Nhân một trường hợp điều trị thành công tắc tĩnh mạch thận ghép bằng phương pháp can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG TẮC TĨNH MẠCH
THẬN GHÉP BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH BƠM
THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
Phạm Minh Ánh*, Trịnh Vũ Nghĩa*

TÓM TẮT
Tắc tĩnh mạch thận ghép là một bệnh lý hiếm gặp trên những bệnh nhân ghép thận và hầu hết các trường
hợp đều dẫn tới mất thận ghép. Chúng tôi báo cáo trường hợp đầu tiên tại Việt Nam được can thiệp điều trị cứu
được thận ghép bằng phương pháp can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết. Bệnh nhân nam được ghép thận
với tĩnh mạch thận ghép được nối vào tĩnh mạch chậu ngoài bên phải. 8 tháng sau ghép thận, bệnh nhân xuất hiện
sưng đau đột ngột đùi cẳng bàn chân phải, 2 ngày sau bệnh nhân vô niệu hoàn toàn với Creatinin lúc nhập viện
là 4,3 mg/dL. Siêu âm Doppler cho thấy hình ảnh tắc hoàn toàn tĩnh mạch chậu đùi khoeo bên phải gây ra tắc tĩnh
mạch thận ghép hoàn toàn. Bệnh nhân đã được can thiệp nội mạch phục hồi lưu thông tĩnh mạch thận bằng thuốc
tiêu sợi huyết tại chỗ qua ống thông đặt vào tĩnh mạch chậu đùi phải và tĩnh mạch thận ghép. Tuần hoàn tĩnh
mạch thận và chức năng thận được cải thiện rõ rệt. Bệnh nhân được cho xuất viện sau 6 ngày với Creatinin là
1,43 mg/dL. Can thiệp nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết là lựa chọn hàng đầu trong điều trị tắc tĩnh mạch thận
ghép do huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
Từ khóa: Can thiệp nội tĩnh mạch, tiêu sợi huyết, tắc tĩnh mạch sâu, tắc tĩnh mạch thận ghép
ABSTRACT

SUCCESFUL CATHETER DIRECTED THROMBOLYSIS OF RENAL ALLOGRAFT VENOUS
OCCLUSION: A CASE REPORT
Pham Minh Anh, Trinh Vu Nghia
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 129 – 133
Renal allograft venous thrombosis is a rare disease within renal transplatation patient and most of case
resulting in loss transplated kidney. We report the first case in Vietnam salvage transplanted kidney by
percutaneous catheter directed thrombolysis. Male patient underwent renal transplantation with renal vein

anastomosed to right externel iliac vein. 8 month after, he suddenly had right thigh and right leg swelling, 2 days
after he developed anuria with creatinin in hospitalized time was 4.3 mg/dL. Doppler ultrasound showed extensive
venous thrombosis of whole right iliac – femoral – popliteal venous which caused total renal allograft venous
thrombosis. The patient was treated with percutaneous catheter directed thrombolysis inside femoral iliac vein and
renal allograft vein. Renal vein circulation and renal function was remakable improved. He was discharged after 6
days with Creatinin was 1.43 mg/dL. Percutaneous catheter directed thrombolysis is the first choice when treat
renal allograft venous thrombosis due to lower limb deep venous thrombosis.
Keywords: Endovenous, catheter directed thrombolysis, deep venous thrombolysis, allograft venous occlu sion

MỞ ĐẦU
Tắc tĩnh mạch thận ghép là một bệnh lý hiếm
gặp trên những bệnh nhân ghép thận và hầu hết

*

các trường hợp đều dẫn tới mất thận ghép(1).
Trên lâm sàng bệnh nhân thường đột ngột vô
niệu + sưng nề vị trí ghép thận. Nguyên nhân tắc
tĩnh mạch thận ghép thường do xoắn hay hẹp

Khoa Phẫu thuật mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy

Tác giả liên lạc: TS Phạm Minh Ánh ĐT: 0913560956

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Email:

129

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

miệng nối tĩnh mạch thận (thường tắc giai đoạn
sớm) hay do u, nang vùng chậu chèn ép hoặc do
huyết khối tĩnh mạch sâu vùng chậu đùi gây tắc
tĩnh mạch thận ghép. Tỷ lệ tắc tĩnh mạch thận
ghép trên các bệnh nhân ghép thận khoảng 0,54% với tiên lượng rất xấu(2).
Trường hợp lâm sàng
Bệnh nhân nam. Sinh năm 1983.

đùi khoeo phải tắc hoàn toàn, tĩnh mạch thận
ghép tắc hoàn toàn. Bệnh nhân đã được đặt
catheter bơm thuốc tiêu sợi huyết Urokinase
180.000 UI vào tĩnh mạch chậu đùi khoeo P và
tĩnh mạch thận ghép, hút ra nhiều huyết khối và
được duy trì Urokinase liều 1000UI/Kg/hr và
Heparin 600 UI/kg/24hr. Trong mổ sử dụng
100ml thuốc cản quang Xenetix.

Nhập viện: 27/06/2017
SNV: 2170061836
Địa chỉ: Thôn Tân Tiến, ĐliêYa, Krông Năng,
Đăk Lăk
Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đã
ghép thận P đồng loại từ người hiến tạng cách 8
tháng tại bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân đang
dùng đơn thuốc:

Adalat LA 30mg 1v
Alzole 40mg 1v
Betalock Zok v50 mg
CellCept v 500mg 1v
Hydrocolacyl v5mg 1v x 2
Sandimmun Neoral v25mg 3v x 2
Động mạch, tĩnh mạch thận ghép nối vào
ĐM, TM chậu ngoài P. Cách nhập viện 2 ngày
bệnh nhân có sưng đùi cẳng bàn chân P tăng
dần. Vô niệu hoàn toàn từ tối 26/6. Creatinin
máu từ mức 1,4 mg/Dl lên 4,3mg/Dl.
Siêu âm ngày 27/6: Thận ghép nằm ở hố
chậu P d= 65x127x78, kích thước to, phù nề. Tĩnh
mạch thận ghép có huyết khối gần hoàn toàn.
Tăng kháng lực động mạch thận ghép.
Bệnh nhân được cho nhập viện cấp cứu. Cho
sử dụng Heparin bolus TM 5000UI + Heparin
10.000UI SE 5ml/h. Bệnh nhân được chỉ định can
thiệp đặt catheter tĩnh mạch chậu đùi khoeo và
TM thận ghép lúc 16h. Bệnh nhân được ngưng
thuốc ức chế miễn dịch Neoral và Cellcept và
được phẫu thuật lúc 20h cùng ngày.

Hình 1: Tĩnh mạch thận ghép trước và sau can thiệp
Ngay sau can thiệp bệnh nhân có nước tiểu
trở lại. Số lượng nước tiểu 200ml/2h – 300ml/2h.
Sau đó nước tiểu khoảng 6l/24hr (có sử dụng lợi
tiểu Furosemid 20mg 1A). Lượng nước tiểu của
bệnh nhân bình thường khoảng 4l/24hr.
Bảng 1: Tiến triển chức năng thận

NgàyBUN
Cre
eGFR
K+
giờ
(mg/dL)
(mg/dL)
(mL/min)
(mmol/l)
9h 27/06
35
4,3
16,89
3,5
BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LÚC 21h 27/06
7h 28/06
51
5,90 mg/dL
11,72
4,4
11h30
53
6,11
11,26
4,1
28/6
10h 29/6
51
4,25
17,12

3,7
19h 29/6
50
3,52
21,28
3,8
15h 30/6
29
2,15
37.58
3,4
6h 01/07
32
1,62
52,1
3,9
10h 01/07
31
1,48
57,83
3,6
11h 02/07
23
1,27
>60ml
3,4
10h 03/07
20
1,43
58,28

3,1

Trình tự phẫu thuật
Dưới hướng dẫn của siêu âm chọc kim vào
tĩnh mạch khoeo. Chụp kiểm tra thấy TM chậu

130

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Tiến triển kết quả siêu âm
Trong quá trình theo dõi sau mổ, aPTT dao
động từ 31,2 đến 97,8 và sau đó duy trì ổn định ở

Nghiên cứu Y học

mức 75 giây. Fibrinogen từ 1,14 đến 1,52. Nước
tiểu từ 150 – 300 ml/h.

Bảng 2: Kết quả siêu âm
Ngày
Kích thước thận
TM chậu đùi khoeo
Tĩnh mạch thận ghép
RL ĐM thận ghép
27/6
65x127x78
Tắc hoàn toàn

Tắc hoàn toàn
0,74
BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LÚC 21h 27/06. Trong can thiệp chụp TM chậu đùi khoeo và TM thận ghép tắc hoàn toàn.
29/6: Sáng
56x118x60
Tắc gần hoàn toàn hệ tĩnh mạch chậu hẹp 78% do huyết khối
0,61
đùi khoeo chân P do huyết khối
29/6: Chiều
56x118x60
Hẹp 75%
0,63
30/6 Chiều
60x117x56
Bình thường
Hẹp 50% tại miệng nối
0,71
3/7 Sáng
55x127x62
Bình thường
Bình thường
0,54

Thời gian sử dụng Urokinase: 60h. Liều sử
dụng 940UI/kg/Hr.

Gần đây can thiệp nội mạch với ưu thế ít xâm
lấn đã chứng minh được vai trò trong điều trị

Heparin 600 UI/kg/24hr.

huyết khối tĩnh mạch sâu. Can thiệp nội mạch

KS: Zolifast 1gx2x 5 ngày

bơm thuốc tiêu sợi huyết đã trở thành phẫu

Solumedrol 40mg 1A TMC

thuật thường quy tại khoa Phẫu thuật mạch máu

Naprozol 20mg 1A TMC

bệnh viện Chợ Rẫy. Do đó khi gặp phải bệnh

Furosemid 20mg 1Ax2, sau đó chuyển sang
Furosemid 40mg 1vx2 ngày 30/6 và Furosemid
40mg 1 ngày 3/7.

cảnh tắc tĩnh mạch thận ghép rất hiếm gặp

Bệnh nhân được cho xuất viện sau 6 ngày
nằm viện với Creatinin ở mức 1,43 và được cho
sử dụng thuốc kháng đông Xarelto 20mg/ ngày.

số 1 vì các trường hợp trước đây tắc tĩnh mạch

BÀN LUẬN

đến hậu quả mất thận ghép. Số trường hợp báo

nhưng chỉ định can thiệp nội mạch bơm thuốc
tiêu sợi huyết đã được đặt ra ngay và là lựa chọn
thận ghép được phẫu thuật lại hoặc điều trị bảo
tồn bằng thuốc kháng đông đều thất bại và dẫn

Tắc tĩnh mạch thận ghép là một bệnh lý hiếm

cáo điều trị thành công tắc tĩnh mạch thận ghép

gặp và hầu hết các trường hợp thường dẫn đến

được ghi nhận trong y văn thế giới còn rất ít.

mất thận ghép do thận trở nên phù nề, thiếu

Năm 2005 tác giả Michal L. Melamed báo cáo 2

máu nuôi và hoại tử thận hoặc có thể vỡ

trường hợp tại bệnh viện John Hopkin, trong đó

thận.Triệu chứng lâm sàng thể hiện bằng vô

có 1 trường hợp tắc tĩnh mạch thận ghép do

niệu, sưng đau vùng thận ghép. Trên siêu âm

huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, được điều trị

Doppler có thể thấy rõ hình ảnh tĩnh mạch thận

thành công trên hình ảnh học bằng hút huyết

ghép bị tắc. Khi được chẩn đoán xác định tắc

khối qua da + bơm thuốc tiêu sợi huyết. Tuy

tĩnh mạch thận ghép, bệnh nhân cần được phải

nhiên trường hợp này phải tiến hành lọc máu

can thiệp sớm để phục hồi lưu thông tĩnh mạch

nhiều lần trong quá trình nằm viện do được

thận. Phẫu thuật mở hiện ít được đặt ra do nguy

nhập viện muộn và sau đó phải ghép thận lại do

cơ khi gây mê nhiều, tỷ lệ thất bại cao vì phải

thận hoại tử không hồi phục(3) Tác giá Ferreira

phẫu thuật lại, tĩnh mạch thận ghép có thành

vào năm 2016 báo cáo điều trị thành công một

mỏng, dễ rách, dễ tắc lại. Hơn nữa bệnh nhân

trường hợp tắc tĩnh mạch thận ghép do huyết

đang dùng thuốc ức chế miễn dịch nên khả năng

khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc kháng đông

nhiễm trùng đối với một cuộc mổ lớn là rất cao.

nhưng bệnh nhân phải tiển hành lọc máu do vô

Chuyên Đề Ngoại Khoa

131


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

niệu trong những ngày đầu nằm viện vì tĩnh

Rẫy, tắc tĩnh mạch thận ghép được phẫu thuật

mạch thận chưa được tái thông. Bệnh nhân được

đều thất bại dẫn đến phải lấy bỏ thận ghép,

xuất viện với Creatinin ở mức 1.8 mg/dL cao hơn

thậm chí tử vong.

bình thường(4). Năm 2014, tác giả Sampath

Phương pháp can thiệp gần đây được áp

Kumar báo cáo 1 trường hợp điều trị thành công

dụng ngày càng nhiều và đã chứng minh được

tắc tĩnh mạch thận ghép bằng can thiệp bơm

vai trò trong việc điều trị tắc tĩnh mạch thận

thuốc tiêu sợi huyết streptokinase(5).

ghép. Đã có một số tác giả báo cáo việc điều trị

Về thời gian chẩn đoán và phẫu thuật

tắc tĩnh mạch thận ghép bằng can thiệp nội

Khi bị tắc tĩnh mạch thận, thận ghép sẽ phù

mạch(3,5). Can thiệp nội mạch có ưu thế là ít xâm

nề, căng cứng, dẫn tới cản trở máu tới nuôi thận

lấn, bảo tồn được tính nguyên vẹn của tĩnh mạch

và dẫn đến hoại tử thận không hồi phục. Do đó

nên khi tắc tĩnh mạch thận không phải do yếu tố

vấn đề chẩn đoán sớm và sớm can thiệp để phục

kỹ thuật hoặc do chèn ép từ bên ngoài bắt buộc

hồi lưu thông tĩnh mạch thận là rất quan trọng

phải phẫu thuật thì can thiệp nội mạch là lựa

nhằm đảm bảo chức năng thận sau phẫu thuật

chọn hàng đầu.

được phục hồi tốt. Như trường hợp của tác giả

Về thuốc tiêu sợi huyết sử dụng trong can thiệp

Michal L. Melamed, bệnh nhân được can thiệp

Các thuốc tiêu sợi huyết sử dụng trong can

phục hồi lưu thông mạch rất tốt nhưng do nhập

thiệp tắc tĩnh mạch thận được nhắc tới trong y

viện muộn nên chức năng thận không hồi phục

văn là Streptokinase và Urokinase. Hiện chưa

và phải ghép thận lại(3). Trường hợp của chúng

có tài liệu nào công bố về sử dụng các thuốc

tôi được chẩn đoán sớm và can thiệp sớm nên

tiêu sợi huyết mới như Alteplase hay

bệnh nhân có kết quả tốt, chức năng thận phục

Reteplase trong điều trị tắc tĩnh mạch thận

hồi ở mức bình thường.

ghép. Chúng tôi lựa chọn Urokinase vì

Về phương pháp can thiệp phục hồi lưu thông
mạch

Urokinase có ít biến chứng hơn Streptokinase

Hiện có 2 phương pháp chính được áp

bơm trực tiếp vào huyết khối giúp giảm liều

dụng là điều trị nội khoa bằng thuốc kháng

của thuốc tiêu sợi huyết và qua đó giảm được

đông và can thiệp. Phương pháp sử dụng thuốc

các biến chứng do tác dụng phụ của thuốc.

kháng đông, trong y văn thế giới chỉ báo cáo

KẾT LUẬN

thành công duy nhất 1 trường hợp, tuy nhiên
bệnh nhân này phải chạy thận nhiều lần trong
quá trình nằm viện và xuất viện với Creatinin ở
mức cao hơn bình thường(4). Phương pháp can
thiệp phẫu thuật không thấy được nhắc đến
trong y văn do độ khó cao, tĩnh mạch thận ghép
mỏng dễ rách, dễ tắc lại, bệnh nhân đang dùng
thuốc ức chế miễn dịch dễ nhiễm trùng dẫn tới
hầu hết các trường hợp là thất bại. Trên thực tế
các trường hợp trước đây tại bệnh viện Chợ

132

khi sử dụng. Khi dùng thuốc tiêu sợi huyết

Tắc tĩnh mạch thận ghép là một bệnh hiếm
gặp và thường dẫn đến mất thận ghép. Với việc
chẩn đoán sớm và can thiệp sớm bằng can thiệp
nội mạch bơm thuốc tiêu sợi huyết, kết quả điều
trị tắc tĩnh mạch thận ghép cho thấy kết quả
đáng khích lệ. Can thiệp nội mạch bơm thuốc
tiêu sợi huyết là lựa chọn hàng đầu trong điều trị

tắc tĩnh mạch thận ghép do huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
TÀILIỆUTHAMKHẢO
1.

2.

3.

4.

Giustacchini P, et al (2002). Renal vein thrombosis after renal
transplantation: an important cause of graft loss. Transplant
Proc, 34(6): p. 2126-7.
Hogan JL, et al (2015). Late-onset renal vein thrombosis: A
case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep, 6C:
p. 73-6.
Melamed ML, et al (2005). Combined percutaneous
mechanical and chemical thrombectomy for renal vein
thrombosis in kidney transplant recipients. Am J Transplant,
5(3): p. 621-6.
Ferreira C, et al (2016). Late Allograft Renal Vein Thrombosis
Treated With Anticoagulation Alone: A Case Report.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

5.

Nghiên cứu Y học

Transplant Proc, 48(9): p. 3095-3098.
Krishnaswamy SK, et al (2014). Successful thrombolysis of
renal allograft venous thrombosis – A case report. Indian
Journal of Transplantation, 8(2): p. 57-59

Ngày nhận toàn văn:

24/11/2017

Ngày nhận bài nhận xét:

25/12/2017

Ngày bài báo được đăng:

15/03/2018

133