Báo cáo hai trường hợp u vỏ thượng thận ở trẻ em tại khoa thận nội tiết Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Nghiên cứu Y học

BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP U VỎ THƯỢNG THẬN Ở TRẺ EM
TẠI KHOA THẬN NỘI TIẾT BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Huỳnh Thoại Loan*, Trần Thị Bích Huyền*, Nguyễn Tế Đinh Hương*

TÓM TẮT
U vỏ thượng thận rất hiếm gặp ở trẻ em và tuổi thiếu niên. U gặp nhiều ở trẻ nữ và hầu như luôn có triệu
chứng của quá phát hormon. Hai biểu hiện thường gặp nhất ở bệnh nhân là hội chứng Cushing và nam hóa. Cho
đến nay điều trị triệt để nhất là cắt bỏ toàn bộ u. Tuy nhiên, việc phân biệt u lành hay ác tính vẫn còn là một thách
thức cho các nhà lâm sàng và giải phẫu bệnh.
Chúng tôi báo cáo hai trường hợp u vỏ thượng thận ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 1 với hai bệnh cảnh
khác nhau. Cả hai đều là nữ. Bé thứ nhất 18 tháng tuổi, đến khám vì hội chứng Cushing và phát hiện khối ở bụng.
Bé có tăng huyết áp kéo dài kèm biến chứng dày thất trái, tăng nồng độ cortisol trong máu và nước tiểu, giảm
nồng độ ACTH máu. Hình ảnh học cho thấy có khối u 4,5cm×3cm×2cm vùng thượng thận phải. Bé thứ hai 4
tuổi, đến khám vì các triệu chứng nam hóa: phì đại âm vật, mọc lông mu kiểu nam, mọc ria mép và khàn giọng. Bé
có tăng nồng độ testosterone máu, cortisol trong máu và nước tiểu cũng tăng cao. Siêu âm bụng và CTscan bụng
cho thấy khối u thượng thận trái 5,5cm×5cm×3,5 cm. Cả hai bệnh nhi đều được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u và
được chẩn đoán trên giải phẫu bệnh là u lành vỏ thượng thận. Trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật, bệnh nhi
thứ nhất vẫn còn tăng huyết áp, nồng độ cortisol máu và nước tiểu còn tăng cao. Bệnh nhân được tiếp tục tầm
soát u tái phát và phát hiện tổn thương di căn phổi trên CTscan ngực nhưng người nhà bệnh nhân từ chối tiếp
tục điều trị. Ở bệnh nhi thứ hai, các xét nghiệm theo dõi cho thấy sự ức chế đáng kể nồng độ testosterone và
cortisol. Các dấu hiệu nam hóa cũng giảm hẳn tuy nhiên bệnh nhi lại có những triệu chứng của suy thượng thận
và phát triển tuyến vú. Sau khi thực hiện các xét nghiệm để chẩn đoán xác định dậy thì sớm trung ương, bệnh
nhân được tiếp tục điều trị với hydrocortisone 5mg/ngày và Dipherelin 3,75 mg/ tháng.
U thượng thận cần được chẩn đoán và phẫu thuật sớm để ngăn ngừa ảnh hưởng của sự quá phát các
hormone. Mặc dù cả hai trường hợp bệnh nhi của chúng tôi gần như được điều trị hiệu quả bằng phẫu thuật, tuy
nhiên quá trình theo dõi lâu dài là quan trọng và cần thiết để phát hiện các biến chứng của bệnh sau điều trị cắt bỏ
u.

Từ khóa: u vỏ thượng thận, trẻ em

ABSTRACT
TWO CASES OF ADRENAL CORTICAL TUMOR IN CHILDREN AT CHILDREN HOSPITAL 1
Huynh Thoai Loan, Tran Thi Bich Huyen, Nguyen Te Dinh Huong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 - 2016: 99 - 105
Adrenal cortical tumor is rare in children and adolescents. It is more common in girls and almost hormone
overproduction with Cushing syndrome and civilization. Resection is the main management in order to control
defenitively. Differentiating from benign to malignancy lesion remains a big obstacle for the clinicians and
histopathologist.
We report two cases of adrenal cortical tumor in children at Children Hospital 1 with two different signs and
symptoms and review their clinical presentations, pathology and follow-up data. All of them are girls. The first
one is 18 months, presented at our clinic with the symptom of Cushing syndrome and abdomen mass. She also
* Bệnh viện Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Tế Đinh Hương

Chuyên Đề Nhi Khoa

ĐT: 0907287927

Email:

99


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

had hypertension leading to hypertrophy of her left ventricle. Her plasma and urine cortisol were elevated and the

plasma ACTH decreased. Imagine studies revealed neoplasm which size is 4.5cm×3cm×2 cm in her right adrenal
gland. The second one is 4 year olds, complained the symptom of virilization: enlarged clitoris, man-like pubarche,
facial hair and deep voice. She elevated plasma testosterone, urine and plasma cortisol. Ultrasound and CTscan
revealed neoplasm which size is 5.5cm×5cm×3.5 cm on her left adrenal gland. Two of them were experienced to
unilateral adrenalectomy and had characteristic of adrenal corticol adenoma on microscopic examination. On
follow-up section, the first girl remained hypertension, increased in plasma and urine cortisol. She was reevaluated for recurrent tumor and was discovered sign of metastatis to the lung on chest CTscan. Unfortunately,
her family refused to treatment. The last one decreased in plasma testosterone, urine and plasma cortisol leading to
reduce signs of virilization but she suffered from adrenal insufficient and the larche. She was diagnosed central
precocious puberty and was treatment with Diphereline 3.75mg/month.
Adrenalcortiacal tumor is needed to diagnosis and surgery soon to prevent the effect of hormone over
production. Although our two cases were almost effectively, treatment by surgery but long-term follow up is very
importance to detect postoperative complications.
Key words: adrenal cortical tumor, children

GIỚI THIỆU
U vỏ thượng thận hiếm gặp ở trẻ em, chỉ
khoảng 25-30 ca mới mỗi năm ở độ tuổi dưới 20
tuổi tại Mỹ(11). Tỷ lệ này cao hơn gấp 15 lần ở
Brazil do liên quan đến đột biến gene P53-gene
ức chế khối u(11,10). Độ tuổi thường gặp là 1-4 tuổi.
U vỏ thượng thận ở trẻ em có thể xuất hiện đơn
độc hay trong bệnh cảnh di truyền như hội
chứng Li-Fraumeni, Bechwith-Wiedeman, tăng
sinh thượng thận bẩm sinh. U có thể lành tính
hay ác tính, chủ yếu là u tiết hormon- gây ra các
triệu chứng kinh điển như nam hóa, Cushing,
tăng huyết áp- thường gặp ở trẻ gái(11,10,6). U ác
tính có tỷ lệ sống sau 5 năm 54%(6) và tỷ lệ này
giảm dần theo độ tuổi(4). Phân biệt u lành hay ác
tính là vấn đề quan trọng trong chẩn đoán và

theo dõi nhưng đây vẫn còn là một thách thức
cho bác sĩ lâm sàng và nhà giải phẫu bệnh học.
Chúng tôi trình bày dưới đây 2 trường hợp u vỏ
thượng thận ít gặp ở trẻ em.

Ca 1
Bé gái 25 tháng nhập viện vì hội chứng
Cushing. Thăm khám lâm sàng sờ thấy khối ở
hạ sườn phải và tăng huyết áp 140/90mmHg
(>99th theo tuổi và chiều cao). Nồng độ cortisol
nước tiểu 24h tăng cao 727,5 µg (chỉ số bình

100

thường theo tuổi là: 10,5- 28,2 µg/24h ) và
nồng độ ACTH máu giảm <1,00 pg/ml (chỉ số
bình thường theo tuổi là: 10- 45 pg/ml).
CTscan bụng và siêu âm bụng thấy có khối ở
vùng thượng thận phải; không phát hiện các
tổn thương khác trên CTscan bụng, ngực và
não; dày thất trái trên siêu âm tim và ECG. Em
được chẩn đoán u thượng thận phải và có chỉ
định phẫu thuật cắt u. Về đại thể: u sau phúc
mạc ngay thượng thận (P), kích thước
4,5cm×3cm×2 cm, mật độ mềm, vỏ bao rõ,
không xâm lấn cơ quan xung quanh, không
thấy hạch. Về giải phẫu bệnh, trên lam nhuộm
HE có nhiều tế bào đa diện kích thước lớn,
nhân tròn, nhiễm sắc thể đậm, nhiều bào
tương bắt màu hồng, xếp thành bó và cầu. Tế

bào dị dạng, đa nhân, nhân vỡ rải rác, rất hiếm
hình ảnh phân bào. Em được chẩn đoán là
adrenocortical adenoma. Sau 3 tháng, em vẫn
còn tăng huyết áp, Ctscan ngực tổn thương
dạng nốt kích thước thay đổi, giới hạn rõ, lan
tỏa 2 phổi, không có hạch phì đại trung thất,
không bất thường đường thở hay mạch máu,
không tổn thương xương=> theo dõi tổn
thương di căn phổi. Gia đình từ chối điều trị
và chúng tôi đã mất liên lạc với gia đình em.

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Nghiên cứu Y học

Bảng 1: Các xét nghiệm theo dõi trước và sau phẫu thuật
Xét nghiệm
Cortisol máu/sáng (7,2-21,7 µg/dl)
Cortisol nước tiểu/24h (10.5- 28,2µg/24h)
ACTH máu (10-45 pg/ml)
Testosteron (< 0,28 ng/ml)
Siêu âm bụng
CTscan bụng
CTscan ngực

Trước phẫu thuật
38,5

727,5
<1
4,25
U thượng thận ((P)
U sau phúc mạc ngay thượng thận (P)
Bình thường

Sau phẫu thuật (3 tháng)
35,4
415,7
<1
3,79
Không phát hiện khối u thượng thận
Không phát hiện khối u thượng thận
Tổn thương di căn phổi
Xét nghiệm
Estradiol (8,7-21 pg/ml)
39

Ca 2
Bé gái 4 tuổi, hơn một năm nay em có triệu
chứng phì đại âm vật, mọc ria mép và lông mu.
Gia đình đưa em đi khám ở các cơ sở y tế huyện
nhưng không tìm được nguyên nhân. Hơn tháng
nay em bắt đầu khàn giọng và được đưa đến
khám tại bệnh viện Nhi Đồng 1.

Em được chẩn đoán u thượng thận trái và có
chỉ định phẫu thuật.
Về mặt đại thể, khối u nằm sau phúc mạc

ngay
thượng
thận
trái,
kích
thước
5,5cm×5cm×3,5 cm, mật độ mềm, vỏ bao rõ,
không xâm lấn cơ quan xung quanh, không thấy
hạch, mặt cắt đồng nhất. Trên giải phẫu bệnh
lam nhuộm HE có nhiều tế bào đa diện kích
thước lớn, nhân tròn, nhiễm sắc chất đậm, nhiều
bào tương bắt màu hồng, xếp thành bó và cầu.
Tế bào dị dạng, đa nhân, nhân vỡ rải rác, rất
hiếm hình ảnh phân bào. Em được chẩn đoán là
adrenocortical adenoma. Sau phẫu thuật một
tháng em có triệu chứng của suy thượng thận và
được điều trị hydrocortisone 5mg/ngày.

Trên thăm khám lâm sàng bệnh nhi có phì
đại âm vật, lông mu phân bố kiểu nam, ria mép,
sạm da, khàn giọng, không có biểu hiện của
Cushing, không tăng huyết áp (HA
95/60mmHg), chiều cao 130cm (>+2SD theo tuổi).
Kết quả cận lâm sàng cho thấy nồng độ
testosterone tăng cao 286,5 ng/ml,tăng cortisol
nước tiểu/24 giờ 362,7 µg/24h và giảm ACTH
máu 1,58 pg/ml. Tuổi xương tăng cao: 11 tuổi.
Siêu âm bụng và CTscan bụng thấy khối u vùng
thượng thận trái kích thước khoảng 5cm.

Trong quá trình theo dõi các triệu chứng của
nam hóa giảm: giọng giảm khàn, âm vật không
phát triển thêm, ria mép và lông mu thưa bớt
nhưng kích thước tuyến vú tăng dần (Tanner 23). Nồng độ hormone sinh dục tăng cao, test kích
thích GnRH bằng Dipherelin dương tính với
đỉnh LH 20,33 mUI/ml lúc 180 phút, MRI não
bình thường, siêu âm bụng bình thường. Bệnh
nhân được chẩn đoán dậy thì sớm trung ương và
được điều trị bằng Diphereline 3,75 mg/tháng.

Bảng 2: Các xét nghiệm chẩn đoán
Xét nghiệm
17 OH Progesteron (< 0,2 ng/ml)
Cortisol máu/sáng (7.2-21,7 µg/dl)
Cortisol nước tiểu/24h (10.5- 28.2µg/24h)
ACTH máu (10-60 pg/ml)
Testosteron (< 0,28 ng/ml)
DHEA SO4 (<0,02µg/ml)
FSH (0,2-7,5 mUI/ml)
LH (<0,1-4,4 mUI/ml)

0,49
10,72
362,7
1,58
286,5
0,914
0,34
0,01

Bảng 3: Các xét nghiệm theo dõi trước và sau phẫu thuật
Xét nghiệm
Cortisol máu/sáng (7,2-21,7 µg/dl)
Cortisol nước tiểu/24h
(10,5- 28,2µg/24h)
ACTH máu (10-60 g/ml)
Testosteron (< 0,28 ng/ml)
FSH (0,2-7,5 mUI/ml)
LH (<0,1-4,4 mUI/ml)
Estradiol (8,7-21 pg/ml)

Chuyên Đề Nhi Khoa

Trước phẫu thuật
10,72

Sau phẫu thuật (3 tháng)
2,03

Sau phẫu thuật (6 tháng)
2,22

362,7

10,25

12,46

1,58
286,5

0,34
0,01
39

29,72
15,57
2,1
8,5
40,2

38,22
7,25
5,23
10,53
50,75

101


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Xét nghiệm

Trước phẫu thuật

Siêu âm bụng

U thượng thận (T)

BÀN LUẬN
Cả hai bệnh nhi đều là nữ, dưới 4 tuổi, phù
hợp với đặc điểm dịch tễ trong các báo cáo trước
đây trên thế giới u thượng thận thường gặp ở nữ
hơn nam và độ tuổi xuất hiện nhiều nhất là 1-4
tuổi(11,10,6).
Hai bệnh nhân của chúng tôi đến khám
trong bệnh cảnh khá hiếm của u thượng thận,
trường hợp thứ nhất có biểu hiện của cushing
đơn thuần kèm biến chứng tăng huyết áp và
trường hợp thứ hai có các triệu chứng nam hóa
là chủ yếu kèm tình trạng tăng tiết cortisol. Theo
Michalkiewicz E và cộng sự hầu hết u thượng
thận ở trẻ em đều có các biểu hiện của quá phát
hormon (bảng 4). Sự xuất hiện các triệu chứng
lâm sàng phụ thuộc vào u tiết loại hormone nào
của thượng thận. Tuy vậy, đa số u thường tiết
nhiều hormone nên lâm sàng thường có triệu
chứng hỗn hợp. Khoảng 10% trường hợp u
không có chức năng. Triệu chứng nam hóa hay
gặp nhất ở nhóm tuổi nhỏ, chiếm hơn 80%, liên
quan đến u xuất phát từ vùng phôi thai (fetal
zone) của tuyến thượng thận thai nhi. Vùng phôi
thai này chiếm 85% tuyến thượng thận trong
thời kỳ thai nhi và sản xuất chủ yếu là
dehydroepiandosterone. Hơn 50% trường hợp
nam hóa là do u chỉ tiết androgen, phần còn lại
nằm trong bệnh cảnh u hỗn hợp thường đi kèm
nhất là hội chứng Cushing. Cushing đơn thuần ít

gặp - chỉ khoảng 5%(10). Tăng huyết áp thường
gặp ở bệnh nhân có tăng tiết corticoid(6,16). Do vậy
vấn đề tăng huyết áp cần phải chú ý ở những trẻ
có biểu hiện Cushing.
Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng của 254 bệnh nhân u
thượng thận dưới 20 tuổi(6)
Đặc điểm
Tuổi (năm)

Giới
Lâm sàng

102

<4
4-12
13-20
Nữ
Nam
Nam hóa

Số lượng
153
65
36
156
98
140

%

59,8
30,0
10,2
61,4
38,6
55,1

Sau phẫu thuật (3 tháng)
Sau phẫu thuật (6 tháng)
Không phát hiện khối u
Không phát hiện khối u thượng
thượng thận
thận
Đặc điểm
Số lượng
%
Cushing
14
5,5
Hỗn hợp
74
29,2
Không chức năng
26
10,2
<4
1,7:1
Tỷ lệ nữ/nam
4-12
0,8:1

theo tuổi
13-20
6,2:1

U tiết hormon có thể là lành tính hoặc là ác
tính(10,1). Tỷ lệ sống sau 5 năm khi phát hiện u ác
tính chỉ khoảng 49-55%(11,4). Do vậy điều quan
trọng trong chẩn đoán u thượng thận là phân
biệt u lành hay u ác tính mà giải phẫu bệnh khối
u đóng vai trò quan trọng. Cả hai trường hợp
được báo cáo đều có hình ảnh học đại thể và giải
phẫu bệnh phù hợp với u lành vỏ thượng thận.
Người ta dựa vào các khuyến cáo về đặc
điểm khối u để chẩn đoán ác tính. Bảng điểm
Weiss đã được sử dụng rộng rãi ở người lớn từ
20-70 tuổi. Tuy nhiên khi áp dụng bảng này vào
dân số trẻ em, người ta ghi nhận tỷ lệ trường
hợp được xem là u ác tính trên giải phẫu bệnh
nhưng có kết quả theo dõi rất khả quan trên
lâm sàng cao hơn nhiều so với nhóm người
lớn(1,4,6,13,15,17). Wieneke và cộng sự đã đưa ra
bảng điểm gồm 9 đặc điểm hướng đến u
thượng thận ác tính và được áp dụng rộng rãi ở
trẻ em: kích thước khối u >10,5cm, trọng lượng
khối u>400gr, xâm lấn cơ quan lân cận, xâm lấn
tĩnh mạch cửa, xâm lấn mạch máu, xâm lấn vỏ
bao, có hoại tử, >15 phân bào /20 quang trường
400x, có hình ảnh phân bào bất thường. Theo
đó: nếu có 2 đặc điểm hay ít hơn nghĩ đến u
lành, nếu có 3 đặc điểm thì cần cân nhắc thêm,

nếu từ 4 đặc điểm hay hơn nghĩ nhiều ác
tính(17). Tuy vậy, cho đến nay vẫn chưa có một
xét nghiệm chuyên biệt để phân rõ tính chất u
do tính hiếm gặp của nó(17). Vì vậy Wieneke và
cộng sự cho rằng chẩn đoán và theo dõi u
thượng thận ở trẻ em phải được thực hiện theo
từng cá thể, không có một công thức chung để
áp dụng và không có một xét nghiệm riêng lẻ
để phân biệt lành và ác.

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
Bảng 5: Bảng điểm Weiss và Bảng điểm Wieneke
Bảng điểm Weiss
Bảng điểm Wieneke
Nhiều hoạt động nhân
U nặng > 400gr
Hoạt động phân bào > 5/50 quan Kích thước > 10,5 cm
trường x400 (có ý nghĩa tiên
Xâm lấn mô/cơ quan
lượng)
xung quanh
Phân bào bất thường
Xâm lấn tĩnh mạch cửa
Bạch cầu ái toan trong bào tương
Xâm lấn mạch máu
(>75%)
Xâm lấn vỏ bao

Cấu trúc Sợi xơ và bèo xơ >33% u
Có hoại tử
Hoại tử
Hoạt động phân bào >15
Xâm lấn tĩnh mạch
/20 quang trường 400x
Xâm lấn tế bào sinusoidal
Hình ảnh phân bào bất
Xâm lấn vỏ bao
thường

Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, chẩn đoán giải
phẫu bệnh khối u thượng thận dựa theo tiêu
chuẩn Weiss cải tiến và hóa mô miễn dịch với
MMP-2. Chúng tôi không làm hóa mô miễn dịch
với SF1 và Ki67. Theo đó nếu mẫu bệnh phẩm
mang các đặc điểm mô học gợi ý ác tính theo
Wiess cải tiến thì sẽ được nhuộm hóa mô miễn
dịch MMP-2 để tìm thêm bằng chứng ác tính. Ở
hai trường hợp báo cáo giải phẫu bệnh mô đều
thỏa các tiêu chuẩn của u lành vỏ thượng thận
nên không được làm thêm với MMP2. Hóa mô
miễn dịch có vai trò quan trọng trong phân biệt
lành ác. Hironobu sasano và cộng sự báo cáo sự
hiện diện của SF1 giúp phân biệt u xuất phát từ
thượng thận hay u di căn từ cơ quan khác như
phổi, gan, buồng trứng, tử cung với độ nhạy và
độ đặc hiệu cao hơn so với các chỉ dấu khác như
inhibin, calrenin, Melan A. Sự hiện diện của p53
hay Ki67 gợi ý tình trạng ác tính và Ki67 cũng là

yếu tố tiên lượng u tái phát sau mổ cắt bỏ hoàn
toàn(17, 2, 7). Ngoài ra Gaetano Magro và cộng sự
trong nghiên cứu về u hiếm gặp ở trẻ em Ý năm
2011 cũng kết luận sự hiện diện của MMP-2
không có giá trị cao trong chẩn đoán u ác tính ở
trẻ em(14). Ở trường hợp thứ nhất, sau phẫu thuật
3 tháng em nhập viện lại do cao huyết áp vẫn
chưa được khống chế sau phẫu thuật cắt u, các
xét nghiệm tầm soát tái phát khối u được thực
hiện. CTscan bụng không phát hiện khối u ở
vùng thượng thận tuy nhiên CTscan ngực cho
thấy hình ảnh tổn thương dạng nốt, giới hạn rõ,
lan tỏa hai phổi, gợi ý đến tình trạng di căn phổi.
Mặc dù trước đó bệnh nhân đã được chẩn đoán

Chuyên Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

adenoma tuyến thượng thận. Do gia đình không
đồng ý thực hiện thêm các xét nghiệm để chẩn
đoán và điều trị nên chúng tôi vẫn chưa xác định
được bản chất của tổn thương ở phổi. Nếu có
thể, chúng tôi sẽ cho làm 18-PDG PET đánh giá
tình trạng di căn trong cơ thể, lấy sinh thiết mẫu
tổn thương tại phổi tìm loại tế bào ác tính.
Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ khối u được
tiến hành trên cả hai bệnh nhân. Tuy nhiên chưa
có một hướng dẫn cụ thể nào trong việc theo dõi
sau phẫu thuật các trường hợp u thượng thận ở

trẻ em. Theo Berruti và cộng sự thuộc Hiệp hội
ung thư ở Châu Âu đề nghị đánh giá lại hình
ảnh học và chức năng nội tiết mỗi 3 tháng trong
2 năm đầu và sau đó sẽ giãn dần thời gian tái
khám. Thời gian theo dõi kéo dài ít nhất là 10
năm. Trường hợp thứ hai có triệu chứng của suy
thượng thận sau phẫu thuật cắt u thượng thận
trái một tháng. Bệnh nhân được điều trị với
hydrocortisone liều 10mg/m2/ngày sau đó giảm
liều dần và ngưng sau 3 tháng. Sự tăng mãn tính
cortisol trong máu ức chế hoạt động tuyến
thượng thận đối bên và ức chế trục hạ đồi –
tuyến yên – tuyến thượng thận. Khi nồng độ
cortisol máu giảm đột ngột sau cắt bỏ u có thể
đưa bệnh nhân vào cơn suy thượng thận cấp.
Điều trị phòng ngừa suy thượng thận trong và
sau mổ được đặt ra ở trường hợp phẫu thuật cắt
u hai bên, u tiết cortisol có hội chứng Cushing
trên lâm sàng hay dưới lâm sàng(14). Bên cạnh đó
cũng có nghiên cứu cho thấy hơn 50% trường
hợp sau phẫu thuật cắt tuyến thượng thận một
bên cũng xuất hiện tình trạng suy thượng thận.
Cristina Eller- Vainicher và cộng sự đã đưa ra
các yếu tố tiên lượng suy giảm cortisol máu sau
phẫu thuật trong đánh giá tiền phẫu gồm có:
ACTH <10 pg/ml, cortisol máu sau test ức chế
dexamethasone liều thấp >5,0 µg/dl, cortisol
nước tiểu 24h >60 µg/24 h, cortisol máu nửa đêm
>5,4 µg/dl, u kích thước > 3,5cm. Tuy vậy, khi
chức năng trục hạ đồi- tuyến yên- thượng thận

trong giới hạn bình thường thì cũng không loại
trừ hoàn toàn khả năng suy thượng thận sau
mổ(3). Bệnh nhân của chúng tôi có đầy đủ các yếu

103


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

tố tiên lượng khả năng suy thượng thận sau mổ
như kích thướt u 5,5 cm, ACTH máu thấp: 1,58
pg/ml, cortisol nước tiểu/ 24h: 362,7 µg. Như
vậy, sau phẫu thuật cắt u một bên thượng thận,
bệnh nhân vẫn có khả năng suy thượng thận nếu
u tiết cortisol. Chúng ta cần lưu ý đến triệu
chứng của suy thượng thận trong những lần
thăm khám sau mổ. Thời gian phục hồi của trục
hạ đồi tuyến yên thượng thận sau mổ cắt một
bên thượng thận tiết nghiên cứu trêncortisol phụ
thuộc vào mức độ ức chế của khối u, theo Di
Dalmazi và cộng sự trung bình là 6,5 tháng đối
với u tiết cortisol và 11,2 tháng trong trường hợp
u gây hội chứng Cushing trên lâm sàng.Thời
gian phục hồi của bệnh nhân thứ hai tương đối
ngắn 3 tháng, điều này có thể là do mức độ ức
chế của khối u thấp.
Vấn đề chú ý ở bệnh nhân thứ hai là tình
trạng dậy thì sớm trung ương thứ phát sau tình

trạng nam hóa, kích thước tuyến vú ngày càng
tăng dần (ngực Tanner 2-3) sau phẫu thuật, mặc
dù các dấu hiệu nam hóa đang giảm dần. Tình
trạng này đã được báo cáo với 3 trường hợp
trong y văn (15-17). Cơ chế của quá trình này
hiện nay vẫn chưa được hiểu rõ. Năm 1985,Ora
Hirsch Pescovitz đã đưa ra ba giả thiết dẫn đến
dậy thì sớm trung ương sau u thượng thận gây
tình trạng nam hóa: nồng độ hormone sinh dục
tăng cao kích thích trực tiếp lên trục hạ đồi –
tuyến yên – tuyến sinh dục; nồng độ hormone
sinh dục do u tiết ra thúc đẩy sự trưởng thành
sớm của xương, thể hiện qua tuổi xương tăng
cao ở tuổi dậy thì; sự sụt giảm đột ngột nồng độ
hormone sinh dục sau điều trị gây hoạt hóa trục
hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục. Bệnh nhân
của chúng tôi có tình trạng cường androgen, tuổi
xương của độ tuổi dậy thì 11 tuổi và giảm đột
ngột nồng độ androgen sau phẫu thuật cắt trọn
u, phù hợp với những giả thuyết của Ora Hirsch
Pescovitz.

KẾT LUẬN
U thượng thận hiếm gặp ở trẻ em và gặp
nhiều ở trẻ gái, thường có biểu hiện của quá phát

104

hormone. Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nhóm
tuổi và tính chất khối u. Điều trị chủ yếu là phẫu

thuật cắt bỏ khối u. Quá trình theo dõi lâu dài
sau phẫu thuật là rất cần thiết để phát hiện các
biến chứng như u tái phát, suy thượng thận, dậy
thì sớm trung ương thứ phát... Cần kiểm tra hình
ảnh học và đánh giá chức năng nội tiết sau mỗi
ba tháng trong hai năm đầu và theo dõi ít nhất
10 năm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Ahmed AA. (2009) Adrenalcortical Neoplasms in children:
age as a prognostic factor. Annals of Clinical and Laboratory
science , 39: 277-282.
Beuschlein F, Weigel J, Saeger W, et al (2015) Major prognostic
role of Ki67 in localized adrenocortical carcinoma after
complete resection. J Clin Endocrinol Metab, March,
100(3):841–849.
Eller-Vainicher C, Morelli V, Salcuni AS, et al. (2010): Postsurgical hypocortisolism after removal of an adrenal
incidentaloma: is it predictable by an accurate
endocrinological work-up before surgery? European Journal
of Endocrinology 162 91–99.
Jarod P. McAteer, Jorge A. Huaco, Kenneth W. Gow (2013)
Predictors survival in pediatric adrenalcortical carcinoma: a
surveillance, epidemiology, and end results program study.
Journal of pediatric surgery, 48:1025-1031.
Kim MS, Yang EJ, Cho DH, Hwang PH et al (2015) Virilizing
Adrenocortical Carcinoma Advancing to Central Precocious
Puberty after Surgery.Korean J Fam Med. May; 36(3): 150–153.
Michalkiewicz E, Sandrini R, Figueiredo B, et al. (2004):
Clinical and outcome characteristics of children with
adrenalcortical tumor: a report from the International
Pediatric Adrenalcortical Tumor Registry. J Clin Oncol 22;
838-845,.
Morimoto R, Satoh F, Murakami O, et al (2008)
Immunohistochemistry of a proliferation markers KI67/MIB1
labeling index is a predictor for recurrent of adrenalcortical
carcinomas. Endocrine Journal, 55: 49-55.
Pescovitz OH, Hench K, Green O, Comite F (1985) Central

precocious puberty complicating a virilizing adrenal tumor.
Treatment with a long-acting LHRH. The Journal of
Pediatrics: (106): 612-614.
Rashaud A, Najafizadeh N. (2003) True Precocious Puberty
Following Removal of Virilizing Adrenal Tumor.
International Journal of Endocrinology and Metabolism,: (1):
97 -100.
Ribeiro R.C, Michalkiewicz E.L,. Figueiredo B.C, DeLacerda
L., Sandrini5 F.,. Pianovsky M.D et al. (2000): Adrenocortical
tumors in children, Brazilian Journal of medical and biological
research, , 33: 1225-1234.
Sandrini R, Ribeiro RC, DeLacerda L. (1997) Childhood
adrenalcortical tumours. J Clin Endocrinol Metab; 82:2027-31.
Sasano H, Suzuki T, Moriya T. Recent advances in
histophathology
and
immunohistochemistry
of
adrenalcortical carcinoma. Endocr Pathol. 2006; 17:345-354.

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
13.

14.

15.

16.

Sean K. Lau, Lawrence M. (2009) The Weiss system for
evaluating adrenocortical neoplasms- 25 years later. Human
pathology; 40: 757-768.
Shen WT; Lee J, Kebebew E, Clark OH et al (2006) Selective
use of steroid replacement after adrenalectomy: lessons from
331 consecutive cases. Arch Surg; 141(8):771-776.
T.M.A. Kerkhofs, M.H.T Ettaieb, R.H.A Verhoeven, et al.
(2014) Adrenalcortical carcinoma in children: First populationbased clinicopathological study with long-term follow up.
Oncology Report, 32: 2836-2844.
Wang X, Liang L, Jiang Y. (2007), Nine cases of childhood
adrenal tumor presenting with hypertension and a review of
literature. Acta Pediatrica, 96: 930-934.

Chuyên Đề Nhi Khoa

17.

Nghiên cứu Y học

Wieneke JA, Thompson LD, Heffess et al. (2003) Adrenal
cortical neoplasms in the pediatric population: a
clinicalpathologic and immunophenotypic analysis of 83
patients. Am J Surg Patho; 27:867-81.

Ngày nhận bài báo:

07/5/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

0/6/2016

Ngày bài báo được đăng:

25/7/2016

105