Đặc điểm hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019

ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Ở TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Lê Thụy Phương Trúc*, Hà Văn Thiệu*, Nguyễn Minh Ngọc*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và các nguyên nhân trong hội
chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC).
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: Có 68 ca đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Đa số trẻ dưới 2 tuổi (42,6%). Lý do nhập viện
thường gặp là sốt (27,9%) và ói máu (22,1%). Triệu chứng lâm sàng: lách to (92,6%), tuần hoàn bàng hệ
(61,8%), báng bụng (52,9%), xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên (41,2%) . Cận lâm sàng: 42,6% giảm tiểu cầu;
63,3% bất thường xét nghiệm sinh hóa gan, nội soi tiêu hóa trên 17,6% ca đều có giãn tĩnh mạch thực quản.
Nguyên nhân trước gan chiếm 19,1% gồm 12 ca tắc tĩnh mạch cửa do huyết khối, 1 ca tắc tĩnh mạch gan do u
gan. Nguyên nhân tại gan chiếm 77,9% gồm 53 ca xơ gan. Nguyên nhân sau gan chiếm 3% gồm 2 ca Budd
Chiari. Propranolol dự phòng XHTH trên 83,9% ca. Nội soi dự phòng 25% trường hợp XHTH trên, trong đó
71,4% có XHTH tái phát. Điều trị nguyên nhân bao gồm phẫu thuật tạo shunt cửa chủ (5 ca tắc tĩnh mạch cửa do
huyết khối) và thuốc kháng đông (Budd Chiari).
Kết luận: XHTH trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là biến chứng thường gặp nhất trong TALTMC. Dự
phòng XHTH bằng các phương pháp dùng thuốc, nội soi, phẫu thuật.
Từ khóa: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất huyết tiêu hóa trên, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF CHLDREN WITH PORTAL HYPERTENSION AT CHILDREN’S HOSPITAL 2
Le Thuy Phuong Truc, Ha Van Thieu, Nguyen Minh Ngoc
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 60 - 67
Objectives: Describe demographic, clinical and laboratory characteristics, treatment, causes of portal
hypertension in children.

Methods: Case series study.
Results: A total of 68 cases had criteria enough to participate the study. Most of cases aged ≥2 years old
(42.6%). Hospitalization for reasons of fever account for 27.9%, hematemesis 22.1%. Clinical findings:
splenomegaly (92.6%), dilated abdominal veins (61.8%), ascites (52.9%), upper gastrointestinal bleeding
(41.2%). Laboratory findings: 42.6% thrombocytopenia; 63.3% abnormal liver function tests, gastrointestinal
endoscopy show esophageal varices 17.6%. Prehepatic causes (19.1%) include 13 cases extrahepatic portal
venous obstruction. Intrahepatic were the most common causes (77.9%) with 53 cases cirrhosis. Posthepatic
causes include 2 cases Budd Chiari (3%). Treatment include: prophylaxis variceal bleeding by propranolol
83.9%, endoscopy 25% with 71.4% variceal rebleeding cases, portosystemic shunts surgical and anticoagulation.
Conclusion: Variceal bleeding is the commonest complications of portal hypertension. Prophylaxis of
variceal bleeding include pharmacologic treatment, endoscopy and surgery.
Keywords: portal hypertensiom, upper gastrointestinal bleeding, variceal bleeding
Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Lê Thụy Phương Trúc
*

ĐT: 0909977280

ĐẶTVẤN ĐỀ
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là một hội
chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Ở
người lớn, xơ gan là nguyên nhân chủ yếu và luôn

56

Email:

chiếm tỷ lệ trên 90%. Trong khi đó, ở trẻ em, nhóm
nguyên nhân không xơ gan thì thường gặp hơn, với tỉ
lệ thay đổi từ 15,3% đến 75%%(2,13). Sự khác biệt về

nguyên nhân này làm cho các đặc điểm lâm sàng cũng

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019
như điều trị ở trẻ em có nhiều thay đổi so với người
lớn. Tuy nhiên, các nghiên cứu về TALTMC ở trẻ em
còn rất ít và hạn chế, hầu hết các nghiên cứu đều được
thực hiện trên người lớn và áp dụng kết quả cho trẻ
em.
Trong TALTMC, xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do
vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là biến chứng thường
gặp nhất ở 40%-70% bệnh nhân, với tỉ lệ tử vong lên
tới 19%-40%(2,10). Do đó, hiện nay, các mục tiêu điều
trị tập trung hướng đến dự phòng biến chứng XHTH.
Bên cạnh đó, trong TALTMC do nguyên nhân ngoài
gan, chức năng gan của trẻ vẫn còn được bảo tồn ở
giai đoạn sớm, việc điều trị nguyên nhân có thể ngăn
chặn được diễn tiến của bệnh.Vậy, trong điều kiện
hiện nay của nước ta, có những nguyên nhân nào có
thể can thiệp điều trị và kết quả ra sao, cũng như các
phương pháp điều trị và dự phòng XHTH trên; hiện
chưa có một số liệu thống kê cụ thể nào.
Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm
thống kê tỉ lệ các nguyên nhân TALTMC ở trẻ em,
xác định tỉ lệ biến chứng XHTH trên và các phương
pháp điều trị XHTH.
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận

lâm sàng trên trẻ TALTMC.
Xác định tỉ lệ các nguyên nhân của hội chứng
TALTMC.
Xác định tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa trên, tỉ lệđiều trị
dự phòng XHTH.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNGPHÁPNGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán hội chứng
TALTMC nhập Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ ngày
01/11/2017 đến ngày 31/05/2018.
Cỡ mẫu
Lấy trọn mẫu các trường hợp thỏa tiêu chuẩn
chọn mẫu (68 bệnh nhân).
Tiêu chuẩn chọn mẫu

Nghiên cứu Y học

Tất cả bệnh nhi nhập Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ
ngày 01/11/2017 đến ngày 31/05/2018 thỏa 2 tiêu
chuẩn sau(10,11):
Lâm sàng: Có một hoặc nhiều dấu hiệu lâm sàng
hội chứng TALTMC (XHTH trên, lách to, báng bụng,
tuần hoàn bàng hệ).
Cận lâm sàng: Nội soi có giãn tĩnh mạch thực
quản và/hoặc siêu âm và/hoặc CT scan có hình ảnh
hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Tiêu chuẩn loại trừ

Không có tiêu chuẩn loại trừ.
Định nghĩa dùng trong nghiên cứu
Hội chứng TALTMC
Khi độ chênh áp giữa áp lực tĩnh mạch cửa và
tĩnh mạch chủ dưới lớn hơn 5mmHg hoặc áp lực tĩnh
mạch cửa lớn hơn 10 mmHg(10,11).
Phân độ XHTH
XHTH nhẹ: Lượng máu mất dưới 15%, huyết
động không thay đổi. Trung bình: Mất trên 10 – 15%
lượng máu, huyết áp giảm nhẹ, hạ áp tư thế, thời gian
đổ đầy mao mạch kéo dài, nước tiểu > 1 ml/Kg/giờ,
Hct <20%, Hb <7g/l. Nặng: Mất trên 30% lượng máu,
da xanh, niêm nhạt, tay chân lạnh, vã mồ hôi, mạch
nhanh nhẹ, huyết áp hạ hoặc kẹp.
Phân độ lách to: Kẻ đường nối giữa bờ sườn trái
và rốn, chia thành 3 phần. Độ 1: lách to đến 1/3 trên.
Độ 2: lách to đến 1/3 giữa. Độ 3:láchto đến 1/3 dưới.
Độ 4: lách to quá rốn.
Giảm tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu ≤ 100.000/mm3.
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được nhập và xử lý, phân tích bằng phần
mềm Excel 2010 và SPSS 20.0.
Thống kê mô tả trình bày dưới dạng trung bình ±
độ lệch chuẩn, tần số, tỉ lệ %.
Thống kê phân tích kiểm định bằng phép kiểm
Chi – bình phương hoặc phép kiểm Fisher’s exact,
phép kiểm phi tham số Mann-Whitney.
Y đức
Trẻ được điều trị và theo dõi theo phác đồ hiện
hành của bệnh viện Nhi Đồng 2. Các xét nghiệm được

chỉ định đúng, không gây tốn kém cho thân nhân. Các
thông tin về bệnh nhân đều được bảo mật và các số
liệu thu thập chỉ nhằm phục vụ cho mục đích nghiên
cứu.

KẾT QUẢ
Chúng tôi ghi nhận có 68 trường hợp thỏa tiêu
chuẩn được đưa vào nghiên cứu từ ngày 01/11/2017
đến 31/05/2018.

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019

57


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019

Nghiên cứu Y học
Đặc điểm dịch tễ học
Bảng 1. Phân bố theo tuổi (n=68)
Tuổi
< 2 tuổi
3 – 5 tuổi
6 - 10 tuổi
11 - 15 tuổi

Tần số
29
13
15

11

Số lần XHTH:
1 lần
2 – 3 lần
4 – 10 lần
> 10 lần
Thời điểm XHTH lần đầu:
Trước chẩn đoán TALTMC
Cùng lúc chẩn đoán TALTMC
Sau chẩn đoán TALTMC

Tỉ lệ %
42,6
19,1
22,1
16,2

Giới tính
Nam chiếm 29 ca (42,6%), nữ 39 ca (57,4%). Tỉ
lệ nam/nữ là 0,74 (p>0,05).
Đặc điểm lâm sàng
Lý do nhập viện

7
13
8
3

22,6

41,9
25,8
9,7

13
10
8

41,9
32,3
25,8

Đặc điểm lách to
Bảng 3. Đặc điểm lách to (n=68)
Đặc điểm lách to
Lách to
Độ I
Độ II
Độ III
Độ IV
Không lách to

Tần số
63
16
17
19
11
5

Tỉ lệ %
92,6
23,5
25
27,9
16,2
7,4

Bảng 4. Đặc điểm lách to liên quan nguy cơ XHTH
(n=63)
Phân độ lách to
Độ I-II (n=33)
Độ III-IV (n=30)
a

Hình 1. Triệu chứng lâm sàng của hội chứng
TALTMC (n=68)

Hình 2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý gan mạn
(n=68)
Lý do nhập viện thường gặp nhất là sốt (27,9%)
và ói máu (22,1%). Kế đến là vàng da (10,3%), thở
mệt (7,4%), chướng bụng (5,9%), tiêu phân đen
(4,4%) phù (4,4%) (Hình 1, 2).
Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa
Xuất huyết tiêu hóa gặp ở 31 trường hợp (45,6%),
trong đó 28 bệnh nhân XHTH trên (41,2%) và 3
XHTH dưới (4,4%) (Bảng 2).
Bảng 2. Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa (n=31)
Đặc điểm XHTH

Độ nặng XHTH: Nhẹ
Trung bình
Nặng

58

Tần số
5
19
7

Tỉ lệ %
16,1
61,3
22,6

XHTH Không XHTH
(n=31)
(n=32)
10
23
21
9

P
0,002a

Phép kiểm Chi Bình phương

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguy cơ

XHTH và độ lách to (p<0,05) (Bảng 4).
Đặc điểm cận lâm sàng
Xét nghiệm huyết học và sinh hóa
Đa phần các ca ghi nhận có thiếu máu (85,3%),
mức độ trung bình thường gặp nhất (32/58 ca). 42,6%
ca giảm tiểu cầu; 13,2% cường lách; 35,2% rối loạn
đông máu. Có 76,5% bệnh nhân có tăng men gan
(AST và ALT). Rối loạn chức năng gan gặp ở 63,3%
trường hợp.
Siêu âm
Bảng 5. Đặc điểm hình ảnh TALTMC trên siêu âm (n=68)
Hình ảnh TALTMC trên siêu âm
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Đặc điểm tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa giãn
Phổ hai pha (biphasic)
Dòng chảy xa gan (hepatofugal)
Lách to
Tuần hoàn bàng hệ
Giãn tĩnh mạch thực quản
Dịch ổ bụng

Tần số
66

Tỉ lệ %
97,1

20
13

17
60
38
8
31

29,4
19,1
25,0
88,2
55,9
11,8
45,6

CT scan
19 ca được thực hiện CT scan bụng, CT giúp
chẩn đoán TALTMC và nguyên nhân ở 100% ca
được chỉ định.

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019
Nội soi tiêu hóa trên
Bảng 6. Đặc điểm nội soi tiêu hóa trên (n=12)
Đặc điểm nội soi
Giãn tĩnh mạch
Giãn TM thực quản độ II
Giãn TM thực quản độ III
Giãn TM thực quản độ III+ TM dạ dày

Dấu xuất huyết
Dấu đỏ (red sign)

Tần số

Tỉ lệ %

5
4
3
0
2

41,7
33,3
25
0
16,7

Nguyên nhân TALTMC theo vị trí
Sau gan
Hội chứng Budd Chiari

Tần số
13
12
1
53
38
3

2
2
1
1
1
1
1
1
1
1

Tần số
2
2

Tỉ lệ %
3
3

Điều trị
Điều trị nội khoa
Có 19 ca (27,9%) XHTH trên do vỡ giãn TMTQ
dùng sandostatin, liều trung bình 1,8 ± 0,7 µg/kg/g.
100% ca XHTH trên dùng kháng sinh dự phòng, thời
gian trung bình 5±1,2 ngày.
Có 53% ca điều trị propranolol dự phòng nguyên
phát và 30,9% dự phòng thứ phát. Sau theo dõi ở 23
ca điều trịtrên 12 tháng (liều 1,8±0,7mg/kg/ngày), có
4/11 (36,4%) ở nhóm dự phòng nguyên phát và 11/12
(91,7%) ở nhóm dự phòng thứ phát có XHTH.

Nội soi dự phòng XHTH
Nghiên cứu có 7 ca (10,3%) nội soi dự phòng
XHTH trên (dự phòng thứ phát bằng phương pháp
thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp điều trị
propranolol). Sau nội soi, với thời gian theo dõi trung
bình 22 11,6 tháng, 5/7 bệnh nhân có XHTH tái
phát (71,4%).
Phẫu thuật tạo shunt cửa chủ
5 bệnh nhân tắc tĩnh mạch cửa do huyết khối
được điều trị phẫu thuật tạo shunt cửa chủ (Bảng 8).

Nguyên nhân
Bảng 7. Nguyên nhân TALTMC theo vị trí (n=68)
Nguyên nhân TALTMC theo vị trí
Trước gan
Tắc TMC ngoài gan do huyết khối
Tắc TMC do u gan chèn ép
Tại gan
Teo đường mật
Xơ gan ứ mật mang tính gia đình
Viêm đường mật mạn
Viêm gan mạn do HBV
Viêm xơ hóa đường mật nguyên phát
Viêm gan tự miễn
Hội chứng Caroli
Viêm gan đại bào sơ sinh do CMV
Tyrosemia
Giãn đường mật chính bẩm sinh
Xơ gan/ βThalassemia+HbE
Bệnh lý chuyển hóa

Nghiên cứu Y học

Tỉ lệ %
19,1
17,6
1,5
77,9
55,9
4,4
2,9
2,9
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5

Bảng 8. Kết quả phẫu thuật tạo shunt cửa chủ (n=5)
Tuổi
6
9
13

Phương pháp
Tạo shunt TM cửa và chủ dưới
Tạo shunt TM mạc treo tràng trên và chủ dưới

Tạo shunt TM mạc treo tràng trên và chủ dưới. Lấy
huyết khối TM cửa, lách.

Hậu phẫu
Shunt cửa chủ thông tốt
Shunt cửa chủ thông tốt

Kết quả phẫu thuật
Thành công
Thành công

Shunt cửa chủ thông tốt

Thành công

4

Tạo shunt TM cửa và chủ dưới

Tắc shunt cửa chủ
Huyết khối ở shunt, TM cửa

4

Tạo shunt TM cửa và chủ dưới

Tắc shunt cửa chủ và TM cửa

Theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật tạo shunt cửa chủ
ở 3 bệnh nhân phẫu thuật thành công, không có

trường hợp nào XHTH tái phát. Tất cả bệnh nhân đều
giảm kích thước lách to, cải thiện giảm tiểu cầu. Siêu
âm mạch máu kiểm tra cả 3 trường hợp, dòng chảy và
vận tốc lưu thông qua shunt bình thường, shunt hoạt
động tốt.
Điều trị kháng đông
Sau điều trị kháng đông (fraxiparin và heparin) 1
ca hội chứng Budd-chiaribệnh nhân không còn triệu
chứng lâm sàng (báng bụng, phù, tuần hoàn bàng hệ).
Siêu âm bụng kiểm tra không còn huyết khối tĩnh
mạch và không còn các dấu hiệu TALTMC.

XHTH trên nặng nhiều lầnPhẫu thuật
cắt bỏ shunt cửa chủ và cắt giãn TM thực
quản-dạ dày.
Tắc shunt cửa chủ, không phẫu thuật lại.

BÀN LUẬN
Nghiên cứu cho kết quả tuổi trung vị 2,3 tuổi (10
tháng – 7,1 tuổi), đa số trẻ dưới 2 tuổi, chiếm 42,6%.
Kết quả tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn
so với các tác giả Hồ Thị Nhân và Lorance P, có thể
giải thích vì nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ bệnh
nhân teo đường mật chiếm đa số (55,9%), trong khi tỉ
lệ teo đường mật ở các nghiên cứu còn lại thấp hơn, từ
4,2 đến 24,4%(6,13). Teo đường mật là bệnh lý gây xơ
gan và TALTMC sớm, bệnh nhân thường biểu hiện
triệu chứng ở những năm đầu đời. Chúng tôi ghi nhận
tỉ lệ nam/ nữ là 0,74; tương đồng với nghiên cứu của
tác giả Hồ Thị Nhân và Imanieh(6,7).

Lý do nhập viện thường gặp là sốt (27,9%) và ói
máu (22,1%). Kết quả này khác với nghiên cứu của

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019

59


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019

Hồ Thị Nhân và Lorance P ghi nhận XHTH trên là lý
do nhập viện thường gặp nhất chiếm 51,4% và
48,3%(6,13). Điều này có thể được giải thích do nghiên
cứu của chúng tôi có tỉ lệ bệnh nhân xơ gan cao hơn
các nghiên cứu trước, bệnh nhân thường nhập viện
bởi sốt là biểu hiện của bệnh lý nhiễm khuẩn cơ quan.
Có 66 trường hợp (97,1%) bệnh nhân có triệu
chứng lâm sàng của hội chứng TALTMC. Trong đó,
lách to chiếm 92,6%, kế đó là tuần hoàn bàng hệ
(61,8%), báng bụng (52,9%), xuất huyết tiêu hóa trên
(32,3%) và tiêu máu (8,8%).Kết quả này cũng tương
đồng với nghiên cứu của các tác giả Hồ Thị Nhân,
Lorance P, Priscila M. Ferri, với lách to là triệu chứng
gặp nhiều nhất(4,6,13). Về đặc điểm lách to, lách to độ
III thường gặp nhất, chiếm 27,9%. Khi phân tích đặc
điểm lách to liên quan nguy cơ xuất huyết tiêu hóa,
chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê, nguy cơ XHTH ở nhóm bệnh nhân lách to độ IIIIV nhiều hơn bệnh nhân lách to độ I-II (p<0,05).

XHTH trên chiếm 32,3%. Đa số (61,3%) XHTH trên
mức độ trung bình, có 7 trường hợp (22,6%) XHTH
trên mức độ nặng. Về số lần XHTH, đáng chú ý rằng
có 77,4% bệnh nhân có XHTH tái phát. So sánh với
nghiên cứu của tác giả Jaume Bosch, tỉ lệ XHTH tái
phát từ 20% đến 57%(1). Kết quả của chúng tôi cao
hơn có thể giải thích do đa số bệnh nhân được chẩn
đoán muộn, sau khi đã có XHTH trên (74,2%), dẫn
đến bệnh nhân được điều trị muộn. Mặt khác, tỉ lệ
bệnh nhân được nội soi dự phòng XHTH tái phát
trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít. Kết quả này
của chúng tôi nhấn mạnh tầm quan trọng trong việc
chẩn đoán sớm TALTMC và điều trị dự phòng
XHTH trên. Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng
suy tế bào gan bao gồm gan to (85,3%), vàng da
(63,2%), phù (32,4%), dấu xuất huyết da niêm
(5,9%). Kết quả này tương đương với nghiên cứu của
Hồ Thị Nhân.
Đa phần các ca có thiếu máu (85,3%). Nồng độ
hemoglobin trung bình là 10,6 ± 9,3 g/dL. Giảm tiểu
cầu gặp ở 42,6% bệnh nhân; 13,2% có cường lách với
giảm cả 3 dòng tế bào máu. Kết quả sinh hóa máu cho
thấy bất thường sinh hóa gan gặp ở 63,3% trường
hợp, gặp nhiều nhất là tăng men gan (76,5%), kế đến
là tăng billirubin toàn phần (63,2%), giảm albumin
máu (44,1%). Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu
của Hồ Thị Nhân với các tỉ lệ tăng men gan, tăng
billirubin toàn phần, giảm albumin máu là 40,2%;
50%;26,3%; có thể giải thích do tỉ lệ xơ gan trong
nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn.

Siêu âm giúp chẩn đoán TALTMC ở 97,1%
trường hợp, trong đó trường hợp phát hiện nguyên
nhân (94,1%). Theo Imanieh, kết hợp siêu âm

60

Doppler và sinh thiết gan giúp chẩn đoán nguyên
nhân trong 100% trường hợp ở nghiên cứu của tác
giả. Đối với các trường hợp tắc nghẽn tĩnh mạch cửa
ngoài gan (EHPVO), CT scan bụng có tỉ lệ chẩn đoán
đúng lên tới 100%. Tác giả Shinohara và Hồ Thị
Nhân cũng có kết quả tương tự với 100% trường hợp
EHPVO chẩn đoán qua CT scan(6,15).
Nghiên cứu có 12 bệnh nhân được nội soi tiêu
hóa trên, chiếm tỉ lệ 17,6%. Tất cả bệnh nhân đều có
hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản độ II-III. Tỉ lệ nội
soi trong nghiên cứu của chúng tôi không cao, đây là
mặt hạn chế trong nghiên cứu. Lý giải vấn đề này, thứ
nhất, đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi
dưới 2, chiếm 42,6%; việc thực hiện nội soi trên lứa
tuổi này còn hạn chế. Thứ hai, đa số bệnh nhân nhập
viện trong bệnh cảnh nhiễm trùng, suy chức năng gan,
rối loạn đông máu, có các chống chỉ định nội soi.
Nghiên cứu của Duche M, tất cả bệnh nhân TALTMC
được nội soi với kết quả 70,4% bệnh nhân có giãn
TMTQ(2). Theo Vera FH, nội soi cần được thực hiện ở
hầu hết các bệnh nhi TALTMC(16). Vì vậy, theo chúng
tôi, nội soi tiêu hóa trên cho tất cả trẻ TALTMC (nếu
tình trạng bệnh nhi cho phép) là điều cần thiết, giúp
đánh giá nguy cơ XHTH để có các can thiệp điều trị

phù hợp sớm và đúng lúc hơn, cải thiện tiên lượng
bệnh nhân.
Nghiên cứu của chúng tôi chẩn đoán được
nguyên nhân TALTMC trong tất cả 68 trường hợp,
đây là một kết quả đáng ghi nhận và là một ưu điểm
trong nghiên cứu của chúng tôi. Nguyên nhân trước
gan chiếm 19,1%, nguyên nhân tại gan chiếm hầu hết
với 77,9% và nguyên nhân sau gan là 3%. Nguyên
nhân trước gan chiếm 19,1% gồm 12 ca tắc tĩnh mạch
cửa do huyết khối, 1 ca tắc tĩnh mạch gan do u gan.
Nguyên nhân tại gan chiếm 77,9% gồm 53 ca xơ gan.
Nguyên nhân sau gan chiếm 3% gồm 2 ca Budd
Chiari. Tỉ lệ nguyên nhân của chúng tôi tương tự với
các tác giả Hồ Thị Nhân, Kim S.Jin, Duche M. và
Imanieh(2,6,7).
Nghiên cứu ghi nhận có 57 bệnh nhân (83,9%)
được điều trị propranolol, bao gồm 53% dự phòng
nguyên phát và 30,9% dự phòng thứ phát. Khi theo
dõi 23 bệnh nhân có thời gian điều trị propranolol trên
12 tháng, có 36,4% bệnh nhân ở nhóm dự phòng
nguyên phát và 91,7% bệnh nhân ở nhóm dự phòng
thứ phát có XHTH trên xảy ra. Nghiên cứu của tác giả
Shashidhar, 35% bệnh nhân dự phòng nguyên phát có
XHTH trên sau thời gian theo dõi 3 năm(14). Tác giả
Ozsoylu S, tỉ lệ XHTH trên ở nhóm dự phòng nguyên
phát và thứ phát là 15,6% và 53%(12). Theo Bosch J, tỉ
lệ XHTH tái phát khi dùng propranolol là 37-57%(1).
Như vậy, tỉ lệ XHTH khi được dự phòng propanolol

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019
của chúng tôi và các tác giả dao động từ 15,6% đến
57%, tỉ lệ này cũng tương đương với tỉ lệ XHTH trên
ở những trẻ không được điều trị dự phòng.
Nghiên cứu của chúng tôi có 7 bệnh nhân được
nội soi dự phòng XHTH thứ phát, chiếm 25% trường
hợp XHTH trên, và không có trường hợp nào nội soi
dự phòng XHTH nguyên phát. Theo Duche M., trẻ
được nội soi dự phòng XHTH nguyên phát là chiếm
17,3% và thứ phát chiếm 89%(2). Theo Priscila M
Ferri; 58,2% trẻ được nội soi dự phòng thứ phát(4).
Theo hội nghị đồng thuận quốc tế Baveno V nội soi
dự phòng thứ phát nên được thực hiện cho tất cả trẻ
TALTMC sau khi có XHTH trên lần đầu và nội soi
dự phòng nguyên phát nên được thực hiện ở các trẻ có
giãn TMTQ với nguy cơ xuất huyết cao. Như vậy, tỉ
lệ nội soi dự phòng của chúng tôi thấp hơn so với các
tác giả trên thế giới cũng như các khuyến cáo điều trị
hiện nay. Đây là mặt hạn chế của nghiên cứu chúng
tôi. Qua đó, chúng tôi nhấn mạnh vai trò của nội soi
dự phòng và kiến nghị cần thiết có một quy trình cụ
thể về hướng dẫn nội soi trong điều trị, thống nhất các
chỉ định nội soi. Sau nội soi, với thời gian theo dõi
trung bình 22 ± 11,6 tháng, 5/7 bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi có XHTH tái phát (71,4%).
Theo Kim S.Jin, XHTH tái phát ở 64,1% trẻ sau nội
soi thắt giãn TMTQ(8). Theo Duche M, tỉ lệ XHTH tái
phát sau nội soi thắt giãn TMTQ là 10%(2). Theo

Celinska, không có bệnh nhân nào XHTH sau 16
tháng aa. Như vậy, tỉ lệ XHTH tái phát sau dự phòng
của chúng tôi tương đương với tác giả Kim S Jin,
nhưng cao hơn so với Duche M và Celinska. Sự khác
biệt này có thể giải thích do nghiên cứu của chúng tôi
và Kim S Jin, các bệnh nhân chỉ được thắt giãn
TMTQ từ 1 đến 2 lần và không được nội soi kiểm tra,
trong khi đó, bệnh nhân trong nghiên cứu của Duche
M. và Celinska được thắt giãn TMTQ lặp lại từ 4 đến
5 lần đến khi không còn giãn TMTQ trên nội soi. Sau
nội soi thắt giãn TMTQ ban đầu, bác sĩ điều trị cần
chú ý nội soi kiểm tra định kỳ theo khuyến cáo, để
phát hiện các giãn tĩnh mạch tái phát, giảm thiểu tối
đa nguy cơ XHTH trên(2,8).
Nghiên cứu có 5 bệnh nhân (41,7%) tắc tĩnh
mạch cửa do huyết khối được điều trị bằng phẫu thuật
tạo shunt cửa chủ. Trong điều trị huyết khối tĩnh mạch
cửa, phẫu thuật tạo shunt mạch máu là phương pháp
hiệu quả nhất, trực tiếp làm giảm áp lực trong tĩnh
mạch cửa . Đánh giá kết quả phẫu thuật, có 3 bệnh
nhân phẫu thuật thành công, bệnh nhân được siêu âm
kiểm tra vào thời điểm 1, 2, 4 tuần và 6 tháng sau đó
cho thấy shunt cửa chủ hoạt động tốt. Khi so sánh
trước và sau phẫu thuật ở 3 bệnh nhân phẫu thuật
thành công, sau phẫu thuật 6 tháng, không có trường

Nghiên cứu Y học

hợp nào XHTH trên tái phát, tất cả bệnh nhân đều
giảm kích thước lách to, tăng số lượng tiểu cầu. Tác

giả Emra S, 90% trường hợp phẫu thuật thành công và
không có XHTH trên tái phát(3). Tác giả Lautz T.B.
ghi nhận 100% trường hợp phẫu thuật thành công, tất
cả bệnh nhân không có XHTH trên tái phát sau thời
gian theo dõi trung bình 1,8 năm(9). Như vậy, kết quả
của chúng tôi là tương tự với các tác giả Emra S. và
Lautz TB(3,9), phẫu thuật tạo shunt là biện pháp hiệu
quả trong điều trị TALTMC do huyết khối TMC,
phòng ngừa XHTH trên tái phát với tỉ lệ lên đến
100%.
Nghiên cứu có 1 ca hội chứng Budd-chiari được
điều trị bằng thuốc kháng đông. Sau 30 ngày, bệnh
nhân không còn triệu chứng lâm sàng trước đó (báng
bụng, phù, tuần hoàn bàng hệ). Siêu âm bụng kiểm tra
không còn huyết khối tĩnh mạch và các dấu hiệu
TALTMC. Theo He XH, điều trị chống đông hiệu quả
làm tan huyết khối trên 100% bệnh nhân và là biện
pháp điều trị an toàn, hiệu quả trong bệnh lý BuddChiari(5).

KẾT LUẬN
Đa số trẻ TALTMC trong nghiên cứu có độ tuổi
dưới 2 tuổi. Sốt (27,9%) và ói máu (22,1%) là lý do
nhập viện thường gặp nhất. Triệu chứng lâm sàng
thường gặp nhất là lách to (92,6%), kế đó là tuần hoàn
bàng hệ (61,8%), báng bụng (52,9%). 41,2% bệnh
nhân có XHTH trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản,
trong đó, 77,4% bệnh nhân có XHTH tái phát.
Tỉ lệ nguyên nhân trước gan, tại gan, sau gan lần
lượt là 19,1%; 77,9%; 3%.
XHTH tái phát sau điều trị dự phòng bằng

propranolol là 36,4% (nguyên phát); 91,7% (thứ
phát), XHTH tái phát sau nội soi dự phòng là 71,4%.
Điều trị nguyên nhân bao gồm phẫu thuật tạo shunt
cửa chủ và thuốc kháng đông.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.

5.

6.

Bosch J, Garcia PJ (2003). "Prevention of variceal rebleeding". Lancet,
361 (9361):952-954.
Duche M, Ducot B, Ackermann O (2013). "Experience With
Endoscopic Management of High-Risk Gastroesophageal Varices,
With and Without Bleeding, in Children With Biliary Atresia".
Gastroenterology, 145(4):801-807.
Emre S, Dugan C, Frankenberg T (2009). "Surgical portosystemic
shunts and the Rex bypass in children: a single-centre experience".
HPB, 11(3):252-257.
Ferri P, Ferreira AR, Priscila M (2012). "Portal vein thrombosis in
children and adolescents: 20 years experience of a pediatric hepatology
reference center". Arquivos de Gastroenterologic, 49(1):69-76.
He XH, Li WT, Peng WJ (2011). "Anticoagulation with warfarin for

Budd-Chiari syndrome with chronic inferior vena cava thrombosis: an
initial clinical experience". Ann Vasc Surg, 25(3):359-365.
Hồ Thị Nhân (2008). "Đặc điểm hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở
trẻ em tại khoa tiêu hóa BV Nhi Đồng 1 từ 1/2004-10/2007". Luận văn
bác sĩ nội trú, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr.30-31.

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019

61


Nghiên cứu Y học
7.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019

Imanieh MH, Dehghani SM, Khoshkhui M (2012). "Etiology of Portal
Hypertension in Children: A Single Center’s Experiences". Middle
East Journal of Digestive Diseases, 4(4):206-210.
8. Kim SJ, Oh SH, Jo JM (2013. "Experiences with Endoscopic
Interventions for Variceal Bleeding in Children with Portal
Hypertension: A Single Center Study". Pediatric Gastroenterology,
Hepatology & Nutrition, 16(4):248-253.
9. Lautz T, Melvin JC, Superina J (2013). "Advantages of the meso-Rex
bypass compared with portosystemic shunts in the management of
extrahepatic portal vein obstruction in children". J Am Coll Surg, 216
(1):83-89.
10. Lee MB, Estella A (2016). Portal Hypertension. Pediatric
Gastrointestinal and Liver Disease, 5th Edition, 76(1): 928-943.
11. Nguyễn Minh Ngọc, Tăng Lê Châu Ngọc (2016). Tăng áp cửa - Phác

đồ điều trị Nhi khoa Bệnh viện Nhi Đồng 2. NXB Y học, pp.705-711.
12. Ozsoylu S. Kocak N, Demir H2000). "Propranolol for primary and
secondary prophylaxis of variceal bleeding in children with cirrhosis".
Turk J Pediatr, 42(1):31-33.

62

13. Peter L, Dadhich SK, Yachha SK (2003). "Clinical and laboratory
differentiation of cirrhosis and extrahepatic portal venous obstruction in
children". J Gastroenterol Hepatol, pp. 185-189.
14. Shashidhar H, Langhans N, Grand RJ (1999). "Propranolol in
prevention of portal hypertensive hemorrhage in children: a pilot
study". J Pediatr Gastroenterol Nutr, 29 (1):12-17.
15. Shinohara T, Ando H, Watanabe Y (2006). "Extrahepatic portal vein
morphology in children with extrahepatic portal hypertension assessed
by 3-dimensional computed tomographic portography: a new etiology
of extrahepatic portal hypertension". Journal of Pediatric Surgery,
41(4):812-816.
16. Vera F, Hupertz C (2006). "Portal hypertension". Pediatric
Gastrointestinal and Liver Disease, 76(1):951-965.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:

13/06/2019
21/06/2019
10/08/2019

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019