một số hội chứng và
bệnh lý phức tạp.

2


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016
Tuân thủ nguyên lý theo tỷ lệ hiệu quả điều
trị/tính kinh tế khi sử dụng thuốc hay các biện
pháp trị liệu.
Đảm bảo hành vi, quy phạm của thầy thuốc
khi chỉ đạo chẩn đoán và điều trị.
Cung cấp căn cứ pháp lý để đưa ra các chính
sách, chiến lược cũng như phát triển các loại
thuốc mới.

PHƯƠNG PHÁP Y HỌC CHỨNG CỨ
Các bước trong y học chứng cứ
Y học chứng cứ là quá trình tự học hỏi mang
tính liên tục, lâu dài theo kiểu dựa vào vấn đề
gồm các bước(12):
Đặt câu hỏi lâm sàng thực tế, có thể trả lời
được;
Tìm kiếm y văn, chứng cứ y khoa thích hợp
liên quan đến câu hỏi lâm sàng;
Phân tích, đánh giá y văn, chứng cứ y khoa:
xem xét tính hợp lý và tính ứng dụng;
Ứng dụng chứng cứ vào giải quyết tình
huống;

Đánh giá hiệu quả của can thiệp.

Mức độ tin cậy của các chứng cứ(11)
Một thành tố quan trọng của y học chứng cứ
là chứng cứ khoa học. Chứng cứ khoa học chính
thống là những dữ liệu được công bố trên các
tạp chí khoa học được cộng đồng khoa học công

Tổng Quan
nhận. Hiện nay, ngành y sinh có ít nhất 30.000
tạp chí (khoảng 10% trong danh sách của Viện
thông tin khoa học), mỗi năm công bố trên 3
triệu bài báo khoa học. Lượng thông tin liên
quan đến ngành y sinh tăng gấp đôi mỗi 5 năm.
Do đó, việc cập nhật những tiến bộ mới nhất
trong ngành là một thách thức của người thầy
thuốc lâm sàng và nghiên cứu y khoa. Vấn đề là
làm sao đánh giá được thông tin nào đáng đọc
hay có giá trị khoa học. Chính vì thế, định nghĩa
y học chứng cứ đòi hỏi bác sĩ phải sử dụng dữ
liệu y học một cách “sáng suốt và có ý thức”.
Như vậy, thầy thuốc phải hiểu dữ liệu có ý nghĩa
gì, tin cậy hay không để so sánh khách quan và
quyết định tốt hơn.
Nghiên cứu y học trên các tạp chí y khoa
thường rất đa dạng, xuất hiện nhiều danh từ,
thuật ngữ không quen thuộc. Một số nghiên cứu
thường gặp như meta-analysis (phân tích gộp),
randomized controlled clinical trial (RCT, thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng),

prospective (longitudinal) study (nghiên cứu
tiến cứu/chiều dọc), cross-sectional study
(nghiên cứu cắt ngang) và case-control study
(nghiên cứu bệnh chứng). Giá trị khoa học của
những nghiên cứu này không giống nhau, theo
tứ tự từ thấp đến cao trong y học chứng cứ được
trình bày trong Bảng 1.

Bảng 1. Giá trị khoa học của các loại nghiên cứu (11)
Giá trị

Loại nghiên cứu

Một số đặc điểm chính

1

Bài viết tổng quan (tổng quan có hệ thống)

Các bài báo thường được tạp chí mời tác giả viết

2

Nghiên cứu cơ bản

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm về những tác dụng hoặc
mẫu thử cụ thể

3

Báo cáo lâm sàng
(case reports)

Kinh nghiệm điều trị một/vài trường hợp lâm sàng đặc biệt,
hiếm thấy

4

Nghiên cứu bệnh chứng
(case-control study)

Tìm hiểu mối liên hệ giữa một yếu tố nguy cơ và bệnh tật

5

Nghiên cứu cắt ngang
(cross-sectional study)

Ước tính tỉ lệ hiện hành của bệnh (prevelance) và các yếu tố
liên quan đến bệnh trong một quần thể.

6

Nghiên cứu tiến cứu/chiều dọc
(prospective/longitudinal study)

Ước tính tỉ lệ phát sinh của bệnh (incidence) và các yếu tố liên
quan đến bệnh trong một quần thể.

3

Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016

Giá trị

Loại nghiên cứu

Một số đặc điểm chính

7

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
(randomized controlled clinical trial - RCT)

Thẩm định mức độ hiệu nghiệm của một phương pháp điều trị
lâm sàng trên một nhóm đối tượng cụ thể.

8

Phân tích gộp (meta-analysis)

Tổng hợp các kết quả nghiên cứu RCT, nghiên cứu cắt ngang,
nghiên cứu tiến cứu/chiều dọc, nghiên cứu bệnh chứng.

Ý kiến cá nhân và bài viết tổng quan
Một số bài báo trên tạp chí y học là những ý
kiến cá nhân của các giáo sư, chuyên gia trong

ngành dưới hình thức một bài xã luận, bình luận
hay báo cáo tổng quan. Những bài báo này có
giá trị khoa học thấp nhất vì không cung cấp
bằng chứng khách quan, chỉ mang tính chủ quan
cá nhân hoặc đôi khi lợi dụng để quảng cáo cho
công ty dược không phục vụ cho khoa học.

Nghiên cứu cơ bản (basic research)
Đóng vai trò quan trọng trong khám phá y
khoa. Những nghiên cứu này thường tiến hành
trên động vật thí nghiệm (nghiên cứu in vivo, ex
vivo) hoặc nghiên cứu in vitro để khảo sát một giả
thiết khoa học cụ thể. Nghiên cứu không tiến
hành trên bệnh nhân nên giá trị khoa học thấp,
chỉ hơn ý kiến cá nhân một bậc.

Báo cáo ca lâm sàng (case report)
Có giá trị khoa học cao hơn nghiên cứu cơ
bản. Trong nhiều tạp chí y học, giới nghiên cứu
thường báo cáo trường hợp bệnh nhân đặc biệt,
hiếm gặp, khó chẩn đoán hay những bệnh lí
chưa được mô tả trong sách giáo khoa, những ca
giải phẫu đặc biệt... Tuy chẩn đoán và điều trị
thành công ca lâm sàng nhưng không thể xem là
bằng chứng khoa học vì không có giá trị khái
quát.

Nghiên cứu bệnh chứng (case-control
study)
Có giá trị khoa học “trung bình” với mục

đích tìm hiểu mối liên hệ giữa một yếu tố nguy
cơ (risk factor) và một bệnh cụ thể, trong đó nhà
nghiên cứu phải “đi ngược thời gian” gồm các
bước khác nhau.

4

Nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional
study)
Có giá trị khoa học trên trung bình. Nghiên
cứu này chọn ngẫu nhiên một quần thể tiêu biểu
cho một cộng đồng tại một thời điểm nào đó để
tìm hiểu tỷ lệ hiện hành (prevalence) của một
bệnh hay tìm hiểu mối tương quan giữa một yếu
tố nguy cơ và một bệnh.

Nghiên
cứu
tiến
(prospective/longitudinal study)

cứu

Có giá trị khoa học cao hơn nghiên cứu cắt
ngang nhằm tìm hiểu mối liên hệ giữa
một/nhiều yếu tố nguy cơ và nguy cơ phát sinh
bệnh. Các nghiên cứu tiến cứu phải theo dõi đối
tượng trong một thời gian dài hơn nên thường
phải sử dụng kinh phí cao hơn và công phu hơn.
Cần phân biệt hai chỉ số: tỉ lệ phát sinh incidence và tỉ lệ hiện hành - prevalence.

Tỉ lệ phát sinh chỉ có thể ước tính cho các
nghiên cứu tiến cứu phải theo dõi đối tượng
trong một thời gian và thu thập tần số phát sinh
bệnh trong thời gian đó.
Tỉ lệ hiện hành chỉ có thể ước tính cho các
nghiên cứu cắt ngang mô tả thu thập thông tin tại
một thời điểm, không cung cấp nguy cơ tương
lai. Khi phỏng vấn, có thể hỏi “anh/chị từng bị
bệnh… bao giờ chưa?” Do đó, tỉ lệ hiện hành có
thể cho biết bao nhiêu người bị bệnh trong một
quần thể, từ đó xác định qui mô của vấn đề.
Tỉ lệ phát sinh cung cấp thông tin về nguy cơ
mắc bệnh trong tương lai được giới hạn trong
một thời gian nhất định, giúp lên kế hoạch tiến
hành những nghiên cứu lâm sàng đối chứng
ngẫu nhiên. Tỉ lệ phát sinh thường thấp hơn tỉ lệ
hiện hành.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016
PAST

PRESENT

Tổng Quan
FUTURE

Cross-sectional
Nghiên cứu
cắt ngang

Case-control
Nghiên cứu
bệnh chứng

Prospective
Nghiên cứu tiến
cứu

Hình 1. Phân biệt loại nghiên cứu theo thời gian

Experimental
Can thiệp

Prospective
Tiến cứu

Observational
Quan sát

Prospective
Tiến cứu

Retrospective
Hồi cứu

Hình 2. Phân biệt loại nghiên cứu theo đặc điểm nghiên cứu
kết quả phân tích gộp được đánh giá là có giá trị
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
khoa học cao nhất.

chứng (randomized controlled clinical trial

- RCT)
Thử nghiệm mức độ ảnh hưởng, hiệu quả
của một can thiệp trên lâm sàng. “Can thiệp” có
thể là phương pháp điều trị, thuốc hoặc phẫu
thuật. Với thử nghiệm RCT của thuốc, thường là
nghiên cứu gồm hai nhóm bệnh nhân.

Phân tích gộp cũng có thể tổng hợp kết quả
từ các nghiên cứu bệnh chứng, cắt ngang và tiến
cứu. Gần đây, phân tích gộp đã trở thành
phương tiện nghiên cứu thông dụng trong lĩnh
vực nghiên cứu y khoa, sinh học, nông nghiệp,
xã hội,…

Phân tích gộp (Meta-analysis)
Với một thuốc hay phương pháp điều trị bất
kỳ, một nghiên cứu RCT đơn lẻ không thể kết
luận về hiệu quả, mà cần có nhiều nghiên cứu
độc lập trên nhiều quần thể khác nhau với nhiều
kết quả khác nhau, có thể trái ngược nhau. Từ
đó, cần sử dụng nghiên cứu phân tích gộp để hệ
thống hóa tất cả kết quả nghiên cứu nhằm cho ra
một “đáp số” cuối cùng. Trong y học chứng cứ,

Hiểu biết được sự khác nhau giữa các nghiên
cứu trong y sinh học và giá trị khoa học của
chúng là một bước đầu trong việc thẩm định
thông tin khoa học. Ngoài ra, cần đặt một số câu

hỏi thông thường như: nghiên cứu này được tiến
hành ở đâu, do ai làm, đối tượng nghiên cứu
thuộc độ tuổi, giới tính nào, có bệnh gì, thời gian
theo dõi bao lâu, các dữ liệu được phân tích như
thế nào, cách diễn dịch có phù hợp với dữ liệu
hay không, nghiên cứu đã được công bố chưa, ở
đâu... giúp quyết định xem các kết quả nghiên

5


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016

cứu có giá trị không, có áp dụng cho cá nhân
mình hay không.

Ưu và nhược điểm của một số loại nghiên
cứu được trình bày trong Bảng 2.

Bảng 2. Ưu điểm và nhược điểm của một số loại nghiên cứu
Ưu điểm
Nghiên cứu cắt ngang (crosssectional study)

Nghiên cứu tiến cứu
(longitudinal study)

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên có đối chứng

(randomized controlled clinical
trial)

Nhược điểm

Có thể nghiên cứu toàn bộ một quần thể;
Dễ sai số (bệnh nhân sống lâu có thể làm việc
ước tính tỉ lệ hiện hành không đúng thực tế);
Cung cấp tỉ lệ ước tính hiện hành và các yếu
tố nguy cơ;
Dễ sai lầm trong phân nhóm (bệnh nhân...
quên);
Khả năng khái quát hóa rộng;
Không biết về nguyên nhân và hệ quả (vì chỉ 1
Tương đối dễ thực hiện
thời điểm);
Không thực tế với bệnh hiếm.
Có thể phát biểu về nguyên nhân và hệ quả Tốn kém thời gian và tiền;
(thông tin về yếu tố nguy cơ được thu thập Đối tượng "bỏ cuộc" (lost to follow-up)
trước khi bệnh phát sinh);
Có thể nghiên cứu các bệnh hiếm hay với
tần số thấp
Giảm “yếu tố nhiễu” có thể ảnh hưởng đến
Rất tốn kém thời gian và tiền;
bệnh như trong nghiên cứu cắt ngang;
Đối tượng "bỏ cuộc" (lost to follow-up)
Có chọn nhóm ngẫu nhiên;
Có thể phát biểu về nguyên nhân và hệ quả.

CÁCH TRUY CẬP TÌM Y VĂN, CHỨNG

CỨ Y KHOA
Cách đặt câu hỏi giúp dễ dàng truy cập
Bước đầu tiên trong truy cập thông tin có giá
trị chứng cứ là xác định câu hỏi cần phải trả lời
(search question). Đặt câu hỏi đúng giúp nhận
được một trả lời có liên quan thỏa đáng đến vấn
đề quan tâm; câu hỏi được thiết kế càng tốt thì có
trả lời càng thỏa đáng. Thông thường 1 câu hỏi
được thiết kế tốt phải gồm 4 yếu tố(14):
Bệnh nhân hoặc dân số (Độ tuổi, giới, loại
bệnh…)
Loại can thiệp (điều trị, xét nghiệm, chủng
ngừa…)
Loại kết quả (thành công, biến chứng, tiên
lượng…)

cứu hay đã được đánh giá bởi nhóm chuyên gia
dịch tễ học lâm sàng. Các nguồn dữ liệu có giá trị
chứng cứ gồm:

Thư viện Cochrane (The Cochrane library)
Cochrane là tên tác giả người Anh
(Archibald Leman Cochrane: 1909-1988), là một
nhà nghiên cứu y khoa đã đóng góp lớn giúp
dịch tễ học lâm sàng trở thành một khoa học của
ngành y. Ông đã đặt nền móng và khởi xướng
phương pháp đánh giá có hệ thống (systematic
review) vào đầu thập kỷ 80, nhanh chóng được
ủng hộ và công nhận giá trị chứng cứ mạnh, ứng
dụng cao. Ngày nay trên thế giới, thư viện

Cochrane đã được phát triển ở các nước Anh,
Mỹ, Đan mạch, Ý, Nhật, Úc…, được xem là địa
chỉ đáng tin cậy nhất.

Các nguồn dữ liệu có giá trị chứng cứ

Thư viện Cochrane tập hợp các dữ liệu dạng
tóm tắt và toàn văn của những công trình đánh
giá có hệ thống về nhiều vấn đề khác nhau, đặc
biệt là các can thiệp điều trị. Đến nay, thư viện
đã tập hợp trên 170.000 công trình nghiên cứu có
đối chứng ngẫu nhiên. Do đó đây là nguồn dữ
liệu có giá trị chứng cứ mạnh nên luôn là địa chỉ
ưu tiên khi đi truy cập thông tin. Có 2 nguồn dữ
liệu chính:

Khi ứng dụng y học chứng cứ, đầu tiên phải
ưu tiên tìm thông tin từ các công trình nghiên

Công trình đã được đánh giá hệ thống:
Cochrane Database of Systematic reviews

So sánh (với một phương pháp khác).

Truy cập thông tin
Đầu tiên, nên bắt đầu tìm thông tin từ 2 yếu
tố của câu hỏi là: bệnh nhân/dân số và can thiệp.
Nếu cần, có thể gồm kết quả và/hoặc so sánh để
thu hẹp việc tìm kiếm thông tin.

6


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016
(CDSR).
Công trình đã được đánh giá hệ thống và
công trình nguyên thủy được tập hợp lại để
đánh giá hệ thống: database of Abstract of
Reviews of Effectiveness (DARE)
Có thể Truy cập Thư viện Cochrane dưới 2
hình thức:
Đĩa CD-ROM: được cập nhật định kỳ hàng
quý, đĩa CD Cochrane vừa cung cấp bài tóm tắt
vừa có bài toàn văn (fulltext), tuy nhiên giá
thành cao.
Website: www. cochrane library.com. Điều
thuận lợi khi truy cập thông tin của thư viện
Cochrane trên internet là cung cấp miễn phí
những bài tóm tắt, đủ đáp ứng yêu cầu cho bác
sĩ lâm sàng ứng dụng trong điều trị(14)

Hướng dẫn lâm sàng của Cơ quan nghiên cứu
và chăm sóc sức khỏe Hoa kỳ (Clinical
Guidelines from the US Agency for Health
Care Policy and Research)
Cung cấp các hướng dẫn lâm sàng với
những khuyến cáo dựa trên cơ sở chứng cứ của
những công trình đánh giá từ các đề tài nghiên
cứu nguyên thủy. Cơ quan này phối hợp với
Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Hiệp hội kế hoạch sức

khỏe Hoa Kỳ thành lập trang web trực tuyến
“National Guideline Clearing House” về
hướng dẫn thực hành lâm sàng có giá trị của
nhiều chuyên khoa khác nhau với các khuyến
cáo dựa trên cơ sở y học chứng cứ. Mỗi khuyến
cáo đều có mức độ chứng cứ kèm theo. Trang
web hiện có hơn 700 hướng dẫn lâm sàng, dễ
dàng truy cập. Ngoài ra, các trang web
/>và
có
thể truy cập miễn phí, cũng cung cấp các hướng
dẫn thực hành của các Hiệp hội chuyên khoa
Hoa kỳ như Hiệp hội tim mạch, Hiệp hội tiêu
hóa, hiệp hội Nhi khoa, Hiệp hội bệnh nhiễm
trùng, Cơ quan kiểm soát bệnh tật…(14).
Medline
Tập hợp nhiều công trình nghiên cứu nhất.
Đến nay, trên 9 triệu công trình của hơn 3800

Tổng Quan
tạp chí có thể truy cập miễn phí dưới dạng
tóm tắt. Ngoài việc cung cấp thông tin đăng từ
các tạp chí, Medline còn là nơi truy cập các
thông tin có giá trị chứng cứ như các công
trình đánh giá hệ thống, các nghiên cứu có đối
chứng ngẫu nhiên, các hướng dẫn lâm sàng.
Do lượng thông tin đa dạng và phong phú nên
Medline là địa chỉ không thể thiếu khi truy
cập chứng cứ. Hiện nay, nhiều công cụ mới
giúp truy cập Medline dễ dàng, có thể sử

dụng các công cụ này qua PubMed.

PubMed
(www.pubmed.gov
hay
www.pubmed.com)
Cơ sở dữ liệu được phát triển và quản lý bởi
Trung tâm Quốc gia về Thông tin Công nghệ
sinh học (National Center for Biotechnology
Information - NCBI) thuộc Thư viện Y khoa
Quốc gia của Hoa Kỳ (National Library of
Medicine - NLM). Đến 2007, PubMed có hơn 16
triệu bài báo khoa học từ Medline và 4000 tạp chí
y sinh chọn lọc từ 70 quốc gia trên thế giới lưu
trữ từ những năm 1950. Công cụ tìm dữ liệu
trong PubMed là Entrez, giúp người sử dụng có
thể chỉ gõ vào một số thuật ngữ để tìm thông tin
liên quan đến di truyền, protein, bệnh lý học.
PubMed hoàn toàn miễn phí cho mọi người trên
thế giới.
Một địa chỉ khác về hướng dẫn lâm sàng có
cơ sở chứng cứ được nhắc đến trong y học
chứng cứ là các hướng dẫn lâm sàng của Hiệp
hội Y khoa Canada với trên 600 hướng dẫn lâm
sàng, truy cập miễn phí. Địa chỉ:
/>
Các bước truy cập thông tin có giá trị chứng
cứ
Có 2 nguyên tắc chung: (1) truy cập thông tin
có giá trị chứng cứ cao nhất, nếu không có thông

tin theo yêu cầu cần truy cập mới tìm thông tin
có độ mạnh chứng cứ thấp hơn; (2): truy cập
thông tin đã được đánh giá (CAT: Critical
Appraisal trial) trước, nếu không có mới truy cập
thông tin nguyên thủy, sau đó phải tự đánh giá
giá trị chứng cứ của thông tin(14).

7


Tổng Quan
Các bước truy cập thông tin có giá trị chứng
cứ:
Bước 1: Truy cập vấn đề cần tìm trong sách
giáo khoa dạng CD-ROM. Về nguyên tắc, thông
tin đưa vào sách giáo khoa ít nhiều đều có giá trị
chứng cứ, do đó bước đầu truy cập thông tin
chứng cứ trong sách giáo khoa giúp đỡ tốn công
sức, thời gian. Tuy nhiên, để đáp ứng yêu cầu về
tính cập nhật của thông tin chứng cứ, phải chọn
ấn bản mới nhất dưới dạng CD ROM để dễ dàng
truy cập một cách đầy đủ và nhanh chóng. Tính
cập nhật của các thông tin truy cập trong sách
giáo khoa dạng CD ROM thường chậm hơn các
dữ liệu y học chứng cứ trên internet, do đó vẫn
nên truy cập thêm trong các nguồn dữ liệu trên
internet.
Gần đây, một số sách giáo khoa gồm tất cả
chuyên khoa khác nhau có trên internet dạng
trực tuyến giúp truy cập miễn phí, dễ dàng, bảo

đảm tính cập nhật như Harrison's online
),
Emedicine
().
Bước 2: Truy cập vấn đề cần tìm trong các
nguồn dữ liệu thông tin đã được đánh giá:
Medline: Để truy cập được thông tin có giá trị
chứng cứ, nên sử dụng ngôn ngữ Boolean (and
và or) cùng các giao diện nhằm đáp ứng các
thành phần của câu hỏi truy cập. Cần lưu ý dùng
giao diện để chọn loại nghiên cứu giúp truy cập
thông tin có giá trị chứng cứ như review (đã
được đánh giá), RCT (nghiên cứu ngẫu nhiên có
đối chứng), clinical trial (thử nghiệm lâm
sàng)… Tuy nhiên, thông tin về can thiệp (điều
trị) có giá trị chứng cứ cao thì ưu tiên truy cập
trong thư viện Cochrane.

Thư viện Cochrane
Có thể dùng chế độ "Search" với ngôn ngữ
Boolean hoặc truy cập theo Index mẫu tự ABC
hoặc theo chuyên ngành. Ưu điểm của thông tin
trong thư viện Cochrane là những chứng cứ
mạnh I, đa phần là thông tin về điều trị, thông
tin được cập nhật nhanh và bổ sung mới định kỳ
mỗi 3 tháng. Do đó theo thời gian, thông tin

8

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016

trong thư viện Cochrane tăng số lượng và tương
lai sẽ trở thành trung tâm dữ liệu thông tin y
khoa có giá trị chứng cứ lớn nhất, phổ biến nhất
trên thế giới.

National Guideline Clearing house
Có thể dùng chế độ "Search" với ngôn ngữ
Boolean hoặc tìm thông tin theo loại bệnh, theo
các tổ chức-hiệp hội.
Các nguồn dữ liệu chứng cứ khác
Tạp chí Y học chứng cứ (Journal of Evidence
based medicine), Tạp chí của câu lạc bộ bác sĩ
Mỹ (American College of Physicians - ACP
Club), Effective Health Care Bulletins (thông tin
về dịch vụ sức khỏe), Bandolier (thông tin về xét
nghiệm, điều trị). Ngoài ra, có những trung tâm
y học chứng cứ của các trường đại học như
Michigan, Washington,...
SUMSearch ( />Công cụ của Trung tâm khoa học Sức khỏe
(Health Centre), Đại học Texas giúp truy cập
miễn phí thông tin có giá trị chứng cứ theo trình
tự phù hợp với nguyên tắc truy cập thông tin
của y học chứng cứ. Công cụ có ưu điểm là
thông tin được tìm tự động từ các nguồn dữ liệu
quan trọng có giá trị chứng cứ theo thứ tự từ
sách giáo khoa (bước 1), chọn lọc những công
trình đã được đánh giá có chất lượng cao trên
Medline (bước 2), truy cập trong thư viện
Cochrane (bước 3), sau đó tìm các hướng dẫn
lâm sàng có cơ sở chứng cứ thuộc National

Guideline Clearing House (bước 4), cuối cùng
tìm các công trình nguyên thủy trong Medline
(bước 5).
Bước 3: Đánh giá giá trị chứng cứ đối với
những thông tin nguyên thủy
Mục đích của việc tìm kiếm thông tin là truy
cập được thông tin có giá trị chứng cứ. Tuy
nhiên, không phải lúc nào cũng tìm được thông
tin như mong muốn. Khi truy cập thông tin từ
công trình nghiên cứu nguyên thủy, phải đánh
giá giá trị của thông tin gồm nhiều bước khác
nhau dựa theo một bảng kiểm gồm nhiều điểm,


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016
trong đó quan trọng nhất là: Kết quả của nghiên

Tổng Quan
KẾT LUẬN

cứu này có giá trị hay không? Độ tin cậy của

Y học chứng cứ là một cuộc cách mạng làm

những kết quả này như thế nào? Kết quả này có

thay đổi quan điểm thực hành y khoa, trong

ứng dụng vào thực tế không?(14)

đó dữ liệu khoa học đóng vai trò quan trọng

Tóm lại, để có giải đáp của vấn đề lâm sàng trên

trong quyết định lâm sàng, kiến thức từ

cơ sở y học chứng cứ, việc truy cập thông tin đòi hỏi

những nghiên cứu khoa học quan trọng hơn

tuân thủ các bước trên, đôi khi đòi hỏi rất nhiều thời

"kinh nghiệm thực tế" của bác sĩ, những niềm

gian.

tin được thay bằng những chứng cứ có thẩm

NHỮNGRÀOCẢNCỦAYHỌCCHỨNGCỨ

định lợi/hại. Y học chứng cứ đòi hỏi thầy

Y học chứng cứ có nhiều vấn đề còn tranh
cãi với y học truyền thống do vai trò của bác sĩ bị
giảm đáng kể còn vai trò của bệnh nhân và
chứng cứ được nâng cao. Vì thế y học chứng cứ
gặp phải một số rào cản sau đây:
Theo y học chứng cứ, các quyết định y khoa
không nên dựa vào cảm tính hay kinh nghiệm cá
nhân, mà phải dựa vào các dữ kiện đáng tin cậy,

đã qua kiểm tra một cách khoa học và có hệ
thống. Những người phản biện cho rằng cảm
nhận và kinh nghiệm cá nhân phải được tôn
trọng tuyệt đối trong các quyết định chữa trị cho
bệnh nhân.
Mâu thuẫn giữa sự bận rộn công tác của thầy
thuốc với lượng thông tin y học ngày càng
nhiều, một phần thông tin không được kịp thời
phổ biến để ứng dụng lâm sàng.
Yêu cầu ngày càng cao về tỷ lệ hiệu quả điều

thuốc phải có kĩ năng tìm kiếm và thẩm định y
văn, không bỏ qua vai trò của thầy thuốc mà
đòi hỏi thầy thuốc phải cập nhật kiến thức
nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho
bệnh nhân. Y học chứng cứ cũng giúp các nhà
hoạch định chiến lược y tế có cơ sở để đưa ra
các chính sách hợp lý nhất trong điều kiện
hiện có của mỗi địa phương hay mỗi quốc gia.
Ở Việt Nam, y học chứng cứ đã được biết
đến từ những năm 2000 và dần được thầy thuốc
quan tâm giúp nâng cao khả năng chuyên môn,
trình độ ngoại ngữ, thúc đẩy niềm say mê
nghiên cứu và vận dụng kết quả nghiên cứu
khoa học trên lâm sàng. Thầy thuốc ngày càng
tôn trọng giá trị của người bệnh, mong muốn
mang điều tốt nhất cho người bệnh cũng như
góp phần nâng cao chất lượng y học nước nhà.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

trị/kinh tế y tế sao cho hợp lý.
2.

Thay đổi quan niệm từ coi trọng điều trị
triệu chứng và tình trạng lâm sàng đơn thuần

3.

sang quan niệm chất lượng cuộc sống và tiên
lượng sau điều trị.

4.

Sự tác động của kinh tế thị trường, nhiều
thầy thuốc lâm sàng vẫn sử dụng biện pháp điều

5.

trị và dược phẩm ít hiệu quả.
6.

Alvan RF. (1967). Clinical Judgement. Lippincott Williams &
Wilkins
Brater DC., Daly WJ. (2000). Clinical pharmacology in the
middle ages: principles that presage the 21st century. Clin.
Pharmacol. Ther., 67(5): 447–450.
Chassin MR., Kosecoff J., Solomon DH., Brook RH .(1987).
How Coronary angio-graphy is used: clinical determinants of

appropriateness. JAMA 258(18): 2543-7.
Cochrane AL. (1972). Effectiveness and Efficiency: Random
Reflections on Health Services. Nuffield Provincial Hospitals
Trust.
Daly WJ., Brater DC. (2000). Medieval contributions to the
search for truth in clinical medicine. Perspect. Biol. Med., 43 (4):
530–40.
Eddy DM. (1982). 18 Probabilistic Reasoning in Clinical
Medicine: Problems and Opportunities. In Kahneman, D.;
Slovic, P.; Tversky, A. Judgment Under Uncertainty:

9


Tổng Quan

7.
8.
9.
10.

10

Heuristics and Biases. Cambridge University Press. p. 249–
267. ISBN 978-0-521-28414-1.
Eddy DM. (1982). Clinical Policies and the Quality of Clinical
Practice. New England Journal of Medicine, 307(6): 343–7.
Eddy DM. (1984). Variations in Physician Practice The Role of
Uncertainty. Health Affairs, 3(2): 74–89.
Eddy DM. (1988). The Quality of Medical Evidence:

Implications for Quality of Care. Health Affairs, 7(1): 19–32.
Feinstein AR. (1985). Clinical Epidemiology: The Architecture
of Clinical Research. ISBN 9780721613086.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 6 * 2016
11.
12.

13.
14.

Nguyễn Văn Tuấn (2004). Y học thực chứng: vài nét khái quát.
Hai mặt sáng tối của y học hiện đại. Nhà xuất bản Trẻ: 10-55.
Sackett DL, Brian R(2006). Clinical Epidemiology: How to do
clinical practice research. Williams & Wilkins. ISBN 978-0-78174524-6.
Sackett DL. (1996). Evidence based medicine: what it is and
what it isn't. BMJ; 312:71-72.
Wennberg JE., Gittelsohn A. (1973). Small Area Variations in
Health Care Delivery. Science; 182(4117): 1102–8.