Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ: Biến cố bất lợi trong điều trị lao đa kháng với phác đồ 9 tháng: Tổng quan hệ thống và bước đầu theo dõi thông qua chương trình giám sát an toàn thuốc chủ động

NG

IH CD

C HÀ N I

NGUY N TH TÙNG LÊ

BI N C B T L I TRONG I U TR
LAO A KHỄNG V I PHỄC
9 THÁNG:
T NG QUAN H TH NG VẨ B
C
U
THEO DẪI THỌNG QUA CH
NG TRỊNH
GIÁM SÁT AN TOÀN THU C CH
NG
(aDSM)

KHÓA LU N T T NGHI P D

HÀ N I ậ 2019

CS

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

TR

YT

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

B


B
TR

NG

YT

IH CD

C HÀ N I

BI N C B T L I TRONG I U TR
LAO A KHỄNG V I PHỄC
9 THÁNG:
T NG QUAN H TH NG VẨ B
C
U
THEO DẪI THỌNG QUA CH
NG TRỊNH
GIÁM SÁT AN TOÀN THU C CH
NG
(aDSM)
KHÓA LU N T T NGHI P D
Ng

ih

CS

ng d n:

1. TS V

ình Hòa

2. ThS. Cao Th Thu Huy n
N i th c hi n:
1. Trung tâm ADR & DI Qu c gia
2. Ch

ng trình Ch ng lao Qu c gia

HÀ N I ậ 2019

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

MÃ SINH VIÊN: 1401354

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

NGUY N TH TÙNG LÊ


L IC M

N

u tiên, tôi mu n bày t l ng bi t n sâu s c đ n TS. V
viên b môn D

ình Hòa - Gi ng

c lâm sàng, Phó Giám đ c Trung tâm DI & ADR Qu c gia đư giúp

đ , t n tình ch b o tôi trong th i gian th c hi n khóa lu n này. Th y đư d y b o, theo

tâm ADR & DI Qu c gia, ng
đ

i đư dìu d t tôi nh ng b

cđ

ng đ u tiên trên con

ng nghiên c u khoa h c.
Tôi xin g i l i c m n chân thành và sâu s c đ n PGS.TS. Nguy n Hoàng

Anh - Gi ng viên b môn D
là ng

i đư đ nh h

c l c, Giám đ c Trung tâm DI & ADR Qu c gia. Th y

ng cho tôi ngay t nh ng ngày đ u th c hi n khóa lu n.

Tôi xin c m n PGS.TS Nguy n Vi t Nhung – Giám đ c Ch
lao Qu c gia, các cán b c a ch

ng trình Ch ng

ng trình và cán b y t t i các c s đi u tr đư ph i

h p ch t ch đ tri n khai ho t đ ng aDSM.
Tôi xin chân thành c m n DS. Nguy n B o Ng c - B nh vi n Ph i Trung
ng, ThS. D

ng Khánh Linh - B môn D

c lâm sàng, DS. Nguy n Hoàng Anh

- Trung tâm ADR & DI Qu c gia đư cho tôi nh ng l i khuyên quý báu.
Cu i cùng, cho phép tôi bày t lòng bi t n sâu s c t i gia đình, b n bè thân
thi t đư luôn

bên tôi su t quãng th i gian đ i h c, là ngu n đ ng viên tinh th n quý

giá giúp tôi có th hoàn thành đ

c cu n lu n v n này.

Tôi xin chân thành c m n!
Hà N i, ngày 20 tháng 5 n m 2019

Sinh viên

Nguy n Th Tùng Lê

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

Tôi xin t lòng bi t n đ n ThS. Cao Th Thu Huy n - Chuyên viên Trung

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

dõi và đ ng viên tôi trong quá trình nghiên c u.


M CL C
TV N

................................................................................................................................ 1
T NG QUAN ......................................................................................................... 3

ic

ng v lao kháng thu c ........................................................................................... 3

1.1.1. Khái ni m b nh lao và lao kháng thu c ...................................................................... 3
1.1.2. Tình hình d ch t b nh lao đa kháng ........................................................................... 4

c đây và phác đ đi u tr lao chu n ng n

h n .................................................................................................................................................. 5
1.2.2. Các bi n c b t l i đi n hình trong đi u tr lao đa kháng ........................................... 8

1.2.3. H

ng x trí các bi n c b t l i................................................................................ 10

C nh giác D

c trong Ch

ng trình ch ng Lao Qu c gia .......................................... 13

1.3.1. Các khái ni m trong C nh giác D
1.3.2. Các ph

c ....................................................................... 13

ng pháp theo dõi C nh giác D

c trong ch

ng trình ch ng Lao Qu c

gia ................................................................................................................................................. 14
1.3.3. Ho t đ ng C nh giác D
IT

NG VẨ PH

c trong Ch

ng trình Ch ng Lao qu c gia t i Vi t Nam 17

NG PHỄP NGHIểN C U ........................................ 19

T ng quan h th ng v bi n c b t l i trong đi u tr lao đa kháng b ng phác đ
chu n ng n h n. ...................................................................................................................... 19
2.1.1. Ngu n d li u ............................................................................................................ 19
2.1.2. Chi n l

c tìm ki m .................................................................................................. 19

2.1.3. Quy trình l a ch n nghiên c u .................................................................................. 20
2.1.4. Chi t xu t d li u ...................................................................................................... 21
Theo dõi bi n c b t l i thông qua ch

ng trình theo dõi giám sát tích c c aDSM . 21

2.2.1.

it

2.2.2.

a đi m nghiên c u ................................................................................................. 22

ng nghiên c u ............................................................................................... 21

2.2.3. Ph

ng pháp nghiên c u ........................................................................................... 22

2.2.4. Ph

ng pháp thu th p s li u .................................................................................... 22

2.2.5. Ch tiêu phân tích bi n c b t l i .............................................................................. 24
2.2.6. N i dung nghiên c u ................................................................................................. 25
2.2.7. Ph

ng pháp x lý s li u......................................................................................... 26

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

1.2.1. Các phác đ đi u tr lao đa kháng tr

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Các phác đ đi u tr lao đa kháng .................................................................................... 5


K T QU NGHIÊN C U .................................................................................. 27
T ng quan h th ng v bi n c b t l i trong đi u tr lao đa kháng ............................ 27
3.1.1. Quy trình l a ch n nghiên c u .................................................................................. 27
3.1.2. K t qu t ng h p ....................................................................................................... 28
3.1.3. T ng quan h th ng các bi n c b t l i trong đi u tr lao đa kháng b ng phác đ

ng n h n thông qua ch

ng trình theo dõi tích c c (aDSM) ............................................. 35

3.2.1. K t qu thu nh n báo cáo .......................................................................................... 35

3.2.2.

c đi m chung c a b nh nhân trong nghiên c u .................................................... 38

3.2.3.

c đi m bi n c b t l i trên b nh nhân đi u tr lao đa kháng b ng phác đ chu n

ng n h n 9 tháng ........................................................................................................................... 39
BÀN LU N ........................................................................................................... 45
T ng quan h th ng v bi n c b t l i ghi nh n đ i v i phác đ chu n ng n ........... 46
c đi m c a nghiên c u và t l ghi nh n bi n c b t l i c a phác đ chu n
ng n h n t i Vi t Nam ............................................................................................................ 48
4.2.1.

c đi m c a b nh nhân trong nghiên c u ............................................................... 48

4.2.2. T l ghi nh n bi n c b t l i.................................................................................... 49
4.2.3.

c đi m c a m t s bi n c b t l i đi n hình ......................................................... 52

u đi m và h n ch c a đ tài ........................................................................................ 53
4.3.1. T ng quan h th ng v bi n c b t l i trong đi u tr lao đa kháng b ng phác đ
ng n h n........................................................................................................................................ 53
4.3.2.

u đi m và h n ch c a nghiên c u trong ch

K T LU N VẨ

XU T ......................................................................................................... 58

TÀI LI U THAM KH O
PH L C

ng trình aDSM ............................... 53

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

K t qu theo dõi bi n c b t l i trong đi u tr MDR ậ TB b ng phác đ chu n

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

chu n ng n h n ............................................................................................................................. 29


ADR

Ph n ng có h i c a thu c (Adverse drug reaction)

Trung tâm ADR
& DI Qu c gia

Trung tâm Qu c gia v Thông tin thu c và theo dõi ph n ng có
h i c a thu c

aDSM

Ch ng trình theo dõi và x trí an toàn thu c ch đ ng (active

tuberculosis drug – safety monitoring and management

AE

Bi n c b t l i (Adverse event)

ALT

Alanin amino transferase

Bdq

Bedaquillin

CEM

Theo dõi bi n c thu n t p (Cohort event monitoring)

Cm

Capreomycin

Cfz

Clofazimin

Clr

Clarithromycin

Cs

Cycloserin

CTCLQG

Ch

DI

Thông tin thu c (Drug information)

Dlm

Delanamid

FDA

C c qu n lý th c ph m và D
Drug Administration)

E

Ethambutol

Eto

Ethionamid

GFR

M c l c c u th n (Glomerular filtration rate)

Gfx

Gatifloxacin

H

Isoniazid

HIV

Virus gây suy gi m mi n d ch
immunodeficiency virus

Km

Kanamycin

ng trình Ch ng Lao Qu c gia

c ph m Hoa K (The Food and

ng

i (Human

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

VI T T T

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

DANH M C T


Lfx

Levofloxacin

Lzd

Linezolid

MCV

Th tích trung bình h ng c u (Mean Corpuscular Volume)

MDR ậ TB

Lao đa kháng (Multidrug resistant tuberculosis)

Mfx

Moxifloxacin

PAS

Acid para – aminosalicylic

Pto

Prothionamid

Pre XDR - TB

Lao ti n siêu kháng (Pre - extensively drug-resistant tuberculosis)

R

Rifampicin

RR - TB

Lao kháng rifampicin (Rifampicin - Resistant Tuberculosis)

S

Streptomycin

SAE

Bi n c b t l i nghiêm tr ng (Serious Adverse Event)

SR

Báo cáo t nguy n (Spontaneous reporting)

SOC

H c quan ch u nh h

T

Thioacetazol

TSH

Hormon kích thích tuy n giáp (Thyroid-stimulating hormone)

TSR

Báo cáo t nguy n có ch đích (Targeted Spontaneous Reporting)

XDR - TB

Lao siêu kháng (Extensively drug-resistant tuberculosis)

WHO

T ch c Y t Th gi i (World Health Organization)

Z

Pyrazinamid

ng (System Organ Class)

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Lactate dehydrogenase

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

LDH


DANH M C B NG
B ng 1.1 D ch t b nh lao t i Vi t Nam theo báo cáo c a WHO 2018 [37] ...................... 4
B ng 1.2 Các thu c đi u tr MDR – TB theo WHO (2016)[42] ......................................... 6
B ng 1.3. Bi n c b t l i nghiêm tr ng trên b nh nhân MDR – TB [7] ............................. 9
B ng 1.4. H

c đi m chung các nghiên c u trong t ng quan h th ng .............................. 30

B ng 3.3. T l các AE/SAE th

ng ......................... 31

ng g p trên h gan m t ................................................ 32

B ng 3.4. T l các bi n c b t l i trên h th n – ti t ni u ............................................... 33
B ng 3.5. T l các bi n c b t l i trên thính giác ............................................................ 34
B ng 3.6 T l các bi n c b t l i trên th giác ................................................................. 34
B ng 3.7 T l bi n c b t l i trên h tim m ch ............................................................... 35
B ng 3.8. S l
B ng 3.9.

ng báo cáo trong nghiên c u phân lo i theo c s đi u tr ..................... 36

c đi m chung c a m u trong nghiên c u...................................................... 38

B ng 3.10 Tình tr ng lâm sàng và b nh m c kèm tr

c đi u tr ...................................... 39

B ng 3.11 Phân lo i các bi n c b t l i xu t hi n trong nghiên c u ................................ 40
B ng 3.12 Phân lo i b nh nhân theo m c đ n ng c a bi n c ........................................ 40
B ng 3.13 M c đ nghiêm tr ng c a bi n c ................................................................... 41
B ng 3.14 X trí bi n c b t l i ........................................................................................ 42

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

B ng 3.2 T l xu t hi n AE phân lo i theo h c quan ch u nh h

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

B ng 3.1.

ng x trí các bi n c b t l i [1], [46]. ........................................................ 10


DANH M C HÌNH
Hình 1.1 M i liên h gi a các ph

ng pháp c nh giác D

c ........................................... 17

Hình 3.1. Quy trình l a ch n các nghiên c u đ đ a vào t ng quan h th ng. ................ 28
Hình 3.2. S l

ng b nh nhân đ

c theo dõi và ghi nh n bi n c b t l i trong ch

ng

trình aDSM ........................................................................................................................ 37
Hình 3.3. Phân lo i bi n c r i lo n h gan m t theo m c đ n ng. ................................. 43

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Hình 3.4 Xác su t tích l y g p bi n c trên h gan m t ................................................... 44


TV N
B nh lao, đ c bi t là lao đa kháng (MDR – TB) đang tr thành m i đe d a
nghiêm tr ng đ n s c kh e c ng đ ng. Theo T ch c Y t th gi i (WHO),

c tính

có 558 000 ca m c m i MDR – TB m i n m. Vi t Nam n m trong nhóm 30 qu c gia
có gánh n ng lao đa kháng cao nh t trên th gi i, x p th 16/30 qu c gia có s l

ng

b nh nhân MDR – TB nhi u nh t [40].

th ng đ

c khuy n cáo hi n nay đ u không có hi u qu cao,

n a s b nh nhân đ

c tính ch kho ng m t

c đi u tr thành công trên toàn c u. Ngoài ra, th i gian đi u tr

dài và đ c tính c a các thu c này chính là y u t
b nh nhân. B nh nhân không đ

nh h

ng đ n th t b i đi u tr c a

c ch a kh i s t vong ho c chuy n thành b nh

m n tính và t đó ti p t c lây lan ch ng Mycobacterium tuberculosis kháng thu c ra
c ng đ ng [14].
Trong b i c nh đó, các thu c lao m i và các phác đ m i đ

c nghiên c u đ

nâng cao hi u qu đi u tr lao kháng thu c. Vào n m 2012, C quan Qu n lý Thu c
và Th c ph m Hoa K (FDA) đư phê duy t cho bedaquillin trong đi u tr MDR – TB
ng

i l n trong khi nghiên c u này m i ch d ng l i

2013, c quan D

pha IIb [13]. Vào cu i n m

c ph m Châu Âu (EMA) đư ch p thu n s d ng delamanid trong

đi u tr MDR – TB [47]. N m 2016, T ch c Y t th gi i (WHO) đư đ a ra khuy n
cáo s d ng phác đ đi u tr m i ng n h n (9 – 12 tháng) đi u tr MDR – TB thay th
cho phác đ c đi n tr

c đây (20 – 24 tháng) [42]. M t trong nh ng đi u ki n đ s

d ng phác đ m i và các lo i thu c m i này chính là c n th c hi n các ch
C nh giác D

ng trình

c tích c c (active pharmacovigilance). Do m t s qu c gia không có

kh n ng đ th c hi n các ch

ng trình C nh giác D

c này, các nhà ch c trách lo

ng i r ng vi c gi i thi u các thu c m i và phác đ m i có th ph i trì hoãn ho c t m
ng ng [43]. Trong b i c nh đó, H i ngh v ch

ng trình phòng ch ng lao toàn c u

đư di n ra t i Geneva, Th y S vào tháng 7/2015 nh m th o lu n v các yêu c u c n
thi t đ ti n hành ch

ng trình C nh giác D

c tích c c và qu n lý các ADR khi s

d ng các phác đ ch ng lao m i/ thu c m i [43]. Trong đó, ch
tích c c aDSM đư đ
Ch

ng trình theo dõi

c gi i thi u v i m c đích trên. N m 2017, t i Vi t Nam,

ng trình Ch ng lao Qu c gia (CTCLQG) ph i h p cùng Trung tâm DI & ADR
1

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

(lao đa kháng MDR – TB) đang ngày càng khan hi m. Các phác đ đi u tr truy n

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Các lo i thu c có hi u qu đ đi u tr các ch ng kháng isoniazid và rifampicin

Qu c gia đư b t đ u th c hi n ch

ng trình theo dõi tích c c aDSM thông qua vi c

tri n khai trên phác đ chu n ng n h n MDR – TB 9 tháng.
Xu t phát t th c t trên, chúng tôi ti n hành đ tài ắBi n c b t l i trong
đi u tr lao đa kháng v i phác đ 9 tháng: T ng quan h th ng vƠ b
dõi đ

an toàn thông qua ch

c đ u theo

ng trình giám sát an toàn thu c ch

đ ng

(aDSM)” v i hai m c tiêu:

chu n ng n h n.
2. Phân tích bi n c b t l i ghi nh n đ
thông qua ch

c liên quan đ n phác đ chu n ng n h n

ng trình theo dõi tích c c aDSM t i Vi t Nam.

Chúng tôi hy v ng r ng đ tài có th cung c p thêm d li u v bi n c b t l i
c a phác đ chu n ng n h n c ng nh

c đ u đánh giá k t qu , ý ngh a c a

ng trình aDSM th c hi n t i Vi t Nam.

đ th c hi n ch

ng th i, đ a ra đ

ng trình có hi u qu h n trong t

ng lai.

c m t s đ xu t

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

ch

b

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

1. T ng quan h th ng v bi n c b t l i trong đi u tr lao đa kháng v i phác đ

2


T NG QUAN
ic

ng v lao kháng thu c

1.1.1. Khái ni m b nh lao và lao kháng thu c
B nh lao là m t b nh truy n nhi m gây ra b i vi khu n Mycobacterium
tuberculosis. B nh ch y u gây nh h

ng lên ph i (b nh lao ph i) (80 – 85%)

nh ng c ng có th tác đ ng trên các c quan khác (lao ngoài ph i). B nh lây lan khi
i nhi m vi khu n M. tuberculosis s phát tri n thành

b nh lao. T l này cao h n

nh ng ng

i nhi m HIV ho c nh ng ng

ng, đái tháo đ

ng, hút thu c lá, u ng r

t nguy c nh suy dinh d

i có các y u

u [40].

C n c vào k t qu kháng sinh đ ho c các xét nghi m ch n đoán nhanh đ

c

WHO khuy n cáo (Hain test, Xpert MTB/RIF..), tiêu chu n ch n đoán cho các th
b nh lao kháng thu c đ
-

c xác đ nh nh sau:

Kháng đ n thu c: Ch kháng duy nh t v i m t thu c ch ng lao hàng m t khác

rifampicin;
-

Kháng nhi u thu c: Kháng v i t hai thu c ch ng lao hàng m t tr lên mà

không kháng v i rifampicin;
-

Lao kháng rifampicin (RR – TB): Kháng v i rifampicin, có ho c không có

kháng thêm các thu c lao kèm theo (có th là kháng đ n thu c, kháng nhi u thu c,
đa kháng thu c ho c siêu kháng thu c). Tuy nhiên

Vi t Nam hi n nay, các ch ng

đư kháng v i rifampicin thì có t i trên 90% có kèm theo kháng isoniazid, vì v y khi
phát hi n kháng rifampicin ng

i b nh đ

c coi nh đa kháng thu c và đ

c ch

đ nh đi u tr phác đ đa kháng;
-

a kháng thu c (MDR – TB): Kháng đ ng th i v i ít nh t hai thu c ch ng lao

là isoniazid và rifampicin;
-

Ti n siêu kháng (pre XDR – TB): Lao đa kháng có kháng thêm v i b t k

thu c nào thu c nhóm fluoroquinolon ho c v i ít nh t m t trong ba thu c tiêm hàng
hai capreommycin, kanamycin, amikacin (ch không đ ng th i c 2 lo i trên);
-

Siêu kháng thu c (XDR – TB): Lao đa kháng có kháng thêm v i b t c thu c

nào thu c nhóm fluoroqunilon và b t c thu c nào trong ba thu c tiêm hàng hai
(capreomycin, kanamycin, amikacin) [2].

3

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

10%) c a kho ng 1,7 t ng

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

nh ng b nh nhân lao phát tán vi khu n ra bên ngoài, ví d nh ho. M t t l nh (5 –


1.1.2. Tình hình d ch t b nh lao đa kháng
1.1.2.1. Trên th gi i
Theo báo cáo 2018 c a T ch c Y t Th gi i (WHO), n m 2017 trên th gi i
c tính có kho ng 1,6 tri u ng

i t vong do b nh lao, trong đó có kho ng 300 000

b nh nhân đ ng nhi m HIV. Có kho ng 10 tri u ca m c m i b nh lao trong n m
2017, t

ng đ

ng t l 133 ca/100 000 dân. Các khu v c dân c có t l m c b nh

ng (18%); m t t l nh s ca xu t hi n t i khu v c

ông

a Trung H i

(7,7%), Châu M (2,8%) và Châu Âu (2,7%) [40].
Lao đa kháng thu c đang
toàn c u.

thành m t m i đe d a l n đ n vi c ki m soát lao

c tính có kho ng 558 000 ca m c lao kháng thu c (MDR/RR-TB) trong

n m 2017. Trong đó, s l

ng b nh nhân m c lao đa kháng là kho ng 82%. Các qu c

gia có dân s m c lao kháng thu c cao nh t là Trung Qu c,

n

và CHLB Nga.

Có kho ng 230 000 ca t vong do b nh lao kháng thu c (MDR/RR-TB) [40].
1.1.2.2. T i Vi t Nam
B ng 1.1. D ch t b nh lao t i Vi t Nam theo báo cáo c a WHO 2018 [40]
Dân s n m 2017 (tri u dân)

96

T l t vong do lao (lo i tr đ ng nhi m HIV)/100 000
dân

12 (7,8 – 17)

T l t vong do lao đ ng nhi m HIV/100 000 dân

0,88 (0,64 – 1,2)

T su t m i m c (bao g m đ ng nhi m HIV)/100 000 dân

129 (106 – 155)

T su t m i m c lao kháng thu c (MDR/RR – TB)/100
000 dân
S ca lao kháng thu c (MDR/RR – TB)
các ca m c lao đ

c tính trong s

c phát hi n

T l lao kháng thu c (MDR/RR – TB)

b nh nhân m i

(%)
T l lao kháng thu c (MDR/RR – TB)

b nh nhân đi u

tr l i (%)
T l b nh nhân m c b nh đ
ca đ

c phát hi n/s ca

c ch n đoán và đi u tr (s

c tính) (%)

4

7,4 (4,8 – 11)
4900 (3800 – 6000)
4,1 (2,7 – 5,7)
17 (17 – 18)

83

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

Bình D

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

lao cao nh t n m 2017 là khu v c ông Nam Á (44%), Châu Phi (25%) và Tây Thái


Theo báo cáo Lao toàn c u n m 2017, Vi t Nam x p th 16 trong s 30 n
có gánh n ng b nh lao cao nh t trên th gi i v i

c

c tính kho ng 130 000 ca m c

m i và 14 000 ca t vong m i n m. Theo m c tiêu c a ch

ng trình chi n l

c “xóa

b b nh lao” c a T ch c Y t Th gi i (WHO), đ n n m 2035, các qu c gia c n
c 95% t l b nh nhân t vong do b nh lao. Do đó, đ đ t đ

Thái Bình D

c này vào n m 2020, t c đ gi m b nh lao khu v c Tây

ng (trong đó có Vi t Nam) c n ph i đ

c đ y nhanh lên kho ng t 4 -

5% m t n m thay vì m c 2% nh hi n nay [49].
Chi ti t s li u báo cáo d ch t t i Vi t Nam theo báo cáo WHO 2018 đ

c

trình bày t i b ng 1.1.
Các phác đ đi u tr lao đa kháng
1.2.1. Các phác đ đi u tr lao đa kháng tr

c đây và phác đ đi u tr lao chu n

ng n h n
Tr

c n m 2016, theo các khuy n cáo c a WHO, phác đ đi u tr truy n

th ng v i kho ng th i gian đi u tr trong giai đo n t n công là 8 tháng đ
đ đi u tr cho h u h t các b nh nhân lao đa kháng (MDR/RR – TB).

c l a ch n
i v i tr

ng

h p lao đa kháng m c m i, t ng th i gian đi u tr là 20 tháng và có th đi u ch nh
d a vào đáp ng đi u tr c a b nh nhân [46]. Phác đ truy n th ng có ít nh t 5 thu c
trong giai đo n t n công, bao g m pyrazinamid và 4 thu c thu c nhóm thu c lao
hàng hai chính – m t thu c t nhóm A, m t thu c t nhóm B và ít nh t 2 thu c t
nhóm C. L a ch n thay th cho các thu c trên bao g m m t nhóm thu c D2 và D3 đ
hoàn ch nh m t phác đ 5 thu c. Khuy n cáo c ng đ ngh phác đ nên đ

ck th p

thêm isoniazid li u cao và/ho c ethambutol đ làm t ng hi u qu đi u tr [42]. Chi
ti t các nhóm thu c theo phân lo i c a WHO đ

5

c trình bày trong b ng 1.2.

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

tiêu trung h n c a chi n l

cm c

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

ph i gi m đ

B ng 1.2 Các thu c đi u tr MDR ậ TB theo WHO (2016) [42]

Tên vi t t t

A: Fluoroquinolon

Levofloxacin

Lfx

Moxifloxacin

Mfx

Gatifloxacin

Gfx

B: Nhóm thu c

Amikacin

Am

tiêm hàng hai

Capreomycin

Cm

Kanamycin

Km

(Streptomycin)

(S)

C: Nhóm thu c

Ethionamid/Prothionamid

Eto/Pto

chính hàng hai khác

Cycloserin/Terizidon

Cs/Trd

D: Nhóm thu c b

Linezolid

Lzd

Clofazimin

Cfz

D1

sung

D2

D3

Pyrazinamid

Z

Ethambutol

E

Isoniazid li u cao

H

Bedaquilin

Bdq

Delanamid

Dlm

P – aminosalicylic acid

PAS

Imipenem – cilastatin

Ipm

Meropenem

Mpm

Amoxicilin – clavulanat
(Thioacetazon a)
a

Amx-Clv
(T)

Ch s d ng cho b nh nhân có k t qu âm tính v i HIV

T i Vi t Nam, theo H

ng d n đi u tr c a B Y t n m 2015, phác đ đi u tr

lao đa kháng thu c có t ng th i gian đi u tr là 20 tháng, bao g m giai đo n t n công
6

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Thu c

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

Nhóm


kéo dài 8 tháng, g m 6 lo i thu c Z E Km Lfx Pto Cs. Giai đo n duy trì dùng 5 lo i
thu c Z E Lfx Pto Cs. Trong đó, Cm và PAS đ
không dung n p Km và Cs. Phác đ đ

c s d ng thay th cho tr

ng h p

c s d ng hàng ngày [3]. Theo đó, phác đ

đi u tr lao đa kháng bao g m: 8 Z E Km(Cm) Lfx Pto Cs (PAS)/ 12 Z E Lfx Pto Cs
(PAS) [3].
Phác đ đi u tr v i th i gian đi u tr kéo dài (20 tháng) và s d ng đ ng th i

đa kháng (MDR – TB). Theo đó, đ i v i các b nh nhân RR – TB ho c MDR – TB
không có ti n s

s

d ng các thu c lao hàng hai, không kháng v i các nhóm

Fluoroquinolon và thu c tiêm hàng hai s đ

c cân nh c s d ng phác đ ng n h n

m i (9 – 12 tháng) thay cho phác đ đi u tr truy n th ng (20 – 24 tháng) [42]. N m
2018, h

ng d n đi u tr c a WHO có thay đ i đ i t

ng n h n so v i tr
hàng hai d

ng thu nh n phác đ đi u tr

c đó là: Các b nh nhân có ti n s đi u tr b ng các thu c lao

i 1 tháng v n có th đ

c cân nh c đi u tr b ng phác đ lao chu n ng n

h n 9 – 12 tháng [41]. Theo WHO, phác đ chu n ng n h n bao g m: giai đo n t n
công kéo dài 4 tháng (kéo dài đ n 6 tháng trong tr

ng h p thi u b ng ch ng v

chuy n đ i đ m) bao g m các thu c sau: Km/ Lfx/ Pto/ Cfz/ Z/ E/ H li u cao, giai
đo n duy trì kéo dài 5 tháng bao g m: Lfx/ Z/ E/ Cfz [50].
N m 2018, B Y t c ng đư đ a ra h

ng d n đi u tr v lao đa kháng đi u

b ng phác đ chu n ng n h n kéo dài 9 tháng (có th kéo dài đ n 11 tháng tùy thu c

vào tình tr ng chuy n đ i đ m c a b nh nhân) [2].
Theo H

ng d n đi u tr c a b Y t n m 2018, phác đ chu n ng n h n đi u

tr lao đa kháng bao g m 4 - 6 Km Lfx Pto Cfz Z H li u cao E / 5 Lfx Cfz Z E [2] .
Tiêu chu n thu nh n: Lao ph i kháng R, ch a có ti n s kháng thu c lao
hàng hai có trong phác đ ho c dùng d

i 1 tháng.

Tiêu chu n lo i tr :
-

Có b ng ch ng kháng ho c không có hi u l c v i 1 thu c trong phác đ (tr
H);

-

Có thai ho c cho con bú;

-

Ng

i m n c m v i b t k thu c nào trong phác đ , không dung n p thu c

ho c có nguy c ng đ c thu c (t

ng tác thu c);

7

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

đi u tr c a b nh nhân. N m 2016, WHO đư đ a ra thay đ i v chính sách đi u tr lao

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

nhi u lo i thu c (5 – 7 thu c) đư t ng gánh n ng kinh t và gi m kh n ng tuân th


-

Lao ngoài ph i;

-

B nh nhân có kho ng QTc >= 500ms trên đi n tâm đ ;

-

B nh nhân có men gan cao g p 3 – 4 l n m c bình th

-

B nh nhân b viêm dây th n kinh th giác và th n kinh ngo i vi;

ng;

Li u dùng: Xem chi ti t t i ph l c 1.

1.2.2. Các bi n c b t l i đi n hình trong đi u tr lao đa kháng

nhóm thu c này ít đ

t tr i so v i nguy c . Các bi n c b t l i c a

c ghi nh n. Trong m t nghiên c u phân tích g p, t l g p

SAE có nhóm fluoroquinolon đ

m c khá th p (1,2 – 2,8%) [9]. Bi n

c ghi nh n

c b t l i đáng chú ý c a nhóm thu c này là kéo dài kho ng QT, đi n hình là
moxifloxacin, nguy c bi n c b t l i x y ra càng t ng khi b nh nhân s d ng đ ng
th i các thu c làm t ng kho ng QT khác nh delanamid ho c clofazimin [42].
Nhóm B. Nhóm thu c tiêm hàng hai: C n theo dõi ch t ch các bi n c b t
l i khi đi u tr v i nhóm thu c tiêm hàng hai. Suy gi m thính l c và đ c tính trên
th n là các bi n c b t l i th

ng g p và nghiêm tr ng nh t. Ph n ng quá m n,

m n đ và b nh th n kinh ngo i vi c ng có th x y ra khi s d ng nhóm thu c trên.
Nguy c g p bi n c t l thu n v i t ng li u tích l y s d ng, do đó, khuy n cáo
th n tr ng đ

c đ a ra đ i v i các b nh nhân đư có ti n s s d ng các thu c này

[42]. D li u phân tích g p cho th y t l g p SAE

khi dùng nhóm thu c tiêm hàng hai l n l
nghiên c u v bi n c suy gi m thính l c

b nh nhân ng

i l n và tr em

t là 7,3% và 10,1% [9]. Trong m t
tr em, có 24% b nh nhân g p bi n c

m t thính l c và 64% có tri u ch ng suy gi m thính l c sau khi k t thúc đi u tr
[35].
Nhóm C. Nhóm thu c hàng hai khác: Ethionamid và prothionamid gây ra
các r i lo n tiêu hóa, đ c bi t là nôn, đi u này làm h n ch kh n ng dung n p thu c.
Suy giáp là bi n c có th g p ph i, đ c bi t khi s d ng cùng PAS nh ng có th h i
ph c sau m t th i gian ng ng thu c. Nghiên c u phân tích g p [9] cho th y 8,2%
b nh nhân g p SAE do s d ng Eto/Pto. Cycloserin đ

c ghi nh n th

bi n c b t l i trên h th n kinh – tâm th n. Các bi n c b t l i th

ng gây ra

ng g p khi đi u

tr b ng linezolid bao g m nhi m toan chuy n hóa, r i lo n huy t h c (gi m ti u c u,
thi u máu). Các bi n c này đ u là các bi n c b t l i n ng và nghiêm tr ng, tuy
8

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

nhóm thu c an toàn và có l i ích v

c xem là

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

Nhóm A. Fluoroquinolon: Các thu c fluoroquinolon nhìn chung đ


nhiên có th h i ph c khi ng ng thu c ho c gi m li u [44]. C n cân nh c l i ích –
nguy c khi s d ng thu c này. M t trong nh ng ph n ng có h i c a clofazimin
chính là làm s m da/thay đ i màu da. Kéo dài kho ng QT c ng là m t ph n ng có
h i khi s d ng clofazimin, do đó th n tr ng khi s d ng đ ng th i v i các nhóm có
ph n ng có h i t

ng t [42].

Nhóm D. Nhóm thu c b sung: D li u phân tích cho th y t l b nh nhân
t tr i so v i nguy c trong đi u tr MDR – TB. Ethambutol th

tính trên th giác, đi u này th
khá th p n u li u dùng không v

ng gây ra đ c

tr nh dù nguy c g p bi n c

ng khó phát hi n

t quá gi i h n cho phép. T l g p SAE ghi nh n là

0,5%. C n đ c bi t chú ý khi s d ng thu c trên b nh nhân có suy gi m ch c n ng
th n. Bedaquilin và delanamid là 2 thu c m i v a đ
2014). ây là 2 lo i thu c có th đ
chính cho ng

c phê duy t g n đây (2013 và

c cân nh c đ a vào phác đ đi u tr MDR – TB

i l n. Tuy nhiên, d li u v đ an toàn v n đang đ

các th nghi m lâm sàng pha III. Ph n ng có h i th

c đánh giá trong

ng g p khi s d ng PAS là r i

lo n tiêu hóa và suy giáp (đ c bi t khi dùng cùng ethionamid ho c prothionamid).
Suy giáp có th h i ph c sau m t th i gian ng ng thu c [42].
T l g p SAE c a các thu c trong đi u tr lao đa kháng trong m t nghiên c u
phân tích g p [9] đ

c trình bày

b ng 1.3.

B ng 1.3. Bi n c b t l i nghiêm tr ng trên b nh nhân MDR ậ TB [9]

Tên thu c

T l g p SAE trên t ng thu c
S b nh nhân (n)

T l (%)

Pyrazinamid

56

2,8

Ethambutol

6

0,5

Thu c tiêm hàng hai

184

7,3

Ofloxacin và ciprofloxacin

40

2,8

Nhóm thu c tiêm hàng hai khác

10

1,2

Ethionamid/ prothionamid

173

8,2

Cycloserin

96

4,5

PAS

208

12,2

Linezolid

28

14,7

9

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

v

c xem là có l i ích

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

ây là thu c đ

g p SAE khi s d ng pyrazinamid là 2,8% [9].


1.2.3. H

ng x trí các bi n c b t l i

Theo t ch c Y t th gi i và ch

ng trình ch ng Lao qu c gia, chi ti t h

x trí các bi n c b t l i trong đi u tr lao đa kháng đ

ng

c trình bày chi ti t trong b ng

1.4 [1], [46].
B ng 1.4. H
Thu c nghi

- N u men gan t ng trên 5 l n gi i h n trên, t m ng ng t t c
các thu c gây đ c trên gan và ti p t c v i ít nh t 3 thu c
không đ c trên gan (ví d : thu c tiêm, fluoroquinon và
Viêm

Pto/Eto,

gan/

PAS, E, các

Nhi m

fluoroquinolon,

đ c gan

Lzd, Cfz, Bdq.

cycloserin).
- Lo i tr các nguyên nhân ti m tàng gây viêm gan
- Xem xét lo i các thu c nghi ng nh t gây đ c nh t, khi tái
s d ng các thu c lao, s d ng l i t ng thu c, b t đ u t
thu c ít gây đ c trên gan nh t, đ ng th i theo dõi ch c n ng
gan 3 ngày 1 l n.

- Ki m tra n ng đ Kali
- N u n ng đ kali

m c th p, ki m tra đ ng th i n ng đ

magie và calci (n u không th ki m tra n ng đ magie, cân
R i lo n S, Km, Am,

nh c đi u tr b sung magie trong t t c các tr

đi n gi i

kali máu)

Cm

ng h p có h

- B i ph đi n gi i khi c n thi t. Chú ý tránh th i đi m s
d ng fluoroquninolon đ tránh t

ng tác

- N u tình tr ng h kali nghiêm tr ng, cân nh c cho nh p vi n
- Ng ng thu c nghi ng (th

ng là thu c tiêm).

- C n tìm hi u các nguyên nhân khác có th góp ph n gây suy
th n (thu c ch ng viêm không steroid, đái tháo đ

Suy th n

S, Km, Am,
Cm

ng, các

thu c khác, v.v.)
- Theo dõi ch t ch m c creatinin và đi n gi i m i 1-2 tu n.
- N u không th thay th đ
b nh có th dung n p đ
10

c các thu c tiêm ho c ng

c, có th :

i

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

X trí

ng

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

TDKMM

ng x trí các bi n c b t l i [1], [46].

o Giãn li u dùng 2 đ n 3 l n m t tu n và theo dõi ch t ch
creatinin
o Xem xét s d ng capreomycin n u phác đ tr

c đó đư s

d ng aminoglycosid.
o N u creatinin ti p t c t ng m c dù đư giưn li u, thay th
b ng capreomycin thì c n d ng thu c tiêm v nh vi n.

- B t c ng
ms nên đ

i b nh nào đ

c phát hi n có giá tr QTc >500

c x trí c n th n b ng cách:

o o đi n tâm đ nhi u l n đ kh ng đ nh có kéo dài kho ng
QT.
o Nên d ng bedaquilin và Dlm khi giá tr QTc > 500ms. Cân
nh c d ng các thu c gây kéo dài kho ng QT khác.
Kéo dài

Bdq, Dlm, các

kho ng

flouroquinolon,

QT

Clr, Cfz

o Ki m tra n ng đ kali, calci và magie máu (nên duy trì
trong kho ng kali trên 4 mEq/l và Mg trên 1,8 mg/dl).
o Tránh s d ng kèm các thu c khác có nguy c kéo dài
kho ng QT.
- Theo dõi ch c n ng gan th n c a ng
li u fluoroquinolon n u ng

i b nh và hi u ch nh

i b nh b suy ch c n ng gan

th n. Xem xét d ng fluoroquinolon n u nguy c xo n đ nh
l n h n l i ích c a thu c.
- o thính l c tr

c khi đi u tr và đánh giá thính l c hàng

tháng.
- N u có các tri u ch ng s m c a m t thính l c, nên giãn li u
thu c tiêm dùng 2 ho c 3 l n m t tu n. C ng xem xét s d ng
Gi m

S, Km, Am,

thính l c

Cm, Clr

capreomycin thay th cho aminoglycosid trong phác đ .
- T ng li u vitamin B6 lên 200 mg/ ngày
- Ng ng s d ng thu c tiêm n u tình tr ng m t thính l c ti n
tri n x u đi dù đư hi u ch nh li u; thay th b ng thêm thu c
ch ng lao khác vào phác đ .

B nh

Cs, Lzd, H, S,

- ánh giá các nguyên nhân khác gây ra b nh th n kinh ngo i

11

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

creatinin.

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

- Hi u đi u ch nh li u thu c kháng lao d a vào đ thanh th i


th n

Km, Am, Cm,

biên (ví d đái tháo đ

kinh

H, các

vitamin).

ngo i

fluoroquinolon, - T ng li u c a vitamin B6 t i li u t i đa (200mg/ngày), b
Pto/Eto, E
sung vitamin và các ch t dinh d ng thi u h t.

biên

ng, HIV, nghi n r

u, suy giáp, thi u

- Cân nh c hi u ch nh li u cycloserin n u không n u không
nh h

ng đ n phác đ đi u tr . N u isoniazid đang đ

cs

dùng sang capreomycin.

- B t đ u can thi p b ng thu c (NSAIDs, paracetamol,
amitriplylin, carbamazepin)
- B nh lý th n kinh liên quan đ n s d ng linezolid th
g p sau khi s d ng thu c này kéo dài và th

ng

ng b v nh vi n.

Vì v y, nên d ng linezolid khi x y ra b nh lý th n kinh ngo i
biên do thu c này.
- Ng

i b nh s d ng isoniazid, cycloserin ho c linezolid nên

u ng pyridoxin d phòng.
- D ng linezolid, ethambutol. Không tái s d ng. Tri u ch ng
ban đ u s h t n u ng ng thu c đ s m. T n th
Viêm
dây th n
kinh th
giác

ng dây th n

Lzd, E,

kinh th giác v nh vi n n u v n ti p t c s d ng các thu c trên

Eto/Pto, Cfz,

khi xu t hi n các tri u ch ng c a viêm dây th n kinh th giác.

H, S

- Ng

i b nh nên đ

c chuy n đ n khám và đi u tr chuyên

khoa m t.
- Xem xét vi c b sung thu c đ t ng hi u l c phác đ .
- Ki m tra các xét nghi m khác đ đánh giá nguyên nhân thi u
máu.
o Ki m tra th tích trung bình h ng c u (MCV) đ đánh giá

B t
th

ng

v

huy t

h c

Lzd

li u thi u máu thu c lo i nào: thi u máu h ng c u bình
th

ng, thi u máu h ng c u nh hay thi u máu h ng c u to.

o Ki m tra s l
x

ng h ng c u l

i đ đánh giá xem li u t y

ng có s n sinh các t bào t o h ng c u bình th

ng không.

o Ki m tra LDH, bilirubin và haptoglobin đ đánh giá tình
12

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

thu c này. N u có th , đ i kháng sinh aminoglycosid đang

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

d ng (đ c bi t isoniazid li u cao), cân nh c ng ng s d ng


tr ng tan máu.
o Ng ng thu c nghi ng n u x y ra thi u máu.

- Ti n hành đi u tr thay th hormon b ng levothyroxin khi
TSH > 10mU/L ho c > 2 l n gi i h n bình th
Suy giáp

Eto/Pto, PAS

ng

- Tri u ch ng suy giáp có th h i ph c sau khi d ng Eto/Pto,
PAS. Do đó, có th d ng đi u tr hormon sau khi k t thúc đi u

c trong Ch

ng trình ch ng Lao Qu c gia

1.3.1. Các khái ni m trong C nh giác D
Theo đ nh ngh a c a T
(Pharmacovigilance) đ

c

ch c Y t

th

gi i (WHO), C nh giác D

c

c đ nh ngh a là “môn khoa h c và các ho t đ ng liên quan

đ n vi c đánh giá, x lý và ng n ng a các bi n c b t l i ho c b t k các v n đ khác
liên quan đ n thu c” [44], [45].
Bi n c b t l i (AE) là b t k bi n c y khoa nào x y ra trong quá trình đi u tr
b ng thu c nh ng không nh t thi t ph i có m i quan h nhân qu v i các thu c đang
s d ng [44].
Ph n ng có h i c a thu c (ADR) là m t ph n ng đ c h i x y ra do thu c,
không đ nh tr

c và xu t hi n

li u th

ng dùng cho ng

i [43].

Bi n c b t l i nghiêm tr ng (SAE) là các bi n c b t l i (AE) d n đ n m t
trong các h u qu sau: t vong, nh p vi n/kéo dài th i gian n m vi n, đe d a tính
m ng, tàn t t v nh vi n/n ng n ho c gây d t t thai nhi. Các bi n c b t l i nghiêm
tr ng c ng có th là các bi n c ch a g p h u qu trên nh ng c n yêu c u can thi p
đi u tr đ ng n ng a các h u qu này x y ra. Các bi n c b t l i gây h u qu ng ng
thu c nghi ng c ng có th coi là m t SAE [43].
Bi n c b t l i c n quan tâm (AE of special interest) là các bi n c ghi nh n
đ

c trong các th nghi m lâm sàng và đ

trình theo dõi c nh giác D

c chú ý theo dõi và báo cáo trong ch

ng

c b t k m c đ n ng ho c m c đ nghiêm tr ng c a

bi n c [43].
Bi n c b t l i có ý ngh a lâm sàng (AE of clinical significant) là các bi n c
thu c 1 trong các lo i sau: (1) SAE, (2) bi n c b t l i c n quan tâm, (3) d n đ n h u
qu ng ng thu c ho c thay đ i thu c/phác đ đi u tr ho c (4) đ
giá là có ý ngh a lâm sàng.
13

c các bác s đánh

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

3.C nh giác D

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

tr lao vài tháng.


1.3.2. Các ph

ng pháp theo dõi C nh giác D

c trong ch

ng trình ch ng Lao

Qu c gia
1.3.2.1. Báo cáo t nguy n (Spontaneous reporting)
H th ng báo cáo t nguy n (Spontaneous reporting - SR) là h th ng thu th p
các báo cáo đ n l v ph n ng có h i c a thu c và các v n đ liên quan đ n s d ng
thu c, đ

c các cán b y t c ng nh các công ty s n xu t kinh doanh d

c ph m

D

c xem là ph

ng pháp C nh giác

c thông d ng nh t t i m i qu c gia v i đ c đi m chi phí th p và cách v n hành

đ n gi n. M c đích chính c a h th ng là xác đ nh các tín hi u an toàn trong su t
vòng đ i c a thu c do đó, có th phát hi n nh ng ADR r t hi m g p ho c x y ra
mu n [32], [45]. Tuy nhiên, trong báo cáo t nguy n, không có các bi n pháp can
thi p, đo l

ng m t cách có h th ng đ theo dõi và ghi nh n các ADR mà b nh nhân

g p ph i trong quá trình đi u tr . Bên c nh đó, vi c báo cáo ph thu c r t l n vào
n ng l c phát hi n bi n c b t l i và s t nguy n c a cán b y t trong vi c báo cáo
các ADR ghi nh n đ

ph

i u này đư d n đ n vi c thông tin thu nh n đ

c.

ng pháp này là không đ y đ v c s l

ADR là th p h n so v i s l

ng và ch t l

nghi ng nên không th
h

cl

ng, do đó vi c ghi nh n

ng th c t [32]. M t h n ch khác c a ph

báo cáo t nguy n là không bi t chính xác s l
ng đ

c t

ng pháp

ng b nh nhân ph i nhi m v i thu c

c t l c ng nh tính toán các y u t

nh

ng xu t hi n ADR [32].

1.3.2.2. Báo cáo t nguy n có ch đích (TSR – targerted spontaneous reporting)
Báo cáo t nguy n có ch đích (TSR) là m t ph

ng pháp bi n th c a báo

cáo t nguy n. H th ng này ch t p trung ghi nh n m t s các ADR c n quan tâm
trong m t nhóm b nh nhân c th và xác đ nh tr
th c báo cáo t nguy n nên nó có đ y đ

c. TSR mang b n ch t là ph

ng

u đi m và h n ch gi ng v i h th ng SR.

Tuy nhiên, khác v i SR, TSR đánh giá ADR trong m t qu n th b nh nhân xác đ nh
(bi t tr

c m u s ), do đó có th xác đ nh, đo l

ng đ

c t l và t su t m i m c

các b nh nhân g p ADR [45]. Vi c ch t p trung báo cáo vào m t s ADR nh t đ nh,
đáng quan tâm nh m gi i h n kh i l
h i có ý ngh a đ i v i ng

ng công vi c báo cáo đ i v i các ph n ng có

i b nh và ch

ng trình t đó làm t ng ch t l

ADR [32].
14

ng báo cáo

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

h i c a thu c [8], [33]. Báo cáo t nguy n đ

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

báo cáo m t cách t nguy n v c quan có th m quy n qu n lý v các ph n ng có


1.3.2.3. Giám sát tích c c (Active surveillance)
Giám sát tích c c là ph

ng pháp C nh giác D

c s d ng các bi n pháp can

thi p ch đ ng đ theo dõi và phát hi n s m các bi n c b t l i (AE). Vi c này đ
th c hi n thông qua các đ t theo dõi đ nh k ch đ ng và bi n c đ

c

c phát hi n

b ng cách h i tr c ti p b nh nhân ho c thông qua b nh án [45].
Theo dõi bi n c thu n t p (Cohort event monitoring – CEM) là nghiên c u
ây là m t trong nh ng ph

ng pháp giám sát tích c c hoàn

thi n nh t [45]. Khác v i h th ng báo cáo t nguy n v i m c tiêu báo cáo là các
ADR, ph

ng pháp CEM theo dõi và ghi nh n các AE b t k m c đ n ng hay

nghiêm tr ng.

i u này đ

c th c hi n thông qua các b

c sau: (1) Xây d ng m t

nhóm b nh nhân thu n t p s d ng lo i thu c c n quan tâm; (2) Các AE đ

c ghi

nh n trong nhóm b nh nhân thu n t p thông qua cách h i tr c ti p b nh nhân ho c t
h s b nh án trong su t th i gian theo dõi; (3) Thông tin v nhân

các xét nghi m

kh u h c và các thông tin v các l n s d ng thu c, bi n c b t l i ho c các thông tin
liên quan khác đ
th

c ghi nhân nh các bi u m u [32]. Ph

ng là m t nghiên c u quan sát th

ng đ

ng pháp CEM thông

c th c hi n cho các lo i thu c m i

thông trong giai đo n h u marketing (post – marketing), nh ng c ng có th đ

c áp

d ng cho các lo i thu c c [32].
u đi m c a ph

ng pháp CEM so v i h th ng báo cáo t nguy n là có th

thu th p d li u g n nh hoàn ch nh v AE/ADR c a các thu c quan tâm, phát hi n

s m các tín hi u an toàn thu c, xác đ nh đ
đ nh các y u t

nh h

c t n su t xu t hi n AE/ADR và xác

ng nh tu i, gi i, b nh m c kèm, thu c dùng kèm,.. lên vi c

xu t hi n AE. Bên c nh đó, CEM còn có kh n ng so sánh các thu c v i nhau m t
cách chính xác, có th phát hi n đ
ho c thu c kém ch t l
tr

ng. Ph

c các sai sót y khoa, t

ng tác thu c, thu c gi

ng pháp này có th ghi nh n và đánh giá t t c các

ng h p t vong trong đi u tr và cung c p đ

c t n su t t vong đ i v i lo i

thu c c n quan tâm [32]. Tuy nhiên, h n ch c a CEM chính là h th ng v n hành
ph c t p, chi phí t n kém, c n nhi u nhân l c và nhân l c c n đ
trong quá trình tri n khai,...
khó đ

ây chính là nh

c duy trì lâu dài và nhân r ng, đ c bi t

th p [32].
15

c đào t o, m t m u

c đi m khi n cho ph
các n

ng pháp này

c có thu nh p trung bình,

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

thu c [32], [45], [46].

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

quan sát, thu n t p, ti n c u các bi n c b t l i liên quan đ n m t ho c nhi u lo i


aDSM (active TB drug – safety monitoring and management) là m t ph
pháp theo dõi ch đ ng m i, đ

c đ nh ngh a là ph

ng

ng pháp theo dõi ch đ ng lâm

sàng và c n lâm sàng m t cách có h th ng đ phát hi n, x trí và báo cáo các bi n
c b t l i đ i v i các b nh nhân: (1)
(2)

i u tr b ng các thu c lao m i (Dlm, Bdq,..);

i u tr b ng phác đ m i ho c (3) Các b nh nhân lao siêu kháng (XDR – TB)

[43], [44].

ây là m t ph

ng pháp m i đ

c T ch c Y t th gi i (WHO) b t đ u

li u aDSM chu n hóa đ có th đ a ra các thay đ i v các chính sách s d ng các
lo i thu c/ phác đ m i cho phù h p [21], [43].
Các ho t đ ng chính c a aDSM bao g m: (1) B nh nhân đ
ch

ng trình aDSM đ

c đ a vào

c ti n hành đánh giá ch đ ng lâm sàng và c n lâm sàng đ

phát hi n các đ c tính c a thu c và các bi n c b t l i trong su t quá trình đi u tr .
(2) T t c các bi n c b t l i đ

c phát hi n trong quá trình đi u tr c n đ

c x trí

trong th i gian s m nh t đ đem l i hi u qu đi u tr t t nh t. (3) D li u thông tin v
t t c bi n c b t l i nghiêm tr ng (SAE) c n đ
trình. Các thông tin v SAE này sau đó s đ

c thu th p và báo cáo trong ch

ng

c phân lo i, đánh giá đ an toàn c a

phác đ và t đó đ a ra các thay đ i v chính sách s d ng các lo i thu c trên trong
t

ng lai [43].
Ch

ch

ng trình aDSM đ

c k v ng s tr thành m t ho t đ ng chính c a

ng trình ch ng lao, mang l i l i ích không ch cho b nh nhân mà còn giúp hi u

rõ h n v các lo i thu c ch ng lao m i, t đó tr thành m t ph
giúp cho phép gi i thi u đ

c các thu c ch ng lao m i/ ph

ng pháp theo dõi

ng pháp đi u tr m i

v i t c đ nhanh h n [11].
M i liên h gi a 4 ph

ng pháp c nh giác D

16

cđ

c th hi n trong hình 1.1

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ

đ c tính c a thu c trên cho các b nh nhân lao kháng thu c và xây d ng m t c s d

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

tri n khai t n m 2015 v i m c tiêu gi m thi u t i đa nguy c g p ph i bi n c do