Bệnh cytomegalovirus - thuốc ức chế miễn dịch và kết quả phòng ngừa và điều trị trong ghép thận tại BVCR

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016

BỆNH CYTOMEGALOVIRUS -THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH VÀ KẾT
QUẢ PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ TRONG GHÉP THẬN TẠI BVCR
Dư Thị Ngọc Thu*, Thái Minh Sâm*, Hòang Khắc Chuẩn*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Trọng Hiền*,
Trần Xuân Trường**, Phạm Thị Ngọc Thảo***, Phạm Hồng Trường****, Lê Thành Lý*****,
Lê Ngọc Hùng******, Trần Thị Thanh Nga*******, Trần Minh Trường***,Trần Ngọc Sinh*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Cytomegalovirus (CMV) là một loại virus thuộc nhóm Herpesvirus. Trên 90% dân số tại các
nước kém hoặc đang phát triển nhiễm CMV và dễ bùng phát thành bệnh ở người bị suy giảm miễn dịch với tỉ lệ
tử vong cao. Diễn tiến bệnh sẽ càng phức tạp hơn đối với bệnh nhân sau ghép thận, do đó cần phải có kế hoạch
phòng ngừa và điều trị CMV sau ghép cho đối tượng này.
Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu trên tất cả những bệnh nhân (BN) đến khám và
điều trị sau ghép tại phòng khám ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) từ 1992-2013. Từ 1992-2008 chưa có kế
hoạch phòng ngừa bệnh CMV sau ghép do chưa có trang bị đủ các xét nghiệm chẩn đoán CMV và thuốc điều trị.
Từ 2009-2013 có kế hoạch điều trị dự phòng và điều trị bệnh CMV theo điều kiện tại Việt Nam với các thuốc
Aciclovir, Ganciclovir (IV), Valganciclovir tùy thuộc vào tình trạng của từng cá thể khác nhau. Kế hoạch kiểm tra
định kỳ tình trạng CMV tối thiểu mỗi năm một lần. Thời gian điều trị dự phòng hay điều trị bệnh 3-6 tháng tùy
trường hợp. Thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) được sử dụng là Basiliximab (thuốc dẫn nhập), Steroid,
Sandimmun Neoral, Tacrolimus, Mycophenolate Mophetil, Azathioprine (phối hợp tùy trường hợp trong điều trị
duy trì). Tất cả bệnh nhân đều có cùng kế hoạch theo dõi và điều trị như nhau.
Kết quả: 710 trường hợp (TH) bệnh đến theo dõi sau ghép tại BVCR từ 1992-2013, trong đó gồm:
389/710TH (54,8%) ghép từ các trung tâm khác trong và ngoài nước, 321/710 TH (45,2%) ghép tại BVCR.
462/710 TH (65,1%) nam, 248/710 TH (34,9%) nữ. 216/710 TH (30,4%) có diễn tiến liên quan đến bệnh CMV
sau ghép: 126/216 TH (58,3%) huyết thanh chẩn đoán CMV (+), không có triệu chứng lâm sàng, điều trị đón đầu
(24/126TH phối hợp Ganciclovir (IV) + Valganciclovir; 44/126TH chỉ sử dụng ganciclovir (IV); 58/126TH chỉ sử
dụng Valganciclovir uống). Trong đó 13/216 TH bùng phát thành bệnh và có 2 TH tử vong (bảng 1). 90/216 TH
(37,5%) có triệu chứng lâm sàng, điều trị bệnh với Ganciclovir (IV). Tử vong 22/90 TH (bảng 1).

Kết luận: CMV dễ bùng phát bệnh trên những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng, bệnh nhân sau ghép
thận sử dụng thuốc UCMD. Do đó cần phải có kế hoạch phòng ngừa và điều trị bệnh CMV, cần phải chú ý chỉnh
liều thuốc UCMD đủ để không có hiện tượng thải ghép xảy ra.
Từ khóa: Cytomegalovirus after renal transplantation, Cytomegalovirus sau ghép thận, nhiễm trùng sau
ghép thận.

* Khoa Ngoaị Tiết Niệu BVCR,
** Khoa Điều trị theo yêu cầu BVCR,
*** BVCR,
**** Khoa ICU BVCR,
***** Khoa Tiêu Hóa BVCR,
****** Khoa Sinh Hóa BVCR,
******* Khoa Vi Sinh BVCR
Tác giả liên lạc: GS. TS. BS. Trần Ngọc Sinh, ĐT: 0983723493, Email:

36


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016

Nghiên cứu Y học

ABSTRACT
RESULTS OF CYTOMEGALOVIRUS PREVENTION AND TREATMENT
IN KIDNEY TRANSPLANTATION AT CHO RAY HOSPITAL
Du Thi Ngoc Thu, Thai Minh Sam, Hoang Khac Chuan, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Trong Hien,
Tran Xuan Truong, Pham Thi Ngoc Thao, Pham Hong Truong, Le Thanh Ly, Le Ngoc Hung,
Tran Thi Thanh Nga, Tran Minh Truong, Tran Ngoc Sinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 4 - 2016: 36 - 39
Background: Cytomegalovirus (CMV) is a herpes virus group. Over 90% of the population in poor or

developing countries gets CMV and that outbreak easily in the immunocompromised persons with high mortality.
Progression of the CMV disease is more complex with the patients after renal transplantation. It’s necessary to
plan for prevention and treatment of CMV after renal transplantation patients.
Material and method: Prospective study of all patients (pts) comes with us after kidney transplantation
from 1992 to 2013. From 1992 to 2008, (no plans for prevention of CMV disease) have not enough conjuncture to
diagnosis and treatment of CMV. From 2009 to 2013 there are planning prophylaxis and treatment of CMV
disease with the conditions in Vietnam, such as: Acyclovir, ganciclovir (IV), Valganciclovir depending on the
individual situation of each patient. Plan to check the CMV minimum once per year. Time for prophylaxis or
treatment are 3 to 6 months depending on the rights of an. Immunosuppressive drugs is used Basiliximab (drug
introductions), steroids, Sandimmun Neoral, Tacrolimus, Mycophenolate Mophetil, Azathioprine. All patients
have the same plan to monitor and treat CMV disease.
Results: 710pts after transplantation from 1992 to 2013 includes: 389/710pts (54.8%) got renal
transplantion from other centers in and outside the country, 321/710pts (45.2%) transplanted at CRH.
462/710pts (65.1%) are males, 248/710pts (34.9%) are females. 216/710pts (30,4%) were related to progression of
CMV disease after transplantation: 126/216pts (58.3%) positive CMV serologies, no clinical symptoms, were
preemptive treatment (24/126pts: Ganciclovir (IV) + Valganciclovir; 44/126pts: Ganciclovir (IV); 58/126pts:
Valganciclovir). 13/216pts outbreak of CMV disease and died 2pts. 90/216pts (37.5%) have clinical symptoms
and treated with ganciclovir (IV), died 22/90pts.
Discussion and conclusion: CMV disease outbreaks easily on patients with severe immunosuppression,
such as HIV or after renal transplant. For this reason, need to plan for prevention and treatment of CMV disease,
should be attention to adjust the dose of immunosuppressive drugs.
Keywords: Cytomegalovirus after renal transplantation, Infections after renal transplantation.
kế hoạch phòng ngừa và điều trị CMV sau ghép
ĐẶT VẤN ĐỀ
cho đối tượng này.
Cytomegalovirus (CMV) là một loại virus
TƯLIỆUVÀPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
thuộc nhóm Herpesvirus. Trên 90% dân số tại
các nước kém hoặc đang phát triển nhiễm CMV
Nghiên cứu tiến cứu trên tất cả những bệnh

và dễ bùng phát thành bệnh ở người bị suy giảm
nhân (BN) đến khám và điều trị sau ghép tại
miễn dịch với tỉ lệ tử vong cao. Diễn tiến bệnh sẽ
phòng khám ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy
càng phức tạp hơn đối với bệnh nhân sau ghép
(BVCR) từ 1992-2013. Từ 1992-2008 chưa có kế
thận, có thể bùng phát bệnh trên bất kỳ cơ quan
hoạch phòng ngừa bệnh CMV sau ghép do chưa
nào trên cơ thể, không có triệu chứng lâm sàng
có trang bị đủ các xét nghiệm chẩn đoán CMV
rõ ràng, có thể gây ra thải ghép cấp và mạn tính
và thuốc điều trị. Từ 2009-2013 có kế hoạch điều
làm giảm đời sống thận ghép. Do đó cần phải có
trị dự phòng và điều trị bệnh CMV theo điều

37


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016

kiện tại Việt Nam với các thuốc Aciclovir,
Ganciclovir (IV), Valganciclovir tùy thuộc vào
tình trạng của từng cá thể khác nhau. Kế hoạch
kiểm tra định kỳ tình trạng CMV tối thiểu mỗi
năm một lần. Thời gian điều trị dự phòng hay
điều trị bệnh 3-6 tháng tùy trường hợp. Thuốc ức
chế miễn dịch (UCMD) được sử dụng là
Basiliximab (thuốc dẫn nhập), Steroid,

Sandimmun Neoral, Tacrolimus, Mycophenolate
Mophetil, Azathioprine (phối hợp tùy trường
hợp trong điều trị duy trì). Tất cả bệnh nhân đều
có cùng kế hoạch theo dõi và điều trị như nhau.

KẾT QUẢ
710 trường hợp (TH) bệnh đến theo dõi sau
ghép tại BVCR từ 1992-2013, trong đó gồm:

389/710TH (54,8%) ghép từ các trung tâm khác
trong và ngoài nước, 321/710 TH (45,2%) ghép tại
BVCR. 462/710 TH (65,1%) nam, 248/710 TH
(34,9%) nữ.
216/710 TH (30,4%) có diễn tiến liên quan
đến bệnh CMV sau ghép: 126/216 TH (58,3%)
huyết thanh chẩn đoán CMV (+), không có triệu
chứng lâm sàng, điều trị đón đầu (24/126TH
phối hợp Ganciclovir (IV)+Valganciclovir;
44/126TH chỉ sử dụng ganciclovir (IV); 58/126TH
chỉ sử dụng Valganciclovir uống). Trong đó
13/216 TH bùng phát thành bệnh và có 2 TH tử
vong. 90/216 TH (37,5%) có triệu chứng lâm
sàng, điều trị bệnh với Ganciclovir (IV). Tử vong
22/90 TH (bảng 1).

Bảng 1: Tử vong do bệnh CMV theo diễn tiến năm
Năm
CMV phổi
CMV phổi bội nhiễm
CMV tuyến nước bọt

Tổng cộng
Tỉ lệ % (n=24)

2003
1
0
0
1
4,2

2004
4
2
1
7
29,2

2005
3
0
0
3
12,5

2006
1
1
0
2
8,3

Nhận xét: tỉ lệ tử vong do bệnh CMV có cải
thiện dần theo thời gian theo dõi: nhóm I là
75,0% và nhóm II là 25,0% (tỉ lệ 3:1), năm 2013
không có TH nào tử vong do bệnh CMV.

BÀN LUẬN
Sau ghép thận người bệnh cần phải uống
thuốc UCMD suốt đời để giữ chức năng thận
ghép, chống hiện tượng đào thải thận ghép về
mặt miễn dịch học. Nhưng bên cạnh đó, chức
năng thận ghép có thể bị đe dọa bởi tình trạng
nhiễm trùng, thường gặp nhất là do nhiễm CMV
hoặc BK virus. Trong trường hợp này, biểu hiện
lâm sàng cũng tăng B.U.N, và Creatinin-huyết
thanh tương tự hiện tượng thải ghép và được
chẩn đoán xác định bằng sinh thiết thận ghép(2,8).
Do tình trạng bệnh dễ bùng phát sau ghép
thận nên để ngăn ngừa bùng phát bệnh CMV
yêu cầu cần phải(1,2,3,4,5,9):
- Tất cả những cặp cho và nhận thận đều
phải được tầm soát CMV trước hoặc tại thời
điểm ghép thận.

38

2007
2
0
0

2
8,3

2008
2
1
0
3
12,5

2009
1
0
0
1
4,2

2010
2
2
0
4
16,7

2012
1
0
0
1
4,2

2013
0
0
0
0
0

Tổng cộng
17
6
1
24
100,0

- Phân nhóm nguy cơ CMV sau ghép đối với
các cặp cho và nhận thận:
+ Người cho có CMV (+)/người nhận có
CMV (-): D+/R-, nhóm có nguy cơ cao cần phải
điều trị dự phòng ngay sau ghép và có thể kéo
dài đến 200 ngày(4,6).
+ Người cho có CMV (+)/người nhận có
CMV (+): D+/R+, có sử dụng ATG, OKT3, cũng là
nhóm có nguy cơ cao cần phải điều trị dự phòng
ngay sau ghép.
+ Người cho có CMV (-)/người nhận có CMV
(-): D-/R-, nhóm không có nguy cơ không cần
điều trị dự phòng ngay sau ghép hoặc chỉ cần
theo dõi. Nhưng trong trường hợp này nếu cần
truyền máu hay các sản phẩm của máu thì yêu

cầu cần phải sử dụng những chế phẩm máu có
CMV (-) (nếu có thể).
- Điều trị dự phòng CMV(1,4,5,6,7):
+ Valgancicloir uống 100-200 ngày (1A)
+ Valaciclovir 90 ngày (2B)
+ Ganciclovir (IV) 28 ngày (2A)


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016
Đánh giá lại tình trạng virus trong quá trình
điều trị sẽ quyết định thời gian điều trị
- Điều trị bệnh CMV: phải sử dụng
Ganciclovir (IV) hoặc Valganciclovir cho đến khi
hết triệu chứng và kéo dài tối thiểu 14 ngày(1).

Nghiên cứu Y học
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

- Phải giảm liều thuốc UCMD 1,4),
- Theo dõi định kỳ tình trạng CMV sau
ghép(1).
Qua bảng 1, chúng ta thấy tỉ lệ tử vong do
bệnh CMV có cải thiện dần theo thời gian theo
dõi: từ 2008 trở về trước là 75,0% và từ 2009-2013
là 25,0% (tỉ lệ 3:1), năm 2011, 2013 không có TH
nào tử vong do bệnh CMV. Sở dĩ có sự thay đổi
này là do có thay đổi trong kế hoạch điều trị từ

năm 2008-2013 thực hiện điều trị dự phòng với
aciclovir cho các bệnh nhân sau ghép (cho đối
tượng có nguy cơ thấp). Đối với các đối tượng có
nguy cơ cao thì sẽ sử dụng valganciclovir nếu
bệnh nhân có điều kiện kinh tế. Trong trường
hợp không thể chi trả cho liệu trình điều trị thì
vẫn sử dụng Aciclovir và chú ý chỉnh liều thuốc
UCMD liều thấp, nhưng đủ không để hiện
tượng thải ghép xảy ra. Tầm soát bệnh CMV
định kỳ tối thiểu mỗi năm một lần cho tất cả
bệnh nhân sau ghép. Kết quả, chúng tôi đã làm
giảm được tỉ lệ tử vong do bệnh CMV một cách
có ý nghĩa.

KẾT LUẬN
CMV dễ bùng phát bệnh trên những bệnh
nhân bị suy giảm miễn dịch nặng, nhất là bệnh
nhân sau ghép thận sử dụng thuốc UCMD. Do
đó cần phải có kế hoạch điều trị dự phòng và
điều trị bệnh CMV, kết hợp với sử dụng thuốc
UCMD liều thấp dựa trên nền tảng của nghiên
cứu SYMPHONY nhưng trên đối tượng là người
Việt Nam.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

British transplantation society guidelines for the prevention
and management of CMV disease after solid organ
transplantation (2011), thirds edition, pp. 6-8.
Fisher RA (2009), “Cytomegalovirus infection and disease in
the new era of immunosuppression following solid organ
transplantation”, Transplant Infection Disease, John Wiley
&sons, pp. 1398-2273.
/>Annual
report Kidney Transplantation (2012), Royal Prince Alfred
Hospital Transplant services.
Humara A., Lebranchub Y., Vincentic F., Blumbergd E. A.,
Punche J. D., Limayef A. P., Abramowiczg D., Jardineh A. G.,
Voulgarii A. T., Ivesi J., Hauserj I. A. and Peetersk P. (2010),
“The Efficacy and Safety of 200 Days Valganciclovir
Cytomegalovirus Prophylaxis in High-Risk Kidney
Transplant Recipients”, American Journal of Transplantation; 10:
1228–1237.
Kasiske B.L., Zeier M.G., Chapman J.R., Craig J.C., Ekberg H.,
Garvey C.A., Green M.D., Jha V., Josephson M.A., Kiberd
B.A., Kreis H.A., Mcdonald R.A., Newmann J.M., Obrador
G.T., Vincenti F.G., Cheung M., Earley A., Raman G., Abariga
S., Wagner M., Balk E.B. (2009), “KDIGO clinical practice

guideline for the care of kidney transplant recipients: a
summary”, International Society of Nephrology.
Kotton C.N., Kumar D., Caliendo A.M., Anders A, Chou S.,
Danziger-Isakov L., and Humar A., (2013), “Updated
International Consensus Guidelines on the Management of
Cytomegalovirus
in
Solid-Organ
Transplantation”,
Transplantation ;96: 333Y360.
Martin D.F, Sierra-Madero J., Walmsley Sh., WolitzA.R.,
Macey K., Georgiou P., Robison C.A. and Stempien M.J.
(2002), “A controlled trial of Valganciclovir as induction
therapy for Cytomegalovirus retinitis”, N Engl J Med, Vol. 346,
No. 15, pp. 1119-1126.
Pescovitz M.D. (2003), “Cytomegalovirus disease and longterm outcomes”, Update on the use of Cellcept, Zenapax and
Valcyte in organ transplantation, American Transplant
Congress, pp. 5-6.
The Kidney Transplant Unit of the Sydney local Health
District (2011), “Your guide to having a kidney Transplant at
RPA Hospital”.

Ngày nhận bài báo:

9/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

24/11/2015

Ngày bài báo được đăng:

15/05/2016

39